ACNE JUVENIL DEFINICION Afección inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo, generalmente autolimitada. En mayor o menor grado afecta al 85% de los adolescentes, especialmente entre los 12 y 21 años. Las lesiones se ubican en las zonas de mayor concentración de glándulas sebáceas (cara y parte alta del tronco). ETIOLOGIA Tiene una etiología multifactorial, los tres factores están interrelacionados: A) Trastornos en la producción del sebo (Factor Hormonal) B) Proliferación de la flora microbiana comensal C) Alteración de la queratinización folicular A) TRASTORNOS EN LA PRODUCCION DEL SEBO (Factor Hormonal) En la etapa prepuberal, por acción de la testosterona sobre el esbozo embrionario de la glándula sebácea, ésta se desarrolla, se hace multilobulada y se inicia la producción del sebo. Si se produce un exceso de excreción de sebo éste clínicamente se visualiza como brillo de una piel amarillenta lo que se denomina seborrea. La testosterona se determina en el suero como testosterona plasmática libre. En la piel esta testosterona, por acción enzimática se transforma en dihidrotestosterona, metabolito mucho más potente, por ello aunque existan niveles sanguíneos normales de testosterona plasmática libre, puede existir seborrea. B) PROLIFERACION MICROBIANA COMENSAL: Los gérmenes involucrados en el Acné juvenil son: 1.- Propionibacterium Acnes 2.- Pityrosporum ovale (levadura) 3.- Staphylococcus epidermidis (coagulasa negativa) Propionibacterium Acnes: Es una bacteria anaerobia estricta, la que por medio de una acción enzimática (lipasa) actúa sobre los triglicéridos del sebo. A nivel del folículo pilosebáceo, el Propionibacterium Acnes por acción de la lipasa produce la hidrólisis de los triglicéridos del sebo. La fracción de ácidos grasos libres resultante se considera responsable de la comedogénesis (formación de comedones) y de la formación de lesiones inflamatorias. LIPASA S E B O ACIDOS GRASOS LIBRES (Triglicéridos)

C) TRASTORNOS DE LA QUERATINIZACION (COMEDOGENESIS) Se considera que la irritación de la pared del conducto folicular, causada por los ácidos grasos libres, produciría la hiperqueratinización con obstrucción del canal, la retención del material sebáceo y la formación del comedón (elemento patognomónico del Acné Juvenil). CLINICA DEL ACNE JUVENIL Las lesiones del acné juvenil se clasifican en: 1.- Lesiones No inflamatorias y lesiones inflamatorias. Lesiones No Inflamatorias:

o Comedones abiertos (puntos negros) o Comedones cerrados (puntos blancos)

Lesiones Inflamatorias: o Pápulas o Pústulas o Nódulos o Quistes

2.- Seborrea:

o Hipersecreción sebácea. 3.- Cicatrices:

o Atróficas o Hipertróficas

1.-LESIONES CUTANEAS NO INFLAMATORIAS: a) Comedón Abierto (Punto Negro): Se produce por la hiperqueratinización del folículo pilosebáceo, la que obstruye el canal folicular a nivel del infundíbulo. La queratina junto con el sebo retenido se dispone en forma laminar. Se visualiza como una micropápula folicular cuyo centro es de color negro, lo que se debe a la oxidación de la queratina más la presencia de melanina. b) Comedón Cerrado (Punto Blanco): El orificio folicular es microscópico y esta lesión se visualiza como una micropápula folicular del color de la piel o blanquecino. Es la lesión precursora de las lesiones inflamatorias. 2.- LESIONES CUTANEAS INFLAMATORIAS: El Propionibacterium Acnes es el que produce una enzima llamada lipasa; este gérmen se encuentra en gran cantidad en la superficie de la piel y en los folículos pilosebáceos. Bajo la acción de la lipasa bacteriana, los triglicéridos del sebo experimentan una hidrólisis que lleva a la formación de ácidos grasos libres, los que además de inducir la queratinización de la pared folicular producen un estímulo

sobre los polimorfonucleares, los que van a causar la ruptura de la pared folicular. La salida al dermis de esta mezcla de células, ácidos grasos libres y bacterias hace que se produzca una reacción que llevará a la formación de distintos tipos de lesiones inflamatorias:

Pápulas: Son solevantamientos eritematosos foliculares, que pueden estar centrados por un comedón. Curan sin dejar cicatriz (cicatrizan ad integrum). Pueden disponerse en grupos en zonas afectadas por Acné (frente, sienes, zona medio facial, mejillas, parte alta del tronco). Pústulas: Son pequeñas lesiones foliculares, a veces centradas por un comedón. Al comprimirlas dejan salir una gota de pus. Curación ad integrum. Nódulos: Son lesiones eritematosas, duras, de más de 1 cm. de diámetro, dolorosas que se producen por un compromiso más profundo del folículo pilosebáceo al que afectan en su totalidad. Evolucionan: - hacia la regresión, dejando cicatrices atróficas - hacia la formación de quistes. Quistes: Son lesiones eritematosas de más de 1 cm. de diámetro, fluctuantes, a veces dolorosas a la compresión, que deben ser incindidas a fin de evitar su ruptura espontánea lo que contribuiría a una cicatrización aberrante que favorecería la repetición de las lesiones. A su ruptura dejan salir abundante secreción hemopurulenta entremezclada con sebo en forma de gránulos. Curan dejando cicatrices atróficas o hipertróficas (queloides). 3 SEBORREA El exceso de producción de sebo se visualiza como una piel amarillenta, brillante, untuosa, que le da a la cara de los pacientes el aspecto de piel de cera. 4 CICATRICES Estas pueden ser de distintos tipos y coexistir en un mismo paciente. a) Atróficas: se presentan como pequeñas depresiones, redondeadas (en sacabocado o varioliformes) b) Hipertróficas: (queloides): Se ven como tejido firme, sobremontado en la piel, al comienzo eritematosas, dolorosas y luego en período de estado son blanquecinas y a veces dolorosas. Pueden ser bastante deformantes desde el punto de vista estético y causar serios problemas psicológicos en el adolescente, como también limitación en su desempeño diario en actividades en que

tenga que exponer la piel habitualmente cubierta por las vestimentas.

CLASIFICACION CLINICA DEL ACNE: Se efectúa en el momento del examen físico, de acuerdo al tipo de lesiones que predominan y no en relación a las zonas afectadas. Debemos recordar que el Acné Juvenil, es un proceso dinámico, por lo cual un paciente puede evolucionar tanto hacia una mejoría como hacia un agravamiento. Este hecho debemos tenerlo siempre presente, a fin de no considerar un Acné No Inflamatorio como algo banal. Esta clasificación nos permite además visualizar la evolución de cada paciente a fin de adecuar la terapia en cada control.

1 ACNÉ JUVENIL NO INFLAMATORIO (Grado I: Acné Comedoniano) Se caracteriza por la presencia de comedones abiertos y/o cerrados, en número y extensión variable. El predominio de estas lesiones en las zonas seborreicas (frente, sienes, zona medio facial y parte alta del tronco). 2 ACNÉ JUVENIL INFLAMATORIO - Leve (Grado II: Acné Papular) En esta etapa se aprecia un predominio de lesiones papulares y pústulas aisladas además de los comedones. Las lesiones pueden encontrarse en forma escasa, abundante o muy profusa, lo que proporciona distintos grados de intensidad a esta etapa. - Moderado (Grado III: Acné Pápulopustular) Existe un predominio de lesiones papulares y pustulares que se encuentran profusamente distribuídas, además de escasos nódulos pequeños, aislados. Pueden aún visualizarse algunos comedones - Severo (Grado IV: Acné Nóduloquístico) Los nódulos y quistes son de distinto tamaño y se encuentran profusamente distribuídos. Pueden encontrarse pápulas y pústulas, además de escasos comedones. La piel se aprecia brillante, amarillenta y untuosa. Además se visualizan algunos quistes que drenan su contenido hematoseropurulento en forma espontánea. Se pueden ver además cicatrices hipertróficas (queloides). 3 ACNÉ CONGLOBATA Se presenta fundamentalmente en hombres. Es una forma clínica del Acné muy severa, en que las lesiones nodulares y quísticas confluyen formando grandes masas. Deja severas secuelas cicatriciales. Suele formar parte de la denominada TRIADA de

ACNE: acné, hidrosadenitis supurativa y foliculitis abscedante, o bien la TETRADA DE ACNE, en que a las anteriores se agrega el sinus pilonidal. Estas entidades presentan como elemento común la oclusión folicular.

DIAGNOSTICO: 1 Clínico: Edad: Se trata de un adolescente o un adulto joven. Tipo de lesiones presentes y distribución: comedones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes en cara (zona medio facial) y parte alta del tronco.

Otros hallazgos: Alopecía Masculina Hirsutismo Femenino Alteraciones del Ciclo Menstrual. 2 Laboratorio: Bacteriológico: a fin de determinar la presencia y sensibilidad antibiótica de: Bacterias comensales anaerobias (Propionibacterium Acnes) Bacterias patógenas Otros: Staphylococcus epidermidis, Pityrosporum ovale Hormonales: determinar niveles plasmáticos de hormonas, los que permiten apreciar si hay una alteración a nivel del eje hipotálamo - hipofisiario, de las suprarrenales y/o de las gónadas. Dependiendo del perfil del paciente, muchas veces hay que descartar síndrome de resistencia a la insulina, síndrome de ovario poliquístico. En el caso de las mujeres esta determinación debe efectuarse entre el 7º y 10º día del ciclo menstrual. Las hormonas que interesa determinar son: Testosterona plasmática libre y total, Hormona Luteinizante (HL), Hormona Folículo Estimulante (FSH), 17 Hidroxiprogesterona (17 OH), Dihidroepiandrosterona (DHEA-S), Estradiol y Androstenodiona. c).- Ecotomografía ginecológica: solicitarla en mujeres que tengan historia de alteraciones de su ciclo menstrual, para ver si existe ovario micropoliquístico u otras patologías. TRATAMIENTO Depende del estadío en que consulte el paciente. Frente a un Acné comedoniano y seborrea, el aseo de cara y tronco es fundamental, agregando exfoliantes en muchos casos. Son útiles los preparados tópicos en base a peróxido de benzoílo o de retinoides. La presencia de pústulas aisladas se tratan con antibióticos locales, preferentemente en loción o gel: eritromicina, clindamicina. En el caso de que exista una gran cantidad de pústulas, al tratamiento anterior debería agregarse antibiótico por vía general, siendo los mas usados aquellos en base a tetraciclina o sus derivados como doxiciclina o minociclina. Cuando las lesiones se hacen muy recalcitrantes, debe sospecharse sobreinfección por estafilococo dorado, u otro, y sería indicado tomar un examen bacteriológico.

Una vez que cedan las pústulas, debe informársele al paciente que el tratamiento local y el aseo debe proseguir, con controles periódicos cada cierto tiempo, ya que seguramente habrá que ir rotando los antibióticos tópicos.

En aquellos casos que se presenten ya con más de 2 o 3 nódulos, deben enviarse al especialista, con la indicación al paciente de no manipular.

1

DERMATITIS Inflamación superficial de la piel acompañada de prurito. Dermatitis y Eccema son sinónimos en la práctica diaria. En general, las dermatitis Se clasifican en exógenas como las dermatitis de contacto, o bien endógenas como las dermatitis seborreica y atópica. Según su estado evolutivo, se clasifica en: AGUDA

• Prurito • Eritema • Pápula • Vesícula • Costra SUBAGUDA CRONICA • Prurito • Liquenificación • Escamas • Excoriaciones • Hiperpigmentación • Fisuración

EXOGENA ENDOGENA OTRAS

D. de contacto D. atópica E. xerodérmico

Fotodermatitis D. seborreica D. perioral

E. numular D. plantar juvenil

E. dishidrótico Neurodermitis

D. de estasis

E. por déficit nutricional

D. por autosensibilización

DERMATITIS DE CONTACTO

Reacción de la piel causada por la exposición a sustancias presentes en el medio ambiente, las que al actuar como irritantes o alergenos producen lesiones dermatológicas de tipo agudo subagudo o crónico. La eliminación del agente sospechoso junto al tratamiento apropiado suele ser suficiente. En los casos en que el agente causal no pueda ser individualizado por los antecedentes anamnésticos o bien sea necesaria la documentación correspondiente para trámites laborales, debe efectuarse el test de parche. CLASIFICACIÓN: Dermatitis de Contacto Alérgica Dermatitis de Contacto Irritativa

2

DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA: Reacción de hipersensibilidad retardada que afecta a un número limitado de individuos después de una o varias exposiciones a una sustancia antigénica. La ocupación del paciente debe siempre considerarse. La intensidad de la inflamación depende del grado de sensibilización y concentración del antígeno. El patrón de la inflamación puede corresponder exactamente al modelo de la sustancia implicada, por ej. una dermatitis de contacto por la correa del reloj se expresa en la muñeca siguiendo el contorno y la forma de la misma. CLASIFICACION DERMATITIS DE CONTACTO

IRRITATIVA ALERGICA

TIPO DE PACIENTE Cualquiera Genéticamente dispuesto

MECANISMO DE RESPUESTA No inmunológico: alteración físico química de epidermis

Inmunológica: mecanismo de hipersensibilidad retardada

N° DE EXP. REQUERIDAS Variable. Depende de posibilidad de mantener barrera epidérmica efectiva

Una o varias

TIPO DE SUSTANCIA Solventes orgánicos Haptenos de bajo PM

CONCENTRACION REQUERIDA Usualmente alta Puede ser muy baja

COMIENZO Gradual. Depende de integridad de barrera epidérmica

Una vez sensibilizado: rápido, 12-48 horas

DISTRIBUCION Límites no distinguibles Puede corresponder en forma exacta al límite anatómico del contactante

MANEJO Evitar contactante. Protección. Evitar contactante. Test de Parche.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO DE LAS DERMATITIS DE CONTAC TO: Cuero cabelludo y orejas: shampoo, bálsamo, medicamentos tópicos, aros metálicos, lentes, tinturas de cabello. Cejas: cosméticos, enroscador metálico de pestañas, esmalte de uñas Cara: alergenos ambientales, cosméticos, protectores solares, medicamentos utilizados en tratamientos de acné, lociones de afeitar Cuello: collares, alergenos ambientales, lociones, colonias. Tronco: medicamentos tópicos, protectores solares, reacciones de contacto por plantas, material de ropa interior, hebilla de cinturón. Axilas: desodorantes, ropa. Manos: jabones detergentes, comida, plantas, aceites y solventes industriales, cemento, metales, medicamentos, guantes de goma. Genitales : material de preservativos, jabones, soluciones antisépticas. Región Anal: antihemorroidales, cremas, papel higiénico. Extremidades inferiores: medicamentos tópicos, tintas de calcetín. Pies: botas o zapatos (goma o cuero), tinta de calcetines. SENSIBILIZACIÓN CRUZADA: haptenos de estructura química similar al hapteno original producen reacciones dermatológicas semejantes. Ej. Bálsamo del Perú / Benzocaína.

3

DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA INDUCIDA TOPICAMENT E: Los pacientes sensibilizados tópicamente, al administrárseles por vía general medicamentos o sustancias químicas similares, hacen reacciones cutáneas. Ej. etilendiamina con aminofilina, cremas o polvos de penicilina con penicilina sódica o benzatina. DERMATITIS DE CONTACTO AMBIENTAL: Sustancias químicas suspendidas en el aire como aerosoles, perfumes, pólenes, pueden ser causa de dermatitis de contacto. Las lesiones son más difusas y los sitios anatómicos más afectados son las zonas fotoexpuestas como cara, cuello, párpados (estos últimos particularmente susceptibles). Las sustancias volátiles pueden también depositarse en la ropa y ser causa mantenida de una dermatitis de contacto.

