diagnóstico, evaluación y manejo de los trastornos

8/17/2019 Diagnóstico, Evaluación y Manejo de Los Trastornos

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Diagnóstico, Evaluación y Manejo de

los Trastornos Hipertensivos delEmbarazo.

Marlín Solórzano

! Medicina "nterna

The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

(SOGC)Clinical, Practice GuidelineNo. 30, !ay "0#$ (%e&laces No. "0', !arch "00)

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#iveles de Evidencia


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Medición de la $%& ecomendaciones

'. (a presión arterial debe ser medida con la mujer en posición sentada con el brazo en la nivel delcorazón. )""*+%

+. Debe ser usado un manguito de tamaño adecuado )es decir, la longitud ',- veces la circunerenciadel brazo )""*+%

!. (a Fase V de Korotkoff debe ser utilizada para designar la presión arterial diastólica. )"*%/. Si la presión arterial es consistentemente mayor en un brazo, el brazo con los valores más altos se

debe utilizar para todas las mediciones de la presión arterial. )"""*0-. (a presión arterial se puede medir usando un esfigmomanómetro de mercurio, un dispositivo

aneroide calibrado, o una máquina de la presión arterial automatizado 1ue 2a sido validado parasu uso en la preeclampsia. )""*+%

3. (as máquinas de presión arterial automáticas 1ue tienen no se 2a validado para su uso en mujerescon preeclampsia puede subestimar o sobrestimar la presión arterial en las mujeres4 una comparaciónde lecturas utilizando esigmomanometría mercurio o un dispositivo aneroide calibrado es

recomendado. )""*+%5. En el consultorio médico, cuando la elevación de la presión arterial no es grave y no se sospec2a de preeclampsia, monitorización ambulatoria de presión arterial o en el 2ogar control de la presiónarterial es 6til para conirmar la elevación persistente de la presión arterial. )""*+7

8. 7uando se utiliza control de la presión arterial en el hogar, los proveedores de atención dematernidad deben asegurar 1ue los pacientes tener una ormación adecuada en la medición de la presión y la interpretación de las lecturas. )"""*7


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Diagnóstico de HT%& ecomendaciones

'. El diagnóstico de la 2ipertensión debe basarse en la medición de la $% en consultorio o en el2ospital. )""*0

+. (a hipertensión en el embarazo debe ser deinido como una presión arterial sistólica 9 '/: mmHgy ; o presión arterial diastólica 9 n efecto hipertensivo enmascarado se reiere a la presión 1ue es normal en el consultorio )esdecir, sistólica @'/: mmHg y diastólica @


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7lasiicación de los Trastornos HipertensivosDurante el Embarazo

• "ipertensión #rterial $ree%istente &'rónica() Esta se deine como la 2ipertensión 1ue sedesarrolla, ya sea antes del embarazo o antes de la semana +: de gestación

• "*# crónica con comorbilidades asociadas) 7omo por ejemplo, Diabetes Aestacional,DM tipo ' y + o enermedad renal 1ue pueden justiicar un estricto control de la $% ueradel embarazo debido a su asociación con mayor riesgo cardiovascular.

•'on evidencia de preeclampsia) Esto tambi?n se conoce como preeclampsia superpuesta,y se deine por el desarrollo de uno o m=s de las siguientes características a partir de las +:semanas&• 2ipertensión resistente, o• aparición o empeoramiento de la proteinuria, o• una o m=s condiciones adversas, o B• uno o complicaciones m=s graves. B

• $reeclampsia grave) Se deine como la preeclampsia con una o m=s complicacionesgraves.

• +l término "+ &hipertensión inducida por el embarazo( debe ser abandonado, -a que

su significado en la cl.nica la práctica no está claro! &/0(


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7lasiicación de los Trastornos HipertensivosDurante el Embarazo

• "ipertensión 1estacional) Esta se deine como la 2ipertensión 1ue sedesarrolla por primera vez en la gestación despu?s de las +: semanas o mas.

