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DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
Los determinantes del proceso saludshyenfermedad se refieren a aquellos factoshyres que influyen en la salud individual y que al interactuar en los diferentes niveshyles de organizacioacuten determinan el estashydo de salud de una poblacioacuten
El modelo de los determinantes de la salud reconoce el concepto de que el riesgo epidemioloacutegico esta determinado individualmente tanto histoacuterica como socialmente Por ello la relacioacuten entre los determinantes de la salud y el estado de salud es compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que van desde el nivel microcelular hasta el macroamshybiental
Uno de los modelos que explica esta relacioacuten es el propuesto por Dahlgren amp Whitehead el cual muestra un amplio rango de determinantes de la salud desde los determinantes proximales o microdeterminantes asociados a caracshyteriacutesticas del nivel individual hasta los determinantes distales o macrodetermishynantes asociados a variables de los
niveles de grupo y sociedad
Entre los niveles considerados en este modelo se tienen a los factores bioloacuteshygicos y caudal geneacutetico los factores indishyviduales y preferencias en estilos de vishyda las influencias comunitarias y soporshyte social el acceso a servicios de atenshycioacuten de salud condiciones de vida y de trabajo y condiciones generales socioshyeconoacutemicos culturales y ambientales
En el presente capiacutetulo se realizaraacute el anaacutelisis de los principales determinantes de la salud y su relacioacuten con algunos dantildeos prevalentes En primer lugar se analizaraacute el determinante distal las conshydiciones generales socioeconoacutemicos culturales y ambientales especialmenshyte los relacionados a la contaminacioacuten ambiental la ausencia de agua y al humo intradomiciliario En segundo lugar se analizaraacute el determinante proximal los factores individuales y preferencias en estilos de vida principalmente el consushymo de alcohol y tabaco el sedentarisshymo la obesidad los cuales influyen prinshycipalmente en las enfermedades croacutenishycas no transmisibles
Ilustracioacuten Modelo Multinivel de los Determinantes de la Salud
determinantes dttales
Adaptado de Dahlgren amp Whitehead 1991 En Moacutedulos de principios de epidemiologiacutea para el control de enfermedades Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2001
ANAacuteLISiS DE 61
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES AMBIENTALES
Los determinantes ambientales forman parte del determinante distal las condishyciones generales socioeconoacutemicos culshyturales y ambientales los cuales estaacuten asociados a las caracteriacutesticas estrucshyturales de una sociedad y por lo tanto ligados con las prioridades poliacuteticas y las decisiones de gobierno
Debido a la importante relacioacuten de los determinantes ambientales con ciertas enfermedades prevalentes en nuestro medio el anaacutelisis se centraraacute en la contashyminacioacuten del aire la ausencia de agua y el humo intradomiciliario
1 CONTAMINACiOacuteN DEL AIRE Y SUS EFECTOS EN LASALUD
La contaminacioacuten del aire es actualmenshyte uno de los problemas ambientales maacutes severos a nivel mundial Estaacute preshysente en todas las sociedades indepenshydientemente del nivel de desarrollo soshycioeconoacutemico y constituye un fenoacutemeno que tiene particular incidencia sobre la salud del hombre En las uacuteltimas deacutecashydas se reportan evidencias sobre la asoshyciacioacuten entre los contaminantes atmosshyfeacutericos y el incremento de las consultas por enfermedades respiratorias Existen dos fuentes importantes de contaminashycioacuten del aire 22
(i) Las fuentes moacuteviles que incluyen a los automoacuteviles autobuseslocoshymotoras camiones yaviones
(ii) Las fuentes estacionarias que inshycluyen a las plantas de energiacutea industrias quiacutemicas industrias mishyneras refineriacuteas de petroacuteleo faacutebrishy
cas imprentas lavanderiacuteas resshytaurantes o viviendas que usan leshyntildea o carboacuten para cocinar
Las enfermedades por contaminantes ambientales sobre todo las del aire son producto de un conjunto heterogeacuteneo de interacciones entre agente y hueacutesped Considerando el agente debe tomarse en cuenta su toxicidad y concentracioacuten En el caso del hueacutesped existen factores como la hipersensibilidad alteraciones inmunitarias alteraciones con causas geneacuteticas y psicoloacutegicas Luego de estar expuesto a alguacuten contaminante los efecshytos pueden presentarse como enfermeshydades respiratorias agudas o croacutenicas~
Acontinuacioacuten se describen los principashyles contaminantes atmosfeacutericos
Partiacuteculas en suspensioacuten o material particulado (PM)
Las partiacuteculas en suspensioacuten o material particulado consisten en una compleja mezcla de partiacuteculas liacutequidas y soacutelidas de sustancias orgaacutenicas e inorgaacutenicas suspendidas en el aire y sus principales componentes son carboacuten hidrocarburos polvo de minerales (hierro plomo manshyganeso )sulfatos nitratosamon iacuteaco closhyruros polen y agua~4 Las partiacuteculas en suspensioacuten se clasifican en funcioacuten de su diaacutemetro aerodinaacutemico en PM 10 (partiacuteculas con un diaacutemetro aerodinaacutemishyco inferior a 10 IJm) y PM 25 (diaacutemetro aerodinaacutemico inferior a 25 IJm) Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de Salud (OMS) se considera como un nivel aceptable de calidad del aire a 70 ugm 3 de PM 10 por un periacuteodo de 24 horas22
22 Miranda JJ Impacto econoacutemico en la salud por contaminacioacuten del aire en Lima Metropolitana Economiacutea y Sociedad CIES 20076638-43 23 Ramirez- Rembao M Rojas RI Garcia - Cueto R Influencia de los contaminantes atmosfeacutericos en las infecciones respiratorias bajas en
Mexicali-Baja California Meacutexico Informacioacuten Tecnoloacutegica 20092089-100 24 Araacutenguez E Ordoacutentildeez JM Serrano J Aragoneacutes N Fernaacutendez Patier R Gandarillas A el al Conlaminantesatmosfeacutericos y su vigilanCia
Rev Esp Salud Puacuteblica 199973123-32
62 DE LA PEPU 1 I
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Los efectos de las partiacuteculas en suspensioacuten sobre el aparato respiratorio son rinitis faringitis asma bronquial bronquitis croacutenica traqueitis edema laringotraqueal y pulmonar El riesgo a la salud depende del tamantildeo de las partiacuteculas ya que las maacutes pequentildeas (PM 25) pueden ingresar profundamente alcanzar zonas perifeacutericas de los bronshyquiolos alterar el intercambio pulmonar de gases e incluso llegar hasta el torrenshyte circulatorio La OM8 estima que si la contaminacioacuten por partiacuteculas en suspenshysioacuten (PM) se reduce de 70 a 20 microshygramos por metro cuacutebico pueden evitarshyse el 15 de las muertes relacionadas con la calidad del aire y si se reduce el nivel de contaminacioacuten atmosfeacuterica puede descender la carga de enfermeshydad causada por infecciones respiratoshyrias cardiopatiacuteas y caacutencer de pulmoacutens
Dioacutexido de Azufre (502)
Es un gas incoloro no inflamable y de olor sofocante resultado de la combustioacuten del azufre contenido en los combustibles foacutesiles (petroacuteleos combusshytibles gasolina petroacuteleo diesel carboacuten etc) de la fundicioacuten de minerales que contienen azufre y de otros procesos industriales El 802 tambieacuten puede forshymar trioacutexido de azufre (803) vapor muy reactivo que se combina raacutepidamente con vapor de agua para formar un aeroshysol ultra fino de aacutecido sulfuacuterico de gran importancia desde el punto de vista de efectos en salud
Es corrosivo e irritante de mucosas 8u inhalacioacuten puede producir rinitis farinshygitis bronquitis asma bronquial neumoshy
nitis quiacutemica y edema pulmonar El conshytacto con los ojos puede producir dolor lacrimacioacuten inflamacioacuten hinchazoacuten de tejidos y la posible destruccioacuten del ojo el contacto con la piel causa irritacioacuten y quemaduras quiacutemicas La exposicioacuten a altas dosis puede producir fallecimiento por sofocacioacuten como consecuencia de espasmo reflejo de laringe por shock o por detencioacuten suacutebita circulatoria a nivel pulmonar26
Monoacutexido de carbono (CO)
Es un gas incoloro inodoro e insiacutepido ligeramente menos denso que el aire En la naturaleza se genera CO en la produccioacuten y degradacioacuten de la clorofila mientras que su origen antropogeacutenico se situacutea en las combustiones incompletas principalmente de hidrocarburos Este contaminante se combina con la hemoshyglobina en los gloacutebulos rojos de la sangre y forma carboxihemoglobina (COHb) siendo la afinidad de la hemoglobina por el CO unas 250 veces mayor que por el O2 La formacioacuten de COHb disminuye la capacidad de la sangre de transportar O2
y ademaacutes aumenta la afinidad de los lugares de unioacuten del O2 por el mismo lo que interfiere con su liberacioacuten en los tejidos y produce hipoxia y alteraciones del funcionamiento celular (neuronas ceacutelulas del corazoacuten y de otros muacutesculos) Esto conlleva efectos psicoloacutegicos y carshydiovasculares (aterosclerosis arritmias) La exposicioacuten croacutenica a CO induce la aparicioacuten de fenoacutemenos ~cjaptativos tipo aumento del nuacutemero de gloacutebulos rojos del volumen sanguiacuteneo y el tamantildeo del corazoacuten 26
25 Chung B Control de los contaminantes quiacutemicos en el Peruacute Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200825413-8 26 Echarri L Temas de lectura poblacioacuten ecologiacutea y ambiente Tema 7 contaminacioacuten de la atmoacutesfera Navarra Universidad de Navarra 2007
[Acceso 6 de Noviembredel 2009] Disponible en httpYWWunavesocweiexclQlQgjiexclling0708pagina_4htrn
ANAuSiS 63
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
Dioacutexido de nitroacutegeno (N02)
El nitroacutegeno es un gas sin olor color ni sabor que constituye el 78 del aire Aunque en condiciones normales no es perjudicial para la salud se puede comshybinar con oxiacutegeno para formar diversos oacutexidos de nitroacutegeno La importancia bioshyloacutegica del oacutexido niacutetrico (NO) y del N02 es la mejor estudiada ambos se consideran contaminantes ambientales y son los maacutes abundantes oacutexidos de nitroacutegeno producidos por- el hombre en aacutereas urbashynas Tanto el NO como el N02 se produshycen de forma natural en cantidades muy superiores a las generadas por la activishydad humana pero al estar distribuidos sobre toda la superficie terrestre las concentraciones atmosfeacutericas resultanshytes son muy pequentildeas 26
La quiacutemica atmosfeacuterica de los oacutexidos de nitroacutegeno es muy compleja La mayoriacutea de las combustiones liberan sobre todo oacutexido niacutetrico el cual se convierte faacutecilshymente en dioacutexido de nitroacutegeno en la atmoacutesfera La oxidacioacuten del NO a N02
por oxidantes atmosfeacutericos como el ozoshyno ocurre raacutepidamente siendo eacutesta una de las principales rutas de produccioacuten de NOzmiddot El N02 es tambieacuten un importante contaminante del aire en ambientes inteshyriores debido al tabaco y a fuentes de combustioacuten de gas inadecuadas o mal ventiladas La exposicioacuten al dioacutexido de nitroacutegeno en concentraciones altas pueshyde causar irritacioacuten en el tracto respiratoshyrio 26
Compuestos orgaacutenicos volaacutetiles (COV)
Este grupo incluye diferentes compuesshytos como el metano (CH) los cloroshyfluorocarburos (CFC) y otros El CH4 es el maacutes abundante y maacutes importante de
los hidrocarburos atmosfeacutericos Es un contaminante primario que se forma de manera natural en diversas reacciones anaeroacutebicas del metabolismo El ganashydo las reacciones de putrefaccioacuten el gas natural (del que es un componente mayoritario) el tratamiento de residuos y la combustioacuten de combustibles foacutesiles liberan CH4 en grandes cantidades Se considera que no produce dantildeos en la salud ni en los seres vivos pero influye de forma significativa en el efecto invershynadero y tambieacuten en las reacciones esshytratosfeacutericas 26
En la atmoacutesfera estaacuten presentes muchos otros hidrocarburos principalmente proshycedentes de fenoacutemenos naturales pero tambieacuten originados por actividades hushymanas sobre todo las relacionadas con la extraccioacuten el refino y el uso del petroacuteshyleo y sus derivados Sus efectos sobre la salud son variables Algunos afectan al sistema respiratorio y podriacutean causar caacutencer Intervi~nen de forma importante en las reacciones que originan el smog fotoquiacutemico Los CFCs son moleacuteculas orgaacutenicas que se han utilizado mucho en los sprays frigoriacuteficos etc Son espeshycialmente importantes por su papel en la destruccioacuten del ozono en las capas altas de la atmoacutesfera26
11 Fuentes de contaminacioacuten del aire
En el Peruacute la contaminacioacuten del aire afecta principalmente a las zonas urbanas y aunque sus consecuencias en la salud de las personas no se encuenshytran totalmente identificadas pueden clasificarse como inmediatas y de afecshytacioacuten a largo plazo Se genera principalshymente en el parque automotor y en las actividades industriales (minera y pesshyquera)
DE
DETERMINANTES DEL PROCESO S~UD ENFERMEDAD 3
Tabla Ndeg 3111 Contaminacioacuten del aire y fuentes de contaminacioacuten en el Peruacute
Regioacuten Contaminantes FuenteCiudad Material particulado dioacutexido
Ancash de azufre sulfuro de Industria pesquera hidroacutegeno
Monoacutexido de carbono
Chimbote
Arequipa Arequipa Parque automotor material particulado
Cusco Cusco Material particulado Parque automotor Material particulado sulfuro
Industria pesquera Ica Pisco de hidroacutegeno La Oroya Dioacutexido de La Oroya
azufre material particulado Fundicioacuten de La Oroya Huancayo monoacutexido de mineralesJuniacuten Huancayo
carbono material Huancayo Parque particulado automotor
La Libertad Material particulado Chiclayo Parque automotor Lambayegue Trujillo Material particulado Parque automotor
Lima Parque automotorLima Material particulado
Lima actividad industrial Callao Material particulado Lima Callao Callao Parque plomo
automotor actividad industrial
Loreto Iquitos Monoacutexido de carbono Parque automotor
Dioacutexido de azufre material Fundicioacuten de cobre Moquegua 110 industria pesquera particulado
_shyCerro de Extraccioacuten de Material particulado plomo Pasco mil v)
Piura Pasco Piura Material particu lado Parque automotor
Fuente Consejo Nacional del Ambiente CONAM
A pesar de que se ha reconocido histoacuterishycamente el entorno urbano como un deshyterminante favorable para la salud el acshytual crecimiento urbano no planificado puede representar al contrario amenashyzas para la salud El medio ambiente yel entorno social se ven seriamente afectashydos por el crecimiento acelerado de las ciudades lo que ha traiacutedo consigo imshypactos negativos en la calidad de vida y salud de la poblacioacuten
Los problemas de contaminacioacuten amshybiental son agravados por el raacutepido desarrollo econoacutemico y la industrializashycioacuten de las ciudades asociados a la
bull
demora en adoptar medidas efectivas para el control de la contaminacioacuten del aire La repercusioacuten en la salud atribuida al crecimiento urbano no planeado es evidente en un conjunto importante de enfermedades y lesiones relativas a los grupos de enfermedades infecciosas (diarrea dengue infecciones respiratoshyrias) enfermedades croacutenicas (caacutencer diabetes obesidad problemas cardioshyvasculares) y accidentes y lesiones El crecimiento urbano tambieacuten significa mayor dependencia de los sistemas de transporte que a su vez generan contashyminacioacuten adicional y riesgo de lesiones
1~- 65
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
a Parque automotor como fuente de contaminacioacuten del aire
El parque automotor peruano estaacute conformado por maacutes de 15 millones de vehiacuteculos de los que alrededor del 65 circulan en la ciudad de Lima El parque automotor peruano es uno de los maacutes obsoletos con un promedio aproximado
de 17 antildeos de antiguumledad debido a la masiva importacioacuten de unidades usadas en antildeos previos sin una regulacioacuten adeshycuada7 Para el antildeo 2008 en el Peruacute en promedio existiacutean un vehiacuteculo por cada 18 habitantes siendo las regiones de Tacna Lima y Arequipa los que concenshytran la mayor cantidad de vehiacuteculos por habitante (Tabla)
Tabla Ndeg 3112 Razoacuten vehiacuteculoshabitantes por Regiones Peruacute 2008
Vehiacuteculos Poblacioacuten habitantevehiacuteculos Lima 1022864 9153353 9
Arequipa 91028 1210410 13
La Libertad 53141 1619543 30
Juniacuten 50466 1188427 24
Lambayeque 45687 1149881 25
Cuzeo 43474 1229672 28
Taena 36398 301314 B
Piura 35774 1733057 48
Puno 32523 1324194 41
lea 26868 715146 27
Aneash 22263 1082184 49
Cajamarca 15450 1425077 92
Huaacutenueo 12890 775696 60
Moquegua 11552 170708 15
Ueayali 8901 440810 50
San Martin 7623 721755 95
Ayaeueho 6567 678879 103
Lo reto 6359 964195 152
Paseo 6269 284522 45
Apuriacutemae 4404 439520 100
Tumbes 4213 210355 50
Amazonas 3742 420836 112
Huaneaveliea 1439 476357 331
Madre de Dios 1053 108413 103
Total __~
1550948 27834304 18 Fuente OGGP Direccioacuten de Informacioacuten de Gestioacuten-MTCINEI
El sector automotor peruano ha sufrido diversos cambios que han influenciado en la oferta y demanda de vehiacuteculos nuevos Durante el primer quinquenio de la deacutecada de los antildeos 80 se prohibioacute la importacioacuten de automoacuteviles y la oferta se redujo draacutesticamente a tres marcas (Nishy
ssan Toyota y Volkswagen) las cuales teniacutean plantas de ensamblaje en el paiacutes De ese modo no se pudo satisfacer la demanda de automoacuteviles existente en ese momento Ello trajo como conseshycuencia un bajo nivel de renovacioacuten del parque automotor
27 Fuente Ministerio de Energiacutea y Minas 2007 Disponible en hltpwwwminemgobpelminemlarchivoslfileHidrocarburosAnuario202007capitulo5pdj
SITUACI()t~
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
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DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
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DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
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DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
bull ~ 150
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IlADREDElIOSbull pALl
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50
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~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES AMBIENTALES
Los determinantes ambientales forman parte del determinante distal las condishyciones generales socioeconoacutemicos culshyturales y ambientales los cuales estaacuten asociados a las caracteriacutesticas estrucshyturales de una sociedad y por lo tanto ligados con las prioridades poliacuteticas y las decisiones de gobierno
Debido a la importante relacioacuten de los determinantes ambientales con ciertas enfermedades prevalentes en nuestro medio el anaacutelisis se centraraacute en la contashyminacioacuten del aire la ausencia de agua y el humo intradomiciliario
1 CONTAMINACiOacuteN DEL AIRE Y SUS EFECTOS EN LASALUD
La contaminacioacuten del aire es actualmenshyte uno de los problemas ambientales maacutes severos a nivel mundial Estaacute preshysente en todas las sociedades indepenshydientemente del nivel de desarrollo soshycioeconoacutemico y constituye un fenoacutemeno que tiene particular incidencia sobre la salud del hombre En las uacuteltimas deacutecashydas se reportan evidencias sobre la asoshyciacioacuten entre los contaminantes atmosshyfeacutericos y el incremento de las consultas por enfermedades respiratorias Existen dos fuentes importantes de contaminashycioacuten del aire 22
(i) Las fuentes moacuteviles que incluyen a los automoacuteviles autobuseslocoshymotoras camiones yaviones
(ii) Las fuentes estacionarias que inshycluyen a las plantas de energiacutea industrias quiacutemicas industrias mishyneras refineriacuteas de petroacuteleo faacutebrishy
cas imprentas lavanderiacuteas resshytaurantes o viviendas que usan leshyntildea o carboacuten para cocinar
Las enfermedades por contaminantes ambientales sobre todo las del aire son producto de un conjunto heterogeacuteneo de interacciones entre agente y hueacutesped Considerando el agente debe tomarse en cuenta su toxicidad y concentracioacuten En el caso del hueacutesped existen factores como la hipersensibilidad alteraciones inmunitarias alteraciones con causas geneacuteticas y psicoloacutegicas Luego de estar expuesto a alguacuten contaminante los efecshytos pueden presentarse como enfermeshydades respiratorias agudas o croacutenicas~
Acontinuacioacuten se describen los principashyles contaminantes atmosfeacutericos
Partiacuteculas en suspensioacuten o material particulado (PM)
Las partiacuteculas en suspensioacuten o material particulado consisten en una compleja mezcla de partiacuteculas liacutequidas y soacutelidas de sustancias orgaacutenicas e inorgaacutenicas suspendidas en el aire y sus principales componentes son carboacuten hidrocarburos polvo de minerales (hierro plomo manshyganeso )sulfatos nitratosamon iacuteaco closhyruros polen y agua~4 Las partiacuteculas en suspensioacuten se clasifican en funcioacuten de su diaacutemetro aerodinaacutemico en PM 10 (partiacuteculas con un diaacutemetro aerodinaacutemishyco inferior a 10 IJm) y PM 25 (diaacutemetro aerodinaacutemico inferior a 25 IJm) Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de Salud (OMS) se considera como un nivel aceptable de calidad del aire a 70 ugm 3 de PM 10 por un periacuteodo de 24 horas22
22 Miranda JJ Impacto econoacutemico en la salud por contaminacioacuten del aire en Lima Metropolitana Economiacutea y Sociedad CIES 20076638-43 23 Ramirez- Rembao M Rojas RI Garcia - Cueto R Influencia de los contaminantes atmosfeacutericos en las infecciones respiratorias bajas en
Mexicali-Baja California Meacutexico Informacioacuten Tecnoloacutegica 20092089-100 24 Araacutenguez E Ordoacutentildeez JM Serrano J Aragoneacutes N Fernaacutendez Patier R Gandarillas A el al Conlaminantesatmosfeacutericos y su vigilanCia
Rev Esp Salud Puacuteblica 199973123-32
62 DE LA PEPU 1 I
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Los efectos de las partiacuteculas en suspensioacuten sobre el aparato respiratorio son rinitis faringitis asma bronquial bronquitis croacutenica traqueitis edema laringotraqueal y pulmonar El riesgo a la salud depende del tamantildeo de las partiacuteculas ya que las maacutes pequentildeas (PM 25) pueden ingresar profundamente alcanzar zonas perifeacutericas de los bronshyquiolos alterar el intercambio pulmonar de gases e incluso llegar hasta el torrenshyte circulatorio La OM8 estima que si la contaminacioacuten por partiacuteculas en suspenshysioacuten (PM) se reduce de 70 a 20 microshygramos por metro cuacutebico pueden evitarshyse el 15 de las muertes relacionadas con la calidad del aire y si se reduce el nivel de contaminacioacuten atmosfeacuterica puede descender la carga de enfermeshydad causada por infecciones respiratoshyrias cardiopatiacuteas y caacutencer de pulmoacutens
Dioacutexido de Azufre (502)
Es un gas incoloro no inflamable y de olor sofocante resultado de la combustioacuten del azufre contenido en los combustibles foacutesiles (petroacuteleos combusshytibles gasolina petroacuteleo diesel carboacuten etc) de la fundicioacuten de minerales que contienen azufre y de otros procesos industriales El 802 tambieacuten puede forshymar trioacutexido de azufre (803) vapor muy reactivo que se combina raacutepidamente con vapor de agua para formar un aeroshysol ultra fino de aacutecido sulfuacuterico de gran importancia desde el punto de vista de efectos en salud
Es corrosivo e irritante de mucosas 8u inhalacioacuten puede producir rinitis farinshygitis bronquitis asma bronquial neumoshy
nitis quiacutemica y edema pulmonar El conshytacto con los ojos puede producir dolor lacrimacioacuten inflamacioacuten hinchazoacuten de tejidos y la posible destruccioacuten del ojo el contacto con la piel causa irritacioacuten y quemaduras quiacutemicas La exposicioacuten a altas dosis puede producir fallecimiento por sofocacioacuten como consecuencia de espasmo reflejo de laringe por shock o por detencioacuten suacutebita circulatoria a nivel pulmonar26
Monoacutexido de carbono (CO)
Es un gas incoloro inodoro e insiacutepido ligeramente menos denso que el aire En la naturaleza se genera CO en la produccioacuten y degradacioacuten de la clorofila mientras que su origen antropogeacutenico se situacutea en las combustiones incompletas principalmente de hidrocarburos Este contaminante se combina con la hemoshyglobina en los gloacutebulos rojos de la sangre y forma carboxihemoglobina (COHb) siendo la afinidad de la hemoglobina por el CO unas 250 veces mayor que por el O2 La formacioacuten de COHb disminuye la capacidad de la sangre de transportar O2
y ademaacutes aumenta la afinidad de los lugares de unioacuten del O2 por el mismo lo que interfiere con su liberacioacuten en los tejidos y produce hipoxia y alteraciones del funcionamiento celular (neuronas ceacutelulas del corazoacuten y de otros muacutesculos) Esto conlleva efectos psicoloacutegicos y carshydiovasculares (aterosclerosis arritmias) La exposicioacuten croacutenica a CO induce la aparicioacuten de fenoacutemenos ~cjaptativos tipo aumento del nuacutemero de gloacutebulos rojos del volumen sanguiacuteneo y el tamantildeo del corazoacuten 26
