Fisiopatología de la desnutrición

Dr. Victor Valencia CaballeroHospital Arzobispo Loayza

Desnutrición

Estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, originado en insuficiente aporte, transporte o utilización de nutrientes por las células del organismo.

De acuerdo a factores condicionantes, y antecedentes alimentarios se acompaña de variadas manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad.

Clasificación de la desnutrición

• Etiología: primaria, secundaria, mixta• Clínica: calórica, proteica, mixta• Duración: aguda, crónica• Intensidad: leve, moderada, grave

Desnutrición de etiología primaria Insuficiente aporte (pobreza, ignorancia

o iatrogénico), es la más frecuente.

Desnutrición de etiología secundaria• Aporte energético insuficiente: anorexia

vómitos, disfagia, trastorno del sensorio.

• Pèrdidas de nutrientes: malabsorciòn, pèrdidas renales, fistulas digestivas, diarrea.

• Aumento de la necesidad de nutrientes: infecciòn, fiebre, grandes quemados, politraumatismo, càncer.

Desnutrición de etiología mixta Ambas causas participan en su

aparición

Clasificación clínica

Calórico-proteica: el déficit básico es de energía. Secun-dariamente se utilizan las proteínas como fuente de energíaEn su grado extremo se llama marasmo.

Proteica: el déficit básico es de proteínas. Pueden haber déficits de vitaminas y minerales. Se llama también kwashiorkor

Mixta: déficit global de nutrientes

Características de la desnutrición calórica

• Pérdida de peso (enflaquecimiento)• Pérdida del panículo adiposo• Disminución de la masa muscular• Niño irritable/apático/somnoliento• Cierto grado de retraso de crecimiento• En general es una enfermedad crónica• Laboratorio: normal, el que se altera con la

recuperación nutricional.

Clasificacion según IMC

• >18,5 Normal. • 17 a 18,4 Leve• 16 a 16,9 Moderada• <16 Grave

Desnutrición grave• Muy delgado y con cara de viejo (pérdida de

la grasa)• Disminución de la fuerza (atrofia muscular)• Las manos y pies muy fríos • El pelo se cae fácilmente • No sonríe, está irritable y tiene llanto

quejumbroso• El abdomen esta muy adelgazado-

distendido

Características del Kwashiorkor

• Se observa después del destete (1 a 5 años)

• En general es una enfermedad aguda• Síntomas/signos: edema, pérdida de peso

moderada, disminución de la masa muscular, anorexia, alteraciones psíquicas, cambios en el cabello, lesiones cutáneas, hígado grande, trastornos gastrointestinales, alteraciones inmunológicas, bajos valores de albúmina y retraso de talla.

CARACTERÍSTICAS KWASHIORKOR MARASMO

Distribución Limitada Universal

Pérdida de peso Aparentemente menos del 40%

Más de 40%

Edad más frecuente Principalmente 2do. y 3er. año de vida

Infancia, principalmente antes del 2do. año

Edema Presente Ausente

Dermatosis (alteraciones en piel y mucosas)

Frecuente Rara

Cambios en el cabello Muy frecuente Frecuente

Alteraciones mentales Muy común (irritabilidad) Poco común (apatía)

Causas del edema

• Disminución de la albúmina sérica• Aumento de la reactividad inflamatoria• Se desconoce, aunque se cree que las

hormonas también juegan un rol (la hormona antidiurética está aumentada, así como la aldosterona, renina y cortisol

• Hay aumento del sodio y reducción del potasio celular y total del organismo, con aumento del volumen de agua extracelular

Lesiones en la piel

• Piel seca y poco elástica• Lesiones relacionadas con el déficit

de vitaminas, ácidos grasos esenciales o minerales

Lesiones en el cabello• Pelo quebradizo, escaso, sin brillo.

Decoloración rojiza o pajiza amarillenta, bandas de depigmentación (signo de la bandera)

Lesiones cutáneas

• Si la desnutrición proteica se acompaña de déficit de vitaminas y minerales, se puede observar hiperqueratosis folicular, estomatitis angular, lengua inflamada, lesiones en pliegues, ulceraciones, aumento de la pigmentación en zonas expuestas a la luz,

Hígado

• Aumento de tamaño en 30 a 70% de los casos

• Hay disminución del glucógeno e infiltración grasa más fibrosis

• Hay baja síntesis de proteínas • Es el resultado de una agresión

multifactorial: aumento de radicales libres, falla de sistemas antioxidantes, aumento de endotoxinas

• Producto de esto hay menor síntesis proteica

Anemia

Etiología:• deficiencia de nutrientes:

proteínas, hierro, vitaminas, elementos traza

• Infecciones asociadas (anemia por enfermedad crònica)

• Hemólisis o hemodilución

Trastornos gastro intestinales

• Diarrea: por pobreza, bajo nivel de educación y prácticas alimentarias no adecuadas.

• También por intolerancia a los hidratos de carbono, infecciones a repetición (virales, bacterianas y parasitarias).

• Hay además disminución de la función pancreática (lipasa duodenal y fosfolipasa)

Alteraciones del comportamiento y neurológicas• Irritabilidad, llanto monótono, pobre

motivación y respuesta a los estímulos.