• 'on comorbilidades asociadas) 7omo por ejemplo, Diabetes Aestacional,DM tipo ' y + o enermedad renal.

•

'on pruebas de evidencia preeclampsia) la preeclampsia puede aparecervarias semanas despu?s del inicio de la gestación• (a preeclampsia se deinió como 2ipertensión gestacional con uno o m=s de

las siguientes características&• proteinuria nueva, o• una o m=s condiciones adversas, o B• una o mas complicaciones graves. B

• $reeclampsia de 2ovo) sin evidencia previa de preeclampsia.• $reeclampsia grave) se deine como la preeclampsia con una o mas

complicaciones graves


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7ondiciones adversas y complicacionesseveras de la preeclampsia33*+4# #F+'*#05 '520'52+3 #0V+63#3 '54$7'#'52+3 3+V+6#3

Sistema #ervioso 7entral 7ealea;Síntomas visuales Eclampsia$ESAlasgoC menor a '!pts"ctus, %"T.

7ardio*respiratorio Dolor tor=cico;Disnea Hipertensión arterial no controlada )durante mas de '+2oras, y con uso de ! o mas anti2ipertensivos

Saturación menor a


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'. (as mujeres deben ser eaminadas para marcadores de riesgo clínicosde preeclampsia desde una ase temprana del embarazo. )""*+7

+. (a consulta con un ginecólogo o un internista obst?trico, por tel?ono,si es necesario, se debe considerar para las mujeres con antecedentesde preeclampsia anterior u otro uerte marcador clínico de aumentoriesgo de preeclampsia, embarazo m6ltiple, Síndrome %ntiosolípido, proteinuria signiicativa en la primera visita prenatal o de unacondición pre*eistente como 2ipertensión crónica, diabetes mellitus, oenermedad renal. )""*+0

!. (a proyección de preeclampsia utilizando biomarcadores o ultrasonidoDoppler de la circulación 6tero*placentaria no puede recomendarse deorma rutinaria en la actualidad para las mujeres con bajo o alto riesgode preeclampsia sin embargo puede mejorar el resultado inal delembarazo. )""*+7

$redecir la $reeclampsia&ecomendaciones


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(aboratorios pertinentes a realizar

• Eamen de Frina )proteinuria• Saturación de F+ )menor a


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Gactores de iesgo para el desarrollo de$reeclampsia• Edad mayor de /: aJos• Historia amiliar de preeclampsia )madre

o 2ermana• Historia amiliar de enermedad

cardiovascular temprana• $reeclampsia previa• Sindrome %ntiosolípido• Enermedades preeistentes )HT%,

Diabetes Mellitus o enermedad renal• Tromboilias•

>so de cocaína y metanetaminas• $arto pretermino o bajo peso• %bortos previos con menos de ':

semanas y con la misma pareja• Taba1uismo

• Embarazo m6ltiple• Sobrepeso y obesidad• $rimer embarazo• #ueva pareja• "ntervalo intergen?sico mayor a ':

aJos• Sangrado vaginal al inicio del

embarazo• Enermedad del trooblasto• >so de tecnología reproductiva• Hipertensión gestacional• %umento de peso ecesivo durante el

embarazo• 7">• "necciones durante el embarazo• %normalidades en las arterias uterinas


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$revención de $reeclampsia en mujeres de bajo riesgo

'. El uso de 7alcio de al menos ' g ; día, por vía oral, se recomienda para las mujeres con ingestadiet?tica baja de calcio )@3:: mg ; d. )"*%

+. % continuación se recomiendan para otros eectos beneiciosos establecidos en el embarazo& laabstención del alco2ol para la prevención de los eectos del alco2olismo etal )""*+E, ejercicio para el mantenimiento de la aptitud )"*%, el uso de olatos y multivitaminas para la prevención de deectos del tubo neural )"%, y dejar de umar para la prevención de bajo peso

al nacer y parto prematuro. )"*E!. El uso continuo de un multivitamínico con olatos )"*0 o el ejercicio )""*+0 puede ser 6til en

la prevención de la preeclampsia.

