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Desafíos actuales para el mejoramiento de la práctica

de la Salud Publica

Curso Bases Conceptuales en Salud Pública, Agosto 2011

Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Pública

Universidad del Desarrollo

Orientando el quehacer del

sistema de salud

Que hacer Como hacer y con que hacer Para qué

OSD

Prioridades: eje

conductor sector

Mejorar la salud de la

población prologando la

vida y los años de vida

libres de enfermedad y

disminuir las desigualdades

en salud

¿Procesos y

Prácticas?

La realidad que enfrentamos

UN PAÍS QUE ENVEJECE

CHILE: Población Estimada al 30 de Junio de

2000, por Grupos Quinquenales de Edad y Sexo

800 600 400 200 0 200 400 600 800

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80 y más

Gru

po

s d

e ed

ad

(en

añ

os)

Número de personas (en miles)

Hombres Mujeres



800 600 400 200 0 200 400 600 800

0-4

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10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

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50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

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80 y más

Gru

po

s d

e ed

ad

(en

añ

os)


Hombres Mujeres

1960 2000 2025



800 600 400 200 0 200 400 600 800

0-4

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60-64

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70-74

75-79

80 y más

Gru

po

s d

e ed

ad

(en

añ

os)


Hombres Mujeres

Una Historia de Progreso Sanitario y Social

Fuente: www.minsal.cl o www.mideplan.cl

Mortalidad infantil. Chile, 1960-2004

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

Año

Ta

sa

po

r 1

.00

0 n

ac

ido

s

viv

os

Fuente: DEIS, MINSAL

http://www.minsal.cl/

http://www.mideplan.cl/

Mortalidad materna. Chile, 1980-2004

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

1980 1980 1980 1990 1990 1990 1990 1990 2000 2000 2000 2000 2000

Año

Tas

a p

or

10.0

00 n

acid

os

vivo

s

Evolución del Tratamiento de

Aguas Servidas

10

42,3

6680

100

0

20

40

60

80

100

120

Antes

2000

2002 2003 2006 2010

Cobertura

Año

%

(CHILE EN EL CONTEXTO

MUNDIAL)

Esperanza de Vida al Nacer según Ingreso Nacional

per Cápita 2002 (Fuente WDI)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000

Ingreso Nacional per cápita según paridad de poder adquisitivo

es

pe

ran

za

de

vid

a a

l n

ac

er

ChileSuiza

USA

España

Sud Africa

C.Rica

UK

Muy eficiente en el contexto

internacional

Con un sistema de salud organizado

• 1952: Creación Servicio Nacional de Salud: sistema

único basado en red de centros de salud AP, financiado

por impuestos generales mas 7% cotización obligatoria

salud con pooling.

• 1981: Primera reforma de salud: Servicio Nacional de

Servicios de Salud (28), Municipalización de Atención

Primaria , Creación del Subsistema Privado (ISAPRES).

Aseguramiento individual para ISAPRE.

• 2005 : Segunda Reforma de Salud: Ley autoridad

sanitaria, AUGE.

ORGANIZACION DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD EN CHILE

• Afiliación a Sistema público (85 %)

• Sector público descentralizado.

• Sistema Nacional de Servicios de Salud (29)

• Atención Primaria dependiente de los Municipios

• Financiamiento servicios de salud : histórico + corrección

por formula

• Financiamiento APS per-capita ajustado por pobreza y

ruralidad

• Financiamiento SP histórico, 2905 por hab. Menos 5%

del presupuesto total

Pero con deudas pendientes

• NO HEMOS LOGRADO DISMINUIR LA INEQUIDAD

» AVPP CON MAYOR BRECHA

» ESPERANZA DE VIDA SOLO AUMENTA 0,8 AÑOS EN GRUPOS DESPOSEIDOS

» MORTALIDAD INFANTIL CON PERSISTENCIA DE LA GRADIENTE SEGÚN ESCOLARIDAD DE LA MADRE

• PROTECCION FINANCIERA: SE HA INCREMENTADO GASTO DE BOLSILLO EN MAS POBRES

• SATISFACCION USUARIA (datos contradictorios en relación a avances )

• CALIDAD DE LA ATENCION (solo se miden indicadores de proceso

Que hemos aprendido en los últimos años?

