TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN Una vez realizada la evaluación integral del paciente, se podrán tener los siguientes diagnósticos:

Situación de riesgo Desnutrición sub-clínica o marginal (Hambre Oculta) Desnutrición clínica:

Zona Crítica Leve Moderada Grave

• Kwashiorkor • Marasmo • Marasmo-Kwashiorkor

La conducta a seguir, en cada caso, se describirá a continuación:

- Situación de riesgo: En esta etapa, la Historia Clínica Integral sólo revelará la presencia de factores socioeconómicos, biomédicos y nutricionales desfavorables, sin alteraciones del examen físico, antropométricas o bioquímicas. En este caso, la conducta estará dirigida a orientar y a revertir esos factores negativos. Para lograrlo, es necesario contar con un equipo multidisciplinario de profesionales que deberá incluir Pediatras, Médicos Nutriólogos, Trabajadores Sociales, Nutricionistas-Dietistas y otros. Es sabido que si se combate la Pobreza se evitaría esta situación, pero escapa a la actividad de los profesionales del Sector Salud establecer Políticas de Alimentación y Nutrición para el país que tiendan a elevar la calidad de vida de toda la población. (Ver Prevención).

- Desnutrición sub-clínica o marginal (Hambre oculta): Se incluyen en esta etapa aquellos niños que, además de lo anterior, presentan alteraciones antropométricas relativas a su composición corporal: Reservas calóricas, proteicas o ambas disminuídas. La conducta a seguir es igual a la anterior, tratando de controlar al paciente en una forma más frecuente, para evitar que evolucione hacia formas más avanzadas de la Desnutrición.

- Desnutrición Clínica (Leve): Además de la información anterior, se encuentran alteraciones en el examen físico, antropométricas y bioquímicas. Se ubicará en Leve de acuerdo a la posición en los gráficos percentilares utilizados. Estas son las formas más frecuentes en la edad infantil y, lamentablemente, a la que menos atención se le presta. Es necesario tratarla muy precozmente para evitar que avance y se prolongue en el tiempo para evitar mayores daños futuros. Las recomendaciones generales para el niño con este tipo de Desnutrición son:

Debe individualizarse cada caso para iniciar su atención

* Nutrición: - Deben recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas. - Que todas las comidas contengan alimentos de los diferentes

grupos, de acuerdo con la Pirámide de alimentación. - Que las preparaciones sean variadas y atractivas para estimular

el apetito del niño. - Que el niño se siente a comer con el resto de la familia con el fin

de estimular el apetito y adquieran buenos hábitos de alimentación. - Recomendar todas las medidas higiénicas para la preparación de

alimentos. - Control periódico frecuente, de peso y talla, individualizando cada

paciente.

* Estimulación: Los niños deben incluirse en un programa de estimulación, para apoyar su recuperación.

* Tratar patologías asociadas: Cualquier proceso infeccioso que se haya puesto de manifiesto a través del examen físico o de los exámenes paraclínicos, debe ser tratado rápidamente, con antibióticos o bacteriostáticos adecuados. * Si no se encuentran evidencias clínicas de infecciones o infestaciones parasitarias y se sospecha su presencia, hacer tratamiento profiláctico.

* Tratar las deficiencias de micronutrientes que se hayan puesto de manifiesto en el examen clínico o mediante los exámenes paraclínicos.

* Cuidado de los dientes y de la cavidad oral. * Educación nutricional, sanitaria y atención social al grupo familiar. * Inmunizaciones.

Los tratamientos antes mencionados se realizarán en forma ambulatoria. La Desnutrición Moderada y Grave son formas clínicas que deben ser tratadas en forma hospitalaria. A continuación se describen las normas recomendadas por el INN, OPS.

REGULACIONES TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE NIÑOS Y NIÑAS CON DESNUTRICIÓN GRAVE

Publicación Nº 55 Serie Cuadernos Azules. Caracas- Venezuela, 2003 INTRODUCCIÓN Recientemente, un grupo de experto pertenecientes a la Organización Sanitaria Panamericana (OPSD), Instituto Nacional de Nutrición (INN), Hospital de Niños “J.M.de Los Ríos”, Centro Clínico Nutricional “Menca de Leoni” y Sociedad Médica Venezolana de Nutrición, en Caracas, elaboraron las Regulaciones Técnicas para el manejo de niños y niñas con Desnutrición Grave, cuyo uso se recomienda para nuestro país ya que han sido actualizadas y adecuadas a nuestras posibilidades locales. Éstas han sido estructuradas en dos partes:

1.- Tratamiento de la fase aguda, que debe ser realizado, principalmente, en hospitales y en Servicios de Educación y Recuperación Nutricional (SERN). 2.- Tratamiento de la fase de rehabilitación y seguimiento, a ser realizado por el personal de SERN y centros ambulatorios de salud.

Objetivos:

• Disminuir las cifras de mortalidad asociadas a la Desnutrición. • Reducir el tiempo de permanencia hospitalaria. • Facilitar la rehabilitación. • Evitar las recaídas.

Tratamiento de la fase aguda.- Todo paciente con diagnóstico clínico de desnutrición grave, edema o emaciación con PT menor o igual a <3 DE, de acuerdo con los valores de referencia OMS-INN (Anexo ), debe ser ingresado a un Hospital, donde deberá permanecer hasta que estabilice su condición clínica y recupere el apetito. Si evoluciona satisfactoriamente, esta fase durará entre 2 y 7 días. En niños con kwashiorkor y Marasmo kwashiorkor, el peso está sobreestimado por la presencia de edema y hepatomegalia. De manera arbitraria, con fines exclusivamente terapéuticos, sugerimos en la fase aguda considerar como “peso seco” el 74% del peso ideal . En niños desnutridos el peso ideal corresponde al peso ideal para la talla y equivale al percentil 50 del indicador P-T. ( Anexo 1 ) El objetivo primordial en esta fase es preservar la vida mediante el tratamiento oportuno de las complicaciones. Así mismo, el egreso del hospital debe planificarse de manera que el niño pueda completar su rehabilitación en las diferentes modalidades de atención (SERN) y se prevengan las recaídas.

DESHIDRATACIÓN En niños desnutridos graves existe la tendencia a diagnosticar en exceso la deshidratación y a sobrestimar su gravedad. Existen signos confiables para clasificar y tratar la deshidratación del niño con desnutrición grave. (Tabla 1). Independientemente del esquema de rehidratación a seguir, el niño deberá recibir alimentación tan pronto como sea posible. Si se trata de rehidratación oral, en las 2-3 horas siguientes de iniciarla se ofrecerá fórmula láctea en horas alternas a la solución de rehidratación (vía oral o por sonda nasogástrica); si recibió hidratación parenteral, tan pronto el pulso radial sea fuerte y el niño recobre la conciencia, debe continuarse con SRO o SoReMal (vía oral o nasogástrica) y reiniciar la alimentación.

Tabla 1 Clasificación y tratamiento de la deshidratación en el niño desnutrido grave

SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO

- Taquicardia - Pulsos disminuidos de amplitud - Alteraciones de conciencia - Frialdad distal - Diuresis disminuida

DESHIDRATACIÓN GRAVE

- SOLUCIÓN* 10-15 ML/KG + KCL EV EN 1 HORA.