DERMATITIS ATOPICA

La Dermatitis Atópica es una erupción genéticamente determinada, intensamente pruriginosa, de evolución crónica que con frecuencia afecta a individuos con historia personal o familiar de atopía (asma alérgica, rinitis, conjuntivitis o alergias alimentarias), y que en 80% va asociada a niveles séricos elevados de Inmunoglobulina E. Se le conoce también con los nombres de: • Eczema Atópico • Prúrigo de Besnier • Neurodermatitis Constitucional La Dermatitis Atópica es una dermatosis relativamente común en nuestro medio. Los estudios epidemiológicos demuestran claramente un incremento significativo de esta afección durante las últimas décadas, principalmente por polinosis. Normalmente el inicio de la enfermedad tiene lugar en la infancia y la niñez, pero su curso natural y pronóstico a largo plazo sigue siendo motivo de controversia. También pueden observarse las primeras manifestaciones de D.A. poco después de la pubertad, entre la edad de los 20 a 30 años, como así también entre los 50 a 60 años. Afecta igualmente a ambos sexos y es influenciada por cambios estacionales ocurriendo las exacerbaciones preferentemente en primavera y otoño. ETIOLOGIA Y PATOGENIA: Aún se desconoce la causa de la dermatitis atópica. Se involucran factores de tipo inmunológico, genéticos, fisiológicos y farmacológicos. Con frecuencia existen anomalías inmunológicas: elevación de la Ig E sérica, menor capacidad para sensibilizarse al DNCB, o a los antígenos bacterianos y micóticos, disminución del número y actividad de las células T supresoras, menor actividad de las células NK, descenso de la citotoxicidad celular dependiente de los anticuerpos, disminución de las células T citotóxicas, menor grado de quimiotaxis y de la actividad por parte de los leucocitos polimorfonucleares, y descenso de la citotoxicidad y de la quimiotaxis monocitarias. Por otra parte parece haber una mayor capacidad para la liberación de histamina por parte de los mastocitos en los pacientes atópicos. MANIFESTACIONES CLINICAS La Dermatitis Atópica de la niñez se manifiesta como una erupción eritematosa de papulovesículas pruriginosas agrupadas, que tienden a secarse, descamarse y liquenificarse. Es común que las lesiones se unan para formar placas que a menudo presentan hiperpigmentación residual y, a veces máculas hipopigmentadas. En las etapas agudas puede presentarse una dermatitis de tipo exudativo rezumante. Las lesiones pueden generalizarse hacia otras partes del cuerpo, presentándose en ocasiones nódulos, pápulas, placas descamativas eritematosas y numerosas excoriaciones. El prurito es el síntoma cardinal de la D.A. Las lesiones pueden sobreinfectarse secundariamente, en especial con Staphylococcus Aureus. A medida que el niño se hace mayor, el cuadro clínico normalmente adopta un parecido creciente con el de los adolescentes y adultos. Las características fundamentales a esta edad son el prurito y la liquenificación. Las lesiones afectan áreas anatómicas características de la piel y pliegues (fosas antecubitales y poplíteas), cara cuello y tronco superior. Las excoriaciones, consecuencias del rascado, son un signo frecuente. Otras manifestaciones de la Dermatitis atópica:

4

1. Pliegue infraorbitario de los párpados o pliegue de Denie- Morgan : es considerado como un indicador de constitución atópica, es decir tendencia a la dermatitis atópica, asma o fiebre de heno, o bien portadores de una historia familiarde atopía. 2. Signo de Hertoghe, o adelgazamiento de la parte lateral de las cejas. 3. Palmas hiperlineales: surcos lineales profundos perpendiculares a la eminencia tenar y/o hipotenar 4. Queratosis pilar o lesiones queratósicas foliculares en caras laterales de brazos y piernas 5. Placas no pruriginosas secas e hiperqueratosis recu rrentes y fisuración de los pulpejos de los dedos de manos y/o pies. 6. Cataratas: pueden ser signo acompañante hasta en un 21% de Dermatitis Atópicas severas. 7. Lengua geográfica 8. Rasgos de personalidad: son pacientes sensibles, que se deprimen fácilmente, intolerantes, tensos e hiperactivos, agresivos y a veces hipocondríacos. Hay que enseñar a estos pacientes a relajarse mentalmente y a evitar las tensiones emocionales y nerviosas. 9. Estigmas vasculares: tendencia a las manos frías, palidez perinasal y periorbitaria. El dermografismo blanco, también puede estar presente y consiste en el blanqueamiento de la piel al rasparla con un instrumento romo. GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA DERMATITIS ATOPICA Signos mayores : Deben estar presentes todos los datos siguientes 1. Prurito 2. Morfología típica y distribución:

a. liquenificación flexural b. afectación facial y de superficies extensoras en la infancia

3. Tendencia a dermatitis crónica, o recaídas crónicas. Además de dos o más de las características siguient es: 1. Antecedentes personales o familiares de enfermedad atópica (asma, rinitis 2. alérgica, dermatitis atópica) 3. Reactividad inmediata en las pruebas cutáneas. 4. Dermografismo blanco o blanqueamiento tardío frente a agentes 5. colinérgicos 6. Catarata subcapsular anterior o bien: cuatro o más de las características siguie ntes: 1. Xerosis/ ictiosis/ palmas con surcos marcados 2. Pitiriasis alba 3. Queratosis pilar 4. Palidez facial/ oscurecimiento infraorbitario 5. Elevación de la Ig E sérica 6. Queratocono 7. Tendencia a la dermatitis inespecífica de las manos 8. Tendencia a infecciones cutáneas repetidas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: La DA debe diferenciarse de ciertas dermatosis que se le asemejan como son: dermatitis seborreica, dermatitis de contacto, eccema numular, sarna, psoriasis especialmente en su variedad palmoplantar y dermatitis herpetiforme, entre otras. TRATAMIENTO: En el tratamiento de la Dermatitis Atópica es muy importante detectar y reducir aquellos factores que puedan exacerbar la enfermedad. No existe un tratamiento curativo ni un esquema terapéutico que sirva por igual a todos los pacientes que padezcan esta enfermedad. Medidas generales: alimentación adecuada, observando la tolerancia frente a alimentos en especial aquellos reconocidos como desencadenantes de reacciones dermatológicas (huevo, leche, chocolate, alimentos con conservantes o colorantes, pescado, plátano, entre otros), permanencia en un ambiente de humedad y temperatura constantes en lo posible, uso de emolientes para evitar la resequedad, evitar contactantes irritantes como jabones, colonias, aceites etc., vestuario holgado. También es importante mantener una estabilidad emocional. Evitar contacto con portadores de herpes simple labial o de otras infecciones. Antipruríticos como la Clorfenamina, Oxatomida, Hidroxicina, Difenhidramina.

5

Antiinflamatorios: compresas húmedas de agua o de suero fisiológico en caso de rezumación. Si existe compromiso exudativo importante, se pueden emplear baños de almidón ya sea de arroz o de afrecho. Corticoides de baja potencia como la hidrocortisona 1%. No deben usarse corticoides fluorados. Antibióticos en caso necesario, por vía sistémica, no tópicos ya que sensibilizan al paciente y pueden presentarse más adelante cuadros adversos a drogas.

DERMATITIS SEBORREICA Proceso común, crónico, que cursa en brotes y afecta a lactantes y adultos en los que la piel del cuero cabelludo, las zonas ricas en glándulas sebáceas y las flexuras aparecen con placas eritematosas cubiertas por escamas blanquecino-amarillentas. Se suele asociar a una hiperproducción de glándulas sebáceas (seborrea). Afecta al 1-3% de la población general, ligeramente mas frecuente en varones. Marcador cutáneo de los primeros estadíos de la infección por VIH. Lo frecuente es que se presente en lactantes en los 3 primeros meses y en adultos tras la pubertad. Etiopatogenia: desconocida. Hay una serie de factores que influyen en su aparición. 1. Estado seborreico: no se trata de una enfermedad de las glándulas sebáceas. En lactantes hay una relación entre la aparición de DS y la producción de secreción sebácea, la que parece ser mayor en los primeros meses a expensas de los andrógenos maternos. En adultos no ha podido establecerse este paralelismo, sin embargo las glándulas sebáceas están aumentadas de tamaño y la composición química de su secreción es algo diferente. En la enfermedad de Parkinson en que existe una secreción sebácea aumentada, existe una elevada incidencia de DS. 2. Efectos microbianos : en lactantes se ha encontrado un número elevado de Candida albicans y se cultivan mucho mas colonias de estafilococos aureus que en controles. Por el contrario casi no hay Corynebacterium acnes. Trabajos referentes a Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) lo han encontrado en número mayor en las placas de DS, con un valor patogénico aún discutible demostrado por algunos beneficios obtenidos con antimicóticos imidazólicos. Para otros solo actuarían con efecto antiinflamatorio inespecífico. 3. Otros factores: la DS se asocia a varios trastornos neurológicos. El estres agrava o desencadena los brotes. También hay elevada incidencia en alcoholismo y obesidad. La baja humedad y la T° invernal empeoran la enfermedad. Hallazgos clínicos: la mayoría de los pacientes tienen una piel seborreica, algo amarillenta, con aperturas foliculares más anchas y tienden a descamar. Se pueden diferenciar varias formas clínicas: 1. DERMATITIS SEBORREICA DEL LACTANTE: Suele aparecer en los primeros 3 meses de vida

aunque puede hacerlo hasta los 18 meses. Las zonas mas afectadas son la parietal, central de la cara, pliegues del cuello, grandes pliegues del cuerpo y zonas genitocrurales y del pañal. Son lesiones escamosas amarillentas y grasosas ubicadas en los lugares antes descritos. Pliegues pueden encontrarse exudativos. El prurito es escaso. Son frecuentes las infecciones secundarias sobre todo en área del pañal por bacterias u hongos. Sigue un curso crónico aunque autorresolutivo en los primeros meses de vida. Muy ocasionalmente se generaliza originando una eritrodermia.

2. ERITRODERMIA DESCAMATIVA DE LEINER: la confluencia y generalización de las lesiones de

DS del lactante puede llevar a una eritrodermia acompañada de una importante descamación de tipo furfuráceo, más intensa en cuero cabelludo y zona centrofacia, con fiebre, diarrea, anemia, y vómitos. No suele producir prurito y no hay adenopatías. Se ha demostrado alteración de la función quimiotáctica de los leucocitos que se debe ría a un déficit de C5.

3. DERMATITIS SEBORREICA DEL ADULTO:

Se reconoce una hiperproducción de las glándulas sebáceas de las zonas afectadas junto a una descamación furfurácea (pitiriasis seca) o mas grasienta y amarillenta (pitiriasis esteatoides) del cuero cabelludo, la cara (cejas, región nasolabial y retroauricular, conductos auditivos externos) y zona esternal. Se aprecian placas eritematosas de límites netos e irregulares y una superficie con las típicas escamas blanquecinas o amarillentas y grasientas poco adheridas que aparecen en zonas seborreicas: cuero cabelludo (zona parietal, bordes de implantación capilar), surcos nasogenianos, zonas paranasales, conductos auditivos externos y concha, zona retroauricular), zona central del

6

tercio superior de la espalda, zona esternal y pliegues del tronco (axilar, submamario, inguinal). Otras localizaciones menos frecuentes son: ombligo y zona perianal. Los brotes pueden presentarse en todas las localizaciones señaladas o bien sólo en algunas en cada ocasión. Produce un prurito escaso e intermitente. Puede diseminarse en forma aguda o crónica y llegar a la eritrodermia, aunque raramente. En la mayoría de los episodios pueden encontrarse factores irritativos como fármacos, exposición a RUV, o bien eccemas alérgicos de contacto que determinan la diseminación. Los elementos son eritematoescamosos, más intensos en zonas seborreicas, pero en los pliegues pueden ser exudativocostrosos. Ocasionalmente puede ser difícil diferenciar de la psoriasis vulgar. Para algunos autores la DS y la psoriasis forman parte de un mismo espectro clínico y denominan Sebosoriasis a los casos intermedios.

Diagnóstico diferencial: En lactantes: • debe realizarse con la dermatitis atópica , la que suele aparecer alrededor • del tercer mes, es más pruriginosa y exudativa, y las lesiones suelen tener otras localizaciones (mejillas, tronco, superficie de extensión de los miembros). • histiocitosis X cuyas lesiones iniciales, en pliegues como los del área del • pañal, pueden confundirse con DS. • escabiosis, sobre todo en lactantes pequeños, sin embargo, la presencia • de surcos, nódulos y el intenso prurito, además del prurito en otros familiares, facilitan el diagnóstico. En adultos: • diferenciar de psoriasis la que se manifiesta tanto en áreas no seborreicas como seborreicas,

puede afectar también las uñas y tiene predilección por el borde frontal de implantación del pelo. Además suele cursar de forma asintomática.

• La DS del adulto que afecta pliegues, debe diferenciarse de psoriasis inversa y de una micosis (intertrigo micótico)

• Si la DS afecta al tronco, debe distinguirse de la pitiriasis rosada de Gibert • (origen viral) y la pitiriasis versicolor (origen micótico). • Si afecta solo a párpados diferenciar de eccema de contacto por • cosméticos o eccema atópico. • Si afecta a conducto auditivo, distinguir de eccema de contacto y también • otomicosis . Tratamiento: En el niño: A pesar de lo llamativo del aspecto clínico de las lesiones, el primer paso a seguir es tranquilizar a los padres. Deben evitarse los tratamientos irritantes e intensificar las medidas higiénicas adecuadas. Aceites de baño y sustancias emolientes son en muchas ocasiones medidas terapéuticas suficientes. Los principios activos que se utilizan están dirigidos a la eliminación de los agentes infectantes o mantenedores de la enfermedad y a combatir la respuesta cutánea que éstos provocan. Los corticoides de acción débil, por su efecto antiinflamatorio como la hidrocortisona, son los de elección en dermatitis seborreica infantil. Debe considerarse el uso tópico de antimicóticos en crema por su acción sobre Pitirosporun ovale y Cándida Albicans. En adulto: Explicar al paciente que brotes cederán con tratamiento, pero la condición no desaparece. Cuero cabelludo: eliminar las escamas más gruesas con aceites y soluciones con ácido salicílico. Champús de piritionato de zinc, sulfuro de selenio, ketoconazol y breas. En casos mas severos ayudan lociones de corticoides. Cara y cuerpo: evitar excipientes muy grasos o alcohólicos. Limpiadores no deben ser alcalinos y en casos graves no usar en la cara. Muchas veces es necesario el uso de corticoides tópicos por tiempo mínimo, teniendo cuidado que sean de baja potencia para evitar el corticoestropeo. También suelen ser útiles cremas de ketoconazol. Zonas flexurales: lociones y pastas astringentes previos al uso de otros tópicos. En casos mas graves: corticoides orales en curso corto, UVB, antimicóticos orales.