/. (os precursores de prostaglandinas y la administración de suplementos con magnesio o zincno se recomiendan para la prevención de la preeclampsia, pero puede ser 6til para prevenciónde otras complicaciones del embarazo.

-. estricción de sal en la dieta durante el embarazo )"D, restricción calórica durante elembarazo para el sobrepeso mujeres )"*D, a dosis bajas de =cido acetilsalicílico )"*E,vitaminas 7 y E )en base a la evidencia actual )"*E y diur?ticos tiazídicos )"*E no sonrecomendado

3. #o 2ay pruebas suicientes para 2acer una recomendación acerca de una dieta saludable parael corazón ) ""* +( 4 carga de trabajo o la reducción del estr?s )incluyendo el reposo en cama)""* +( 4 la suplementación con 2ierro con o sin =cido ólico )"* (4 vitamina D )"* (4

piridoina )"* (4 o alimentos ricos en lavonoides. )"* (


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$revención de $reeclampsia en mujeres dealto riesgo'. Dosis bajas de calcio )de al menos ' g ; d para las mujeres con bajo consumo de calcio se recomiendan

para prevención de la preeclampsia en mujeres con alto riesgo. )"*%

+. %%S& Debe tomarse en una dosis baja )5- a '3+ mg ; d, )"""*0 se administra al acostarse, )"*0 y debeser iniciado tras el diagnóstico de embarazo, pero antes de '3 semanas de gestación, )"0 y considerado

para la continuación 2asta el parto.

!. Dosis proil=cticas de bajo peso molecular 2eparina puede ser discutido en las mujeres concomplicaciones previas de la placenta )incluyendo la preeclampsia para evitar la repetición de graves ode inicio temprano preeclampsia, parto prematuro, y ; o lactantes 1ue son pe1ueJos para la edadgestacional. )"*0

/. (o siguiente puede ser 6til para la prevención de otras complicaciones del embarazo& precursores de las prostaglandinas )"0, la administración de suplementos de magnesio )"7, y 2eparina para prevenir laenermedad tromboembólica venosa. )"*0

-. % continuación se recomiendan para otros eectos beneiciosos establecidos en el embarazo )comodiscutido para las mujeres con bajo riesgo de preeclampsia& abstención de alco2ol )""*+E, uso de un

complejo multivitamínico 1ue contenga =cido ólico*)"% y dejar de umar. )"*E3. (os siguientes no son recomendables& restricción de calorías en las mujeres con sobrepeso durante el

embarazo )"*D, el mantenimiento del peso en mujeres obesas durante el embarazo, el tratamientoanti2ipertensivo )"""*D especíicamente para prevenir la preeclampsia )"*D, y vitaminas 7 y E. )"*E

5. #o 2ay pruebas suicientes para 2acer una recomendación sobre la utilidad de la siguiente& la dietasaludable para el corazón )"""*(4 ejercicio )"*(4 selenio )"*(4 ajo )"*(4 zinc, piridoina, 2ierro )con osin olato, vitamina D, o multivitaminas con;sin micronutrientes. )"""*(


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Tratamiento& 7ambios en el Estilo de Iida

'. #o 2ay pruebas suicientes para 2acer una recomendación sobre la utilidad de losiguiente& nueva restricción severa de sal en la dieta para las mujeres con 2ipertensióngestacional, restricción de sal en curso entre las mujeres con 2ipertensión preeistente,restricción con dieta cardiovascular y calorías para mujeres obesas. )""" *(

+. #o 2ay pruebas suicientes para 2acer una recomendación sobre la utilidad del

ejercicio, reducción de la carga de trabajo , o la reducción del estr?s . )""" *(!. $ara las mujeres con 2ipertensión gestacional ) sin preeclampsia , el reposo en cama enel 2ospital )rente a la actividad sin restricciones pueden ser 6til para disminuir la2ipertensión severa y el nacimiento prematuro. )"* 0