- Sí mejoran los signos vitales, repetir Solución* 10-15 ml/kg + KCl EV en 1 hora - Controle signos vitales para descartar signos de sobrehidratación y vigile diuresis. - Sí el pulso radial es fuerte y recobra conciencia, administre SRO 10 ml/kg/hora VO o por SNG hasta completar 10 horas -SRO adicional para reposición de pérdidas - Sí no mejora, pensar en choque séptico * RINGER LACTATO + SOL. DEXTROSA 5%

EN PARTES IGUALES + KCL (2MEQ/100ML)

ó Solución 0,45% +KCL (2meq/100ml) SIGNOS CONFIABLES - Antecedentes de diarrea - Sed - Ojos hundidos ( válido solo de aparición reciente) - Taquicardia - Diuresis disminuida SIGNOS NO CONFIABLES - Irritabilidad o letargia - Signo del pliegue - Ausencia de lágrimas - Saliva escasa

ALGÚN GRADO DE

DESHIDRATACIÓN

- SRO o SoReMal 70-100 ml/kg: Inicie SRO 5 ml/kg cada 30 minutos las primeras 2 horas Continúe SRO 5-10 ml/kg/hora hasta completar 10 horas - SRO adicional para reemplazar pérdidas - Considere necesidad de vía nasogástrica GASTROLISIS: 2-10 gotas/kg/min - Vigile cada 30 minutos por 2 horas, luego cada hora hasta normalizar estado de hidratación.

No hay suficientes signos para especificar el caso como alguno de los anteriores excepto el antecedente de diarrea

SIN DESHIDRATACIÓN

- Administre SRO o SoReMal Menores de 2 años 50-100 ml VO (¼ a ½ taza) por cada evacuación líquida Mayores de 2 años 100-200 ml VO (½ a 1 taza) por cada evacuación líquida - Continúe alimentación y/o lactancia

HIPOKALEMIA

Criterio de corrección parenteral: Potasio sérico inferior a 2,5mEq/l sintomático o no. Tratamiento: - Dosis de KCl 7,5% (1 mEq x 1ml ): 0,5 -1 ml/kg/hora vía endovenosa y repetir una hora después, el tenor de la solución debe ser de 40-60 mEq/l.

HIPOFOSFATEMIA:

Criterio de corrección parenteral: Fósforo sérico inferior a 1 mg/dl. Tratamiento: - Monofosfato de potasio ampollas 13,6% (1 mEq/ml) Dosis Ataque: 0,5 -1 mEq/kg/dosis a velocidad de infusión menor a 10 mEq/h Dosis de Mantenimiento: 1 a 4 mEq/kg/día. HIPOCALCEMIA: Criterio de corrección parenteral: Calcio sérico inferior a 7mg/dl, si existe sintomatología (tetania) Tratamiento: Gluconato de calcio al 10% en ampolla o frasco ampolla (100mg x ml) Dosis de ataque: 200 mg /Kg , vía endovenosa. Dosis de mantenimiento: 100 mg /Kg, vía endovenosa, cada 12 horas, con vigilancia de frecuencia cardiaca durante su administración . ACIDOSIS METABÓLICA

Criterio de corrección parenteral, posterior a la expansión de líquidos por vía endovenosa: pH inferior a 7,20 HCO3 inferior 12 Pco2 inferior 20 EB -12 con pH bajo Tratamiento: - Calcule el déficit de bicarbonato aplicando la siguiente fórmula, donde CD es la constante de distribución (0HCO3 (ml) = Exceso de base x peso x CD. 0,6

- Corrija de 2/3 al total del déficit. Diluya cada cc de bicarbonato 5 % en 7 ml de Solución Dextrosa 5% para pasar vía endovenosa en 4 horas. - Si el Potasio sérico es inferior a 2,5mEq/l hay que tratar la hipokalemia antes de corregir bicarbonato, ya que sus valores disminuirán al corregir la acidosis poniendo en peligro la vida del niño. (ver hipokalemia) - Si se presentan signos de tetania, corrija calcio (ver hipocalcemia) - Realice controles séricos de calcio, potasio y equilibrio ácido base.

HIPOGLUCEMIA Clasificación y tratamiento de la hipoglucemia (Tabla 2)

Tabla 2.- Clasificación y tratamiento de la hipoglucemia en el niño desnutrido grave.

SIGNOS Y LABORATORIO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

- Alteraciones del nivel de conciencia:somnolencia, letargo o convulsiones. -Temperatura corporal inferior 36.5º C. -Glucosa plasmática inferior a 54 mg/dl.

HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA

- Inicie tratamiento sin esperar resultados de laboratorio. -Solución dextrosa 10% 5 ml/kg EV, repita la dosis si no mejora y continúe alimentación cada 2 horas. - Sí observa mejoría, Solución Dextrosa 10% 5 ml/kg vía oral o por sonda. - Considere Hidratación parenteral de mantenimiento, Solución Dextrosa 5% 2 - 4 ml/kg/h con descenso progresivo del aporte de Glucosa -Realice controles periódicos de glicemia y continúe alimentación cada 2 horas - Descarte procesos infecciosos

- No hay signos clínicos - Glucosa plasmática inferior a 60 mg/dl.

HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA

- Glicemia 40-60 mg/dl: Solución Dextrosa 10% 5 ml/kg y continúe alimentación cada 2 horas. - Glicemia inferior 40 mg/dl: Proceda como en hipoglucemia sintomática. - Descarte procesos infecciosos

- No hay signos clínicos - Glucosa plasmática igual o superior l a 60 mg/dl

SIN HIPOGLUCEMIA

- Alimente al niño desde el mismo momento de su ingreso , cada 2 o 3 horas (día y la noche).

HIPOTERMIA

Diagnóstico: Disminución de la temperatura rectal (inferior o igual a 35.5º C) Prevención: - El niño desnutrido grave debe permanecer vestido (incluso la cabeza) y seco; el baño debe ser tibio y rápido. - La temperatura de la sala debe mantenerse entre 25 a 30 ºC y no debe tener corrientes de aire. - Tome medidas para prevenir hipoglucemia. Tratamiento: - Aplique medidas de calor externo: fomenteras, lámparas de calor radiante o calentamiento piel con piel (técnica del canguro). Evite contacto directo con las fuentes de calor para prevenir quemaduras. - Descarte y/o trate hipoglucemia. - Descarte y/o trate procesos infecciosos. (ver Infección ) - Controle temperatura cada 30 minutos hasta alcanzar 36,5 ºC. INFECCIÓN BACTERIANA La indicación de terapia antimicrobiana depende de la disponibilidad de recursos diagnósticos, se sugiere actuar basado en la sospecha clínica, resultados de laboratorio y radiología. Si no es posible realizar exámenes de laboratorio ni radiología, se presume infección y deben prescribirse antibióticos de amplio espectro. Esquemas de tratamiento sugeridos para las patologías bacterianas más frecuentes (Tabla 3). Tabla 3.-Tratamiento antimicrobiano para niños con desnutrición grave

ENFERMEDAD TRATAMIENTO Diarrea Ampicilina 200 mg/kg/d EV c/6 hs x 2días +Gentamicina 5-7,5 mg/kg/d EV c/8 hs o

Amikacina 15 mg/kg/d EV c/8 hs x 2días Si la evolución es satisfactoria suspenda Ampicilina + Gentamicina e indique Amoxacilina 45mg/kg/d VO c/8hs x 3 días.

Infección Urinaria Ampicilina 200 mg/kg/d EV c/6 hs EV +Gentamicina 5-7,5 mg/kg/d EV c/8 hs o Amikacina 15 mg/kg/d o Cefotaxime 100-150 mg/kg/d EV c/6hs x 7-10 días

Neumonía Menores de 1 mes Ampicilina 200 mg/kg/d EV c/6 hs x 2días +Gentamicina 5-7,5 mg/kg/d EV c/8 hs o

Amikacina 15 mg/kg/d EV c/8 hs x 2días Si no hay buena respuesta en 48 h, suspenda Gentamicina e indique Cefotaxime 100-150 mg/kg/d EV c/6hs o Ceftriaxona 50-75 mg/kg/d c/12-24 hs.

1 mes a 5 años: Ampicilina 200 mg/kg/d EV c/6 hs + Cloranfenicol 100mg/kg/d EV x 2días Si no hay respuesta favorable en 48 horas sustituir Cloranfenicol por Cefotaxime 100-150 mg/kg/d EV c/6hs o Ceftriaxona 50-75 mg/kg/d c/12-24 hs.