DERMATITIS DEL PAÑAL

7

Es una repuesta inflamatoria ante la exposición prolongada a líquidos orgánicos que se presenta en la zona del pañal. ETIOPATOGENIA Se considera mas bien una Dermatitis Irritativa de Contacto en el que el irritante principal sería el amoníaco liberado a partir de la urea de la orina por las bacterias dotadas de capacidad ureasa. Se ignora el porqué la existencia de algunos lactantes más susceptibles que otros. Resulta menos frecuente en niños criados con leche materna y más común en aquellos que han sufrido de diarrea o han usado antibióticos. Se ocasionaría por la inmersión prolongada y constante de la piel en orina y heces favorecida por la cubierta impermeable de los calzones de plástico o goma o del pañal desechable, junto con la maceración que resulta de los líquidos orgánicos produciendo abrasiones y rompiendo la barrera de la piel. Se ha demostrado que la orina mantenida durante varias horas a T° corporal induce dermatit is cuando se aplica sobre la piel, mientras que la orina fresca no produce este efecto, de forma que los períodos prolongados sin cambio de pañal constituyen un factor importante. Probablemente las enzimas fecales hidrolizan la urea de la orina liberando amoníaco que a su vez actúa como irritante. Con el uso de pañales desechables se han eliminado los detergentes y materiales de lavado de pañales de género, con lo cual ha disminuido su incidencia. CLINICA La dermatitis del pañal se inicia durante los primeros meses de vida. Se aprecia un eritema confluente con cierta descamación de las superficies convexas recubiertas por el pañal. Afecta la región inferior del abdomen, área púbica, genitales y porción proximal de los muslos dejando libres los pliegues genitocrurales. El trastorno desaparece gradualmente a medida que el lactante está mas seco. Es frecuente la hipopigmentación post inflamatoria en niños morenos, que demora bastante en recuperarse. En casos de niños muy descuidados, este cuadro puede llegar a la presencia de ampollas, lo que se denomina Dermatitis del Pañal de Jacquet. Es posible el aislamiento de Candida Albicans, si bien se considera como un invasor secundario de la piel macerada. Afecta no solo a lactantes sino que también a adultos incontinentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Hay que hacer diagnóstico diferencial con otras dermatitis que también afectan el área del pañal como la dermatitis seborreica, siendo típico en esta última el compromiso de fondos de pliegues, límites netos, afectación de otros sitios (cuero cabelludo, otros pliegues). � Otro diagnóstico diferencial es la psoriasis con compromiso del área del pañal. � Igualmente diferenciar de intertrigo candidiásico. � Dermatitis atópica

TRATAMIENTO: � Cambio frecuente de pañales � El uso de algunas sustancias tendientes a reparar y aislar el epitelio afectado de la orina y heces, son de gran utilidad, como la pasta lassar con o sin nistatina. � En casos severos, es posible alternar pasta lassar con algun corticoide en crema, no fluorado, por unos pocos días � Estar atento a sobreinfecciones micóticas y bacterianas

ECCEMA NUMULAR • Lesiones eccematosas diseminadas en forma de moneda. • Evolución crónica. • Muy pruriginosas.

ECCEMA DISHIDROTICO • Erupción súbita de vesículas muy pruriginosas, de contenido claro, no inflamatorias en manos y/o pies

ECCEMA HIPOSTATICO • Es una de las causas más frecuentes de eccema diseminado. • Suele acompañarse de otros signos de hipertensión venosa: varicosidades,

8

edema crónico, ulceras venosas, depósito de hemosiderina y lipodermatoesclerosis. • Puede complicarse con dermatitis alérgica de contacto

DERMATITIS POR AUTOSENSIBILIZACION • Lesiones secundarias de eccema distantes de la localización principal. • Patrón de distribución simétrico. • Asociado especialmente a dermatitis por estasis y dermatitis de contacto.

DERMATITIS XERODERMICA • Se asocia con edad, xerosis, humedad relativa baja, baños jabonosos frecuentes y prolongados. • Piel seca, áspera, con descamación e inflamación, con grietas superficiales. • Sitios de predilección: cara anterior de piernas y costados.

DERMATITIS PLANTAR JUVENIL • Asociada a atopia y factores exógenos. • Afecta a niños en edad prepuberal. • Superficie plantar anterior seca, con descamación, brillante y fisuración.

ENVEJECIMIENTO CUTANEO El envejecimiento es un proceso fisiológico con manifestaciones sistémicas y cutáneas. Al ser la piel un órgano expuesto al medio, es la que demuestra con mayor facilidad las consecuencias del paso del tiempo. El envejecimiento es también un proceso universal ya que afecta a todas las especies; ello implicaría entonces que su causa sería básicamente la misma en todas ellas aunque los cambios son cuantitativamente distintos y la intensidad del proceso más o menos elevada dependiendo del órgano afectado en un mismo individuo. Como aún no hay ninguna acción que pueda detener su avance se dice que también es un proceso continuo. A pesar del enorme esfuerzo investigador de los gerontólogos experimentales y clínicos aún no se ha ofrecido ninguna explicación a nivel molecular que aclare satisfactoriamente todas las facetas de este proceso y que sea universalmente aceptada. Sin embargo se han observado una serie de alteraciones a las que se puede atribuir un ''denominador común'' del envejecimiento bioquímico, puesto que se encuentran tanto en los mamíferos como en otros vertebrados, como también en invertebrados (insectos, nemátodos etc.). Es así como se han elaborado varias teorías que han intentado explicar la existencia del envejecimiento. FACTORES ETIOLOGICOS Y TIPOS DE ENVEJECIMIENTO CUTANEO A. Envejecimiento Intrínseco, Real o Fisiológico: se debe al paso natural del tiempo. B. Fotoenvejecimiento o Envejecimiento Precoz o Extrínseco: debido a factores externos y caracterizado por ser previsible mediante un cambio en los hábitos de vida, como puede ser en la dieta aumentando la ingestión de pescado, de ácidos grasos poliinsaturados, disminuyendo la ingestión de grasas, procurando el consumo de betacarotenos y oligoelementos, etc. así como evitando el consumo de tabaco y el alcohol y, por sobre todo la fotoexposición. Debe considerarse que el 90% de los daños cutáneos en el envejecimiento tienen como causa la exposición al sol. A pesar de que el Envejecimiento Cutáneo constituye un proceso global, existen ciertas características clínicas e histológicas diferenciales entre el envejecimiento real y el fotoenvejecimiento. A ENVEJECIMIENTO REAL O VERDADERO Cambios Estructurales: - A nivel epidérmico - A nivel dérmico - A nivel de apéndices cutáneos. CAMBIOS EPIDERMICOS EN ENVEJECIMIENTO CUTANEO REAL • Aplanamiento de la unión dermoepidérmica: es el cambio histológico más importante, originado por la retraccción de procesos interpapilares de la epidermis, así como de las microproyecciones de las células de la membrana basal en la dermis. El número de interdigitaciones por unidad de superficie cutánea se reduce en 50% entre la 3ª y 9ª décadas de vida, disminuyendo la superficie de contacto dermoepidérmica. Este hecho explica la mayor prevalencia de ciertas enfermedades ampollares en ancianos. • Adelgazamiento de la epidermis y áreas focales de atipía: es por esto que el estrato córneo del anciano es incapaz de actuar correctamente como barrera. Cuando una sustancia nociva penetra en la piel es detectada y eliminada deficientemente pudiendo

acumularse tras repetidas exposiciones. Esto se traduce en la clínica por la presencia de dermatitis crónicas irritativas de contacto, comunes entre los ancianos. • Disminución del recambio epidérmico en 30-50%. entre 3ª y 8ª décadas Esto implica que mecanismos de reparación celular son más lentos en la vejez. Es así como la capacidad de recuperación frente a la agresión por RUV, está deteriorada, no siendo suficiente el número de melanocitos enzimáticamente activos por unidad de superficie cutánea a partir de 4ª -5ª década. • Otro autor (Fitzpatrick) demostró que esta disminución sería entre 10 a 20% cada década. Se desconoce si las células desaparecen realmente o se hacen indetectables tras el cese de la producción de pigmento. Como probablemente una de las funciones del melanocito sea la de erradicar los radicales libres provenientes de la RUV, la pérdida de células pigmentarias acelera los procesos del envejecimiento permitiendo el desarrollo de neoplasias malignas. El número de nevus melanocíticos también disminuye con la edad. • Los cambios epidérmicos relacionados con la edad incluyen modificaciones morfológicas y funcionales de células de Langerhans. Estos cambios favorecen infecciones cutáneas y neoplasias. • Disminución lineal del nivel de 7-dehidrocolesterol por unidad de superficie cutánea lo que unido a la falta de exposición al sol del anciano limita la producción de Vitamina D cutánea. • Autores estudiaron los lípidos del estrato córneo relacionado con la sequedad cutánea en distintas edades tomando muestras epidérmicas de ambas piernas. No se evidenciaron cambios en la composición de los lípidos en relación con los distintos grados de xerosis, mostrándose un perfil constante hasta los 50 años aproximadamente. Sin embargo el envejecimiento se asocia mayoritariamente a una disminución de los esteroles y triglicéridos. MODIFICACIONES DERMICAS EN ENVEJECIMIENTO CUTANEO REAL • La dermis del anciano se caracteriza por ser practicamente acelular y avascular observándose marcada alteración en fibras elásticas y colágenas. Su espesor se reduce hasta en 20%. • Disminución del 50% de mastocitos y de 30% de vénulas en cortes histológicos procedentes de dermis papilar de piel de nalga en el anciano. Estos cambios son los responsables de la alteración de los siguientes test: a Respuesta inflamatoria anormal a luz ultravioleta en el anciano. b Prick-test a histamina : a partir de los 60 años el tamaño del habón disminuye notablemente. c Inoculación intradérmica con suero fisiológico: la resolución del habón producido en una persona anciana es mucho mas lenta que en una joven (110 min versus 65 min). • Se sugiere que la alteración del lecho vascular y la matriz extracelular dificulta la movilización de sustancias absorbidas a través de la piel. La respuesta vascular disminuída del anciano también se pone de manifiesto tras la aplicación de irritantes estandarizados. • La disminución de la vasoactividad de arteriolas dérmicas y pérdida del tejido celular subcutáneo son responsables de la tendencia a la hipotermia y mala tolerancia al calor de la persona añosa. • La disminución del N° total del Linfocitos T circulantes unida a los cambios locales existentes ocasionan una inmunidad celular deficiente (respuesta a DNCB y mitógenos). La microscopía electrónica pone en evidencia la existencia en el anciano de fibras elásticas desintegradas y porosas debido probablemente a la presencia de una proteasa

de origen fibroblástico. La alteración de la organización supramolecular de las fibras elásticas da lugar a una disminución de la resistencia y elasticidad cutáneas. • La atrofia dérmica observada durante la vejez puede deberse a la menor capacidad proliferativa de los fibroblastos alterándose la biosíntesis de colágeno. Complicados estudios con microscopía electrónica objetivan una síntesis defectuosa de colágeno tipo I aumentando proporcionalmente el colágeno tipo III. Los enlaces de colágeno habituales en la piel disminuyen o desaparecen virtualmente con la edad. Se ha sugerido que estos enlaces se reducen u oxidan progresivamente al envejecer. • En la vejez disminuye el contenido dérmico de mucopolisacáridos especialmente ácido hialurónico disminuyendo así la turgencia e hidratación. • La reducción de la pared vascular a la mitad respecto al joven y la ausencia de células perivasculares contribuyen al desarrollo de la llamada Púrpura Senil de Bateman. • Por lo tanto la dermis se vuelve rígida y poco elástica. Su capacidad de reacción frente a la agresión está disminuída. MODIFICACIONES EN APENDICES CUTANEO EN ENVEJECIMIENTO CUTANEO REAL • Al final de 5a. década en la mitad de la población, el 50% del cabello ha encanecido y hay disminución de folículos pilosos especialmente en zonas bitemporal y occipital. • Disminución de glándulas sudoríparas ecrinas en alrededor de un 15%. • El número de las glándulas sebáceas permanece igual pero la producción de sebo disminuye hasta en 60%. • Los corpúsculos de Meissner y Pacini disminuyen hasta en un tercio. • No hay cambios en las terminaciones nerviosas ni en corpúsculos de Merkel. • La percepción sensorial en el anciano está disminuída. Histológicamente los cambios epidérmicos y dérmicos del Envejecimiento Fisiológico y del Fotoenvejecimiento, son bastante similares siendo en este último sólo más intensos y precoces que los producidos por el Envejecimiento Fisiológico. Su severidad depende de la vulnerabilidad y la capacidad de reparación frente a la agresión solar de cada individuo. FOTOENVEJECIMIENTO Se refiere a s cambios en apariencia y función de la piel como respuesta a exposición repetida a la radiación solar. Está íntimamente relacionada con la percepción de la edad del individuo (al afectar las áreas visibles). La severidad del fotoenvejecimiento depende de la vulnerabilidad del individuo (tipos de piel I y II más susceptibles) y de su capacidad de reparación frente a la agresión de la RUV. Teniendo en cuenta que cada día es mayor el número de personas que se exponen al sol con el propósito de broncearse, que el tiempo de exposición ya no se reduce sólo al período de vacaciones y que la esperanza de vida va en aumento, en los próximos años serán muchas las personas que acudirán por un tratamiento a un problema que es un verdadero envejecimiento prematuro. Aunque es la radiación UVB la más directamente implicada en la producción del fotoenvejecimiento, la UVA también desempeña un papel importante ya que se encuentra presente mayor cantidad de horas en el día, en todas las latitudes y estaciones. La Radiación Ultravioleta (RUV) es el factor ambiental que más afecta la estructura y la funcionalidad de la piel provocando su envejecimiento prematuro así como la promoción y desarrollo de cáncer de piel, cuya incidencia ha aumentado en todas sus formas de manera alarmante en el mundo existiendo criterio casi unánime de que la causa fundamental es la excesiva exposición a la RUV. (Ver Fisiopatología Acción RUV sobre la piel, en capítulo RUV y Piel)

CLINICA DEL ENVEJECIMIENTO CUTANEO

• Envejecimiento Real Arrugas finas Laxitud Atrofia • Fotoenvejecimiento Arrugas más profundas (surcos) Superficie áspera, nodular Color amarillento Mayor laxitud Telangiectasias Púrpura Lesiones pre-malignas Sequedad cutánea Elastosis Efélides, hipomelanosis,léntigos seniles Hiperplasia sebácea FUNCIONES CUTANEAS COMPROMETIDAS EN EL ENVEJECIMIENTO CUTANEO • Reemplazo celular • Respuesta a la agresión • Función barrera • Protección mecánica • Respuesta inmune • Respuesta vascular • Termorregulación • Producción de sudor • Producción de vitamina D • Producción de sebo • Percepción sensorial.

DERMATOSIS GERIATRICAS INTRODUCCION Es aconsejable que los integrantes del Equipo de Salud se informen sobre las Patologías Dermatológicas más frecuentes en edad geriátrica, considerando: El aumento de nuestra población mayor de 65 años, la cual en el Censo de 1992 era el 9,8% de la población (1.400.000 personas) y que de acuerdo a la tasa de crecimiento y aumento de la expectativa de vida se espera aumente a alrededor de un 16 % (3 millones) para el año 2.025. Como dato en USA en el año 2000 se espera una población de 35 millones mayores de 65 años. El hecho que alrededor de un 18% de la Consulta General corresponde a Dermatosis en mayores de 64 años.