/. $ara las mujeres con preeclampsia 1ue est=n 2ospitalizadas, #o se recomienda reposoabsoluto en cama. )"* D

-. $ara el resto de las mujeres con Hipertension gestacional, la evidencia es insuiciente para 2acer una recomendación sobre la utilidad de alg6n reposo en cama , 1ue pueden ,no obstante, ser advertidos sobre la base de consideraciones practicas. )"""* 7


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Terapia %nti2ipertensiva en Hipertensiónarterial severa

'. (a $% debe ser reducida a @ '3: mmHg la sistolica y @ '': mmHg la diastolica)"*%

+. El tratamiento inicial en el 2ospital debe ser niedipina )capsulas de accióncorta, 2idralazina parenteral o labetalol parenteral )"%.

!. El tratamiento alternativo incluye nitroglicerina en inusión )"0, metildopa oral)"0, labetalol oral )"0, 7lonidina Fral )"0, o captopril oral )postparto )"""0.

/. (a Hipertensión reractaria debe ser tratada con nitroprusiato de sodio )"""0

-. (a niedipina y el sulato de magnesio pueden ser usados simult=neamente )""*+0

3. El sulato de magnesio no esta recomendado como un agente anti2ipertensivoaislado )"*E

5. El monitoreo de la recuencia cardíaca etal debe ser realizada 2asta 1ue la presión arterial se estabilice )"""*(


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Terapia %nti2ipertensiva en Hipertensión%rterial (eve sin 7omorbilidades'. El tratamiento anti2ipertensivo debe usarse para mantener una $%

sistólica de '!: a '--mmHg y diastólica de 8: a ':-mmHg.

+. (a elección de el agente anti2ipertensivo debe estar basado en lascaracterísticas clínicas de los pacientes, contraindicaciones de una droga

en particular y preerencia del m?dico )"""*7!. (a terapia inicial en el embarazo puede ser con los agentes disponibles enel país& metildopa )"%, labetalol )"%, otros betablo1ueantes como elmetropolol o propranolol )"0, niedipina )"%

/. (os "E7% y %%+ estan contraindicados durante el embarazo )""*+0

-. El atenolol y la prazosina no estan recomendados cercanos al parto )"*D


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DFS"S& Hipertensión severa#gente 0osis nicio deacción $ico 0uración

(abetalol "niciar con+:mg "I4 repetirde +: a 8: mg "I cada !:min o '*+mg;min, m=imo!:: mg luego 2acer el

suic2e oral

-min !:min /2

#iedipina - a ':mg en capsulas)masticadas o tragadascada !: min

-*':min !:min 32

Hidralazina "niciar con -mg "I ST%T,repetir - a ': mg cada !:min4 o :.- a ':mg;2 "I, para un m=imo de +:mg"I

-min !:min *


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DFS"S& Hipertensión leve

#gente 0osis 'omentario

Metildopa +-:*-::mg IF 0"D o K"D)ma +gr;día

#o eiste evidencia paraadministrar una dosis decarga

(abetalol '::*/:: mg IF 0"D oK"D )ma '+::mg;día

%lgunos epertosconsideran iniciar con unadosis de +::mg FD

#iedipina $reparación de liberación prolongada )+: a 3: mgFD, ma '+:mg;día

Se debe asegurar 1ue la preparación sea deliberación lenta


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Hipertensión arterial leve concomorbilidades asociadas

'. $ara las mujeres con condiciones de comorbilidad, el tratamiento armacológicoanti2ipertensivo se debe utilizar para mantener la presión arterial sistólica a @ '/:mmHg y la presión arterial diastólica a @


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7orticoesteroides para %celerar laMaduración $ulmonar Getal

