diabetes mellitus tipo guía
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
INTRODUCCION La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la enfermedad endocrinológica más frecuentemente diagnosticada en el mundo; representa una de las principales causas de atención médica en todos los niveles de atención, así como de hospitalizaciones por causa directa o indirecta. Los recursos empleados en su diagnóstico, control, seguimiento, detección y atención de complicaciones son muy importantes y se incrementan si se considera que la DM2 y la resistencia a la insulina (SRI) están presentes en un porcentaje elevado de sujetos con enfermedades cardiovasculares. Según la OMS, dependiendo de la prevalencia y la sofisticación de los tratamientos disponibles, la atención de la diabetes puede comprometer del 2.5 al 15% del presupuesto total de un sistema de atención a la salud. En 1999 el Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaña dedicó el 10% de su presupuesto a la atención de la diabetes y sus complicaciones. En los EUA los costos directos de la atención de la diabetes mellitus y sus complicaciones durante 1997 se estimaron en 44 mil millones de dólares y los indirectos por pérdida de productividad en 54 mil millones de dólares. El análisis de costos efectuado por la OMS en 25 países latinoamericanos sugiere que por el limitado acceso a una atención de calidad, la mayor incidencia de complicaciones y la incapacidad, y mortalidad prematuras, en nuestra región y los costos indirectos por pérdida de productividad pueden ser cinco veces mayores que los directos. Un aspecto fundamental radica en que un porcentaje considerable de los sujetos que padecen la enfermedad no han sido diagnosticados, y por tanto, no tienen medidas preventivas o terapéuticas. Por ello, se recomienda la búsqueda intencionada y temprana de la DM2 en sujetos asintomáticos, sobre todo, en aquellos que tengan una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La evidencia disponible en la actualidad nos muestra: incremento rápido de la incidencia de la enfermedad, directamente relacionado con el aumento de la obesidad; que a pesar de requerir de esfuerzos considerables, es posible prevenir y/o retrasar la aparición de la diabetes y sus complicaciones; que el cumplimiento permanente de los objetivos terapéuticos en DM2, independiente de otras condiciones asociadas de morbilidad, edad o tipo de tratamiento, está directamente relacionado con disminución sustancial de la severidad de las complicaciones crónicas de la enfermedad, una mayor sobrevida y mejor calidad de vida.
1. Implementar en forma homogénea las medidas terapéuticas no farmacológicas (nutrición adecuada y ejercicio físico) para modificar los factores de riesgo y mejorar el control metabólico de la enfermedad.
2. Detectar en forma temprana la intolerancia a los hidratos de carbono y/o la DM2 aplicando los criterios actuales.
3. Estandarizar la atención primaria a la población con intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes mellitus para brindar tratamiento integral.
4. Emplear las medidas farmacológicas con mayor evidencia científica de manera ordenada para el control de la enfermedad, con el objetivo de evitar complicaciones crónicas.
5. Incrementar el porcentaje de pacientes diabéticos con adecuado control glucémico, con la aplicación de esta guía.
6. Reconocer oportunamente aquellos casos que requieran colaboración del
especialista en su atención.
Luego de realizar una revisión exhaustiva de las principales bases de datos y bibliotecas médicas se encontró:
NIVELES DE EVIDENCIA GRADOS DE RECOMENDACION Epidemiología II B Prevención I B Diagnóstico I A Tratamiento I A,B Pronóstico I, II A, B Manejo multidisciplinario III, IV B, C EPIDEMIOLOGIA La diabetes es un síndrome clínico que resulta de la secreción y/o acción deficiente de la insulina. Esta deficiencia puede ser absoluta o relativa; es absoluta cuando la secreción de insulina es menor de lo normal y es relativa cuando no se satisface el aumento de la demanda de insulina en condiciones en que la acción de la hormona está disminuida; o laacción del receptor está afectada. La diabetes no es una afección única, sino un síndrome dentro del cuál deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemiay sus consecuencias, es decir, las complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes. La diabetes es un trastorno crónico de base genética caracterizado por tres tipos de manifestaciones:
Un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas.
Un síndrome vascular que puede ser macroangiopáticoymicroangiopáticoy que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.
Un síndrome neuropáticoque puede ser a su vez autónomo o periférico.1. INTRODUCCIÓN2. EPIDEMIOLOGÍA3. PREVENCIÓN4. DIAGNÓSTICO5.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud la prevalencia de la DM2 en los individuos mayores de 20 años es de 7.5%, es ligeramente más frecuente en mujeres (7.8 %) que en hombres (7.2%). La prevalencia más alta se observó entre los 70 y 79 años de edad (22.4%) y la menor se presenta de los 20 a los 39 años de edad (2.3%). La DM2 es más frecuente en los estados del norte del país.
Debe subrayarse que, de acuerdo con los autores de la ENSA 2000,las cifras reportadas subestiman la prevalencia real. Esto se debe a la utilización de la glicemia capilar como método de escrutinio, el alto porcentaje de mediciones sin ayuno previo, la ausencia del uso complementario de la curva de tolerancia a la glucosa en los casos con glicemia limítrofe y lafalta de glicemia capilar en el 6.1% de los adultos entrevistados.
La DM2 y el nivel de escolaridad guardan una relación inversamente proporcional. En personas con escolaridad de secundaria o mayor, la prevalencia fue menor al 5%, que se duplicó entre los que contaban solo con preescolar a primaria y se triplicó entre los que no tuvieron estudios. Por otra parte, la prevalencia es mayor (10.2%) cuando las personas tienen un padre con diabetes y se incrementa hasta el 19.5% cuando ambos padres presentaron diabetes.
DIABETES MELLITUS EN LOS SERVICIOS MÉDICOS DE PEMEX
La incidencia de nuevos casos en el período 1995 -1992 muestra una tendencia ligeramente ascendente y la mortalidad en el período 1992 -2002 también tiende al ascenso.
Como aspecto positivo del impacto de nuestra atención, la edad promedio al fallecer por Diabetes Mellitus en los SM PEMEX fue de 69.6 años en el 2002, que se comparan favorablemente con el promedio nacional al año 2000 (58.0 años).
En nuestros servicios, la DM es la tercera causa de pérdida de años de vida con 9,115 años de vida potencial prematuramente perdidos. Se ubica como la primera causa de mortalidad en edad productiva (15 a 64 años) con una tasa de 24 defunciones por 100,000 DH y es la segunda causa de mortalidad en edad post productiva (65 años y más) con una tasa de 270 defunciones por 100,000 DH de este grupo de edad.
Es preocupante que en el año 2002 se presentaran 14 defunciones de trabajadores, con una tasa de 8.7 por 100,000.
Se reconoce actualmente que para la expresión completa de la diabetes tipo II se requiere tanto de la presencia de defecto en la secreción, como de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina está relacionada con alteraciones de otras vías metabólicas, particularmente aquellas que involucran la producción de glucosa a partir de otros sustratos (gluconeogénesis), de almacenamiento de la glucosa en glucógeno y de liberación de éste durante el ayuno por parte del hígado y otras células.
Adicionalmente, está relacionada con alteraciones del metabolismo de los lípidos en los adipocitosy los niveles de lipoproteínas en sangre, con la consecuente alteración de colesterol y triglicéridos; de igual manera, se encuentran alteraciones en vías de glucosilaciónproteica y del sorbitol.
La persistencia de los factores que propician la hiperglucemiacrónica y las subsecuentes alteraciones del metabolismo de los lípidos llevan al desarrollo de alteraciones anatómicas y funcionales en tejidos y órganos, sustrato que da origen al daño en ojos, riñones, nervios periféricos, corazón y vasos sanguíneos.
La conjunción de obesidad, diabetes, dislipidemiae hipertensión arterial, (síndrome metabólico) frecuente en estos pacientes propicia mayor incidencia de enfermedad vascular en cualquiera de sus expresiones: cerebral, coronaria, ocular, renal, neuropatías, periférica, etcétera.
Independientemente del curso asintomático o sintomático de los primeros 10 años de la enfermedad, el daño tisular se manifestará tarde o temprano en numerosos síndromes clínicos: neuropatía, catarata, retinopatía, aterosclerosis con complicaciones por oclusión y trombosis de las cuales los más frecuentes son en los territorios del cerebro, corazón y extremidades inferiores.
Es fundamental reconocer que los resultados del Diabetes ControlandComplicationsTrialy los de otros ensayos clínicos similares permiten afirmar que las complicaciones de la diabetes surgen por exposición prolongada de los tejidos a concentraciones altas de glucosa en sangre, con una correlación entre los niveles séricos, el momento de presentación y la severidad de las complicaciones.
PREVENCION :
De acuerdo al reporte reciente de la American Diabetes Association en
Standards of Medical Care en Diabetes Care volume36 Supplement
1,January 2013 los factores de riesgo establecidos y reconocidos para
para tener diabetes mellitus son :
Exceso de peso con IMC de > 25 kg/metro cuadrado
Vida sedentaria
Tener familiar en primer grado con diabetes mellitus
Raza étnica de alto riesgo
( africano,latino,asiático,nativo-americano)
Antecedente de diabetes gestacional
Tener un hijo al nacimiento con peso de >4 kg
Hipertensión arterial sistémica (>140/90)
Colesterol de alta densidad (HDL) reducido en <35 mg
Triglicéridos elevados en > 250 mg
Tener síndrome de ovarios poliquísticos
Tener prediabetes
( glucemia de ayuno entre 100-125 mg ó hemoglobina glucosilada -
HbA1c- de >5.7 %)
Historia de enfermedad cardiovascular previa
En evaluaciones realizadas en México y en sujetos estadounidenses de
ascendencia mexicana se ha visto que las complicaciones se presentan
de manera más temprana y están relacionadas con alteraciones de
índole genético. Esta probable predisposición aumentada no debe
desviar nuestra atención del hecho que el sobrepeso y la obesidad son
un factor mediador que puede ser modificado por el quehacer de los
servicios de salud.
Se ha considerado que la dieta equilibrada y completa, la práctica
regular de ejercicio aeróbico de al menos treinta minutos diarios,
cuatro días por semana y el mantenerse dentro del peso de acuerdo
con la talla (IMC) se relacionan con el retraso en la aparición de
la enfermedad y en algunos casos pueden evitar su manifestación.
En la diabetes mellitus tipo 2 la prevención secundaria incluye
tanto al diagnóstico temprano (detección) como a la limitación del
daño. Fundamental para la prevención secundaria es la capacidad del
equipo de salud para inducir una conducta de corresponsabilidad que
permita acceder al diagnóstico temprano y facilite el tratamiento
eficaz. Los programas exitosos de intervención dedican un gran
esfuerzo a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad por parte
del paciente y la familia para modificar el estilo de vida y
participar de manera corresponsable en su atención, ello exige un
gran esfuerzo educativo por el equipo de salud. Una encuesta reciente
en los EUA mostró que el 60% de un grupo de pacientes
diabéticosdesconocía qué era la hemoglobina glucosilada y un 84%
creía tener los valores de glucosa bajo control.
La mejor herramienta de detección disponible es la medición de la
glucosa sérica en ayuno (ocho horas de ausencia de alimento) en por
lo menos dos muestras séricas igual o mayor a 126 mg. Las personas
con resultados positivos en la glucemia capilar con el método de
dextrostix deben ser consideradas como casos sospechosos y sujetos a
confirmación. Con fundamento en ensayos clínicos se concluye que el
tamizaje a la población general no resulta ser costo-efectivo, por lo
que debe realizarse exclusivamente en sujetos de alto riesgo.