25 Chung B Control de los contaminantes quiacutemicos en el Peruacute Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200825413-8 26 Echarri L Temas de lectura poblacioacuten ecologiacutea y ambiente Tema 7 contaminacioacuten de la atmoacutesfera Navarra Universidad de Navarra 2007
[Acceso 6 de Noviembredel 2009] Disponible en httpYWWunavesocweiexclQlQgjiexclling0708pagina_4htrn
ANAuSiS 63
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
Dioacutexido de nitroacutegeno (N02)
El nitroacutegeno es un gas sin olor color ni sabor que constituye el 78 del aire Aunque en condiciones normales no es perjudicial para la salud se puede comshybinar con oxiacutegeno para formar diversos oacutexidos de nitroacutegeno La importancia bioshyloacutegica del oacutexido niacutetrico (NO) y del N02 es la mejor estudiada ambos se consideran contaminantes ambientales y son los maacutes abundantes oacutexidos de nitroacutegeno producidos por- el hombre en aacutereas urbashynas Tanto el NO como el N02 se produshycen de forma natural en cantidades muy superiores a las generadas por la activishydad humana pero al estar distribuidos sobre toda la superficie terrestre las concentraciones atmosfeacutericas resultanshytes son muy pequentildeas 26
La quiacutemica atmosfeacuterica de los oacutexidos de nitroacutegeno es muy compleja La mayoriacutea de las combustiones liberan sobre todo oacutexido niacutetrico el cual se convierte faacutecilshymente en dioacutexido de nitroacutegeno en la atmoacutesfera La oxidacioacuten del NO a N02
por oxidantes atmosfeacutericos como el ozoshyno ocurre raacutepidamente siendo eacutesta una de las principales rutas de produccioacuten de NOzmiddot El N02 es tambieacuten un importante contaminante del aire en ambientes inteshyriores debido al tabaco y a fuentes de combustioacuten de gas inadecuadas o mal ventiladas La exposicioacuten al dioacutexido de nitroacutegeno en concentraciones altas pueshyde causar irritacioacuten en el tracto respiratoshyrio 26
Compuestos orgaacutenicos volaacutetiles (COV)
Este grupo incluye diferentes compuesshytos como el metano (CH) los cloroshyfluorocarburos (CFC) y otros El CH4 es el maacutes abundante y maacutes importante de
los hidrocarburos atmosfeacutericos Es un contaminante primario que se forma de manera natural en diversas reacciones anaeroacutebicas del metabolismo El ganashydo las reacciones de putrefaccioacuten el gas natural (del que es un componente mayoritario) el tratamiento de residuos y la combustioacuten de combustibles foacutesiles liberan CH4 en grandes cantidades Se considera que no produce dantildeos en la salud ni en los seres vivos pero influye de forma significativa en el efecto invershynadero y tambieacuten en las reacciones esshytratosfeacutericas 26
En la atmoacutesfera estaacuten presentes muchos otros hidrocarburos principalmente proshycedentes de fenoacutemenos naturales pero tambieacuten originados por actividades hushymanas sobre todo las relacionadas con la extraccioacuten el refino y el uso del petroacuteshyleo y sus derivados Sus efectos sobre la salud son variables Algunos afectan al sistema respiratorio y podriacutean causar caacutencer Intervi~nen de forma importante en las reacciones que originan el smog fotoquiacutemico Los CFCs son moleacuteculas orgaacutenicas que se han utilizado mucho en los sprays frigoriacuteficos etc Son espeshycialmente importantes por su papel en la destruccioacuten del ozono en las capas altas de la atmoacutesfera26
11 Fuentes de contaminacioacuten del aire
En el Peruacute la contaminacioacuten del aire afecta principalmente a las zonas urbanas y aunque sus consecuencias en la salud de las personas no se encuenshytran totalmente identificadas pueden clasificarse como inmediatas y de afecshytacioacuten a largo plazo Se genera principalshymente en el parque automotor y en las actividades industriales (minera y pesshyquera)
DE
DETERMINANTES DEL PROCESO S~UD ENFERMEDAD 3
Tabla Ndeg 3111 Contaminacioacuten del aire y fuentes de contaminacioacuten en el Peruacute
Regioacuten Contaminantes FuenteCiudad Material particulado dioacutexido
Ancash de azufre sulfuro de Industria pesquera hidroacutegeno
Monoacutexido de carbono
Chimbote
Arequipa Arequipa Parque automotor material particulado
Cusco Cusco Material particulado Parque automotor Material particulado sulfuro
Industria pesquera Ica Pisco de hidroacutegeno La Oroya Dioacutexido de La Oroya
azufre material particulado Fundicioacuten de La Oroya Huancayo monoacutexido de mineralesJuniacuten Huancayo
carbono material Huancayo Parque particulado automotor
La Libertad Material particulado Chiclayo Parque automotor Lambayegue Trujillo Material particulado Parque automotor
Lima Parque automotorLima Material particulado
Lima actividad industrial Callao Material particulado Lima Callao Callao Parque plomo
automotor actividad industrial
Loreto Iquitos Monoacutexido de carbono Parque automotor
Dioacutexido de azufre material Fundicioacuten de cobre Moquegua 110 industria pesquera particulado
_shyCerro de Extraccioacuten de Material particulado plomo Pasco mil v)
Piura Pasco Piura Material particu lado Parque automotor
Fuente Consejo Nacional del Ambiente CONAM
A pesar de que se ha reconocido histoacuterishycamente el entorno urbano como un deshyterminante favorable para la salud el acshytual crecimiento urbano no planificado puede representar al contrario amenashyzas para la salud El medio ambiente yel entorno social se ven seriamente afectashydos por el crecimiento acelerado de las ciudades lo que ha traiacutedo consigo imshypactos negativos en la calidad de vida y salud de la poblacioacuten
Los problemas de contaminacioacuten amshybiental son agravados por el raacutepido desarrollo econoacutemico y la industrializashycioacuten de las ciudades asociados a la
bull
demora en adoptar medidas efectivas para el control de la contaminacioacuten del aire La repercusioacuten en la salud atribuida al crecimiento urbano no planeado es evidente en un conjunto importante de enfermedades y lesiones relativas a los grupos de enfermedades infecciosas (diarrea dengue infecciones respiratoshyrias) enfermedades croacutenicas (caacutencer diabetes obesidad problemas cardioshyvasculares) y accidentes y lesiones El crecimiento urbano tambieacuten significa mayor dependencia de los sistemas de transporte que a su vez generan contashyminacioacuten adicional y riesgo de lesiones
1~- 65
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
a Parque automotor como fuente de contaminacioacuten del aire
El parque automotor peruano estaacute conformado por maacutes de 15 millones de vehiacuteculos de los que alrededor del 65 circulan en la ciudad de Lima El parque automotor peruano es uno de los maacutes obsoletos con un promedio aproximado
de 17 antildeos de antiguumledad debido a la masiva importacioacuten de unidades usadas en antildeos previos sin una regulacioacuten adeshycuada7 Para el antildeo 2008 en el Peruacute en promedio existiacutean un vehiacuteculo por cada 18 habitantes siendo las regiones de Tacna Lima y Arequipa los que concenshytran la mayor cantidad de vehiacuteculos por habitante (Tabla)
Tabla Ndeg 3112 Razoacuten vehiacuteculoshabitantes por Regiones Peruacute 2008
Vehiacuteculos Poblacioacuten habitantevehiacuteculos Lima 1022864 9153353 9
Arequipa 91028 1210410 13
La Libertad 53141 1619543 30
Juniacuten 50466 1188427 24
Lambayeque 45687 1149881 25
Cuzeo 43474 1229672 28
Taena 36398 301314 B
Piura 35774 1733057 48
Puno 32523 1324194 41
lea 26868 715146 27
Aneash 22263 1082184 49
Cajamarca 15450 1425077 92
Huaacutenueo 12890 775696 60
Moquegua 11552 170708 15
Ueayali 8901 440810 50
San Martin 7623 721755 95
Ayaeueho 6567 678879 103
Lo reto 6359 964195 152
Paseo 6269 284522 45
Apuriacutemae 4404 439520 100
Tumbes 4213 210355 50
Amazonas 3742 420836 112
Huaneaveliea 1439 476357 331
Madre de Dios 1053 108413 103
Total __~
1550948 27834304 18 Fuente OGGP Direccioacuten de Informacioacuten de Gestioacuten-MTCINEI
El sector automotor peruano ha sufrido diversos cambios que han influenciado en la oferta y demanda de vehiacuteculos nuevos Durante el primer quinquenio de la deacutecada de los antildeos 80 se prohibioacute la importacioacuten de automoacuteviles y la oferta se redujo draacutesticamente a tres marcas (Nishy
ssan Toyota y Volkswagen) las cuales teniacutean plantas de ensamblaje en el paiacutes De ese modo no se pudo satisfacer la demanda de automoacuteviles existente en ese momento Ello trajo como conseshycuencia un bajo nivel de renovacioacuten del parque automotor
27 Fuente Ministerio de Energiacutea y Minas 2007 Disponible en hltpwwwminemgobpelminemlarchivoslfileHidrocarburosAnuario202007capitulo5pdj
SITUACI()t~
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
69
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
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DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
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35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
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DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
bull ~ 150
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IlADREDElIOSbull pALl
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50
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~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Los efectos de las partiacuteculas en suspensioacuten sobre el aparato respiratorio son rinitis faringitis asma bronquial bronquitis croacutenica traqueitis edema laringotraqueal y pulmonar El riesgo a la salud depende del tamantildeo de las partiacuteculas ya que las maacutes pequentildeas (PM 25) pueden ingresar profundamente alcanzar zonas perifeacutericas de los bronshyquiolos alterar el intercambio pulmonar de gases e incluso llegar hasta el torrenshyte circulatorio La OM8 estima que si la contaminacioacuten por partiacuteculas en suspenshysioacuten (PM) se reduce de 70 a 20 microshygramos por metro cuacutebico pueden evitarshyse el 15 de las muertes relacionadas con la calidad del aire y si se reduce el nivel de contaminacioacuten atmosfeacuterica puede descender la carga de enfermeshydad causada por infecciones respiratoshyrias cardiopatiacuteas y caacutencer de pulmoacutens
Dioacutexido de Azufre (502)
Es un gas incoloro no inflamable y de olor sofocante resultado de la combustioacuten del azufre contenido en los combustibles foacutesiles (petroacuteleos combusshytibles gasolina petroacuteleo diesel carboacuten etc) de la fundicioacuten de minerales que contienen azufre y de otros procesos industriales El 802 tambieacuten puede forshymar trioacutexido de azufre (803) vapor muy reactivo que se combina raacutepidamente con vapor de agua para formar un aeroshysol ultra fino de aacutecido sulfuacuterico de gran importancia desde el punto de vista de efectos en salud
Es corrosivo e irritante de mucosas 8u inhalacioacuten puede producir rinitis farinshygitis bronquitis asma bronquial neumoshy
nitis quiacutemica y edema pulmonar El conshytacto con los ojos puede producir dolor lacrimacioacuten inflamacioacuten hinchazoacuten de tejidos y la posible destruccioacuten del ojo el contacto con la piel causa irritacioacuten y quemaduras quiacutemicas La exposicioacuten a altas dosis puede producir fallecimiento por sofocacioacuten como consecuencia de espasmo reflejo de laringe por shock o por detencioacuten suacutebita circulatoria a nivel pulmonar26
Monoacutexido de carbono (CO)
Es un gas incoloro inodoro e insiacutepido ligeramente menos denso que el aire En la naturaleza se genera CO en la produccioacuten y degradacioacuten de la clorofila mientras que su origen antropogeacutenico se situacutea en las combustiones incompletas principalmente de hidrocarburos Este contaminante se combina con la hemoshyglobina en los gloacutebulos rojos de la sangre y forma carboxihemoglobina (COHb) siendo la afinidad de la hemoglobina por el CO unas 250 veces mayor que por el O2 La formacioacuten de COHb disminuye la capacidad de la sangre de transportar O2
y ademaacutes aumenta la afinidad de los lugares de unioacuten del O2 por el mismo lo que interfiere con su liberacioacuten en los tejidos y produce hipoxia y alteraciones del funcionamiento celular (neuronas ceacutelulas del corazoacuten y de otros muacutesculos) Esto conlleva efectos psicoloacutegicos y carshydiovasculares (aterosclerosis arritmias) La exposicioacuten croacutenica a CO induce la aparicioacuten de fenoacutemenos ~cjaptativos tipo aumento del nuacutemero de gloacutebulos rojos del volumen sanguiacuteneo y el tamantildeo del corazoacuten 26
25 Chung B Control de los contaminantes quiacutemicos en el Peruacute Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200825413-8 26 Echarri L Temas de lectura poblacioacuten ecologiacutea y ambiente Tema 7 contaminacioacuten de la atmoacutesfera Navarra Universidad de Navarra 2007
[Acceso 6 de Noviembredel 2009] Disponible en httpYWWunavesocweiexclQlQgjiexclling0708pagina_4htrn
ANAuSiS 63
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
Dioacutexido de nitroacutegeno (N02)
El nitroacutegeno es un gas sin olor color ni sabor que constituye el 78 del aire Aunque en condiciones normales no es perjudicial para la salud se puede comshybinar con oxiacutegeno para formar diversos oacutexidos de nitroacutegeno La importancia bioshyloacutegica del oacutexido niacutetrico (NO) y del N02 es la mejor estudiada ambos se consideran contaminantes ambientales y son los maacutes abundantes oacutexidos de nitroacutegeno producidos por- el hombre en aacutereas urbashynas Tanto el NO como el N02 se produshycen de forma natural en cantidades muy superiores a las generadas por la activishydad humana pero al estar distribuidos sobre toda la superficie terrestre las concentraciones atmosfeacutericas resultanshytes son muy pequentildeas 26
La quiacutemica atmosfeacuterica de los oacutexidos de nitroacutegeno es muy compleja La mayoriacutea de las combustiones liberan sobre todo oacutexido niacutetrico el cual se convierte faacutecilshymente en dioacutexido de nitroacutegeno en la atmoacutesfera La oxidacioacuten del NO a N02
por oxidantes atmosfeacutericos como el ozoshyno ocurre raacutepidamente siendo eacutesta una de las principales rutas de produccioacuten de NOzmiddot El N02 es tambieacuten un importante contaminante del aire en ambientes inteshyriores debido al tabaco y a fuentes de combustioacuten de gas inadecuadas o mal ventiladas La exposicioacuten al dioacutexido de nitroacutegeno en concentraciones altas pueshyde causar irritacioacuten en el tracto respiratoshyrio 26
Compuestos orgaacutenicos volaacutetiles (COV)
Este grupo incluye diferentes compuesshytos como el metano (CH) los cloroshyfluorocarburos (CFC) y otros El CH4 es el maacutes abundante y maacutes importante de
los hidrocarburos atmosfeacutericos Es un contaminante primario que se forma de manera natural en diversas reacciones anaeroacutebicas del metabolismo El ganashydo las reacciones de putrefaccioacuten el gas natural (del que es un componente mayoritario) el tratamiento de residuos y la combustioacuten de combustibles foacutesiles liberan CH4 en grandes cantidades Se considera que no produce dantildeos en la salud ni en los seres vivos pero influye de forma significativa en el efecto invershynadero y tambieacuten en las reacciones esshytratosfeacutericas 26
En la atmoacutesfera estaacuten presentes muchos otros hidrocarburos principalmente proshycedentes de fenoacutemenos naturales pero tambieacuten originados por actividades hushymanas sobre todo las relacionadas con la extraccioacuten el refino y el uso del petroacuteshyleo y sus derivados Sus efectos sobre la salud son variables Algunos afectan al sistema respiratorio y podriacutean causar caacutencer Intervi~nen de forma importante en las reacciones que originan el smog fotoquiacutemico Los CFCs son moleacuteculas orgaacutenicas que se han utilizado mucho en los sprays frigoriacuteficos etc Son espeshycialmente importantes por su papel en la destruccioacuten del ozono en las capas altas de la atmoacutesfera26
11 Fuentes de contaminacioacuten del aire
En el Peruacute la contaminacioacuten del aire afecta principalmente a las zonas urbanas y aunque sus consecuencias en la salud de las personas no se encuenshytran totalmente identificadas pueden clasificarse como inmediatas y de afecshytacioacuten a largo plazo Se genera principalshymente en el parque automotor y en las actividades industriales (minera y pesshyquera)
DE
DETERMINANTES DEL PROCESO S~UD ENFERMEDAD 3
Tabla Ndeg 3111 Contaminacioacuten del aire y fuentes de contaminacioacuten en el Peruacute
Regioacuten Contaminantes FuenteCiudad Material particulado dioacutexido
Ancash de azufre sulfuro de Industria pesquera hidroacutegeno
Monoacutexido de carbono
Chimbote
Arequipa Arequipa Parque automotor material particulado
Cusco Cusco Material particulado Parque automotor Material particulado sulfuro
Industria pesquera Ica Pisco de hidroacutegeno La Oroya Dioacutexido de La Oroya
azufre material particulado Fundicioacuten de La Oroya Huancayo monoacutexido de mineralesJuniacuten Huancayo
carbono material Huancayo Parque particulado automotor
La Libertad Material particulado Chiclayo Parque automotor Lambayegue Trujillo Material particulado Parque automotor
Lima Parque automotorLima Material particulado
Lima actividad industrial Callao Material particulado Lima Callao Callao Parque plomo
automotor actividad industrial
Loreto Iquitos Monoacutexido de carbono Parque automotor
Dioacutexido de azufre material Fundicioacuten de cobre Moquegua 110 industria pesquera particulado
_shyCerro de Extraccioacuten de Material particulado plomo Pasco mil v)
Piura Pasco Piura Material particu lado Parque automotor
Fuente Consejo Nacional del Ambiente CONAM
A pesar de que se ha reconocido histoacuterishycamente el entorno urbano como un deshyterminante favorable para la salud el acshytual crecimiento urbano no planificado puede representar al contrario amenashyzas para la salud El medio ambiente yel entorno social se ven seriamente afectashydos por el crecimiento acelerado de las ciudades lo que ha traiacutedo consigo imshypactos negativos en la calidad de vida y salud de la poblacioacuten
Los problemas de contaminacioacuten amshybiental son agravados por el raacutepido desarrollo econoacutemico y la industrializashycioacuten de las ciudades asociados a la
bull
demora en adoptar medidas efectivas para el control de la contaminacioacuten del aire La repercusioacuten en la salud atribuida al crecimiento urbano no planeado es evidente en un conjunto importante de enfermedades y lesiones relativas a los grupos de enfermedades infecciosas (diarrea dengue infecciones respiratoshyrias) enfermedades croacutenicas (caacutencer diabetes obesidad problemas cardioshyvasculares) y accidentes y lesiones El crecimiento urbano tambieacuten significa mayor dependencia de los sistemas de transporte que a su vez generan contashyminacioacuten adicional y riesgo de lesiones
1~- 65
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
a Parque automotor como fuente de contaminacioacuten del aire
El parque automotor peruano estaacute conformado por maacutes de 15 millones de vehiacuteculos de los que alrededor del 65 circulan en la ciudad de Lima El parque automotor peruano es uno de los maacutes obsoletos con un promedio aproximado
de 17 antildeos de antiguumledad debido a la masiva importacioacuten de unidades usadas en antildeos previos sin una regulacioacuten adeshycuada7 Para el antildeo 2008 en el Peruacute en promedio existiacutean un vehiacuteculo por cada 18 habitantes siendo las regiones de Tacna Lima y Arequipa los que concenshytran la mayor cantidad de vehiacuteculos por habitante (Tabla)
Tabla Ndeg 3112 Razoacuten vehiacuteculoshabitantes por Regiones Peruacute 2008
Vehiacuteculos Poblacioacuten habitantevehiacuteculos Lima 1022864 9153353 9
Arequipa 91028 1210410 13
La Libertad 53141 1619543 30
Juniacuten 50466 1188427 24
Lambayeque 45687 1149881 25
Cuzeo 43474 1229672 28
Taena 36398 301314 B
Piura 35774 1733057 48
Puno 32523 1324194 41
lea 26868 715146 27
Aneash 22263 1082184 49
Cajamarca 15450 1425077 92
Huaacutenueo 12890 775696 60
Moquegua 11552 170708 15
Ueayali 8901 440810 50
San Martin 7623 721755 95
Ayaeueho 6567 678879 103
Lo reto 6359 964195 152
Paseo 6269 284522 45
Apuriacutemae 4404 439520 100
Tumbes 4213 210355 50
Amazonas 3742 420836 112
Huaneaveliea 1439 476357 331
Madre de Dios 1053 108413 103
Total __~
1550948 27834304 18 Fuente OGGP Direccioacuten de Informacioacuten de Gestioacuten-MTCINEI
El sector automotor peruano ha sufrido diversos cambios que han influenciado en la oferta y demanda de vehiacuteculos nuevos Durante el primer quinquenio de la deacutecada de los antildeos 80 se prohibioacute la importacioacuten de automoacuteviles y la oferta se redujo draacutesticamente a tres marcas (Nishy
ssan Toyota y Volkswagen) las cuales teniacutean plantas de ensamblaje en el paiacutes De ese modo no se pudo satisfacer la demanda de automoacuteviles existente en ese momento Ello trajo como conseshycuencia un bajo nivel de renovacioacuten del parque automotor
27 Fuente Ministerio de Energiacutea y Minas 2007 Disponible en hltpwwwminemgobpelminemlarchivoslfileHidrocarburosAnuario202007capitulo5pdj
SITUACI()t~
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
69
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
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DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
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g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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on1VS 30 VIN3LSIS 130 NOI~VZINV~~O 1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
Dioacutexido de nitroacutegeno (N02)
El nitroacutegeno es un gas sin olor color ni sabor que constituye el 78 del aire Aunque en condiciones normales no es perjudicial para la salud se puede comshybinar con oxiacutegeno para formar diversos oacutexidos de nitroacutegeno La importancia bioshyloacutegica del oacutexido niacutetrico (NO) y del N02 es la mejor estudiada ambos se consideran contaminantes ambientales y son los maacutes abundantes oacutexidos de nitroacutegeno producidos por- el hombre en aacutereas urbashynas Tanto el NO como el N02 se produshycen de forma natural en cantidades muy superiores a las generadas por la activishydad humana pero al estar distribuidos sobre toda la superficie terrestre las concentraciones atmosfeacutericas resultanshytes son muy pequentildeas 26
La quiacutemica atmosfeacuterica de los oacutexidos de nitroacutegeno es muy compleja La mayoriacutea de las combustiones liberan sobre todo oacutexido niacutetrico el cual se convierte faacutecilshymente en dioacutexido de nitroacutegeno en la atmoacutesfera La oxidacioacuten del NO a N02
por oxidantes atmosfeacutericos como el ozoshyno ocurre raacutepidamente siendo eacutesta una de las principales rutas de produccioacuten de NOzmiddot El N02 es tambieacuten un importante contaminante del aire en ambientes inteshyriores debido al tabaco y a fuentes de combustioacuten de gas inadecuadas o mal ventiladas La exposicioacuten al dioacutexido de nitroacutegeno en concentraciones altas pueshyde causar irritacioacuten en el tracto respiratoshyrio 26
Compuestos orgaacutenicos volaacutetiles (COV)
Este grupo incluye diferentes compuesshytos como el metano (CH) los cloroshyfluorocarburos (CFC) y otros El CH4 es el maacutes abundante y maacutes importante de
los hidrocarburos atmosfeacutericos Es un contaminante primario que se forma de manera natural en diversas reacciones anaeroacutebicas del metabolismo El ganashydo las reacciones de putrefaccioacuten el gas natural (del que es un componente mayoritario) el tratamiento de residuos y la combustioacuten de combustibles foacutesiles liberan CH4 en grandes cantidades Se considera que no produce dantildeos en la salud ni en los seres vivos pero influye de forma significativa en el efecto invershynadero y tambieacuten en las reacciones esshytratosfeacutericas 26
En la atmoacutesfera estaacuten presentes muchos otros hidrocarburos principalmente proshycedentes de fenoacutemenos naturales pero tambieacuten originados por actividades hushymanas sobre todo las relacionadas con la extraccioacuten el refino y el uso del petroacuteshyleo y sus derivados Sus efectos sobre la salud son variables Algunos afectan al sistema respiratorio y podriacutean causar caacutencer Intervi~nen de forma importante en las reacciones que originan el smog fotoquiacutemico Los CFCs son moleacuteculas orgaacutenicas que se han utilizado mucho en los sprays frigoriacuteficos etc Son espeshycialmente importantes por su papel en la destruccioacuten del ozono en las capas altas de la atmoacutesfera26
11 Fuentes de contaminacioacuten del aire
En el Peruacute la contaminacioacuten del aire afecta principalmente a las zonas urbanas y aunque sus consecuencias en la salud de las personas no se encuenshytran totalmente identificadas pueden clasificarse como inmediatas y de afecshytacioacuten a largo plazo Se genera principalshymente en el parque automotor y en las actividades industriales (minera y pesshyquera)
DE
DETERMINANTES DEL PROCESO S~UD ENFERMEDAD 3
Tabla Ndeg 3111 Contaminacioacuten del aire y fuentes de contaminacioacuten en el Peruacute
Regioacuten Contaminantes FuenteCiudad Material particulado dioacutexido
Ancash de azufre sulfuro de Industria pesquera hidroacutegeno
Monoacutexido de carbono
Chimbote
Arequipa Arequipa Parque automotor material particulado
Cusco Cusco Material particulado Parque automotor Material particulado sulfuro
Industria pesquera Ica Pisco de hidroacutegeno La Oroya Dioacutexido de La Oroya
azufre material particulado Fundicioacuten de La Oroya Huancayo monoacutexido de mineralesJuniacuten Huancayo
carbono material Huancayo Parque particulado automotor
