diagnÓstico de la enfermedad arterial perifÉrica asintomÁtica marta pena seijo y antonio pose...
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DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFÉRICAASINTOMÁTICA
MARTA PENA SEIJO ANTONIO POSE REINO
HOSPITAL DE CONXO.COMPLEXO HOSPITALARIO
UNIVERSITARIOSANTIAGO DE COMPOSTELA. ESPAÑA
El órgano endotelial
El endotelio es la glándula endocrina más grande:
• peso superior a dos hígados (3.500 g)
• contiene 1,2 billones de células (1012)
1010células
• El endotelio es una estructura para la comunicación interpuesta entre el flujo sanguíneo y la pared vascular
LDLLDL HTAHTA DiabetesDiabetes TabacoTabaco
EdadEdad MenopausiaMenopausia
Disfunción endotelial
Vasodilatación
Control adhesión de plaquetas y
leucocitos
Inhibe la proliferación
migración MLV
Barrera selectiva
disfuncióndisfunción
endotelio endotelio alteradoalterado
endotelio endotelio normalnormal
Migración Migración crecimiento crecimiento
MLVMLV
Lesión y Lesión y remodeladoremodelado
VasoconstricciónVasoconstricción
Aumenta Aumenta adhesión de adhesión de plaquetas y plaquetas y leucocitosleucocitos
InflamaciónInflamaciónTrombosisTrombosis
depósito depósito lípidos y lípidos y
eliminacióneliminación
NO
ArteriosclerosisArteriosclerosis
Esclerosis de la media oEsclerosis de la media oenfermedad de Mönckebergenfermedad de Mönckeberg
AterosclerosisAterosclerosis
ArteriolosclerosisArteriolosclerosis
Enfermedad sistémicaarterias de mediano y gran calibre
lesiones circunscritas a la pared arterial placas de ateromaengrosamiento progresivo de la íntima
lípidos, colágeno, células musculares lisas y células inflamatorias
Risk factors for PAD
Male gender (c.f. female)
Hyperhomocysteinaemia
Race (Asian/hispanic/black vs. white)
1 2 3 4
Age (per 10 years)
Diabetes
Smoking
Hypertension
Dyslipidaemia
C-reactive protein (CRP)
Odds ratio
Renal insufficiency
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
NormalNormalEstríasEstríasgrasasgrasas
PlacaPlacafibrosafibrosa
PlacaPlacaarterioesc.arterioesc.obstructivaobstructiva
Ruptura deRuptura deplaca / fisura placa / fisura / trombosis/ trombosis
IAMIAM
IIctusctus
Isquemia Isquemia MM.II.MM.II./ otros territorios/ otros territorios
Etapa “silente”Etapa “silente”MuerteMuertesúbitasúbita
Incremento de edadIncremento de edad
Angina estableClaudicación intermitenteIsquemia crítica MM.II.
AnginaAnginainestableinestable
TM
Modificado de Professional Postgraduate Services
(Courtesy of P Ganz.)
Aterotrombosis: historia naturalAterotrombosis: historia natural
ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS ATEROTROMBOSISATEROTROMBOSIS
Manifestaciones de la aterotrombosisManifestaciones de la aterotrombosis
EARenalEARenalHT-RVHT-RVEARenalEARenalHT-RVHT-RV
Aneurismas / Aneurismas / disección aortadisección aortaAneurismas / Aneurismas / disección aortadisección aorta
Claudicación Claudicación intermitenteintermitenteArteriopatía Arteriopatía aorto-iliaca aorto-iliaca fémoro-poplíteafémoro-poplítea
Claudicación Claudicación intermitenteintermitenteArteriopatía Arteriopatía aorto-iliaca aorto-iliaca fémoro-poplíteafémoro-poplítea
Ictus / AITIctus / AITDemencia Demencia vascularvascular
Arteriopatía Arteriopatía coronariacoronaria
SCA: SCA: IAMIAMAngorAngorCIsq crónicaCIsq crónica
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
Enfermedad Enfermedad arterial arterial
periféricaperiférica
Isquemia Isquemia mesentéricamesentéricaIsquemia Isquemia mesentéricamesentérica
Disfunción eréctilDisfunción eréctilDisfunción eréctilDisfunción eréctil AterosclerosisAterosclerosis renalrenal
Aterosclerosis de la Aterosclerosis de la aorta abdominalaorta abdominal
Arteriopatía Arteriopatía miembros inferioresmiembros inferiores
Arteriopatía mesentéricaArteriopatía mesentérica
Infradiagnosticado Infradiagnosticado
1/3 claudicantes que consultan
1/3 con EAP
asintomáticos
1/3 claudicantes
que no consultan
Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138
Symptomatic PAD is associated with significant increase in mortality
Rel
ativ
e ri
sk a
mo
ng
PA
Dp
atie
nts
vs.