'. El tratamiento con corticosteroides prenatales se debe considerar para todas lasmujeres 1ue se presentan preeclampsia con una gestación de L !/ 3 semanas. )"*%

+. El tratamiento con corticosteroides prenatales se debe considerar para mujeres 1ue

cursen en la gestación L !/ sem 3 días con 2ipertensión gestacional )a pesar de laausencia de proteinuria o condiciones adversas , sólo si la entrega se contempladentro de los próimos 5 días. )""" *(

!. >na dosis de rescate de los corticosteroides puede ser considerado para mujeres engestación L !/ 3 semanas 1ue permanecen en alto riesgo de parto prematuro de 5días o m=s despu?s de un ciclo inicial de corticosteroides prenatales.

/. 7orticosteroides prenatales pueden ser considerados para las mujeres planiicadascon ces=rea electiva con gestación L !8 3 semanas para reducir la morbilidadrespiratoria. )"* 0


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Tiempo de $arto en mujeres con preeclampsia

'. (a consulta con un obstetra )por teleono si es necesario es mandatoria en mujeres con preeclampsia severa )"""*0.

+. En todas las mujeres con preeclampsia severa debe ser interrumpido el embarazoinmediatamente con parto vaginal o ces=rea independientemente de la edad gestacional. )"""*7

!. En las mujeres con $reeclampsia no severa con +/ sem a !!sem 3 días de gestación, elmanejo epectante debe ser considerado, pero solo en centros donde eista cuidado perinatal)"0

/. En mujeres con preeclampsia no severa con !/ sem a !3sem3días de gestación no eistesuiciente evidencia para 2acer una recomendacion sobre los riesgos o beneicios de unmanejo epectante )"""*(

-. En pacientes con preeclampsia con embarazo de !5sem:días de gestación, la interrupcion del

embarazo debe ser inmediata )"*%3. En pacientes con preeclampsia y sindrome de HE(($ con embarazo de +/sem 2asta !/sem3

días de gestación considerar administrar corticoesteroides para maduración pulmonar etal sino 2ay un aumento considerable en los valores de laboratorio )""*+0

5. Todas las mujeres con sindrome de HE(($ y con embarazo de !-sem: días de gestación, sedebe interrumpir el embarazo de orma inmediata )""*+0.


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Tiempo de parto en mujeres con Hipertensióngestacional'. En mujeres con Hipertensión Aestacional sin preeclampsia el parto a las !5 sem y

: días debe ser discutido )"*0

+. $ara mujeres con Hipertensión Aestacional sin preeclampsia con !5 sem y : díasno eiste suiciente evidencia para 2acer una recomendación sobre los beneiciosy riesgos de un manejo epectante )"""*(

Tiempo de parto en mujeres con HT% crónica

'. $ara mujeres con 2ipertensión arterial preeistente, y 1ue no 2an tenidocomplicaciones 2asta las !5sem y : días, el parto debería considerarse desde las !8sem y : días 2asta las !


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%spectos del manejo en mujeres con preeclampsia& Sulato de magnesio para preveniry tratar la Eclampsia

'. Se recomienda el sulato de magnesio para el tratamiento de primera línea de la eclampsia. )"*%

+. El sulato de magnesio se recomienda como proilais contra la eclampsia en mujeres con preeclampsia severa. )"*%

!. El sulato de magnesio se puede considerar como proilais contra la eclampsia en mujeres con preeclampsia no grave pero con 2ipertensión severa, dolores de cabeza ; síntomas visuales,cuadrante ; dolor epig=strico superior derec2a, recuento de pla1uetas @':: :::, insuiciencia renal

progresiva, y ; o enzimas 2ep=ticas elevadas, con base en las consideraciones de costo./. El sulato de magnesio se debe utilizar en dosis est=ndar, dosis de carga por lo general / g por vía

intravenosa seguido de ' g ; 2ora. )"*%

-. #o se recomienda el control rutinario de los niveles de magnesio en suero. )"*E