• Duermen más, se aíslan del medio• Retraso psicomotor• Como resultado de la reacción a los

estímulos con la madre o guardadora, disminuye la interacción

Desarrollo psicomotor

• Dificultades en la integración inter sensorial, pobreza del lenguaje. Valores bajos en pruebas de razonamiento abstracto, falta de atención, falta de memoria, pobreza de motivaciones, labilidad emocional y habilidades sociales reducidas

• Disminución de las habilidades motoras: coordinación, fuerza, agilidad y equilibrio

Cambios endocrinos• Insulina :

– de la producción – resistencia periférica

• Glucocorticoides:– aumentados

• Consecuencias:• ingreso glucosa músculo• degradación de proteína muscular• utilización de grasa como energía

• Aumento de la hormona de crecimiento y cortisol plasmático. – consecuencias:

• favorece utilización de grasas

• inhibe captación de grasa por el músculo

• Una desnutrición prolongada produce alteración de la función tiroídea: disminución de T3 y de la respuesta a TSH

Desnutrición y hormonasHormona Marasmo KwashiorkorCortisol muy alto altoT4 N o baja bajaT3 baja baja TSH elevada elevadaH de crecimiento variable altaInsulina respuesta N pobre Somatomedina C baja baja

Terone A. Endrocrine changes in malnutrition. In: Suskind R. Textbook of pediatric nutrition; 1993:161-171

Alteraciones Metabólicas• Ayuno prolongado:

– Se requiere generar glucosa, energía y aminoácidos

– Gluconeogénesis: a partir de aminoácidos y ácidos grasos

– Utilización de grasa y aminoácidos directamente como fuente de energía

Metabolismo Energético

 Disminución del gasto energético por disminución del metabolismo basal y de la actividad física

• Disminución de la velocidad de crecimiento y de la renovación celular

• Termorregulación ineficiente

• Metabolismo Nitrogenado:

– Síntesis proteica disminuida

– Respuesta metabólica de estrés

disminuida

– Ahorro nitrogenado

– Hipoalbuminemia en ciertos

casos

• Metabolismo de los Carbohidratos:

– Disminución absorción

intestinal

– Mala tolerancia a cargas de

glucosa

– Producción de glucosa normal

– Intolerancia a lactosa

• Metabolismo de Grasas:

– Lipolisis , lipogénesis, grasas como fuente de energía

Alteración de la composición corporal

• Masa magra

• Masa grasa

• Tamaño de órganos

• Agua corporal aumentado EC e IC

• Electrolitos

Desnutrición y composición corporal • Músculo disminuye

un 30% Aumento relativo del agua corporal total

• Disminución de las proteínas celulares

Agua Proteínas celularesProteínas estructuralesGrasa

Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101

Normal

MPE

“Síndrome de la Célula Enferma”

– Disfunción de la Na-K-ATP asa 

– Na total con hiponatremia paradojal y Na intracelular

– K total con kalemia normal o

– del Ca intracelular con calcio total

– del Mg total con magnesemia normal

– Hipofosfatemia con P intracelular normal

Cardiovascular:• gasto cardíaco disminuido por: FC y contractilidad disminuida.

• ¿ insuficiencia cardíaca a gasto alto ?

• PA disminuida

• falla cardíaca sólo aparece en etapa de recuperación y es la principal causa de muerte.

Desnutrición y función cardíaca

• < masa muscular• Hipotensión• < Gasto cardíaco

(durante tratamiento >FC)

Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101

Efectos de infusión salina en la función cardíacade niños con MPE (Kerpel 1960)

Desnutrición y función renal

Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101Gordillo Paniagua G. La función renal en la desnutrición crónica.En: Gordillo P Nefrología 1997; 366-71

• < Flujo plasmático renal

• Histología poco alterada

• MB: pérdida de podocitos

• < excreción de ácidos

• < concentración orina

• < excreción de sodio

Tubo digestivo:– Renovación celular disminuida.

– Reemplazo de células exfoliadas por células inmaduras

– Disminución enzimas ribete en cepillo

– Acúmulo de grasa en células vellositarias

– Síndrome de malaabsorción

Desnutrición y cerebro• Menor Nºde conecciones

entre neuronas

• del liquido intracerebral

• Axones con orientación aberrante

• Menor peso cerebral

• Menos actividad cerebral

• consumo de O2 cerebral

• Respuesta funcionales menores Marasmo en el primer año de vida En: Mönckerberg F. Desnutrición infantil; 1988: 35-66

Desnutrición e inmunidad• Ig normales o aumentadas hasta 3 veces en Kw (infecciones)

• Ig A intestinal

• producción de linfoquinas

• producción de interferón

• producción de pirógenos endógenos y de complemento

• Reducción de las células T (ayudantes y citotóxicas

supresoras). Los linfocitos B permanecen normales

• Reducción de los linfocitos (nº absoluto) la mas afectada inm.

celular

• Está deprimida la hipersensibilidad cutánea retardada

(vacunas)

• Alteración de la función de los leucocitos (fagocitosis normal

pero escasa capacidad de lisis intracelular para bacterias)

Sorensen R. Malnutrition and inmune response In: Suskind R. Textbook of pediatric nutrition; 1993:141-160

Desnutrición e inmunidad

Lewinter L et al. The malnourished child. In: Suskind R. Textbook of pediatric nutrition; 1993:127-140

• Alteración de la inmunidad celular• < respuesta inflamatoria• Retardo de la hipersensibilidad

retardada• Correlación entre pérdida de peso e

inmunidad • < actividad bactericida y fungicida • < actividad del complemento

hemolítico

Desnutrición y diarrea

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Episodios por año Duración de cada episodio

DesnutridosEutróficos

Chandra R. Nutrition and inmunity lessons from the past and new inaights into the future. Am J Clin Nutr 1991;53: 1087-1101

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