mat
ched
co
ntr
ols
Symptomatic PAD is associated with a 4x increase in mortality and nearly an 8x increase in cardiovascular mortality
Of 4352 patients aged 40–80 years from 7 practices, 1.6% had PAD
All cause mortality CV mortality
Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.
Non-fatal CV events0
10
4
6
2
4.0
7.8
3.1
15% of PAD patients died
within 24 monthsp=0.006
8
p=0.014
p=0.005
Enfermedad Enfermedad coronariacoronaria
EnfermedadEnfermedadcerebrovascularcerebrovascular
Enfermedad arterial periférica
24,7%24,7%
3,8%3,8% 11,8%11,8%
19,2%19,2%
7.4%7.4% 29,9%29,9%
3,3%3,3%
Enfermedad aterotrombóticaEnfermedad aterotrombótica
Enf. polivascular Enf. polivascular == 26,2%26,2%
(Estudio CAPRIE, 1996)(Estudio CAPRIE, 1996)
REACH: 1-year event rates in patients with polyvascular disease
Eve
nt
rate
(%
)
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
1,5 1,4 0,93,1
13,3
1,2 1 0,62,3
18,2
2,91,4 1,3
4,8
23,3
3,61,8
4
7,4
26,9
0
5
10
15
20
25
30
CV death Non-fatal MI Non-fatal stroke CV death, MI orstroke
CV death, MI,stroke or
hospitalisation
CAD alone PAD alone CAD + PAD CAD + PAD + cerebrovascular disease
Palpating pedal pulses
Photographs courtesy of Professor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg
Dorsalis pedis Posterior tibialis
INTERPRETACIÓN:>1.30: No compresible
0.91-1.30: Normal 0.41-0.90: Ligera a
moderada0.00-0.40: Severa
PASBRAZO DERECHO
PASBRAZO IZDO.
PAS TOBILLOIZQUIERDO
PAS TOBILLODERECHO
PEDIO
TIBIALPOSTERIOR
PEDIO
TIBIALPOSTERIOR
ITB: >PAS TOBILLO DERECHO
> PAS BRAZO
Modificado de Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344:1608
0,50,5 22 4411
CHS*CHS*
Kornitzer et al*Kornitzer et al*
EDIMBURGOEDIMBURGO
MEN BORN 1914MEN BORN 1914
HOORN*HOORN*
Vogt et alVogt et al
Vogt et alVogt et al
Criqui et alICriqui et alI
2,86 (1,79-4,55)2,86 (1,79-4,55)2,03 (1,27-3,37)2,03 (1,27-3,37)
4,16 (1,65-10,46)4,16 (1,65-10,46)3,29 (1,02-10,57)3,29 (1,02-10,57)
2,29 (1,48-3,56)2,29 (1,48-3,56)1,85 (1,15-2,97)1,85 (1,15-2,97)
2,6 (1,2-5,9)2,6 (1,2-5,9)
2,24 (0,42-11,79)2,24 (0,42-11,79)3,13 (0,48-20,35)3,13 (0,48-20,35)
2,2 (1,3-3,6)2,2 (1,3-3,6)
6 (2,8-12,9)6 (2,8-12,9)4 (1,7-9,1)4 (1,7-9,1)
5,9 (3-11,4)5,9 (3-11,4)
La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiplesLa línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiples
factores de riesgo.factores de riesgo.