La Libertad Material particulado Chiclayo Parque automotor Lambayegue Trujillo Material particulado Parque automotor
Lima Parque automotorLima Material particulado
Lima actividad industrial Callao Material particulado Lima Callao Callao Parque plomo
automotor actividad industrial
Loreto Iquitos Monoacutexido de carbono Parque automotor
Dioacutexido de azufre material Fundicioacuten de cobre Moquegua 110 industria pesquera particulado
_shyCerro de Extraccioacuten de Material particulado plomo Pasco mil v)
Piura Pasco Piura Material particu lado Parque automotor
Fuente Consejo Nacional del Ambiente CONAM
A pesar de que se ha reconocido histoacuterishycamente el entorno urbano como un deshyterminante favorable para la salud el acshytual crecimiento urbano no planificado puede representar al contrario amenashyzas para la salud El medio ambiente yel entorno social se ven seriamente afectashydos por el crecimiento acelerado de las ciudades lo que ha traiacutedo consigo imshypactos negativos en la calidad de vida y salud de la poblacioacuten
Los problemas de contaminacioacuten amshybiental son agravados por el raacutepido desarrollo econoacutemico y la industrializashycioacuten de las ciudades asociados a la
bull
demora en adoptar medidas efectivas para el control de la contaminacioacuten del aire La repercusioacuten en la salud atribuida al crecimiento urbano no planeado es evidente en un conjunto importante de enfermedades y lesiones relativas a los grupos de enfermedades infecciosas (diarrea dengue infecciones respiratoshyrias) enfermedades croacutenicas (caacutencer diabetes obesidad problemas cardioshyvasculares) y accidentes y lesiones El crecimiento urbano tambieacuten significa mayor dependencia de los sistemas de transporte que a su vez generan contashyminacioacuten adicional y riesgo de lesiones
1~- 65
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
a Parque automotor como fuente de contaminacioacuten del aire
El parque automotor peruano estaacute conformado por maacutes de 15 millones de vehiacuteculos de los que alrededor del 65 circulan en la ciudad de Lima El parque automotor peruano es uno de los maacutes obsoletos con un promedio aproximado
de 17 antildeos de antiguumledad debido a la masiva importacioacuten de unidades usadas en antildeos previos sin una regulacioacuten adeshycuada7 Para el antildeo 2008 en el Peruacute en promedio existiacutean un vehiacuteculo por cada 18 habitantes siendo las regiones de Tacna Lima y Arequipa los que concenshytran la mayor cantidad de vehiacuteculos por habitante (Tabla)
Tabla Ndeg 3112 Razoacuten vehiacuteculoshabitantes por Regiones Peruacute 2008
Vehiacuteculos Poblacioacuten habitantevehiacuteculos Lima 1022864 9153353 9
Arequipa 91028 1210410 13
La Libertad 53141 1619543 30
Juniacuten 50466 1188427 24
Lambayeque 45687 1149881 25
Cuzeo 43474 1229672 28
Taena 36398 301314 B
Piura 35774 1733057 48
Puno 32523 1324194 41
lea 26868 715146 27
Aneash 22263 1082184 49
Cajamarca 15450 1425077 92
Huaacutenueo 12890 775696 60
Moquegua 11552 170708 15
Ueayali 8901 440810 50
San Martin 7623 721755 95
Ayaeueho 6567 678879 103
Lo reto 6359 964195 152
Paseo 6269 284522 45
Apuriacutemae 4404 439520 100
Tumbes 4213 210355 50
Amazonas 3742 420836 112
Huaneaveliea 1439 476357 331
Madre de Dios 1053 108413 103
Total __~
1550948 27834304 18 Fuente OGGP Direccioacuten de Informacioacuten de Gestioacuten-MTCINEI
El sector automotor peruano ha sufrido diversos cambios que han influenciado en la oferta y demanda de vehiacuteculos nuevos Durante el primer quinquenio de la deacutecada de los antildeos 80 se prohibioacute la importacioacuten de automoacuteviles y la oferta se redujo draacutesticamente a tres marcas (Nishy
ssan Toyota y Volkswagen) las cuales teniacutean plantas de ensamblaje en el paiacutes De ese modo no se pudo satisfacer la demanda de automoacuteviles existente en ese momento Ello trajo como conseshycuencia un bajo nivel de renovacioacuten del parque automotor
27 Fuente Ministerio de Energiacutea y Minas 2007 Disponible en hltpwwwminemgobpelminemlarchivoslfileHidrocarburosAnuario202007capitulo5pdj
SITUACI()t~
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
69
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
~uco 1lo 100
~ o o fIgt Q) c 2 g
50
1-shy
~IPAmiddot cusca
tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
PASeo
bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO S~UD ENFERMEDAD 3
Tabla Ndeg 3111 Contaminacioacuten del aire y fuentes de contaminacioacuten en el Peruacute
Regioacuten Contaminantes FuenteCiudad Material particulado dioacutexido
Ancash de azufre sulfuro de Industria pesquera hidroacutegeno
Monoacutexido de carbono
Chimbote
Arequipa Arequipa Parque automotor material particulado
Cusco Cusco Material particulado Parque automotor Material particulado sulfuro
Industria pesquera Ica Pisco de hidroacutegeno La Oroya Dioacutexido de La Oroya
azufre material particulado Fundicioacuten de La Oroya Huancayo monoacutexido de mineralesJuniacuten Huancayo
carbono material Huancayo Parque particulado automotor
La Libertad Material particulado Chiclayo Parque automotor Lambayegue Trujillo Material particulado Parque automotor
Lima Parque automotorLima Material particulado
Lima actividad industrial Callao Material particulado Lima Callao Callao Parque plomo
automotor actividad industrial
Loreto Iquitos Monoacutexido de carbono Parque automotor
Dioacutexido de azufre material Fundicioacuten de cobre Moquegua 110 industria pesquera particulado
_shyCerro de Extraccioacuten de Material particulado plomo Pasco mil v)
Piura Pasco Piura Material particu lado Parque automotor
Fuente Consejo Nacional del Ambiente CONAM
A pesar de que se ha reconocido histoacuterishycamente el entorno urbano como un deshyterminante favorable para la salud el acshytual crecimiento urbano no planificado puede representar al contrario amenashyzas para la salud El medio ambiente yel entorno social se ven seriamente afectashydos por el crecimiento acelerado de las ciudades lo que ha traiacutedo consigo imshypactos negativos en la calidad de vida y salud de la poblacioacuten
Los problemas de contaminacioacuten amshybiental son agravados por el raacutepido desarrollo econoacutemico y la industrializashycioacuten de las ciudades asociados a la
bull
demora en adoptar medidas efectivas para el control de la contaminacioacuten del aire La repercusioacuten en la salud atribuida al crecimiento urbano no planeado es evidente en un conjunto importante de enfermedades y lesiones relativas a los grupos de enfermedades infecciosas (diarrea dengue infecciones respiratoshyrias) enfermedades croacutenicas (caacutencer diabetes obesidad problemas cardioshyvasculares) y accidentes y lesiones El crecimiento urbano tambieacuten significa mayor dependencia de los sistemas de transporte que a su vez generan contashyminacioacuten adicional y riesgo de lesiones
1~- 65
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
a Parque automotor como fuente de contaminacioacuten del aire
El parque automotor peruano estaacute conformado por maacutes de 15 millones de vehiacuteculos de los que alrededor del 65 circulan en la ciudad de Lima El parque automotor peruano es uno de los maacutes obsoletos con un promedio aproximado
de 17 antildeos de antiguumledad debido a la masiva importacioacuten de unidades usadas en antildeos previos sin una regulacioacuten adeshycuada7 Para el antildeo 2008 en el Peruacute en promedio existiacutean un vehiacuteculo por cada 18 habitantes siendo las regiones de Tacna Lima y Arequipa los que concenshytran la mayor cantidad de vehiacuteculos por habitante (Tabla)
Tabla Ndeg 3112 Razoacuten vehiacuteculoshabitantes por Regiones Peruacute 2008
Vehiacuteculos Poblacioacuten habitantevehiacuteculos Lima 1022864 9153353 9
Arequipa 91028 1210410 13
La Libertad 53141 1619543 30
Juniacuten 50466 1188427 24
Lambayeque 45687 1149881 25
Cuzeo 43474 1229672 28
Taena 36398 301314 B
Piura 35774 1733057 48
Puno 32523 1324194 41
lea 26868 715146 27
Aneash 22263 1082184 49
Cajamarca 15450 1425077 92
Huaacutenueo 12890 775696 60
Moquegua 11552 170708 15
Ueayali 8901 440810 50
San Martin 7623 721755 95
Ayaeueho 6567 678879 103
Lo reto 6359 964195 152
Paseo 6269 284522 45
Apuriacutemae 4404 439520 100
Tumbes 4213 210355 50
Amazonas 3742 420836 112
Huaneaveliea 1439 476357 331
Madre de Dios 1053 108413 103
Total __~
1550948 27834304 18 Fuente OGGP Direccioacuten de Informacioacuten de Gestioacuten-MTCINEI
El sector automotor peruano ha sufrido diversos cambios que han influenciado en la oferta y demanda de vehiacuteculos nuevos Durante el primer quinquenio de la deacutecada de los antildeos 80 se prohibioacute la importacioacuten de automoacuteviles y la oferta se redujo draacutesticamente a tres marcas (Nishy
ssan Toyota y Volkswagen) las cuales teniacutean plantas de ensamblaje en el paiacutes De ese modo no se pudo satisfacer la demanda de automoacuteviles existente en ese momento Ello trajo como conseshycuencia un bajo nivel de renovacioacuten del parque automotor
27 Fuente Ministerio de Energiacutea y Minas 2007 Disponible en hltpwwwminemgobpelminemlarchivoslfileHidrocarburosAnuario202007capitulo5pdj
SITUACI()t~
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
69
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
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~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
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O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
a Parque automotor como fuente de contaminacioacuten del aire
El parque automotor peruano estaacute conformado por maacutes de 15 millones de vehiacuteculos de los que alrededor del 65 circulan en la ciudad de Lima El parque automotor peruano es uno de los maacutes obsoletos con un promedio aproximado
de 17 antildeos de antiguumledad debido a la masiva importacioacuten de unidades usadas en antildeos previos sin una regulacioacuten adeshycuada7 Para el antildeo 2008 en el Peruacute en promedio existiacutean un vehiacuteculo por cada 18 habitantes siendo las regiones de Tacna Lima y Arequipa los que concenshytran la mayor cantidad de vehiacuteculos por habitante (Tabla)
Tabla Ndeg 3112 Razoacuten vehiacuteculoshabitantes por Regiones Peruacute 2008
Vehiacuteculos Poblacioacuten habitantevehiacuteculos Lima 1022864 9153353 9
Arequipa 91028 1210410 13
La Libertad 53141 1619543 30
Juniacuten 50466 1188427 24
Lambayeque 45687 1149881 25
Cuzeo 43474 1229672 28
Taena 36398 301314 B
Piura 35774 1733057 48
Puno 32523 1324194 41
lea 26868 715146 27
Aneash 22263 1082184 49
Cajamarca 15450 1425077 92
Huaacutenueo 12890 775696 60
Moquegua 11552 170708 15
Ueayali 8901 440810 50
San Martin 7623 721755 95
Ayaeueho 6567 678879 103
Lo reto 6359 964195 152
Paseo 6269 284522 45
Apuriacutemae 4404 439520 100
Tumbes 4213 210355 50
Amazonas 3742 420836 112
Huaneaveliea 1439 476357 331
Madre de Dios 1053 108413 103
Total __~
1550948 27834304 18 Fuente OGGP Direccioacuten de Informacioacuten de Gestioacuten-MTCINEI
El sector automotor peruano ha sufrido diversos cambios que han influenciado en la oferta y demanda de vehiacuteculos nuevos Durante el primer quinquenio de la deacutecada de los antildeos 80 se prohibioacute la importacioacuten de automoacuteviles y la oferta se redujo draacutesticamente a tres marcas (Nishy
ssan Toyota y Volkswagen) las cuales teniacutean plantas de ensamblaje en el paiacutes De ese modo no se pudo satisfacer la demanda de automoacuteviles existente en ese momento Ello trajo como conseshycuencia un bajo nivel de renovacioacuten del parque automotor
27 Fuente Ministerio de Energiacutea y Minas 2007 Disponible en hltpwwwminemgobpelminemlarchivoslfileHidrocarburosAnuario202007capitulo5pdj
SITUACI()t~
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
69
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
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10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
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bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
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751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAkeEgt ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Seguacuten la clasificadora de riesgo Equishylibrium una de las razones de este increshymento es la existencia del fondo de estashybilizacioacuten del precio de los combustibles que estaacute subsidiando el precio del diesel De este modo el consumidor final obtieshyne incentivos para no sustituir el uso del diesel frente al gas natural vehicular sentildeala el informe El mercado local estaacute preparado para operar mayormente con diesel pese a que la produccioacuten de las refineriacuteas locales no satisface dicha deshymanda y que deben importar este comshybustible
La contaminacioacuten del aire en las grandes ciudades se debe en gran medida a emishysiones vehiculares que contienen fundashymentalmente material particulado moshynoacutexido de carbono dioacutexido de nitroacutegeno y dioacutexido de azufre Los vehiacuteculos diesel producen mayor cantidad de material particulado que los vehiacuteculos gasolineshyros
Las ciudades maacutes pobladas del paiacutes como Lima son las que tienen el aire maacutes contaminado por la presencia de S02 y PM 25 como consecuencia del aumento del parque automotor y consushymo de diesel Otras ciudades como Trushyjillo Arequipa Chiclayo y Cusco son moshytivo de preocupacioacuten por la cantidad de PM 10 presente en el aire 25
Investigaciones realizadas por el Sershyvicio Nacional de Meteorologiacutea e Hidroshylogiacutea SENAMHI en la zona metropolishytana de Lima y Callao durante Mayo del 2007 mostraron 4 centros de alta contashyminacioacuten por material particulado El prishymer nuacutecleo se presentoacute en Lima norte
con 234 tkm2 mes El segundo en Lima centro-este con un valor medio de 284 tkm 2 mes el tercero en Lima sur-este con 262 tkm 2 mes y el cuarto en Lima sur con una media de 188 tkm2 mes El 81 de las estaciones sobrepasaron el nivel referencial establecido por la OMS Los distritos que mostraron mayor conshytaminacioacuten del aire en orden de importan tancia fueron Lurigancho El Agustino Pa chacamac Independencia Comas Cershycado Puente Piedra Luriacuten y Villa Mariacutea del Triunfo~o
Un estudio realizado por docentes del Departamento Acadeacutemico de Ingenieriacutea Geograacutefica Facultad de Ingenieriacutea Geoshyloacutegica Minera Metaluacutergica y Geograacutefica de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos durante abril diciembre 2001 encontroacute que los niveles de PM 10 enshycontrados en la Estacioacuten ubicada en el Jr ChancayAv Nicolaacutes de Pieacuterola fueshyron de 7765 ugm 3 a 9050 ugm3
las concentraciones de S02encontrados fue
ron de 25500 ugm 3 a 42899 ugm3 y las concentraciones de Plomo en PM 10 encontrados estuvieron en el rango de 096 ugm3 a 196 ugm 3
bull Estas concenshytraciones encontradas sobrepasan los limites maacuteximos permisibles de la OMS y los estaacutendares nacionales de calidad ambiental del aire dados por el Minisshyterio de Energiacutea Los autores encontrashyron ademaacutes que el iacutendice de Calidad de Vida oacuteptimo (ICVO) para Lima Metroposhylitana fue del orden de 1015 Y el iacutendice de Calidad de Vida Integfado (ICVI) fue de 6855 lo cual demuestra que los facshytores ambientales influyen determinanshytemente en la calidad de vida del habishytante en Lima
SENAMHI Evaluacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en la zona metropolitana de Lima-CallaolDiciembre 2008 Lima Direccioacuten General de Investigacioacuten y AsuntosAmbientales SENAMHI 2008
31 Iglesias S Gonzales M Situacioacuten de la contaminacioacuten atmosfeacuterica en Lima Metropolitana y Callao Revista dellnstiacutetuto de Investigacioacuten de la Facultad de Geologiacutea Minas Metalurgia y Ciencias Geograacuteficas 2001 4(7) Disponible en httpsisbibunmsmedupeBibviacutertualiacutePublicacionesgeologialv04_n7situa_contam htm
69
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
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~ 150shyo ~ ID o o o
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
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~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la $alud
De acuerdo a las consultas meacutedicas reashylizadas porel Ministerio de Salud para el periacuteodo 2002-2008 se encontroacute que las infecciones agudas de las viacuteas respishyratorias superiores fueron la principal causa de morbilidad Adicionalmente las infecciones agudas de las viacuteas respirashytorias inferiores y las enfermedades croacuteshynicas de las viacuteas respiratorias inferiores tambieacuten constituyeron causas importanshytes de morbilidad ubicaacutendose dentro de los principales cinco motivos de consulshyta
En Lima Metropolitana para el antildeo 2008 el 282 de la morbilidad correspondioacute a enfermedades respiratorias De eacutestas la principal causa fueron las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres que constituyeron maacutes de 1 milloacuten de episodios representando el 693 del total de enfermedades respiratorias y el 196 del total de la morbilidad registrashyda Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores representashyron maacutes de 270 mil casos (18 del total de enfermedades respiratorias) seguido por las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores que representashyron maacutes de 175 mil episodios (115 del total de enfermedades respiratorias) Seguacuten grupos de edad las enfermedashydes respiratorias se concentraron princishypalmente en los nintildeos de O a 11 antildeos (68 del total) seguido por los adultos de 30 a 59 antildeos (125 del total) y los joacutevenes de 18 a 29 antildeos (79 del total)
Trujiacutello es una ciudad donde se ha producido un crecimiento importante del parque automotor de servicio puacuteblico constituido portaxis microbuses y colecshytivos en las aacutereas urbana interurbana provincial e interprovincial con repercushysiones en la calidad del aire
Un estudio transversal realizado el antildeo 2003 en escolares de 3 a 14 antildeos enshycontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia fueron las faringitis (174) rinitis aleacutergica (156) y asma actual (75) La prevalencia de faringitis y rinishytis aleacutergica fue mayor en los estratos I y II (clasificados como de mayor contaminashycioacuten) y disminuye a medida que disminushyye el riesgo ambiental por estratos Esto seriacutea un indicador de la influencia de la contaminacioacuten del aire sobre la salud respiratoria de los escolares evaluados Por otro lado el asma actual predominoacute en el estrato 111 (menor exposicioacuten a conshytaminantes )por lo que difiacutecilmente pod riacutea ser atribuido a dicha contaminacioacuten
El mismo comportamiento se presento en el antildeo 2008 en donde las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superioshyres ocuparon el primer lugar constitushyyendo el 205 del total de las atenshyciones registradas en los establecimienshytos de salud del MINSAde la provincia de Trujillo Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores ocuparon el deacutecimo segundo lugar (2) Y las enfershymedades croacutenicas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores se ubicaron en el quinto lushygar(3)
La ciudad de Arequipa presenta un panorama similar al observado en Lima y Trujillo el cual fue evidenciado en el esshytudio realizado en el antildeo 2003 en 1568 alumnos de 3 a 14 antildeos de centros edushycativos Se encontroacute que las enfermeshydades con mayor prevalencia fueron las faringitis (195) rinitis (164) y asma actual (69) La prevalencia de faringishytis fue mayor en los estratos I y 11 por lo que podriacutea atribuirse a la contaminacioacuten del parque automotor y uso de combustishybles contaminantes
32 Direccioacuten General de Epidemiologiacutea Direccioacuten de Salud Ambiental Direccioacuten Regional de Salud de la Libertad Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3 a 14 antildeos y factores asociados a la calidad del aire en la ciudad de Trujillo Peruacute 2003 Lima MINSA 2003
ANAIlSlS DE SiTUACiexcl(ll DCL7deg1 I
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
~uco 1lo 100
~ o o fIgt Q) c 2 g
50
1-shy
~IPAmiddot cusca
tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
PASeo
bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
r DETERMINANTES DEL PROCESO SAlUD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Por otro lado los resultados no son bull Promocioacuten del uso de combusshyconsistentes con la rinitis aleacutergica y asshy tibles limpios como el gas natural ma bronquial los cuales predominaron vehicular en el estrato 11133 En el antildeo 2008 las inshyfecciones agudas de las viacuteas respiratoshy c Actividad minera como fuente de rias superiores se mantuvieron en el prishy contaminacioacuten del aire mer lugar constituyendo el 268 de la morbilidad registrada Las infecciones ashy Las principales fuentes de deterioro de la gudas de las viacuteas respiratorias inferiores calidad del aire como consecuencia de la res ocuparon el seacuteptimo lugar (25) y actividad minera son las actividades de las enfermedades croacutenicas de las viacuteas refinacioacuten y fundicioacuten de minerales la respiratorias inferiores se ubicaron en el explotacioacuten minera propiamente dicha y noveno lugar (23) el depoacutesito de relaves mineros Estas
uacuteltimas cuando alcanzan a poblaciones A continuacioacuten se mencionan las intershy cercanas tienen impacto en el deterioro venciones realizadas por el estado peshy de su salud particularmente en el sisteshyruano para mitigar la contaminacioacuten proshy ma respiratorio de las personas expuesshycedente del parlue automotor y uso de tas siendo los nintildeos los de mayor riesgo combustibles 34
Los puntos criacuteticos de contaminacioacuten del bull Modernizacioacuten de la flota vehishy
cular con prioridad en la introducshy aire son las ciudades de La Oroya ello cioacuten de unidades con mejor comshy (por fundicioacuten y refinacioacuten de minerales) bustioacuten Cerro de Pasco (explotacioacuten minera) y
las ciudades de Quiulacocha (Pasco) y bull Establecimiento de las revisioshy El Madrigal (Arequipa) En eacutestas uacuteltimas
nes teacutecnicas vehiculares a nivel se han realizado el depoacutesito de relaves nacional mineros documentaacutendose efectos en la
salud de su poblacioacuten bull Mejoramiento de la calidad de
combustibles liacutequidos derivados La fuente de emisioacuten de contaminantes de los hidrocarburos para autoshy predominantes en la ciudad de La Oroya motores uso industrial y uso doshy es el complejo metaluacutergico siendo resshymeacutestico ponsable del 997 del total de contami
Tabla Ndeg 3113 Resultado de la estimacioacuten de las emisiones (TMantildeo) en La Oroya
Fuentes PTS 502 NOx CO COY Total
Fuentes moacuteviles 1762 6093 22184 55914 9703 --shy
95656 Fuentes fijas 829419 38017552 405
Fuente fija puntual 828644 38007450
Fuente fija de aacuterea 775 102 405
Cuenca atmosfeacuterica 831181 38013645 22589 Porcentaje 213 9757 006
24161
14251
991
80075
021
3266
3266
12969
003
38864803
38850345
14458
38960459
100
PTS Partiacuteculas totales en suspensioacuten NoOacutexidos de nitroacutegeno Fuente Plan de Accioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del Aire y la Salud de La Oroya aprobado por unanimidad por el Gesta Zonal del Aire para fines de informacioacuten y consulta puacuteblica en cumplimiento del DS074-2001-PCM y la RP 022-2002-CONAMPCD Marzo 2006
33 Oficina General de Epidemiologiacutea Direccioacuten General de Salud Ambiental EstudIO epidemioloacutegico de linea basal Prevalencia de enfermedades respiratorias en nintildeos de 3-14 antildeos asociadas a la calidad del aire Arequipa-Peruacute Urna MINSA 2003
34 Grupo de Trabajo Multisectorial Propuesta para un Ministerio del Ambiente Diagnoacutestico ambiental del Peruacute Lima 2008
ANAuSIS DE SALUD DEL PERUacute 71
1
~
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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~ 150shyo ~ ID o o o
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AMAZONAS
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
--------
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD
nantes Las emiSiones estaacuten constitushyidas principalmente por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totales en suspensioacuten (PM 10 PM 25 plomo etc) es el complejo metaluacutergicosiendo responsable del 997 del total de contaminantes Las emishysiones estaacuten constituidas principalmenshyte por dioacutexido de azufre y partiacuteculas totashyles en suspensioacuten (PM 10 PM 25 ploshymo etc)~5
Para el antildeo 2p08 el monitoreo de la calidad del aire realizado por la DIGESA en 7 puntos de muestreo mostroacute promeshydios anuales de plomo que variaron entre 0366 y 5483 iexclJgm J En total 5 bull
estaciones registraron promedios anuashyles por encima de 05iexclJgm3 que constitushyye el estaacutendar nacional de calidad ambiental (ECA) para este metal (Tabla)
Otro problema importante producto de la actividad minera son los pasivos amshybientales mineros Se definen en la legisshylacioacuten peruana como todas las instalashyciones efluentes emisiones restos o depoacutesitos de residuos producidos por operaciones mineras en la actualidad abandonadas o inactivas y que constitushyyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la poblacioacuten el ecosisshytema circundante y la propiedad
Tabla Ndeg 3114 Resultados del monitoreo de la contaminacioacuten por plomo en el aire de La Oroya Antildeo 2008
-__--_______-_-____---~_----------~----__----- _ _---_ shyMes Hotel Inca Huanchan Sindicato Casaracra Marcavalle Huari Huaynacancha Enero 0746 3831 1A02 Febrero 1338 4A52 1A23
Marzo 1520 3325 lA17