En nuestro Servicio de Dermatología el 8% de la Consulta dermatológica es de pacientes de 65 años o más. A continuación se presentan algunas tablas de Patología Geriátrica que nos permitirán tener una visión de los cuadros dermatológicos que se ven con mayor frecuencia y apreciar las diferencias que existen según procedencia del grupo de pacientes que estemos considerando. En una publicación de Fleischer en el Journal Geriatrics Dermatology se consigna la siguiente información: Patologías mas frecuentes en 204 pacientes (USA) Porcentajes Hombres Mujeres Lentigo 90 84 Puntos Rubí 86 85 Queratosis Seborreicas 82 88 Xerosis 65 57 Acrochordons 48 58 Onicogrifosis/Micosis 60 45 Nevis 40 50 Queratosis Actínica 48 20 Dermatitis Seborreica 41 21 Uñas Quebradizas 7 22 Queratosis Actínica Piel Tipo I 50% Piel Tipo II 40% En el 70% de los pacientes con prurito la semana previa a consultar, el 34% de ellos no podía dormir. Este síntoma era más frecuente en invierno y su relación con Xerosis no era clara. En estudio realizado en 50 consultas sucesivas de pacientes mayores de 65 años en el Policlínico de Dermatología del Hospital José Joaquín Aguirre se detectaron las siguientes dermatosis.

Hombres Mujeres Onicomicosis 12,2 13,0 Ca Basocelular 12,2 4,3 Tinea Cruris/Pedis 12.2 - “Dermitis”(Xerosis) 8,2 8,7 Dermatitis Hipostátitca 8,2 - Chequeo 8,2 - Infección Viral 8.0 7,2 Queratosis Seborreica 8,0 8,7 Ca Espinocelular 2,0 -

Queratosis Actínica - 5,8 Rosácea - 5,8 Carcinoma Basocelular - 4,3 Psoriasis - 4,3 Queratomas - 4,3 Enfermedad Ampollar - 2,9 XEROSIS SENIL Es la denominación de sequedad a nivel de la piel en los ancianos, acompañado de prurito persistente sin causa aparente. Generalmente se presenta en los mayores de 70 años. Al exámen se aprecia piel opaca con descamación fina y ausencia de signos físicos (señales de grataje: excoriaciones) a pesar de la gran intensidad del prurito, el cual es más intenso en la noche y en el invierno; se agrava con baños calientes, con jabonamiento, con el uso de talcos y colonias. Recordar que la piel en el anciano es más delgada, más seca (con menor contenido de agua y de sebo). Diagnóstico Diferencial: Escabiosis: buscar surcos especialmente en pliegues de muñecas, nódulos en los arcos axilares y en genitales, como erupción de lesiones micropapulares foliculares a nivel del abdomen en zona periumbilical. Además que encontramos excoriaciones por grataje, prurito sumamente intenso que puede llegar a producir insomnio. Otras causas de prurito generalizado que deben excluirse son: Hipertiroidismo, Policitemia Rubra Vera, Reticulosis, Insuficiencia Renal, Ictericia Obstructiva. Tratamiento: Debe incluir una explicación de los factores agravantes a fin de eliminarlos: jabón, uso de talcos, colonias, productos cosméticos u otros como los que contienen mentol. Baños tibios, breves y sin jabón. Usar para cuello, axilas, genitales y pies un jabón suave o un sustituto. Usar emolientes después del baño Sólo si es necesario usar antihistamínicos. HERPES ZOSTER Es la infección viral más frecuente en los ancianos. Se relaciona con inmunodepresión. Este tema se trata en Infecciones Virales ECZEMA HIPOSTATICO O GRAVITACIONAL El eczema hipostático se presenta en la parte inferior de la pierna en individuos con insuficiencia venosa, como parte del síndrome gravitacional (persistencia de hipertensión venosa). Se desconoce su prevalencia exacta. Comienza con la aparición de un eritema venoso y edema ortostático ligero y transitorio alrededor de los tobillos con pigmentación cafesosa, en personas mayores de 50 años. Se presenta más en aquellos individuos que han tenido anteriormente algún compromiso de su drenaje venoso a nivel de las piernas, es por ello más frecuente en mujeres que han tenido múltiples embarazos o trombosis venosa durante ellos, en obesos y en los que tuvieron injurias en sus piernas. Los primeros cambios incluyen: pequeños vasos azulados y eritema violáceo, que se ven alrededor de parte media de tobillo y dorso pie. Sobre el maleolo se produce pigmentación cafesosa por depósito de hemosiderina. Luego puede producirse engrosamiento y empastamiento de tobillo.

El área comprometida se aprecia eritematoedematosa, con ligera rezumación y presencia de pequeñas venas. Tiende a ser persistente y a recidivar después de una terapia exitosa, por la persistencia de la insuficiencia venosa subyacente. Posteriormente se producen zonas deprimidas atróficas blanquecinas “atrofia blanca”. Puede aparecer hiperpigmentación. La persistencia de insuficiencia venosa con inadecuada irrigación favorece la aparición de úlceras, a veces ante traumas mínimos, que alcanzan grandes dimensiones si no se tratan adecuadamente. Las úlceras gravitacionales preferentemente se presentan sobre el maléolo interno, extendiéndose luego alrededor de la pierna involucrando la cara externa. Característicamente las lesiones aumentan lentamente de tamaño y profundidad, presentando un borde ligeramente engrosado e irregular; a veces coalescen dos o más úlceras dando aspecto festoneado. Tratamiento en zona eczema: • Limpiar empapando con Suero fisiológico. • Utilizar terapia antibiótica oral de amplio espectro, mientras se obtiene resultado del • antibiograma. • Emoliente como vaselina sólida. • Corticoides tópicos de baja potencia. • Antihistamínico si es necesario • Tratamiento en zona ulcerada: • Curación con Suero Fisiológico. • NO aplicar povidona yodada sobre la zona ulcerada, pues ésta disminuye la migración

de fibroblastos retardando la cicatrización. • Jelonet o Tulgras, de lo contrario la gasa se adhiere y debe remojarse bien para sacar

sin provocar sangramiento. • Parches hidrocoloides con cambio más o menos cada 5 días. No usar si hay infección. • Corrección de la Insuficiencia Venosa • Antihistamínicos no sedantes, si hay prurito. • Antibióticos de acuerdo al antibiograma • Emoliente tópico en zona eczema alrededor de la úlcera, en etapa de descamación. • Importante el reposo, en lo posible con la extremidad en alto. 3 DERMATITIS SEBORREICA Empeora por disminución del aseo, en enfermedad de Parkinson y en enfermedades cardiovasculares. Este tema se trata en el capítulos Dermatitis Seborreica 4 UÑAS EN PACIENTES GERIATRICOS En las placas ungueales de los ancianos: • La velocidad de crecimiento es menor, disminuye en 38% entre 3ª y 8ª década • Más delgadas y frágiles, menos flexibles. Mujeres 22% Uñas quebradizas. • Se producen pequeños nódulos en la placa ungueal por distinta velocidad crecimiento

entre la parte superior e inferior. • Se produce una elastosis solar de la matriz ungueal. • Onicorrexis: estrías longitudinales de la placa de la uña, éstas son equivalentes a las

arrugas de la piel. • Las uñas de los pies en los ancianos se ven distróficas (gruesas e irregulares), de color

amarillento sin causa aparente, debe diferenciárselas del compromiso por micosis. • En ocasiones alcanzan grosores que impiden poderlas cortar y se incurvan dando un

aspecto en garra denominado onicogrifosis. Tratamiento: • Evitar contacto con tierra y sustancias irritantes como esmaltes, limpiadores,

artículos de limpieza domésticos. • Humectación bajo oclusión en la noche. • Biotina oral ONICOMICOSIS Es frecuente el compromiso de uñas de los pies en los ancianos, especialmente en los varones, aúnque no siempre consultan. Se trata en capítulo Infecciones Micóticas. 5 EL CABELLO EN PACIENTES GERIATRICOS Los cambios en el cabello son muy obvios en los ancianos: El encanecimiento del pelo (la canicie) es el signo más popularmente reconocido como cambio del envejecimiento. El inicio es variable, el encanecimiento prematuro no es infrecuente. La senectud produce más canas. Esto se debe a la disminución de la actividad de síntesis de melanina de los melanocitos ubicados en el bulbo piloso. La alopecía en el anciano es difusa. En Recién Nacido se encuentran 1.135 folículos/cm2 en cambio en la quinta década sólo existen 485 folículos/cm2. Se produce un efluvio telógeno. Caen 800-100 pelos/día Deben solicitarse para estudio: Exámenes de tiroides, pues con la edad existe una disminución de hormona tiroídea y si están con alguna terapia debe ajustarse la dosis Ferritina sérica. Ver cuantía de la ingesta proteica ya que es frecuente que por problemas dentales, bajos ingresos u otras causas está haya disminuído o sea nula, Medicamentos: si el paciente usa betabloqueadores, drogas antiepilépticas, anticoagulantes, AINES, andidepresivos tricíclicos, antagonistas H2. La alopecía androgenética: La acentuación de la alopecía a nivel del vértex se debe a los andrógenos. La Alopecía Androgenética se relaciona no sólo con la edad, sino también depende de factor hereditario dominante de la tendencia a desarrollarla y a la influencia que ejercen los andrógenos. En los varones: Se inicia en zona temporal como retroceso de la línea de inserción (recesión bitemporal). Posteriormente se produce en vértex un raleo. Luego proceso se extiende. En casos más severos abarca todo el cráneo dando la imagen de “bola de billar”. En las mujeres: el aspecto es diferente. Es frecuente ver raleo cabello en el vértex y pérdida bitemporal, aúnque un importante porcentaje presentan pérdida difusa del cabello. Al examinar con detalle podemos ver el cabello es tipo vello, después se pierde y piel se ve suave y atrófica. 6 QUERATOSIS SEBORREICA Ver en capítulo de tumores 7 QUERATOSIS ACTINICA O SENIL Ver en capítulo de tumores

ERITRODERMIA

Es un cuadro clínico inflamatorio caracterizado por eritema y descamación generalizada en toda la superficie cutánea. En 15-30% de los casos es idiopático, pero puede ser secundario a otro proceso cutáneo o a la administración de medicamentos. Tiene especial importancia la eritrodermia asociada a LCCT. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR ERITRODERMIA 1. IDIOPATICA 2. ENFERMEDADES CUTANEAS � psoriasis, pitiriasis rubra pilar, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, dermatitis de contacto,

dermatitis de estasis, eritrodermia ictiosiforme, liquen plano, pénfigo foliáceo, pénfigo benigno gamiliar, escabiosis costrosa, dermatomiositis

3. ENFERMEDADES NEOPLASICAS � linfoma cutáneo de células T (LCCT), linfoma Hdgkin y no Hodgkin, leucemia linfoide, sarcoma,

mieloma, carcinoma. 4. FARMACOS � arsénico, sales de oro, mercuriales, barbitúricos, sulfamidas, antipalúdicos, antibióticos,

fenitoína, carbamacepina, AAS, codeína, yoduros, HIN, quinidina y captopril.

PATOGENIA La piel es un órgano en recambio permanente. Aunque los mecanismos etiológicos de la eritrodermia son muy variados, todos confluyen finalmente en la proliferación epidérmica con acortamiento del ciclo celular de los queratinocito s. En la piel sana estas se forman por mitosis en la capa basal y sufren un proceso madurativo, mientras migran hasta las capas superiores de la epidermis durante 15-45 días, luego permanecen en el estrato córneo otros 10 a 14 días hasta su eliminación. En la eritrodermia el número de células en mitosis está aumentado y el pe ríodo de tránsito celular hasta su eliminación se encuentra disminuid o, con mayor pérdida celular. Las células descamadas se componen fundamentalmente de proteínas y se produce una pérdida intensa de éstas (20-30 gr/d versus 0.5-1 gr/d). Otro hecho fundamental en la patogenia es la alteración vascular producida por el infiltrado inflamatorio. La dilatación y la alteración de la permeabilidad capilar causan la salida de líquidos y electrolitos al medio intersticial y por exudación al exterior, y el consiguiente desequilibrio hidroelectrolítico. El aumento del flujo sanguíneo cutáneo es responsable del incremento del gasto cardíaco y de las pérdidas calóricas a través del tegumento. CLINICA La variabilidad de cada caso puede ser muy importante dependiendo de la enfermedad de base. El cuadro se presenta habitualmente en varones (75%) con un promedio de edad de unos 50 años. La forma idiopática suele comenzar con un eritema que se extiende de forma mas o menos aguda al resto de la superficie corporal con descamación posterior de grado variable más fina en las formas crónicas y en láminas mayores en las agudas. El color de las escamas va del blanco al amarillo. El cuero cabelludo y las uñas suelen afectarse. El 25% de los pacientes suele tener alopecia y las uñas suelen tornarse distróficas y eliminarse; la afectación del matriz da lugar a las líneas transversales de Beau. En las formas idiopáticas se suelen respetar palmas y plantas. Puede haber zonas de hiper e hipopigmentación. La epidermis es fina pero puede estar engrosada. Normalmente hay un grado de xerosis intensa pero se dan procesos que presentan intensa exudación con mayor riesgo de pérdida proteica e infección. La presencia de pústulas indica una posible etiología psoriática o toxicodermia. Las lesiones erosivas y la presencia de un collarete descamativo deben sugerir un pénfigo foliáceo. Las depresiones puntiformes de las uñas de la psoriasis o las lesiones mucosas del liquen plano también pueden constituir una ayuda importante. Una queratodermia palmo plantar de tono anaranjado deben hacer pensar en una pitiriasis rubra pilar, la presencia de intenso prurito puede ser indicativo de eccema, y las áreas de piel respetada de borde neto sugieren una pitiriasis rubra pilar o un LCCT.

Manifestaciones generales Con independencia de su etiologia, en el 60% de los casos puede haber adenopatías y en el 20-25% hepatomegalia. La presencia de esplenomegalia es rara y si existe debe hacer sospechar linfoma. Se producen graves alteraciones de la T° corporal, aumento del flujo sanguíneo cutáneo y pérdida calórica con fiebre y escalofríos. La hipotermia es un signo de muy mal pronóstico. Existe un aumento del gasto cardíaco con taquicardia y edema secundario a la afectación vascular y a la pérdida proteica. Especialmente en ancianos el aumento del gasto puede ocasionar insuficiencia cardíaca. Frecuentemente hay eosinofilia, anemia, linfocitopenia, hiponatremia e hiperpotasemia. TRATAMIENTO Es un proceso grave que requiere tratamiento hospitalario. El tratamiento básico es el de la patología de base. El tratamiento de sostén tiene por objeto el trastorno de la T°, hidroelectrolítico y metabólico evitando la insuficiencia cardíaca. El tratamiento con emolientes mejora la descamación y los antihistamínicos el prurito. Los corticoides tópicos mejoran la inflamación pero se debe considerar que su absorción está aumentada. Los esteroides sistémicos están indicados en las formas idiopáticas y en el resto de los casos hasta que el tratamiento específico haga efecto. En las eritrodermias congénitas pueden ser necesarios los suplementos vitamínicos y dietas hiperproteicas.

FOTODERMATOSIS Aproximadamente un 5% de la UV y la luz visible que incide sobre la piel es reflejada, el resto es transmitido, absorbido o dispersado. La radiación de longitud de onda inferior a 300 nm es absorbida mayoritariamente en la epidermis por el ácido urocánico, el ADN, el ARN, el triptófano, la tirosina y la melanina. La radiación de longitud de onda >300nm es transmitida a la dermis tras una absorción variable en la melanina epidérmica y es dispersada por los haces de colágeno en parte y absorbida por la hemoglobina sanguínea, la bilirrubina tisular y el beta caroteno de la grasa. Un pequeño % es absorbido por el ADN y ARN celulares y los aminoácidos de la elastina y el colágeno. El ADN es probablemente el cromóforo más importante de la piel ya que la lesión inducida en él por la UV es lo que inhibe el metabolismo celular. Los mecanismos más frecuentes de daño en el ADN son la formación de dímeros de pirimidina, de productos de hidratación del ADN, el entrecruzamiento entre proteínas y moléculas de ADN, de glicoles de timina y de fotoproductos de pirimidina y pirimidonas. Todos ellos son reparados por enzimas específicas, aunque son procesos que no siempre son completos y dejan daño residual.