†† Para la mayoría de estudios ITB bajo significa <Para la mayoría de estudios ITB bajo significa < 0,9. 0,9. * Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta.* Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta.
El estudio Men born in 1914 y el de Vogt se trata de mortalidad coronaria. El estudio Men born in 1914 y el de Vogt se trata de mortalidad coronaria.
ITB bajoITB bajo ††ITB normalITB normal
88
ITB Y RIESGO DE MORTALIDADCARDIOVASCULARITB Y RIESGO DE MORTALIDADCARDIOVASCULAR
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA SEGÚN ITB
0
5
10
15
20
25
30
<0,9 0,91-1 1,01-1,1 1,11-1,2 1,21-1,3 >1,3
Varones Mujeres%
Zheng ZJ et al. Zheng ZJ et al. AtherosclerosisAtherosclerosis 1997; 131: 115. 1997; 131: 115.
Indice tobillo-brazo
La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiples factores de riesgo.para múltiples factores de riesgo.
0,50,5 22 4411
CHS*CHS*
ARICARIC
EDIMBURGOEDIMBURGO
MEN BORN 1914MEN BORN 1914
HONOLULU*HONOLULU*
†† Para la mayoría de estudios ITB bajo significa Para la mayoría de estudios ITB bajo significa 0,9. 0,9.
* * Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixtaEstos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta..
ITB bajoITB bajo††
ITB normalITB normal
ITB Y RIESGO DE ICTUSITB Y RIESGO DE ICTUS
57 pacientes diabéticos > 40 a.31% con LEAD por análisis de las ondas del doppler
Mixto (O Brazo/Doppler P)
APLICABILIDAD DE NUEVOS MÉTODOS:
• MEDIDA DE SATURACIÓN DE OXÍGENO DE LA HEMOGLOBINA CON PULSIOXÍMETRO EN EXTREMIDADES:
• LA DIFERENCIA DE LA Sat. OXÍGENO >2% ENTRE EL PRIMER DEDO DEL PIE Y LA MANO EN POSICIÓN SUPINA Y LA DISMINUCIÒN DE LA Sat. OXÍGENO >2% AL ELEVAR 90º LA PIERNA ES AL MENOS TAN EXACTO COMO LA MEDIDA DEL ITB PARA LA DETECCIÓN DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
• MAYOR SENSIBILIDAD CON PULSIOXÍMETRO Y UNA ESPECIFICIDAD SIMILAR CON AMBAS PRUEBAS
Arch Intern Med. 2005;165:442-446
OBJETIVO PRINCIPAL
• Establecer la utilidad de la técnica oscilométrica semiautomática de medida
de la presión arterial y de la pulsioximetría de extremidades en reposo y tras
ejercicio, como métodos de escreening de enfermedad vascular periférica silente
frente al ITB doppler.
TIPO DE ESTUDIO
UNICÉNTRICO, PROSPECTIVO Y CONTROLADO.
PACIENTES: 29 PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA EN
TERRITORIO CORONARIO PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA.
29 PACIENTES CONTROLES CON MENOS DE 3 FACTORES DE RIESGO VASCULAR.
PARÁMETROS ANALIZADOS Y TÉCNICAS:
• MEDIDA DEL ITB OSCILOMÉTRICO CON APARATO SEMIAUTOMÁTICO
• MEDIDA DEL ITB DOPPLER.• SATURACIÓN O2:
_DEDO ÍNDICE-1ºDEDO PIE EN DECÚBITO SUPINO, EN REPOSO.
_1ºDEDO PIE DECÚBITO SUPINO- 90º, EN REPOSO.
_1ºDEDO PIE DECÚBITO SUPINO-90º, TRAS EJERCICIO.
(ANORMAL SI DIFERENCIA MAYOR DE 2%).