5 años a 10 años: Penicilina cristalina 200mil U/kg/d EV c/4-6 hs

Si no hay respuesta favorable en 48 horas sustituir por Cefotaxime 100-150 mg/kg/d EV c/6hs o Ceftriaxona 50-75 mg/kg/d c/12-24 hs.

En cualquier grupo de edad, si se sospecha infección por Stafilococo Aureus añada Oxacilina Sospecha de septicemia Ampicilina 200 mg/kg/d EV c/6 hs x 2días + Gentamicina 5-7,5 mg/kg/d EV c/8 hs

x 2días. Si no hay respuesta en 48 hs suspenda Gentamicina e indique Ceftriaxona 50-75 mg/kg/d c/12-24 hs o Cefotaxime 100-150 mg/kg/d EV c/6 hs

PARASITOSIS.- Esquemas de tratamiento para las patologías parasitarias más frecuentes (Tabla 4).

Tabla 4

Tratamiento antiparasitario para niños con desnutrición grave

Parasitósis Tratamiento

Ascaridiasis (mayores de 2 años)

Albendazol 400mg VO dosis única o Mebendazol 100 mg VO BID x 3 días. Para riesgo de migración ascaridiana, obstrucción gastrointestinal o biliar, utilizar Piperazina 75mg/kg dosis única hasta un máximo de 2,5 g.

Oxiuriasis: Albendazol 400mg VO dosis única o Mebendazol 100 mg VO BID x 3 días.

Anquilostomiasis

Albendazol 400mg VO dosis única o Mebendazol 100 mg VO BID x 3días. También puede usar Pirantel 10mg/kg VO dosis única

Trichuriasis Albendazol 400mg VO dosis única o Mebendazol 100 mg VO BID x 3 días. También puede usar Piperacina 75mg/kg dosis única máximo de 2,5 g

Estrongiloidiasis Albendazol 400mg VO x 3 días. Amibiasis Metronidazol 30mg/kg/d VO c/8hs por 10 días Giardiasis Metronidazol 15mg/kg/d VO c/8hs por 5 días Blastocistiasis Metronidazol 30mg/kg/d VO c/8hs por 5días Escabiosis (Sarna) Lindane loción 0,3% aplicada en todo el cuerpo excepto la cabeza; dejar

toda la noche; baño en la mañana x 2 días, lavar ropa personal y de cama. ANEMIA Criterio de corrección parenteral: Hemoglobina inferior 4g/dl Hematocrito inferior 12 % Po2 venoso inferior a 30 mm Hg (generalmente asociado a neumonía) Descompensación hemodinámica Pérdida aguda de sangre . Tratamiento: Concentrado globular 5-10 ml/kg vía endovenosa durante 3 horas (2) TRATAMIENTO ALIMENTARIO DURANTE LA FASE AGUDA Lineamientos generales:

- Iniciar alimentación inmediatamente (si la condición del niño lo permite).

- Administrar volúmenes pequeños a intervalos cortos durante el día y la noche, la alimentación nocturna es imprescindible para evitar la hipoglucemia.

- El volumen a suministrar en esta fase es de 90 a 130 ml/kg/día. - El aporte inicial de proteína (principalmente proteína láctea) es de 0,8 -

1g/kg/día, y el aporte inicial de calorías 80 -100 kcal/kg/día. - En niños con peso inferior a 6 kg. la fórmula aporta el requerimiento

calórico y proteico para esta fase (80 - 100 kcal/kg/día). En niños con peso superior a 6 kg el aporte se comparte entre la fórmula (60-70 kcal/kg/día) y la alimentación complementaria ( 20-30 kcal/kg/día).

- Si el consumo de alimentos complementarios no es adecuado, todo el aporte debe ser ofrecido por sonda nasogástrica hasta que mejore el apetito.

- En niños con desnutrición severa y edema generalizado considerar como “peso seco” el 74% del peso ideal.

- Si el niño menor de 2 años recibe lactancia materna, ésta debe continuarse y será ofrecida posterior a la toma de fórmula.

En la alimentación del niño desnutrido grave se emplean cuatro tipos de fórmulas:

o Fase aguda : Fórmula infantil de inicio, preparada para la fase aguda y fórmula F-75.

o Fase de rehabilitación: Fórmula infantil de inicio preparada para la fase rehabilitación y fórmula F-100.

Durante la fase aguda, en los niños menores de un año se utilizará fórmula de inicio. La F-75, se emplea en niños mayores o en niños menores si no se cuenta con fórmula de inicio. Se ofrecen, además, alternativas para casos especiales, como la fórmula a base de soya y fórmula libre de lactosa. También se contempla el consumo de alimentos complementarios dependiendo de la condición clínica y peso del paciente. (Gráfico 1)

GRAFICO 1

Esquema de alimentación del niño con desnutrición grave

F soya o sin lactosa

Faguda o rehabilitación + alimentación

Complementaria*

Esquema de alimentación

con diarrea

> 1 año < 1 año

F soya o sin lactosa Fase aguda o rehabilitación

sin diarrea

> 1año

F 75 o F 100 + alimentación

Complementaria*

< 1año

Fórmula de inicio Fase aguda o rehabilitación

Fuente: Centro Clínico Nutricional “Menca de Leoni” I.N.N 2002

* peso > 6kg Fórmulas para la Fase Aguda: Fórmula de Inicio (Fase Aguda) y F75. (Tabla 5).

Tabla 5

Fórmulas para la Fase Aguda: Fórmula de Inicio (Fase Aguda) y F75.

Ingrediente Cantidad F. infantil de Inicio

Fase Aguda F-75

Leche completa Polvo 75 g 35 g Azúcar - 70 g Aceite vegetal 20 ml 20 ml Harina de arroz cruda 55 g 35 g Agua hasta completar 1000 ml 1000 ml

Composición de las fórmulas

Componentes Cantidad por 100 ml Formula infantil de inicio

Fase aguda F- 75

leche completa Energía 76.3 kcal 75 kcal Proteínas 0.8 g 0.9 g Potasio 37,5 mg 40,5 mg Sodio 9 mg 9,3 mg Zinc 0,28 mg 0,12 mg Cobre 0,023 mg 0,005 mg % de Energía: - Proteínas 3,4 4,8 - Grasas 35,4 26,3 Dilución 15% 15,7% Densidad energética

0,76 kcal/ml 0,75 kcal/ml

Energía: Nitrógeno 596:1 520:1 Osmolaridad - 333mOsml/l

Esquema de alimentación en fase aguda: Niños con peso inferior a 6 kg

- Inicie la fórmula láctea seleccionada a razón de 110-130 ml/kg/día e ndique alimentación cada 2 a 3 horas. En los días sucesivos, aumente el volumen y reduzca el número de tomas hasta lograr que el niño coma cada 4 horas. Se prevé aumento progresivo de la cantidad de fórmula y disminución gradual de la frecuencia de tomas (Tabla 6).

- Continúe lactancia materna posterior a la ingesta de la fórmula láctea, si es el caso.

- Si se presentan vómitos, reduzca la cantidad de fórmula administrada y acorte el intervalo entre las tomas.

Tabla 6

Cantidad de fórmula a administrar en niños con peso inferior a 6 kg

durante la fase aguda Peso

(kg) 12 tomas c/2h

(ml/toma) 8 tomas c/3h

(ml/toma) 6 tomas c/4h

(ml/toma) 2 20 30 40

2,2 20 35 45 2,4 25 40 50 2,6 25 40 55 2,8 30 45 60 3 30 50 65

3,2 35 50 70 3,4 35 55 75 3,6 40 60 80 3,8 40 60 80 4 40 65 85

4,2 45 70 90 4,4 45 70 95 4,6 50 75 100 4,8 50 80 105 5 55 80 110

5,2 55 85 110 5,4 60 90 115 5,6 60 90 120 5,8 60 95 125 5.9 65 95 130

Niños con peso igual o superior a 6 Kg

- Inicie la fórmula láctea seleccionada a razón 80-90 ml/kg/día, que corresponde a 2/3 del aporte dietético (60-70 kcal/kg/día) (Tabla 7).