EFECTOS ANORMALES DE LA LUZ SOBRE LA PIEL FOTODERMATOSIS

ERUPCION POLIMORFA SOLAR Es una respuesta retardada a la luz UV, de frecuente presentación, compuesta de lesiones eritematosas, papulosas y pruriginosas o vesículas que a veces forman placas sobre zonas fotoexpuestas. Aparece al final de la primavera o comienzo del varano y es mas frecuente en mujeres jóvenes. Hay cierta tendencia familiar, con mayor frecuencia en pieles tipo I y II. Suele comenzar en la 3° década de la vida. Es inducida por UVA, UVB o ambas, dependiendo del paciente, incluso por luz visible u otros tipos de radiación. Se ha propuesto que la EPS es una respuesta de hipersensibilidad retardada a un antígeno inducido por la irradiación de la piel con UV. Clínica: se inicia en primavera o a comienzos de verano, generalmente tras la 1° exposición prolongada al sol. Suele desaparecer durante el verano para reaparecer al siguiente. La erupción aparece a las 2 horas a 5 días post exposición, siendo mas frecuente a las 18-48 horas. En ausencia de nuevas exposiciones dura 7-10 días. El prurito en áreas fotoexpuestas antecede a la erupción, que suele ser de aparición brusca, recidivando año tras año en los mismos lugares. El curso es estable o anualmente progresivo y en otros acaba por desaparecer. Existe un tercio de pacientes en que se produce tolerancia a lo largo del verano. Diagnóstico diferencial:

� Fotodermatitis de contacto o aerotransportados � Eccema atópico � Lupus eritematoso � Granuloma facial eosinófilo, sarcoidosis, pseudolinfomas, otras enfermedades

granulomatosas Tratamiento:

� Profilaxis evitando la fotoexposición y el uso de filtros solares de amplio espectro. � Profilaxis con UVA � Corticoides tópicos una vez que las lesiones ya han aparecido. � En casos mas recalcitrantes e intensos: cloroquina, corticoides vía general añadiendo

o no azatioprina.

HIDROA VACCINIFORME Erupción poco frecuente, intermitente e inducida por UV caracterizada por vesículas, a veces de contenido hemorrágico y cicatrices en zonas fotoexpuestas que suele iniciarse en la infancia y desaparecer tras la adolescencia. Es algo mas común en varones. La luz solar del verano y las fuentes artificiales de UV pueden desencadenarla. Para muchos autores se trata de una EPS con una reacción de hipersensibilidad retardada y un infiltrado linfohistiocitario muy parecido. La presencia de cicatrices quizás se deba a un nivel distinto de aparición de antígenos o a la existencia de una elevada % de fotoproductos tóxicos. Pocas horas después de la fotoexposición aparece una erupción de comienzo brusco, circunscrita a zonas fotoexpuestas en especial orejas, nariz, mejillas, dorso de manos y antebrazos, simétricas, compuesta de pequeñas vesículas de base eritematosa y contenido seroso o hemorrágico. Tienden a la formación de costras que duran varios días y dejan cicatrices residuales varioliformes tras varias semanas. Si el brote es muy intenso se puede acompañar de fiebre y malestar general o queratoconjuntivitis. Diagnóstico diferencial:

� Porfirias hepatocutáneas � Protoporfiria hematopoyética

El HV tiene valores de porfirinas tanto en orina como eritrocitarias normales Los AAN y anticitoplasmáticos son normales, así como la IFD Tratamiento:

� Profilaxis evitando la fotoexposición y el uso de filtros solares de amplio espectro. � Profilaxis con UVA � Corticoides tópicos una vez que las lesiones ya han aparecido. � En casos más resistentes e intensos: cloroquina, hidroxicloroquina, piridoxina y

corticoides vía general.

URTICARIA SOLAR Erupción de habones y placas urticarianas tras la exposición a la luz visible o UV. Puede ser primaria o tras la exposición a un fármaco u otra sensibilización de origen exógeno. Se ha propuesto un mecanismo de hipersensibilidad tipo I (con Ig E con un Ag que se liberaría tras la fotoexposición del suero o la piel). Pocos minutos después de la irradiación, el paciente comienza a experimentar prurito y escozor, eritema y habones dispersos que tienden a confluir formando placas eritematoedematosas. Las lesiones duran aproximadamente una hora. Tras irradiaciones sucesivas aparece un fenómeno de taquifilaxia. Las reacciones en la misma localización se van agotando. Son raros los fenómenos de anafilaxia aunque se han descrito broncoespasmo, nauseas, dolor de cabeza y vértigo. La edad de comienzo mas frecuente varía entre los 20 y los 40 años y es ligeramente mas frecuente en mujeres. Diagnóstico diferencial

� La US puede ser secundaria a Porfiria eritropoyética, lupus eritematoso sistémico o fotosensibilidad sistémica inducida por fármacos.

� Otras formas de urticaria física � EPS se diferencia por el período de latencia y duración de lesiones mucho mayor. La

utricaria solar se provoca rápidamente tras la irradiación, no así la EPS, sin embargo ambas pueden coincidir.

Tratamiento: � Profilaxis evitando la fotoexposición y el uso de filtros solares de amplio espectro. � Profilaxis con UVA, PUVA o irradiación solar cuidadosamente progresiva, con dosis de

mantenimiento c/2-3 días. � Cloroquina.

Betacarotenos no son eficaces

DERMATITIS ACTINICA CRONICA

Cuadro poco frecuente que afecta principalmente a varones, inducido por LUV y, ocasionalmente, la luz visible, que afecta particularmente áreas fotoexpuestas, aunque también algunas de las cubiertas ocasionando un cuadro eccematoso o bien mas raramente placas pseudolinfomatosas infiltradas. De evolución crónica, de gravedad variable, con posibles exacerbaciones en verano, y solo a veces, lentamente remitente. El hecho de que se reproduzcan las lesiones con la simple irradiación indica una reacción a un fotoalergeno endógeno. La existencia previa de un proceso de hipersensibilidad retardada persistente a un sensibilizante o fotosensibilizante exógeno predispondría la aparición de la DAC. Clínica: la DAC consiste en una serie de placas eccematosas crónicas o subagudas, generalmente liquenificadas sobre zonas fotoexpuestas principalmente en cuero cabelludo, cara, nuca, caras laterales del cuello, V del escote y dorso de manos. Suelen tener un límite bastante neto en el borde de la ropa. Los párpados superiores, la zona submentoniana y la retroauricular suelen quedar libres. En cambio hay afectación frecuente de zonas cubiertas. En casos graves se presentan placas eritematosas de superficie brillante y papulosa con superficie infiltrada sobre un fondo de piel normal o ligeramente eritematoso que recuerda a los linfomas cutáneos. El prurito es intenso. Se han descrito compromiso palmoplantar, alopecia transitoria y áreas de hiper o hipopigmentación de bordes netos e irregulares que recuerdan al vitiligo. La extensión de las lesiones puede llevar a la eritrodermia. Pueden aparecer adenopatías y, en el 15% de los casos células de Sèzary circulantes lo que dificulta más la diferenciación de los linfomas. El diagnóstico de DAC está dado por la clínica y la histología tras la irradiación de piel normal con LUV a dosis inferiores que en personas normales. La respuesta aparece en el rango de la UVB en todos los pacientes, en el de la UVA en la mayoría y con luz visible en algunos casos. Tratamiento:

� Evitar la fotoexposición. Ropa adecuada y fotoprotectores de amplio espectro. � Emolientes � Corticoides tópicos y sistémicos. Utiles pero no controlan la erupción. � PUVA de forma similar a la utilizada en la EPS � Azatioprina, Ciclosporina.

FOTODERMATOSIS SECUNDARIA A FOTOSENSIBILIZANTES EXOGENOS

Las dermatosis por fotosensibilidad exógena son un conjunto de enfermedades cutáneas provocadas por la interacción de la piel con una sustancia química ajena al organismo y la radiación electromagnética. Para que se produzcan son necesarias tanto la presencia de la sustancia química como de la luz. La ruta de exposición con la que el agente químico alcanza la piel las divide en:

� reacciones de fotosensibilidad sistémica � fotodermatitis de contacto

La presencia o ausencia de un clon de linfocitos específico para dicha sustancia, las clasifica finalmente de la siguiente manera:

FISIOPATOLOGIA RUTA DE EXPOSICION TOXICA ALERGICA

TOPICA Dermatitis fototóxica de contacto

Dermatitis fotoalérgica de contacto

SISTEMICA Fototoxicidad por agentes

Fotoalergia por agentes sistémicos

sistémicos

FOTODERMATITIS DE CONTACTO

Una sustancia que es capaz de absorber energía lumínica se denomina cromóforo. La mayoría de los cromóforos absorben energía en el rango de la LUV. Cuando un fotón incide sobre una sustancia química se produce una transferencia de energía Esta energía determina que la configuración electrónica de la molécula cambia a un estado de singlete excitado. Estas moléculas excitadas tienen una semivida muy corta y pueden seguir varios caminos. DERMATITIS FOTOALERGICA DE CONTACTO El hecho inicial es la absorción de energía lumínica por un cromóforo, el fotoantígeno. La absorción de energía provoca una reacción fotoquímica en dicha molécula con la formación de un fotoproducto estable o de una molécula excitada de vida corta. Esta molécula fotosensibilizada se conjuga con una proteína transportadora epidérmica para producir el antígeno completo. Luego se produce el procesamiento antigénico y la presentación antigénica a los linfocitos T CD4 + vírgenes a cargo de las células de Langerhans. Los LT específicos se distribuyen por el resto del organismo. En nuevas re-exsposiciones se desencadenaría una respuesta inflamatoria de tipo eccematoso. DERMATITIS FOTOTOXICA DE CONTACTO Es una reacción inflamatoria no inmunitaria debida al contacto de la piel con una sustancia química fotoactivada. Se parece a una quemadura solar exagerada en muchas ocasiones, mientras que en otras toma una morfología mas eccematosa. No se produce proceso de sensibilización. No requieren la aplicación de sustancia fototóxica previa al contacto actual, no necesitan la formación de clones de linfocitos T específicos de cada fotoantígeno y aparecen en la mayoría de los individuos si la exposición a la sustancia fotosensibilizante y a la LUV es la apropiada. Se ha estudiado el mecanismo patogénico de algunas sustancia fototóxicas: fenotiazinas, furocumarinas (psoralenos), AINES, colorantes, breas de hulla, fitofotodermatitis y dermatitis de berloque.

FOTOTOXICIDAD FOTOALERGIA Incidencia Frecuente Rara Latencia entre la 1° exposición y la reacción Ausente Presente Dosis necesarias de radiación Alta Generalmente baja

Espectro de acción Estrecho, UV (generalmente UVA) Amplio. UV (generalmente UVA)

Tipo de lesiones

Quemadura solar intensa. Eritema, ampollas, pigmentación

Eccematosas. Polimorfas: eritema, pápulas, vesículas, pigmentación, liquenificación

Exacerbaciones Ausentes Extensión a zonas no irradiadas. Recidiva en zonas de fotoparche

Fotoparche

Confirmado a zona de parche. Reacción inmediata 1-24 hras)

Puede rebasar zona de parche. Reacciones cruzadas a sust. relacionadas. Transferencia pasiva posible por linfocitos

INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL La mayoría de las infecciones bacterianas de la piel constituyen las denominadas piodermitis referidas a aquellas que en algún momento de su evolución cursan con pus. Implican pérdida de resistencia de la piel normal ante la invasión de bacterias piógenas principalmente estafilococos y estreptococos. PATOGENIA Los factores patogénicos de las infecciones cutáneas bacterianas y de las piodermitis depende de varios factores: � Patogenicidad de la bacteria, de las endotoxinas y exotoxinas (ej estreptolisina O del estreptococo del grupo A, agresina del B. anthracis), la proteína M del estreptococo (inhibe la fagocitosis). � Integridad de la capa córnea Capacidad defensiva del huésped contra la invasión bacteriana: como alteraciones ecológicas (exceso de humedad o alcalinidad de la superficie cutánea, cambios en la flora residente debido a antibioticoterapia, tratamientos esteroidales oclusivos con corticoides. � Las secreciones de glándulas sudoríparas y sebáceas que contienen sustancias con actividad antibacteriana así como factores inmunitarios tanto humorales como celulares constituyen importantes factores defensivos con que cuenta el huésped frente a la invasión bacteriana. � El ph ligeramente ácido (aproximadamente 5.5) de la piel normal no parece tan importante como antes se pensaba y, de hecho, muchas bacterias patógenas son capaces de crecer a un ph inferior.

IMPETIGO

Infección superficial y contagiosa de la piel producida por estreptococo generalmente del grupo A, por Staphylococcus Aureus o por ambos y que afecta más frecuentemente a los niños. Se reconocen dos formas clínicas: 1. IMPETIGO CONTAGIOSO: Es la piodermitis mas frecuente. La fuente de infección son los portadores nasofaríngeos o los pacientes afectados y se transfiere de paciente a paciente por contacto directo. Las lesiones cutáneas preexistentes tales como sarna, eccema atópico, varicela, pediculosis, etc.) predisponen a la infección. CLINICA: Evolución rápida desde vesículo-pústula a costra, con crecimiento centrífugo y aclaramiento central. Costras son amarillentas, húmedas y gruesas. Puede comprometerse cualquier zona de la superficie cutánea pero es mas frecuente en áreas descubiertas: piernas, brazos y cara. Lo habitual es que las lesiones asienten sobre piel sana, pero no es raro que aparezcan sobre zonas previamente excoriadas en el curso de diversas dermatosis pruriginosas como pediculosis capitis, sarna, dermatitis atópica etc., lo que toma el nombre de impetiginización secundaria. En estos casos las lesiones pueden tener una morfología o localización atípicas. Las lesiones son asintomaticas excepto cuando cursan como complicación de otras enfermedades como las ya nombradas, pudiendo entonces ser pruriginosas. La linfadenopatía no es rara. La evolución natural tiende hacia la resolución espontánea de las lesiones individuales en 10-15 días pero como van apareciendo otras nuevas por

autoinoculación, la resolución total puede tardar varias semanas, quedando una hiperpigmentación residual transitoria. HISTOPATOLOGIA: Las vesículas del impétigo son sub córneas y contienen bacterias, fibrina y leucocitos neutrófilos. Puede observarse espongiosis y reacción inflamatoria subepitelial moderada. COMPLICACIONES: En ausencia de malnutrición o enfermedad sistémica las complicaciones del impétigo son raras. Sin embargo, el estreptoco ocasionalmente invade en profundidad provocando ectimas, linfangitis o celulitis. Otras complicaciones son la escarlatina, urticaria, eritema exudativo multiforme y sobre todo Glomerulonefritis Aguda que ocurre en el 4% de los pacientes y que puede aparecer 15 a 21 días después de un impétigo estreptocócico, producida por cepas nefritógenas. Siempre deben efectuarse urinálisis durante el curso de un impétigo y durante varias semanas después si se demuestra el estreptococo. Deben efectuarse títulos de antiestreptolisina O. El pronóstico de la GNA en niños es bueno, y, a diferencia de lo que sucede en la faringitis estreptocócica, la infección cutánea no se complica con fiebre reumática. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: � Herpes simple: forma vesículas y además puede sobreinfectarse con un impétigo,

pero es doloroso y con sensación de quemadura. � Tiña corporis: lesiones circinadas, con borde activo y aclaramiento central con

aspecto de piel sana. TRATAMIENTO: Antes de instaurar el tratamiento ya sea tópico o general es útil tomar una muestra para examen bacteriológico. Hay dos modalidades de tratamiento dependiendo de las condiciones inmunitarias del huésped, la extensión de las lesiones, el compromiso general que exista, del medio socioeconómico en que se desenvuelva el paciente y por último de la experiencia personal del médico. � Tratamiento tópico: se efectúa con cremas, geles o ungüentos que contienen antibióticos como bacitracina, neomicina, gentamicina, ácido fusídico, eritromicina , tetraciclina, mupirocina. Localmente alcanzan importantes concentraciones sin que exista difusión sistémica. Entre sus desventajas hay que señalar que solo actúan en el sitio puntual en que se colocan, existe la posibilidad de sensibilización y el desarrollo de resistencia bacteriana más frecuentemente que con el uso sistémico. Es importante que antes de la aplicación del antibiótico se efectúe una limpieza suave de la zona con suero fisiológico. � Tratamiento sistémico: aunque el estreptococo sigue siendo el agente más frecuente cada vez aparece con mayor frecuencia el estafilococo por lo tanto deberá hacerse tratamiento combinado de penicilina y cloxacilina, o bien eritromicina o lincomicina en pacientes alérgicos a la penicilina. Existen otros antibióticos de uso frecuente tales como amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas, etc. Es conveniente correlacionar con el cultivo y antibiograma. 2. IMPETIGO AMPOLLAR ESTAFILOCOCICO Es producido generalmente por el Staphylococcus Aureus grupo II, fagotipo 71. PATOGENIA: Los estafilococos responsables producen una exotoxina, la epidermolisina que ocasiona una necrolisis epidérmica. La exotoxina produce una acantolisis intraepidérmica con fisuración y lisis del estrato córneo. CLINICA:

Comienza con ampollas de contenido claro, de 1-2 cm. de diámetro, inicialmente de contenido líquido transparente que en su evolución se va haciendo turbio, sin halo eritematoso, y tras 1 a 3 días se rompen dejando una superficie erosionada, que se cubre con una costra fina, plana y parduzca. La distribución de las lesiones es similar a la del impétigo contagioso, aunque en el RN y el lactante no es raro que aparezcan en el área del pañal y en la zona periumbilical. No hay compromiso del estado general excepto en casos muy extensos. Es grave en neonatos. HISTOPATOLOGIA: Las vesículas del impétigo ampollar son intraepidérmicas y generalmente se ubican en la parte superior del estrato de Malpighi, contienen fibrina y leucocitos neutrófilos. También puede existir espongiosis y una reacción inflamatoria subepidérmica moderada. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: � El Pénfigo sifilítico aparece en recién nacidos y destaca por la localización de las lesiones en palmas y plantas junto con otros síntomas concomitantes con sífilis. � En la Epidermolisis bulosa existe evidencia de que las lesiones han sido inducidas en forma mecánica en los puntos de presión. PRONOSTICO: Antiguamente la enfermedad era fatal en neonatos, con una tasa de mortalidad del orden del 70%. Actualmente su pronóstico no es tan ominoso gracias al tratamiento antibiótico y la desinfección del cordón umbilical ha limitado su desarrollo. COMPLICACIONES: Las complicaciones del impétigo ampollar estafilocócico se relacionan con invasión local o por liberación de toxinas. En este último caso se trata de una complicación grave constituyendo el denominado Sindrome de la Piel Escaldada Estafilocócico (SSSS), que clásicamente se denomina Eritrodermia de Ritter von Rittershein. Se trata de un cuadro generalizado, ocasionado por diseminación hematógena de la exotoxina epidermolítica, producido con mayor frecuencia por el estafilococo dorado grupo II fago 71. Además del impétigo ampollar, este cuadro (el SSSS) puede ser la complicación de focos infecciosos estafilocócicos en oído, garganta, nariz o conjuntiva. Habitualmente se presenta en RN y niños de corta edad. El exantema se inicia a nivel periorificial, se extiende rápidamente y afecta el estado general. El signo de Nikolsky es positivo. Al cabo de 24 a 48 horas aparecen grandes vesículas fláccidas que se rompen con facilidad dejando una base erosiva de color rojo intenso sobre toda la superficie corporal. Recuerda a una quemadura de segundo grado. El techo de la ampolla se seca rápidamente y se produce una exfoliación. Raramente existe compromiso de las mucosas. Si se inicia el tratamiento en forma precoz, la reepitelización se produce en una semana. En adultos, debe diferenciarse de un cuadro clínicamente similar, aunque más grave, de etiología variable, no infecciosa, conocido como Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) o Enfermedad de Lyell que se diferencia del Sindrome de la Piel Escaldada en que la NET tiene un gran compromiso de mucosas. Según algunos autores, el impétigo ampollar es una forma menor del Sindrome de la Piel Escaldada Estafilocócico. Existen también formas localizadas exfoliativas que representan un escalón intermedio entre el impétigo ampollar y el sindrome de la piel escaldada. Otras veces se presentan cuadros exantemáticos que no llegan a la exfoliación y que se conocen como Escarlatina Estafilocócica. Parece ser que estos cuadros se deben tanto a distintas toxinas como a la cantidad y la ruta de las mismas, así como a factores del huésped tales como edad y grado de función renal.

Una técnica que permite hacer diagnóstico diferencial entre el Sindrome de la Piel Escaldada Estafilocócica y Necrolisis Epidérmica Tóxica consiste en realizar una citología de las lesiones obteniéndose células acantolíticas de la base de la lesión en el SSSS mientras que en la NET se obtienen solo células de la capa basal (o sea este último es de ubicación más profunda) TRATAMIENTO: Siempre debe tratar de encontrarse el foco infeccioso de partida así como de identificar el agente infectante a través del estudio bacteriológico con antibiograma. El tratamiento siempre debe ser sistémico, con penicilinas resistentes a la penicilinasa como la cloxacilina.

ECTIMA

Es una piodermitis de tipo ulceroso producida por estreptococos, estafilococos o la asociación de ambos. PATOGENIA: El estreptococo invade los tejidos a partir de un defecto cutáneo mínimo. Entre los cofactores se mencionan una mala higiene en ambientes de trabajo cálidos y húmedos, lesiones post eccematosas o post escabiósicas, insuficiencia venosa crónica, mal nutrición. Las enfermedades infecciosas superficiales pueden invadir los tejidos profundos como consecuencia de trastornos circulatorios en las piernas acrocianóticas lo que también se ve favorecido por el frío y condiciones de humedad. Por lo tanto frente a un ectima deben investigarse los factores predisponentes. CLINICA: Se inicia clínicamente como un impétigo, pero las lesiones evolucionan hacia la formación de úlceras profundas cubiertas de costras necróticas y adherentes. Otras veces se originan a partir de lesiones de varicela o picaduras de insectos que se sobreinfectan por gérmenes piógenos. Las lesiones se ubican preferentemente en extremidades inferiores y pueden acompañarse de adenopatías regionales y dolor local. A diferencia del impétigo, curan dejando cicatriz ya que afectan tejidos más profundos. A veces puede complicarse con glomerulonefritis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: � sífilis secundaria � sífilis maligna � goma ulcerado � eritema indurado, � Ectima gangrenosa: lesiones de ectima por Pseudomona � Orf: llamado también Nódulo del Ordeñador (entidades que para algunos es lo mismo, indistinguibles clínicamente). Causadas por virus pox y subgrupo parapoxvirus respectivamente. � Carbunco (ántrax en la literatura sajona). Es una enfermedad infecciosa enzoótica sistémica y grave en los animales, causada por bacillus anthracis y adquirida por el hombre ya sea por inhalación, deglución o transcutánea. Se denomina también pústula maligna. TRATAMIENTO: Inicialmente compresas antisépticas, posteriormente debridamiento y ungüentos antibióticos. Deberá efectuarse estudio general para detectar y tratar factores predisponentes. El tratamiento general se efectuará con antibióticos, en lo posible de acuerdo al antibiograma.

En la práctica se efectúa tratamiento tratando de cubrir infecciones tanto por estreptococos como estafilococos, en espera del estudio de sensibilidad.

OSTIOLICULITIS O IMPETIGO DE BOKHART

Designa a la inflamación superficial del folículo pilosebáceo producida por el estafilococo u otras bacterias. PATOGENIA: Existen una serie de factores predisponentes de las infecciones bacterianas del folículo piloso entre los que destacan: zonas intertriginosas húmedas y poco ventiladas, zonas de piel grasa, situaciones que favorecen laceración tales como la oclusión con plásticos o una inmunidad alterada debido a tratamientos locales con glucocorticoides o alquitranes. Las compresas húmedas constituyen un medio de crecimiento ideal para el crecimiento de estas bacterias. Las dermatosis pruriginosas como por ejemplo el eccema atópico pueden complicarse con piodermitis foliculares. Otras localizaciones habituales de las foliculitis bacterianas son las zonas cutáneas como los glúteos, las piernas. Debe tenerse en cuenta la diabetes mellitus como factor predisponente. CLÍNICA: Se observan lesiones pustulosas lenticulares centradas por un pelo y rodeadas de un halo rojo. Sobre áreas eritematosas inflamadas difusas pueden aparecer pústulas agrupadas. La ruptura de las pústulas ocasiona costras que evolucionan en pocos días dejando hiperpigmentación residual. En general pueden aparecer en cualquier área pilosa de la superficie corporal, pero existen zonas en que hay cierta predisposición especial. ETIOLOGIA: Puede deberse a diferentes agentes etiológicos. En la práctica la más frecuente es el estafilococo dorado. Produce un tipo de lesión superficial que no representa generalmente un problema serio aunque en algunos casos el proceso se torna crónico o recidivante, como es el caso de los varones que presentan dermatitis seborreica, en los cuales es frecuente la foliculitis de la barba que evoluciona en forma de brotes recidivantes (sicosis de la barba). En ocasiones estas lesiones son especialmente molestas cuando afectan la nariz o las pestañas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Foliculitis por pseudomonas en usuarios de piscinas mal cloradas. Clínicamente se caracterizan por localizarse con preferencia en áreas con glándulas apocrinas y merece la pena mencionarlas porque se pueden confundir con otros procesos y por la importancia que puedan tener esto cuadros en pacientes inmunodeprimidos. Se han descrito lesiones de foliculitis en inmunodeficientes, sobre todo en zonas de la barba y cuero cabelludo, ocasionadas por Cándida Albicans, en adictos a drogas por vía parenteral. Es importante reconocer estos casos por sus posibles repercusiones sistémicas. La forma clásica de tiña de la barba también cursa con lesiones de foliculitis, pero las lesiones son mas inflamatorias y un examen clínico correcto revela otros datos que sugieren el diagnóstico de dermatofitosis . Es característico en estos casos que los pelos afectados puedan extraerse, con una mínima tracción. Foliculitis por gram negativos: como complicación de la terapéutica del acné. Foliculitis por Pityrosporum. Hay otra serie de procesos que cursan con lesiones foliculares, mas o menos inflamatorias y que no tienen una etiología infecciosa, entre las que caben citar la seudofoliculitis o foliculitis traumática, la denominada foliculitis eosinofílica o enfermedad de Ofuji y acné por aceites o alquitranes

Debe también establecerse el diagnóstico diferencial con el exantema acneiforme como reacción adversa a drogas o productos halogenados. Pústulas del acné vulgar Sifilides pápulopustulosas TRATAMIENTO: Descartar y eventualmente tratar factores predisponentes Sistémico: efectuar en casos con lesiones extensas y de acuerdo a antibiograma. En los demás casos efectuar solo tratamiento tópico. Topico: drenar pústulas, aplicación de lociones antisépticas como povidona yodada, Antibióticos antiestafilocócicos como ácido fusídico, gentamicina, eritromicina. Indicar medidas de higiene como evitar la manipulación, cambio frecuente de toallas y de utensilios de afeitado con desinfección con alcohol isopropílico.

PSEUDOFOLICULITIS DE LA BARBA SINONIMOS: Pili recurvati, Pili incarnati: Es el encarnamiento de los pelos rizados y rígidos de la barba que da lugar a reacción inflamatoria a cuerpo extraño; primariamente no hay infección. Se presenta más frecuentemente en individuos de raza negra

PATOGENIA: El afeitado da lugar a que los pelos rizados y rígidos de la barba adquieran punta cortante; los pelos se incurvan en el acroinfundíbulo y penetran transfolicularmente en el tejido conectivo superior en la epidermis. Aunque el pelo permanece libre en la superficie cutánea, está inclinado paralelamente en la epidermis y, por lo tanto sus puntas afiladas pueden penetrar nuevamente en la piel. Da lugar a una reacción inflamatoria perifolicular.

Es posible que secundariamente aparezcan infecciones bacterianas y que se formen comedones postinflamatorios. Estos cambios son inducidos especialmente por afeitado húmedo y depilación mecánica o química.

CLINICA: Varones de piel oscura con pelos de barba rígidos y rizados, que presentan unas placas infiltradas e inflamadas especialmente en el área de la barba pero también en cuero cabelludo, muslos y pubis. La hiperpigmentación postinflamatoria es particularmente intensa y supone un problema cosmético. También pueden presentarse comedones postinflamatorios. Frecuentemente es de evolución crónica, con frecuencia durante toda la vida HISTOPATOLOGIA: Granuloma a cuerpo extraño en la zona terminal del folículo piloso.