La incidencia de DM2 en niños registra tendencia al incremento,
recomendándose la realización de pruebas cada 2 años a partir de la
edad de 10 años o al inicio de la pubertad, cuando presenten un IMC
mayor al 85 de su percentil para la edad y sexo, o sobrepeso de más
de 120% del ideal.En la población adulta se recomienda realizar la
glucemia de ayuno a partir de los 30 años de edad (ó antes si hay
factores de riesgo y de sospecha claros) y en promedio cada tres
años si el reporte fue normal (si bien ante la sospecha en caso
específicos pudiera ser cada año).
La población con alguno de los factores de riesgo mencionados deben
ser revisados frecuentemente cada año a fin de verificar el
cumplimiento de las siguientes medidas preventivas.
Practica regular de ejercicio aeróbico.
Restricción del consumo de Hidratos de carbono simples así
como grasas saturadas o de origen animal
Control del peso corporal con IMC por abajo de 25 Kg/m2 con
dieta de reducción.
DIAGNOSTICO La DM2 frecuentemente es asintomáticaen las primeras etapas y por tanto no es diagnosticada; de hecho, del total de los casos identificados en la ENSA 2000 como diabéticos, el 77.3% se sabía enfermo y el 22.7% de los casos fueron identificados por los estudios realizados en la encuesta. Estos porcentajes no se distribuyen de manera uniforme en el país y seobservan diferencias por nivel de escolaridad y prestador de servicios de salud declarado. De manera general, se acepta que al momento del diagnóstico, el paciente sintomático tiene aproximadamente 10 años del inicio de las alteraciones metabólicas y la resistencia periférica a la acción de la insulina, lo cual justifica la detección temprana. A lo anterior debe añadirse que los estudios genéticos y poblacionales de la DM2 en México muestran una incidencia mayor que en otras poblaciones estudiadas, así como presencia de complicaciones crónicas en etapas más tempranas, lo que hace necesario generar mayor conocimiento acerca de esta enfermedad en nuestro país y en nuestros derechohabientes.
La mejor prueba diagnóstica es la determinación de glucosa sérica después de 8 horas de ayuno nocturno. La normalidad se define como glucosa en ayuno menor de 110 mg/dl. Los individuos con valores entre 110 y 126 mg/dlde glucosa sérica en ayuno son considerados con anormalidad a la glucemia en ayuno.
Una glucosa de ayuno de más de 126 mg/dly menor de 200 mg/dl. es una indicación de repetir la prueba en un día diferente para confirmar el diagnóstico de DM2, siempre y cuando no exista complicación aguda, de ser así será suficiente para confirmar eldiagnóstico. Si la prueba es menor de 126 mg/dlpero el paciente pertenece a un grupo de alto riesgo a padecer DM2 se cuenta con dos alternativas confirmatorias: verificar si la glucosa sérica se encuentra por arriba de 200 mg/dl2 h después de haber ingerido un alimento habitual, o realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa con una carga de de75 g. de glucosa en la que cifras de 200 mg/dlo superiores a las 2 h son diagnósticas.
Aquellos con valores en cualquier momento de una curva de tolerancia oral a la glucosa mayores o iguales a 140 mg/dlpero menores a 200 mg/dlse consideran con intolerancia a los hidratos de carbono, estos pacientes presentan un alto riesgo para desarrollar DM2.
Una muestra sérica mayor a 200 mg/dl con síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) en cualquier momento del día sin importar cuándo se ingirió el último alimento se considera diagnóstica.
Por otra parte existen pruebas que deben considerarse para seguimiento y no para diagnóstico:
La determinación de hemoglobina glucosilada es una herramienta útil para el monitoreo de la glucemia pero no está recomendada para el diagnostico de DM2.
Las determinaciones de glucosa capilar con glucómetros han sido ampliamente utilizadas, pero debido a su imprecisión no se debe atribuir valor diagnóstico sino solamente emplearse en el monitoreo.
La historia clínica debe ser parte fundamental al momento diagnóstico y debe permitirse al paciente un grado considerable de expresión, los antecedentes heredofamiliarestienen particular importancia, ya que éstos alcanzan concordancias de hasta 100% en gemelos monocigotos, en la mujer los antecedentes obstétricos son muy importantes y en la mayoría de los casos es posible recabar, mediante un interrogatorio dirigido, síntomas resultantes del relativo estado hiperosmolarque prevalece (polifagia, polidipsia, poliuria, visión borrosa y nicturia); así como el uso de medicamentos que puedan alterar los niveles de glucosa. Cuando el paciente acude al médico con el diagnóstico de diabetes ya establecido, es importante determinar el tiempo de evolución, las condiciones y la forma enque se hizo el diagnóstico, así como el número de hospitalizaciones que el paciente ha requerido por descontrol metabólico. Es necesario marcar los tiempos en que se controló con dieta e hipoglucemiantesorales y, si emplea insulina, desde cuándo lo hace. Buscar intencionadamente alguna otra patología endocrina agregada.
En todos los casos se debe buscar la presencia de complicacionesagudas y crónicas. Hábitos como el tabaquismo, el alcoholismo y la vida sedentaria tienen repercusiones definitivas sobre la evolución del paciente con diabetes y afectan de manera importante el control metabólico, de igual forma los hábitos de alimentación son cruciales y posiblemente éste es el punto más importante de intervención.
Como en toda historia clínica los signos vitales, el peso y talla son los primeros datos que deben registrarse, se debe calcular el peso ideal y el índice de masa corporal, la exploración ocular es fundamental, ya que muchos pacientes tienen opacidades del cristalino que pueden pasar inadvertidas de no explorarse, el examen fundoscópicodebe realizarse anualmente por el oftalmólogo o antes si se detecta una alteración aguda.
El examen cardiovascular tiene que ser detallado e iniciar conla toma de la tensión arterial en cada consulta siguiendo los lineamientos establecidos en la guía de Hipertensión arterial. Se debe incluir la palpación cuidadosa de pulsos carotídeos, cubitales, radiales, inguinales, poplíteos, tibiales posteriores y pedíos. Ha de buscarse intencionadamente la presencia de soplos, la frecuencia cardiaca se ausculta con especial atención en la búsqueda de alteraciones del ritmo cardiaco; el estudio neurológico incluye el examen de pares craneales y la exploración de funciones motoras, sensitivas y de equilibrio, el examen de pares craneales debe
focalizarse en la funciones del III, VI y VII, ya que estos nervios se afectan con frecuencia en la mononeuropatiadiabética; el examen cuidadoso de los pies es uno de los aspectos más importantes del estudio clínico, sin embargo a menudo se olvida. El llamado "pie diabético" es causa importantede morbilidad y mortalidad, la inspección debe detectar alteraciones como la artropatía de Charcot, la presencia de úlceras, la integridad de las falanges del pie y cambios en la coloración. La palpación no solo incluye los pulsos, sino también la temperatura de los pies y el grado de resequedad, ya que esto puede indicar neuropatía. También debe probarse la sensibilidad tanto táctil como térmica y de vibración.
TRATAMIENTO :
Al diseñar el plan general de atención para el paciente
diabético específico es importante intentar que el tratamiento
interfiera lo menos posible con su vida diaria; pero al mismo
tiempo es esencial proponerse mantener un buen control
metabólico, ya que es la mejor forma de prevenir las
complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.
Los conocimientos actuales sobre la relación entre el
descontrol metabólico y las complicaciones específicas de la
diabetes llevan a recomendar que el plan de atención se diseñe
para cada paciente en forma individual e integral con el fin
de alcanzar el mejor control metabólico posible en cada caso
sin agregar riesgos innecesarios.
El plan terapéutico debe considerar el valor de la glucosa de
ayuno,glucemia posprandial y hemoglobina glucosilada como
parámetros de control y además contemplar el plan de
alimentación que es indispensable, el ejercicio de carácter
aeróbico que es básico y finalmente al tratamiento
farmacológico.
NIVELES-META DEL TRATAMIENTO : :
GLUCOSA SERICA EN AYUNO 70-100 mg/dl
PICO POSPRANDIAL DE GLUCOSA (2 hr) < 140 mg/dl
PRESION ARTERIAL < 140/80 mmHg
COLESTEROL TOTAL < 200 MG
LDL <100 mg/dl ó <70 mg si ECV
TRIGLICERIDOS <150 mg/dl
HDL >40 mg/dlhombres y > 50 mg mujeres
INDICE DE MASA CORPORAL < 27
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA < de 7%
Las medidas dietéticas se ajustarán al objetivo de llevar al
paciente al peso ideal para su talla (peso promedio que se
obtiene como talla al cuadrado por 21.5 en mujeres ó 23 en
hombres menos el peso actual), cubrir los requerimientos de
los integrantes básicos de la nutrición: carbohidratos(50%),
grasas/20%), proteínas(30%), oligoelementos y vitaminas de
fuentes naturales . No más de 4 gramos de sodio al día, y
considerar comofuente natural de vitaminas las frutas y las
verduras y como conveniente restringir las grasas de origen
animal.
Por lo que respecta al tipo, tiempo y frecuencia de ejercicio
a realizarse por pacientes sin restricciones por morbilidad
asociada es recomendable un programa progresivo de actividad
física que llegue finalmente a un mínimo de 30 minutos al día
de ejercicio aeróbico (caminar a un paso
firme,trotar,correr,bicicleta,aerobics) durante al menos 4
días a la semana. Se recomienda el establecimiento conjunto de
metas a lograr en plazos definidos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ORAL
INTRODUCCIÓN :
Dado la prevalencia actual y en aumento de la Diabetes Mellitus tipo 2
y sus complicaciones crónico-vasculares así como el porcentaje de
éxito tan bajo en el manejo de la misma, según último reporte de la
secretaría de salud (ENSA 2006)de casi del 5% (Figura 1),tenemos que
plantearnos qué estamos haciendo en el manejo de la enfermedad, tanto
desde el punto de vista farmacológico o nó .Los esquemas de manejo
aceptados y en práctica por el médico general o especialista valen la
pena ser analizados para encontrar el o los defectos dado la causa
multifactorial de la diabetes ,su carácter progresivo ,crónico y no
necesariamente sintomático y la naturaleza de los fármacos en relación
a su potencia ,seguridad ,eficacia ,rapidez, mecanismo de acción
,apego y manejo secuencial así como precio son solo algunos de los
puntos que serán ampliamente comentados en este apartado pero más que
nada desde un punto de vista analítico dado la información obtenida de
la literatura actual así como de la experiencia clínica y con la
finalidad de dejar bien establecidos los paradigmas y metas actuales.
Vale la pena entonces considerar un manejo farmacológico oral
con hipoglucemiantes desde el inicio de la enfermedad, incluso en
etapa prediabética hasta etapas más avanzadas así como la
insulinización temprana.