- Complemente con otros alimentos para completar 1/3 del aporte dietético restante. (Tablas 8 y 9). Para ver recetas consulte Apéndice 1.

- Si el consumo de alimentos complementarios no es adecuado, ofrezca todo el aporte con fórmula láctea hasta que mejore el apetito.

- Al finalizar esta fase, el niño está en capacidad de recibir alimentación cada 4 horas (3 tomas de fórmula mas 3 comidas al día). Los horarios deben

programarse de manera que no coincidan las tomas de fórmula y las comidas.

Tabla 7.

Cantidad de fórmula a administrar en niños con peso superior a 6 kg

durante la fase aguda

Peso (kg)

4 tomas (ml/toma)

3 tomas (m/tomal)

6 130 170 6,2 130 170 6,4 130 180 6,6 140 180 6,8 140 200 7 150 200

7,2 150 210 7,4 160 210 7,6 160 220 7,8 170 220 8 170 230

8,2 170 230 8,4 180 240 8,6 180 240 8,8 190 250 9 190 250

9,2 200 260 9,4 200 260 9,6 210 270 9,8 210 270 10 220 280

Tabla 8

Distribución diaria de alimentos durante la fase aguda

ALIMENTOS RACIONES 6-7 kg 8 -9 kg 10kg CARNES (a) 1 Cucharada 1 ½ cucharada 1 ½ cucharada

ALMIDONES (b) 1 taza 1 1/4 tazas 1 ½ tazas VEGETALES (c) 1/2 taza 3/4 tazas 1 taza FRUTAS (d) 1 taza 1 taza 1 taza GRASAS (e) 1/2 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita AZÚCAR 1 cucharadita 1 cucharadita 1 cucharadita

(a) Aves, res, huevos, queso blanco, pescado (para mayores de 1 año) (b) Se refiere a alimento cocido: arroz, pasta, masa de maíz (arepa o bollitos), verduras (apio,

ocumo, ñame, papa), plátano ¼ de unidad, puré ½ taza.

(c) Vegetales ½ taza: auyama, vainita, cebolla y zanahoria. Vegetales 1 taza: chayota, calabacín, tomate, ajo porro, pimentón y cebollin.

(d) Jugo de lechosa, guayaba, melón, patilla o manzana, cambur (1/2 ud). (e) Margarina, aceite vegetal. Si no cuenta con alguno de los alimentos mencionados utilice alimentos locales

Tabla 9

Menú tipo durante la fase aguda

6-7 kg 8-9 kg 10 kg DESAYUNO

-Arepa: 1 Unidad -Margarina: ½ cucharadita -Queso rallado:1 cucharada - Jugo de fruta ½ vaso - 1 cucharadita de azúcar

- Arepa: ½ Unidad -Margarina: 1 cucharadita -Queso rallado: ½ cucharada - Jugo de fruta ½ vaso - 1 cucharadita de azúcar

- Arepa: 1 Unidad -Margarina: 1 cucharadita -Queso rallado: ½ cucharada -Jugo de fruta ½ vaso - 1 cucharadita de azúcar

ALMUERZO

-Sopa verduras: ¼ taza -Vegetales: ¼ taza

-Sopa verduras: ½ taza -Vegetales: ½ taza -Fruta picada ½ taza

-Sopa verduras: ¼ taza -Vegetales: ½ taza -Acompañante ¼ taza -Fruta picada ½ taza

MERIENDA

Fruta picada ½ taza

CENA

-Sopa verduras: ¼ taza -Vegetales: ¼ taza

Sopa verduras: ½ taza -Vegetales: ¼ taza -Carne: 1 cucharada

- Sopa verduras: ¼ taza -Vegetales: ½ taza - Acompañante ¼ taza -Carne: 1 cucharada

Nota: Acompañante se refiere a alimentos cocidos: arroz, pasta, masa de maíz (arepa o bollito), verduras (apio, ocumo, ñame, papa,) plátano ¼ unidad. 3.12 TRATAMIENTO ALIMENTARIO DESPUÉS QUE MEJORE EL APETITO. Si el apetito del niño mejora, el tratamiento inicial ha tenido éxito. Esto suele ocurrir entre 2 y 7 días después del ingreso. A partir de este momento, el niño está preparado para iniciar la fase de rehabilitación. No obstante, la transición debe ser progresiva y gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede sobrevenir si el niño consume bruscamente grandes cantidades de alimentos. En esta fase hay que sustituir el régimen seleccionado (F75 o fórmula de inicio fase de inicio), por su equivalente para fase de rehabilitación (F100 o fórmula de inicio fase de rehabilitación), sin cambiar el volumen ofrecido (Tablas 6 y 7), esto se mantiene durante dos días, para luego entrar de lleno en la fase de rehabilitación. Los niños con peso igual o superior a 6 kg deben continuar alimentación complementaria (Tablas 8 y 9).

Es importante señalar que el apetito del niño y el estado general son los que determinan la fase de tratamiento a ser aplicada y no el período transcurrido desde su ingreso al centro de atención.

SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES DURANTE LA FASE AGUDA.

Todo niño con desnutrición grave, durante la fase aguda debe recibir vitamina A, C, D y complejo B al doble de la dosis recomendada. (Anexo 3). Debe prestarse especial atención al zinc y vitamina A cuando se sospecha deficiencia. Por otra parte, debe evitarse el uso de sales de hierro como tratamiento de la anemia, ya que se ha observado aumento de la mortalidad en desnutridos graves que lo recibieron. Si se indican mezclas vitamínicas (A y D), la preparación comercial debe contener 2500 - 3000 UI de vitamina A y 400 - 800 UI de vitamina D en 5 cc de producto. Además se debe añadir un preparado comercial del complejo vitamínico del grupo B tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6) y vitamina B12. Si se utiliza un complejo multivitamínico, este debe estar exento de hierro y contener en 5 cc de producto: vitamina A 2500 - 3000 UI, vitamina D 500 - 800 UI y vitamina C 40-60 mg.

Tabla 10

Suplementación de vitaminas en niños con desnutrición grave.

DEFICIENCIA VITAMÍNICA TRATAMIENTO Vitamina A

Si existe sospecha de deficiencia

Niños de 6m -1 año: 100.000 UI/toma de vitamina A VO en tres dosis; una el primer día, otra el segundo y la tercera 1-4 semanas después. Niños mayores 1 año: 200.000 UI/toma de vitamina A VO en tres dosis igual que el anterior. Presentación vitamina A cápsulas blandas: 25000 y 50000 UI.

Si existen manifestaciones oculares

Administre además gotas oftálmicas a base de tetraciclina (1%) o cloranfenicol cada 2-3 horas durante 7 días. Aplique atropina oftálmica (0.1%) 1 gota TID durante 3-5 días. Ocluir el ojo afectado

Si no existe sospecha de deficiencia

vitamina A 5.000 UI/dia VO por 1-2 meses

Vitamina D

Si existe sospecha de deficiencia vitamina D 1600 –5000 UI/día VO por 1 mes Si no existe sospecha de deficiencia

vitamina D 400-1000 UI/día VO por 1 mes

Ácido Fólico 5 mg de Ácido Fólico vía oral el primer día y luego

1 mg/día.

