Capítulo 23 El uso de microimplantes en ortodoncia 291

CAPÍTULO 23El uso de microimplantes en ortodoncia

Hyo-Sang Park

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Numerosas tentativas se han hecho en el pasado para desarrollar fuentes confiables de anclaje ortodóntico. Recientemente, los sistemas de anclaje esqueléticos ta-

les como implantes dentales de restauración,1 implantes mini-tornillos2,3 o microtornillos4-6 y miniplacas7 han sido utilizados con eficacia para obtener el anclaje. Sin embargo, debido a su tamaño voluminoso, el período de espera para la osteointegra-ción, y su alto costo, los implantes dentales no han sido usados extensamente. El procedimiento quirúrgico extenso y el alto costo privan el uso del anclaje tipo placa, a pesar del alto índice de éxito. En la última década, los implantes tipo minitornillo o microtornillo han ganado una aceptación más amplia porque son fáciles y convenientes para el uso. La aplicación del ancla-je esquelético ha conducido a un cambio del paradigma en el tratamiento ortodóntico del movimiento de un solo diente al movimiento de un grupo de dientes.

Este capítulo trata sobre el desarrollo de los microimplan-tes, el procedimiento quirúrgico implicado en su colocación y el manejo de las complicaciones asociadas.

DESARROLLO DE LOS MICROIMPLANTES

Durante las etapas iniciales del desarrollo de los microimplan-tes, el autor utilizaba un microtornillo quirúrgico para el anclaje ortodóntico, específicamente los tornillos de Leibinger (ahora Stryker Osteosynthesis, una división de Stryker, Freiburg, Ale-mania) y OsteoMed (Addison, Texas, EUA) (Fig. 23-1).8 Estos tornillos son de 1,2 mm de diámetro y 5 a 10 mm en longitud. El índice del éxito de estos tornillos quirúrgicos variaba entre 80% a 90 %, dependiendo del sitio de colocación.9-10 Una de las principales desventajas de estos tornillos quirúrgicos era la ca-rencia de cualquier «superestructura» en la cabeza para conec-

tar las elásticas. Para sortear este problema, se ataba alambre de ligadura en el cuello (debajo de la cabeza del tornillo) y luego se doblaba hacia arriba para hacer un gancho. Este gancho causa-ba una inflamación persistente alrededor de los implantes tipo microtornillos.

Los microimplantes actuales tienen un gancho, un botón o un bracket en la cabeza para conectar con los materiales elás-ticos, que minimiza la inflamación.8,11 La forma ahusada del tronco sobre la cabeza empuja el material elástico lejos del tejido blando y previene la vulneración del tejido blando, especialmen-te alrededor de la eminencia canina (Fig. 23-2). Para simplificar la colocación de implantes, también se desarrollaron los micro-implantes autoperforantes.

Tamaño de los microimplantes

Los microimplantes oscilan entre 1,2 a 1,6 mm en diámetro siendo lo bastante pequeños para ser colocados en la mayoría de las localizaciones anatómicas de la boca, incluyendo el paladar, la barbilla, el área retromolar y los espacios interradiculares en-tre las raíces de los dientes.8,12 Después de la colocación, por lo menos 6 mm de la longitud total del microimplante debe estar inserto en el hueso maxilar y 4 mm en la mandíbula. El autor prefiere típicamente utilizar microimplantes de 7 a 8 mm de lar-go en el hueso alveolar bucal del maxilar y 5 a 6 mm de largo en el lado bucal de la mandíbula. En el hueso alveolar palatino del maxilar, se necesitan colocar microimplantes de 10 a 12 mm de largo para compensar por el grosor del tejido blando palati-no y conservar 6 mm del microimplante inserto en el hueso. El diámetro más común de los microimplantes es de 1,3 mm en el maxilar y 1,4 mm en la mandíbula y 1,5 ó 1,6 mm en el área mesopalatina donde no hay dientes.

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Fig. 23-1 A, Microtornillo usado como anclaje ortodóntico. B, Gancho de alambre de ligadura alrededor del cuello del microtornillo.

Fig. 23-2 Microimplantes desarrollados recientemente (Absoanchor): A, cabeza pequeña (SH); B, sin cabeza (NH); C, cabeza larga (LH); D, cabeza circular (CH); E, cabeza de fijación (FH); F, cabeza de bracket (BH). (Cortesía Dentos Inc., Daegu, Corea del Sur).

