1. Dr. Abad, HernnResidencia Medicina GeneralComodoro Rivadavia, ChubutAo 2012 2013 Mgcomodoro.com

2. Introduccin La infeccin del pie diabtico es casi diez veces msfrecuente que en los pacientes no diabticos y es la causaprincipal de hospitalizacin del diabtico. Aumenta considerablemente el riesgo de amputacin, yaque entre el 25 y el 50% de estas infecciones conducen auna amputacin menor, y entre un 10 y un 40% requierenuna amputacin mayor. La principal causa de lesin en el PD es la utilizacin deun calzado inadecuado, que se sita como causadesencadenante en aproximadamente el 40% de los casos. 3. DefinicinInfeccin, ulceracin o destruccin de tejidosprofundos del pie asociadas con neuropata oenfermedad arterial perifrica en las extremidadesinferiores de los pacientes con diabetesEsta entidad clnica hace referencia al sndromeresultante de la interaccin de factores sistmicos opredisponentes sobre los que actan factores externosambientales o desencadenantes 4. Definicin En el contexto de la fisiopatologa evolutiva de una lesinen el PD, deben considerarse tres tipos de factores: Los predisponentes, que sitan a un enfermo diabtico en situacin de riesgo de presentar una lesin; Los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesin; Los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacin y facilitan las complicaciones. 5. Factores Predisponentes Los factores predisponentes son aquellos que danlugar a un pie vulnerable, de alto riesgo dedesarrollar complicaciones. Pueden ser: Tipo primario neuropata y macroangiopata Tipo secundario microangiopata 6. Factores Predisponentes NEUROPATIA: La hiperglucemia est invariablemente asociada a alteracionesen la conduccin nerviosa. Son alteraciones que afectan tanto a las fibras sensitivas ymotoras como al sistema autnomo. La neuropata sensitivaaltera inicialmente la sensibilidad profunda sentido deposicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de losmismos y posteriormente a la sensibilidad superficial tctil, trmica y dolorosa. La afectacin motora atrofia la musculatura intrnseca del pie 7. Factores Predisponentes Todo ello provoca acortamientos tendinosos yalteraciones en la distribucin de las fuerzas que soportael pie, iniciando y consolidando diferentes tipos dedeformidades. Las ms prevalentes son los dedos en martillo y en garra,la prominencia de las cabezas de los metatarsianos y eldesplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantarya atrofiada. Suponen un riesgo potencial de lesin, en funcin delaumento de la presin plantar mxima en zonas concretasdel pie, propicias a desarrollar lceras. 8. Pie diabticoNeuropata diabtica. SignosDedo en martillo Dedo en garraHiperqueratosisHallux valgusPie de Charcot 9. Factores Predisponentes Lo que diferencia una lcera diabtica de una nodiabtica es la presencia de la neuropata, que estimplicada en la fisiopatologa de la lcera del PD enel 85%-90% de los casos, asocindose a isquemiaaproximadamente en la mitad de ellos. Por tanto, el pie insensible, con independencia deque se halle bien perfundido o isqumico, debeconsiderarse como un pie de alto riesgo. 10. Factores Predisponentes MACROANGIOPATIA La isquemia es consecuencia de una macroangiopata queafecta a las arterias de mediano y gran calibre. La arteriopata en la DM muestra predileccin por lasarterias infrageniculares de la pierna, y tiende a ser bilateraly multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia en los miembros inferiorespor macroangiopata es cuatro veces superior en el hombrey ocho veces superior en la mujer diabticos respecto a lapoblacin general. 11. Factores Predisponentes MICROANGIOPATIA La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y vnulas de todo el organismo. Existe evidencia de que la aparicin de la microangiopata guarda relacin con la duracin y el control metablico de la DM, ya que la hiperglucemia mantenida durante aos sera la responsable de la biosntesis de protenas especficas que integran la membrana basal engrosada. 12. Factores Predisponentes Existe controversia en cuanto a su trascendencia en laetiopatogenia de la lcera del PD La gangrena digital en presencia de pulsos distales seinterpretaba como secundaria a la microangiopata. Pero esdebida a trombosis de arterias digitales producida por toxinasnecrotizantes liberadas por distintos grmenes, sobre todoStaphilococcus aureus Las alteraciones hemodinmicas consisten en la hiperemiamicrovascular reducida, es decir, en la vasodilatacin reactivareducida, que conduce a una disminucin de la respuestainflamatoria ante un traumatismo o una infeccin 13. SIGNOS DE VASCULOPATIA Piel atrfica, brillanteEnlentecimiento > 2 segundos relleno capilarCianosisFalta de pulsos Falta de pelos Engrosamiento de las uas 14. Factores Desencadenantes La lcera o la necrosis secundaria producen por lainteraccin anormal y mantenida en un determinadoperodo evolutivo, entre: Un estrs ambiental, que puede ser de mnimamagnitud La respuesta de unos tejidos condicionados en suadaptacin al mismo. 