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Se considera que las erosiones óseas constituyen el sello distintivo de la artritis reumatoide, aunque no sean específicas de esta patología. Se originan en un proceso destructivo localizado con pérdida de tejido mineralizado que interrumpe la conti-nuidad del hueso cortical. La causa y la localiza-ción de la erosión ósea se relacionan con la presen-cia de sinovitis1 y con factores biomecánicos locales2. A nivel celular, el daño periarticular co-mienza con la resorción de cartílago mineralizado, seguida de una pérdida más generalizada de cartí-lago superficial mediada por fibroblastos sinovia-les3. Las erosiones detectadas en las radiografías constituyen un criterio diagnóstico importante de artritis reumatoide4, pueden predecir daño estruc-tural y malas consecuencias funcionales5,6 y sirven para monitorizar la progresión de la enfermedad. Se ha demostrado que las erosiones identificadas radiográficamente en la artritis indiferenciada ini-cial constituyen un factor de riesgo de artritis per-sistente7.

Detección de erosiones óseas

Durante más de un siglo, la radiografía simple ha sido la herramienta de elección para la detección y la monitorización del daño óseo. Las radiografías tienen amplia disponibilidad, facilidad de lectura y la capacidad de evaluar varios sitios. Sin embargo, no siempre detectan cambios en las primeras etapas de la enfermedad, ya que se ha estimado que debe haber una pérdida de hueso del 30 % antes de que el daño sea visible. Esto limita la detección de la en-fermedad inicial y su variación con el tiempo. Por otra parte, las radiografías requieren el uso de ra-diación ionizante (un inconveniente para exámenes repetidos) y no pueden identificar inflamación de partes blandas. Las proyecciones radiológicas an-teroposterior estándar y otras, como la oblicua8 o en flexión9 de las articulaciones metacarpofalángi-cas (MCF), tienen mayor sensibilidad para detec-tar daño óseo, pero pueden no ser reproducibles y aumentan la exposición a la radiación.

Se han explorado otras técnicas de diagnóstico por imagen. La tomografía computarizada (TC) es la elección obvia porque revela satisfactoriamente el daño óseo. Sin embargo, el uso de radiación ioni-zante impide recomendarla para exámenes repeti-dos. Además tiene una utilidad limitada en la eva-luación de partes blandas. Su papel principal en la artritis reumatoide ha sido el de contribuir a vali-dar los resultados de la ecografía y de la resonancia magnética (RM) y en estudios de prueba de con-cepto. La ecografía y la RM identifican partes blan-das y cartílagos además del hueso. La RM tiene la ventaja de ser una herramienta tomográfica de alta sensibilidad. Sin embargo, no está disponible en muchos centros, el examen es prolongado y es in-cómoda para los pacientes. La RM de las extremi-

RichardJ.Wakefield

Detección de erosiones óseas

PUNTOS CLAVE

• Laserosionesóseasdetectadasenlaecografía seobservancomounapérdidadelacontinuidadcorticalendosplanosperpendiculares.

• Laecografíaesunatécnicaválidayfiable paraladeteccióndeerosionesóseas.

• Laecografíaesmássensiblequelaradiografía,perolatomografíacomputarizada(TC)ylaresonanciamagnética(RM)detectanmáserosionesporque norequierenunaventanaacústica.

• Laecografíaesunaherramientaeficaz paraladetecciónylamonitorizacióndeerosionesóseasenlasetapasinicialesdelaartritisreumatoide.

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology20

dades puede superar algunas de estas barreras y es superior a la radiografía en la detección de erosio-nes10, pero sólo permite examinar una articulación en cada sesión.

Evaluación ecográfica

La ecografía tiene varias ventajas en la evaluación de la artritis inflamatoria, en especial en la variedad poliarticular. Se puede usar inmediatamente en el lugar donde se encuentre el paciente, no causa mo-lestias al paciente y permite evaluar varias articula-ciones (sobre todo en las manos y los pies) en una sola sesión.

En 1988, De Flaviis comunicó el uso de la eco-grafía para detectar erosiones óseas en la artritis reumatoide11. Durante los cinco años siguientes se

publicaron más informes de otros médicos que co-menzaron a comprender la utilidad de la ecografía para esta enfermedad.