Para que una enfermedad sea intervenida es necesario conocer su
historia natural o su comportamiento (Figura 2);de tal manera que el
diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 2 se retrasa habitualmente en
casi 10 años ya que dicho diagnóstico se fundamenta habitualmente por
el nivel sérico absoluto de la glucosa de ayuno y sin embargo está
claro que en la historia naturalde la diabetes mucho antes que se
eleve la glucemia de ayuno se eleva laglucemia posprandialy así se
mantiene a lo largo de la enfermedad;por lo que la intervención más
temprana implica la realización de estados posprandiales
artificiales,es decir curvas de tolerancia a la glucosa (CTGO) y con
la detección temprana evitar o reducir las complicaciones crónico-
vasculares propias de la enfermedad a nivel de la micro (riñones-ojos-
nervios) así como de la macrocirculación(corazón-cerebro-circulación
periférica).Desgraciadamente la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)
no acepta la realización rutinaria de la ctgo ya que refiere que no es
un estudio estandarizado y con dificultades de interpretación pero sin
embargo NO existe hoy en día otro medio de laboratorio que se acerque
con más sensibilidad al diagnóstico temprano (incluso más sensible que
la hemoglobina glucosilada)
Otro punto relevante de la historia natural de la enfermedad es
que cuando existe resistencia a la insulina o falta de acción a nivel
periférico el páncreas produce más insulina para rebasar la falta de
acción hasta un punto en que ya no puede más-apoptosis o muerte
celular programada- y de ahí en adelante la producción de insulina por
la célula beta pancreática se reduce en forma progresiva a lo largo de
la duración de la enfermedad,es decir la diabetes mellitus es una
enfermedad progresiva en el deterioro de la producción de insulina que
aunado al reporte del DrDeFronzo hace casi tres años en la conferencia
BantingLecture de la ADA que al inicio de la enfermedad no se ha
perdido el 50% de laproducción de la insulina sino hasta un 75 % así
como una mayor reducción de la producción después de los primeros tres
años de la enfermedad ( Belfast DietStudy)debe dejar claro cuál es la
expectativa que podemos tener para el uso farmacológico actual de los
hipoglucemiantes orales.
Historia Natural de la Diabetes 2
12 años Momento del Diagnóstico
Complicaciones Microvasculares
Resistencia
Producción hepática
de glucosa
Insulina
GlucemiaPosprandialGlucemia enAyunas
insulina
Prediabetes Diabetes Franca
Complicaciones Macrovasculares
Dentro del aspecto multifactorial de la enfermedad,queda claro que
la hiperglucemia posprandial es más aterogénica que la hiperglucemia
de ayuno, además de ser un componente más sensible para el diagnóstico
como se comentó anteriormente y se debe que en la historia natural de
la diabetes mellitus tipo 2 primero que se pierde la fase rápida que
la fase tardía de la secreción deinsulina (figura 3),siendo la
principal condicionante de la elevación de la glucemia posterior a la
ingesta del alimento; habiéndose calculado que a lo largo de 24 horas
una persona con diabetes mellitus sólo está exento de la hiperglucemia
postprandial sólo tres horas (-!!!-);es decir se pasa la vida en
estado posprandial ya que no solo se come tres veces al día sino es
frecuente entre comidas principales la ingesta preferencial de
carbohidratos.Debe entonces quedar claro,que no todos los
hipoglucemiante orales o todas la insulinas actúan en la glucemia de
ayuno ni todos estos fármacos actúan en la glucemia posprandial y de
ahí de hacer combos o combinaciones para ambas situaciones de control
tanto de ayuno como posprandio.
Un punto discutido ampliamente en foros nacionales e
internacionales es que si la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es la
suma de la glucemia de ayuno con la posprandial,cuál de estos dos
elementos es el más importante en la HbA1c que reporte el paciente ? y
hoy sabemos que cuando la HbA1c es más del 8& importa tratar más la
glucemia de ayuno y cuando es menor de 8%importa tratar más la
glucemia posprandial,lo cual se vuelve un tip clínico relevante a la
hora de iniciar o combinar un agente farmacológico
NORMAL
DIABETES - 2
SegundaFase
Niveles interprandiales
basales
HIPERINSULINEMIA TARDIA
Primera
Fase
Diabetes Metab Res Rev 2001;17:164-174
PRIMERA FASE AUSENTE
Ahora bién la Hemoglobina glucosilada NO es la máxima expresión
de la glucemia circulante por lo que es necesario contar en forma
conjunta por lo menos con otros dos reportes bioquímicos para conocer
el grado de control metabólico de un paciente : glucemia de ayuno y
glucemia posprandial (dos horas después de comenzado el alimento),si
bien existe una gran limitante ya que estos parámetros no expresan
del todo y fehacientemente la variabilidad glucémica ya que la glucosa
en sangre nunca está plana a lo largo de 24 horas y de hecho la HbA1c
esconde al ser un promedio tanto los picos máximos y los picos
mínimos.
Otro dato de complejidad de la enfermedad es que la misma
prediabetes NO es un término que defina el mejor momento al que se
encuentra un paciente dentro de la historia natural pues la mayoría de
los médicos la interpreta como un paso previo a la Diabetes Mellitus y
siendo en realidad parte de la enfermedad por lo que se propone una
mejor denominación a la prediabetes como“hiperglucemia posprandial
temprana” y dentro de la cual ya existe afectación macrovascular por
la relación causal con la hiperglucemia posprandial y que en la
actualidad puede subdividirse en dos grandes grupos conocidos como
Glucemia de Ayuno Alterada y la Intolerancia a la Glucosa,donde la
primera predomina más en el sexo masculino y se caracteriza con menor
progresividad al deterioro de la función beta a diferencia de la
segunda que predomina en el sexo femenino y con mayor tendencia a
diabetes franca (cuadros 1 y 2).
Además vale la pena recordar que la diabetes mellitus tipo 2 es
una enfermedad que habitualmente no se presenta sola sino que se
acompaña de otros factores de riesgo cardiovascular por lo que se
considera como un estado de prevención secundaria y no primariaaunque
el paciente no tenga aún un proceso isquémico establecido; si bien
desde un punto de vista práctico vale la pena considerar a la
enfermedad como un fuerte componente del Síndrome Metabólico,cuyos
criterios están bien establecidos en la definición del ATP III (tabla
3)por lo que el manejo de la Diabetes Mellitus no sólo es individual
sino integral.
SINDROME METABOLICO(Definición ATP 111)
Obesidad Abdominal
Hombres > 102 cm
Mujeres > 88 cm
Triglicéridos > 150 mg
Colesterol de Alta Densidad (HDL)
Hombres < 40 mg
Mujeres < 50 mg
Presión Arterial > 130/80
Glucemia en ayuno > 100 mg
MONOTERAPIAS.MECANISMOS Y EFECTOS :
SECRETAGOGOS :
Las Sulfonilureas son los hipoglucemiantes orales más potentes así
como la metformina y las glinidas,si bien potencia no es lo mismo
aseguridad y eficacia , por lo que por muy potente que sea el
hipoglucemiante oral NO reduce la hemoglobina glucosilada más allá de
un 2 %.
El mecanismo de acción de las sulfonilureas al igual que las glinidas
es mediante la despolarización de la membrana de la célula beta al
cerrar los canales de potasio y en consecuencia se abren los canales
de calcio lo que permite la entrada de calcio al interior de la célula
,lo cual a su vez favorece que los gránulos de insulina provenientes
de las mitocondrias puedan ser expulsados mediante el fenómeno de
exocitosis.La diferencia con glinidas es que éstas no entran a la
célula beta al actuar sobre un sitio receptor diferente en el mismo
canal de potasio lo cual condiciona que la glinidasactúen tanto en la
glucemia de ayuno como en la glucemia posprandial y que
lassulfonilureas sólo actúa en la glucemia de ayuno y con un efecto
hipoglucemiante más agudo pero que a su vez se vá perdiendo más
rápidamente con el tiempo (aproximadamente dicha deficiencia se inicia
a los seis meses).Por tales razones es más frecuente la presencia de
hipoglucemia y concomitante aumento de peso con el uso de
sulfonilureas que con glinidas pues las primeras no actúas en la fase
rápida de secreción de insulina y las glinida sí.
Desde hace casi 10 años tanto el Dr DeFronzo como el Dr Del Prato
documentaban en la literatura médica un efecto hipoglucemiante
limitado al iniciar el fármaco oral tanto en reducción de la glucemia
como en la duración del mismo para las sulfonilureas ;documentado en
un 30 % de falla primaria y una tasa de falla secundaria de casi un
10% por año por lo que solamente un 35% de los pacientes que tenían
glucemias de más de 200 mg alcanzaban un valor de HbA1c de menos de 8
%.En la actualidad está establecido que si se inicia la sulfonilurea
cuando la HbA1c es menor de 7 % a casi cuatro años se pierde el
control en casi el 70 %; sin embargo no es frecuente iniciar este
manejo farmacológico con niveles de HbA1c de menos de 7 %,de tal
manera que si inicias la sulfonilurea cuando la HbA1c es del 8 % o más
el efecto hipoglucemiante se pierde a los cuatro años en casi el 90 %
METFORMINA :
Son casi 90 años de la síntesis de la metformina y +50 años de su uso
clínico a pesar que en los Estados Unidos de Norteamérica la retiraron
del mercado en los años 70s por relacionarla con acidosis láctica,que
tiempo después fue más atribuido a la fenformina por lo que en dicho
país la reinstalaron a fines de los 90s siendo hoy en día considerado
el fármaco más aceptado incluso en guías oficiales como el tratamiento
farmacológico de elección en los pacientes con recién diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2 ,incluso tanto en monoterapia como en terapia
de combinación.
Su mecanismo de acción aún cuestionado pero se conoce que reduce la
producción de glucosa hepática sin reducir la glucemia posprandial y
sólola glucemia de ayuno;además aumenta la captación periférica de la
glucosa por un mecanismo no del todo claro y tiene como recientemente
se demostró un efecto incretina ya que reduce la absorción gástrica de
glucosa.A pesar de ser uno de hipoglucemiantes orales más potentes
tiene un efecto de menor posibilidad de hipoglucemia y además tiene un
efecto hipoglucemiante más rápido que el resto de los fármacos
antidiabéticos orales ya que su “inicio máximo de acción” es de dos
semanas a diferencia del resto de hipoglucemiantes orales que es de 6-
8 semanas.
Sin embargo vale la pena resaltar que la metformina NO actúa en la
reserva pancreática funcional pues su mecanismo principal es reducir
la producción hepática de glucosa y sí hay algún momento para la
intervención farmacológica que conserve mejor dicha reserva funcional
es al momento del diagnóstico y por qué nó desde la etapa previa
conocida como prediabetes ? y de ahí la necesidad de tener una
combinación con otro hipoglucemiante oral que sí conserve la función
pancreática para lo cual la sulfonilurea dado su efecto
clínico,potencia,duración y limitado efecto sobre la glucemia de ayuno
exclusivamente sin reducir la glucemia posprandial NO cubre esta
expectativa de segunda opción.
Poco conocido es que la duración en tiempo del efecto hipoglucemiante
de la metformina es aún más limitado que de las sulfonilureas (-!!!-)
pues se ha demostrado que la falla secundaria NO corresponde al 4 %
por año referido por el estudio ADOPT sino del casi 15 % por año
cuando se inicia en los primeros tres meses del diagnóstico y siempre
y cuando la HbA1c sea de menos de 7 % y de casi un 20-25 % por al año
cuando se inicia al año o más del diagnóstico cuando la HbA1c es de 8%
o más .De hecho en estudio por publicado en agosto de 2011 en la
revista Diabetes ,Obesity and Metabolism y realizado en Estados Unidos
de Norteamérica se comenta que la falla secundaria promedio a
metformina es de tan sólo 14 meses de haberse iniciado !!!
Por otro lado y en relación a la potencia farmacológica vale la pena
tener en mente la curva dosis-respuesta en los hipoglucemiantes orales
pues está demostrado que cuando se administra la mitad de la dosis-
tope de los mismos ya se obtuvo casi el 70-80 % del efecto
hipoglucemiante total,de tal manera que aumentar la dosis después de
este nivel contribuye más a los efectos secundarios indeseables.Todo
lo cual,le valió al Dr Ralph DeFronzo establecer hace más de 10 años
una de las guías prácticas del manejo farmacológico antidiabético en
que “la dosis máxima efectiva de unhipoglucemiante oral es la mitad de
la dosis tope”.