Abril 0882 5367 lA21 Mayo 0819 8862 1405 Junio 0902 10265 1598 Julio 1289 7579 1526 Agosto 1006 5315 1515 Septiembre 0641 5640 0948 Octubre 1015 3974 1520 Noviembre 1232 7624 2220 Diciembre 1294 3882 1586 Promedio 1057 5843 1498
~----_--~----
Fuente DIGESA-MINSA
Un anaacutelisis preliminar realizado en Junio del 2006 por la Direccioacuten General de Mineriacutea del Ministerio de Energiacutea y Mishynas mostroacute que existiacutea una tendencia
0244 0770 0704 0516 0881 OA54 0694 0345 0345 0899 0617 0637 0137 0782 0812 0410 0577 0206 0913 0360 0796 0147 1158 OA91
0667 0152 1075 0513 OA08 0113 0498 0329 0433 0124 0623 0329 0603 0211 0641 0464 0847 0340 1216 0502 0626 0199 0438 0477 0547 0366 0782 0448
-__-_~shy
creciente del nuacutemero registrado de pasishyvos ambientales a nivel nacional princishypalmente en las regiones de Madre de Dios Ancash y Apuriacutemac (Tabla y figura)
-------------~~--
35 Gesta Zonal del aire de La Oroya Plan de accioacuten para el mejoramiento de la calidad del aire y la salud de La Oroya Marzo 2006 Disponible en bPwwwdiresajuningoppedesiexcliexcllplanA limpiar el airE)pQf
72
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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~ 150shyo ~ ID o o o
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AMAZONAS
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Efectos en la salud
Seguacuten la Direccioacuten General de Salud de Juniacuten en el periacuteodo 1998-2001 se preshysentoacute un considerable aumento de las infecciones respiratorias agudas siendo los nintildeos menores de 9 antildeos los maacutes afectados Asimismo se observoacute correshylacioacuten entre las concentraciones promeshydio anuales de dioacutexido de azufre de las 5 estaciones ubicadas en La Oroya y el nuacutemero total de infecciones respiratorias agudas registradas en los centros de salud36
En el distrito de La Oroya se diagnosticoacute en los establecimientos del MINSA durante el antildeo 2008 un total de 3883 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 193 epishysodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores De acuerdo a la distribucioacuten de las causas de morbilidad general las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constituyeshyron la primera causa de consulta extershyna representando el 276 de la morbilishydad Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores se ubicaron en la decimoquinta posicioacuten constituyendo el 14 de la morbilidad Las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores constituyeron la undeacutecima caushysa (19)
En la provincia de 110 (Moquegua) entre los antildeos 2002 y 2003 se encontroacute que las enfermedades de mayor prevalencia en escolares de 3 a 14 antildeos fueron las faringitis (191 ) rinitis aleacutergica (149) Y asma actual (52) La prevalencia de faringitis y rinitis aleacutergica fue mayor en el
estrato 111 (menor exposicioacuten ambiental)
Por el contrario el asma bronquial actual mostroacute su maacutes alta prevalencia en el estrato I (mayor exposicioacuten ambiental) lo cual difiere con lo encontrado en Lima Trujillo y Arequipa6 donde la mayor conshytaminacioacuten del aire es atribuida al increshymento del parque automotor Para el antildeo 2008 las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores continuaron ocu pando el primer lugar del total de atenshyciones en los establecimientos del MINshySA(275)
Las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores se ubicaron el deacutecishymosexto lugar (12) y las enfermedashydes croacutenicas de las viacuteas respiratorias inshyferiores ocuparon el octavo lugar (25) En 110 la contaminacioacuten puede ser atrishybuida principalmente al impacto de las actividades mineras (refineriacutea de cobre) sin embargo se requieren mayores estushydios para obtener una asociacioacuten consisshytente
En la Provincia de Pasco se ubican vashyrias localidades donde se desarrollan acshytividades de extraccioacuten de minerales cushyyas operaciones productos y servicios generan impactos negativos sobre el medio ambiente y representan riesgos potenciales o reales a la salud por exposhysicioacuten a contaminantes El mayor impacshyto ambiental es el producido por la exshyplotacioacuten a tajo abierto en la ciudad de Cerro de Pasco iniciada a principios del siglo XX Dicha explotacioacuten es responsashyble de la emisioacuten al medio ambiente de material particulado que incluye al plomo en su composicioacuten3
Direccioacuten General de Epidemiologiacutea la Direccioacuten General de Salud Ambiental y la DireCCioacuten Regional de Salud de Moquegua PrevalenCia de enfermedades respiratorias en nintildeos escolares de 3-14 antildeos y factores asociados a calidad del aire lIo-Moquegua-Peruacute 2002-2003 Moquegua 2005
37 Ramos W Munive L Alfaro M Calderoacuten M Gonzaacuteles 1 Nuacutentildeez y Intoxicacioacuten pluacutembica croacutenica Una revisioacuten de la problemaacutellca ambiental en el Peruacute Rev peru EpidemioI200913(2) [Revista electroacutenica] Disponible en htplrpeepiredperune1Jrpe _ edicionesl2009 _ v13_n02AR1_Vol13_No2_2009_plomo_salud _ ambientalpdf
74
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
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~ o o fIgt Q) c 2 g
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bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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bull -HUANCAVEUCA
bull
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00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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~ 150shyo ~ ID o o o
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAttlD ENFERMEDAD CAPiTULO 3
En el distrito de Chaupimarca donde se encuentra la ciudad de Cerro de Pasco se diagnosticoacute en el antildeo 2008 un total de 3724 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores y 248 episodios de infecciones agudas de las viacuteas inferiores en los establecimientos del MINSA Las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores constishytuyeron la primera causa de consulta externa con e1319 del total de la morshybilidad registrada Las enfermedades croacute nicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas resshypiratorias inferiores ocuparon la sexta y novena ubicacioacuten respectivamente
En relacioacuten a las defunciones el grupo constituido por la influenza y neumoniacutea constituyoacute la segunda causa de morshytalidad general para el antildeo 2007 en la regioacuten Pasco siendo superada soacutelo por las neoplasias malignas Este comportashymiento se observoacute principalmente en las edades extremas de la vida8
Otra zona que muestra importante contaminacioacuten atmosfeacuterica es el Callao la cual presenta contaminacioacuten predomishynantemente por el depoacutesito de concenshytrados de minerales ricos en plomo El aacuterea maacutes criacutetica es la ubicada en el asentamiento humano Puerto Nuevo ha bieacutendose documentado niveles de ploshymo sanguiacuteneo superiores a 20 IJgL en adultos y principalmente nintildeos residenshytes en este asentamiento humano38
Para el antildeo 2008 las infecciones agudas
de las viacuteas respiratorias superiores ocushyparon el primer lugar representando el 229 del total de la morbilidad atendida Las enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores y las infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferioshyres se ubicaron en la tercera y cuarta poshysicioacuten respectivamente
d Industria de transformacioacuten del pescado como fuente de contamina cioacuten del aire
En la actualidad la ciudad de Chimbote constituye la zona del paiacutes con mayor contaminacioacuten por efecto de la industria de transformacioacuten del pescado (harina y aceite)9 La contaminacioacuten tiene caraacutecter histoacuterico ya que se remonta a la deacutecada de 1950 en que las primeras faacutebricas de harina de pescado se instalaron en la ciudad de Chimbote y que la han llevado a inicios del milenio a adjudicarse el 145 de las exportaciones a nivel nashycional Sin embargo los criterios y razoshynes que orientaron el desarrollo de las actividades industriales y econoacutemicas no consideraron el impacto que podriacutea ocashysionar el funcionamiento de este tipo de industrias al medio ambiente
La emisioacuten de contaminantes a la atmoacutesshyfera proveniente de las chimeneas de las faacutebricas son tiacutepicos de la ciudad otorgaacutenshydole un olor caracteriacutestico a pescado asimismo existen algunos reportes del incremento de las enfermedades infecshyciosas en la zona de mapera paralela al crecimiento industrial40
38 DIRESA Paseo Plan integral de vigilancia y prevencioacuten de contaminacioacuten por plomo y otros metales pesados 2009-2011 Paseo 2009 Disponible enhllpwwwdiresapascogobpesamaIPlAN20REGIONAL 20INTEGRAl 20DE20PLOMO pdf
39 Rojas HA Control de la polucioacuten atmosfeacuterica en Chimbote por accioacuten de humos de chimeneas Nuevo chimbote Universidad Nacional del Santa 2003 Disponible en wwwunsedupecivilbvdescargalrevista_hugo_rojaspdf
40 Colegio Meacutedico del Peruacute Consejo Regional XIX Chimbote La contaminacioacuten ambiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote Disponible en hllpcmp-crxixorgpelcmportalarchivoslacontamiacutenacionpdf
ANAuSiS DE LJI S TUfCION DE _ ERUacute 75
1
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
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~ o o fIgt Q) c 2 g
50
1-shy
~IPAmiddot cusca
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bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
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AMAZONAS
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Efectos en la salud
El informe titulado la contaminacioacuten amshybiental y su influencia en la salud de la poblacioacuten de Chimbote elaborado por el Consejo Regional XIX Chimbote del Coleshygio Meacutedico del Peruacute presenta entre otros datos los resultados del estudio de la preshyvalencia de enfermedades respiratorias en la ciudad de Chimbote durante los antildeos 2002-2003 La prevalencia de faringitis fue del 187 para la rinitis aleacutergica fue de 133 y para el asma actual del 67 Si bien es cierto que estos datos no son clashysificados de acuerdo a estratos de contashyminacioacuten la informacioacuten es uacutetil y muestra una alta prevalencia de dichas enfermeshydades similar a la reportada en escolares de otras ciudades altamente contaminashydas por el parque automotor o por la indusshytria mjnera como Trujillo Arequipa ello
Para el antildeo 2005 la Direccioacuten Regional de Salud Ambiental de Chimbote habiacutea regisshytrado 36984 episodios de enfermedades respiratorias en menores de 5 antildeos~o
En el 2008 en el distrito de Chimbote se reportaron 24009 episodios de infeccioshynes agudas de las viacuteas respiratorias supeshyriores (primera causa de morbilidad) 3913 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias inferiores (sexta causa de morbilidad) y 2847 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferioshyres (deacutecima causa)
La segunda aacuterea afectada por la industria pesquera (por contiguumlidad) es el distrito de Nuevo Chimbote donde se reportaron 9488 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratorias superiores (primera causa de morbilidad) 2099 episodios de infecciones agudas de las viacuteas respiratoshyrias inferiores (quinta causa de morbilidad) y 1038 por enfermedades croacutenicas de las viacuteas respiratorias inferiores (decimocuarta causa) De este modo el perfil de la morshybilidad de ambos distritos no difiere de manera importante
12Anaacutelisis final y reflexiones
El anaacutelisis de las enfermedades respiratoshyrias en aacutereas con contaminacioacuten del aire muestra que existen ciertas similitudes y diferencias (Tabla) En todas las ciudades analizadas las infecciones de viacuteas respirashytorias altas constituyen el principal motivo de consulta en los establecimientos del MINSA En distritos o provincias con mashyyor contaminacioacuten por el parque autoshymotor (Lima y Trujillo) y con contaminacioacuten predominantemente minera (La Oroya 110
Chaupimarca Callao) las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores constituyeron el segundo diagnoacutestico maacutes frecuente seguacuten la posicioacuten en el ranking de la morbilidad general Mientras que en los distritos con contaminacioacuten pesquera (Chimbote y Nuevo Chimbote) las infecshyciones de las viacuteas respiratorias inferiores se ubican en posiciones maacutes arriba
Es posible que los quiacutemicos emitidos por el parque automotor e industria minera tenshygan mayor capacidad para desencadenar o exacerbar las enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores Sin embargo deben tenerse en cuenta otros factores como la concentracioacuten de quiacutemicos en cada caso asiacute como a factores climaacuteticos que favorecen la disipacioacuten o concentrashycioacuten de estos
La problemaacutetica ambiental debe ser tratashyda por las instituciones estatales corresshypondientes tanto a nivel colectivo como inshydividual A nivel colectivo el estado debe garantizar la salud de la poblacioacuten medianshyte el establecimiento de liacutemites maacuteximos permisibles para las emisiones industriashyles intervencioacuten en las aacutereas prioritarias monitoreo y vigilancia en las aacutereas contashyminadas y de riesgo de contaminacioacuten A nivel individual toda persona debe tener acceso adecuado a la informacioacuten sobre el ambiente incluyendo conocimientos acershyca de las actividades y los materiales que sean peligrosos para sus comunidades asiacute como la oportunidad de participar en los procesos de la toma de decisiones
76
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
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IlADREDElIOSbull pALl
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50
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bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAUJD ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Tabla Ndeg 3116 Contaminacioacuten del aire tipo de contaminacioacuten y posicioacuten de las enfermedades respiratorias en el ranking de morbilidad MINSA 2007
Provincia o Regioacuten Tipo de Distrito Contaminacioacuten
Lima Material particulado parque automotor
Callao Lima Material particulado 1deg 4deg 3deg y plomo parque automotor actividad industrial mineriacutea
Trujillo la Libertad Material particulado 1deg 8deg 7deg parque automotor
Arequipa Arequipa Material particulado 1deg 7deg 12deg monoacutexido de carbono parque automotor
110 Moquegua Dioacutexido de azufre 1deg 19deg 7deg material particulado fundicioacuten de cobre industria pesquera
la Oroya Juniacuten Dioacutexido de azufre 1deg 14deg 13deg material particulado monoacutexido de carbono material particulado
Chaupimarca Paseo Material particulado 1deg 19deg 16deg plomo extraccioacuten de minerales
Chimbote Ancash Material particulado 1deg 7deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
Nuevo Chimbote Ancash Material particulado 1deg 6deg 10deg dioacutexido de azufre sulfuro de hidroacutegeno industria pesquera
IRA Infecciones de viacuteas respiratorias ECVRI Enfermedades croacutenicas de viacuteas respiratorias inferiores
2 EXPOSICiOacuteN INTRADOMICILlARIA La Organizacioacuten Mundial de la Salud en A HUMO Y SUS EFECTOS EN LA su informe del 2002 (World Health SALUD Report 2002) que tuvo corno tema la
reduccioacuten de riesgo y promocioacuten de La contaminacioacuten intradomiciliaria se estilos de vida saludables analizoacute 26 produce por la presencia de sustancias factores de riesgo alredefilor del mundo contaminantes al interior de las vivienshy incluyendo la contaminacioacuten del aire de das y que se ve agravada por la permashy interiores (indoor air pollution) generado nencia prolongada de los individuos en por combustibles soacutelidos En eacutesta se sus ambientes (80-90 del tiempo) y define el uso de combustibles soacutelidos por su deficiente ventilacioacuten Las conseshy como la combustioacuten de carboacuten o biomashycuencias de los contaminantes sobre la sa (tales como lentildea carboacuten vegetal salud son variables y dependen en gran estieacutercol madera o residuos de la agrishymedida del tipo de contaminante conshy cultura como las cantildeas del maiacutez y otros) centracioacuten tiempo de exposicioacuten y de las que debido a su disponibilidad yo bajo reacciones con otros contaminantes pashy costo constituyen auacuten una fuente imporshyra formar sustancias maacutes toacutexicas 41
4243 tante de energiacutea
1 77
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
~uco 1lo 100
~ o o fIgt Q) c 2 g
50
1-shy
~IPAmiddot cusca
tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
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~ 150shyo ~ ID o o o
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO J DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
La carga de enfermedad asociada al uso de combustibles soacutelidos es mucho maacutes significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limshypios particularmente en hogares pobres y aacutereas rurales de paiacuteses en desarrollo en donde se estima globalmente que constituye el 27 de los riesgos para la salud444546
El humo de los biomateriales contiene cantidades significativas de varios contaminantes relevantes para la salud como monoacutexido de carbono partiacuteculas hidrocarburos y en menor grado oacutexidos de nitroacutegeno De mayor importancia quishyzaacute es que el aerosol contiene muchos compuestos orgaacutenicos que son consishyderados toacutexicos carcinogeacutenicos o mutashygeacutenicos incluyendo al formaldehido el benceno y los hidrocarburos aromaacuteticos Diversos estudios sobre la produccioacuten de contaminantes han mostrado que quiacuteshymicamente existe mucha similitud entre el humo de biomateriales y el de tabaco lo cual no llama la atencioacuten pues ambos son generados en la combustioacuten abierta de productos vegetales4647
Una gran parte de la poblacioacuten mundial estaacute expuesta a contaminantes dentro del hogar generados por fogones ineshyficientes que queman madera u otros bio-materiales La produccioacuten de contashyminantes depende de la eficiencia del combustible y de la combustioacuten
En las cocinas o fogones tradicionales la combustioacuten a bajas temperaturas produshyce poco calor y muchos contaminantes
Adicionalmente los humos se libe-ran en la cocina sin dirigirse al exterior por chimeneas mientras que en altura se favorece auacuten maacutes una combustioacuten inshycompleta Las mujeres nintildeos y ancianos son los maacutes expuestos a los riesgos del uso de combustibles soacutelidos dado su rol y mayor permanencia en el hogar48
La exposicioacuten intradomiciliaria a comshybustioacuten de biomasa afecta la funcioacuten de los cilios compromete las defensas del sistema respiratorio y altera los paraacutemeshytros de funcioacuten pulmonar por lo que ha sido asociada a infecciones respiratorias agudas y enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica en preescolares y mujeres respectivamente mientras que para enshyfermedades como asma bronquial y tushyberculosis la evidencia es limitada yo conflictiva 49505152535455 56
La OMS de acuerdo a la evidencia disponible ha clasificado dichas asociashyciones como fuertes si los estudios reveshylan una relacioacuten consistente plausible y coherente moderadas si indican un nuacuteshymero relativamente pequentildeo de hallazshygos sugestivos de contaminacioacuten intrashydomiciliaria con alguna evidencia proceshydente de estudios de contaminacioacuten del aire y estudios de laboratorio Las asoshyciaciones moderadas han sido subdividishydas en moderado I que incluyen enfershymedades en las que se ha documentado asociacioacuten consistente para ciertos grushypos etaacutereos y moderado 11 para aquellas en las que no se ha reunido auacuten fuerte evidencia (Tabla)57
41 SametJ Marbury C Spengler J Health effects and sources ofindoor air pollution (part 1) Am Rey Respir Dis 1987 1361486-508 42 SametJ MarburyC SpenglerJ Health effects and sourcesofindoorairpollution (Part2Am Rey RespirDis 1987137221-42 43 Riacuteyas R Barriacuteos S DornerA Osario X Fuentes de contaminacioacuten intradomiacuteciliariacutea y enfenmedad respiratoria en jardines infantiles y salas
cunasde Temuco y Padre Las Casas Chile Rey Meacuted Chile2008136767-74 44 World Health Organiacutezation Reducing Risks Pmmoting Healthy Life The World Health Report 2002 Geneva World Health Organization
2002 45 Bruce N Perez-Padilla R Albalak R Indoor air pollution in developing countries a majar environmental and public health challenge
Bulletin ofthe World Health Organization 2000 78 1 06771 46 Alvis N De la Hoz F Contaminacioacuten del aire domiciliario y enfermedades respiratorias (infeccioacuten respiratoria aguda baja EPOC caacutencer de
pulmoacuten y asma) evidencias de asociacioacuten Rev Fac Med 20085654-6447 Smith KR Biofuels airpollution and health a global review NewYork Plenum Press 1987
ANJsectIS DE LA SITUACiOacuteN SpLUD DEL PERlJ
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
bull ~ 150
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IlADREDElIOSbull pALl
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50
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bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
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bull HUAHUCOUCAYAU
CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3122 Provincias con mayor porcentaje de poblacioacuten expuesta a lentildea carboacuten y bosta
Provincias Regioacuten de la poblacioacuten
expuesta
Julcaacuten La Libertad 981
Mariscal luzuriaga Ancash 97 9
Huacaybamba Huaacutenuco 97 5
Paruro Cusco 97 3
Boliacutevar La Libertad 96 5
Marantildeoacuten Huaacutenuco 96 O
CarlosFermiacuten Fitzcarrald Ancash 95 9
Chincheros Apuriacutemac 95 7
Canas Cusco 95 2
Acomayo Cusco 95 2
Vilcas Huamaacuten Ayacucho 95 1
Cangallo Ayacucho 94 9
Pomabamba Ancash 948
Paucartambo Cusco 948
Pallasca Ancash 948
Grau Apurimac 947
Aija Ancash 946
Condorcanqui Amazonas 94 6
Antonio Raymondi Ancash 942
Pachiacutetea Huaacutenuco 942
Fuente XI censo de poblacioacuten y VI de vivienda INEI 2007
21 Exposicioacuten intradomiciliaria a humo y enfermedades respiratorias
En nuestro paiacutes el problema de la exposicioacuten intradomiciliaria a humo no es reciente Desde la deacutecada de 1990 se han publicado estudios que relacionan la exposicioacuten a biomasa (principalmente a lentildea) y enfermedades respiratorias En el antildeo 1993 se reconociacutea que maacutes de la mitad de los pacientes con bronquitis croacutenica negaban ser fumadores afecshytando principalmente a mujeres con el uacutenico antecedente de exposicioacuten croacutenica a humo de lentildea
Estudios realizados por Accinelli Cruzado y Cantella han identificado una alta prevalencia de EPOC en mujeres y adultos mayores por exposicioacuten al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima) Tarma (Juniacuten) Ferrentildeafe (Lamshybayeque) y Calca (Cusco) Si bien se acepta que la exposicioacuten a humo por biomasa estaacute asociada a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) todaviacutea existen escasos estudios que nos permishytan conocer de forma real la magnitud del problema5859606162
58 Accinelli R Effects 01 domieiliary air pollution by biomass fuels on the respirtatory trae In XXV Panamerican Congress 01 ULASTER Lima Editors R Accinelh 1993 p 62middot65
80
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
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AMAZONAS
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00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
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(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
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AMAZONAS
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DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
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iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
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O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALVD - ENFERMEDAD
22 Anaacutelisis de las intervenciones propuestas
La biomasa seguiraacute siendo una fuente importante de energiacutea en las proacuteximas deacutecadas La mejor manera de lograr que su combustioacuten sea eficiente y sostenible es utilizando cocinas mejoradas que pueshyden ahorrar hasta un 60 del combustible (comparado con el tradicional fogoacuten de tres piedras)
Un ejemplo de esto son las cocinas Rocket Malena usadas en Bolivia que tienen una uacutenica caacutemara de combustioacuten que genera una mayor corriente de aire De esta forma se tiene un mejor suministro logrando una combustioacuten completa Como resultado se logran reducidos niveles de emisioacuten de gases contaminantes que son eliminados a traveacutes de chimeneas el calor generado es transferido de manera eficiente y efecshytiva a la olla
Un concepto similar es el que usan las cocinas difundidas por el Centro de Enershygiacuteas Renovables de Tacna (CERT) las cuales han sido adaptadas a las condishyciones y necesidades de la poblacioacuten local de las provincias de Candarave Tarata y Tacna~4Tambieacuten se tienen las cocinas de adobe y barro implementadas por la ONG ADRA Peruacute y las de ceraacutemica implemenshytadas por las PROPERUacute implementadas en algunas provincias del Cusco con preshycios que fluctuacutean entre los 45 y 80 nuevos soles55
Por consiguiente la intervencioacuten maacutes imshyportante seriacutea promover el uso a gran esshycala de las nuevas de tecnologiacuteas disposhynibles que comprenden cocinas artesashynales energeacuteticamente eficientes que meshyjoran la combustioacuten reduciendo las emisioshynes de humo Entre ellas tenemos las cocishy