15. FactoresDesencadenantes Si en un pie neuroptico con sensibilidad alterada seaplica un estrs de tipo normal y moderado, peroreiterativo en un intervalo evolutivo prolongado yconcentrado sobre una zona de aumento de lapresin plantar condicionada por una deformidadcomo puede ser el hallux valgus o una callosidad, elproceso va a determinar la autlisis inflamatoriaseguida de necrosis, al no existir una respuestadolorosa defensiva. 16. Factores Desencadenantes EXTRINSECOS SE DIVIDEN EN : TRAUMATISMO MECNICO: se produce habitualmente a causa decalzados mal ajustados, y constituye el factor precipitante ms frecuentepara la aparicin de lceras, sean neuroisqumicas o neuropticas,correspondiendo el 50% de las mismas a zonas afectadas por callosidadesen los dedos. TRAUMATISMO TRMICO: es directo y lesiona lapiel. Habitualmentese produce al introducir el pie en agua a temperatura excesivamenteelevada; utilizar bolsas de agua caliente; descansar muy cerca de unaestufa o radiador; andar descalzo por arena caliente o no protegeradecuadamente el pie de temperaturas muy bajas. TRAUMATISMO QUMICO: suele producirse por aplicacin inadecuadade agentes queratolticos. Por ejemplo, con cido saliclico. 17. Factores DesencadenantesINTRINSECOS Cualquier deformidad del pie, como los dedos enmartillo y en garra; el hallux valgus; la artropata deCharcot, o la limitacin de la movilidadarticular, condicionan un aumento de la presinplantar mxima en la zona Esto provoca la formacin de callosidades, queconstituyen lesiones preulcerosas, hecho confirmadopor la prctica clnica, porque en estas zonas esdonde la mayora de los enfermos desarrollan laslesiones ulcerosas 18. Factores DesencadenantesINTRINSECOS Aunque de una forma secundaria, la infeccin esdeterminante en el desarrollo de la lcera, y adquiereun papel relevante en el mantenimiento de la misma. De todas las infecciones observadas en el PD, lasbacterianas bsicamente las causadas porestafilococos y estreptococos y las micticas candidiasis, dermatofitosis, cromoblastomicosisson las ms frecuentes. 19. Mecanismo de Accin Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecnicas puedenlesionar el pie de riesgo: Un impacto intenso con un objeto pequeo provocar una fuerzamuy localizada que lesionar la piel. Esto ocurre, por ejemplo, cuandoun pie insensible pisa una chincheta o un clavo. Una presin ligera pero sostenida por un perodo evolutivo largoprovocar la necrosis isqumica. Esta situacin se produce cuando seviste un zapato ajustado durante todo un da. Es la causa msfrecuente de lcera en el pie neuroisqumico. Un estrs normal y moderado, pero reiterado, durante un perodoprolongado de tiempo, provoca una autlisis inflamatoria y necrosis.Es quiz la causa ms frecuente de lcera en el pie neuroptico en elque se pierde la sensacin de alarma que supone el dolo 20. Mecanismo de Accin Una vez iniciada la lcera, la persistencia del apoyo en unpie insensible es el factor que facilita no nicamente laaparicin de la infeccin, sino el que sta difunda a tejidosms profundos y proximales. Las lceras ms frecuentes son las neuropticas: de entreun 45% y un 60%. Las neuroisqumicas suponen entre un 25%, y un 45% Las puramente isqumicas, entre un 10% y un 15% 21. Mecanismo de Accin 22. Factores de Riesgo 23. Evaluacin Debe incluir la inspeccin de la piel de las piernas y lospies de las caras: dorsal, plantar, medial, lateral yposterior. Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras y grietas; maceraciones interdigitales, eccema y dermatitis; atrofia del tejido celular subcutneo, color y tono cutneos; ausencia de vello en el dorso del pie, y turgencia de los plexos venosos dorsales. Edema: localizacin, bilateralidad, grado, consistencia. Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis. 24. Evaluacin Trastornos en la alineacin de los dedos: halluxvalgus, varus, en garra o martillo Trastornos estructurales: piecavo, plano, prono, supino; Atrofia de la musculatura intersea Temperatura: asimetra de la temperatura plantarpercibida con el dorso de la mano. 25. Evaluacin EXPLORACIN NEUROLGICA En la actualidad, se recomienda investigar la prdida de lasensibilidad protectora (PSP) con el uso de monofilamento a10g acompaada de la evaluacin con algn otro testneurolgico Investigar si hay disestesia, parestesia, hiperestesia, debilidadmuscular, limitaciones en la movilidad articular (alteracionespropias de la afectacin sensitivo-motora), as comohiperhidrosis o anhidrosis. Para la evaluacin correcta del estado neurolgico es necesariala realizacin de las siguientes pruebas: 26. EvaluacinNEUROLGICA Evaluacin de la presin fina cutnea La utilizacin del test del monofilamento de Semmes-Weinstein constituye un mtodo fiable, tcnicamente sencillo y que permite una evaluacin rpida. Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su aplicacin sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. As, al filamento de n 5.07, le corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploracin de la neuropata sensitiva. El estudio se realiza con el paciente en decbito supino sobre la mesa de exploracin, sin que ste observe a la persona que lo realiza, y presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos hasta que ste se doble ligeramente. 27. 28. Uso del Monofilamento En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos del paciente (ocodo o frente) para que el paciente sepa lo que puede esperar. El paciente no debe ver si el examinador aplica el filamento ni dnde. Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie de lapiel Se aplica fuerza suficiente para que el monofila-mento se doble o quedecombado La duracin total del mtodo, contacto con la piel, y retirada del filamentodebe ser de unos 2 segundos Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de lalcera, callosidad, cicatriz o tejido necrtico, y no sobre ellos. No hay quedejar que le filamento se deslice por la piel ni que entre en contactorepetidamente con el lugar de la prueba. 29. Uso de Monofilamento Se presiona el filamento sobre la piel y se pregun-ta al paciente SIse siente la presin aplicada (si/ no) y luego DONDE siente lapresin aplicada (pie izquierdo/derecho) Se repite esta aplicacin 2 veces en el mismo lugar, peroalternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no seaplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar) La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si lospacientes contestan correcta-mente a 2 de cada 3 aplicaciones. La percepcin de proteccin est ausente si 2 de cada 3 respuestasson incorrectas (riesgo de ulceracin). Se anima a los pacientesdurante la prueba. 30. Evaluacin NEUROLGICA Evaluacin de la presin fina cutnea El enfermo debe responder afirmativa o negativamente a la percepcin de su contacto. Como mnimo deber aplicarse en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto; en el taln, y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis moderada a severa o por callosidades, ya que inducen a la falla del estudio. Su sensibilidad en la deteccin de enfermos con neuropata sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad de 80%.38 31. EvaluacinNEUROLGICA Evaluacin de la sensibilidad vibratoria La zona de exploracin adecuada es la epfisis distal del primer metatarsiano, y se realiza con un diapasn graduado neurolgico graduado rydel seiffer 64/128 Hz Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%. Exploracin de la sensibilidad superficial tctil y trmica Sensibilidad al pasar un algodn a travs de la piel de la extremidad. Discriminacin tctil entre dos puntos y sensibilidad al fro y al calor. 32. Uso del Diapasn de128 Hz Se aplica en primer lugar el diapasn en las muecas (el codo o la clavcula) delpaciente, para que l sepa lo que va a sentir. El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasn, ni dnde. El diapasn se aplica en una parte sea del lado dorsal de la falange distal del dedogordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante Se repite la aplicacin 2 veces pero alternndolas con al menos una aplicacinfingida, en la que el diapasn no vibra. La prueba es positiva si el paciente responde correctamente al menos 2 de 3aplicaciones, y negativa (con riesgo de ulceracin) en 2 de 3 respuestas incorrectas. Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se repite la pruebams proximalmente (malolo, tuberosidad tibial). 33. Evaluacin NEUROLGICA Exploracin del reflejo aquleo Su negatividad o asimetra son indicadores de alteracin de la sensibilidad propioceptiva. No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropata a partir de los sesenta aos, adems de que pueden aparecer reflejos anormales como Babinski. Debe realizarse la prueba de Romberg e investigar clonus no agotable. 