Vale la pena recordar los puntos principales de la farmacocinética
clínica de la metformina que siendo un fármaco tan antiguo poco a poco
hemos conocido su mecanismo de acción y que hoy en día ha sido
considerado por las guías oficiales como la opción inicial para el
manejo farmacológico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 de
recién diagnóstico :
El principal sitio de absorción de metformina no es el estómago sino el
intestino delgado
Uno de los principales puntos de la farmacocinética de la metformina es
su lenta absorción gastrointestinal ,cuya causa es :
a) Se trata de una molécula de naturaleza química hidrofílica y con
poca lipofilicidad(o sea que no puede absorberse por difusión pasiva
a través de las membranas celulares y de hecho se investigan en la
actualidad derivados lipofílicos de metformina para mejorar la
absorción de la misma)
b) Requiere para absorberse entonces de transportadores específicos
conocidos como OCTS ó trasportadores catiónicos orgánicos, de los
cuales se han reportado variantes genéticas que pudieran explicar
las variaciones intersujeto en la respuesta clínica a metformina
(hasta más de un 30% de pacientes no responden a metformina)
c) La absorción es lenta pero la eliminación es rápida, lo que se
conoce como fenómeno “FlipFlop ” (mismo mecanismo utilizado en
medios electrónicos o de computación en los que el circuito depende
de compuertas y por lo tanto de una coordinación de las entradas y
salidas)
d) La absorción se considera “saturable” ya que la absorción cesa a
las 6-10 horas de su administración sin importar la cantidad de
metformina que haya sido absorbida durante este tiempo; de ahí que
la dosis terapeútica se alcanza habitualmente por titulación
progresiva cuando se administra la metformina de liberación rápida
(absorción dosis-dependiente), lo que no sucede con la metformina de
liberación prolongada
e) La absorción gastrointestinal de la metformina de liberación rápida
es incompleta y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan
a las tres horas vs 7-8 horas con la metformina de liberación
prolongada
f) El alimento puede actuar como una barrera limitando el acceso de la
metformina a la superficie de absorción intestinal o puede
interactuar con la fisiología gastrointestinal de tal forma que la
absorción de la metformina se reduzca ;es así que la metformina de
liberación prolongada está indicada por las noches y la de
liberación rápida durante el día(antes de los alimentos pero no
juntos)
Entre otros puntos farmacocinéticos destaca que la metformina no se une
a proteínas y se trata de una molécula pequeña por lo que rápidamente
es filtrada a nivel renal
(prácticamente 100% de recuperación de la metformina en orina y el
mecanismo de excresión es por secreción tubular activa)
La vida media de metformina en sujetos sanos y con función renal normal
es de 5 horas
La dosis máxima recomendada de metformina es de tres gramos en la
mayoría de los países ,si bien los estudios reportados en la literatura
es con dos gramos/día y en relación básicamente de la función renal
La dosis de metformina debe ser individualizada debido a la variación
intersujeto
La dosis de metformina en monoterapia de 500 mg/día o menos NO tiene
reportes de efectividad hipoglucemiante
La dosis terapeútica es más aparente desde los 1000 mg en adelante sin
embargo a dosis de 1500 mg o más es donde se hacen más aparentes los
efectos secundarios gastrointestinales (sobre todo sabor metálico y
diarrea)
A pesar de lo controversial del mecanismo de acción hipoglucemiante de
la metformina se considera en la actualidad que el sitio primario de
acción es la inhibición del complejo 1 de la cadena respiratoria
mitocondrial lo que en forma secundaria estimula a la AMPK (que es el
principal sensor energético intracelular) y en consecuencia disminuye
la producción hepática de glucosa
El efecto hipoglucemiante neto obtenido con monoterapia de metformina
de liberación prolongada se ha encontrado a 24 semanas de – 1% de
hemoglobina glucosilada y con metformina de liberación rápida de -0.3
%, en función de la mejor adherencia,no necesidad de titulación de la
dosis y reducción de los efectos gastrointestinales con la metformina
de liberación prolongada (a seis meses la metformina de
liberación prolongada reduce 4 veces la incidencia de diarrea y casi 3
veces la naúsea y con cero pacientes que suspendan el tratamiento)
Al evaluar los efectos extraglucémicos de las dos presentaciones de
metformina, se encuentra :
a) Al comparar los efectos lipídicos de la metformina de liberación
rápida vs de liberación prolongada se encuentra que no hay cambios
en niveles séricos de colesterol total,HDL y LDL;sin embargo hay una
discreta elevación de triglicéridos con la metformina de liberación
prolongada (sin especificar si se trata de triglicéridos de ayuno o
de estado posprandial)
b) A nivel cardiovascular las dos presentaciones de metformina tienen
efectos favorables ya que demuestran favorecer el efecto
precondicionante e incluso reducción de la apoptosis durante la
misma isquemia (lo contrario de reportado a sulfonilureas)
c) La metformina en cualquiera de sus presentaciones tiene propiedades
anticancerosas
(en algún estudio hasta 23% de riesgo menor en relación a
sulfonilureas) al parecer en relación a la estimulación de la AMPK
d) Existe un efecto benéfico ampliamente conocido de metformina en el
síndrome de ovarios poliquísticos ya que la metformina suprime la
producción de andrógenos por un efecto directo en las células de la
teca y aumenta la AMPK en las células de la granulosa con
subsecuente reducción de esteroides
En relación a los mecanismos y efectos secundarios :
a) El más común de los efectos indeseables es a nivel
gastrointestinal que se presenta en un 20 % de los pacientes (la
diarrea se debe a alteración de la absorción de ácidos biliares)
b) En menos del 10% de los pacientes con el uso de metformina a largo
plazo se presenta disminución en la absorción de vitamina B12 en el
ileo distal, lo cual es reversible con substitución de calcio oral
c) La acidosis láctica se presenta en 3 casos por 100,000 pacientes-año
y sobre todo relacionado a tres factores de riesgo bien determinados
: reducción de la función renal, edad avanzada y dosis alta de
metformina (+ 2 gr/día)
d) En la práctica clínica la falla secundaria a monoterapia se presenta
más rápido que en las pruebas clínicas (es decir el efecto
hipoglucemiante es limitado) y considerando que la metformina no
detiene la progresividad de la reducción de la reserva
pancreática funcional dentro de la historia natural de la
enfermedad hace congruente considerar el uso de terapia combinada
oral ,incluso en etapas tempranas de la enfermedad; siendo hasta el
momento el agregar inhibidor de DPP4 la opción más útil y práctica y
con potencia hipoglucemiante semejante a cualquier monoterapia por
muy potente que ésta sea.
En la tabla siguiente puede apreciarse la diferencia en la potencia de
los fármacos hipoglucemiantes orales así como su efecto en glucemia
de ayuno y posprandial,lo que implica la necesidad del uso
concomitante de fármacos para reducir estos dos componentes de la
glucemia total.
GLITAZONAS :
Su mecanismo de acción es el aumento de la sensibilidad a la insulina
en músculo,grasa e hígado y reducen tanto la glucemia de ayuno como
posprandial y con efectos benéficos extraglucémicos sobre inflamación
endotelial,estrés oxidativo y génesis de ateroesclerosis e incluso una
bien documentada reducción de triglicéridos por parte de la
pioglitazona y concomitante aumento de las lipoproteínas de alta
densidad (contrario reportado por rosiglitazona)como puede apreciarse
en la siguiente figura
Sin embargo existe reportes varios en la literatura médica que
mencionan los efectos secundarios de la glitazonas de un carácter
relevante sobre retención de líquidos e insuficiencia cardíaca,aumento
de peso,fracturas óseas ( si bien en más en hueso trabecular ) y
reducción de triglicéridos más atribuibles a la rosiglitazona que a la
pioglitazona,lo que aunado al reporte europeo que Francia y Alemania
suspenden la indicación de glitazonas en pacientes de recién
diagnóstico o sin uso previo por riesgo de cáncer de vejiga al año de
su administración forma en conjunto un efecto que impresiona más del
orden mercadotécnico sobre las glitazonas y que de hecho ha sido una
situación muy parecida sobre todos los fármacos que actúan sobre los
receptores de proliferación peroximal activado gamma (PPARs gamma)
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS :
Reducen la absorción de polisacáridos en el intestino delgado proximal
al inhibir la enzima alfa-glucosidasa y por lo tanto tienen un efecto
neto sobre la glucemia posprandial pero no sobre la glucemia de ayuno
sin embargo con un efecto secundario de meteorismo y flatulencia muy
frecuente y constante y sobre todo dosis-dependiente ya que por ser el
hipoglucemiante oral menos potente (reducción de HbA1c del orden de
0.5 al 0.8 %) se requiere titular a dosis más altas.
Es importante recordar en cuanto a potencia hipoglucemiante se refiere
lo que ahora se conoce como “efecto Bloomgarden” y que se refiere que
la potencia hipoglucemiante del fármaco oral depende del valor inicial
de la hemoglobina glucosilada ,de tal manera que si se administra el
fármaco cuando la glucemia es más alta la posibilidad de reducirla es
mucho mayor que cuando se administra a niveles de glucemia
menores,independientemente de la potencia intrínseca del fármaco
oral,como se aprecia en la siguiente tabla
INCRETINAS .
Las incretinas son los fármacos más recientes en el mercado mexicano y
uso se fundamenta en que en la diabetes mellitus tipo 2 incluso desde
etapas muy iniciales de la enfermedad hay una deficiencia del efecto
incretina,es decir se reduce la producción de insulina por la célula
beta del páncreas cuando es estimulada por la ingesta de alimentos.
Dicho estímulo depende de dos sustancias producidas a nivel intestinal
que son el glucagon like-peptide ó GLP1 y del péptido inhibitorio
relacionado a la glucosa ó GIP;sin embargo casi el 70-80% de todo el
efecto incretina depende del GLP1 que además a diferencia del GIP
tiene la capacidad de reducir la producción del glucagón considerada
la principal hormona contra-reguladora de la insulina ,por lo que la
industria farmaceútica se ha dedicado a manipular al GLP1 obteniendo
dos tipos de sustancias que en su concepto global se conocen como
incretinas y que son : análogos de GLP1 (exenetide y liraglutide) y
los inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa tipo 4 ó
IDPP4(sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina ,linagliptina y
alogliptina)y cuyas principales diferencias se pueden apreciar en la
siguiente tabla.
Las diferencias entre los inhibidores de la DPP4 es básicamente por la
heterogeneidad estructural y la selectividad in vitro para inhibir la
enzima DPP4 pero sus efectos clínicos y farmacocinéticos son muy
semejantes al reunir las siguientes características por lo que en la
actualidad cada vez se preescriben en el mercado mexicano y a nivel
mundial:
Efecto neutro en el peso corporal
Mucho menor efecto de hipoglucemia en relación al resto de los
hipoglucemiantes orales
Mayor seguridad en personas de edad avanzada y en insuficiencia
renal
Potencia reductora de la glucemia con promedio del 1 al 1.5 %
Reducen la glucemia de ayuno y posprandial
No requieren dosis de titulación
No requieren ajuste de dosis al realizar combinaciones
Preservación de reserva pancreática funcional
No deja de llamar la atención que por muy potente que sea el
hipoglucemiante oral en monoterapia o terapia combinada la reducción
de la HbA1c NO rebasa el 2 % (siguiente tabla),por lo que con
anterioridad NO se recomendaba combinar al inicio del tratamiento
metformina con un secretagogo (específicamente sulfonilurea) pues se
obtiene con dichos fármacos una potencia mayor e indeseable en un
paciente que inicia con diabetes mellitus y con éstos dos fármacos
sólo se obtiene reducción en la glucemia de ayuno y sin efecto en la
glucemia posprandial.Por lo anteriory considerando el mecanismo de
acción de los hipoglucemiantes los inhibidores de DPP4 con potencia no
tan alta,su efecto más fisiopatológico con concomitante conservación
de reserva funcional del páncreas hace más idónea la combinación de
éstos con metformina e incluso desde etapas iniciales de al enfermedad
TERAPIA COMBINADA INICIAL VS SECUENCIAL :
Debido a la fisiopatología compleja y a la etiología multifactorial de
la Diabetes Mellitus la monoterapia no basta para el control adecuado
de la enfermedad tanto a corto y mediano y largo plazo,lo que aunado
al efecto hipoglucemiante bastante corto que ejercen las monoterapias
como metformina y sulfonilureas en términos de su potencia (menos del
2% de reducción de HbA1c)y en tiempo de acción ( uno a dos
años,respectivamente)y con la necesidad de cubrir tanto el estado de
ayuno como posprandial (que no se logra con dichas opciones) es
necesario considerar el uso de terapia combinada oral como una medida
más temprana ,más agresiva y más oportunapara lograr las metas
terapeúticas actuales.
