deshidratacion pediatria

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Libro electrónico de Temas de Urgencia

DESHIDRATACIÓN AGUDA Francisco José Gil Sáenz, Diana Martínez Cirauqui, Inmaculada Nadal Lizabe Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introducción La deshidratación aguda (DA) es una alteración del balance hidroelectrolítico del organismo ocasionada por disminución del aporte de líquidos, aumento en las pérdidas corporales o ambas cosas simultáneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. Clasificación La DA se clasifica según dos parámetros: 1. Por grado de deshidratación: según la estimación de porcentaje de agua corporal perdida.

leve moderada grave Lactantes <5% 5-10% >10%

Niños mayores <3% 3-7% >7% Tabla 1. Grados de deshidratación Para calcular este parámetro existen 2 métodos. El más exacto consiste en calcular la pérdida porcentual de peso. Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clínicas que pueden orientar como la clasificación de Fortin y Parent: 0 1 2 Lengua Húmeda Algo seca Seca Fontanela Plana Algo hundida Profundamente

hundida Ojos Normales Algo hundidos Profundamente

hundidos Pliegue Recuperación

instantánea <2 segundos >2 segundos

Neurológico Normal Quejumbroso Apático Respiración Tranquila Rápida Profunda Extremidades Calientes Frías Frías, azules Tabla 2. Clasificación de Fortín y Parent Deshidratación leve: 0-3. Deshidratación moderada: 4-8 Deshidratación grave: 9-17. Si el niño está semicomatoso o muy irritable añadir 3. 2. Por contenido de sodio plasmático: hipernatrémicas (sodio >150mEq/L), isonatrémicas (sodio 130-150mEq/L) e hiponatrémicas (sodio <130mEq/L). Etiología Podemos agrupar las causas de DA en: - DA por falta de ingesta: hipogalactia, ayuno prolongado, aftas orales… - DA por exceso de pérdidas:

- Causas digestivas: gastroenteritis aguda (que es globalmente la causa más frecuente en pediatría de DA), vómitos, síndromes malabsortivos (enfermedad celíaca, fibrosis quística…), enfermedad inflamatoria intestinal…

- Causas extradigestivas: aumento de diuresis (tubulopatías, diabetes mellitus, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal, fármacos diuréticos…), aumento de pérdidas insensibles (hipersudoración, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea), otros (drenajes externos…).

Diagnóstico El diagnóstico de DA es fundamentalmente clínico y varía según el tipo de deshidratación: - DA iso e hiponatrémica: predominan los signos y síntomas extracelulares, siendo los más

importantes los de índole cardiovascular (descenso de la TA, mal relleno capilar, pulso débil y rápido y oliguria). Otros síntomas son: fontanela anterior deprimida, facies de sufrimiento, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, frialdad y sequedad de piel…

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- DA hipernatrémica: predominan los síntomas intracelulares, fundamentalmente neurológicos (irritabilidad, convulsiones, deterioro de la conciencia, hiperreflexia…).

En general, los pacientes con un cuadro de deshidratación leve no precisan ninguna prueba complementaria. En caso de DA moderada o grave es necesario realizar un análisis de los parámetros del medio interno que incluya hemograma, ionograma, estudio de función renal (urea, creatinina, osmolaridad), glucemia y gasometría. También pueden realizarse otras determinaciones que en casos concretos se consideren oportunas. Tratamiento El tratamiento de la DA consiste básicamente en reponer las pérdidas estimadas de agua y electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las pérdidas continuadas. En general se debe intentar la rehidratación oral en toda DA, siendo muy pocos los casos en los que se encuentra contraindicada. 1. DA leve En la DA leve están indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratación oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los niños realmente deshidratados rechacen estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administración a baja temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores en su composición y dilución. Las preparaciones comerciales empleadas en pediatría contienen concentraciones de sodio que oscilan entre 50-60 mEq/L (ver tabla 3). La SRO creada por la OMS contiene una cantidad excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en países desarrollados. La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa). El volumen a administrar se calcula utilizando una sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje estimado de deshidratación: Ej. Niño de 10 kg de peso con una deshidratación de un 3%

Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml

El ritmo de administración variará dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrémicas se deben reponer las pérdidas en 4-6 horas. En las hipernatrémicas el tiempo de hidratación será mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio más lenta será la hidratación).

OMS ESPGHAN

MILTINA

SUERORAL CASEN

SUERORAL HIPOSODICO

ISOTONAR

BEBESALES

MILUPA GES-45

ORAL-SUERO

Na (mEq/L)

90

60

60

90

50

60

40

49

60

K (mEq/L)

20

20

20

20

20

25

20

25

20

Cl (mEq/L)

80

> 25

50

80

40

50

36

25

38

Bicarbonato (mEq/L)

30

-

-

30

30

-

38

9

-

Citrato (mEq/L)

-

10

10

-

-

28,2

-

9

14

Glucosa (mEq/L)

110

74-111

90,7

110

110

80

165

21,6

81

Osmolaridad (mOsmol/L)

310

200-250

230

330

305

250

299

149

212

Valor Energético (Kcal/L)

-

-

80

80

80

253

120

66,5

60

Tabla 3. Composición de soluciones de rehidratación oral

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Se consideran contraindicado el uso de SRO en los siguientes casos:

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Shock hipovolémico Íleo paralítico Estado séptico o inestabilidad hemodinámica Fracaso de rehidratación oral previa* Disminución o pérdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirúrgico Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)

DA grave sin shock Vómitos intensos Insuficiencia renal Empeoramiento durante la rehidratación

