diagnóstico y prevención de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo william wood
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Diagnóstico y Prevención Diagnóstico y Prevención de cáncer de mama en de cáncer de mama en Mujeres de Alto RiesgoMujeres de Alto Riesgo
William WoodWilliam Wood
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• ¿Qué considera el cirujano cómo ¿Qué considera el cirujano cómo población de alto riesgo?población de alto riesgo?
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Cambios histológicos Cambios histológicos premalignospremalignos
El riesgo es modificado por la historia El riesgo es modificado por la historia familiarfamiliar
• Hiperplasia ductalHiperplasia ductal RR=1 o 2 con HFRR=1 o 2 con HF• Hiperplasia ductal atípica RR 3 o 7 con Hiperplasia ductal atípica RR 3 o 7 con
HFHF• CDIS riesgo ipsilateralCDIS riesgo ipsilateral• Hiperplasia lobulillar atípica RR 3 o 5 Hiperplasia lobulillar atípica RR 3 o 5
con HFcon HF• CLIS 25-30% riesgo a lo largo de la vidaCLIS 25-30% riesgo a lo largo de la vida
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Población de Alto RiesgoPoblación de Alto Riesgo
1.- Mutaciones genéticas de alto riesgo
2.- Fuerte historia familiar con BRCA 1 y 2 (-)
3.- Fuerte historia familiar sin test genéticos.
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• ¿Cuáles son la alternativas a la ¿Cuáles son la alternativas a la cirugía profiláctica?cirugía profiláctica?
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Manejo médicoManejo médico
• Seguimiento• Quimioprevención• Cirugía profiláctica
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Métodos de SeguimientoMétodos de Seguimiento
• Mx y RNM anual• Examen clínico mamario• Autoexamen mamario• Biopsia inmediata de lesiones
sospechosas• Técnicas en evaluación: PET?
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Guias ACS para screening con Guias ACS para screening con RNM y MxRNM y Mx
>20-25% riesgo ca mama• Mutación BRCA 1 o 2• Fuerte hist. Familiar ca mama/ovario• Antec. irradiación tórax (ej.Hodgkin)
Discusión• Historia personal ca. mama• Carcinoma in situ, hiperplasia atípica• Mamas extremadamente densas
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Quimioprevención en Quimioprevención en portadores de mutación BRCAportadores de mutación BRCA
• Deprivación de estrógenos o adm. SERMS
previene el desarrollo ca. RE (+)• No disminuye la incidencia de tu. RE
(-)• La mayoría de los cánceres asoc. a
mutación BRCA 1 son RE (-)
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Beneficio de Tamoxifeno en Beneficio de Tamoxifeno en portadoras de BRCA 1 o 2portadoras de BRCA 1 o 2
• BRCA 1 RR 0.50• BRCA 2 RR 0.42• Post ooforectomia RR 0.83 (pocos casos)• Premenopáusicas o menopausia natural
RR 0.44
Estudio caso control n=1036Gronwald et. Al Hereditary Br ca studyGroup, Int J Cancer 2006; 118:2281-4
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• ¿Qué opciones quirúrgicas?
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Mastectomía ProfilácticaMastectomía Profiláctica
• Riesgo individual de cáncer de mama
• Efectividad del seguimiento en cada caso en particular
• Calidad de vida con vs sin cirugía• Disponibilidad de opciones
reconstructivas
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NO HAY ESTUDIOS NO HAY ESTUDIOS RANDOMIZADOS DE RANDOMIZADOS DE
MASTECTOMÍA MASTECTOMÍA PROFILACTIACA EN PROFILACTIACA EN
POBLACIONES DE ALTO POBLACIONES DE ALTO RIESGORIESGO
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Opciones de MastectomíaOpciones de Mastectomía
1.- Mastectomía total (simple)
2.- Skin sparing mastectomy
3.- Nipple sparing mastectomy (mastectomía subcutánea)
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Para mujeres con mutaciones BRCA 1 o 2o que estén en otras situación de alto
riesgo
la mastectomía profiláctica disminuye elriesgo de cáncer y la ansiedad,
pero no elimina ninguna de las dos
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Desventajas de la mastectomía profiláctica
• Prevención no es perfecta
• Perdida de sensibilidad irreversible
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Consejos
• Evaluar el riesgo lo más preciso posible (test genéticos)
• Separar el riesgo de cáncer del riesgo de muerte
• El seguimiento con RNM es apropiado para cáncer de mama
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• ¿Qué estudios realizar previo a la mastectomía profiláctica?
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Antes de mastectomía profiláctica…
• Asegurarse que es profiláctica y no hay un cáncer presente
• Al menos realizar un Mx previa• RNM en lo posible• Tratar de tener un test genético
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LC en mastectomía profiláctica?
• No se puede realizar después• Con RNM previa no debería tener
cáncer de mama en pieza operatoria.
• No lo realiza de rutina
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Consejos claves
• Seguimiento con RNM• Prevención de ca. ovárico con ACO y
ooforectomía luego de maternidad• Considerar uso Tamoxifeno o
Raloxifeno• Hacer un balance entre riesgo y
beneficio de mastectomía profiláctica