Hoy en día ha sido muy aceptada la propuesta secuencial de
intervención terapeútica presentada por la Sociedad Americana de
Diabetes (ADA) que en conjunto con la Sociedad Europea de
Diabetes(EASD) como se ilustra en el siguiente flujograma
Hay en verdad varios puntos de cuestionamiento a dicha propuesta y que
se presentan con fines analíticos :
Como lo aseguran los autores sólo es una guía y no una regla
oficial
Por qué utilizar sólo metformina en monoterapia como fármaco
inicial al diagnóstico de la enfermedad ?,cuando esta sustancia
NO recupera la reserva pancreática funcional de por sí ya tan
desgastada en este momento del diagnóstico(hasta un 75 % en
términos ya comentados por el DR DeFronzo)y que como además se
irá perdiendo con el tiempo (sobre todo después de los primeros
tres años del diagnóstico en casi 18 % por año –Belfast Diet
Study-) NO habrá ningún otro mejor momento para recuperar la
reserva beta funcional cuya importancia es tal que no importa el
grado de resistencia a la insulina que exista que no pueda ser
subsanada mientras el grado de producción de insulina sea lo
suficiente en cantidad y calidad.
El criterio terapeútico necesariamente debe ser basado en
evidencias ?
Al aceptar fármacos considerados como “menos y más validados” se
puede apreciar que lo más validados son los que NO actúan en la
glucemia posprandial (metformina ,sulfonilureas e insulina
basal) y por ende propiciando una memoria metabólica o legado
glucémico negativo que a la larga favorecerá la presencia de
complicaciones crónico-vasculares
Cuánto tiempo pasará en la vida del paciente con diabetes
Mellitus con el uso de fármacos “validados” ? ;al parecer toda
la vida y sólo favoreciendo lo que ahora se le llama “inercia
clínica” que es la incapacidad para hacer ajustes en el
tratamiento a pesar de metas no alcanzadas
Cuánto tiempo pasa en que en este manejo secuencial se considere
el agregar un nuevo fármaco después de haber iniciado con
metformina si el paciente se mantiene asintomático(como es lo
más frecuente que suceda) ?
Es indudable que en épocas anteriores no se pensaba en combinar
al iniciodel tratamiento metformina con un secretagogo tipo
sulfonilurea pues por su potencia hipoglucemiante elevada el
riesgo de hipoglucemia era alto en estas etapas iniciales de la
enfermedad,pero en la actualidad al contar con los inhibidores
de DPP4 ó la pioglitazona cuyas potencias NO son tan altas pero
que actúan en forma positiva en otros efectos
extraglucémicos(presión arterial,lípidos,peso,efecto
antioxidante,etc)
permiten una combinación más segura y efectiva desde el inicio
de la enfermedad.
Tal vez por las razones comentadas es que cada vez se considera
más la utilidad del algoritmo terapeútico de la Asociación de
endocrinólogos clínicos (AACE) en la que la indicación de los
hipoglucemiantes depende más de las metas logradas,sin importar
en qué momento de la historia natural esté el paciente e
incluso en monoterapia o terapia combinada tanto con un segundo
o con un tercer fármaco y sin importar si los fármacos están
mejor o peor validados,como se aprecia en la siguiente figura
Como puede apreciarse en la siguientes figuras,el estudio realizado
por el Dr Reasner et al y publicado recientemente en Diabetes,Obesity
and Metabolism se comparó la eficacia y seguridad de la terapia
combinada de un inhibidor de la DPP4 (vildagliptina) con metformina
(50/500 mgr dos veces al día) vs monoterapia de metformina (500 mg dos
veces al día) a 18 semanas en 1250 pacientes con casi 3-4 años de
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 demostrando que la terapia
combinada tiene un superior control glucémico desde prácticamente las
primeras semanas y a lo largo del estudio,con más pacientes logrando
la meta terapeútica y con menos efectos secundarios,cuando la HbA1c
inicial era de 9.8% en ambos grupos
TERAPIA ORAL TRIPLE :
Está demostrado que la tasa de adherencia o apego al tratamiento
farmacológico mejora en relación al menor número de tabletas al día,de
tal manera que dos sustancias activas en una sola tableta aumenta la
adherencia terapeútica e incluso reduce los costos del fármaco.
La naturaleza progresiva de la Diabetes Mellitus tipo 2 hace que la
durabilidad del régimen terapeútico sea de suma importancia al momento
de considerar o evaluar la mejor opción del paciente y la postura
tradicional ha sido agregar un segundo fármaco oral cuando la HbA1c es
igual o mayor de 8% y la insulina considerada como última opción,lo
cual ha permitido una conducta de “tratamiento de falla ” pues permite
períodos prolongados de hiperglucemia antes de realizar alguna medida
de intensificación,lo que a su vez contribuye a las complicaciones
predominantemente microvasculares (riñón,ojos y nervios) así como a la
glucotoxicidad de la célula beta que en consecuencia acelera la falla
al tratamiento inicial.
El tratamiento de primera línea del paciente con diabetes mellitus
tipo 2 de recién diagnóstico ha sido referido por la ADA como cambios
en el estilo de vida y metformina;sin embargo 55 al 70 % de los
pacientes que reciben este manejo tienen un deterioro progresivo del
control de la glucosa en tan sólo 2-3 años por lo que es necesario
reevaluar el manejo al agregar un segundo fármaco oral que en forma
tradicional se consideró el uso de sulfonilureas que sin
embargo,tampoco mantiene el control glucémico a largo plazo e incluso
el deterioro se aprecia desde los seis meses iniciales de haber
agregado la sulfonilurea,como puede apreciarse en la siguiente figura
No hay un consenso sobre cuál debe ser el segundo fármaco de elección
después de la metformina si bien recientemente se publicó por internet
el resultado de una encuesta médica en Estados Unidos de Norteamérica
donde se respondía a la pregunta :después de metformina cuál es el
fármaco que usted usa más frecuentemente?. Y las respuestas fueron
casi un 20 % sulfonilureas,casi un 20 % pioglitazona,casi un 20 %
análogo de GLP1 y casi un 40 % inhibidor de DPP4.Todo lo cual infiere
los beneficios glucémicos y extraglucémicos con metformina-IDPP4 con
menos efectos secundarios que las monoterapias u otras combinaciones
con incluso mejores controles glucémicos.
Sin embargo vale la pena mencionar que el agregar un segundo o tercer
fármaco oral sólo reduce la hemoglobina glucosilada no más del 1 % y
dado que no hay muchos estudios sobre todo de comparación y a largo
plazo tampoco existe un consenso sobre cuál sería la tercer opción
farmacológica oral de elección y si el efecto hipoglucemiante mantiene
su efecto a lo largo del tiempo y en qué magnitud pues,por otro lado,
hay estudios que comparan el efecto hipoglucemiante a tres años de un
esquema triple (metformina-pioglitazona-glibenclamida) vs monoterapia
(metformina) con insulina basal y la terapia triple no fue mejor que
con insulina basal tanto en metas glucémicas,aumento de peso y efectos
secundarios
Tampoco hay un consenso sobre cuándo suspender el hipoglucemiante oral
y cuando agregar insulina o si vale la pena mantener y por cuánto
tiempo el oral + insulina.En un meta-análisis de orales con insulina
se reportó que la potencia hipoglucemiante es mayor al combinar
insulina + metformina si bien los valores de reducción son en un rango
muy amplio( desde 0.7 a 2.5 %.),hay una tendencia a reducción de peso
(1.1 a 3.9 kg),tendencia neutra a hipoglucemias y alternativa de
combinación más económica
La combinación insulina con sulfonilurea conlleva un mayor riesgo de
hipoglucemia y en consecuencia de aumento de peso (1.8 a 3.1 kg) si
bien la reducción de la HbA1c (0.3 a 2 %) es semejante a la opción
previa de insulina-metformina.
La combinación con glitazona ya no tiene la potencia hipoglucemiante
que las opciones anteriores (0.5 a 1.5 %) y además favorece el riesgo
de aumento del peso (2.9 a 5.3 kg),discreto aumento de hipoglucemia si
bien el precio es mucho más alto
La combinación de inhibidores de DPP4 con insulina tienen un efecto
prácticamente neutro en el peso corporal y con reducción de la HbA1c
limítrofe ( 0.5 %) si bien el precio o costo si es más
considerable;sin embargo tiene una tendencia reducir la hipoglucemia
que cualquier otra alternativa de combinación y la explicación al
parecer es por si bien no se manifiesta el efecto beta del inhibidor
de DPP4 por el uso concomitante de insulina sí se permite mayor efecto
alfa celular para el control de la hiperglucagonemia y por ende menor
posibilidad de hipoglucemia.
La combinación de análogo de GLP1 con insulina tal vez siendo la mejor
opción para reducir el peso corporal (promedio 5 kg) es la opción
menos estudiada que las anteriores y hasta el momento no aceptada por
la ADA si bien muy prometedora para conservar la función beta
celular,de mayor costo económico y con reducciones de HbA1c de casi el
1%;lo cual se aprecia en la siguiente tabla
Como no hay un consenso sobre en qué momento termina el efecto de un
hipoglucemiante oral y qué momento habrá que agregar o cambiar a
insulina que no sea la falta de metas bioquímicas y por el hecho que
desde el punto de vista clínico no contamos y no es práctico la
medición sérica de insulina,péptido c,proinsulina o estudios HOMAse
anexan una serie de circunstancias clínicas a valorar que determinan
el grado de reserva pancreática funcional.