nas fabricadas de arcilla y metal cocinas solares cocinas con retencioacuten de calor asiacute como cocinas que emplean biocombusshytibies como aceite vegetal etanol o biogaacutes La seleccioacuten de estas deberaacute hacerse en funcioacuten a factores sociales culturales y econoacutemicos de las zonas de intervencioacuten asiacute como a la relacioacuten costo-efectividad en la reduccioacuten de las emisiones de humo Dicha intervencioacuten deberiacutea priorizar inicialshymente a las 20 provincias que presentan mayor exposicioacuten a lentildea carboacuten y bosta (sentildealadas previamente) para extenderse progresivamente a las demaacutes esto pershymitiraacute mejorar la salud de la poblacioacuten exshypuesta asiacute como reducir gastos en atencioshynes por enfermedades respiratorias 64
Es necesario brindar educacioacuten a la poblashycioacuten y entrenamiento para el uso adecuado de estas cocinas El beneficio de las cocishynas mejoradas no estaacute dirigido a la sola instalacioacuten de la tecnologiacutea o al mejorashymiento constructivo del espacio fiacutesico Una cocina mejorada inadecuadamente usada es resultado de un deacutebil programa de sensibilizacioacuten sanitaria y de capacitacioacuten para el uso Esto traeriacutea como consecuenshycia la no reduccioacuten de la exposicioacuten al humo de la combustioacuten de los biocombusshytibles65
La capacitacioacuten de promotores locales en la construccioacuten de las cocinas es un factor importante que permitiraacute la transferencia de conocimiento a las comunidades63
bull
Finalmente es importante mencionar que la OPSOMS y la Cooperacioacuten al Desashyrrollo GTZ estaacuten brindand9 asesoriacutea teacutecshynica al Programa Juntos para el disentildeo e implementacioacuten de estrategias nacionashyles de masificacioacuten del uso sostenible de cocinas mejoradas en las zonas de intershyvencioacuten de dicho Programa~6
GTZ Energia para cocinar iquestPor queacute es importante si se desea reducir la pobreza a la mitad para el 2015 63 GTZ 2008 Disponible en Ilttplgtzdededokumentegtz2008-es-energia-para-cocinarpdf
Torres H Milla BM Desarrollo de nuevas tecnologiacuteas para la coccioacuten de alimentos Ciencia amp Desarrollo 2006941-45 64 Silva H Zentildea SA Los efectos de las cocinas tradicionales y las cocinas mejoradas en eacutepocas de friaje en cuatro localidades de extreshy65 ma pobreza de las zonas altoandinas del departamento de Cusca PeruacuteOPSOMSDisponible
en httpwwwonuorgpeuploadnoticiasllnforme _monitoreo _Cusca pdf Sistema de las Naciones Unidas en el Peruacute [Noticias 07112008] Masificar uso de cocinas mejoradas es objetivo de convenio firmado
66 entre OPSOMS GTZ y el Programa Juntos Disponible en htlpllwwwonuorgpePublicoCentroPrensaDetalleNoticiaaspxid=1765
DE PERUacute 83
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
~uco 1lo 100
~ o o fIgt Q) c 2 g
50
1-shy
~IPAmiddot cusca
tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
bull APURIIIAC
bull HUAHUCOUCAYAU
CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
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751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
3 PROBLEMAS EN EL ABASTECIshyMIENTO DE AGUA Y SUS EFECTOS ENLASALUD
La salud puede verse comprometida cuando agentes externos como bacteshyrias virus paraacutesitos o toacutexicos contamishynan el agua potable ya sea en la fuente misma por infiltracioacuten del agua de esshycorrentiacutea contaminada o en el interior del sistema de distribucioacuten por tuberiacuteas
Asimismo es eacuteausa de contaminacioacuten la manipulacioacuten antihigieacutenica del agua durante el transporte o en el hogar Por estos motivos las personas que disshyponen de una fuente mejorada de agua a traveacutes de una red de tuberiacuteas pozos protegidos o de otras fuentes tambieacuten estaacuten expuestos a la contaminacioacuten del aguaS7
La falta de acceso al agua potable junto al deficiente saneamiento e higiene conshytribuyen de manera importante a las deshyfunciones debidas a enfermedades diashyrreicas Anualmente en el mundo se esshytiman que se presentan 18 millones de muertes atribuidas a esta enfermedad 67
Acceso al servicio de agua en Peruacute
De acuerdo a las estadiacutesticas mundiales publicadas el antildeo 2007 por la Organishyzacioacuten Mundial de la Salud el porcentashyje de acceso a fuentes mejoradas de
agua a nivel nacional se incrementoacute de 46 en 1990 hasta el 63 en el antildeo 2006 En el Peruacute seguacuten el censo 2007 el 606 del total de viviendas tuvieron acceso a agua las 24 horas del diacutea ya sea dentro de la vivienda o fuera de ella
Si bien se ha incrementado el acceso al agua en los uacuteltimos antildeos en muchos casos este servicio no es contiacutenuo Esto determina que las personas recolecten el agua en las horas en las que hay suministro y guardarla en recipientes pashyra usarla en las horas en que el servicio es interrumpido Esta situacioacuten conlleva a riesgos en la salud particularmente de enfermedades diarreicas agudas y enshyfermedades transmitidas por vectores principalmente el dengue (parte de su dclo bioloacutegico del vector se realiza en el agua)68
La falta de acceso a agua se concentra principalmente en las regiones centro y nororiental de paiacutes Asiacute la regioacuten con ma yor porcentaje de viviendas sin acceso a agua es Huancavelica (599) seguido de Pasco (552) Huaacutenuco (525) Amazonas (483) y Loreto (424) El suministro parcial del servicio por un peshyriacuteodo menor de 6 horasdiacutea se presenta en las regiones de la costa como Ica (305) La Libertad (230) y Ancash (200) que son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con suministro incompleto
67 Organizacioacuten Mundial de la Salud Lucha contra las enfermedades transmitidas por el agua en los hogares Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra OMS 2007
68 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Informe sobre Desarrollo Humano 2007middot2008 La lucha contra el cambio climaacutetico Solidaridad frente a un mundo dividido NewYork PNUD 2007
ANAacuteLIiexclS DE PERUacute
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
~uco 1lo 100
~ o o fIgt Q) c 2 g
50
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~IPAmiddot cusca
tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
bull APURIIIAC
bull HUAHUCOUCAYAU
CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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751
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJID - ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 3131 Acceso a agua por horas en viviendas censadas por regiones Peruacute 2007
Total de Viviendas con Viviendas con Viviendas con Viviendas con viviendas acceso a agua acceso a agua acceso a agua de acceso a agua deRegioacuten censadas las 24 horasdiacutea menosde6 6 - 12 horasdiacutea 13 middot23 horasdiacutea
Amazonas 89030 31633 8703 2929 385
Ancash 248398 161691 49707 28557 6927
Apuriacutemac 104787 51562 4833 12236 4866
Arequipa 286291 210896 29450 13344 3799
Ayacucho 158261 78694 14397 10731 3962
Cajamarca 325399 167181 25291 30969 11102
Callao 198682 147173 4600 15001 42217
Cusco 293584 171194 25153 25676 10401
Huancavelica 111275 33364 7486 6707 1076
Huaacutenuco 175534 60337 6686 7284 5058
lea 167923 91734 51291 20326 5316
Juniacuten 287035 156627 24326 35350 12090
La Libertad 364226 179242 83787 38859 9836
Lambayeque 241271 159573 27960 46101 5314
Lima 1921949 1537116 114792 158745 56497
Loreto 170831 58186 27820 10403 2917
Madre de DIOS 26516 15392 3893 2635 1356
Moquegua 47557 27164 7872 7176 2269
Paseo 64782 16344 5144 2549 631
Piura 372187 184618 63323 62300 23295
Puno 353838 129973 47917 45180 4172
San Martiacuten 167587 78220 16069 17774 13986
Taena 80251 64991 2354 17552 9259
Tumbes 48638 28239 8780 8752 1146
Ucayali 94299 37428 5732 15351 4435
Total 6400131 3878572 667366 642487 242312-__
Fuente Censo 2007 INEI
31 Abastecimiento de agua y la enfershymedad diarreica aguda Entre los antildeos 2003 y 2008 el nuacutemero de
atenciones en los establecimientos MINshyA pesar de la reduccioacuten importante en la SA por EDA ha variado el1tre 1 565117 Y mortalidad por enfermedad diarreica la 1665798 observaacutendose el mayor nuacuteshyprevalencia de esta enfermedad en adul- mero de atenciones entre los antildeos 2005 tos y nintildeos sigue siendo alta Los hoga- y 2006 Los diagnoacutesticos que para el antildeo res pobres son los maacutes afectados debido 2008 han experimentado un incremento a sus bajos niveles de ingresos y educa- en el nuacutemero de atenciones fueron la fieshycioacuten que asociados con la carencia de bre tifoidea y paratifoidea la enferme-acceso a los servicios baacutesicos generan dad intestinal debida a paraacutesitos amemiddot un alto riesgo de enfermedades diarrei- biasis y otras infecciones intestinales cas(EDA) bacterianas
Banco Mundial Peru Anaacutelisis ambiental del Peruacute Retos para un desarrollo sostenible Lima Banco Mundial oficina de lima Peruacute 2006 pp 18
85
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
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~ o o fIgt Q) c 2 g
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tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
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~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
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CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SJlJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Con la finalidad de conocer el grado de influencia del abastecimiento de agua y desaguumle sobre las atenciones por EDA se desarrollo un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple Se observa una posible relacioacuten entre el porcentaje de la poblashycioacuten peruana que no tiene agua el porshycentaje de la poblacioacuten que tiene agua menos de 6 horasd iacutea y el porcentaje de la poblacioacuten que no tiene desaguumle (Ver graacutefico) le
El indicador porcentaje de la poblacioacuten que no tiene acceso a agua constituyoacute el maacutes importante predictor de atenciones
por EDA Asimismo el suministro limishytado de agua representado por los indishycadores porcentaje de viviendas que tieshynen agua menos de 6 horasdiacutea y porshycentaje de viviendas que tienen agua de 6 a 12 horasdiacutea fueron importantes preshydicto res de atenciones por EDA Lo misshymo sucedioacute con el porcentaje de vivienshydas que no tiene desaguumleletrina
En conjunto los predictores evaluados explicaron el 40 de las atenciones por EDA el 60 restante seriacutea explicado por factores individuales y otros determinanshytes socioculturales
Graacutefico Ndeg 3132 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSAy de viviendas que no tiene acceso a agua por regiones
200
fIgt ll c o
AMAZONAS
bull ~ 150
8 g
IlADREDElIOSbull pALl
APURlMACbull
~uco 1lo 100
~ o o fIgt Q) c 2 g
50
1-shy
~IPAmiddot cusca
tiMAJmN TACNA MOQUIIOUA PlUAA
bull IUMIIESbull CAII ~~~_ AYACUCHO
jI bull ffCASH
PASeo
bull -HUANCAVEUCA
bull
~ Ir0 bull PUNO
00
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENE AGUA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
Estos resultados demuestran que 32 Abastecimiento de agua y el invertir en saneamiento baacutesico para la dengue poblacioacuten que no tiene acceso a ella o lo tiene parcialmente no soacutelo permitiraacute meshy La fiebre del dengue es producida por el jorar la calidad de vida de la poblacioacuten virus del dengue el cual pertenece al sino tambieacuten permitiraacute reducir el gasto geacutenero de los Flavivirus familia Flaviviacuteshyen atenciones de salud e insumos para la ridae y es transmitida por vectores artroacuteshyatencioacuten por EDAs podos del genero Aedes principalmente
70 Ramos W Valdez W Miranda J Tovar JC Influencia del acceso a servicios de agua y desaguumle sobre las atenciones por enfermedad diarreacuteica aguda en establecimientos del ministerio de salud Estudio Ecoloacutegico Peruacute enero a diciembre de 2007 Rev Peruacute epidemiol 201014(1) Disponible en htlplrpeepiredperunetlv14_n01_2010hmt
DE DEL PERU 187 I
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
bull APURIIIAC
bull HUAHUCOUCAYAU
CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
bull bull
bull bull
CAPiTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
A aegyptiacute Dicho mosquito realiza parte de su ciclo bioloacutegico en el agua (huevo y larva) desarrollando criaderos principalshymente en aguas limpias almacenadas en recipientes por las personas en zonas donde no hay suministro de agua o este no es continuo Esto ha motivado en los uacuteltimos antildeos a la realizacioacuten de campashyntildeas de informacioacuten por parte del MINSA a traveacutes los medios de comunicacioacuten masiva con el fin de incrementar el conoshycimiento de la poblacioacuten acerca de la enfermedad yltmodificar conductas soshycioculturales como el almacenamiento inadecuado de agua7172
El Aedes aegypti fue erradicado en casi la totalidad de las Ameacutericas gracias a la exitosa campantildea de erradicacioacuten emshyprendida por la OPS en Centro y Sudashy
meacuterica en los antildeos cincuenta y sesenta En el caso particular del Peruacute la erradicashycioacuten fue certificada en el antildeo 1958 Lashymentablemente la falta de continuidad de poliacuteticas de erradicacioacuten en el contishynente a partir de los antildeos 70 favorecioacute nuevamente la reinfestacioacuten En octubre de 1984 el mosquito fue detectado nueshyvamente en la ciudad de Iquitos extenshydieacutendose progresivamente de norte a sur por el territorio nacional Desde el 2000 se reporta la presencia de Aedes aegyptiacute en la ciudad de Lima en los distritos de la zona norte y desde el 2004 se comprueshybandensidades suficientes de dicho vecshytor en diversos distritos de la Direccioacuten de Salud Lima Norte como para desencadenar la transmisioacuten autoacutectona del virus 72
Graacutefico Ndeg 3133 Tasa de atenciones por EDA en establecimientos MINSA y de viviendas que no tiene acceso a desaguumlelletrina por regiones
200shy
(J)
~ 150shyo ~ ID o o o
roal 100shyu
AMAZONAS
bull APURIIIAC
bull HUAHUCOUCAYAU
CAJAMARCAbull o S IIARTfN (J) bull PIUAA Q) TACHA MOQUEOUA TUMBESo ____~~-~~~~AA~~~~~~~C~~O-----------~~scO---~--~1sect bullbull AYACUCHO
g 05- CAlAn bull JUlO bull HUI11LICA
ID LAMBAe LA UBERTAD ANCASH ~ ~ ~
bull PUNOLORETO
00shy
00 100 200 300 400 500 600
DE VIVIENDAS QUE NO TIENEN DESAGUELETRINA
Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada regioacuten Fuentes HIS 2007 MINSA Censo 2007 INEI
71 Maguiacutentildea e Osores F Suaacuterez L Soto L Pardo K Dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco Una enfermedad reemergente y emergente en el Peruacute Rev Med Hered 200516120-40
72 Ministerio de Salud-Oficina General de epidemiologiacutea Instituto Nacional de Salud Dengue claacutesico yhemorraacutegico OGEINS 2000
881 I
DE
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
T DETERMINANTES DEL PROCESO SAIJiexclID - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
En el Peruacute la reemergencia del dengue claacutesico se inicia en 1990 con el reporte del primer brote en Iquitos y Tarapoto expandieacutendose en los siguientes dos ashyntildeos hacia la costa norte del paiacutes afecshytando desde Tumbes hasta Casma (Anshycash) Los brotes maacutes importantes ocushyrrieron en el antildeo 2001 (Graacutefico) en los distritos de Sullana y Parintildeas (Piura) Trujillo y El Porvenir (La Libertad) y Jaeacuten (Cajamarca) En el antildeo 2008 fueron com
prometidas 12 regiones mientras que el antildeo 2004 fueron 13 las regiones con transmisioacuten activa de la enfermedad Desde el antildeo 2001 se registran casos esshyporaacutedicos de dengue hemorraacutegico en nuestro paiacutes que representan menos del 1 del total de dengue notificado a nivel nacional La tendencia de la tasa de cashysos es ascendente desde el antildeo 2006 sin llegar a alcanzarse la reportada el antildeo 2001 (Graacutefico) 7172
Graacutefico Ndeg 3134 Tendencia de la tasa de casos de dengue a nivel nacional en el periacuteodo 2000-2008
-lt-Ca505 por 10000 habitantes
80
70
60
50
40
30
iquest20
~-~-
10
00 I ~---iexcl__--J
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FUENTE NOTI 200Q-2008DGE-MINSA Incluye casos de dengue claacutesico y hemorraacutegiacuteco
Para el antildeo 2007 la tasa de casos de dengue varioacute de 003 casos por diez mil habitantes en San Juan de Miraflores (Lima) hasta 2694 casos por diez mil hashybitantes en Pomalca (Lambayeque)
Para determinar la influencia del acceso a agua y la tasa de casos por dengue (claacutesico y hemorraacutegico) ~p construyoacute un
modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple ~
tomaacutendose como unidad geograacutefica de anaacutelisis los 20 distritos que tuvieron la mayor tasa de casos ele dengue que en conjunto representan el 769 de los casos (Tabla) Se realizoacute un anaacutelisis ponderado con el tamantildeo de la poblacioacuten distrital de acuerdo al censo 2007 (Graacutefico)
89
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Tabla W 3133 20 distritos a nivel nacional con mayor tasa de casos de dengue y caracteriacutesticas del acceso al servicio de agua Peruacute 2007
de de de
Tasa de viviendas viviendas viviendas Distrito Regioacuten Poblacioacuten Casos casos sin acceso a acceso menos acceso 6 middot12
agua de 6 horasdiacutea horasdiacutea ~_ -__~- - _-shy _~- _---
Pomalca Lambayeque 23092 622 26936 9596 131 122
Salitral Piura 8516 80 9390 4648 3543 1751
El Porvenir La Libertad 142569 1161 8143 8322 1559 095
Yurimaguas Loreto 63345 503 7941 4974 201 323
Iberia Madre de Dios c 6715 93 5808 5454 4283 062
Tarapoto San Martiacuten 68295 365 5344 614 259 3549
Caspisapa San Martiacuten 1916 9 4697 1348 8582 O
Bagua grande Amazonas 47336 215 4542 5685 2953 43
Tambopata Madre de Dios 60214 265 4401 2282 827 1373
Satipo Juniacuten 36307 153 4214 5309 362 592
Iquitos Loreto 159023 535 3364 1882 2856 1836
Morales San Martiacuten 23561 74 3141 1347 685 4773
Picota San Martiacuten 8164 23 2817 1809 7275 503
La Banda de Shilcayo San Martiacuten 29111 78 2679 4475 108 1378
Florencia de Mora La Libertad 40014 106 2649 3445 6329 147
Punchana Loreto 76435 171 2237 5615 3651 348
San Ignacio Cajamarca 32313 71 2197 309 3557 546
Honoria Huaacutenuco 5628 12 2132 100 O O
Cumba Amazonas 9070 19 2095 9977 O O
San Juan Bautista Loreto 152963 301 1968 2404 7366 073
Fuentes NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007 INEl
El anaacutelisis mostroacute que tanto el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable el porcentaje de viviendas con acceso menor de 6 horasdiacutea y el porcentaje de viviendas con acceso de 6 a 12 horasd iacutea constituyeron predictores de la tasa de casos de dengue (p=OOOO para cada ushy
na) y que en conjunto explicaron el 412 de la tasa de casos de dengue (R2=0412) De estos tres predictores esshytudiados el porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable (Graacutefico) fue el maacutes importante en la regresioacuten lineal
90
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
bull bull ICOTA
SAN JUAN BAUllSTA
T DETERMINANTES DEL PROCESO SWO - ENFERMEDAD CAPiTULO 3
Graacutefico Ndeg 3135 Diagrama de dispersioacuten entre la tasa de atenciones por dengue en establecimientos MINSA y el de viviendas sin acceso a agua en los 20 distritos con
mayor tasa de atenciones
30000
POMALCA
bull(Iiexcl t 25000o lIgt C
lt) lt) 20000 ~ lt)
(Iiexcl O lt1l 15000o o c o SALITRAL )(OO
(Iiexcl bull o lIgt
O TARAPOTO nI bull CASPlSAPATAMBOPATA50UO O
~ CIDu BANDA DE SHILCAYO
bull LORENClDE MORA PUNCHANA
000
000 2000 4000 6000 8000 10000
de viviedas sin acceso a agua
Fuentes Sistema NOTI 2007 DGE-MINSA Censo 2007-INEI Tasa de atenciones ponderada por la poblacioacuten de cada distrito
Estos resultados nos indican que el acceso a agua tiene mucha relevancia en las zonas con mayor tasa de casos de dengue en donde deberiacutea intervenirse mejorando el acceso a este servicio lo cual tendriacutea un impacto importante en la salud de las personas Los casos restanshytes se explicariacutean por otros factores coshymo los climaacuteticos (Calentamiento global fenoacutemeno del nintildeo) y determinantes soshycioculturales Asimismo en la actualidad se sabe que si bien el mosquito Aedes aegypti desarrolla parte de su ciclo bioloacuteshy
gico en el agua limpia (huevo y larva) tambieacuten desarrolla criaderos con formas viables en aguas estancadas y turbias 71
En conclusioacuten el acceso al servicio de agua y desaguumle tiene influencia importashynte sobre la tasa de atenciones por EDAs tanto en poblacioacuten de todos los grupos etareos como en menores de 5 antildeos mientras que el acceso al servicio de agua explica una fraccioacuten de los casos de dengue principalmente en las aacutereas con mayor tasa de atenciones
BAGUA GRANDE
91
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
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751
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Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
DETERMINANTES INDIVIDUALES Y PREFERENCIAS EN ESTILOS DE VIDA
Estos determinantes considerados coshymo proximales estaacuten relacionados a la conducta del individuo sus creencias va lores y a la adaptacioacuten y control sobre las circunstancias de la vida
En la actualidad estos determinantes co bran mayor importancia por su influencia en enfermedad~s emergentes principalshymente en las croacutenico degenerativas Esshytas constituyen un grupo heterogeacuteneo de padecimientos(diabetes enfermedad co ronaria enfermedad cerebrovascular hishypertensioacuten arterial algunos tipos de caacutenshycer etc) que contribuyen a la mortalidad como consecuencia de un proceso inishyciado en deacutecadas anteriores
En esta oportunidad solo presentareshymos el anaacutelisis de ciertos determinantes como el consumo de alcohol y tabaco el sedentarismo la obesidad7374 los cuales influyen principalmente en las enfermeshydades croacutenicas no transmisibles
1 SEDENTARISMO
La actividad fiacutesica puede definirse como todo movimiento corporal que requiere de un gasto de energiacutea Cuando esta actividad es planeada estructurada y repetida para mantener una buena salud es definida como ejercicio La praacutectica
~-- _---- _--- _---shy
regular del ejercicio mejora la digestioacuten el sistema oacuteseo el sistema circulatorio y por ende el funcionamiento del corazoacuten y el aporte de energiacutea y nutrientes a todo el organismo Otras ventajas del ejercishycioson
Disminuye la grasa corporal yaushymenta el tamantildeo de los muacutesculos Contribuye a aumentar el colesshyterol de alta densidad o bueno (HDL) y disminuye el colesterol de baja densidad o malo (LDL) Mejora la flexibilidad de los muacutesshyculos y el movimiento de las artishyculaciones Reduce la presioacuten arterial y estishymula la produccioacuten de insulina en algunos pacientes diabeacuteticos Disminuye el estreacutes aumenta la autoestima y proporcion bienes tar fiacutesico y mental
La informacioacuten maacutes relevante respecto de actividad fiacutesica procede de la Encuesshyta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Cultushyrales Relacionados a las Enfermedades Croacutenicas Degenerativas (ENIN BSC 2005) realizada el antildeo 2005 por el Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten del Instituto Nacional de Salud (CENANshyINS) Dicha encuesta encontroacute que el 40 de los encuestados realizaba actishyvidad fiacutesica leve (vida sedentaria) ya que su trabajo habitual lo realizaba usualshymente sentado
Aguilar-Salinas CA Mehta R Rojas R GomezmiddotPerez FJ Olaiz G Rull JA Management of the metaboliacutec syndrome as a stralegy lar preventing the macrovascular complications 01 type 2 diabetes controversial issues Curr Diacuteab Rev 20051145-58
14 Eppiacuteng-Jordan J Galea G Tukuiacutetonga C Beaglehole R Preventing chronic diacuteseases taking stepwise action Lancet 20053661667-71 75 MINSA Modelo de abordaje de promocioacuten de la salud Acciones a desarrollar en el eje temaacutetico de nutricioacuteny alimentacioacuten saludable
Lima DirecGIacuteoacuten General de Promocioacuten de la Salud Disponible en ItPllftp2minsagobpedescargasdgpslcompend1Qipdfl148Jldf)
92
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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on1VS 30 VIN3LSIS 130 NOI~VZINV~~O 1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAWD- ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
Al diferenciar la realizacioacuten de esta actividad por estratos se observoacute que el 419 de la poblacioacuten de Lima Metroshypolitana el 469 de la poblacioacuten del resto de la costa y el 368 de la poblashycioacuten de selva presentaban actividad fiacutesishyca leve Estos resultados corroborariacutean la tendencia hacia el sedentarismo en las zonas urbanizadas en las que se obsershyva que disminuye progresivamente la demanda de trabajo fiacutesico Al hacer un anaacutelisis de la poblacioacuten sedentaria se pudo comprobar el hecho adicional que el 72 de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adishycionales u otra actividad fiacutesica vigorosa76
bull
Otros datos relacionados a actividad fiacutesica son los reportados en el estudio PREVENCION77 (Estudio de la Prevalenshycia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo Coronario) realizashydo en la ciudad de Arequipa que enconshytroacute una prevalencia de actividad fiacutesica Inshysuficiente del 576 (varones 519 mushyjeres 633) Y los de otro estudio realishyzado en mayores de 15 antildeos del distrito de Brentildea el antildeo 2003 que encontroacute que el 436 de los sujetos evaluados reporshytaron no realizar ninguna actividad fiacutesica La informacioacuten existente en nuestro paiacutes no permite establecer una tendencia resshypecto del sedentarismo sin embargo se presume que este factor se encuentra en aumento Es necesario incluir este factor en mediciones posteriores de caraacutecter nacional8