Tabla 11 Suplementación de electrolitos en niños con desnutrición grave

Zinc 1-2 mg/kg/dia de zinc por 2 meses En la presentación comercial de sulfato de zinc

5%, 1 mg de zinc elemental equivale a 4.5mg de sulfato de zinc; la manera práctica de obtener la dosis es la siguiente: Sulfato de zinc 5% (ml) dosis (1-2 mg) x 4,5 x peso 50

Cobre

0,3 mg/kg/día vía oral. En la actualidad no contamos en el país con producto farmacéutico para suplementar cobre

Calcio Tratar con valores de calcio sérico menor o igual 7 de mg/dl. 100mg/kg vía oral, dos veces

al día hasta la corrección de niveles séricos de calcio. Potasio Gluconato de potasio, elixir: 5 cc aporta 6 mEq 6 a 8 mEq /kg/día por 1 mes.

2.- FASE DE REHABILITACIÓN Una vez desaparecidas las alteraciones electrolíticas y el edema, controlado el proceso infeccioso y recuperado el apetito, el niño pasa a una segunda fase que es el tratamiento de rehabilitación cuya duración aproximada es de 6 a semanas. En este período se persigue lograr la rehabilitación nutricional tan rápido y seguro como sea posible, minimizar los efectos adversos de la hospitalización estimulando el desarrollo del niño y evitar las recaídas preparando a la madre o persona que cuida al niño para que continúe la atención una vez egresado. 4.1 TRATAMIENTO ALIMENTARIO DURANTE LA FASE DE REHABILITACIÓN Lineamientos generales: Animar al niño a que coma todo lo posible. El volumen a suministrar en esta fase es de 130 - 150 ml/kg/día, distribuido

en 6 tomas de alimento al día. El aporte de proteínas (preferiblemente proteínas animales) es de 3.9 – 4.3

g/kg/día, y el aporte de calorías 150-200 kcal/kg/día.

En niños con peso inferior a 6 kg, la fórmula aporta el requerimiento calórico y proteico para esta fase (150-200 kcal/kg/día). En niños con peso superior a 6 kg el aporte se comparte entre la fórmula (75-130 kcal/kg/día) y la alimentación complementaria ( 50- 66 kcal/kg/día). Posteriormente, dependiendo de la evolución del paciente, se reduce el

volumen de la fórmula y se aumenta la alimentación complementaria de manera que el aporte queda distribuido a partes iguales. Continuar lactancia materna si el niño es menor de 6 meses y, si no la

recibe, intentar su reinicio. Durante la fase de rehabilitación se utilizará fórmula de inicio (fase

rehabilitación) en los niños menores de 1 año. La F-100, se emplea en niños mayores o en niños menores si no se cuenta con fórmula infantil de inicio. (Gráfico 1). Se ofrecen alternativas para casos especiales, tales como, la fórmula a

base de soya y fórmula libre de lactosa. También se contempla el consumo de alimentos complementarios dependiendo de la condición clínica y peso del paciente. El niño desnutrido grave, para recuperar peso, necesita un aporte calórico

cercano a 200 kcal/kg/día, lo que sólo se logra con fórmulas y preparación de alimentos con alta densidad energética; además, son necesarias 5 a 6 tomas de alimento al día. Las fórmulas propuestas: Fórmula de inicio (fase rehabilitación) y F-100,

poseen una densidad energética de 1 kcal/ml con una dilución que no sobrepasa el 19%, para esto se adicionó harina de arroz, azúcar y aceite a la preparación. (Tabla 12)

Tabla 12

Fórmulas para la fase de rehabilitación:

Fórmula de inicio (fase rehabilitación) y F100

Ingredientes Cantidad

F. de inicio fase de rehabilitación

F-100 Leche completa

Polvo 194 g 110 g Azúcar - 50 g Aceite vegetal - 30 ml Harina de arroz cruda - - Agua hasta completar 1000 ml 1000 ml

Composición de las fórmulas.

Componentes Cantidad por 100 ml

F. de inicio fase de rehabilitación

F-100 Leche completa

Energia 99 kcal 100 kcal Proteínas 2,2 g 2.8 g Potasio 97 mg 127,4mg Sodio 23 mg 29,3mg Zinc 0,73 mg 0,39 mg Cobre 0,06 mg 0,01mg % de Energía: -Proteínas 9 11,4 -Grasas 46 53 Dilución 19 % 19% Densidad energética 1 kcal/ml 1 kcal/ml Energía: Nitrógeno 282:1 223:1 Osmolaridad - 419 mOsml/l

Esquema de Alimentación en Fase de Rehabilitación: Niños con peso inferior 6 kg:

- Administre la fórmula láctea seleccionada a razón de 130-150 ml/kg/día y leche materna si es el caso. (Tabla 13). Para ver recetas consulte Apéndice 1.

Tabla 13.

Cantidad de fórmula a administrar en niños con peso inferior a 6 kg durante la fase de rehabilitación

Peso (kg)

8 tomas c/3h ml/toma

6 tomas c/4h ml/toma

2 35 45 2,2 40 50 2,4 45 55 2,6 45 60 2,8 50 65 3 55 70

3,2 60 75 3,4 60 80 3,6 65 85 3,8 70 90 4 70 95

4,2 75 100 4,4 80 105 4,6 85 110 4,8 85 115 5 90 120

5,2 95 125 5,4 95 130

5,6 100 135 5,8 100 140 5.9 105 140

Niños con peso igual o superior a 6 kg:

Al inicio de esta fase administre 90-100 ml/kg/día de fórmula láctea que corresponde al 2/3 del aporte calórico (véase columna 2/3 aporte Tabla 14). Ofrezca, además, alimentación complementaria para suministrar el 1/3 restante de las calorías (Tablas 15 y 16). Para ver recetas consulte Apéndice 1. Posteriormente, dependiendo de la evolución del paciente, ofrezca 65 a 75

ml/kg/día de fórmula que equivale al ½ de los requerimientos (véase columna ½ aporte Tabla 14). El ½ restante de las calorías se ofrecerán por alimentación complementaria. (Tabla 17 y 18) Para ver recetas consulte Apéndice 1. Se prevé aumento progresivo del consumo de alimentos sólidos y disminución

gradual del consumo de fórmula a medida que mejora el apetito del niño.

Tabla 14 Cantidad de fórmula a administrar en niños con peso superior 6 kg

durante la fase de rehabilitación

Peso (kg)

4tomas 2/3 aporte (ml/toma)

3tomas ½ aporte (ml/toma)

6 130 145 6,2 140 145 6,4 150 160 6,6 160 160 6,8 160 170 7 160 170

7,2 170 170 7,4 180 185 7,6 180 185 7,8 190 200 8 190 200

8,2 190 200 8,4 200 210 8,6 200 210 8,8 210 210 9 210 225

9,2 220 225 9,4 220 225 9,6 220 240 9,8 230 240 10 240 240

Tabla 15

Distribución diaria de alimentos (33% del aporte) durante la fase derehabilitación.

ALIMENTOS RACIONES 6-7 kg 8 -9 kg 10kg CARNES (a) 2 ¼ cucharadas 4 cucharadas 4 ½ cucharadas ALMIDONES (b) 1 taza 1 ½ tazas 2 tazas VEGETALES (c) ¼ taza ½ taza ½ taza FRUTAS (d) ½ taza 1 ½ tazas 1 ½ tazas GRASAS (e) ½ cucharadita ½ cucharadita 1 cucharadita AZÚCAR 1 ½ cucharaditas 1 ½ cucharaditas 1 ½ cucharaditas

(a) Aves, res, huevos, queso blanco, pescado (para mayores de 1 año) (b)Se refiere a alimento cocido: arroz, pasta, masa de maíz (arepa o bollitos), verduras (apio, ocumo, ñame, papa), plátano ¼ de unidad, puré ½ taza. (c) Vegetales ½ taza: auyama, vainita, cebolla y zanahoria. Vegetales 1 taza: chayota, calabacín, tomate, ajo porro, pimentón y cebollin. (d)Jugo de lechosa, guayaba, melón, patilla o manzana, cambur (1/2 ud). (e) Margarina, aceite vegetal. Si no cuenta con alguno de los alimentos mencionados utilice alimentos locales