La ecografía habitual puede identificar altera-ciones en la superficie cortical, pero no en el hueso subyacente. No puede identificar edema de la mé-dula ósea, que precede a la erosión ósea radiográfi-ca, según lo sugieren los estudios de RM. Una ero-sión se observa en la ecografía como una pérdida de la continuidad de la superficie cortical. Para evitar artefactos, el defecto se debe visualizar al menos en dos planos perpendiculares (figura 1). Estos pun-tos se han incorporado a la definición de erosión del grupo Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT)12. La exploración en más de un plano puede evitar el sobrediagnóstico de erosiones. Por ejemplo, algunas personas tienen un cuello anatómico prominente en la cara dorsal

Figura 1 pérdida de La continuidad corticaL ósea.A)Pérdidadelacontinuidadcorticalósea(flechas) enunasecciónlongitudinalatravésdelacaradorsaldelasegundaarticulaciónmetacarpofalángica(MCF)deunapacienteconartritisreumatoidedetresañosdeevolución.B)Lapérdidadelacontinuidadcorticalósea (flechas) seconfirmaenlaseccióntransversalatravésdelamismaarticulaciónMCF.F:falange;MC:huesometacarpiano.

F

MC

MC

A

B

Detección De erosiones óseas 21

de los huesos metacarpianos que puede parecer una erosión (figura 2), pero que no se observa en la vis-ta transversal. En los niños, las placas epifisarias no fusionadas pueden confundirse con erosiones y el hueso en desarrollo puede tener un aspecto muy irregular (figura 3).

La posición de la erosión ayuda a determinar si se relaciona con artritis reumatoide. La mayoría de las erosiones de la artritis reumatoide se encuen-tran en las regiones periarticulares. Dado que algu-

nos huesos corticales tienen hoyuelos o irregulari-dades (p. ej., la cara dorsal del hueso semilunar de la muñeca, la región anterior de la tibia), el umbral para determinar si una lesión es una erosión debe ser más alto. El tamaño de la erosión es importante; las erosiones < 1 mm son indicadores menos espe-cíficos y es más probable encontrarlas en pacien-tes normales o en aquellos con enfermedad dege-nerativa.

Localizaciones de las erosiones

Las erosiones detectadas con ecografía tienen la misma localización que las detectadas en las radio-grafías. En la artritis reumatoide, las erosiones son más frecuentes en la muñeca; alrededor de la prime-ra, la segunda, la tercera y la quinta articulaciones MCF; alrededor de la segunda y la tercera articula-ciones interfalángicas proximales (IFP), y alrededor de la primera y la quinta articulaciones metatarso-falángicas (MTF). Por ello, la exploración ecográ-fica debe centrarse en estas zonas. La detección eco-gráfica de erosiones puede ser un reto en pacientes con artrosis porque el valle entre dos osteofitos ad-yacentes puede parecer una erosión. Esto a veces se designa seudoobstrucción. Los osteofitos también pueden tener pequeñas erosiones asociadas. Los ha-llazgos de las articulaciones más susceptibles a su-frir cambios artrósicos, como la muñeca, las IFP y la primera MTF, se deben interpretar con cautela.

Las erosiones tienen predilección por determi-nados lugares dentro de las articulaciones. Asientan con mayor frecuencia en la cara radial de la segunda (figura 4) y la tercera articulaciones MCF (figura 5) y en la cara externa de la quinta articulación MTF (figura 6). Son más frecuentes en las caras interna y externa de las articulaciones IFP (figura 7). Al inicio

Figura 2 deFecto corticaL.A)Defectocortical(flecha)enunasecciónlongitudinal(arriba) atravésdelacaradorsaldeunaarticulaciónmetacarpofalángica(MC).Enlaseccióntransversal(abajo),elmismodefecto(flecha) correspondealcuelloanatómicodelhuesometacarpiano(M).Enestasecciónnoseobservaningunaerosión.(DeBoutryN,LardéA,DemondionX,etal:MetacarpophalangealjointsatUSinasymptomaticvolunteersandcadavericspecimens. Radiology2004;232:716-724.)

MC

M

Figura 3 pLacas epiFisarias no Fusionadas.Vistalongitudinalpanorámicaatravésdelacarapalmardelaarticulaciónmetacarpofalángicamediadeunvarónde11añosdeedad.Lasplacasepifisariasnofusionadas(flechas) puedenconfundirseconerosiones.FD:falangedistal;FM:falangemedia;FP:falangeproximal;MC:huesometacarpiano.