• Necesitamos mayor énfasis en el “como y con qué hacer. Incorporar “procesos” o “prácticas”.

• Requerimos más participación de los ciudadanos , para lograr mayor posicionamiento como carta de navegación para el sector

• Mejor correlación de la carga con los recursos (financieros y humanos)

• Reconocimiento de que las realidades regionales son distintas.

• Definir mejor los instrumento de seguimiento y monitoreo y disminuir el excesivo número de indicadores

Funciones de Salud Pública

Es el esfuerzo organizado por la sociedad

para prevenir enfermedades, proteger y recuperar la salud

• 1. Monitorizar y valorar el Estado de salud de la comunidad

• 2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos para la salud

Valorar las necesidad de salud:

•1. Informar ,educar y otorgar poder a la población en temas de salud,

•2.Fomentar alianzas comunitarias para identificar resolver problemas de salud.

•3. Desarrollar planes

Desarrollar las políticas de salud : • 1.- Aplicar leyes y normas

• 2.- Conectar personas con servicios

•3.- Garantizar recursos humanos competentes;

•4.- Evaluar efectividad accesibilidad y calidad de Servicios de Salud;

•5.- Investigar nuevos Aspectos e innovar en salud

Garantizar prestaciones de

servicios básicos.

CODIGO SANITARIO (DFL 725 del 11 de diciembre de 1967, vigente a la

fecha)

Es la legislación técnica y substantiva de salud pública.

Responsabiliza al MINISTERIO de SALUD y a la AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL , para que eliminen y controlen los factores del medio ambiente que afectan la salud de la población.

Rige todas las materias relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes del país.

Establece los Reglamentos complementarios en materias específicas.

MARCO JURIDICO








•2.Fomentar alianzas comunitarias para identificar y resolver problemas de salud.

•3. Desarrollar políticas , planes y programas







servicios básicos.

1. Valorar las necesidades de

la Población:

Diagnóstico: • Cuantitativo: métrica de las desigualdades

• Cualitativo: Foros de Salud Publica, Encuestas de Satisfacción Usuaria, Reclamos, Prioridades Sociales, etc.

• Expresión territorial de desigualdades.

• Valoración de las diferenciales exposición, vulnerabilidad, consecuencias.

Discusión sobre los datos, fuentes y sistemas de información, monitoreo y vigilancia. • Qué se monitorea/vigila, para que, porqué y por quienes?

• Rol de los actores sociales (Salud en el trabajo, intersectorialidad, etc.)

• Si se asume un marco del Proceso de Producción Social de Salud y enfoque de Determinantes Sociales, la valoración de las necesidades debe considerar los elementos económicos, políticos, históricos y organizacionales en el territorio en que se gestiona la planificación.

• La valoración de las necesidades debe centrarse en la expresión territorial de las desigualdades en exposición, vulnerabilidad y consecuencias de la población en el territorio a cargo.

Diagnostico con enfoque de

Determinantes sociales

• Evidenciar las desigualdades e inequidades, los

diferenciales de exposición, vulnerabilidad y

consecuencias en la población del territorio a

cargo.

• Diferencias sistemáticas entre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. Acceso diferenciado al poder y prestigio.

• Clase Social

• Nivel socioeconómico

• Nivel Educacional

• Otros.

NBI Región de Los Lagos

Malleco Fruticola

Y Agroindustrial.

Cluster Forestal

Araucanía Andina

y Acuicultura

Pesca y

Turismo

Horticola

Cerealera

P.L.

Lacustre.