Tabla 16

Menú tipo (33% del requerimiento) durante la fase de rehabilitación

6-7 kg 8-9 kg 10 kg DESAYUNO

arepa: ½ unidad queso rallado ¼ cucharada. margarina ½ cucharadita

arepa: 1 unidad queso rallado 1cucharada margarina: ½ cucharadita jugo de fruta: ½ vaso azúcar: 1½ cucharaditas

arepa: 1 Unidad queso rallado1 cucharada margarina 1 cucharadita jugo de fruta ½ vaso azúcar 1½ cucharaditas

ALMUERZO

sopa verduras ¼ taza vegetales ¼ taza carne 1 cucharada acompañante ½ taza

sopa verduras ½ taza vegetales ¼ taza carne 2 cucharadas fruta picada ½ vaso

sopa verduras ½ taza vegetales ¼ taza acompañante 1/4 taza carne 2 cucharadas fruta picada ½ vaso

MERIENDA

jugo de fruta ½ vaso azúcar 1½ cucharadita

_

_

CENA

sopa verduras ¼ taza carne 1 cucharada acompañante ½ taza

sopa verduras ½ taza vegetales ¼ taza carne 1 cucharada fruta picada ½ taza

sopa verduras ½ taza vegetales ¼ taza acompañante 1/4 taza carne1 ½ cucharadas fruta picada ½ taza

Nota: Acompañante se refiere a alimentos cocidos: arroz, pasta, masa de maíz (arepa o bollito), verduras (apio, ocumo, ñame, papa,) plátano ¼ unidad.

Tabla 17

Distribución diaria de alimentos (50 % del aporte) durante la fase de rehabilitación

ALIMENTOS RACIONES 6-7 kg 8 –9 kg 10kg CARNES (a) 4 ½ cucharadas 7 ½ cucharadas 9 cucharadas ALMIDONES (b) 1 ½ tazas 3 tazas 3 ½ tazas VEGETALES (c) ½ tazas 1 taza 1 taza FRUTAS (d) 2 tazas 3 tazas 3 tazas GRASAS (e) 1 cucharadita 1 cucharadita 2 cucharaditas AZÚCAR 3 cucharaditas 3 cucharaditas 3 cucharaditas

(a)Aves, res, huevos, queso blanco, pescado (para mayores de 1 año) (b)Se refiere a alimento cocido: arroz, pasta, masa de maíz (arepa o bollitos), verduras (apio, ocumo, ñame, papa), plátano ¼ de unidad, puré ½ taza, maicena, cebada. (c) Vegetales ½ taza: auyama, vainita, cebolla y zanahoria. Vegetales 1 taza: chayota, calabacín, tomate, ajo porro, pimentón y cebollin. (d) Jugo de lechosa, guayaba, melón, patilla o manzana, cambur (1/2 ud). (e) Margarina, aceite vegetal. Si no cuenta con alguno de los alimentos mencionados utilice alimentos locales

Tabla 18

Menú tipo (50% del requerimiento) durante la fase de rehabilitación 6-7 kg 8-9 kg 10 kg

DESAYUNO

arepa: ½ unidad queso rallado ½ cucharada margarina 1 cucharadita jugo de fruta ½ vaso azúcar 1 cucharadita

arepa: 1 unidad queso rallado1½ cucharadas margarina 1 cucharadita jugo de fruta 1 vaso azúcar 1 cucharadita

arepa 2 Unidades queso rallado 3 cucharadas margarina 2 cucharaditas jugo de fruta 1 vaso azúcar 1 cucharadita

ALMUERZO

sopa verduras 1/4 taza vegetales1/4 taza acompañante 1/4 taza carne 2 cucharadas frutas ½ taza picada

sopa verduras ½ taza vegetales ½ taza acompañante ½ taza carne 3 cucharadas jugo de fruta 1 vaso azúcar 1 cucharadita

sopa verduras ½ taza vegetales ½ taza acompañante1 taza carne 3 cucharadas jugo de fruta 1vaso azúcar 1 cucharadita

MERIENDA

jugo de fruta ½ vaso azúcar 1 cucharadita

CENA

sopa verduras 1/4 taza vegetales1/4 taza acompañante1/4 taza carne 2 cucharadas jugo de fruta ½ vaso azúcar 1 cucharadita

sopa verduras: ½ taza vegetales ½ taza acompañante ½ taza carne 3 cucharadas jugo de fruta 1 vaso azúcar 1 cucharadita

sopa verduras ½ taza vegetales ½ taza acompañante ½ taza carne: 3 cucharadas jugo de fruta 1 vaso azúcar 1 cucharadita

Nota: Acompañante se refiere a alimentos cocidos: arroz, pasta, masa de maíz (arepa o bollito), verduras (apio, ocumo, ñame, papa,) plátano ¼ unidad.4.2 SUPLEMENTACIÓN VITAMINAS Y MINERALES DURANTE FASE DE REHABILITACIÓN

En la fase de rehabilitación debe continuarse la suplementación que se inició en la fase aguda, sólo que ahora se deben incluir las sales de hierro. Administre Hierro con presentaciones aisladas, ya que las mezclas de vitaminas y minerales generalmente no cubren las dosis requeridas: Dosis para niños con Hb < 11 g/dl 3-6 mg/k/día durante 6 a 12 semanas. Dosis para niños con Hb > 11g/dl 2 mg/kg/día durante 3 a 4 meses. 4.3 VACUNAS

Previo al egreso, el niño recibirá las vacunas correspondientes según el esquema del PAI/MSDS. La madre debe estar informada dónde y cuándo llevar al niño para las dosis de refuerzo. 4.4 ESTIMULACIÓN DEL DESARROLLO EMOCIONAL Y FÍSICO. La estimulación sensorial, física, emocional y social del niño desnutrido grave, contribuye a su recuperación y a la reconquista de las áreas de desarrollo alteradas como consecuencia de la injuria nutricional. Se propone un programa de de estimulación para ser aplicado a grupos de niños, que implican la estimulación de los sentidos (oído, olfato, gusto, vista y tacto) y de las áreas motora, física cognitiva y socio-emocional del pequeño. Para ver el Programa de estimulación consulte las “Regulaciones Técnicas para el Manejo de Niños y Niñas con desnutrición Grave”

4.5 EDUCACIÓN PARA LA SALUD. 4.5.1 Escuela para padres La escuela para padres es una actividad fundamental para fomentar la participación, en actividades educativas, de la madre y de su grupo familiar, encaminadas a prepararlos en el proceso de recuperación nutricional, manejo de la dinámica familiar y prevención de recaídas. Deben participar, además de la madre, representantes o cuidadores del niño, miembros de la comunidad comprometidos para colaborar en la recuperación del mismo. Para ver el Temario de la Escuela para Padres así como el procedimiento,

consulte las “Regulaciones Técnicas para el Manejo de Niños y Niñas con desnutrición Grave” 4.5.2 Orientación individualizada. La atención individualizada se realizará en aquellos casos que ameriten atención particular debido a su crítica situación social: situación legal irregular de algún miembro de la familia, inestabilidad laboral, violencia doméstica y adicciones, los cuales serán detectados a través de las reuniones del taller de padres, por referencias de instituciones o por voluntad propia. 4.5.3 Acción Comunitaria.

• Implementar talleres dirigidos a la comunidad con temas similares a los de Escuela para Padres y otros contenidos, producto de las necesidades sentidas por la comunidad, con la finalidad de formar promotores o multiplicadores comunitarios.

• Contacte e involucre líderes naturales, asociaciones de vecinos, casas de cultura, casas parroquiales, organizaciones no gubernamentales (ONG), jefatura civil, ambulatorios, comunidad educativa, asociaciones deportivas, estudiantes, maestros y profesores de las instituciones educativas, con la finalidad de implementar medidas de prevención en las áreas de salud y nutrición, detectar necesidades e identificar los recursos existentes.