2 SOBREPESO y OBESIDAD
La transicioacuten nutricional es un proceso que incluye cambios ciacuteclicos importantes
en el perfil nutricional de los seres humashynos determinados por modificaciones en los patrones de alimentacioacuten y acshytividad fiacutesica Si bien los paiacuteses desarroshyllados entraron en transicioacuten antes que los paiacuteses en desarrollo se presume que el impacto es mayor en estos uacuteltimos Esto en razoacuten a que los cambios produshycidos en la composicioacuten del cuerpo son maacutes raacutepidos y a la coexistencia de soshybrepeso y desnutricioacuten en una misma fashymilia es un fenoacutemeno no visto previashymente en los paiacuteses desarrollados Asishymismo las poblaciones de los paiacuteses en desarrollo son bioloacutegicamente maacutes vulshynerables y los gobiernos no estaacuten prepashyrados para afrontar estos cambios9
La obesidad y el sobrepeso son condishyciones de salud que han presentado un aurnento progresivo en las uacuteltimas tres deacutecadas tanto en paiacuteses desarrollados como en los en viacutea de desarrollo La obeshysidad se ha convertido en la primera enshyfermedad croacutenica no transmisible(ECNT a la cual la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacioacuten Panameshyricana de la Salud (OPS) prestan gran atencioacuten a su evolucioacuten por su alta preshyvalencia por las enfermedades croacutenicas asociadas a eacutesta ademaacutes de los altos costos que implica su tratamiento8081
La obesidad y sobre peso han sido asoshyciados primariamente con la enfermeshydad cardiovascular pero tambieacuten se ha reportado asociacioacuten con la hipertensioacuten arterial resistencia a la insulina osteoshyartritis hiperuricemiagota enfermedad de la vesiacutecula biliar dislipoproteinemias caacutencer alteraciones endocrinas y siacutenshydrome del ovario poliquiacutestico
76 Instituto Nacional de Salud Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales Bioquiacutemicos Socioeconoacutemicos y Culturales Relacionados a las Enfermeshydades Croacutenicas Degenerativas Lima Centro Nacional de Alimentacioacuten y Nutricioacuten INS 2006
77 Medina-lezama J Morey-Vargas Ol Zea-Diacuteaz H Bolantildeos-Salazar JF Corrales-Medina F Cuba-Bustinza C et al Prevalence of lifestyle - related cardiovascular risk factors in Pel1lhe PREVENCION study PanAm J Public Health 200824169-79
78 Garcia F Soliacutes J Calderoacuten J luque E Neyra l Manrique H el al Prevalencia de diabetes mellitus y factores relacionados en una poblacioacuten urbana Rev Soc Pel1l Med Intema 20072090-4 Mispireta ML Rosas AIM Velaacutesquez JE Lescano AG Lanata CF Transicioacuten nutricional en el Peruacute 1991-2005 Rev Pel1l Med Experimental Salud Puacuteblica 200724129-35
80 Campos H Mala l Siles X Vives M Ordovas JM Schaefer EJ Prevalence of cardiovascular risk factors in rural and urnan Costa Rica Circulabon 199285 648-58
81 Wilding J Obesity trealmen BMJ 1997315997middot1000
DEL PERlJ
93
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC encontroacute que el sobrepeso afecta al 353 de la poblacioacuten peruana siendo maacutes frecuente en las mujeres (391 ) que en los hombres (311 ) El grupo maacutes afectado con sobrepeso fueshyron las personas de40 a49 antildeos(413) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que las mayoshyres prevalencias se reportan en los habishytantes de Lima Metropolitana Asimismo esta encuesta encontroacute que la obesidad afecta al 165 de la poblacioacuten con un aumento sustaacutentivo con la edad subienshydo de 43 en menores de 29 antildeos a 251 en mayores de 50 antildeos Las mushyjeres tienen mayor prevalencia de obesishydad (203) en comparacioacuten a los varoshynes (126) Al realizar la comparacioacuten por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (202) se reporta en los habitantes del resto de la costa y Lima Metropolitana (187) y la menor prevalencia se reporshyta en los habitantes de la sierra rural (92)78
Seguacuten un estudio realizado por la Direcshycioacuten General de Epidemiologiacutea-MINSA la prevalencia actual de sobrepeso en cuatro ciudades (Lima y Callao Trujillo Villa el Salvador y Huancayo) varioacute entre 351 y 382 Se observoacute predominio de sobrepeso en el sexo femenino para Villa el Salvador y Huancayo y para el sexo masculino en Trujillo Lima y Callao La prevalencia de obesidad varioacute entre 175 Y 218 siendo maacutes alta en las mujeres (199 -259) de todas las ciushydades evaluadas en comparacioacuten con los hombres (109 -163) las ciudashydes con mayor prevalencia fueron Villa el Salvador(217)y Lima-Callao(195f
El estudio PREVENCIOacuteN83 realizado enshy
tre los antildeos Marzo 2004 y Enero 2006 encontroacute en una muestra de probabiliacutesshytica multietaacutepica y estratificada de 1878 adultos de la ciudad de Arequipa que las prevalencias de obesidad y sobrepeso fueron de176 y 418 respectivamenshyte
Soto Y col reportaron el antildeo 2004 en una muestra representativa de 1000 adultos del departamento de Larnbayeque una prevalencia de obesidad del 302 y de sobrepeso deI416 con predominio er las mujeres
De acuerdo a la Encuesta Nacional De mograacutefica y de Salud (ENDES continua 2005) la prevalencia de mujeres en eshydad feacutertil con sobrepeso u obesidad fue de 43 menor a la encontrada en el antildeo 2000 (47) Asimismo se encontroacute que este problema se incrementa con la edad (15 a 19 antildeos 17 40 a 44 antildeos 68) y no es tan relevante entre las mujeres de los quintiles inferiores de riqueza (quintil 128)8185
De acuerdo a los estudios presentados el sobrepeso y obesidad se encuentran ampliamente distribuidos en la poblacioacuten peruana y requieren atencioacuten prioritaria por parte del sistema nacional de salud La prevalencia de sobrepeso de acuerdo a estos estudios variacutea entre 309 y 418 mientras que para la obesidad variacutea entre 125 y 302 seguacuten aacutembito geograacutefico y poblacioacuten de estudio La prevalencia parece ser mayor en las ciushydades de la costa y particularmente en Lima metropolitana asimismo la mayoshyriacutea de estos estudios coincide en sentildealar al sexo femenino como el de mayor preshy
82 Revilla l Nuacutentildeez E Burga A loacutepez r Saacutenchez S Zuacutentildelga l el al Prevalencia de algunos factores de riesgo de enfermedades croacutenicas no trans misibles en el Peruacute Bol Epidemial (Lima) 200918(SupI1 )S3-S8
83 Medina-lezama J Morey Ol Zea H Bolantildeos JF Corrales F Cuba C et al Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en la Poblacioacuten Adulta de Are quipa Metropolitana Resultados del Estudia PREVENCION Rev Per Cardiol200632194-209
84 Sot~ V Vergara E Neciosup E Prevalencia y factores de riesgo de siacutendrome metaboacutelico en poblacioacuten adulta del departamento de Lambayeque Peru bull 2004 Rev Peru Med Exp Salud Puacuteblica 200522254-61
85 InstitutoNacl~nal de Estadiacutestica e Infonnaacutetica Peruacute Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar ENDES Continua 2004-2006 Informe Principal lima )lrecGlon Teacutecnica de Demografiacutea e Indicadores Sociales Direccioacuten Nacional de Censos y Encuestas INEI 2007
94
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAbllID- ENFERMEDAD
Tabla Ndeg 321 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a sobre peso y obesidad en Peruacute
Autor Antildeade Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia realizacioacuten publicacioacuten estudio muestra sobrepeso de obesidad
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales
Centro Nacional de Bioquiacutemicos Socioeco
Aliacutementacioacuten y Nutricioacuten 2005 2006 noacutemicos y Culturales Edad mayor o 353 165
Instituto Nacional de Saludiexcl Relacionados a las igual a 20 antildeos
Enfermedades Croacutenicas Degenerativas
Alcance nacional
Instituto Nacional de Encuesta Demograacutefica y Mujeres de
bull
Estadiacutestica e Informaacutetica 2004-2006 2007 de Salud Familiar 15 a 49 antildeos 309 125 Alcance nacional
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Huancayo
Edad mayor o 351 175Epidemiologiacutea iacutegual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudad de Trujiacutello
Edad mayor o 382 180Epidemiologiacutea igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de 2003-2006 2009 Ciudades de Lima y Edad mayor o
372 185Epidemiologia Callao Igual a 15 antildeos
Direccioacuten General de Distrito de Edad mayor o Epidemiologia 2003-2006 2009 Villa el Salvador igual a 15 antildeos 380 218
Medina lezama y col 2004-2006 2006 Estudio PREVENCiOacuteN Adultos de 20 418 176Ciudad de Arequipa a 80 antildeos
Soto y col 2005 Departamento de Adultos de 30 416 3022004 lambayeque a 70 antildeos
valencia El anaacutelisis de la tendencia no parece mostrar un incremento de la preshyvalencia de estos factores sino valores estables con ligera reduccioacuten para el cashyso de las mujeres de acuerdo a las uacuteltishymas ENDES
3 INADECUADOS HAacuteBITOS ALIMENshyTICIOS
Los alimentos y los productos alimentishycios se han convertido en productos baacuteshysicos fabricados y comercializados en un mercado que se ha ampliado desde una base esencialmente local a otra cada vez maacutes mundial
Los cambios de la economiacutea alimentaria mundial se han reflejado en los haacutebitos alimentarios por ejemplo hay mayor consumo de alimentos muy energeacuteticos
con alto contenido de grasas en partishycular grasas saturadas y bajos en carshybohidratos no refinados Estas caracteshyriacutesticas se combinan con la disminucioacuten del gasto energeacutetico que conlleva un moshydo de vida sedentario transporte motoshyrizado aparatos que ahorran trabajo en el hogar disminucioacuten gradual de las tareshyas manuales fiacutesicamente exigentes en el trabajo y dedicacioacuten preferente del tiemshypo de ocio a pasatiemposque no exigen esfuerzo fiacutesico Debido a estos cambios en los haacutebitos alimentarios y el modo de vida las enfermedades croacutenicas no trans misibles son causa cada vez maacutes imporshytante de discapacidad y muerte premashytura en los paiacuteses tanto en desarrollo coshymo en los desarrollados y suponen una carga adicional para los presupuestos sanitarios nacionales ya sobrecargados6
195
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
La ENIN BSC 2005 encontroacute que a nivel nacional el 871 de la poblacioacuten enshycuestada manifestoacute comer frituras con una frecuencia de una vez por semana El 202 de los entrevistados agregan sal extra a las comidas siendo los poshy
bladores de la sierra rural los que maacutes agregan sal extra en un 337 La freshycuencia con la que consumen comidas raacutepidas conocidas como tast tood o co mida chatarra una vez por semana es alrededor del 58 de encuestados y maacutes de una vez por semana en los habishytantes de Lima Metropolitana (304) y resto de la Costa (326) En cuanto al consumo de fibra dietaria es insuficiente laquo50 de adecuacioacuten a la recomendashycioacuten) Estos hallazgos traeriacutean efectos adversos en relacioacuten a enfermedades croacutenicas 78
La II encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizada en las provincias de Lima y Callao por la Universidad de Lima87en el antildeo 2008 en la seccioacuten haacutebitos de alishymentacioacuten encontroacute que los encuestashydos (n=500) consumiacutean con poca o ninshyguna frecuencia carne de res (741 ) vitaminas y minerales (808) producshytos naturales (768) carne de pescado (497) frutas (484) menestras (414 ) vegetales (344) y carne de pollo (291 ) los cuales son muy importantes en la nutricioacuten de las personas asiacute como para la prevencioacuten de enfermedades Estos inadecuados haacutebitos alimenticios muestran un leve incremento en compashyracioacuten con los obtenidos en la I encuesta anual sobre situacioacuten de la salud realizashyda en las mismas provincias el antildeo 2007 (Ver tabla)
Tabla Ndeg 322 Alimentos consumidos con poca o ninguna frecuencia de acuerdo a las encuestas anuales sobre situacioacuten de la Salud realizadas por la Universidad de Lima
Alimentos 2007 2008
Carne de res 727 741
Vitaminas y minerales 809 808
Productos naturales 768 764
Carne de pescado 445 497
Frutas 415 484
Menestras 359 414
Vegetales 292 344
Carne de 294 291
Fuente Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
86 OMS Dieta nutricioacuten y prevencioacuten de enfermedades croacutenicas Informe de una consulta mixta de expertos OMSIFAO Ginebra 2003 87 Universidad de Lima 11 encuesta anual sobre situacioacuten de la salud Universidad de Lima 2008
96 1-1~LIh- DE LA SITUACiOacuteN SAL UD DEL PERG
I
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAtW ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
La Direccioacuten General de Epidemiologiacutea encontroacute una alta prevalencia de dislipishydemia en muestras representativas de la poblacioacuten de Lima y Callao Villa el Salshyvador Trujillo y Huancayo La prevalenshycia de hipertrigliceridemia varioacute entre (311 y 384) en las ciudades estushydiadas yfue maacutes alta en Villa el Salvador Asimismo en todas las ciudades la preshyvalencia fue mayor en los hombres (351 -440) en comparacioacuten con las mujeshyres (276-347) La prevalencia de hi percolesterolemia varioacute entre285 y 410 siendo maacutes alta nuevamente en Villa el Salvador Adiferencia de lo obsershyvado para la hipertrigliceridemia la hishypercolesterolemia fue maacutes prevalente en las mujeres (303 - 434) que en los varones (237 73 t
Soto Y col encontraron en una muestra de adultos de Lambayeque que la preshyvalencia global de hipercolesterolemia fue de473 para la hipertrigliceridemia
la prevalencia fue del 434 y para la hipocolesterolemia HDL fue del 563 Se observoacute que la hipercolesterolemia y la hipocolesterolemia HDL predominashyron en mujeres mientras que para la hishypertrigliceridemia no existioacute diferencia significativa por sexo 86
Los datos presentados procedentes de investigaciones muestran que las dislishypoproteinemias constituyen un factor de riesgo ampliamente difundido en la poshyblacioacuten peruana sin embargo los datos disponibles no permiten establecer una tendencia La prevalencia de dislipoproshyteinemias es mucho mayor en las ciudashydes peruanas particularmente en Lima metropolitana yen el resto de la costa La prevalencia de hipercolesterolemia se muestra mayor en el sexo femenino mientras que la hipertrigliceridemia no muestra diferencias significativas por sexo
Tabla Ndeg 323 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a dislipoproteinemias en Peruacute
Autor Antildeade Alcance del Poblacioacuten o Prevalencia de Prevalencia de realizacioacuten estudio muestra Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia
Centro Nacional de Edad mayor o Alimentacioacuten y Nutricioacuten 2005
I 2006 Nacional igual a 20 antildeos 196
Instituto Nacional de Saluc --~-
~ccioacuten General 2003-2006 I
2009 Ciudad de 1Edad mayor o 285 347de Epidemiologiacutea Huancayo igual a 15 antildeos
Direccioacuten General 2003-2006 2009
Ciudad de Epidemiologiacutea de Trujillo ~-_
2iquest~3-2006 IDireccioacuten General 2009
Ciudades de de Epidemiologia Lima y Callao
Direccioacuten General I 2003-2006 2009 Distrito de Villa de Epidemiologiacutea el Salvador
Soto y col I 2004 2005 I Departamento
de Lambayeque
89 Expert Panel on Detection Evaluatian and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP 111) Executive Summary of the Third Repart of Ihe National Cholesterol Educatiacuteon Program (NCEP) JAMA 2001 2852486-509
90 Achaval A Hiperlipidemias y aleroesclerosis Diagnoacutestico y tratamiento Rev Fed Arg Cardiol 2009 38 7-16 91 Garmendia F Avances en el conocimiento y maneja de las dislipaproteinemias An Fac Med (Lima) 200364119-24 92 Robles JA Hemaacutendez R Fonte R Diagnoacutestica y tratamiento de las hipertipaproteinemias Rev Cubana Med Gen Integr 199915461-72
l ruACiclN DE SfLUD PERU 99
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
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751
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482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
5 CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol es una sustancia psicoactiva que afecta al cerebro y a la mayoriacutea de oacuterganos del cuerpo Su consumo afecta al consumidor mismo y a quienes lo roshydean por estar relacionado con violencia familiar accidentes fatales de traacutensito (tanto para pasajeros como peatones) y violencia interpersonal El consumo pershyjudicial de alcohol tambieacuten estaacute relacioshynado con problemas sociales y econoacutemishy
lt
cos con el individuo con la familia y la comunidad El consumo de alcohol estaacute relacionado con maacutes de 60 condiciones de salud que van desde las que son reshysultado de un consumo excesivo duranshyte el embarazo y que afecta al feto a leshysiones intencionales y no intencionales caacutenceres enfermedades cardiovascushylares enfermedades hepaacuteticas y condishyciones neuropsiquiaacutetricas incluyendo la dependencia Su efecto parece ser mashyyor en personas con otras Enfermeshydades no transmisibles como la diabetes mellitus (mayor riesgo de hipoglicemia)3
De acuerdo a la OMS en las Ameacutericas el consumo per caacutepita promedio de alcohol es muy superior del promedio per caacutepita mundial El Peruacute que para el antildeo 2000 era uno de los paiacuteses en las Ameacutericas con bajo consumo per caacutepita de alcohol (54 litros) para el antildeo 2002 incrementoacute notablemente su consumo per caacutepita a 99 litros constituyeacutendose en el segundo paiacutes de la regioacuten con mayor consumo soacutelo superado por Argentina Lamentashyblemente Globallnformation System on Alcohol and Health (GISAH) no presenta estadiacutesticas despueacutes del 2002 pero esto nos muestra el panorama de creciente
95exposicioacuten a alcohol en nuestro paiacutes94
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nashycional son los obtenidos por DEVIDA en la y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute realizadas los antildeos 2002 y 2006 Tamshybieacuten son de relevancia los realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental (INshySM) y el estudio PREVENCiOacuteN de facshytores de riesgo cardiovascular en Arequishypa
La prevalencia de vida de consumo de alcohol determinada por DEVIDA en personas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 1 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas 2006 (ENCD) fue del 830 la cual es significativamente menor que la obteshynida en la 11 ENCD 2002 (942) La preshyvalencia anual ha mostrado una imporshytante reduccioacuten variando de 751 a 630 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no consumidora tambieacuten ha mostrado una importante reduccioacuten pashysando de 528 en el antildeo 2002 a 302 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varoshynes en una relacioacuten 131 con las mujeshyres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao(666) en comparacioacuten con el resto de la costa (599) sierra (608) yselva (552)697
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima metroshypolitana y Callao encontroacute que la prevashylencia anual de bebedor riesgoso fue del 218 y la prevalencia anual de abushysodependencia al alcohol fue deI53
93 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Alcohol y Salud puacuteblica en las Ameacutericas Washington DC OPS 2007 94 WHO Globallnlormation System on Alcohol and Health (GISAH) Disponible en
httpappswhoinUglobalatlasdataQueryreportDataasprptType=1 95 Rehm J Monteiro M Alcohol consumption and burden of disease in tlhe Americas implicatiacuteons for alcohol policy Rev Panam Salud Puacuteblica
2005 18241-8
ANAlJSJS LA PERU
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SAJJJD - ENFERMEDAD CAPiacuteTULO 3
El estudio del INSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huaraz) enconshytroacute una prevalencia de vida de consumo de 965 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 460 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudades de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pushycallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 976 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 500 El estudio epidemioloacutegico de salud mental en fronshyteras (2005) realizado en poblacioacuten ashydulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de alcohol fue del 974 la prevashylencia de consumo mensual fue del 482 y la prevalencia anual de abuso o dependencia fue deI43
En todas las poblaciones estudiadas se observoacute para la prevalencia de consumo
de vida un leve predominio del sexo masculino sobre el femenino pero en ambos casos superaban el 90 en tanto que para la prevalencia de consumo de mes si existioacute un claro predominio del consumo en el sexo masculino sobre el femenino asimismo la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos9899100101
Otro estudio importante fue el denomishynado PREVENCiOacuteN realizado entre Marzo 2004 y Enero 2006 que encontroacute una prevalencia para el consumo actual de alcohol del 377 la cual fue signifishycativamente maacutes alta en el sexo mascushylino en comparacioacuten con el femenino (555 versus 197) Los varones de 20 a 34 antildeos de edad y las personas con nivel educacional maacutes alto (varones y mujeres) tuvieron la mayor prevalencia de consumo actual (615 y 429 respectivamente)79
Tabla Ndeg 324 Cuadro de resumen de investigaciones maacutes relevantes relacionadas a consumo de alcohol en Peruacute
Autor Antildeade
realizacioacuten Antildeade
publicacioacuten Alcance del estudio
Poblacioacuten o muestra
Prevalencia de vida
Prevalencia de antildeo
Prevalencia de mes
DEVIDA
DEVIDA
Instituto Nacional de
Salud Mental
2006
2002
2005
2006
2003
2005
111 Encuesta Nacional de Consumo de Dro~as en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
II Encuesta Nacional de Consumo de Drosectas en
poblacioacuten General e Peruacute Alcance nacional
Ciudades de frontera Bagua Puerto Maldonado
Puno Tacna y Tumbes
De 12 a 64 antildeos
De 12 a 64 antildeos
12 antildeos a maacutes
830
942
974
63)
751
345
482
Instituto Nacional de
Salud Mental 2004 2004
Ciudades de Iquitos Tarapoto y Pucallpa
12 antildeos a maacutes 976 500
Instituto Nacional de
Salud Mental 2003 2003
Ciudades de Ayacucho Cajamarca y Huaraz
12 antildeos a maacutes 965 gt
460
Medina Lezama y col 2004middot2006 2006
Estudio PREVENCiOacuteN Ciudad de Arequipa
Adultos de 20 a 80 antildeos
--shy 377
DEVIDA III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2006 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el 96 DesarrolloyVidasin Drogas 2006 97 DEVIDA II Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en poblacioacuten General de Peruacute 2002 Lima DEVIDA Comisioacuten Nacional para el
Desarrollo yVida sin Drogas 2003 98 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico Metropolitano en Salud Mental Informe General An Salud Mental (Lima)
200218(1middot2)75-78 99 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la sierra peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200219(1-2)86-88 1uumlC Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de salud mental en la selva peruana Informe General An Salud Mental (Lima)
200521 87middot89 C1 Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Epidemioloacutegico de Salud Mental en Fronteras 2005 Informe General An Salud Mental (Lima)
200622(1-2)90
iexclNlL~SS DE UICON DE SALUD DEL PERUacute 101
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 3
Es importante mencionar que en los uacuteltimos antildeos se han normado diversas acciones relacionadas al consumo de alcohol por parte del estado Un ejemplo es la Campantildea Educativa Nacional de Sensibilizacioacuten y Promocioacuten para una Vida sin Drogas Estudiantes Sanos Lishybres de Drogas emprendida por el Mishynisterio de Educacioacuten (Resolucioacuten Vice ministerial 004-2007 -ED del 9 de Febreshyro del 2007) De igual manera los lineashymientos de poliacuteticas de salud de losllas adolescentes aprobado por el Ministerio de Salud (Resolucioacuten Ministerial Ndeg107shy2005) incluyen un conjunto de actividashydes para la promocioacuten prevencioacuten y cuishydado de la salud de los adolescentes en los que se aborda entre otros su salud fiacutesica y psicosocial Esto toma como eje los Centros de Desarrollo Juvenil que constituyen centros de socializacioacuten dirishydirigidos a esta poblacioacuten particularmenshyte vulnerable para el consumo de alcoshyhol (y otras drogas) promoviendo conshyductas y estilos de vida sanos
En conclusioacuten el consumo de alcohol es un haacutebito nocivo muy frecuente en la poshyblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten evidenciashydo tanto en las prevalencias como en la incidencia de consumo Esto probableshymente sea consecuencia del efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprendida por el estado que limitan su consumo El conshysumo de alcohol se inicia a edades temshypranas (adolescencia yo juventud) y esshytaacute concentrado principalmente en las me troacutepolis de la costa (principalmente de Lishyma y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e inclushyso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva
6 CONSUMO DE TABACO
El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central Durante su combustioacuten se originan maacutes de 4 mil productos toacutexicos diferentes Entre ellos destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades02 a las que pueden asociarse