Ganadera

Carne

y Leche

Estrategia Regional

de Desarrollo

Araucania-apuestas

y territorios.

ÁREA INDICADOR Región Prom.

país

Peor

región

SITUACIÓN

REGIÓN

Mejor

región

Est. 1 % total personas pobres 17,7 13,7 20,7 6,3

2 % personas desocupadas 5,9 7,5 10,2 3,0

Cond. y

estilo

vida

3 % hogares con saneamiento

deficitario 14,4 8,7 24,2 1,4

4 % asalariados sin contrato firmado 24,0 19,9 26,3 14,0

5 % personas consume tabaco

último mes 37,3 39,5 45,6 35,0

Psico.

6 % personas depresión últimas 2

semanas 27,2 22,3 27,2 10,9

7 % hogares victimizados 30,8 35,3 46,5 15,0

Sist. de

salud

8 Nº camas críticas SS por 100.000

habt. 10,4 13,7 9,6 26,7

9 % beneficiarios FONASA 65,2 74,5 55,6 74,5

1

0

% menores de 6 en control sist.

público 90,3 69,1 47,3 90,3

Daño

en

salud

1

1

Nota promedio satisfacción salud 5,2 5,3 5,1 5,6

1

2

Tasa de mortalidad todas las

causas 594,0 528,0 622,0 472,0

1

3

Esperanza de vida al nacer 2004 -

2006 76,96 78,09 76,18 79,35

Fuente: epi.minsal.cl

ACTORES DEL DIAGNOSTICO

• CIUDADANIA

• INTERSECTOR

INTERSECTORIALIDAD

Y PARTICIPACION COMUNITARIA

100% de los

establecimientos de salud y

de las

Escuelas

libres de humo de tabaco

100% Comunas con

Plazas

y Gimnasios como

Espacios Públicos Saludables

100% Municipios

con Planes Comunales

de Promoción con

participación de

Organizaciones Sociales

100% comunas con

Comités Comunales

Intersectoriales

Consejos de

Desarrollo en todos los

establecimientos

de APS

100% municipios con Escuelas

Promotoras

De salud acreditadas
















servicios básicos.

• Cual es la eficacia, efectividad, eficiencia de los planes y programas a implementar?

• Cómo se evalúa?

• Cómo avanzar a Salud en Todas las Políticas?

• Como priorizar poblaciones y territorios vulnerables

• Priorización de riesgos o daños

• Como se evalua proceso e impacto?

2. Desarrollar Políticas, Planes y Programas de salud

Gobierno de Chile |

Ministerio del Interior

Objetivos Sanitarios

2000-2010

1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

2. Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad.

3. Disminuir las desigualdades en salud.

4. Proveer servicios acordes a las expectativas de la población.

Gobierno de Chile |


Grado de Cumplimiento al final del periodo

Gobierno de Chile |


Desafíos y prioridades de Salud Publica para la próxima década

Gobierno de Chile |


Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

2000 2020

Objetivos Sanitarios 2000-2010

Reforma de Salud

- Acceso a Intervenciones Sanitarias

de nivel individual.

Plan de Salud 2011-2020

- Objetivos y Estrategias.

- Con foco a nivel poblacional

- Relevar importancia de acción

intersectorial.