FORUNCULO Lesión del folículo pilosebáceo de etiología estafilocócica, mas profunda y extensa que la foliculitis, originándose en muchas ocasiones a partir de esta última, y que ocasiona como secuela la necrosis del mismo. PATOGENIA: Infección que puede aparecer por autoinoculación, tras la transferencia del organismo causal desde la nasofaringe del paciente, o por transmisión externa, por ejemplo, en un hospital o por la transmisión persona a persona o a través de ropa contaminadas por estafilococos. La bacteria penetra en folículos pilosos, generalmente terminales, donde se multiplica y produce cambios inflamatorios perifoliculares mediante la liberación de enzimas (esterasas, colagenasas, etc). Los leucocitos se estimulan

quimiotácticamente, ocasionando un absceso folicular. Los forúnculos y otras infecciones estafilocócicas aparecen especialmente en pacientes con enfermedades debilitantes o trastornos metabólicos, por ejemplo, diabetes mellitus o inmunodeficiencias congénitas o adquiridas afectando la inmunidad celular o humoral, como la infección por VIH, y después de largos tratamientos internos o externos con esteroides en pacientes atópicos, o después de tratamientos citostáticos. CLINICA: Los forúnculos pueden aparecer en cualquier parte polosa del cuerpo, particularmente en el cuello, cara, axilas, nalgas, brazos y piernas. Las zonas de fricción son particularmente afectadas, al igual que el vestíbulo nasal y el oído externo. La puerta de entrada es el acroinfundíbulo del folículo piloso. Se inicia con una micropústula amarillenta que rápidamente da origen a una foliculitis profunda y perifoliculitis. La inflamación, con la formación de abscesos y necrosis se extiende hacia la dermis y posiblemente también hacia el tejido subcutáneo. Creciente sensación de tensión, con edema, eritema y dolor a la presión. Se acompaña de linfangitis, linfadenitis dolorosa y leve aumento de temperatura. En el lugar de la pústula se desarrolla una costra amarillenta, como signo de necrosis tisular. Unos días después aparece licuefacción purulenta central, que se extiende hacia la superficie y hay liberación de pus amarillento y tejido necrótico. Con la ruptura al exterior, el tejido necrótico claramente demarcado sale como un tapón (clavo o bourbillón). El defecto se cierra con tejido de granulación y la curación se produce con cicatrización moderada o importante dependiendo del tamaño del forúnculo. No todos los forúnculos se abren al exterior. Cuando se abre, el dolor se elimina rápidamente. Forúnculos nasales y de labio superior: Esta localización requiere especial atención: los forúnculos ubicados encima de la comisura labial y el lóbulo auricular son especialmente peligrosos pues estas regiones drenan a través de la vena angular hacia el seno cavernoso pudiendo ocasionar trombosis muy grave (trombosis del seno, meningitis). En el caso de ubicarse en el labio superior, aparece edema importante, acompañado de fiebre, escalofríos e incluso estupor en casos de sepsis. En el caso de ubicación nasal lo frecuente es que se produzcan forúnculos por extracción mecánica de los pelos de la nariz. Forunculosis: Se refiere a situaciones en que un forúnculo es seguido por otros durante años. Con frecuencia se debe a infecciones por contacto existiendo ciertas patologías predisponentes como diabetes mellitus, obesidad, nefritis crónica, caquexia, estados de inmunodeficiencia primaria o secundaria o una disproteinemia. Otras entidades de tipo dermatológico pueden favorecer la forunculosis, particularmente por deterioro de la capa córnea como por ejemplo como consecuencia de dermatosis irritantes o excoriadas, tales como escabiosis, dermatitis atópica, dermatitis herpetiforme o pediculosis. También puede asociarse forunculosis con tratamientos tópicos fundamentalmente esteroidales y oclusivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: � Tricofitosis profunda de la región del mentón. � Hidradenitis supurativa en el caso de compromiso axilar. TRATAMIENTO: Sistémico: Todos los forúnculos faciales deben tratarse con una dosis adecuada de antibióticos. Si no es posible realizar antibiograma, el tratamiento debe realizarse con penicilinas resistentes a la penicilinasa. Especialmente indicadas son la Cloxacilina, la Flucloxacilina y la Dicloxacilina debido a que los forúnculos frecuentemente están producidos por estafilococos resistentes a la penicilina. Siempre son sensibles a las penicilinas resistentes a la betalactamasas y también a la mayoría de las nuevas cefalosporinas. Otros antibióicos deberán usarse solo si se ha efectuado un antibiograma.

Tópico: Importante la inmovilización y la elevación de la parte del cuerpo afectada. En caso de forúnculos faciales debe evitarse hablar en exceso y hacer dieta blanda. No presionar. Cuando la lesión está fluctuante, se consigue rápido alivio con la incisión central excepto para aquellos forúnculos de labio superior y nasales en que la intervención quirúrgica está totalmente contraindicada. Estos requieren reposo en cama, hablar lo mínimo, alimentación blanda o líquida, compresas húmedas y antibioticoterapia tópica y sistémica.

ANTRAX Piodermitis resultante de la confluencia de varios forúnculos, resultando una placa inflamatoria, infiltrada y de consistencia firme, con varios puntos de supuración en su superficie correspondiente a los folículos pilosos necrosados. El agente etiológico es el Staphylococcus Aureus y a veces el Estreptococo. PATOGENIA: Similar a la del forúnculo. CLÍNICA: El ántrax es una lesión única y se localiza preferentemente en la espalda y en la cara posterior del cuello de varones, aunque puede aparecer en cualquier parte de la superficie de la piel. Tiende a una rápida progresión sin delimitación clara. Sobre una extensa área aparece una inflamación muy dolorosa, sobreelevada y de consistencia dura. En múltiples puntos se puede apreciar necrosis purulenta con fistulización. En casos severos puede necrosarse toda el área afectada, incluso con extensión a la fascia. Habitualmente se acompaña de sintomatología general, escalofríos, fiebre, malestar, decaimiento, linfangitis y linfadenitis. Existe peligro de septicemia. Aunque puede aparecer en individuos previamente sanos, es más frecuente en individuos diabéticos, mal nutridos o que han recibido tratamientos inmunosupresores por tiempo prolongado. El proceso de curación es lento dejando cicatriz residual. Hay que tener en cuenta que en la literatura anglosajona lo que para nosotros es ántrax para ellos es carbunco y viceversa. TRATAMIENTO: Control de factores predisponentes. Sistémico: Dosis altas de Penicilinas resistente a la penicilinasa u otros antibióticos (Ver forúnculo) Tópico: Reposo en cama, inmovilización de la parte corporal afectada, posible intervención quirúrgica.

ERISIPELA

Infección bacteriana de dermis e hipodermis superficial, que casi siempre es causada por estreptococos del grupo A, aunque también se han aislado en lesiones de erisipela estreptococos del grupo B, C y G e incluso Staphylococcus Aureus. La puerta de entrada suele ser una pequeña herida o grieta cutánea, muchas veces desconocida para el paciente. El período de incubación es entre pocas horas y 2 días. PATOGENIA: La bacteria penetra a través de lesiones cutáneas mínimas tales como la maceración existente entre los dedos de los pies en el contexto de una tiña pedis o inguinal o bien lesiones banales de manos, pies o cara, o a través de rágades o erosiones de la nariz

como en el caso de rinitis crónica, de los lóbulos auriculares (intértrigo o eccema retroauricular), o del conducto auditivo externo. Consecuentemente la cara junto con las piernas son las localizaciones preferentes de las erisipelas. El estreptococo se encuentra habitualmente en la nasofarinfge del enfermo. Los pacientes con sindrome nefrótico son proclives a hacer erisipelas. La inflamación se extiende rápidamente hacia linfáticos (linfangitis). Los ganglios regionales pueden inflamarse y hacerse dolorosos a la presión. CLÍNICA: Aparece abruptamente una placa intensamente eritematosa, con edema y edema de la zona afectada, con una superficie tensa y brillante y una neta delimitación respecto de la piel sana adyacente Hay sensación de tensión y dolor opresivo, con calor local, escalofríos, fiebre y compromiso del estado general. Las localizaciones más frecuentes son la cara donde puede ser uni o bilateral, y las extremidades inferiores. Existe una clara relación entre la puerta de entrada y la localización de la erisipela, aunque muchas veces no es posible encontrar aquélla. Sobre esta placa se pueden desarrollar ampollas tensas, llenas de líquido seroso, que se rompen fácilmente dejando una superficie erosiva. En formas excepcionales, aparece necrosis (Erisipela necrótica) acompañada de áreas violáceas hemorrágicas (Erisipela necrohemorrágica). Esto se observa en pacientes con trastornos de la inmunidad o cuando existen factores predisponentes como diabetes mellitus, edema de las extremidades inferiores o trastornos de la circulación arterial. El proceso tiende a desarrollarse con facilidad en zonas donde existe dificultad para drenaje linfático y, por lo tanto, tiende a recidivar en pacientes con linfedema crónico. Además la erisipela por sí misma va a ocasionar una obstrucción del drenaje linfático por lo que son frecuentes las recidivas en las mismas localizaciones. Son localizaciones particularmente susceptibles los párpados, la órbita y el oído medio. Las erisipelas de localización facial más graves y peligrosas son las que se inician en el puente nasal y se extienden lateralmente produciendo un edema palpebral bilateral. Puede extenderse hacia la órbita y hacia el seno sagital con trombosis del mismo. Las erisipelas también pueden afectar mucosas por ejemplo después de intervenciones de la nariz o de las cavidades nasales. La erisipela laríngea es muy grave pudiendo ocasionar la muerte por edema de la glotis. La erisipela de la vulva muestra eritema y edema masivos de labios que a veces se hacen necróticos. El pene también puede afectarse en forma similar. Este cuadro se acompaña de fiebre alta, aumento de la velocidad de sedimentación, leucocitosis y neutrofilia.

COMPLICACIONES: Miocarditis, pericarditis, glomerulonefritis y neumonia son raras. Como consecuencia de las inflamaciones repetidas secundarias a erisipelas recurrentes pueden aparecer complicaciones importantes como obstrucción linfática. Se desarrolla en extremidades inferiores un edema persistente que da lugar a la larga a un fenómeno que puede ocasionar deformidad crónica conocida como Elefantiasis nostras verrucosa que lleva a impotencia funcional por gran aumento de volumen. Puede ocasionar macroquilia o aparición de pliegues similares a cutis laxa en los párpados inferiores. También puede ocasionarr edema persistente del dorso de las manos. DIAGNOSTICO: Edema doloroso típico con escalofríos, fiebre de hasta 40º C, VSG elevada y leucocitosis. Puede ser de utilidad la detección del estreptococo del grupo A en el espacio nasofaríngeo. Resulta difícil el aislamiento del estreptococo en la propia lesión de la erisipela. Idealmente se tomará muestra del exudado obtenido por escarificación o a partir de una biopsia cutánea en el borde de la lesión o mediante la inyección y posterior aspiración de suero fisiológico estéril cultivando el fluido aspirado. El título de antiestreptolosina O se eleva después de 7 a 10 días. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Dermatitis de contacto con vesiculación. En este caso la fiebre está ausente, la VSG no está elevada, el prurito es importante y frecuentemente existen lesiones de dermatitis de contacto alérgica en otras localizaciones. Puede ser difícil de diferenciar de un herpes zoster facial incipiente. El erisipeloide aparece en las manos y es muy importante conocer la ocupación del paciente (por ejemplo manejo de pescado). No se acompaña de fiebre, las lesiones cutáneas presentan un color rojo azulado y la evolución es menos tóxica. El edema de Quinkepuede presentar algunas características de la erisipela pero no se acompaña de fiebre. TRATAMIENTO: Son importantes el reposo en cama y elevación de la zona afectada. En el caso de erisipela faciales debe evitarse hablar y únicamente administrarse dieta blanda. Sistémico: Los estreptococos responsables de la erisipela responden bien a antibióticos, siendo de elección la penicilina que se administrará en dosis elevada EV. Si se sospecha erisipela por estafilococos debe efectuarse tratamiento con penicilinas resistentes a penicilinasa. En la práctica en nuestro medio usamos en adulto no alérgico a la penicilina un esquema combinado de Penicilina sódica 4 millones de unidades c/6 horas, mas 2 gr de Cloxacilina c/6horas, ambos por vía EV. En pacientes alérgicos a Penicilina: Clindamicina 600 mg/8 horas EV mas Gentamicina 240 mg/d EV Tópico: Deberán tratarse las puertas de entrada, como por ejemplo tiña pedis en la erisipela de las piernas, las rágades de las comisuras labiales o de los orificios nasales en el caso de las erisipelas faciales y las fisuras de lóbulos auriculares en las erisipelas de dicha localización. En el caso de soluciones de continuidad de zonas afectadas, deberán efectuarse curaciones con suero fisiológico y tulgras el que puede llevar antibiótico (ácido fusídico por ejemplo). Si hay necrosis de tejidos se deberá efectuar debridamiento en el momento apropiado.

CELULITIS AGUDA

Es la inflamación aguda de la hipodermis causada por gérmenes diversos. La forma más frecuente de celulitis aguda se debe a infección por estreptococos del grupo A y Staphylococcus Aureus. Se han descrito casos de celulitis en extremidades por Haemophilus influenzae en niños. Se considera una forma equivalente más profunda y extensa de la erisipela, que en la clínica se diferencia por un borde mas difuso que la ésta. Para fines prácticos la conducta es exactamente igual en ambas entidades.

PERIONIXIS AGUDA

Piodermitis frecuente, casi siempre debida Staphylococcus Aureus aunque también puede estar ocasionada por Estreptococos y Pseudomonas. Frecuentemente existe antecedente de trauma del paroniquio ya sea por manicura excesiva o por onicofagia. Se caracteriza por una lesión eritematoedematosa periungueal, dolorosa, que puede tornarse fluctuante y por donde más tarde drenará pus. Brotes de perionixis aguda dejan una alteración anatómica que predispone a perionixis crónica por irritantes primarios como detergentes, jabones o cosméticos de uñas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Panadizo herpético. Paroniquia candidiásica. TRATAMIENTO: Si son superficiales muchas veces drenan espontáneamente o con una pequeña incisión superficial que se favorece con la introducción del dedo varias veces al día en suero fisiológico tibio. La indicación de estudio bacteriológico y un antibiótico sistémico antiestafilocócico son aconsejables.

HIDROSADENITIS SUPURATIVA Inflamación crónica con tendencia a la fistulización y cicatrización defectuosa, que afecta las regiones axilar e inguinal, zona superior del pliegue interglúteo y región del pubis, aunque también puede encontrase en área palpebral, periumbilical y aréolas mamarias. Afecta a ambos sexos

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS: De etiología desconocida. Puede formar parte de la denominada tétrada de oclusión folicular junto con el acné conglobata, la foliculitis abscedante y sinus pilonidal o bién presentarse independiente de éstos. En todas estas entidades existe una oclusión a nivel del ostium folicular lo que desencadena un cuadro inflamatorio secundario con retención de material infrainfundibular, necrosis de estructuras anexas y subsecuente fistulización hacia zonas adyacentes y hacia el exterior, con salida de secreción y formación de cicatrices distróficas extensas. Cabe mencionar que todo esto ocurre en zonas anatómicas en que existen glándulas sudoríparas apocrinas. Lo que gatilla esta oclusión del ostium, se desconoce. La presencia de bacterias probablemente sea un fenómeno secundario. Los factores predisponentes son la obesidad, la sudoración intensa, las ropas ajustadas, la depilación del vello axilar, la utilización de cremas y ungüentos depilatorios y alquitranes. CLINICA: Aparición de lesiones de aspecto forunculoide en axilas, ingle, escroto o labios mayores y en el pubis, de tipo recidivante con orificios y fistulizaciones y con cicatrización importante. No necesariamente están todas estas regiones comprometidas al mismo tiempo. La infección puede afectar todo el periné en algunos casos y finalmente toda la zona glúteogenital. Con bastante frecuencia existen lesiones acompañantes de acné conglobata. Se observa una lesión inflamatoria de aspecto forunculoide con ruptura espontánea, fistulización y formación de trayectos interconectados que drenan por múltiples orificios a la piel. La incisión de las lesiones da salida a secresión amarillenta, de mal olor. Si el curso es favorable, la regresión es espontánea. Por otro lado, la enfermedad puede tornarse crónica y racidivante con múltiples exacerbaciones y remisiones que dan lugar a fistulizaciones de muy mal olor y cicatrices viciosas deformantes, conllevando esto último un gran estigma sicosocial. Las lesiones se acompañan de aumento de la velocidad de sedimentación globular, leucocitosis, niveles bajos de hierro sérico y signos inflamatorios en electroforesis de proteínas séricas. HISTOPATOLOGIA: En los folículos pilosos aparece una foliculitis y una perifoliculitis con abscesos extensos y profundos. Los últimos trabajos descartarían compromiso inicial de las glándulas sudoríparas apocrinas pero sí de forma secundaria, además de las glandulas ecrinas

junto al folículo. Sin embargo llama la atención que las zonas mas afectadas son aquellas que contienen precisamente glándulas sudoríparas apocrinas. Los abscesos pueden extenderse hacia la musculatura y las fascias de la región glúteo perineo anal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: � Fístulas de la Enfermedad de Crohn, � Actinomicosis. PRONÓSTICO: Si las lesiones se tornan recidivantes, el pronóstico es malo, pudiendo incluso complicarse con carcinoma escamoso. Se han descrito casos de amiloidosis sobre estas ulceraciones inflamatorias crónicas. TRATAMIENTO: Sistémico: En lo posible hacerlo previo a antibiograma. Deben detectarse posibles infecciones por gram negativos. Tetraciclina y Minociclina: son algunas alternativas sistémicas Puede haber cierta mejoría con retinoides.. Tópico: Secar los espacios intertriginosos húmedos. Limpiar con soluciones antisépticas como povidona yodada varias veces al día. Posteriormente se puede usar crema antimicrobiana monitorizando la sensibilidad. Cuidar higiene de la zona. No usar ungüentos ni corticoides tópicos. El uso de clindamicina tópica, según algunos trabajos sería de gran utilidad e incluso comparable a tetraciclina oral, dosis habituales, en casos leves a moderados. Cirugía: Sería el tratamiento de elección. La incisión de los abscesos debe ser amplia dejando que cicatrice por segunda intención. Los tractos sinuosos subyacentes, las fístulas y las cicatrices con tendencia a ocasionar retracciones pueden cerrarse e injertar secundariamente aunque en general se prefiere la cicatrización por segunda intención. Tratamientos con láser han reportado grandes ventajas.