Alquitranes responsables de los distintos tipos de caacutencer Nicotina Posee una enorme capacidad adictiva y es la causa por la que su consumo produce dependencia Tiene una vida meshydia aproximada de dos horas pero a medida que disminuye su concentracioacuten en sangre se inshycrementa el deseo de fumar Monoacutexido de carbono favorece las enfermedades cardiovascula res Irritantes (fenoles amoniacuteacos aacutecido cianhiacutedrico) responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis croacutenica y el enfisema pulmonar Otros componentes del tabaco arseacutenico cadmio niacutequel polonio 210 acetona y metanol entre otras sustancias canceriacutegenas o toacutexicas
Los efectos a la salud atribuidos al humo de tabaco han sido ampliamente desshycritos en la literatura cientiacutefica El tabashyquismo se ha asociado fuertemente con diversos tipos de caacutencer particularmenshyte de origen epitelial enfermedad cardioshyvascular enfermedad pulmonar obstrucshytiva croacutenica fracturas osteoporosis enfermedad vascular perifeacuterica y patoloshygiacuteas tiroideas Recientemente se ha esshytimado que el antecedente de fumar mas
102Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea sobre drogas Espantildea Ministerio de Sanidad y Consumo 2007
102
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
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Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
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Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALOO- ENFERMEDAD
de 25 cigarrillos diarios incrementa dos veces el riesgo de diabetes mellitus Asishymismo los dantildeos a la salud de la mujer son importantes destacan el bajo peso al nacer y en algunos casos la infertilidad Asimismo el tabaquismo pasivo tiene eshyfectos sobre la salud de los nintildeos
Desde el punto de vista epidemioloacutegico es importante la prevalencia de consumo y la edad de inicio Los datos maacutes releshyvantes por su representatividad nacional son los obtenidos por DEVIDAen la 11 y 111 Encuesta Nacional de Consumo de Droshygas en poblacioacuten general de Peruacute reashylizadas los antildeos 2002 y 2006 EIINSM ha realizado entre los antildeos 2002 y 2005 estudios poblacionales relacionados a consumo de tabaco en Lima y Callao en ciudades de la sierra (Ayacucho Cajashymarca y Huaraz) selva (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) y ciudades de frontera (Bashygua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes) Por otro lado la Direccioacuten Geshyneral de Epidemiologiacutea del MINSA ha realizado entre los antildeos 1997 y 2003 esshytudios en Lima-Callao Villa el Salvador Trujillo y Huancayo
La prevalencia de vida de consumo de tabaco determinada por DEVIDA en pershysonas de 12 a 64 antildeos seguacuten la 111 ENCD 2006 fue del 588 la cual es significatishyvamente menor que la obtenida en la 11 ENCD 2002 (680) La prevalencia ashynual ha mostrado una leve reduccioacuten vashyriando de 374 a 347 La incidencia anual que permite estimar el riesgo de iniciar el consumo en la poblacioacuten no conshysumidora tambieacuten ha mostrado una imshyportante reduccioacuten pasando de 121 en el antildeo 2002 a 93 en el antildeo 2006 En teacuterminos generales la prevalencia anual es mayor en los varones en una relacioacuten 21 con las mujeres y en las metroacutepolis representadas principalmente por Lima y Callao (396) en comparacioacuten con el resto de la costa (289) sierra (319) y selva(258) 9099
El estudio de salud mental realizado el antildeo 2002 por el INSM en Lima y Callao encontroacute que la prevalencia de vida de consumo de tabaco fue del 695 no se reportoacute prevalencia de consumo en el uacuteltimo mes El estudio dellNSM realizado el antildeo 2003 en ciudades de la sierra peruana (Ayacucho Cajamarca y Huashyraz) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 577 y una prevalencia en el uacuteltimo mes de 172 Mientras que el estudio realizado el antildeo 2004 en ciudashydes de la selva peruana (Iquitos Tarapoto y Pucallpa) encontroacute una prevalencia de vida del consumo de 725 y una prevashylencia en el uacuteltimo mes de 500 El Esshytudio epidemioloacutegico de salud mental en fronteras (2005) realizado en poblacioacuten adulta de las ciudades de Bagua Puerto Maldonado Puno Tacna y Tumbes enshycontroacute que la prevalencia de vida de conshysumo de tabaco fue del 71 la prevashylencia de consumo mensual fue del21 y la prevalencia anual de abuso o depenshydencia del tabaco fue de 12 En todos los estudios se observoacute un claro predomishynio del consumo en el sexo masculino y la edad promedio de inicio del consumo se situoacute entre los 17 y 18 antildeos 00101
Otro estudio poblacional realizado por la Direccioacuten General de Epidemiologiacutea en cuatro ciudades peruanas encontroacute que la prevalencia de consumo actual de tashybaco en el momento de la entrevista fue de 310 en Lima y Callao 46 en Villa el Salvador 90 en Trujillo y de 279 en HuancayoEn general la relacioacuten homshybremujerfue de 21 a exCftpcioacuten de Lima y Callao donde la prevalencia en el sexo femenino es similar a la del sexo masshyculino (292 versus 321 respectivashymente) La mediana de la edad de inicio fue similar en todas las ciudades estushydiadas y varioacute entre los 17 y 18 antildeos Asishymismo un porcentaje importante (126 al 336) consumiacutea tabaco ocasionalshymente por lo que se constituye en grupo de riesgo a convertirse en fumadores habituales 84
DEL 103
1
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
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x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 3 DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
En relacioacuten a las acciones que viene desarrollando el estado peruano contra este proacuteblema es importante mencionar que el Ministerio de Salud participa del Comiteacute Sub Regional Andino de la lucha
contra el tabaco en el marco del tratado internacional Convenio Marco para el Control del Tabaco patrocinado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (Resoshylucioacuten Legislativa 28280 del 16 de Julio del 2004) Dicho comiteacute ha elaborado documentos importantes que actualshymente sirven aacutee referencia para la lucha contra el tabaco en los paiacuteses integranshytes tales como el Plan Sub Regional Andino de Lucha Contra el Tabaco En Ashybril del antildeo 2006 se aprueba el reglashymento de ley W 28705 Ley General para la Prevencioacuten y Control de los Riesshygos del Consumo del Tabaco con el objeshyto de establecer un marco normativo sobre las medidas que permitan proteger a las personas la familia y la comunidad de las caacutensecuencias sanitarias sociashyles ambientales y econoacutemicas del conshysumo de tabaco y de la exposicioacuten al hushymo de tabaco a fin de reducirlos de mashynera sustancial
El Ministerio de Economiacutea y Finanzas ha elaborado el proyecto de ley para elevar en 50 el impuesto selectivo al consumo a los cigarrillos (actualmente en 30) sin embargo todaviacutea estaacute por debajo del impuesto que cobra la mayor parte de paiacuteses en Ameacuterica Latina Asimismo el2 de Abril del 2010 se publico la ley Ndeg 29517 que modifica la ley W 28705 con el fin de adecuarse al convenio marco de la OMS para el control del tabaco
Esta ley dispone la prohibicioacuten absoluta en lugares puacuteblicos los cuales deben denominarse ambientes 100 libres de humo de tabaco Asimismo establece que las frases de advertencia e imaacutegeshynes alusivas al dantildeo a la salud deben estar impresas en el 50 de cada una de las caras principales de la cajetilla de cigarrillos Tambieacuten se prohiacutebe la venta de productos de tabaco que contengan menos de 1 Ounidades Con todo ello se espera que se desincentive auacuten maacutes la demanda de estos productos y se reduzshyca la incidencia de los problemas de salud relacionados
En conclusioacuten el consumo de tabaco es un haacutebito nocivo frecuente en la poblacioacuten peruana En la actualidad existe una tendencia a la reduccioacuten del consumo esto probablemente sea por efecto de las intervenciones sanitarias asiacute como por la regulacioacuten legal emprenshydida por el estado que limita su consumo El consumo de tabaco se inicia a edades tempranas (adolescencia yo juventud) y estaacute concentrado principalmente en las metroacutepolis de la costa (principalmente de Lima y Callao) Se observa tambieacuten que el consumo en la sierra es elevado e incluso superior que el resto de la costa (Sin incluir Lima y Callao) y la selva Cabe resaltar que los patrones de consushymo de tabaco son similares a los del alcohol lo cual demuestra la relacioacuten estrecha entre ambos haacutebitos y permite acciones simultaacuteneas contra ambos factores
104 DE
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
on1VS 30 VIN3LSIS 130 NOI~VZINV~~O 1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE Seacute-WD CAPiacuteTULO 4
1 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE una mala organizaclon aunada a una SALUD gestioacuten ineficiente y un financiamiento
inadecuado ocasionan que todo su poshyActualmente los sistemas de salud ejershy tencial se desperdicie originando mucho cen una influencia determinante en la sashy maacutes dantildeo que beneficio03
lud y vida de las personas sin embargo
Graacutefico Ndeg 41 Organismos Prestadores del Sector Salud Peruacute
Fuente Modificado de MINSA-CIES Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 (Lima MINSA 2008) Elaboracioacuten propia
El sistema de salqd del Peruacute es un sistema fraccionado agrupados en dos grandes subsectores el puacuteblico y el prishyvado El subsector puacuteblico estaacute estrucshyturado en tres niveles nacional regioshynal y local El nivel nacional estaacute conforshymado por el Ministerio de Salud (MINshySAl entidad que desempentildea la funcioacuten de rectoriacutea encargaacutendose de emitir las poliacuteticas y normas que regulan la activishydad del sistema Los Oacuterganos Desconshycentrados del MI NSA son las Direccioshy
nes de Salud de Lima Metropolitana (lishyma Ciudad Lima Sury Lima Este) la Dishyreccioacuten de Abastecimiento de Recursos Estrateacutegicos en Salud y los Institutos Esshypecializados (Instituto Nacional de Salud del Nintildeolnstituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Rehabilitashycioacuten Instituto Nacional de Ciencias Neushyroloacutegicas Instituto Nacional de Oftalmoshylogiacutea y el Instituto Nacional Materno Peshyrinatal)
103WHO Informe sobre la salud en el mundo 2000 Mejorar el desempentildeo de los sistemas de salud (Ginebra WHO 2000)
DE SALUD DEL PERUacute 109
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
l ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Adicionalmente el MINSA tiene adscritos tres Organismos Puacuteblicos Ejecutores (lnstitutoNacional de Enfermedades Neo plaacutesicas Instituto Nacional de Salud yel Seguro Integral de Salud) y un Organisshymo Puacuteblico Teacutecnico Especializado (Sushyperintendencia de Entidades Prestadoshyras de Salud)
El nivel regional esta representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) organismos ahora perteneshycientes a los Gobiernos Regionales como resultado del proceso de descenshytralizacioacuten de la salud que se ha desarroshyllado en nuestro paiacutes Estos uacuteltimos tieshynen autonomiacutea poliacutetica econoacutemica y adshyministrativa cuentan con una red de esshytablecimientos organizados en niveles de atencioacuten de acuerdo a su complejishydad que brindan servicios de salud preshyventivos y recuperativos El nivel local esta representado por algunas munishycipalidades encargadas de la adminisshytracioacuten y el presupuesto de los establecishymientos de salud de su jurisdiccioacuten pero en su mayor parte estos uacuteltimos estructushyralmente pertenecen al nivel regional
Los otros subsistemas que forman parte del subsector puacuteblico como la Sanidad de las Fuerzas Armadas la Sanidad de la Policiacutea Nacional y el Seguro Social de Salud (EsSalud) cuentan con una admishynistracioacuten y normas propias que regulan las actividades de toda su red de estableshycimientos prestadores de servicios de salud
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policiacutea Nacional forman parte de la estructura del Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior respectishyvamente brindan servicios de salud solo a sus miembros familiares directos y trashybajadores a traveacutes de su red propia de establecimientos A pesar de comporshy
tarse como seguros de salud el financiashymiento de estos subsistemas provenien te tanto del tesoro puacuteblico como de los copagos de los familiares de los titulashyresno estaacute organizado como un fondo
EsSalud es un organismo puacuteblico con autonomiacutea administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable que se encuentra adscrito al Ministerio de Trabajo y Promocioacuten del Empleo tiene la funcioacuten de administrar los fondos intanshygibles de la seguridad social que proceshyden de las aportaciones de los empleashydores en general (puacuteblicos y privados) Brinda servicios de salud preventivos y recuperativos a los asegurados (trabashyjadores formales) y sus derechohabienshytes a traveacutes de su red propia de estashyblecimientos que comprende institutos especializados hospitales nacionales y establecimientos de menor complejidad EsSalud se complementa con las Entishydades Prestadoras de Salud (EPS) que brindan servicios de salud de menor complejidad
Las EPS son empresas e instituciones privadas que tienen la finalidad de comshyplementar con servicios de menor comshyplejidad la prestacioacuten de servicios de sashylud que realiza EsSalud a los trabajadoshyres que hayan optado afiliarse voluntashyriamente a una de ellas Actualmente existen en el Peruacute cinco EPS (Paciacutefico Salud Riacutemac Interna-cional MAPFRE Peruacute PERSALUD y ColSanitas Peruacute) Los fondos de las EPS provienen del 25 del total de aportaciones a la Segushyridad Social de los afiliados y adicionalshymente agrupan recursos provenientes de aportaciones voluntarias y copagos Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos generalmente privados dos ya sean propios o de terceros aunshyque tambieacuten tienen convenios con algushynos establecimientos puacuteblicos
AN~DElASIl Df 110
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAJ~O
El subsector privado esta conformado por un amplio espectro de establecishymientos de diferente nivel de complejishydad prestadores de diferentes tipos de servicios de salud desde consultorios particulares hasta cliacutenicas especializashydas o desde laboratorios cliacutenicos baacutesishycos hasta centros especializados de diag noacutestico por imaacutegenes pueden clasifishycarse en privados con o sin fines de lushycro este uacuteltimo grupo esta representashydo principalmente por las Organizacioshynes No Gubernamentales (ONG) que realizan gastos en salud Reciben finanshyciamiento de los hogares de las EPS o Seguros Privados en caso brinden servishycios a sus afiliados y de cooperantes exshyternos o donantes internos en caso de las ONG En este subsector tambieacuten esshytaacuten incluidos las farmacias y los prestashydores de servicios de medicina tradicioshynal o alternativa
2 RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD
21 Recursos Humanos
En el antildeo 2007 en los Establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud laborashyron 18248 meacutedicos 19150 enfermeros 7284 obstetrices y 2362 odontoacutelogos los cuales estuvieron concentrados soshybre todo en las regiones de Lima Areshyquipa Callao y La libertad y en menor proporcioacuten en Tumbes Paseo y Madre de Dios
La disponibilidad de profesionales de la salud (del MINSAy de EsSalud) durante el antildeo 2007 fue de 64 por cada 10 mil habitantes en el caso de los meacutedicos 67 por cada 10 mil habitantes en los enfershymeros 26 por cada 10 mil habitantes en
obstetrices y 08 por cada 10 mil habitanshytes en caso de los odontoacutelogos
Las regiones que tuvieron la mayor disshyponibilidad de meacutedicos por 10 mil habishytantes fueron Callao (128) Moquegua (106) Y Arequipa (100) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Cajamarca (26) Puno (33) y Piushyra (35)
En el caso de los enfermeros las regioshynes con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua (130) Arequipa (116) y Callao (109) mientras que las que tuvieron la menor disponibishylidad fueron Piura (31) San Martiacuten (35) y Amazonas (41)
Las regiones con la mayor disponibilidad de obstetrices por 10 mil habitantes fueshyron Moquegua (66) Huancavelica (64) y Ayacucho (51) mientras que las regioshynes con la menor disponibilidad fueron Piura (17) La libertad (18) y Lima (18)
Con respecto a los odontoacutelogos las reshygiones con la mayor disponibilidad por 10 mil habitantes fueron Moquegua(31) Madre de Dios (25) Y Huancavelica(23) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura (03) Cajashymarca (04) Y La Libertad (04)
Cabe sentildealar que mientras rnenor sea la disponibilidad de meacutedicos peores seraacuten los resultados sanitarios Asiacute en aquellas regiones que contaban eOacuten menos de 5 meacutedicos por 10 mil habitantes la tasa de mortalidad infantil de la nintildeez y el porshycentaje de parto institucional fueron peoshyres en comparacioacuten a las regiones en donde la disponibilidad de meacutedicos fue de8a maacutes
111
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 41 Recursos humanos en salud del MINSAy EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
11Q) Uiexcl
Regioacuten Meacutedicos Enfermeros Odontoacutelogos Obstetrices -Q)
11 -o O
x 10 mil habitantes
18248 1000 19150 1000 2362 1000 7284 1000 64 67 08 26
Amazonas 187 10 165 09 36 15 147 20 46 41 09 36 Ancash 615 34 668 35 81 34 352 48 56 61 07 32
Apuriacutemac lt 231 13 361 19 67 28 184 25 53 82 15 42
Arequipa 1176 64 1367 71 189 80 394 54 100 116 16 33
Ayacucho 305 17 466 24 76 32 318 44 49 74 12 51
Cajamarca 379 21 602 31 54 23 393 54 26 41 04 27 Callao 1145 63 976 51 115 49 219 30 128 109 13 24
Cusco 742 41 920 48 99 42 361 50 59 74 08 29
Huancavelica 360 20 328 17 108 46 298 41 78 71 23 64
Huaacutenuco 385 21 552 29 57 24 380 52 48 69 07 47 lea 697 38 698 36 132 56 211 29 96 97 18 29
Juniacuten 501 27 859 45 79 33 259 36 39 67 06 20 La Libertad 1030 56 810 42 65 28 299 41 61 48 04 18
Lambayeque 750 41 850 44 78 33 382 52 64 72 07 33 Lima 7209 395 6529 341 704 298 1593 219 83 75 08 18 Loreto 334 18 421 22 51 22 192 26 35 45 05 20
Madre de Dios 89 05 98 05 28 12 52 07 80 88 25 47
Moquegua 176 10 216 11 51 22 109 15 10613031 66 Paseo 116 06 184 10 20 08 54 07 41 64 07 19
Piura 602 33 541 28 60 25 293 40 35 31 03 17
Puno 431 24 661 35 77 33 254 35 33 50 06 19
San Martiacuten 283 16 263 14 44 19 245 34 38 35 06 33 Tacna 185 10 251 13 46 19 103 14 60 82 15 34
Tumbes 121 07 110 06 20 08 69 09 57 52 09 33
199 11 254 13 25 11 123 17 45 57 06 28
Fuente OGEI-MINSA y GCPSmiddotEsSalud
Tabla Ndeg 42 Tasas de mortalidad infantil de la nintildeez y parto institucional en grupos de regiones del Peruacute seguacuten la disponibilidad de meacutedicos
Disponibilidad Tasa de Mortalidad Tasa Mortalidad en Parto de Meacutedicos Infantil(por mil la nintildeez(por mil Institucional
(por 10 mil hab) nacidos vivos) nacidos vivos) -------shy---------------_ _----shy
8 a maacutes 124 198 973
5a8 223 303 803
Menos de 5 347 449 653 Peruacute 250 330 795
ANALlSIS DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute ~
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAUJD
22 Establecimientos de Salud
En el antildeo 2007 existieron a nivel naciacuteoshynal 291 estableciacutemientos de salud por cada 10 mil habitantes siendo los puesshytos de salud el tipo de estableciacutemiento con mayor presenciacutea (205) Las regioshynes con la mayor disponibilidad de estashybleciacutemientos de salud por 10 mil habishytantes fueron Madre de Dios (1102) Ashymazonas (1 005) y Pasco (950)mientra que las que tuvieron la menor disponishybilidad fueron Callao (099) Lima (119) Lambayeque (173) y La Libertad (188)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de hospitales fueron Lima (340) La Liber tad (85) y Piura (62) mientras que las regiones con la menor proporciacuteoacuten fueron Tumbes (04) Huancavelica (04) y Madre de Dios (06) La mayor disponibilidad de hospitales por 10 mil habitantes se presentoacute en Pasco (035) Moquegua (030) y Madre de Dios (027) siendo las regiones con la menor disposhynibilidad Huancavelica (004) Huaacutenuco (009) y Tumbes (009)
Durante el antildeo 2005 el MINSA contaba con 139 hospitales y 8 institutos especiacuteashylizados ubicados en su mayor parte en las zonas urbanas (90) o urbanomarshyginales (7) encontraacutendose solo un 3 ubicado en las zonas rurales sin embarshygo 32 del total establecimientos clasifishycados como hospitales no cuentan con las Unidades Productoras de Serviciacuteos necesarias para un segundo o tercer nishyvel de atencioacuten El diagnoacutestico fiacutesico funshyciacuteonal de su infraestructura realizado en el antildeo 2005 encontroacute que la mayor proshyporcioacuten de hospitales tiene entre 26 y 50 antildeos de construccioacuten (40) seguida por la proporcioacuten de hospitales que tiene meshynos de 25 antildeos (37) y finalmente se enshycuentra la proporciacuteoacuten con 51 antildeos a maacutes de 100 antildeos de antiguumledad (23) adishyciacuteonalmente solo el 73 de estos estashybleciacutemientos se han edificado en zonas no vulnerables encontraacutendose un 15 ubicado en zonas inundables un 8 en lechos de riacuteos un 3 en terrenos erosioshynables y un 1 en cauces de huayco~04
04MINSA Diagnostico Fiacutesico Funcional de Infraestructura equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales e Institutos del Ministerio de Salud (Lima INEI 2006)
113
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
CAPiacuteTULO 4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 43 Establecimientos del sector salud por regioacuten Peruacute 2007
QI QI iexcliexcliexcl- ti ti ti ti iexcliexcliexclCentro de Puesto de 0 o22Regioacuten Hospital - 111 -ClI 1i)iexcliexcliexclSalud Salud ()
1 o ~()
() Q
Ndeg Ndeg Ndeg x 10 mil habitantes
PERUacute 470 1000 1990 1000 5835 1000 291 017 070 205
Amazonas 9 19 52 26 347 59 1005 022 128 854 Aneash 23 49 83 42 343 59 409 021 076 313 Aacutepuriacutemae 10 21 41 21 217 37 611 023 093 495 Arequipa 18 91 46 192 33 255 015 077 163 Ayaeueho 10 21 63 32 295 51 587 016 100 470 Cajamarea 16 34 145 73 612 105 523 011 098 414 Callao 13 28 73 37 3 01 099 014 081 003 Cuseo 13 28 67 34 237 41 254 010 054 190 Huancaveliea 2 04 56 28 245 42 654 004 121 528 Huaacutenueo 7 15 42 21 213 37 326 009 052 265
lea 15 32 57 29 99 17 237 021 079 137 Juniacuten 16 34 81 41 397 68 388 013 064 312 La Libertad 40 85 97 49 179 31 188 024 058 106 Lambayeque 16 34 63 32 124 21 173 014 054 106 Lima 160 340 447 225 430 74 119 018 051 049 Loreto 10 21 61 31 290 50 382 011 065 307 Madre d e Dios 3 06 18 09 102 17 1102 027 161 914
5 11 29 15 33 06 404 030 175 199 Paseo 10 21 39 20 222 38 950 035 137 778 Piura 29 62 107 54 320 55 264 017 062 185 Puno 16 34 102 51 353 60 357 012 077 268 San Martiacuten 18 38 92 46 321 55 577 024 123 430 Taena 4 09 32 16 55 09 297 013 104 179 Tumbes 2 04 28 14 28 05 275 009 133 133
() Comprende Hospitales del Ministerio de Salud de EsSalud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y cliacutenicas particulares que tienen maacutes de 10 camas hospitalarias Fuente INEI Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
Las regiones con la mayor proporcioacuten de En el caso de los puestos de salud las centros de salud fueron Lima (225) regiones que presentaron la mayor pro-Cajamarca (73) y Piura (54) mien- porcioacuten fueron Cajamarca (105) Lima tras que las regiones con la menor pro- (74) y Juniacuten (68) mientras que las porcioacuten fueron Madre de Dios (09) regiones con la menor proporcioacuten fueron Ucayali (12) y Tumbes (14) La ma- Callao (01 ) Tumbes (05) Y Moqueshyyor disponibilidad de centros de salud gua (06) La disponibilidad de puestos por 10 mil habitantes se presentoacute en Mo- de salud por 10 mil habitantes fue mayor quegua (175) Madre de Dios (161) Y en Madre de Dios (914) Amazonas Pasco (137) siendo las regiones con la (854) Y Pasco(7 78)mientras que la me-menor disponibilidad Lima (051) Y Huaacute- nor disponibilidad se encontroacute en Callao nuco (052) (003) Lima (049) y Lambayeque
(106)
ANAacuteLl~S DE LA SITUACiOacuteN DE SALUD DEL PERUacute 114
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAteEgt CAPiacuteTULO 4
23 Camas Hospitalarias En el antildeo 2007 el sector salud contaba con 44195 camas hospitalarias lo que representa una disponibilidad de 155 camas por 10 mil habitantes~5 de las
cuales el 18696 (423) perteneciacutean al MINSA 6714 (152) a EsSalud y el resto a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y establecimientos privados (425)
Tabla Ndeg 44 Camas hospitalarias en funcionamiento del MINSA y EsSalud por regioacuten Peruacute 2007
EsSalud MINSA Total x 10 mil Regioacuten habitantes
Ndeg Ndeg Ndeg
Peruacute 6714 1000 18696 1000 25410 1000 89
Amazonas 41 06 197 11 238 09 59
Ancash 172 26 1822 97 1994 78 182
Apuriacutemae 44 07 312 17 356 14 81
Arequipa 491 73 1019 55 1510 59 128
Ayacucho 59 09 454 24 513 20 82
Caja marca 44 07 462 25 506 20 34
Callao 429 64 668 36 1097 43 122
Cusco 229 34 731 39 960 38 77
Huancavelica 24 04 155 08 179 07 39
Huaacutenuco 70 10 376 20 446 18 55
lea 281 42 500 27 781 31 108
Juniacuten 235 35 828 44 1063 42 83
La Libertad 410 61 717 38 1127 44 67
Lambayeque 483 72 683 37 1166 46 99
Lima 2762 411 6866 367 9628 379 110
Loreto 88 13 574 31 662 26 70
Madre deDios 21 03 145 08 166 07 149
Moquegua 50 07 69 04 119 05 72
Paseo 95 14 183 10 278 1 1 97