Media DS Mínimo Máximo Media DS Mínimo Máximo
HOMBRE 24 14MUJER 5 15
Edad 29 71,966 1,882 48 85 29 67,448 2,196 49 92
Peso 29 78,724 1,894 61 98 29 76,466 2,207 50 106
Talla 29 164,655 1,412 148 184 29 161,793 1,775 145,5 180
Perímetro de cintura29 102,379 1,890 88 124 29 97,586 1,902 80 121
GRUPO AR GRUPO MR
Sexo
número número
CARACTERISTICAS ANTROPOMÉTRICAS DE AMBOS GRUPOS
Número Media DS minimo máximo
ITB DOPPLER Y OSCILOMÉTRICO Y CAMBIO DE SATURACIÓN EN GRUPO AR
Índice TB Doppler Derecho 29 1,066 0,051 0,563 1,923Índice TB Doppler Izquierdo 29 1,049 0,038 0,541 1,371Índice TB Oscilométrico Derecho 27 1,035 0,035 0,732 1,394Índice TB Oscilométrico Izquierdo 27 1,046 0,035 0,711 1,360
Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Derecho 28 0,679 0,305 -3 4Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Izquierdo 28 0,929 0,401 -3 7Cambio SO2 Reposo 90º-0º Derecho 26 -3,154 0,637 -15 1Cambio SO2 Reposo 90º-0º Izquierdo 26 -3,038 1,154 -31 0Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Derecho 21 1,619 0,375 -1 7Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Izquierdo 21 1,810 0,440 -1 5Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Derecho 21 -1,619 0,381 -7 2Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Izquierdo 21 -1,667 0,523 -11 0
Media DS minimo máximo
ITB DOPPLER Y OSCILOMÉTRICO Y CAMBIO DE SATURACIÓN EN GRUPO MR
Índice TB Doppler Derecho29 1,066 0,051 0,563 1,923
Índice TB Doppler Izquierdo29 1,049 0,038 0,541 1,371
Índice TB Oscilométrico Derecho27 1,035 0,035 0,732 1,394
Índice TB Oscilométrico Izquierdo27 1,046 0,035 0,711 1,36027 1,051 0,036 0,798 1,758
27 1,043 0,021 0,862 1,355
Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Derecho28 0,679 0,305 -3 4
Cambio SO2 Reposo Pié-Brazo Izquierdo
28 0,929 0,401 -3 7
Cambio SO2 Reposo 90º-0º Derecho
26 -3,154 0,637 -15 1
Cambio SO2 Reposo 90º-0º Izquierdo
26 -3,038 1,154 -31 0
Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Derecho
21 1,619 0,375 -1 7
Cambio SO2 Esfuerzo Pié-Brazo Izquierdo
21 1,810 0,440 -1 5
Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Derecho
21 -1,619 0,381 -7 2
Cambio SO2 Esfuerzo 90º-0º Izquierdo
21 -1,667 0,523 -11 02-110,576-1,30020
2-40,363-0,70020
6-60,4671,21428
6-50,4911,82128
3-311,091-2,34529
4-50,307-1,10329
4-100,477-0,37929
4-70,3630,20729 1,3550,8850,0271,01520
1,7580,7690,0441,00120
1,2390,7110,0291,06920
1,2480,7490,0291,06920
1,3500,4440,0371,06329
1,2080,6420,0241,04229 29 1,042 0,024 0,642 1,20829 1,063 0,037 0,444 1,35020 1,069 0,029 0,749 1,24820 1,069 0,029 0,711 1,239
29 0,207 0,363 -7 429 -0,379 0,477 -10 429 -1,103 0,307 -5 429 -2,345 1,091 -31 328 1,821 0,491 -5 628 1,214 0,467 -6 620 -0,700 0,363 -4 220 -1,300 0,576 -11 2
RESULTADOS DE PULSIOXIMETRÍA• Número de pacientes del grupo de AR y MR que tienen una diferencia de
SO2 entre MSD y MID o MSI y MII mayor de 2% en reposo.• Grupo AR: Derecho : 1 de 28 Izquierdo : 1 de 28• Grupo MR: Derecho : 2 de 29 Izquierdo : 3 de 29
• Número de pacientes de cada grupo cuya SO2 en MID o MII disminuye más de 2% al pasar de 0º a 90º.