34. Evaluacin VASCULAR Exploracin Vascular Fundamentalmente debe interrogarse al pacienteacerca de los sntomas de claudicacin intermitente. En la diabetes mellitus el sector arterial ms afectadoes el fmoro-poplteo-tibial, y por tanto el grupomuscular con ms frecuencia claudicante es el gemelar 35. Evaluacin VASCULAR Se debe valorar: Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplteo y femoral. Soplos en la arteria femoral comn y la aorta abdominal. Temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez, hiperemia, etc., valorando su simetra a la palpacin Intervalo de replecin capilar y venosa. 36. Evaluacin VASCULAR INDICE TOBILLO / BRAZO La relacin entre la presin arterial maleolar y la presinarterial en el brazo se conoce como ndice tobillo brazo REALIZACION Para la determinacin del ndice tobillo-brazo es necesario disponer de un doppler con una frecuencia de emisin entre 5 y 10 Mhz y un manguito para la toma manual de la presin arterial. La determinacin de la presin arterial se realiza en la zona de la arteria braquial en ambos brazos y pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal 37. Evaluacin VASCULARndice Tobillo - Brazo Antes de medir la presin sistlica, el paciente debeestar recostado en decbito supino durante al menoscinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler lazona que produce el sonido ms audible y, acontinuacin, aumentar la presin del manguito almenos 20 mmHg por encima de la presin arterialsistlica en el brazo. 38. Evaluacin VASCULARndice Tobillo - Brazo Antes de medir la presin sistlica, el paciente debeestar recostado en decbito supino durante al menoscinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler lazona que produce el sonido ms audible y, acontinuacin, aumentar la presin del manguito almenos 20 mmHg por encima de la presin arterialsistlica en el brazo. 39. Evaluacin VASCULAR ndice Tobillo - Brazo Para el clculo del ndice tobillo-brazo se utilizar lapresin arterial braquial ms elevada o la msprxima en el tiempo a la de la toma maleolar. De los cuatro valores del ndice tobillo-brazo, el demenor cuanta es el que delimita la existencia deenfermedad arterial perifrica 40. Evaluacin VASCULARndice Tobillo - Brazo 41. Evaluacin VASCULAR El estudio angiorradiolgico tiene una ubicacin muy precisaen el sentido de que debe indicarse nicamente y con contadasexcepciones, cuando la evolucin de la isquemia hace precisoplantear un procedimiento quirrgico de revascularizacin La afectacin del sector fmoro-poplteo y de los troncostibioperoneos tiene una prevalencia mucho mayor en elenfermo diabtico que en el isqumico no diabtico. Por tanto, es fundamental, desde el punto de vista de laplaneacin quirrgica, evaluar correctamente el estadomorfolgico de los segmentos arteriales infrapoplteos y tibio-peroneos distales. 42. 43. Evaluacin OSTEOMIOARTICULAR Exploracin osteomioarticular Se deben valorar los aspectos de la morfologa del pieque han mostrado elevada prevalencia en la faseinicial o desencadenante de las complicaciones en elpie diabtico: Descenso del arco plantar Dedos en garra o martillo Hiperqueratosis en puntos de presin Deformidades osteoarticulares 44. Clasificacin de lceras (Wagner) Grado 0: sin lcera de alto riesgo en el pie. Grado 1: lcera que envuelve todas las capas de la piel, pero sin traspasarotros tejidos. Grado 2: lcera profunda, penetra hasta ligamentos y msculos pero sinllegar al hueso o provocar la formacin de abscesos. Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de absceso seguida deosteomielitis. Grado 4: gangrena localizada. Grado 5: gangrena extensa que involucra todo el pie 45. 46. Lesiones ulcerativas Neuropticas Vasculares Indoloras, planta del pie, sobre Dolorosa, se acompaa de necrosis,hiperapoyotaln, distales, dedosPulsos + o -. Trastornos de laPulsos negativos. Bordes netos,sensibilidad. Bordes conmltipleshiperqueratosisExudado abundante. Piel caliente Poca exudacin. Piel fra. CianosisLecho: tejido de granulacin, Lecho: necrosis seca, autoamputacinsangrante 47. Pie Diabtico InfectadoEl eritema, el calor, el reblandecimiento de tejidos, eledema y la salida de secrecin purulenta en el sitio deuna lcera o cercano a sta, son signos de infeccin enla ulceracin del pie diabtico. 