Piura 317 47 298 16 615 24 36
Puno 103 15 677 36 780 31 59
San Martiacuten 129 19 273 15 402 16 54
Taena 65 10 231 12 296 12 97
Tumbes 25 04 166 09 191 08 91
Ucayali 47 07 290 16 337 13 76
Fuente OGEI-MINSA y GCPS-EsSalud
05INEL Peruacute Compendio Estadiacutestico 2008 (Lima INEI 2009)
[lE SALLD DEL PFRU )115
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Las regiones con la mayor proporcioacuten de camas hospitalarias del MINSA y EsSashylud fueron Lima (379) Ancash (78) y Arequipa (59) mientras que las reshygiones con la menor proporcioacuten fueron Moquegua (05) Madre de Dios (07)y Huancavelica (07)
La mayor disponibilidad de camas por 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se encontroacute en las regiones de Ancash (182) Madre de Dios (149) Arequipa (128) y Calaoacute (122) mientras que las regiones con la menor disponibilidad fue-ron Cajamarca (34) Piura (36) y Huan-cavelica (39)
3 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
En el Peruacute han existido experiencias previas sobre la implementacioacuten de seshyguros puacuteblicos de salud En el antildeo 1997 se pone en marcha el Seguro Escolar Gratuito cuyo objetivo era brindar atenshycioacuten integral de salud a los nintildeos entre 3 y 17 antildeos matriculados en las escuelas puacuteblicas siendo su aacutembito de aplicacioacuten la totalidad del paiacutes
Posteriormente a fines del antildeo 1998 se implementoacute el Seguro Materno Infantil el cual se aplicoacute inicialmente en el deparshytamento de Tacna y la provincia de Moshyyobamba y a partir del antildeo 2000 se exshytendioacute progresivamente a otros departashymentos del paiacutes Este seguro estuvo dishysentildeado para atender a todas las mujeres no aseguradas durante el embarazo parto y el puerperio ya los nintildeos menoshyres de 4 antildeos1 6 En el antildeo 2001 entra en0
vigencia el Seguro Integral de Salud (SIS) el cual nace sobre la base de los anteriores seguros El SIS es un Orgashy
nismo Puacuteblico Ejecutor del MINSA que tiene la finalidad de administrar los fonshydos destinados al subsidio de las prestashyciones de salud de todos los peruanos no asegurados sin liacutemite de edad y lo hace a traveacutes de dos mecanismos el subsi-diado para la poblacioacuten pobre y pobre extrema (quintiles 1 y 2) Y el semisubsi-diado para la poblacioacuten con limitada ca-pacidad de pago (quintil 3) El financia-miento continuacutea proviniendo principal-mente del tesoro puacuteblico y se destina a las prestaciones de salud brindadas a sus afiliados en los establecimientos del MINSA y de las DIRESAS bajo la moda-lidad de transferencia de fondos
El aseguramiento universal fue declarashydo como prioridad nacional desde el antildeo 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones po poliacuteticas religiosas sociedad civil y goshybierno El antildeo 2005 se consolidoacute esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Poliacuteshyticos en Salud y en el 2007 tambieacuten fue priorizado en el Plan Nacional Concertashydo de Salud del Ministerio de Salud
Para implementar estos acuerdos en Febrero del 2008 se constituyoacute la Comishysioacuten Multisectorial (mediante Resolucioacuten Suprema Ndeg 002-2008-SA) para proposhyner los mecanismos necesarios que pershymitan consolidar un Sistema Nacional de Salud y la implementacioacuten del asegurashymiento universal Esta comisioacuten elaboroacute un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal la misma que luego de divershysos debates y consensos poliacuteticos teacutecnishycos y sociales culmino en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud promulgada el 8 de Abril del 2009 (Ley Ndeg 29344) 07
106Jaramillo M Parodi S Entilde Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantiacutel Analisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso Urna GRADE 2004 (Documento de trabajo 46)
107Peruacute Congreso de la Repuacuteblica Ley NO 29344 Ley marco de aseguramiento universal en salud Uma Congreso de la Repuacuteblica 2009
ANAyslS DE LA SITUACON DEL PERU
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAtlJo
Otro tipo de barreras son de caraacutecter administrativo y provienen por la organishyzacioacuten del sistema de salud sus niveles de atencioacuten sectorizacioacuten cobertura y costo
Existen diversos enfoques para la evashyluacioacuten de las barreras de acceso a los servicios de salud Un abordaje imporshytante es el anaacutelisis de las personas que no demandaron una atencioacuten meacutedica cuando presentaron una enfermedad Seguacuten la base de datos de la ENAHO se observa que el porcentaje de no consulta en el antildeo 2008 fue de 679 Entre las razones mas importantes de no consulta figuran la falta de dinero (28) Y la autoshymedicacioacuten (277) La falta de tiempo (201 ) es un motivo que se ubica en los primeros lugares y que estariacutea asociado probablemente a la accesibilidad geoshy
graacutefica o a problemas en la organizacioacuten del servicio de salud que determine que el proceso de atencioacuten demande mucho tiempo Tambieacuten se evidencian probleshymas relacionados a la calidad de atenshycioacuten como la falta de confianza en el meacuteshydico (69) Y la demora en la atencioacuten (65)
Al analizar la evolucioacuten de las razones de no consulta se tiene que la falta de dinero fue el motivo principal en el periodo 2004-2008 sin embargo se obshyserva una tendencia descendente (348 y 28 respectivamente)
Al estratificar por quintiles de ingreso se confirma que el nivel de ingreso es un factor importante para la no consulta La falta de dinero fue mayor en el quintil 1 que en el quintil5 (365 vs 52)
Tabla Ndeg 45 Principales Barreras al acceso a los Servicios de Salud por quintil de ingreso Peruacute 2008
Quintil1 Quintil5 Peruacute Barreras al acceso a los Servicios de Salud
Ndeg Ndeg Ndeg
Demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 1008926 282 1149967 393 5395424 321
No demandoacute atencioacuten en Estab de Salud (1) 2572332 718 1774410 607 11433708 679
No fue necesario I No grave (2) 761436 296 808857 314 4087847 358
NO refieren que no fue necesario (2) 1810897 704 965552 544 7345861 642
Se autoreceto I repitioacute receta anterior (3) 328255 181 429483 237 2035106 277
No tuvo dinero (3) 667729 369 94470 52 2059197 280
Falta de tiempo (3) 260709 144 224566 124 1478065 201
Prefiere remedios caseros (3) 512178 283 87328 48 1330962 181
No confiacutea en los meacutedicos (3) 144958 80 47324 26 508909 69
Demoran en atender (3) 74901 41 87373 48 478145 65
Otro (3) 95259 53 72401 40 452356 62
Se encuentra lejos (3) 187314 103 18759 10 393222 54
No tiene seguro (3) 47551 26 9291 05 148120 20
Maltrato del 42510 23 8593 05 109548 15
(1) Se considera soacutelo a los que refieren enfermedad siacutentoma recaiacuteda o accidente (2) Se considera soacutelo a los que no demandaron atencioacuten en un Establecimiento de Salud (3) Se considera soacutelo a los que NO refieren que no fue necesario demandar atencioacuten Fuente Encuesta Nacional de Hogares-INEI 2004 2005 2006 2007 Y 2008
119
CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
lt
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
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CAPiacuteTULO 4
Otra forma de estudiar el comportashymiento de la accesibilidad es analizar el uso de los servicios por condicioacuten de ashysegurado Asiacute seguacute n las atenciones reashylizadas en el sistema de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) se observa que el mayor porcentaje de atenciones corresponde a los adultos (63) Situashycioacuten diferente sucede en los Estableshycimientos del MINSA en donde las atenshyciones se dan principalmente en los nintildeos (398) Esto indica que los adulshy
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
tos demandan atencioacuten meacutedica en un gran porcentaje pero solo accederaacuten a los servicios de salud si cuentan con un seguro de salud de lo contrario como sucede en la poblacioacuten con escasos reshycursos econoacutemicos (que acude a los servicios del MINSA) postergaran su atencioacuten y solo lo haraacuten cuando la enfershymedad es grave Esta barrera econoacutemishyca deberaacute superarse con el Asegurashymiento Universal
Tabla Ndeg 46 Nuacutemero de atenciones de salud de asegurados regulares en el Sistema EPS y atenciones en Establecimientos MINSA seguacuten ciclos de vida 2008
Etapas del ciclo de vida _--__-
Sistema EPS MINSA
Nintildeo (O a 9 antildeos) 586696 210 12426643 398 Adolescente (10 a 19 antildeos) 202146 72 5324778 170
Adulto (20 a 59 antildeos) 1764046 630 10865288 348
Adulto Mayor (60 a maacutes) 246353 88 2616475 84
Total 1000 31233184 1000
Fuente Sistema EPS Fuente SEPS Sistema Electroacutenico de Transferencia de Informacioacuten de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Modulo de Informacioacuten de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPSMINSA HIS 2008
5 GASTO NACIONAL EN SALUD Y FINANCIAMIENTO DE LOS SERVIshyCIOS DE SALUD
Los sistemas de salud tienen la responshysabilidad no solo de mejorar la salud de las personas sino de protegerlas contra las peacuterdidas financieras propias de la enshyfermedad Asimismo deben cumplir tres objetivos fundamentales i) mejorar la sa lud de la poblacioacuten ii) responder a las expectativas de las personas y iii) brindar proteccioacuten financiera contra los costos de la mala salud ~09
51 Financiamiento en salud
El aumento en el gasto en salud ha imshypulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistemas de salud con el fin de que la
falta de medios econoacutemicos no sea un impedimento para el acceso a las persoshynas a esos servicios 104
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son la recoleccioacuten de impuestos geshynerales o especiacuteficos para el financiashymiento de la salud los seguros privados de salud los seguros nacionales de sashylud y el cobro a los usuarios
Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetishyvo de generar ingresos tambieacuten pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud en la medida en que se transformen en barreras financieshyras a la expresioacuten de la demanda de ashytencioacuten de salud por parte de las familias
1090rganizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo Ginebra Junio 2000
120
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
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En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
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Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
4 ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAittJD
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibihdad financiera accesibilishydad equidad yeficiencia lO
El propoacutesito del financiamiento es contar con fondos asiacute como establecer incentishyvos financieros adecuados a los proveeshydores para que todas las personas tenshygan acceso a servicios eficaces de salud puacuteblica y de atencioacuten sanitaria personal Para conseguir ello son fundamentales tres funciones interrelacionadas del fishynanciamiento como la recaudacioacuten de
ingresos mancomunaclon de ingresos y compra de las intervenciones 1
0 4
En la recaudacioacuten de ingresos el dinero proviene de los hogares empresas orshyganizaciones o donantes (ver figura W 41 ) Las formas de recaudacioacuten de dineshyro son a traveacutes de los impuestos generashyles contribuciones obligatorias a segushyros de salud de caraacutecter social (vinculashydas con el sueldo) contribuciones volunshyluntarias a seguros de salud privados (relacionadas con el riesgo) pagos de bolsillos y donaciones
Figura Ndeg 41 Agentes y fuentes de financiamiento Peruacute
AGENTES FUENTES
Gobierno Recursos ordinariOS y endeudamientobull Empleadores Cotizaciones seguridad socialbull Hogares Pagos de bolsillobull Cooperantes externos Cooperaci oacuten externabull Donantes internos Donacionesbull
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
En el caso del seguro social (EsSalud) la economiacutea y la asignacioacuten de fondos al recaudacioacuten de ingresos proviene del ashy MINSA se hace por intermedio del presushyporte del9 del salario por el empleador puesto nacional el cual pasa a un fondo mancomunado que se usaraacute para el proceso de compra 52 Los agentes y fuentes de financiashyde intervenciones en salud Con resshy miento en salud pecto al Ministerio de Salud (MINSA) la recaudacioacuten de ingresos depende princishy Para el antildeo 2005 el financiamiento de la palmente de los impuestos generales atencioacuten de salud en el Peruacute se estimo que son recaudados por el ministerio de en 12195 millones de nuevos soles2
1-3 Malina et al Gasto y financiamiento en salud situacioacuten y tendencias Revista Panamericana de Salud PublicaPan Am J Public Health 8(1)2000
11 La mancomunaciacuteoacuten se refiere a la administracioacuten de los ingresos recaudados en un fondo comuacuten de tal forma que el riesgo de pagar la atencioacuten sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo La compra de intervenciones es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto de intervenciones de salud
112 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales de Salud Peruacute 1995-2005 Marzo 2008 Paacuteg 23-35
NL ~) iexcl- DEL PERUacute 121i
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Los hogares financian los servicios de salud a traveacutes del pago de bolsillo durante la consulta meacutedica en la compra de medicamentos al adquirir seguros privados de salud al participar con sus empleadores en finanshyciamiento de sus seguros (primas copashygos) o cuando adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social (ver tabla W 47)
lt
Los empleadores financian el 305 de la atencioacuten de salud en el Peruacute Estos empleadores sean puacuteblicos y privados cotizan el 9 de la remuneracioacuten de sus trabajadores formales hacia EsSalud Tambieacuten pueden canalizar voluntariashymente cotizaciones a seguros privados de salud El gobierno es el agente asigshynador del presupuesto fiscal financianshydo el 307 de la atencioacuten de la salud Sus fuentes son los recursos ordinarios (provienen de los impuestos) y del enshydeudamiento en salud
Tabla W 47 Estructura del financiamiento de la atencioacuten de salud en el Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
~~--- ~----~~-------_----~-~--
Antildeo Agentes
1995 2000 2005
Hogares 458 379 342
Empleadores 256 35 305
Gobierno 252 241 307
Cooperantes externos 14 11 26
Donaciones Internas 07 07 07
Otros 13 19 13
Fuente Tomado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
53 Gasto en salud El gasto en salud es el resultado del gasshyto de los recursos econoacutemicos destinashydos a la promocioacuten prevencioacuten y presshytacioacuten del servicio de salud Tambieacuten se incluye los gastos en administracioacuten cashypacitacioacuten de los recursos humanos y la investigacioacuten aplicada en salud
La cifra que se destina al gasto en salud constituye un indicador del peso de los recursos econoacutemicos dedicados al gasto en atencioacuten preventiva y curativa Sin em bargo el gasto nacional en salud tamshybieacuten puede ser un indicador de las desishy
gualdades en el acceso a los servicios entre las diferentes regiones del paiacutes o entre los distintos grupos de ingresos de un mismo paiacutes13
En el antildeo 2005 en el Peruacute el gasto total en servicios de salud 112
fue de 11671 mishyllones de nuevos soles el mismo que se incremento en 1156 en el periacuteod01995 -2005 Para ese antildeo la participacioacuten del gasto nacional en salud como porcentaje del producto bruto interno fue de 446 cifra que estaacute por debajo del promedio latinoamericano (vertabla Ndeg48)
30rganizacioacuten Panamericana de la Salud Salud en las Ameacutericas 2007volumen I-Regional Publicacioacuten Cientiacutefica y Teacutecnica No 622 En Las Poliacuteticas Puacuteblicas y los Sistemas y Servicios de Salud Capitulo 4 Pag 331-332
122
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
-------
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD
Tabla Ndeg 410 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles) y su relacioacuten con el gasto total mensual Peruacute 20042006 Y 2008
2004 2006 2008
Gasto gasto en Gasto gasto en Gasto gasto enRegioacuten promedio salud total promedio salud total promedio saludtotal per caacutepita mensual per caacutepita mensual per caacutepita mensual
Arequipa 340 91 423 104 557 118
Lima 371 87 386 81 488 99
Lambayeque 315 105 300 95 430 121 Tacna 278 68 271 67 357 77
lea 226 71 265 77 357 100 La Libertad 246 82 299 93 331 93
San Martiacuten 182 80 182 80 318 108 Tumbes 224 66 228 63 317 93 Aneash 151 63 236 85 312 100
Piura 207 92 32 94 288 99 Juniacuten 169 67 192 75 267 85 Cajamarea 13 1 72 169 86 260 113
Moquegua 217 71 520 138 234 65 Ueayali 159 65 155 64 234 79
Loreto 108 54 110 53 219 82 Amazonas 147 81 155 79 217 105 Paseo 168 78 145 72 210 95
Madre de Dios 153 59 172 58 186 53 Huaacutenueo 72 43 105 58 178 77 Ayaeueho 102 51 93 54 168 82
Cuseo 121 51 155 61 166 73 Apuriacutemae 88 43 84 44 140 70
Puno 89 49 112 59 139 59 Huaneaveliea 37 31 54 48 84 59
Peruacute 237 79 262 81 342 96
Fuente ENAHO 2004 2006 2008 Elaboracioacuten Equipo DISIDGE
El anaacutelisis de la composicioacuten del gasto promedio per caacutepita mensual en salud seguacuten pago de bolsillo y donacioacuten puacuteblishyca y privada ayuda a ponderar el grado de eficiencia del gobierno y del mercado que controla los recursos para la salud En el Peruacute de los 342 soles que en proshymedio un habitante gasta al mes en sashylud 189 soles lo hace de manera directa a traveacutes del pago de bolsillo (553) el resto corresponde a donaciones
En general en los uacuteltimos 5 antildeos el gasto
en cuidado a la salud ha aumentado determinando que se esteacute destinando maacutes recursos a la salud Sin embargo el incremento se debe principalmente al componente de pago de bolsillo (de 506 a 553) por el contrario las doshynaciones puacuteblicas que se refieren princishypalmente al subsidio del Ministerio de Salud o traveacutes del Seguro Integral de Salud y las donaciones privadas (subshysidio de ONG parroquias etc) han disshyminuido
124
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
127
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE S~IUj)
Al comparar este comportamiento seguacuten grandes aacutembitos geograacuteficos se tiene que en Lima Metropolitana resto urbano y rural el gasto en salud mantiene la tendencia del nivel nacional es decir una tendencia creciente siendo el mayor componente de gasto el pago de bolsillo Cabe mencionar que solo en el aacutembito rural la proporcioacuten del pago de bolsillo esta en descenso y las donaciones puacuteshyblicas y privadas muestran un ligero aushymento
Finalmentela proporcioacuten pagodonacioacuten del gasto per caacutepita nacional en el antildeo 2008 fue de 5545 y seguacuten aacutembitos geoshygraacuteficos varioacute de 5446 en los aacutembitos rurales y resto urbano a 5743 en Lima Metropolitana
Seguacuten lo observado todaviacutea en el paiacutes el gasto en salud estaacute determinado por un fuerte componente de pago de bolsillo Esto conlleva a que muchas de las decisiones en salud que se tomen en los hogares dependeraacuten de la disponibilishydad de dinero que exista en un momento determinado En los uacuteltimos antildeos se han
CAPiacuteTULO 4
venido realizando importantes avances para revertir este comportamiento prinshycipalmente mediante la estrategia del ashyseguramiento universal Sin embargo se requieren mayores esfuerzos sobreshytodo multisectoriales con el fin de articushylar de manera adecuada las diversas inshytervencionesen salud
54 En que gastan los hogares
Los recursos de los hogares se destinashyron preferentemente a la compra de sershyvicios en un prestador privado (433) principalmente por pago de consulta sin embargo en los uacuteltimos antildeos este rubro se ha incrementado debido a que la comshypra de medicamentos se estaacute realizando dentro de las instalaciones de los prestashydores privados En segundo lugar los hogares gastaron en compra de medicashymentos en farmacias (401) muchas veces sin intermediacioacuten de los servicios de salud Un 116 se utilizaron en el pa- go de tarifas por la atencioacuten en los estashyblecimientos puacuteblicos principalmente el MINSA Pocos hogares adquieren poacutelishyzas de seguros privados (24 ) 112
DE DEL PERlJ 125
1
ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
126
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SALUD 4
Tabla Ndeg 411 Gasto promedio per caacutepita mensual en salud (en nuevos soles y porcentaje) seguacuten componente del gasto Peruacute 2004 al 2008
AacuteMBITO 2004 2005 2006 2007 2008
NACIONAL Cuidado en salud (Soles) 237 220 262 302 342
Pago bolsillo 120 122 149 170 189
Donacioacuten puacuteblica 88 72 80 90 108
Donacioacuten privada 28 25 31 38 41
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 506 555 569 563 553
Donacioacuten iexcl1uacuteblica 371 327 305 298 316
Donacioacuten privada 118 114 118 126 120
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5149 5644 5743 5644 5545
LIMA METROPOLITA Cuidado en salud (Soles) 391 315 403 461 501
Pago bolsillo 191 179 240 262 287
Donacioacuten puacuteblica 153 98 111 132 143
Donacioacuten privada 46 36 50 59 62
Cuidado en salud () Pago bolsillo 488 568 596 568 573
Donacioacuten puacuteblica 391 311 275 286 285
Donacioacuten privada 118 114 124 128 124
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 4951 5743 6040 5743 5743
RESTO URBANO Cuidado en salud (Soles) 257 267 298 343 380
Pago bolsillo 131 146 167 194 204
Do nacioacuten puacuteblica 95 92 94 106 128
Donacioacuten privada 31 29 34 40 44
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 510 547 560 566 537
Donacioacuten puacuteblica 370 345 315 309 337
Donacioacuten privada 121 109 114 117 116
Proporcioacuten PagolDonacioacuten 51149 5545 5644 57143 5446
RURAL Cuidado en salud (Soles) 90 92 108 127 171
Pago bolsillo 50 50 54 69 92
Donacioacuten puacuteblica 29 29 41 38 57
Donacioacuten privada 10 12 12 19 21
Cuidado en salud ()
Pago bolsillo 556 543 500 543 538
Donacioacuten puacuteblica 322 315 380 299 333
Donacioacuten privada 111 130 111 150 123
Proporcioacuten PagoDonacioacuten 5644 5446 5050 5446 5446
Fuente ENAHO 2004 al 2008 Elaboracioacuten Equipo DISDGE () Relaciona el pago de bolsillo con las donaciones puacuteblico y privadas
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
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ORGANIZACiOacuteN DEL SISTEMA DE SAWiexcliexclID
Tabla Ndeg 412 Destino del financiamiento de los hogares Peruacute 1995-2005 (en porcentajes)
Antildeo Destino
1995 2000 2005 --__shy __ _-shy
Compra de servicios en prestadores privados 34 379 433
Compra de medicamentos en farmaciabotica 498 451 401
Compra de servicios en prestadores puacuteblicos 56 12 116
Adquisicioacuten de seguros privados 15 21 24
Fuente -Ti)mado de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 MINSA
6ANAacuteLlSIS FINAL YREFLEXIONES
El anaacutelisis de las fuentes de financiashymiento y del gasto en salud es un tema Importante por su impacto en la sosteshynibilidad financiera de los sistemas de salud y en el acceso de la poblacioacuten a los servicios de salud Asimismo su conocishymiento (del financiamiento y gasto en sashylud) es esencial para la toma de decisioshynes acerca de la asignacioacuten de los recurshysos del sector salud permitiendo asiacute la evaluaCioacuten de la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos
En el Peruacute los hogares son el principal agente financiador con una participacioacuten en el 342 del financiamiento Este se realiza principalmente a traveacutes de pago directo de bolsillo y en menor proporcioacuten a gastos por planes prepago El costear la atencioacuten sanitaria no es bueno porque el financiamiento no descansa en una previsioacuten anticipada y el gasto puede ser adverso para las economiacuteas de los hoshygares porque los expone a costos inesshyperados Ademaacutes produce inequidad porque limita el acceso a los servicios de salud solo a quienes pueden pagarlos marginando a los maacutes pobres Finalshymente afecta la eficacia y eficiencia del sistema sanitario porque al no existir un fondo comuacuten el pago de bolsillo impide compartir el riesgo financiero
Parte de la solucioacuten esta encaminada a traveacutes de la implementacioacuten del asegushyramiento universal Sin embargo es neshycesario mejorar el gasto asignado a sashylud sobretodo si este (como porcentaje del PBI) es bajo (47) comparado con los paiacuteses deAmerica Latina a pesar del importante crecimiento econoacutemico logra do en los uacuteltimos antildeos La mejora de esta cifra dependeraacute de un alto grado de conshysenso entre las fuerzas poliacuteticas del paiacutes con el fin de comprometer un incremenshyto sostenido en el mediano y largo plazo Ello finalmente tendraacute repercusiones poshysitivas en la organizacioacuten y el financiashymiento del sistema de salud
Por otro lado tambieacuten es importante la optimizacioacuten de los recursos puacuteblicos a traveacutes de una redireccioacuten del gasto hacia intervenciones que induzcan una mayor utilizacioacuten de los servicios de atencioacuten de salud por parte de los pobres
Por lo tanto el desafiacuteo principal que enshyfrenta nuestro paiacutes es garantizar a todos los ciudadanos la proteccioacuten social unishyversal en materia de salud eliminando o reduciendo al maacuteximo las desigualdashydes evitables en la cobertura el acceso y la utilizacioacuten de los servicios y asegushyrando que cada uno reciba atencioacuten seshyguacuten sus necesidades y contribuya al fishynanciamiento del sistema seguacuten sus poshysibilidades
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