NOMBRES COMERCIALES,PRESENTACION Y DOSIFICACION
FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA COMBINADA ORAL :
Por lo anterior los fundamentos para iniciar y mantener la combinación
de hipoglucemiantes orales en Diabetes Mellitus tipo 2 son :
Reducción temprana de la glucemia y en consecuencia
potencial benéfico mayor desde las etapas tempranas de la
enfermedad
Reducción sostenida y a mayor largo plazo de la HbA1c
Reducción más efectiva de la glucemia a corto y largo plazo
Efecto hipoglucemiante de poca duración para monoterapias y específicamente para metformina y sulfonilureas
Elimina la posibilidad de inercia clínica
Efecto temprano y sostenido para conservar la reserva
funcional (memoria metabólica)
Uso de fármacos de mecanismo de acción complementaria ó
sinérgica
Por demostrar cuál sería la mejor opción : metformina-
IDPP4,Metformina-pioglitazona,pioglitazona-IDPP4
Menos “dosis máxima” que reduce efectos secundarios
Se aumenta la potencia hipoglucemiante y se reduce los
efectos secundarios indeseables que tienen las monoterapias
Mayor adherencia sobre todo a largo plazo
Por demostrar menor riesgo de complicaciones crónico-
vasculares
CONCLUSIONES DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA ORAL:
En conclusión,la terapia farmacológica en Diabetes Mellitus 2 es una
alternativa que debe acompañar al adecuado control de las medidas
dietéticas así como actividad física de predominio aeróbico y control
concomitante de factores de conocidos de descontrol metabólico como
son estrés emocional ,detección y manejo de infecciones intercurrentes
y embarazo ;es decir,se requiere de una evaluación médica individual e
integral sobre todo debido a que esta enfermedad presenta las
siguientes características :
Una enfermedad crónica y multifactorial
Una enfermedad progresiva (incluso desde la prediabetes)con
un deterioro paulatino en la función de la célula beta
pancreática
Con retraso diagnóstico de casi 10 años al sólo utilizar la
glucemia de ayuno como único criterio diagnóstico
Con defecto fisiopatológico bihormonal entre insulina y
hormonas contra-reguladoras(principalmente glucagón) y no
necesariamente solo la deficiencia de insulina
Con una alteración fisiopatológica inicial de pérdida de la
fase rápida de secreción de insulina lo que es la causa de la
hiperglucemia posprandial
Con una falla de la célula beta que ocurre mucho más temprano
de lo previamente apreciado en la historia natural de la
enfermedad
Altera tanto la glucemia de ayuno como posprandial siendo
ésta última más aterogénica que la primera
Produce complicaciones en micro y macrocirculación
No necesariamente sintomática
Asociada a otros factores de riesgo cardiovascular
Llegar a las metas glucémicas es mucho más difícil que llegar
a las metas de los lípidos o de la presión arterial
Las metas de control se vuelven menos estrictas en personas
de mayor edad,más tiempo de evolución de la enfermedad,más
comorbilidades y con polifarmacia
Sólo el 5 % de los pacientes con diabetes en México tienen la
HbA1c por debajo de 7% y casi el 60 % la tienen + 11%
Por muy potente que sea el hipoglucemiante oral no reduce la
HbA1c en – 2%
Existe una porcentaje muy alto de falla primaria (30%) y
sobre todo de falla secundaria con el uso de monoterapia oral
siendo para sulfonilureas de casi 2-3 años y aún más con
metformina (casi a un año)
Cuando la HbA1c es de 7.5 % o más la monoterapia no funciona
y se requiere terapia en combinación
No todos los hipoglucemiantes orales ni todas las insulinas
actúan al mismo tiempo tanto en la glucemia de ayuno como en
la glucemia posprandial lo que implica la necesidad de
terapia en combinación
El precio de los fármacos es mayor para los que actúan a
nivel posprandial
La dosis máxima efectiva de un hipoglucemiante oral es la
mitad de la dosis tope,contrario a lo que sucede con la
insulina
La potencia del hipoglucemiante oral depende básicamente del
valor de la glucemia inicial (a valor más alto mayor potencia
y a valor más bajo menor potencia-efecto Bloomgarden-);si
bien potencia no es igual a seguridad y eficacia.
Tres son los fármacos orales más potentes :
sulfonilureas,metformina y glinidas
Las incretinas son los fármacos más seguros y por lo tanto de
más fácil administración ya que no requieren titulación tanto
en monoterapia como en terapia combinada
El “inicio máximo de acción” de todos los hipoglucemiantes
orales es de casi 6-8 semanas excepto para la metformina que
es de dos semanas
Los nuevos hipoglucemiantes orales (tanto inhibidores de la
DPP4 como análogos de GLP1) actúan de manera más fisiológica
y tienen menos potencia que los secretagogos por lo que
adquieren una mayor posibilidad de ser fármacos de
combinación por excelencia con otras alternativas
terapeúticas,incluso conservando reserva pancreática
funcional
Al agregar un tercer fármaco oral la capacidad reductora de
la glucosa no es más del 1 % (por lo que esta opción se
considera cuando la HbA1c previa no es más del 8 %)
No hay en la actualidad un consenso sobre cuál sería la mejor
segunda o la mejor tercer opción oral
El uso de un hipoglucemiante oral + insulina basal sólo
consigue una reducción de la HbA1c de menos del 7% para sólo
seis meses
No hay un consenso sobre el uso sostenido y a largo plazo de
la combinación de insulina con cualquier tipo de
hipoglucemiante oral,si bien cuando ya no existe reserva
pancreática funcional ningún hipoglucemiante oral
estáindicado (independientemente de su potencia o mecanismo
de acción)
Debido a su fisiopatología compleja la monoterapia no “es
rentable” y no es suficiente a corto y largo plazo( incluso
desde etapas iniciales)
Para que un hipoglucemiante oral funcione (sin importar su
mecanismo de acción)se requiere que exista reserva funcional
pancreática
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.INSULINA :
Desde su descubrimiento hace 92 años y motivo de premio
nobel de medicina a los doctores Banting y Best en 1921 se
conoce que es la más potente medida farmacológica para el
control de la diabetes mellitus e incluso su efecto
hipoglucemiante no se reduce al ir aumentado la dosis (el
efecto contrario con el antidiabético oral);sin embargo su
aplicación clínica está muy reducida mucho por los mitos
atribuibles así como su aplicación subcutánea y de hecho el
inicio de la misma se sabe por diversos estudios que se
retrasa hasta cinco años de tener hemoglobina glucosilada
(HbA1c) de más del >8% ó de hasta 10 años de tener HbA1c de
>7% y cuando se inicia su aplicación existe ya la presencia
concomitante de complicaciones crónico-vasculares de hasta un
90% y con tiempo de evolución de la enfermedad de por arriba
los 10-15 años ;es decir ,estamos llegando tarde tanto al
diagnóstico como al tratamiento de la enfermedad y por ende se
destacará en este apartado el concepto de insulinización
temprana.
CUANDO INICIAR INSULINA ?
La respuesta lógica es mucho antes que se pierda la reserva
pancreática funcional ,lo cual traducido a la clínica se tiene
claro que no es práctico y no está estandarizada la medición
de insulina o péptido como marcadores de funcionalidad por lo
que se recomienda tener presente los siguientes parámetros
clínicos que sugieren que está por perderse o ya se perdió
dicha función pancreática :
Inicio agudo de la diabetes mellitus
Tiempo de evolución de la diabetes de +10-15 años
Historia de descontroles agudos
Ingreso hospitalario en el año previo de iniciar el
hipoglucemiante oral
Dosis iniciales altas del hipoglucemiante oral
Uso previo de insulina o esteroides
Polifarmacia
Daños previo a órgano-blanco
Pérdida de peso involuntaria sin otra etiología
(aunque las glucemias no necesariamente sean muy altas)
Estado depresivo concomitante
Descontrol bioquímico
(valores fuera de meta de glucemia de ayuno,posprandial y
HbA1c)
CÚALES SON LAS INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA ?
Las siguientes son la indicaciones clásicas y ampliamente
reconocidas :
Diabetes mellitus tipo 1
Hiperglucemia que no responde a dieta y/o
hipoglucemiantes orales
Infecciones graves
Intervención quirúrgica
Embarazo
Descontrol metabólico agudo
Sin embargo cada vez más se han reconocido otras situaciones
para su uso :
Descontrol bioquímico/clínico a pesar de dosis –tope del
hipoglucemiante oral (monoterapia o terapia combinada)
Pérdida de peso involuntaria
Neuropatía
Nefropatía
Uso de esteroides a dosis altas y/o por tiempo prolongado
CÓMO SE CLASIFICA LA INSULINA ?
La insulina se clasifica por su tiempo de acción ,una vez
aplicada por vía subcutánea la absorción depende de su estado
físico en que los microcristales o hexámeros se fraccionen a
monómeros ,lo cual la industria farmaceútica ha podido
manipular para aumentar o reducir la absorción ;sin embargo,al
tener en mente los tipos de insulina debe tenerse presente que
el efecto cualitativo ó biológico se pierde mucho antes que el
efecto cuantitativo y que la clasificación de insulina si bien
es por tiempo ó duración de la acción fue obtenida con una
dosis realmente baja de la misma (0.1 a 0.2 unidades por kg de
peso y con administración exclusivamente a nivel abdominal –
que es donde es más predecible la absorción-);todo lo cual
significaque es la duración efectiva lo más importante a la
hora de aplicar la insulina ,de tal manera que existen
pacientes(20-30%) que requieren hasta dos dosis de insulina
basal al día o que los esquemas clásicos de administración
deben ser ajustados a las necesidades propias de cada
individuo y de ahí la importancia del automonitoreo de la
glucemia ya que finalmente la duración de la acción depende de
la dosis.
A continuación se presenta la clasificación actual de la
insulinas,donde las dos primeras de la lista se consideran
como insulinas de acción rápida o de efecto prandial y las dos
últimas como insulinas de acción basal ó interprandial :
INSULINA . PRESENTACIÓN Y NOMBRES COMERCIALES :
ACCION ULTRA-RÁPIDA :
Lispro .......... Humalog
Aspart .......... Novorapid
Glulisina .........Shorant
ACCION RÁPIDA ó REGULAR :
Humulin-R
Novolin-R
ACCION INTERMEDIA ó NPH :
Humulin-N
Novolin-N
ACCION BASAL O PROLONGADA :
Detemir .......... Levemir
Glargine ..........Lantus
PREMEZCLAS :
Lispro + Intermedia ..........Humalog mix 25 y Humalog mix 50
Aspart + Intermedia ..........Novomix 30
Rápida + Intermedia ..........Humulin 70/30 y Novolin 70/30
CÓMO DEBE UTILIZARSE LA INSULINA EN LA PRÁCTICA CLINICA ?
Si se considera mantener aún las dosis-tope del
hipoglucemiante oral y agregar insulina (“insulinización
temprana”)las opciones son las siguientes :
Hipoglucemiante oral + insulina prandial
(rápida ó lispro ó aspárt ó glulisina)
Hipoglucemiante oral + insulina basal
(intermedia ó detemir ó glargine)
Hipoglucemiante oral + insulina premezcla
(humalog mix ó Novomix 30)
Si se suspende el hipoglucemiante oral y solo se administra
insulina “en dosis plena o de substitución” (basal + prandial)
se consideran tres opciones :
Basal – bolo
Basal Plus
Premezcla
CÓMO SE DOSIFICA LA INSULINA ?