Gobierno de Chile |


1. Enfermedades transmisibles.

2. Enfermedades no Transmisibles (crónicas, traumatismos)

3. Factores de Riesgo (ej. tabaco, alcohol, sedentarismo, etc)

4. Ciclo Vital (ej. envejecimiento, salud sexual y reproductiva)

5. Determinantes Sociales e Inequidades en Salud

6. Ambiente, Alimentos, Salud de los Trabajadores

7. Fortalecimiento del Sector Salud

8. Acceso, Calidad de la atención, satisfacción usuaria

9. Emergencias y desastres

Áreas Temáticas de objetivos 2011-2020

Gobierno de Chile |


Problemas de Salud

•Enfermedad Cardiovascular

•Enfermedad Renal Crónica

•Diabetes

•Enfermedades respiratorias

•Trastornos mentales

•Violencia doméstica

•Afecciones músculoesqueleticas

•Salud bucal

•Accidentes de tránsito

•Cáncer

• VIH/ SIDA

• Tuberculosis

• Zoonosis y vectoriales

• Inmunoprevenibles

• Emergentes y reemergentes

Enfermedades no Transmisibles

(Objetivo Estratégico 2) Enfermedades Transmisibles

(Objetivo Estratégico 1)

Ciclo Vital


•Rezago y Retraso psicomotor del niño

•Mortalidad por causas externas (adolescentes)

•Embarazo en adolescente

•Mortalidad perinatal

•Calidad de vida en el climaterio

Factores de Riesgo


• Tabaco

• Alcohol

• Sobrepeso/ obesidad

• Sedentarismo

• Sexo inseguro

• Sustancias psicoactivas

Enfermedades Transmisibles


Enfermedades no Transmisibles


Ciclo Vital


Determinantes Sociales/ inequidad


• Posición Social

• Geografía (comunas)

• Pueblos Indígenas

• Trabajo y empleo

• Inmigrantes

• Género

Ambiente/ Trabajadores


• Aire

• Aguas

• Residuos sólidos

• Accidentes laborales

• Enfermedades profesionales

• Inocuidad de alimentos

Objetivos Sanitarios

Planificación Estratégica

Planificación Operacional

Objetivos Estratégicos (País) Logros esperables por el Sector Salud

Resultados Esperados (País) Resultados esperados a largo plazo a nivel país (2020), conducentes al logro de los Objetivos Estratégicos.

Presupuesto y estimación de recursos

Plan de Trabajo Anual Que contengan

• Análisis de situación (problemas, intervenciones

disponibles, estrategias de implementación)

• Resultado Esperado Específico (indicadores, hitos) •Desarrollo de productos, servicios, tareas.

• Indicadores y metas (impacto)

• Indicadores y metas (proceso)

Muerte y discapacidad por accidentes de tránsito en

jóvenes

Consumo y consumo de

riesgo de alcohol

SAMU

Cama UCI, UTI, sala

Cirugía

Unidades de Apoyo

Consejería e Intervención breve

Regulación de Precios

Fiscalización horarios

Densidad de locales de venta

Regulación de la publicidad

Educación

Problema de Salud:

• Cirrosis hepática

• Dependencia/ alcoholismo

• Síndrome de alcohol fetal

• Cáncer de mama

• y otros 50 problemas de salud

Problemas relacionados :

Sedentarismo

Cobertura HTA

Cobertura DM

Enfermedad

Coronaria

• Accidente C-V

• Obesidad

• Diabetes

• Depresión

• Artrosis

• y otros 20 problemas de salud

Otros Problemas relacionados :

Áreas Verdes

Seguridad en el barrio

Educación

Cama UCI, UTI, sala

Unidades de Apoyo

Rehabilitación

Pesquisa

Fármacos

Exámenes

Problema de Salud:

Enfoque Estilos de Vida v/s DSS

Foco Individuo

(alto riesgo)

Sociedad

Causa

enfermedad Conducta o

factores de

riesgo

Distribución de poder,

prestigio y recursos

(financieros y sociales)

Acción Busca

cambiar

determinantes

intermedios

Busca cambiar

determinantes

estructurales e intermedios

Fin Salud del

individuo

Comunidades saludables
















servicios básicos.

• Aplicar leyes y normas: Regulación y fiscalización

• Garantizar servicios promocionales y preventivos :AUGE Salud Pública?, EMP, vacunas….

• Sistemas de Monitoreo y evaluación del desempeño de los servicios.

• Foco en desempeño del nivel primario: Intersectorialidad, calidad de la atención, modelos de atención, hospitalizaciones evitables.