2.- EVALUACIÓN DE PROGRESOS Y FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

Será necesario pesar al niño diariamente y anotarlo en una gráfica de Peso. Señalar el peso correspondiente al percentil 10 del indicador PT, como meta a alcanzar. Ejemplo:

GRÁFICA DE PESO

Talla 70 cm Peso en el momento del ingreso: 70 cm Peso en el momento del alta: 7,2 kg

Referencia: (2) OMS 1999 También será útil calcular la ganancia de peso en un período determinado, ej. 3 días; siga el siguiente procedimiento:

- Restar del peso actual (gr) el peso de hace 3 días. - Dividir entre 3 para determinar el aumento de peso promedio diario (gr/día). - Divida por el peso actual del niño (kg) , para calcular el aumento de peso

(gr/kg/día). Si el tratamiento tiene éxito, el niño debe mostrar signos francos de mejoría desde la primera semana y continuar mejorando en los días sucesivos. La mayoría de los niños alcanza, luego de 2 a 4 semanas un aumento de peso de 10 a 15 gr/kg/día. El hecho de no conseguir una mejoría inicial con el ritmo previsto se

denomina fracaso primario, mientras que el deterioro del estado del niño, cuando se ha establecido una respuesta satisfactoria, recibe el nombre de fracaso secundario (Tabla 19).

Tabla 19

Criterios de fracaso de tratamiento

CRITERIOS TIEMPO Fracaso primario Incapacidad para recuperar el apetito Día 4 Incapacidad para que disminuya edema Día 4 Persistencia del edema Día 10 Incapacidad para ganar al menos 5 g/kg/día Día 10 Fracaso secundario Incapacidad para ganar al menos 5g/kg/día durante 3 días seguidos

Durante la rehabilitación.

En presencia de cualquiera de los criterios de fracaso de tratamiento, deben descartarse fallas en el consumo, prescripciones inadecuadas, altos aportes de sodio y agua en la dieta, deficiencias de potasio e infección oculta. Cabe mencionar que algunos niños con desnutrición mixta inician la recuperación nutricional y comienzan a ganar peso sin la desaparición completa del edema. 2.- PREPARACIÓN PARA EL ALTA Durante la fase de rehabilitación hay que efectuar los preparativos para que el niño se reintegre al ámbito familiar y a la comunidad después del alta. En esta etapa del tratamiento se deben detectar patologías asociadas a desnutrición no diagnosticadas anteriormente. La madre o persona encargada de la alimentación del niño debe conocer los cuidados básicos en el hogar, la preparación de las comidas y la forma de ofrecerla al niño. Es esencial que la madre demuestre que es capaz y desea realizar estas tareas, además que comprenda la importancia de una alimentación continua y correcta para su hijo.

CRITERIOS DE EGRESO

1.1 Hospitales Generales : - Ausencia de complicaciones clínicas.

- Desaparición del edema - Control de temperatura corporal - Recuperación del apetito - Ganancia de peso: >5 g/kg/día durante 3 días seguidos.

- Mejoría del desarrollo psicomotor evidenciado por: aparición de la sonrisa social, respuesta a estímulos, interés por el medio ambiente, incremento de la actividad motora de acuerdo a su edad.

SERN con institucionalización permanente (internado): - Haber alcanzado PT igual o superior a percentil 10 según valores de

referencias del OMS-INN (Anexo 1). - Presencia en el niño de conductas que indican recuperación nutricional - La madre debe demostrar cambios relacionados con los cuidados del niño. - La madre debe saber cómo tratar, en su domicilio, diarrea, fiebre,

infecciones respiratorias agudas y reconocer los signos de alarma para consultar al centro asistencial.

- Los niños con desnutrición secundaria deben ser egresados una vez que se haya orientado el diagnóstico y que la madre está entrenada en los cuidados que el niño amerita; aún cuando no alcance su recuperación nutricional.

- En niños bajo medida de protección por parte del Estado, el egreso queda sujeto a la decisión de Tribunales, Consejos de Protección del Niño y del Adolescente o Fiscalía.

SERN con Atención Ambulatoria Supervisada (Seminternado)

- Haber alcanzado PT igual o superior a percentil 10 según valores de referencias del OMS-INN (Anexo 1).

- Alcanzar objetivos nutricionales y de hábitos de alimentación. Ambulatorios de Salud y Unidades de Nutrición

- El niño debe continuar en el programa de consulta preventiva del MSDS SEGUIMIENTO Los principios generales durante la fase de seguimiento son : monitoreo, control y prevención de recaídas, las cuales deben realizarse en los SERN, Unidades de Nutrición y ambulatorios de salud:

• Indique a la madre la ubicación y horario de los centros a los que debe llevar al niño una vez egresado.

• Realice control periódico: 2 semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses después del egreso, si evoluciona en forma satisfactoria. Después de 6 meses realizar 2 controles nutricionales al año, como mínimo.

• Considere como evolución satisfactoria, si el peso para la talla (PT) se mantiene superior al P10 del indicador PT según valores de referencias del OMS-INN (Anexo 1).

• Aumente la frecuencia del control periódico si no evoluciona en forma satisfactoria o presenta enfermedad.

• Realice visita domiciliaria si el niño no es traído a su primera consulta después del egreso.

• Oriente a la madre dónde y cuándo llevar al niño(a) para cumplir las inmunizaciones según el esquema de MSDS

• Verifique el cumplimiento de los cuidados básicos, actividades educativas y juegos en los diferentes grupos de edad.

• Contacte a los multiplicadores comunitarios y ONGs, para que supervisen y apoyen el proceso de rehabilitación integral del niño y su grupo familiar.

Apéndice 1 FÓRMULAS Y RECETAS PARA NIÑOS CON DESNUTRICIÓN GRAVE

SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN PARA NIÑOS CON DESNUTRICIÓN GRAVE

(SoReMal)

INGREDIENTES Agua 2 litros OMS- SRO * 1 paquete para 1 litro Sacarosa 50 g Solución de electrolitos y minerales ** 40 ml

UTENSILIOS botellas esterilizadas

PREPARACIÓN Disolver los ingredientes en agua hervida enfriada.

Almacenar la solución en botellas esterilizadas * 3.5g de cloruro de sodio, 2.9 g citrato trisódico deshidratado, 1.5 g cloruro de potasio, 20g de glucosa ** véase receta solución de electrolitos y minerales, si esta no se puede preparar, use en su reemplazo 45 ml de solución KCl (100 g KCl en 1 litro de agua). La SoReMal contiene aproximadamente 45 mmol Na, 40 mmol K y 3 mmol Mg por litro

SOLUCIÓN CONCENTRADA DE ELECTROLITOS Y MINERALES

INGREDIENTES Cloruro de potasio KCl 224 g Citrato tripotásico 81 g Cloruro de magnesio MgCl2.6H2O 76 g Acetato de cinc Zn2H2O 8,2 g Sulfato de cobre CuSO4.5H2O 1,4g Cantidad de agua necesaria para obtener 2500 ml

UTENSILIOS Botellas esterilizadas

PREPARACIÓN Disolver los ingredientes en agua hervida enfriada.

Almacenar la solución en botellas esterilizadas, descartar si se obscurece Preparar una nueva solución una vez al mes

Esta solución contiene aproximadamente Cloruro de potasio KCl 24 mmol, Citrato tripotásico 2 mmol, Cloruro de magnesio MgCl2.6H2O 3 mmol, Acetato de cinc Zn2H2O 300ưmol, Sulfato de cobre CuSO4.5H2O 45 ưmol por 2500 ml. Si se consigue, agregar también Selenio (0,028 g de seleniato de sodio, NaSeO4.10H20) y yodo (0,012 g de yoduro de potasio, KI ) por 2500 ml.