Si el esquema de aplicación es de insulinizacióntemprana,es
decir mantener aún el hipoglucemiante oral y agregando dosis
bajas de insulina :
Comenzar con 10 ui de insulina por las noches ó con 0.1 a
0.2 unidades/kg de peso
(si inicia con insulina prandial antes de la cena y si
inicia con basal ó intermedia 30 min posterior a la cena-
siendo éste el esquema más utilizado-)
Titular con 5 unidades más cada semana
Dosis-tope de no más de 0.4 UI/kg de peso para cambiar a
dosis plena
Para dosis plena o de substitución se considera :
a) En esquema de premezcla(que es el más utilizado por lo práctico) :
Iniciar con 0.3 a 0.5 UI/kg de peso
La dosis total se fracciona 2/3 am y 1/3 pm
Titular con 5 unidades de cada aplicación cada semana
Dosis-tope de 1.5 a < 2 UI/kg de peso
b) En esquema basal-bolo (que es más flexible pero menos práctico) :
Para la dosis basal iniciar con 0.2 a 0.3 UI/kg de peso
fraccionando 2/3 am y 1/3 pm y titular con 5 unidades
por aplicación cada semana
Para la dosis prandial iniciar con 0.05 UI/kg de peso y
titular con 3-4 unidades por aplicación cada semana
Dosis-tope de 1.5 a < 2 UI/kg de peso
EJEMPLO DE DOSIFICACIÓN :
Paciente de 80 kgr de peso y se inicia con insulina a 0.4
UI/kg de peso
Esquema premezcla :
- 32 unidades totales
- 22 ui am con 10 ui pm
- Titulación de 5 unidades por semana en cada
aplicación
- Dosis-tope de < 160 unidades totales
Esquema basal- bolo :
- Dosis basal (0.3 UI/kg) equivale 24 ui totales
- 16 ui am con 08 ui pm
- Titular con 5 unidades por semana por aplicación
- Dosis prandial(0.05 UI/kg)
- 4 ui antes de cada comida(desayuno-comida-cena)
- Titular con 3-4 UI por semana por aplicación
- Dosis-tope de < 160 unidades totales
INSULINA. RECOMENDACIONES FINALES :
Al aumentar la dosis de insulina no se pierde el efecto
hipoglucemiante lo que sí sucede con el fármaco oral
Más importante que la duración máxima de la insulina es
su duración efectiva
La insulina de acción rápida se administra media hora
antes de los alimento
La insulina de acción ultra-rápida se aplica al inicio de
los alimentos e incluso durante e inmediatamente
posterior a los mismos
La insulina basales se administran media hora antes de
los alimentos excepto una hora después de la cena en la
insulinización temprana (hipoglucemiante oral + insulina
basal a dosis bajas por las noches)
El sitio de absorción más predecible es el abdomen donde
se recomienda aplicar en cualquier parte del mismo (no
necesariamente alrededor del ombligo)y rotando el sitio
de aplicación
Una vez inyectada la insulina la aguja se retira 10
segundos después y no inmediatamente de su aplicación
Existen tres tipos de jeringas de insulina que son de
30,50 y 100 unidades donde es importante recordar que por
cada rayita la equivalencia en insulina es :
- Jeringa de 30 ui ..... media unidad
- Jeringa de 50 ui ..... una unidad
- Jeringa de 100 ui ..... dos unidades
La estrategia de “insulinización temprana” o sea
hipoglucemiante oral con dosis baja de insulina tiene un
efecto hipoglucemiante limitado ya que al parecer reduce
la hemoglobina glucosilada por <7% en solo un 60% y por
solo seis meses.
La insulinización temprana se inicia con 10 unidades en
dosis única o con 0.1 a 0.2 ui/kg de peso ya que el ser
humano produce normalmente una unidad de insulina por
hora para el metabolismo basal con lo que la posibilidad
de hipoglucemia se reduce
El esquema basal plus es realmente poco utilizado y
consiste en la aplicación de una insulina basal una vez
al día + una sola aplicación de insulina prandial una vez
al día (en el alimento con más ingesta de carbohidratos o
de mayor cantidad).
El esquema premezcla es más práctico que el basal-bolo
pero éste último es más flexible ya que permite
administrar por separado las necesidad individuales tanto
de insulina basal como prandial
El esquema de insulina premezcla 50/50 se recomienda en
individuos que por la gran carga de carbohidratos el
estado posprandialnop es posible controlar con dosis
bajas de insulina prandial (si bien el cuestionamiento
sería que favorecería más la obesidad misma)
El esquema premezcla implica dos inyecciones de insulina
al día (antes del desayuno y cena) y el esquema basal-
bolo implica 4-5 inyecciones al día (una a dos de basal y
tres de prandial)
El riesgo de hipoglucemia con insulina es mucho más alto
en la diabetes mellitus tipo 1 que en la tipo 2 ( tres
veces más)
Es muy factible que un paciente usando insulina ó
hipoglucemiante oral refiera datos sugestivos de
hipoglucemia sin serlo por lo que se recomienda el
automonitoreo y recordar los criterios de hipoglucemia
que necesariamente tienen que estar presente todos y
conocidos como la “triada de Whipple” ; glucosa medida
por debajo de 70 mg, síntomas de efectos adrenérgicos y/o
centrales y recuperación de síntomas y valores séricos a
10-15 min de la administración de carbohidratos
simples(15-20 g).
La ganancia de peso relacionada con la insulina es un
hecho real pero habitualmente no vá más allá de 3-5 kg y
no ha demostrado efectos cardiovasculares negativos
La insulina inhalada (exubera) salió del mercado más que
nada por problemas técnicos ya que se trataba de insulina
de rápida solamente ,producía un estímulo muy producido a
la hormona del crecimiento(lo que estaba contraindicada
en niños),producía tos seca e irritativa ,con exagerada
producción de anticuerpos ,con depósito de la misma a
nivel bronquial con necesidad de espirometrías antes y
después de su aplicación y se aplicaba en miligramos y no
en unidades.
Dependiendo del estadío de su enfermedad y reserva
funcional de la célula beta los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 pueden requerir diferentes metas y
diferentes estrategias de insulina
A pesar de los beneficios ampliamente reconocidos del
unos de insulina existen contraindicaciones para su uso :
- Corta expectancia de vida
- Ceguera
- Insuficiencia renal crónica terminal
- Limitación de recursos financieros
- Negación riesgo/beneficio
- Desapego y falta de motivación del paciente
Es importante identificar las barreraS para el uso de
insulina :
- Miedo al piquete
- Miedo a la hipoglucemia
- Aislamiento social
- Incapacidad para el automonitoreo
- Alteraciones cognocitivas
- Mitos de la insulina
(ceguera ,caída del cabello y dientes ,percepción
del último recurso o de gravedad de la enfermedad
,”ya nunca me la van a quitar”,etc)
La insulina dejó de ser una “herramienta de rescate
final” en pacientes con complicaciones ya establecidas y
se debe recordar que la insulina no es un castigo sino
una necesidad fisiológica
Finalmente recordar que “la insulina no es la curación de
la diabetes pero sí la mejor forma de esperar a que
llegue”
PRONOSTICO
La diabetes es una enfermedad que inexorablemente va a producir daño funcional de todos los órganos de la economía humana, limitando la expectativa de vida saludable en sus dos manifestaciones: mortalidad prematura y discapacidad. Daños que definitivamente pueden ser evitados por un adecuado control de la enfermedad que es, en última instancia, una responsabilidad compartida con el paciente. El pronóstico será siempre más favorable cuando se tenga un control adecuado de la enfermedad, por lo que el médico deberá ser más insistente en mantener al paciente dentro de los parámetros de control adecuado. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000) reportó que el 58% de las mujeres y el 53% de los hombres que recibían tratamiento no estaban controlados (glucemia casual por arriba de 200 mg/dLo glucemia en ayuno por arriba de 140 mg/dL).
El porcentaje de diabéticos controlados depende de la prueba utilizada y los niveles aceptados. Un estudio realizado entre 2003 y 2004 en poco más de 157,000 diabéticos residentes de los EUA, utilizando como parámetro de control la meta recomendada por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (<6.5% de hemoglobina glucosilada-HbA1c) como indicador, mostró que en ese país el 33% de los diabéticos están controlados.
COMPLICACIONES
Si se toma en cuenta que la diabetes es un factor de riesgo de ateroesclerosis y que los factores de riesgo cardiovascular principales aumentan la incidencia de complicaciones en los diabéticos, es recomendable incluir la dislipidemia(en especial el incremento de colesterol) entre los índices metabólicos que deben corregirse para disminuir la posibilidad de accidentes vasculares en estos pacientes, con base en múltiples estudios que demuestren que talmedida previene la progresión y quizá favorece la regresión de los ateromas en la población diabética.
Las complicaciones crónicas de la diabetes son diversas y con ungrado de complejidad importante, por lo que se mencionarán de forma más extensa en un documento particular, ahora solo se hace mención de ellas:
NEFROPATIA DIABETICA
Constituye la causa más frecuente de insuficiencia renal crónicaterminala nivel mundial, una vez que el daño renal se establece el curso clínico de esta complicación es inexorablemente progresivo, su detección rápida y efectiva se realiza investigando proteinuria. Se clasifica, según Moggensen, en cinco estadios:
Estadio I. Hipertrofia e hiperfunción renal temprana con aumento del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular.
Estadio II. Enfermedad glomerulartemprana sin enfermedad clínica, en esta etapa aún puede haberaún regresión de la hiperfiltracióny por tanto disminución de la tasa de filtración glomerular.
Estadio III. Nefropatíadiabética incipiente después de una evolución de 5 a 15 años alrededor del 40% de los enfermos alcanza esta fase. Se define por la presencia de microalbuminuria(excreción urinaria de albúmina de 20-500 mgen 24 hrs) la tensión arterial suele incrementarse.
Estadio IV. Neuropatía franca: se caracteriza por la presencia de proteinuria detectable mediante métodos convencionales la tasa de excreción urinaria de proteínas sobrepasa los 500 mg/24 hrs El síndrome nefrótico es frecuente.
Estadio V. Insuficiencia renal crónica terminal. Se caracteriza por la presencia de síndrome nefrótico y síndrome urémico ocurre en el 40% de los pacientes después de 20-25 años de enfermedad.
Es un padecimiento que se origina por alteraciones en la sensibilidad proximal y distal, en los nervios motores y en el sistema nervioso autónomo, incrementa enforma considerable la morbi-mortalidad en el paciente diabético. Además, genera un enorme gasto económico, ya que es la neuropatía más frecuente en países desarrollados, la principal causa de hospitalización de pacientes diabéticos y es la razón de 50 al 75% de las amputaciones traumáticas. La principal complicación de la neuropatía somática en el desarrollo de úlceras en los pies, precursora de la gangrena y la pérdida de las extremidades. La neuropatía aumenta1.7 veces el riesgo de amputación, 12 veces si existe alguna deformidad (que también esconsecuencia de la neuropatía) y 36 veces si hay antecedentes de una úlcera previa. Sus principales manifestaciones clínicas comprenden: pérdida sensitiva, parestesias y disestesias, deterioro de la función motora, ausencia de los reflejos tendinosos, fasciculacionesy/o calambres, ataxia sensitiva o temblor, deformidad y cambiostróficos (los pies y las manos son los más afectados) disfunción autónoma (hipotensión ortostática, síncope, etc.). Su tratamiento requiere un adecuado control de la glucemia, evitar sobrepeso y factores de riesgo aterógenicosasí como el cuidado estricto de la piel. Como tratamiento específico actualmente se usan antidepresivos del tipo desipramina, que tiene menos efectos secundarios que la amitriptilina. La gabapentinase viene usando más reciente con buenos resultados. Se usan también como coadyuvantes:
inhibidores de la reductasade aldolasa, gangliósidos, IECAS antioxidantes, neurotrofinas, entre otros. Es una complicación muy importante, ya que de progresar, la ceguera se presenta de forma irreversible. Ésta pasa por diferentes estadios, que a su vez tienen diversas formas de progresión y diferentes consideraciones pronosticas. Para su estudio se divide en: Retinopatía diabética no proliferativa y retinopatía diabética proliferativa, la división es necesaria ya que la proliferativa lleva a la neoformacion de vasos enfermos que tienden a sangrar hacia la cavidad vítrea. Al momento del diagnóstico de la diabetes Mellitus tipo II, se detectan formas incipientes de retinopatía en un 30-40% de los casos, entre mayor descontrol glucémico, más rápida progresión de la misma. Todos los pacientes con diabetes deben recibir una valoración oftalmológica anual. Estudios multicéntricos reportan que el tratamiento intensivo de la D.M. retrasa el inicio y disminuye la progresión de la retinopatía. VICEROPATÍA DIABÉTICA Se estima que afecta al 75% de los pacientes portadores de diabetes, afecta la totalidad del aparato digestivo y se acompaña de múltiples manifestaciones clínicas. Por su localización se puede dividir en afecciones de: Esófago. Poco frecuente, se caracteriza por disminución del tránsito esofágico suele haber disfagia, regurgitación y pirosis. Estómago. Es de los trastornos motores más frecuentes la prevalencia se estima
en un 50% las manifestaciones incluyen: pérdida de peso, náuseas, vómito, dolor abdominal, sensación de plenitud temprana, trastornos en la absorción de medicamentos. Intestino Delgado. Diarrea episódica, voluminosa, líquida y de presentación nocturna se presenta hasta en 22% de los casos. Colon y recto.El estreñimiento es la manifestación más frecuente, en raras
ocasiones se observan casos de megacolon. Las complicaciones derivadas del estreñimiento son: úlceras estercoráceas, vólvulos, impactaciónfecal e incontinencia fecal por rebosamiento. Hígado.El hígado graso no alcohólico es lo más frecuente con una prevalencia del 21-51% y llega hasta el 75% si el paciente es además obeso. La mayoría de los pacientes tienen alteración en los niveles de aminotransferasasdos a tres veces por encima de lo normal.