Tabla 4. Contraindicaciones de SRO. *En la actualidad se cuestiona el fracaso previo como una contraindicación absoluta, planteándose la rehidratación con sonda nasogástrica como alternativa a la vía parenteral en estos casos

2. DA moderada y grave En la DA moderada y grave lo fundamental es garantizar la volemia para impedir el shock y reponer los déficits de agua y electrolitos. Aunque en ocasiones se podrá tratar con sueroterapia oral según lo indicado, otras veces se ha de recurrir a la fluidoterapia endovenosa. En caso de shock la actitud inicial es administrar cargas de líquidos isotónicos 20 ml/kg de SSF o, si pH<7,20 (de 7,30 en hipernatrémicas), Bicarbonato 1/6 M a pasar en 20-30 minutos. Si no existe respuesta se repite la expansión, máximo 60 ml/kg si no se dispone de vía central con monitorización de presión venosa central (ver capítulo de shock). CALCULO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS La rehidratación debe tener en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las pérdidas continuadas predecibles. 1. Necesidades basales Las necesidades basales son el aporte necesario de líquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeostático haciendo frente a las pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas renales y 1/3 pérdidas insensibles). En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday (tabla 5).

Primeros 10 kg X 100 ml de suero intravenoso Segundos 10 kg X 50 ml de suero intravenoso

Siguientes kg X 20 ml de suero intravenoso Tabla 5. Regla de Holliday Un ejemplo: Niño de 25 kg de peso

Volumen (ml): 10 X 100 ml + 10 X 50 ml + 5 X 20 ml = 1600 En la deshidratación hipernatrémica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el 70-80 % de lo calculado. 2. Déficit Se deberá calcular el déficit según el porcentaje de peso corporal perdido estimado:

Volumen (ml): % Pérdida de peso X 10 X Peso (kg) 3. Pérdidas continuadas En este apartado se incluyen sobre todo las pérdidas debidas a vómitos y diarrea (digestivas). Una aproximación orientativa del volumen a administrar sería 5 -10 ml/kg por cada vómito o deposición realizada.

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En caso de fiebre, se aumentará un 12 % de la cantidad de agua de mantenimiento por cada grado centígrado mayor de 37 axilar. Según la patología que presente el paciente habrá que tener en cuenta otras reposiciones como una diuresis excesiva (>2 ml/kg/h) o drenajes externos. La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10 mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar edema cerebral. Por esto conviene monitorizar niveles de sodio y modificar el ritmo de la perfusión en función de los cambios en su concentración plasmática. APORTE DE ELECTROLITOS 1. Sodio y cloro: las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en hipernatrémicas 1/5 (ver tabla 7). En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula:

mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg

2. Potasio: las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg administrándolo siempre después de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h. 3. pH: Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados (en función del déficit y del pH; ver tabla 6). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula:

mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3

La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación:

pH Tratamiento Tiempo corrección <7,10 Bicarbonato 1/6 M (20 ml/kg) 20-30 minutos

7,10-7,20 S. glucobicarbonatado 1/5-1/3 2-4 horas >7,20 Suero Base* Horas siguientes

Tabla 6. Correción de la acidosis *Mantener suero glucobicarbonatado en D. Hipernatrémica hasta pH 7,30 4. Calcio: La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con gluconato cálcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diluído al 50% con glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/día que se añade a la perfusión base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podría precipitar. 5. Glucosa: las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/día (4-6mg/kg/min) que suelen cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la rehidratación (ver tabla 7).

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Osm

(mOsm/L) Glucosa

(g/L) Na

(mEq/L) Cl

(mEq/L) K

(mEq/L) HCO3

(mEq/L) Ca

(mEq/L) SSF 308 - 154 154 - - - GS 1/2 290 25 77 77 - - - GS 1/3 285 33 51 51 - - - GS 1/5 280 40 30 30 - - - GB 1/2 303 25 83 - - 83 - GB 1/3 291 33 55 - - 55 - GB 1/5 286 40 33 - - 33 - G5% 275 50 - - - - - Bi 1M 2000 - 1000 - - 1000 - Bi 1/6 M 334 - 167 - - 167 - Tabla 7. Composición de sueros SSF: suero salino fisiológico. GS: glucosalino. GB: glucobicarbonatado. G: glucosado. Bi: bicarbonato BIBLIOGRAFÍA 1. J.A Ruiz Domínguez y cols. Manual diagnóstico y terapéutica en pediatría. 4ª edición.

Publicación de libros médicos, S.L.U. Madrid. 2003 2. J. Benito y cols. Tratado de urgencias en pediatría. 1ª edición. Ergon. Madrid. 2005 3. J. Casado, A. Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave. 1ª edición. Ergon. Madrid.

2000 4. M. Cruz. Tratado de pediatría. 8ª edición. Ergon. Madrid. 2001 5. R.H. Behrman y cols. Nelson tratado de pediatría. 17ª edición. Elsevier. Traducción

española de la 17ª edición de Textbook of pediatrics. Madrid. 2004 6. P. Frontera. Líquidos y electrolitos en pediatría. 1ª edición. Masson. Barcelona. 2005 7. J. Pou i Fernàndez. Urgencias en pediatría. 4ª edición. Ergon. Madrid 2005 Paginas web de interés: 1. Protocolo de Urgencias de la AEPED www.aeped.es/protocolos/urgencias/8.pdf 2. Grupo de trabajo de la SEUP www.seup.org/seup/grupos_trabajo/diarrea_aguda.htm 3. Manual de docencia MIR del Complejo Hospitalario de Toledo www.cht.es/mir2005/manual/Capitulo%20137.pdf 4. Revisiones de la SEPAP www.sepeap.es/revisiones/archivos/Diarrea.pdf

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