FD

2

3

4

5

FM

FPMC


Figura 4 erosión de La cabeza Metacarpiana.A)Áreadianaimportante(flecha) deartritisreumatoidetempranaenunasecciónlongitudinalatravésdelacararadial delasegundaarticulaciónmetacarpofalángica(MCF).Seobservaunapequeñaerosión(flecha) enlacabezametacarpiana(MC).B)Lapequeñaerosión(flecha) seconfirmaenlaseccióntransversalatravésdelacararadialdelasegundaarticulaciónMCF.F:falange.

F

MC

MC

A

B

Figura 5 erosión y derraMe sinoviaL.A)Erosiónpequeña(flecha)enunasecciónlongitudinalatravésdelacararadialdorsaldelaarticulaciónmetacarpofalángica(MCP)mediadeunapacienteconartritisreumatoide.B)Erosión(flecha), derramesinovial(estrellas) ytendónextensor(círculo discontinuo)enunaseccióntransversalatravésdelamismaarticulaciónMCF.F: falange; MC: hueso metacarpiano.

A B

MCMC

F

* *


de la enfermedad, las erosiones son más frecuentes en la cara dorsal de los huesos del metacarpo, pero más tarde pueden aparecer en la cara palmar y en la base de las falanges. Las erosiones de los pies sue-len aparecer en la cara dorsal antes que en la plantar. Las erosiones del dedo gordo del pie generalmente se observan en la cara interna de la articulación y las

de la quinta articulación MTF, sobre la cara exter-na. En la rodilla, pueden observarse alrededor de los márgenes interno o externo de la articulación. En el codo, habitualmente se observan alrededor del cón-dilo humeral (figura 8) o de la cabeza radial, y en el tobillo, son más frecuentes en la articulación astra-galoescafoidea que en la tibioastragalina.

Figura 6 erosiones de La articuLación MetatarsoFaLángica.Doserosiones (flechas)enunasecciónlongitudinalatravésdelacaraexternadelaquintaarticulaciónmetatarsofalángicadeunpaciente conartritisreumatoide.La línea curvaeselespacioarticular.FM:falangemedia;FP:falangeproximal;MT:huesometatarsiano.

FMFPMT

Figura 8 Erosióndelacaraexternadelcodo.Erosión(flecha) enunasecciónlongitudinaldelacaraexternadelcodo.R:desgarroradial.

Figura 7 erosión de La articuLación interFaLángica proxiMaL.Pequeñaerosión(flecha),ligamentoscolateralesycápsulaarticularengrosada (estrellas) enunasecciónlongitudinal deunaarticulacióninterfalángicaproximaldeunpaciente conartritisreumatoide.FM:falangemedia;FP:falangeproximal.

FM

R

FP

Cóndilo humeral

* **


Las erosiones a menudo coexisten con sinovitis, en especial al comienzo de la enfermedad. La señal power Doppler se puede observar alrededor (figu-ra 9) o dentro de una erosión, situación que algunos investigadores denominan erosión activa (figura 10). Existen evidencias de que el aumento de la señal Doppler en las articulaciones se asocia a una mayor probabilidad de daño óseo posterior13.

Comparación de la ecografía frente a otros estudios de imagen

En varios estudios se ha demostrado que la ecogra-fía detecta más erosiones óseas que la radiografía en la mano, el hombro y el pie14-18. Esta superio-

ridad podría relacionarse principalmente con su capacidad para obtener imágenes circunferenciales alrededor de una articulación, mientras que la ra-diografía produce una representación bidimensio-nal plana de una estructura tridimensional19, lo que puede ocultar información importante (figura 11). En un estudio amplio se comparó la capacidad de la ecografía y la radiografía para detectar erosiones en las articulaciones MCF de 100 pacientes con artritis reumatoide20. La ecografía detectó 6,5 ve-ces más erosiones en un número 7,5 veces mayor de pacientes que la radiografía en los casos de en-fermedad inicial. Estas diferencias fueron de 3,4 y 2,7 veces, respectivamente, en la enfermedad avan-zada. Por lo tanto, la ecografía fue superior a la ra-diografía al comienzo de la enfermedad, cuando las

Figura 9 articuLación MetacarpoFaLángica.AumentodelaseñalDopplerentodalaarticulaciónenunasecciónlongitudinal delacararadialdeunasegundaarticulaciónmetacarpofalángica.F:falange;MC:huesometacarpiano.