Vesícula y vías biliares.Existe un incremento en la incidencia de colelitiasis, que
alcanza una frecuencia 1.5 a 2 veces más alta que la población general, no se recomienda la búsqueda rutinaria de litiasis vesicular. Páncreas.Su función se ve disminuida hasta en un 50% de los pacientes
diabéticos, la magnitud de la disfunción está en relación directa con la duración de la enfermedad.
PIE DIABÉTICO
Los problemas de pie diabético son una causa frecuente de morbilidad, mortalidad e incapacidad física. Si bien estos problemas pueden presentarse en cualquier momento son más frecuentes en pacientes diabéticos de larga evolución. Después de la amputación de una extremidad, el pronóstico de la pierna contralaterales malo, porque el pie que se conserva sufre la misma fragilidad que tenía el amputado.
Los pacientes diabéticos tienen un riesgo 15 veces más alto que los no diabéticos de sufrir una amputación por causa no traumática, los procesos infecciosos casi siempre participan en los cambios del pie diabético y suelen tener participación simultánea de varios gérmenes.
El examen médico de los pies es parte fundamental de la exploración del paciente diabético por lo que se debe realizar en cada consulta. Poniendo especial énfasis en los siguientes puntos:
Búsqueda de cambios isquémicos, que se manifiestan por descenso en la temperatura, cambios de coloración, alteraciones ungueales y disminución o ausencia de pulsos.
Valoración de sensibilidad y fuerza muscular.
Alteraciones de la mecánica del pie que se expresan por puntos de apoyo anormales y disminución en los arcos de movimiento articular.
Presencia de cambios cutáneos, como soluciones de continuidad, fisuras y signos de micosis.
La educación para el cuidado de los píes disminuye en forma significativa la frecuencia y gravedad de complicaciones. La instrucción del paciente debe incluir lo siguiente: 1.-Higiene de los pies:
Inspección diaria en busca de lesiones cutáneas.
Lavado diario de los pies con énfasis en el secado.
Crema lubricante en casos necesarios.
Uso de calcetines de algodón.
Evitar aplicar químicos en los pies (antisépticos, astringentes etc).
Evitar baños de pies.
Cortar uñas no al borde limar en forma previa de estar engrosadas.
No caminar descalzo.
Evitar contacto con temperaturas elevadas (cojines eléctricos etc). 2. Uso de calzado adecuado:
Seleccionar zapatos cómodos.
Cambiar los zapatos a diario.
Usar plantillas de descarga de ser necesario.
Inspeccionar y limpiarel calzado antes de colocárselo. 3.Suspender consumo de tabaco. 4.Problemas que deben comunicarse al médico.
Cambios en la coloración de la piel.
Alteraciones de la sensibilidad o dolor.
Cambios en la morfología de la piel.
Presencia de lesiones cutáneas.
Uñas encarnadas
ALGORITMOS
Diagnóstico en Diabetes Mellitus e Intolerancia a Hidratos de Carbono
Algoritmo del Plan Inicial de Tratamiento en DM2.
Los hipoglucemiantes orales están contraindicados durante el embarazo.
GUIAS DE REFERENCIA RAPIDA DEFINICIÓN La diabetes es un síndrome clínico que resulta de la secreción deficiente de insulina. Esta deficiencia puede ser absoluta o relativa; es absoluta cuando lasecreción de insulina es menor de lo normal y es relativa cuando no se satisface el aumento de la demanda de insulina en condiciones en que la acción de la hormona está disminuida; o la acción del receptor está afectada. COMPONENTES DE LA DIABETES MELLITUS.
Un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas.
Un síndrome vascular que puede ser macroangiopáticoy microangiopáticoy que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.
Un síndrome neuropáticoque puede ser a su vez autónomo o periférico. PREVENCIÓN PRIMARIA
El riesgo para el desarrollo de DM2 se incrementa con la edad, obesidad e inactividad. La DM2E es más frecuente en individuos con historia familiar de la enfermedad y en grupos poblacionales con alta prevalencia de obesidad incluyendo a los niños. Otras asociaciones incluyen las mujeres con Diabetes gestacionalo síndrome de ovarios poliquísticosy en individuos con hipertensión, dislipidemiae intolerancia a la glucosa en ayunas o hiperglucemia post prandial. PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria incluye tanto al diagnóstico temprano (detección) como a la limitación del daño. Fundamental para la prevención secundaria es la capacidad del equipo de salud para inducir una conducta de corresponsabilidad en el paciente, que permita acceder al diagnóstico temprano y al tratamiento eficaz. DIAGNÓSTICO La normalidad se define como glucosa en ayuno menor de 110 mg/dl. Los individuos con valores entre 110 y 126 mg/dl de glucosa sérica en ayuno son considerados con anormalidad a la glucemia en ayuno. Una glucosa de ayuno de más de 126 mg/dl y menor de 200 mg/dl. es una indicación de repetir la prueba en un día diferente. Aquellos con valores en cualquier momento de una curva de tolerancia oral a la glucosa mayores o iguales a 140 mg/dl pero menores a 200 mg/dl se consideran con intolerancia a los hidratos de carbono, estos pacientes presentan un alto riesgo para desarrollar DM2. Una muestra sérica mayor a 20mg/dl con síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) en cualquier momento del día sin importar cuándo se ingirió el último alimento se considera diagnóstica. METAS DEL TRATAMIENTO
Glucosa sérica en ayuno 90-130mg/dl
Pico posprandialde glucosa< 180mg/dl
Presión arterial< 130/80mmHg
Lípidos
LDL< 100mg/dl
Triglicéridos< 150mg/dl
HDL> 40mg/dl
Índice de masa corporal > 22 y < 24.9
Hemoglobina glucosilada< de 7%. METAS DE LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Glucohemoglobina Glucosa sérica Control 5.4 a 7.4 <120 Valores normales 7.5 a 8.5 120 a 150 Excelente 8.6 a 10.5 151 a 200 Bueno 10.6 a 13.0 201 a 300 Regular >13.0 >300 Pobre PRONÓSTICO La diabetes es una enfermedad que inexorablemente va a producir daño funcional de todos los órganos de la economía humana, limitando la expectativa de vida saludable, en sus dos manifestaciones mortalidad prematura y discapacidad.
NIVELES DE COMPETENCIA El equipo de atención médica debe incluir al médico, enfermera, dietista, profesionales de salud mental y subespecialistascon base en las necesidades de cada paciente, además de contar con el apoyo del paciente y su familia. Debe tomarse en cuenta que el apego al tratamiento depende de cada situación en particular, así como de factores sociales, culturales y económicos de cada paciente. Debe realizarse una evaluación médica completa para clasificar al paciente, detectar complicaciones asociadas a la DM2 de manera temprana y diseñar un plan de manejo que incluya medidas no farmacológicas y farmacológicas. Las pruebas de laboratorio para la evaluación integral se individualizarán de acuerdo a cada paciente pero de manera inicial debe incluir: hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos con colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL, prueba de depuración de creatininacon proteinuria(microalbuminuria), creatininasérica en adultos, electrocardiograma y examen de orina en busca de cetonas, proteínas y sedimento.
Al tener un paciente de nuevo diagnóstico o manejo previo debe integrarse un expediente que contenga: síntomas, exámenes de laboratorio, antecedentes de hemoglobina glucosilada, detalles de tratamientos previos, patrones alimenticios, historia de desarrollo y peso actual, historia de ejercicio, frecuencia, severidad y causa de complicaciones agudas (cetoacidosis, estado hiperosmolarno cetosico o hipoglucemia), infecciones previas, factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión, obesidad, dislipidemia e historia familiar), historial de enfermedades endocrinas, estilo de vida, uso de anticonceptivos. Dentro de la revisión física debe encontrarse peso y talla, estado de madurez sexual, presión sanguínea, fundoscopia, examen oral, palpación tiroidea, examen cardiaco, examen abdominal (hepatomegalia), evaluación de pulsos, examen de manos, dedos, pies y piel (acantosisnigricans), examen neurológico, signos de enfermedades causantes de diabetes secundaria (hemocromatosis, enfermedad pancreática, etc). El inicio de tratamiento debe ser establecido desde el primer nivel, una vez que se detecte cualquiera de las dos entidades (diabetes mellitus o intolerancia a los hidratos de carbono). Si no sobrepasa el nivel de los 140 mg/dl, debe iniciarse el manejo a través de medidas dietéticas y en el cambio de estilo de vida sin necesidad de iniciar tratamiento farmacológico. Sin embargo, será necesario iniciar hipoglucemiante más medidas no farmacológicas para aquellos casos con detección inicial superior a 250 mg/dl. El seguimiento puede ser dado por el médico cada 2, 3 ó 4 meses, de acuerdo al apego al tratamiento que observe el paciente o tan frecuente como sea necesario, según las complicaciones agudas que presente el enfermo. Sólo en aquellos casos en que el paciente no pueda ser controlado con las dosis habituales de uno o dos fármacos y se hayan descartado las causas más frecuentes de descontrol metabólico, deberá ser valorado por el médico especialista en Medicina Interna, quien deberá ser el encargado de valorar a TODOS los pacientes en estas condiciones, para evaluar el plan terapéutico, optimizarlo y, en conjunto con el médico de primer contacto, diseñar un plan de evaluaciones secuenciales de diagnóstico temprano de complicaciones. Para el Endocrinólogo deberán reservarse pacientes que padezcan otras alteraciones glandulares o aquellos con otros tipos de diabetes mellitus. Los casos que requieren ser enviados a los servicios de Urgencias son los siguientes:
Aquellos casos con hipoglucemia (clínica o bioquímica) que no revierte con medidas generales (alimentos ricos en carbohidratos) manejados con insulina.
Todos los pacientes que presenten hipoglucemia y se controlen con hipoglucemiante oral ya que requerirán hospitalización para vigilancia y evitar nuevo evento de hipoglucemia de acuerdo a la vida media del fármaco administrado.
Los pacientes que presenten descontrol agudo o crónico y que sus cifras de glucosa oscilen por arriba de los 350 mg/dlo que presenten datos de deshidratación intolerancia a la vía oral, datos de cetoacidosis o estado de hiperteonicidadano cetonica.
Aquellas patologías que representen un riesgo para la vida o algún órgano.
Deberán también organizarse clubes de información para pacientes y maniobras para cumplimiento de medidas no farmacológicas en los que deberán calificarse la adherencia y eficacia mediante instrumentos objetivos. Asimismo, supervisar el cumplimiento de las medidas dietéticas y de ejercicio.
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