3. Garantizar la prestación de Servicios

Requisito: Reconectar con Redes (en qué, porqué y para qué)

CUALES SON LOS OBJETIVOS, ESTRATEGIAS, ACTIVIDADES Y RECURSOS PARA ABORDAR LAS BARRERAS DE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y A GARANTIAS SOCIALES?

• Función de salud publica: garantizar la prestación de servicios de salud.

Ámbito Socios Estrategia Objetivos

Desigualdades en Salud Cardiovascular

1.-

2,.

3.-

Accidentes Laborales y enfermedades profesionales

1.-

2.-

3.-

Barreras de Acceso a Garantías Sociales

1.-

2.-

3.-

Protección de la Salud (Alimentaría y Ambiental)

1.-

2.-

3.-

• Planificación de las acciones intersectoriales: con quienes, porqué, cómo y para abordar cuales objetivos.

ACTIVIDADES

• Cuales han sido utilizadas con anterioridad y cual ha sido su impacto?

• Cómo evaluamos la eficacia y eficiencia de las intervenciones?

• Quienes han obtenido mejores resultados que nosotros y porqué?

• Cual es el fundamento científico de las intervenciones?

• Ámbitos en que se privilegian las actuaciones intersectoriales.

• Ámbitos en que se privilegian la integración y coordinación con las redes asistenciales. (OJO, LA SALUD PUBLICA TAMBIEN ACTUA EN RED Y TAMBIEN ES PARTE DE LA RED)

• ¿Como planifico y programo actividades cuyo impacto pueda ser medido en función de la contribución a los objetivos de los cuales se desprenden?.

• Si los objetivos son mejorar las condiciones de salud en el trabajo de las trabajadoras con mayor exposición a riesgos, debo evaluar los resultados de las actividades programadas en disminución de la exposición al riesgo…

Recursos

• Recursos actuales • A qué están orientados

• Impacto de sus actuaciones actuales y pasadas

• Organización de los recursos orientados a objetivos

• Recursos Necesarios • Orientación

• Evaluación

• Cuantos recursos se han consumido previamente y cual ha sido el impacto?

• Existe evaluación de las acciones implementadas?

• Cual es la evaluación necesaria?

• LA COMUNIDAD ES UN RECURSO PARA SI MISMA.

• Teoría de las necesidades: como carencia y como potencialidad.

• Cuales son los recursos que necesito para privilegiar la gestión de salud publica?

• Que tipo de competencias tienen actualmente las personas de la organización?

• Cuales competencias es necesario reforzar, profundizar o desarrollar?

Evaluación

• De resultados finales

• De las intervenciones especificas

• De los recursos

• Del impacto de acciones de otros sectores en salud

Elementos centrales en gestión de salud publica

• Valoración de las necesidades de la población

• Mirada territorial

• Mirada sobre la gestión y los recursos

• Mirada sobre los datos y los sistemas de información

• Priorización

• Evaluación de las acciones

• Participación e Intersectorialidad

• Definición de planificación : procedimiento formal para producir un resultado articulado, en la forma de un sistema integrado de decisiones. Se centra en que con el plan se coordinan las decisiones de la organización: • Decisiones sobre la información

• Decisiones sobre la mejor combinación del uso de recursos para alcanzar los objetivos (gestión)

• Decisiones sobre las actividades priorizadas.

• El involucramiento de mas actores institucionales contribuye al desarrollo de competencias y discusiones en el proceso de planificación

• Desafío: desarrollar planes sectoriales alineados y coordinados temporalmente: seremi-servicio-municipio. La integración de objetivos contribuye a superar la fragmentación y segmentación del sistema.

• Orientar la implementación de las decisiones tomadas.

Elementos centrales en planificación

de salud publica

Entonces …..