3. (a enitoína y benzodiazepinas no deben usarse para la proilais o tratamiento de eclampsia, amenos 1ue eista una contraindicación para el sulato de magnesio o este sea ineicaz. )"*E

5. En las mujeres con 2ipertensión preeistente o gestacional, el sulato de magnesio se debeconsiderar para la neuroprotección del eto en el conteto de parto prematuro inminente )dentro delas próimas +/ 2oras a L !' 3 semanas. )'*%

8. El parto no debe retrasar el in de administrar sulato de magnesio prenatal para la neuroproteccióndel eto si 2ay indicaciones maternas y ; o etales de interrupción de emergencia. )"""*E


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Tratamiento para el Sindrome de HE(($

'. 7ada centro obst?trico debe ser consciente de la demora local entre el pedido y la recepción de pla1uetas. )"""*0

+. $ara un recuento de pla1uetas @+:.::: con 2emólisis, enzimas 2ep=ticas elevadas, síndrome de pla1uetas bajas, la transusión de pla1uetas se recomienda, independientemente de la modalidad de parto. )"""*0

!. $ara un recuento de pla1uetas de +:.::: a /


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7uidados en las 3 Semanas $ostparto'. (a presión arterial debe medirse de orma continua durante !*3 días despu?s del parto. )"""*0

+. (as mujeres con 2ipertensión posparto deben ser evaluadas para la preeclampsia )ya sea 1ue surja de novo oempeoramiento del período prenatal. )""*+0

!. Se debe considerar continuar posparto la terapia anti2ipertensiva, particularmente en mujeres con preeclampsia prenatal y parto prematuro. )""*+(

/. (a Hipertensión posparto severa debe ser tratada con terapia anti2ipertensiva para mantener la presiónarterial sistólica @'3: mmHg y la presión arterial diastólica @'': mmHg. )"*%

-. En mujeres sin comorbilidades, el tratamiento anti2ipertensivo debe ser considerado para el tratamiento dela 2ipertensión no severa postparto para mantener la presión arterial @'/:;


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7uidados mas all= de las 3 Semanas$ostparto

'. (as mujeres con antecedentes de preeclampsia grave )en particular en las 1ue se presentó antes de !/semanas de gestación deben ser eaminados por la 2ipertensión preeistente y enermedad renalsubyacente )""*+0

+. (a remisión a medicina interna o consulta de nerología )por tel?ono si es necesario se debeconsiderar para mujeres con& )' la 2ipertensión posparto 1ue es diícil de controlar, o )+ las mujeres

1ue tuvieron preeclampsia y tienen en !*3 meses despu?s del parto, ya sea proteinuria en curso ,disminución de la tasa de iltración glomerular estimada )eAG )@3: ml ; min, u otra indicación deenermedad renal, como sedimento urinario anormal. )"""*%

!. (as mujeres 1ue tienen sobrepeso deben ser alentadas a alcanzar un índice de masa corporal saludable para disminuir el riesgo de embarazo en el uturo )""*+% y para la salud a largo plazo. )"*%

/. (as mujeres con 2ipertensión preeistente o 2ipertensión posparto persistente deben someterse a las

siguientes investigaciones )si no se 2izo anteriormente al menos seis semanas despu?s del parto&an=lisis de orina4 s?rica de sodio, potasio y creatinina4 glucosa en ayunas4 peril lipídico en ayunas4 yelectrocardiograía est=ndar de '+ derivaciones. )"""*(

-. (as mujeres 1ue son normotensas, pero 1ue 2an tenido un trastorno 2ipertensivo del embarazo, pueden beneiciarse de la evaluación de los marcadores tradicionales de riesgo cardiovascular. )""*+0

3. Todas las mujeres 1ue 2an tenido un trastorno 2ipertensivo del embarazo deben seguir una dietasaludable y mejoras en el estilo de vida. )"*0


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A%7"%SO

diagnóstico, evaluación y manejo de los trastornos

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