• Grupo AR: Derecho : 14 de 26 Izquierdo : 8 de 26 (42.3%)• Grupo MR: Derecho : 4 de 29 Izquierdo : 4 de 29 (13,7%)
• Número de pacientes de cada grupo que tiene una diferencia de SO2 entre MSD y MID o MSI y MII mayor de 2% tras esfuerzo.
• Grupo AR: Derecho : 0 de 21 Izquierdo : 0 de 21• Grupo MR: Derecho : 1 de 28 Izquierdo : 1 de 28
• Número de pacientes de cada grupo cuya SO2 en MID o MII disminuye más de 2% al pasar de 0º a 90º tras esfuerzo.
• Grupo AR: Derecho : 4 de 21 Izquerdo : 3 de 21• Grupo MR: Derecho : 2 de 20 Izquerdo : 2 de 20
ITB DERECHO
Saturación patolóxica GRUPO AR
Non Si Total
Sen ITBDoppler Dto patolóxico 9 9 18
Con ITBDoppler Dto patolóxico 5 6 11
Total 14 15 29
Valor predictivo positivo 0,4000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 40%
Valor predictivo negativo 0,6429 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidade de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 64,29%
Saturación patolóxica GRUPO MR
Non Si Total
Sen ITBDoppler Dto patolóxico 20 6 26
Con ITBDoppler Dto patolóxico 2 1 3
Total 22 7 29
Valor predictivo positivo 0,1429 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 14,29%
Valor predictivo negativo 0,9091 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidade de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 90,91%
Saturación patolóxica GRUPO AR
Non Si Total Sen ITBDoppler Esq patolóxico 13 7 20 ConITB Doppler Esq patolóxico 6 3 9
Total 19 10 29
Valor predictivo positivo 0,3000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITB Doppler dcho. Patolóxico e do 30%
Valor predictivo negativo 0,6842 Se a Saturación patolóxica resulta negativa a probabilidade
Non ter un ITB patolóxico dereito e do 68.4%
Saturación patolóxica GRUPO MR
Non Si Total Sen ITBDoppler Esq patol. 20 4 24 Con ITBDoppler Esq patol. 1 4 5
Total 21 8 29
Valor predictivo positivo 0,5000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 50%
Valor predictivo negativo 0,9524 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidad de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 95,24%
ITB IZQUIERDO
GRUPO AR
Correlacións
Índice TB Oscilom Sist Dto Índice TB Doppler Dto Correl. de Pearson
Sig. (bilateral) N
,424(*) ,027 27
La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). Índice ITB Oscilom Sist Esq Índ ITB Doppler E Correlac. de Pearson
Sig. (bilateral) N
,379 ,051 27
GRUPO MR Correlacións Índice TB Oscilom Sist Dto Índice TB Doppler Dt Correlación de Pearson
Sig. (bilateral) N
,567(**) ,009 20
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Índice TB Oscilom Sist Esq Índice TB Doppler Es. Correlación de Pearson
Sig. (bilateral) N
,662(**) ,001 20
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
CONCLUSIONES
1. nuestro estudio confirma la utilidad del ITB oscilométrico automático para detectar enfermedad vascular silente frente al ITB doppler
2. sugiere que la pulsioximetría, especialmente el descenso de la SO2 de más de 2% al elevar la pierna 90º, podría ser una técnica de escreening en pacientes de riesgo moderado para descartar enfermedad vascular.
Factores de riesgoDiabetes
Hipertensión
AterosclerosisE HVI
Infarto de miocardio
RemodeladoDilataciónventricular
Insuficiencia cardiaca
Estadio final ICY muerte
Muerte
El continuo cardiovascular
Prehipertensión