48. Exploracin del piediabtico infectado Los procesos infecciosos ms frecuentes en el pie diabtico son:paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, lceras infectadas, fascitisnecrotizante, artritis sptica, tendonitis, osteomielitis y sepsis. Diagnostico: Secrecin purulenta Al menos con dos de las manifestaciones cardinales de inflamacin(hiperemia, calor local, edema o tumefaccin y dolor oreblandecimiento de los tejidos Ocasionalmente, manifestaciones sistmicas, excepto ostemielitis) 49. Exploracin del pie diabtico infectado En ocasiones, el descontrol metablico persistente en el paciente diabtico, ante laausencia de otros sntomas, constituye la nica manifestacin de una infeccinagregada. Despus de la evaluacin clnica se recomienda la toma de estudios radiogrficosanteroposterior, lateral y oblicuas para detectar datos de:OsteomielitisOstelisisFracturasSubluxaciones o luxacionesArtropatas,Calcificaciones arterialesAumento de volumen de partes blandasGasCuerpos extraosAlteraciones estructurales y deformidadesArtritis que condicionarn alteraciones en la biomecnica del pie con presiones anormales en los sitios de apoyo 50. Exploracin del piediabtico infectado Sin embargo, la osteomielitis aguda puede nomostrar ninguna alteracin radiogrfica, incluso a los14 das de su inicio, por lo que ante la sospecha clnica dela misma es recomendable realizar estudioscentellogrficos de imagen: gammagrama con tecnecio 99melileno-difosfonato 51. Exploracin del piediabtico infectado 52. Exploracin del pie diabtico infectado Diagnstico microbiolgico Para alcanzar un diagnstico etiolgico preciso, se necesitan muestras idneas que no tengan posibilidad de estar contaminadas con microorganismos ajenos al proceso infeccioso, antes de iniciar la antibioticoterapia de manera emprica(Evidencia B III) 53. Exploracin del piediabtico infectado Tomar muestras del fondo de la lcera donde el potencial redox es muybajo, mediante hisopo, asa o esptula despus de limpieza de los tejidoscon suero fisiolgico. Obtener muestra por puncin-aspiracin en los procesos para-ulcerosos noabiertos previamente. Realizar hemocultivos cuando el paciente tiene fiebre. En caso de lesiones necrticas hacer exresis para obtener el material paracultivo. No es til tomar material de la superficie ni de secre-ciones de la heridaporque fcilmente crecen grmenes contaminantes. La aspiracin es til en colecciones purulentas o en reas de celulitis 54. Exploracin del pie diabtico infectado Ante la sospecha de colecciones o abscesos deben tomarse estudiosbsicos de rutina, como: Hemograma Ionograma VSG Urea Creatinina Glucemia Orina Completa HMC En caso de dao en tejidos blandos y osteomielitis, la resonanciamagntica es de mayor sensibilidad y especificidad 55. Tratamiento El tratamiento debe enfocarse, principalmente, a losmecanismos patognicos desencadenantes y sermultidisciplinario Se puede hablar de un esquema general en elenfoque de la teraputica del pie diabtico: Primero el control del estado metablico Despus el tratamiento especfico, dependiendo del grado de afectacin clnica 56. Prevencin Como medidas generales y para el tratamientopreventivo se debe ensear a los pacientes cmocuidar los pies e inspeccionarlos de forma continua oal menos una vez al da. Deben tener un espejo manual en el bao pararevisar la planta de los pies Deben utilizar medias acolchonadas, sin costuras 57. Prevencin Calzado adecuadoPunta redondaAnchoBorde de dedos a 1 cm de la puntaSin costurasCapellada altaSuela 2 cm tipo rocket, de gomaContrafuerte (talon) rgidoDebe limitar el movimiento hacia delante y atrs dentro del propiozapato que puede ayudar a evitar la aparicin de callosidades 58. Prevencin Lavar diariamente los pies con agua tibia y un jabn neutro, enjuagarlos cuidadosamente yluego secarlos sin frotar, prestando especial atencin a los espacios interdigitales. Examinar diariamente zapatos y medias para ver si hay un cuerpo extrao Evitar caminar descalzo Evitar el contacto con la piel de calor y fro excesivos. No debe acercar los pies a objetoscalientes como estufas, brazas, bolsas de agua caliente, porque puedenproducirle quemaduras sin advertirlo. Las uas deben cortarse siempre en lnea recta cuidando de no hacerlo demasiado cerca dela piel. No usar antispticos yodados ni callicidas En casos de pies secos aplicar una crema hidratante para evitar que la piel se agriete. 59. Tratamiento Lesiones Ulcerativas Conducta:1) Evaluar Vasculopata2) Descargar3) Evaluar infeccin y drenar colecciones4) Control metablico5) Desbridar 60. Tratamiento LesionesUlcerativas Evaluar vasculopata Si el pie est isqumico Lesiones que no curan con caractersticas de isquemia Pulsos negativos Relleno capilar enlentecido ITB