F

MC

Figura 10 articuLación MetacarpoFaLángica.AumentodelaseñalDoppleryunaerosión(flecha)enunasecciónlongitudinal delacaradorsaldeunasegundaarticulaciónmetacarpofalángica.F:falange;MC:huesometacarpiano.

F

MC


erosiones eran más pequeñas y no podían observar-se en vistas tangenciales en las radiografías. En un estudio de Weidekamm y colaboradores realizado en otra cohorte con artritis reumatoide de dura-ción mixta, la ecografía detectó dos veces más ero-siones que la radiografía21.

En otros dos estudios, la ecografía fue menos sensible que la radiografía convencional y la RM fue la técnica más sensible para detectar erosión cortical en pacientes con artritis reumatoide avan-zada. En el primero de ellos, Hoving y colabora-dores describieron casos de artritis reumatoide de diagnóstico reciente (inicio de la enfermedad me-nos de dos años antes)22, y en el segundo, Backhaus y colaboradores estudiaron a un grupo de pacien-tes con enfermedad de duración más prolongada23. Una explicación es que estos autores estudiaron la muñeca y las articulaciones IFP (figura 12), que tienen una mayor prevalencia de artrosis y son más difíciles de evaluar con el transductor. Dado que en el estudio de Backhaus y colaboradores23 se empleó una tecnología de ultrasonidos más antigua y las articulaciones se evaluaron en un único plano lon-gitudinal, es posible que algunas erosiones no se ha-yan visualizado debido a la cobertura incompleta de las articulaciones.

Validez de las erosiones óseas ecográficas

Se han realizado varios intentos para determinar si las erosiones óseas adicionales detectadas con eco-grafía son erosiones verdaderas. Wakefield y cola-boradores20, en una revisión retrospectiva de radio-

grafías, constataron que hasta el 60 % de las lesiones ecográficas correspondían a anomalías radiográfi-cas, que se habían diagnosticado como quistes óseos porque no se pudo identificar un defecto cortical definido.

McGonagle y colaboradores24 realizaron pun-ciones guiadas por ecografía en la base de erosiones detectadas con ecografía para extirpar satisfacto-riamente el tejido inflamatorio, cuyo examen con-firmó que era el material típico de una erosión. No se dispone de datos publicados que demuestren si una lesión ósea ecográfica progresa a una lesión ra-

Figura 11 articuLación interFaLángica proxiMaL.A)Espacioarticular(punta de flecha),osteofito(flecha)yseudoerosión(flecha punteada)enunasecciónlongitudinal delacaradorsaldeunaarticulacióninterfalángicaproximaldeunpacienteconartritisreumatoide.B)Dososteofitosadyacentes(flechas)enunaseccióntransversal atravésdelacaradorsaldelafalangemedia.Elespacioentrelososteofitos(estrellas) noesunaerosión.FM:falangemedia;FP:falangeproximal.

A B

FPFP

FM

**

Figura 12 cabeza Metacarpiana.Comparacióndeunasecciónlongitudinal deunacabezametacarpiana(MC)(flecha) conlaimagenradiográfica,queparecenormal,sinsignosdepérdidadelacontinuidadcortical.F:falange.

FMC


diográfica. Los potentes tratamientos que inhiben el daño óseo han hecho más difícil observar esta progresión.

¿Cómo se compara la ecografía con la RM y la TC? Probablemente, la RM no sea la mejor técni-ca de comparación con la ecografía, porque no vi-sualiza directamente la corteza ósea. Wakefield y colaboradores20 compararon la eficacia de la radio-grafía, la ecografía y la RM en la detección de ero-siones en la cara radial de la segunda articulación MCF. Se consideró que la ecografía era superior a la RM porque permite la exploración completa de la articulación. Tanto la ecografía como la RM detec-taron muchas más erosiones que la radiografía, y la ecografía tuvo una concordancia perfecta con la RM. Døhn colaboradores compararon la efectivi-dad de la radiografía, la ecografía y la RM con la TC

como referencia en la detección de erosiones óseas en las articulaciones MCF (figura 13)25. La sensibi-lidad de la radiología, la ecografía y la RM fue de 0,19, 0,42 y 0,68, respectivamente, con las corres-pondientes especificidades de 1,0, 0,91 y 0,96. Si bien la radiografía, la ecografía y la RM pueden no detectar erosiones óseas, si las detectaban proba-blemente eran verdaderas.