FÓRMULA F-75 LECHE COMPLETA

INGREDIENTES

4 ½ cucharadas rasas Leche en polvo completa 8 ½ cucharadas rasas Azúcar 3 ½ cucharaditas Aceite vegetal 4 ½ cucharadas rasas Harina de arroz

UTENSILIOS Batidor Cuchara de medir Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón.

Mezcle la harina de arroz en 2 tazas de agua hervida. Deje hervir 5 a 7 minutos y enfríe. A continuación agregue la leche en polvo, el aceite, el azúcar y agua hervida hasta completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere.

Fuente: Centro Clínico Nutricional “ Menca de Leoni” I.N.N 2003

FÓRMULA INFANTIL DE INICIO FASE AGUDA

INGREDIENTES

15 medidas * Fórmula infantil de inicio 4 cucharaditas Aceite vegetal 8 cucharadas rasas Harina de arroz

UTENSILIOS Batidor o licuadora Cuchara de medir Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Mezcle la harina de arroz en 2 tazas de agua.Deje hervir 5 a 7 minutos y enfríe. A continuación agregue la fórmula infantil de inicio, el aceite, el azúcar y agua

hervida hasta completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere. Fuente: Centro Clínico Nutricional “ Menca de Leoni” I.N.N 2003 * medidas del envase

FÓRMULA DE SOYA FASE AGUDA

INGREDIENTES 13 medidas * Fórmula de soya 4 cucharaditas Aceite vegetal 8 ½ cucharadas rasas Harina de arroz

UTENSILIOS Batidor o licuadora Cuchara de medir Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Mezcle la harina de arroz en 2 tazas de agua.Deje hervir 5 a 7 minutos y enfríe. A continuación agregue la fórmula de soya, el aceite y agua hervida hasta

completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere. * medidas del envase

FÓRMULA SIN DISACÁRIDOS FASE AGUDA

INGREDIENTES

14 ½ medidas * Fórmula sin disacáridos 4 cucharaditas Aceite vegetal 8 cucharadas rasas Harina de arroz

UTENSILIOS Batidor o licuadora Cuchara de medir Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Mezcle la harina de arroz en 2 tazas de agua.Deje hervir 5 a 7 minutos y enfríe. A continuación agregue la fórmula sin disacáridos, el aceite y agua hervida hasta

completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere. * medidas del envase

FÓRMULA F-100 LECHE COMPLETA INGREDIENTES

14 cucharadas rasas Leche en polvo completa UTENSILIOS

Batidor o licuadora

6 cucharadas rasas Azúcar 6 cucharaditas Aceite vegetal

Cuchara de medir Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Mezcle la leche en polvo, el aceite, el azúcar y agua hervida hasta completar 1000 ml. Sirva o refrigere

FÓRMULA INFANTIL DE INICIO FASE REHABILITACIÓN INGREDIENTES

44 medidas * Fórmula infantil de inicio

UTENSILIOS Batidor o licuadora Cuchara de medir Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Agregue la fórmula infantil de inicio y agua hervida hasta completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere.

* medidas del envase

FÓRMULA DE SOYA FASE REHABILITACIÓN

INGREDIENTES

43 medidas * Fórmula de soya Agua hasta completar 1000 cc

UTENSILIOS Batidor o licuadora Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Agregue la fórmula de soya y agua hervida hasta completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere.

FÓRMULA SIN DISACÁRIDOS FASE REHABILITACIÓN

INGREDIENTES 43 medidas * Fórmula sin disacáridos Agua hasta completar 1000 cc

UTENSILIOS Batidor o licuadora Olla de aluminio

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón

Agregue la fórmula sin disacáridos y agua hervida hasta completar 1000 ml. Mezcle todo y sirva o refrigere.

SOPA DE VERDURAS 1/2 TAZA

INGREDIENTES 1 taza Agua ½ taza Verdura (apio, ñame, ocumo, apio) 1 ramita cilantro 1 cucharadita cebolla y pimentón 1 pizca de sal

UTENSILIOS Cuchillo para cortar Tabla de picar Olla de aluminio Licuadora (opcional) Tazas de medida

PREPARACIÓN Previo lavado de manos con agua y jabón.

Agregue la verdura previamente lavada y pelada a 1 taza de agua, añada el cilantro, la cebolla, el pimentón y la sal.

Lleve a cocción hasta ablandar por un tiempo aproximado de 10 minutos. Licúe la verdura en ½ taza del caldo obtenido.

JUGO DE FRUTAS 1 VASO

INGREDIENTES ¼ Taza Agua hervida 1 Taza Fruta 1½ cucharaditas Azúcar

UTENSILIOS Cuchillo para cortar Tabla de picar Taza de medir Licuadora

PREPARACIÓN Licuar la fruta y el azúcar en ¼ taza de agua para obtener 1 vaso de jugo.

AREPA

INGREDIENTES 6 Cucharadas rasas Harina de maíz 1 pizca Sal Agua

UTENSILIOS Cuchara de medir Tazón para mezclar Budare o sartén

PREPARACIÓN Mezcle harina, sal y agua, amase hasta obtener ½ taza de masa suave.

Elabore la arepa y cocine, asada o salcochada.

ANEXO 2

PÉRDIDA RECIENTE DE PESO

Tiempo Pérdida significativa (%)

Pérdida severa (%)

1 semana 1-2 > 2 1 mes 5 > 5 3 meses 7.5 > 7,5 6 meses 10 > 10

Anexo 3

Valores de referencia de vitaminas para la población venezolana.

Revisión 2000 I.N.N

EDAD Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Folatos Tiamina Riboflavina Niacina

A ER/día

C mg/día

D Mig/día

E mg/día mg/día

B mg/día

B mg/día

B mg/día

MASCULINO

0-5.9 meses 350 30 5 3 65 0.2 0.3 2 6-11.9 meses 350 35 5 4 80 0.3 0.4 4 1-3 años 400 40 5 6 150 0.5 0.5 6 4-6 años 400 45 5 7 200 0.6 0.6 8 7-9 años 700 45 5 10 233 0.7 0.7 9

FEMENINO

0-5.9 meses 350 30 5 3 65 0.2 0.3 2 6-11.9 meses 350 35 5 4 80 0.3 0.4 4 1-3 años 400 40 5 6 150 0.5 0.5 6 4-6 años 400 45 5 7 200 0.6 0.6 8 7-9 años 765 55 5 8 233 0.7 0.7 9

Nota: 1Equivalente de retinol corresponde a 3.33 UI 10 µg Vitamina D equivale 400 UI

l

ANEXO 2

PÉRDIDA RECIENTE DE PESO

Tiempo Pérdida significativa

(%) Pérdida severa

(%) 1 semana 1-2 > 2 1 mes 5 > 5 3 meses 7.5 > 7,5 6 meses 10 > 10

Anexo 3

Valores de referencia de vitaminas para la población venezolana.

Revisión 2000 I.N.N

Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Folatos Tiamina Riboflavina Niacina EDAD A

ER/día C

mg/día D

Mig/día E

mg/día mg/día B

mg/día B

mg/día B

mg/día

MASCULINO

0-5.9 meses 350 30 5 3 65 0.2 0.3 2 6-11.9 meses 350 35 5 4 80 0.3 0.4 4 1-3 años 400 40 5 6 150 0.5 0.5 6 4-6 años 400 45 5 7 200 0.6 0.6 8 7-9 años 700 45 5 10 233 0.7 0.7 9

FEMENINO

0-5.9 meses 350 30 5 3 65 0.2 2 6-11.9 meses 350 35 5 4 80 0.3 0.4 4 1-3 años 400 40 5 6 150 0.5 0.5 6 4-6 años 400 45 5 7 200 0.6 0.6 8 7-9 años 765 55 5 8 233 0.7 0.7 9

Nota: 1Equivalente de retinol corresponde a 3.33 UI 10 µg Vitamina D equivale 400 UI

0.3