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA

LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE

Anestesia

Anestesia localLa anestesia local incluye un cuarto de ampolla para la inyec-ción o la aplicación de parche de anestésico o anestesia tópica. La anestesia superficial leve de la mucosa bucal mantiene la sen-sibilidad de las fibras nerviosas en el ligamento periodontal de modo que el paciente esté lo suficientemente alerta para saber si la fresa piloto ha vulnerado al ligamento periodontal. Sin em-bargo, no siempre es verdad que la fresa piloto haya afectado al ligamento periodontal, especialmente en el área de los dientes posteroinferiores. Ocasionalmente hay dolor a pesar de no ha-ber contacto microimplante-raíz.

Anestesia tópicaTambién se puede usar anestesia tópica para este procedimiento. Después de secar el tejido blando sobrepuesto, puede aplicarse la solución o el parche de anestésica tópica (Fig. 23-3). Se requiere un tiempo de espera de diez minutos para lograr la anestesia apropiada.

Anestesia infiltrativaUn tercio o un cuarto de ampolla de la solución anestésica puede inyectarse en la mucosa (Fig. 23-4). Además, depositando can-tidades comparativamente pequeñas de solución anestésica, los odontólogos pueden mantener la sensibilidad de las fibras ner-viosas del ligamento periodontal. Si los microimplantes tocan las raíces, el paciente puede manifestar dolor. En ese momento es necesario reorientar la fresa en una dirección diferente. Oca-sionalmente el paciente puede tener dolor aunque el microim-plante no toque la raíz, especialmente en el maxilar inferior. La evaluación de la posición de los microimplantes con relación a las raíces es esencial. La mejor manera de evaluar esto es me-diante las radiografías periapicales.

Incisión

Para colocar los microimplantes a través de la mucosa bucal se requiere una incisión punzante de 3 mm de largo (Fig. 23-5).

Esta incisión puede omitirse con la colocación en la encía inser-tada. La incisión evita que el tejido blando se enrolle alrededor de la parte activa de la fresa. Debido al tamaño pequeño de la incisión, no se requiere de suturas.

Método de perforaciónExisten dos métodos distintos para colocar los microimplantes: autorroscante y autoperforante. El método autorroscante re-quiere la perforación previa de un agujero antes de colocar el microimplante. Para colocar los microimplantes en el área de los dientes posteroinferiores y el área palatina maxilar (para todos los grupos etarios) y en el hueso alveolar bucal del maxilar (para los pacientes adultos), el método autorroscante es una opción mejor que el método autoperforante. El método autoperforante puede utilizarse para colocar los microimplantes en el hueso al-veolar bucal del maxilar superior de los pacientes jóvenes y en el área de los dientes anteriores maxilares y mandibulares en todos los grupos etarios.

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Fig. 23-3 Anestesia con solución tópica (A) o un parche puede aplicarse (B) al tejido blando una vez que se haya secado (C).

Fig. 23-4 Anestesia por la inyección de la solución anestésica. Fig. 23-5 Una incisión punzante vertical pequeña se hace al colocar un microimplante en la mucosa bucal.

Método autorroscanteDespués de administrar la anestesia local, se utiliza una fresa piloto para hacer un agujero en el hueso cortical, y el microim-plante se introduce a través de este agujero y se atornilla con un atornillador manual (Fig. 23-6). Al colocar el microimplante en la encía insertada, la incisión puede omitirse, pero cuando se coloca en la mucosa bucal, es necesario realizar una incisión ver-tical pequeña (véase Fig. 23-4). El tejido blando atrapado en el agujero al colocar el microimplante sin una incisión constituye siempre una posibilidad y puede comprometer la estabilidad del microimplante. Una incisión también puede producir más dolor e inflamación postoperatoria.13

El diámetro de la fresa piloto debe ser levemente más peque-ño que el diámetro interno (o núcleo) del microimplante porque proporciona un buen asidero óseo.14 Durante la perforación, los clínicos deben irrigar abundantemente con refrigerantes para reducir la generación del calor.15 La velocidad preferida de la fre-sa se halla alrededor de 600 rpm. Para minimizar la generación de calor, los clínicos necesitan mover la fresa hacia adentro y afuera del agujero piloto al perforar en el hueso cortical denso. El calor generado es proporcional a la presión aplicada;16 por lo tanto los clínicos no deben aplicar demasiada presión al realizar la perforación. El agujero perforado debe hacerse completamen-

te a través del hueso cortical. Debe prestarse una atención cui-dadosa para mantener el eje de la fresa estable con el fin de no alargar la abertura inadvertidamente.