Clasificación de las erosiones

No se dispone de un sistema de clasificación es-tandarizado para las erosiones. Los investigadores principalmente han hecho recuentos del número de erosiones26, del número de articulaciones con

Figura 13 articuLación MetacarpoFaLángica (McF).Comparacióndeimágenesdetomografíacomputarizada(TC),resonanciamagnética(RM),ecografíayradiografía delasarticulacionessegundaaquintaMCFdeunpacienteconartritisreumatoide.TCdelasarticulacionessegundaaquintaMCFenlosplanoscoronal(A)yaxial(B,C).Laserosionesenlaterceraylaquintacabezasmetatarsianasestánseñaladasconflechas.LaRMponderadaenT1delasarticulacionessegundaaquintaMCF, enlosplanoscoronal(D,E)yaxial(F)muestralasmismaserosionesenlaterceraylaquintacabezasmetatarsianasquelasseñaladasenlasimágenesdeTC.Ecografía delacaracubitaldelaquintacabezametacarpiana,enlosplanoslongitudinal(G)ytransversal(H).Laerosión(flecha blanca),enlamismalocalizaciónqueenlaTCyRM(flechas blancas enA,C,DyF),estádocumentadaenambosplanos.Laradiografía(I)norevelaerosionesenlaslocalizacionescorrespondientes.(DeDøhnUM,EjbjergBJ,Court-PayenM,etal:Areboneerosionsdetectedbymagneticresonanceimagingandultrasonographytrueerosions?Acomparisonwithcomputedtomography inrheumatoidarthritismetacarpophalangealjoints.Arthritis Res Ther2006;8:R110.)

A

D

G

B

E

H

C

F

I


erosiones27,28 o de los cuadrantes de articulaciones con erosiones29. Se ha sugerido una clasificación de erosiones individuales según su tamaño20 y se han propuesto puntuaciones semicuantitativas (p. ej., de 0 a 3)30. Estos sistemas de puntuación funcionan mejor en los pacientes con articulaciones relati-vamente poco dañadas que en aquellos con enfer-medad avanzada, en especial si tienen enfermedad degenerativa secundaria (figura 14), que dificul-tan la documentación de cambios en el tiempo. Ho-ving y colaboradores observaron que un paciente de un estudio tenía dos erosiones en una articula-ción en el período basal pero que en el seguimien-to habían aumentado de tamaño hasta formar una sola lesión, lo que redujo el número de erosiones detectadas de dos a una, a pesar del progreso de la lesión22.

Estos problemas de puntuación son inherentes a todos los sistemas de puntuación de imágenes. Los investigadores han intentado superar este pro-blema en la RM al describir la pérdida de hueso cortical como porcentaje de la circunferencia com-pleta de la superficie ósea. Esto es posible porque la RM es una técnica tomográfica. La ecografía no puede evaluar por completo una articulación de la misma manera, lo que hace difícil estimar un por-centaje de pérdida ósea. La ecografía tridimensio-nal ofrece una perspectiva interesante, ya que po-dría evaluar el volumen de la erosión, aunque el programa para esta aplicación no está disponible comercialmente (figura 15).

Evaluación longitudinal del daño óseo

La ecografía puede detectar cambios en el tiempo (figura 16), pero en los escasos estudios prospecti-vos publicados se investigaron en especial articu-laciones más dañadas, que reducen la sensibilidad de la ecografía para detectar cambios. Back haus y

Figura 14 erosión de La cabeza Metacarpiana.Lavistatransversal atravésdelacaradorsaldeunacabezametacarpiana(MC)muestraunasuperficieóseamuyirregular,quehaperdido superfiluniforme.Esdifícildeterminarsialgunasáreas(estrellas) representanerosionesovallesentreosteofitosadyacentes. Elrecuentodeerosionesesdifícilypodríasermásapropiadorealizarunapuntuaciónsemicuantitativa.