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http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://el-nacional.com/www/files/images/Las-empresas-que-generan-m%C3%A1s-CO2-contaminan-el-planeta-y-atentan-contra-la-salud-de-las-personas.expand.jpg&imgrefurl=http://el-nacional.com/www/site/p_contenido.php?q=med/85114/Ciencia y Bienestar/Desastres-naturales-como-consecuencia-del-calentamiento-global&usg=__FBTueO6jPU3dwzc175qStKQdCeo=&h=400&w=600&sz=36&hl=es&start=43&sig2=Y36A65lk46lqIoWsGb0tuQ&tbnid=CpV8_oS3PoLNXM:&tbnh=90&tbnw=135&prev=/images?q=personas+y+salud&gbv=2&ndsp=18&hl=es&sa=N&start=36&ei=-deISvT8L4nDtweGmbHhCw

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• Lo primero es la “cancha valórica”

• A partir de las necesidades de los ciudadanos

• Con pertinencia y pertenencia

• La visión de futuro como proyecto colectivo con ética y épica

• Objetivos de salud y lineamientos nacionales con planes de salud desarrollados por los niveles locales cercanos a la gente

• Con correlatos presupuestarios y monitoreo permanente

Pareciera ser que ….


• No basta definir el “qué” también hay que detenerse en el “cómo” y “con qué hacer”

• No basta obtener resultados “promedios” porque estos esconden las diferencias, hay que visibilizarlas para enfrentar la inequidad.

• No basta “visibilizar” la vulnerabilidad, también hay que enfrentarla focalizando esfuerzos.

• No basta saber que en salud se requiere un trabajo intersectorial, el sector debe desafiarse a hacer el ejercicio de vincularse efectivamente con los otros sectores “empujando el carro con generosidad”.


• No bastan las definiciones “centrales”, las realidades locales y regionales deben ser consideradas y acercar la toma de decisiones a aquellos que hacen las cosas

• El involucramiento de todos con alineamiento (incentivos, metas, compromisos de gestión, presupuestos) es esencial

• El seguimiento y monitoreo permanente es importante “lo que no se mide no se mejora”

El proceso de gestión sanitaria debe estar enmarcado en un contexto valórico basado en derechos y garantías, manteniendo al ciudadano al centro, con enfoque poblacional. Dando cuenta de la perspectiva de equidad y justicia social, actuando sobre las gradientes sociales de modo de obtener mejoras para todos pero con mayor intensidad y rapidez para los que se encuentran hoy más bajo en la escala social.

Esto implica hacer visibles las diferencias y actuar sobre ellas interviniendo tanto en los determinantes sociales de la salud como en el acceso, modelo de atención y coberturas efectivas de la provisión de Servicios

1.-.Desarrollar políticas publicas que fomenten hábitos y estilos de vida saludable

1.-Promocion, medicamentos, EGO, tabaco, alcohol

2.-Comunicación en salud

3. Programas psicosociales en zonas emergencia

2.- Proteger la salud de las personas frente a riesgos sanitarios:

Monitoreo, rectoría y fiscalizacion

1.-PNAC, PACAM, PNI, ChCC

2. Vigilancia e identificación riesgos sanitarios

3. Fiscalización en base a riesgo

4. RSI

5. Planes contingencia frente a emergencias

3.- Fortalecer las COMPIN

1.-Sistema gestión y control presupuestario

2.-Sistema gestión y desarrollo personas

3.- Procesos críticos estandarizados y documentados

4. Tramite en línea

5.- Optimizar Implementación del Regimen GES

No hay productos asociados

4.-Optimizar gestion de SSP y SEREMI

OBJETIVOS

ESTRATEGICOS y

PRODUCTOS

SUBSECRETARIA

DE

SALUD PUBLICA

2011

1.-LME

2. Mejoría monitoreo y control

3.- Implementación ley discapacidad

6.- Fortalecer equidad a través de programas focalizados

1.-Auge preventivo,

2.- Actualización guías clínicas

PRODUCTOS

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