Método autoperforanteEl autoperforado es un método más simple para colocar el mi-croimplante que el autoroscado. El microimplante se coloca en el hueso a través de la encía insertada sin perforación (Fig. 23-7). El microimplante se introduce en un ángulo de 90 grados respecto a la superficie ósea y se atornilla con atornillador ma-nual. La colocación en un cierto ángulo requiere la realización de una muesca pequeña para prevenir el resbalamiento del mi-croimplante. La colocación angular de los microimplantes con el método autoperforante puede dañar el área del hueso cortical denso y espeso. Si el microimplante va a colocarse en un ángulo en el hueso cortical denso, el método autorroscante es siempre una mejor opción.

Después de la colocación, es importante que el operador verifique la relación tridimensional del microimplante respecto a las raíces. El contacto con la raíz puede ser notado o sentido durante el procedimiento de colocación porque existe otra resis-tencia fuerte cuando el implante se topa con la raíz. Los micro-implantes deben verificarse para saber si hay firmeza inmediata-

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Fig. 23-6 Colocación del microimplante con el método autorroscante (método con perforación). A, El agujero se hace con una fresa piloto. B, El microimplante se inserta y se atornilla en el hueso cortical. C, Microimplante después de la colocación.

Fig. 23-7 Colocación de microimplante con el método autoperforante (método sin perforación). A, El microimplante se atornilla en el hueso alveolar sin perforación previa. B, Microimplante después de la colocación.

mente después de la colocación. Si se detecta alguna movilidad, hay que remover el implante y sustituirlo por un implante de diámetro mayor para obtener un afianzamiento más denso.

Ángulo de colocación

Con respeto al eje largo de los dientes, los microimplantes pue-den colocarse en un ángulo de 30 a 40 grados para el maxilar superior (Fig. 23-8, A) y 20 a 60 grados para el maxilar inferior (Fig. 23-8, B). Esta colocación angular reduce la posibilidad del contacto con la raíz al colocar el ápice de los microimplantes hacia la porción apical de las raíces, donde existe relativamente más espacio.6,8,12,17 Las ventajas de angular el microimplante du-rante la inserción son el aumento del área superficial del contac-to del hueso cortical con el microimplante y menos probabilidad de contacto radicular o posible daño radicular (si acaso es da-ñado) si el implante tropieza con la raíz. La angulación también provee al operador con la opción de colocar microimplantes más largos, que pueden acentuar más la estabilidad. La colocación perpendicular también puede hacerse, pero solamente después del examen cuidadoso del espacio entre las raíces.

La colocación angular en el hueso cortical denso con el método autoperforante puede producir más fractura del hueso cortical que la colocación perpendicular (Fig. 23-9). En fin, es mejor colocar los microimplantes con el método autorroscante en el hueso cortical denso.

Exposición de la cabeza

Las cabezas de los microimplantes pueden exponerse al colocar-los en la encía insertada, y las elásticas o los resortes en espiral de níquel-titanio (Ni-Ti) pueden conectarse directamente a las cabezas (Fig. 23-10). La cabeza de los microimplantes, cuando se coloca profundamente en el vestíbulo o en el área retromo-lar, puede quedarse incrustada por el sobrecrecimiento de los tejidos blandos circundantes. El tipo sin cabeza (NH) del mi-croimplante es más idóneo para esta situación. Para aplicar la fuerza, puede emplearse la extensión del alambre de ligadura atada alrededor del cuello del microimplante (Fig. 23-11). Los microimplantes Absoanchor (Dentos, Daegu, Corea del Sur) tie-nen un agujero pequeño en el cuello que puede proporcionar un aditamento para el acoplamiento de los alambres de ligadura.

Manejo postoperatorio

La mayoría de los pacientes no experimentan malestar o infec-ción notable después de la colocación y remoción de los micro-implantes. Se requiere la prescripción de antibióticos y agentes antiinflamatorios para minimizar el malestar postoperatorio. Los pacientes necesitan ser instruidos de practicar la buena hi-giene oral rociando agua con un Water Pik (Fig. 23-12). Debe evitarse la aplicación intencional o accidental de fuerzas pesadas sobre los microimplantes durante la masticación.