MC

*

**

Figura 15 erosión de La cabeza Metacarpiana.Granerosióndelacabezametacarpiana(MC)(flecha)enunaimagentridimensionalenelplanocoronal atravésdeunaarticulaciónmetacarpofalángica.

MC

F


colaboradores27 y Scheel28 observaron, en un sub-grupo de la misma cohorte, un aumento del nú-mero de articulaciones (muñeca, MCF e IFP) con erosiones al cabo de dos y siete años, respectiva-mente. Lopez-Ben y colaboradores encontraron el doble de erosiones tras una media de seis meses en las articulaciones segunda y quinta MCF y quinta MTF30. Hoving y colaboradores demostraron que la ecografía era inferior a la radiografía para detec-tar cambios del número de erosiones óseas al cabo de seis meses22 en un grupo de pacientes con artri-tis reumatoide relativamente temprana. La razón podría ser que el protocolo incluía las articulacio-nes carpometacarpianas y carpianas, que son me-nos accesibles al examen ecográfico. Reynolds y colaboradores no encontraron correlación entre si-novitis articular ecográfica y la progresión del nú-mero de erosiones óseas ecográficas durante un pe-ríodo de dos años31.

Fiabilidad y limitaciones de la detección de erosiones

La fiabilidad de la detección de erosiones general-mente es adecuada y mejor que para la sinovitis por-que el hueso es una estructura fija que no se puede comprimir. Wakefield y colaboradores determina-ron que la fiabilidad intraobservador e interobser-vador de las puntuaciones kappa para detectar ero-siones en la segunda articulación MCF era de 0,75 y 0,76, respectivamente20. Bajaj y colaboradores26 demostraron una puntuación kappa de 0,98 para la fiabilidad interobservador. Esto podría deberse a mejoras en la calidad de la imagen, en la normali-zación de las definiciones o a pacientes con enfer-medad de menor duración, que implicaría menos daño articular. En estos estudios se empleó una puntuación binaria de presente/ausente que podría

Figura 16 erosión deL Hueso corticaL.Erosiónóseade12mesesdeevoluciónenunpacienteconartritisreumatoide.Unapequeñainterrupcióncorticaloerosión(flechas pequeñas)enlasvistaslongitudinalesytransversales(izquierda)inicialeshaaumentadodetamañorápidamente.Laerosiónnoaparecíaenlaprimeraradiografíarealizada12mesesatrás.F:falange;MyMC:huesometacarpiano.

MC

MC

LONGITUDINAL

TRANSVERSAL TRANSVERSAL

LONGITUDINAL

Período basal 12 meses

FF

M

M


no ser tan alta con un sistema de puntuación cuanti-tativo. Szkudlarek y colaboradores evaluaron la fia-bilidad interobservador de la detección de erosiones óseas en las articulaciones MCF, IFP y MTF me-diante un sistema semicuantitativo con una escala de 0 a 4, que identificó acuerdo exacto en el 98 % de las observaciones32.

La principal limitación de la ecografía es la ne-cesidad de una ventana acústica. Esto significa que los haces de ultrasonidos pueden omitir erosiones en algunas articulaciones como la muñeca, donde los huesos del carpo están muy próximos entre sí. Del mismo modo, las erosiones pueden no ser de-tectables en presencia de deformidad articular gra-ve (p. ej., subluxación de las articulaciones MTF). Las erosiones pueden ser difíciles de interpretar en las articulaciones con artrosis. A veces es difícil dis-tinguir entre una irregularidad cortical normal y una erosión, sobre todo debido a la tendencia a in-dicar estudios de imagen en estadios muy tempra-nos de la enfermedad. Schmidt y colaboradores pu-blicaron datos obtenidos en sujetos normales, pero se necesitan más datos normativos de diferentes po-blaciones y de pacientes sin artritis reumatoide33.

Conclusiones

La ecografía es una herramienta prometedora para la detección de erosiones. Es más sensible que la radio-grafía y se ha validado con la TC y la RM. La ecogra-fía es una herramienta adecuada para el diagnósti-co de artritis reumatoide o la detección de nuevas erosiones en localizaciones específicas. Sin embar-go, no se ha definido cómo medir las erosiones ni en qué poblaciones de pacientes se debe emplear cada técnica. La ecografía tridimensional podría mejo-rar la medición de erosiones óseas, pero no se ha evaluado para esta aplicación.

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