FASCEITIS NECROTIZANTE

Infección aguda y grave de tejidos subcutáneos profundos y la fascia, sin supuración evidente, pero con gran atrisión celular y necrosis. Se caracteriza por una rápida y extensa necrosis, que se extiende por los planos de las fascias para afectar finalmente a la piel y los tejidos subyacentes, con signos de toxicidad sistémica. La necrosis si localiza al principio en la grasa subcutánea, las fascias y la piel, respetando el músculo. En etapas avanzadas puede afectar el plano profundo muscular, dando lugar a necrosis muscular con rabdomiolisis y elevación de la presión en el plano muscular. Las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos tienen muchas clasificaciones. Dentro de éstas las FN se dividen fundamentalmente en dos tipos: TIPO 1 Etiología polimicrobiana con anaerobios, enterobacteriaceas y estreptococos no del grupo A. Formas especiales: Gangrena sinérgica bacteriana: producida por aerobios y anaerobios facultativos o microaerófilos, suele ser post operatoria y con escasa toxicidad. Gangrena sinérgica de Meleney: suele aparecer en las heridas quirúrgicas abdominales y necrosa la pared abdominal con dehiscencia de la herida.

Gangrena de Fournier: celulitis anaerobia que afecta también la fascia del escroto, el perineo y los órganos sexuales. TIPO 2 Causada por el estreptococo grupo A solos o en algunos casos acompañados de estafilococos epidermidis o dorados. FASCEITIS NECROTIZANTE TIPO 1 O NO ESTREPTOCOCICA Suele no ser tan agresiva como la estreptocócica. En su microbiología se asocian bacterias anaerobias de todo tipo (bacteroides y estreptococos anaerobios) con aerobias: bacilos gramnegativos (enterobacteriáceas) y cocos grampositivos (enterococos y estreptococos no A). La coexistencia de microorganismos anaerobios estrictos con aerobios se ha llamado sinérgica ya que se supone que potencian su acción tóxica. Como mencionamos anteriormente, existen diversas formas de FN tipo 1 La gangrena sinérgica bacteriana es producida por bacterias aerobias y anaerobias facultativas o microaerófilas: suele ser post operatoria, afecta a las heridas quirúrgicas y produce escasa toxicidad sistémica. La gangrena sinérgica de Meleney habitualmente aparece en las heridas quirúrgicas abdominales evolucionando hacia necrosis de la pared abdominal con dehiscencia de la herida. Aunque cuando fue descrita se atribuyó al estafilococo dorado y un estreptococo aerobio, en la actualidad se sabe que puede ser causada por numerosas asociaciones de aerobios y anaerobios. Cuando afecta las fascias cerviacles anteriores produce una grave infección masiva submandibular, llamada Fasceítis Necrotizante Cervical o Angina de Ludwig. En esta última la bacteriología suele ser polimicrobiana y asocia aerobios con anearobios y, en ocasiones anaerobios solos, sin que aparezca el estreptococo grupo A. La mortalidad es de alrededor de 22%. La Fasceítis Necrotizante del área genital se denomina gangrena de Fournier, y es producida por flora aeróbica del tipo de las enterobacteriáceas (E. coli, Klebsiella, Serratia y Enterobacter) y anaerobios. Puede ser más frecuente en diabéticos o inmunodeprimidos. Se inicia con una lesión mínima en el perineo o el escroto, con eritema, dolor y fiebre, para aparecer posteriormente zonas de necrosis cutánea y de las fascias. Puede afectar a todo el escroto, el perineo y los órganos sexuales, e incluso a la pared abdominal. Mientras que la mortalidad general de todas las FN es de 20-25 %, en la gangrena de Fournier oscila entre 11 y 22 %. FASCEITIS NECROTIZANTE TIPO 2 O ESTREPTOCOCICA Es una infección poco habitual de tejidos subcutáneos y las fascias, que progresa rápidamente con necrosis y produce síntomas sistémicos graves. Se desarrolla generalmente en las extremidades tras un traumatismo o lesión previa, desde heridas profundas, heridas quirúrgicas y hematomas, hasta lesiones triviales o erupciones por varicela. Otras veces se trata de una lesión banal como un arañazo, un corte, una inyección hipodérmica que puede afectar a cualquier parte del cuerpo o una faringitis estreptocócica. Este tipo de infecciones tiene un espectro que abarca desde la infección cutánea con celulitis necrosante, hasta las FN propiamente dicha, acabando con la miositis gangrenosa acompañada de shock séptico y falla multiorgánidca. Desde el punto de vista bacteriológico, existe una forma estreptocócica pura o FN por estreptococo grupo A y otra en que el estreptococo está acompañado por el estafilococo coagulasa positivo o negativo. En la FN el estreptococo grupo A se comporta como un anaerobio. También se ha descrito este cuadro con estreptococos de los grupos C o G. . En la FN aunque la infección parte en el tejido celular subcutáneo, hay destrucción rápida y progresiva de la grasa y de la parte externa o superficial de la fascia. Se observan necrosis y licuefacción de la grasa, infiltrado de PMN y trombosis de pequeños vasos que favorece la extensión de la necrosis. Posteriormente, la necrosis se extiende a la piel, que en una primera fase sólo estaba enrojecida y edematosa, con

aparición de placas azuladas y flictenas. En las etapas más avanzadas la necrosis sobrepasa la fascia, afectando al músculo con miositis, edema que evoluciona hacia síndrome compartimental y mionecrosis. La clínica se caracteriza por un inicio rápido de dolor, hinchazón y eritema con una extrema sensibilidad al tacto. La parte afectada suele presentar un color rojo característico y extenderse rápidamente las primeras 24-48 horas. La infección evoluciona rápidamente con signos de toxemia importantes, escalofríos, taquicardia y fiebre alta. Hay una disociación entre el aspecto relativamente sano de la piel y el dolor intenso. Entre el segundo y cuarto día la piel se torna cianótica, apareciendo un parcheado azulado o púrpura irregular de bordes mal definidos patognomónicamente. La piel se torna más edematosa e insensible. Rápidamente las manchas violáceas evolucionan a bulas rellenas de una material seroso oscuro, y entre el cuarto y el quinto día se desarrolla un gangrena cutánea franca. Al incindir las lesiones, aparece necrosis licuefactiva del tejido celular subcutáneo. La fascia está tumefacta desvitalizada, y se extiende la necrosis subcutánea varios centímetros más allá que la piel afectada. Habitualmente el músculo no se encuentra comprometido y conserva su aspecto y función normales, aunque si la infección progresa, puede afectarse. Como factores asociados al aumento de la virulencia del estreptococo se encuentran:

� pertenecer a los serotipos M1 y M3 � la producción de una de las tres toxinas: speA, speB o speC � secreción de hemolisinas: estreptolisinas O y S, hialuronidasa, ADN asa y estreptocinasa DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico es fundamentalmente clínico, de curso rápidamente devastador por lo que hay que sospecharlo precozmente. Existe un antecedente viral previo en un 30% de las FN por estreptococo grupo A, y a veces una infección por virus varicela zoster. En 20% de casos hay pródromos con síntomas seudogripales. El cuadro se inicia con dolor intenso, inicialmente inexplicable, y pueden aparecer signos inflamatorios inespecíficos. Se deberá sospechar ante un paciente con mal estado general y dolor desproporcionado a unos signos cutáneos escasos en su inicio. El aspecto clínico de las lesiones cutáneas en las primeras 24-48 horas es de eritema e hinchazón y solo es patognomónico entre el segundo y el cuarto días, con la aparición de áreas azuladas y vesículas violácea. Cabe destacar que el intenso dolor de los dos primeros días evoluciona a una anestesia cutánea en la zona afectada poco antes de aparecer los signos de necrosis. En la fase inicial de tumefacción cutánea, dolor intenso y enrojecimiento se deberá hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades como trombosis venosa profunda, síndrome compartimental, celulitis y tumores malignos. También se debe realizar el diagnóstico diferencial con miositis, mionecrosis y celulitis necrosante. Miositis y piomiositis son infecciones purulentas del músculo, más frecuente en trópicos, pero que se encuentra en nuestro medio debida al estafilococo aureus (75% de los casos), estreptococo grupo A (8% de los casos) y a otros microorganismos (13% de lo casos), sobre todo en inmunodeprimidos. La miositis se caracteriza por inflamación del tejido muscular afectado, toxicidad sistémica, dolor intenso y elevación de enzimas musculares (CPK y GOT). Puede existir un sindrome compartimental e isquemia secundaria a oclusión del riego sanguíneo. Mionecrosis es una infección necrosante del músculo ya sea por clostridium o bien por estafilococo, estreptococo o flora entérica mixta. En la fase aguda de la Fasceítis Necrotizante, el diagnóstico diferencial se realizará con otras lesiones necrosantes, como la gangrena gaseosa (Clostridium perfringens si hay puerta de entrada, o C. septicum sin puerta de entrada externa), en la que, además de la abundante presencia de gas en los tejidos necrosados, suele existir una hemólisis grave. La afectación muscular es más grave en la infección clostridial. La

diferenciación exacta solo se podrá efectuar con una tinción de gram y cultivo de tejidos infectados. La forma más rápida de identificar el microorganismo es la realización de una tinción de gram a partir de muestras procedentes del raspado de las lesiones exantemáticas, del fluído de las vesículas o preferentemente de la punción con aguja fina de la zona más afectada. Si se observan cocos gram positivos que adoptan las formas en cadenas como el estreptococo apoyará el diagnóstico de FN. Si en la tinción de gram se observan bacilos gram positivos esporulados con espora subterminal, se pensará en clostridium septicum. Al valorar la tinción de gram, se debe tener en cuenta que a veces se aisla el estreptococo junto a bacterias anaerobias estrictas, constituyendo lo que se llama gangrena sinérgica. La práctica de una ecografía de la parte afectada, tomografía computarizada o resonancia magnética permite detectar la presencia de gas (que va en favor de gangrena clostridial o gangrena sinérgica con anaerobios), y, sobre todo, la extensión ya que los signos superficiales suelen minimizar el proceso. En la TC se aprecia una atenuación de los planos de la grasa subcutánea y de la fascias, que puede extenderse al músculo, también áreas de baja densidad rodeadas de un anillo tras la inyección de medio de contraste. Una técnica de imagen de este tipo es de gran utilidad para el clínico para poder indicar la cirugía y para el cirujano para saber la localización y extensión del territorio afectado. TRATAMIENTO: Debe ser temprano y enérgico y se basa en un alto índice de sospecha y en anticiparse a los hechos. El tratamiento etiológico se fundamenta en la cirugía y en los antibióticos, y el tratamiento sintomático en el soporte de las funciones vitales. Es importante que los pacientes con riesgo de presentar una falla multiorgánica ingresen en UCI y se les monitoricen las funciones vitales. El drenaje quirúrgico debe considerarse como la principal arma terapéutica en el manejo de las infecciones invasivas de la piel y los tejidos blandos por estreptococos grupo A, especialmente en las que cursan con Síndrome de Shok Tóxico Estreptocócico. El tratamiento quirúrgico debe ser lo más temprano y agresivo posible para limitar su progresión. Es necesario incindir y retirar todos los tejidos necrosados, tanto piel, subcutáneo o fascia con debridamiento, fasciotomía, escisión y amputación temprana si procede. Las intervenciones deben ser mas bien escisionales que incisionales, eliminando tejidos necrosados a los cuales no llegarán los antibióticos y que son acumulaciones de antígenos tóxicos, hasta llegar a tejidos sanos y viables. Es frecuente que tras la cirugía haya un agravamiento transitorio debido a la liberación de toxinas por la manipulación y además por pérdida hemática. Se añadirá en todos los casos un antiestreptocócico eficaz por vía EV a dosis altas. Excepto en casos de alergia a los betalactámicos, el antibiótico en la FN por estreptococo grupo A es la penicilina G sódica, a dosis mínima de 20 millones de unidades diarias. En caso de sospecha de varios agentes, puede asociarse un antibiótico efectivo contra bacteroides fragilis y un aminoglicósido para aumentar la sinergia y cubrir enterobacterias. Una pauta correcta sería: Penicilina G sódica 4 millones de unidades c/4 h EV, Clindamicina 600-1.200 mg c/6 EV y Gentamicina 240 mg c/24 EV La inmunoglobulina G puede neutralizar activación por superantígenos y, por lo tanto disminuir la síntesis de TNF-alfa y de IL-1beta. Estudios experimentales han demostrado que las inmunoglobulina pueden bloquear los superantígenos estreptocócicos e inhibir la activación de los linfocitos T en 3 casos publicados. Se han usado cuatro dosis de 12 g de Ig G EV. Se están ensayando otros tratamientos para ayudar a controlar estas infecciones graves, y, entre ellos los anticuerpos monoclonales anticitoquinas. La administración de anticuerpos monoclonales antitoxina 1 del Síndrome del shock tóxico podría ser eficaz, aunque se requieren mas estudios.

INFECCIONES VIRALES EN DERMATOLOGIA Se han identificado a la fecha 8 virus herpes humano y más de 10 drogas antivirales han sido aprobadas por la FDA para su tratamiento. Los virus herpes son únicos y todos ellos pueden causar tanto infección primaria como latencia, reactivándose si se produce inmunodeficiencia. Virus herpes 1 es la causa más común de herpes labial. Más del 85% de la población es seropositiva para este virus, aunque solo el 20-40% de la población presenta recurrencias orofaciales. Virus herpes 2 es la causa mas frecuente de infección herpética genital. 1de 5 personas mayores de 12 años es seropositiva para VHS 2 en USA desconociendo la mayoría de ellas tal condición e infectando sexualmente a su pareja. Los antivirales aciclovir, valaciclovir y famciclovir modifican las recurrencias de herpes genital y suprimen las erupciones cuando se tornan permanentes. Los efectos colaterales son comparables a aquellos del placebo y no se han identificado interacciones con otras drogas. El valaciclovir puede prevenir la transmisión de VHS 2 desde un seropositivo a su pareja sexual seronegativa. Las vacunas para modificar recurrencias y prevenir infecciones se muestran promisorias. El virus varicela zoster causa varicela y herpes zoster. Una vacuna con virus vivo atenuado es capaz de prevenir la varicela. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir son drogas que modifican la dolorosa reactivación del VVZ (herpes zoster). Famciclovir disminuye también la duración y la severidad de la neuralgia post herpética, que puede ser muy severa en ancianos. Virus Epstein Barr, el virus herpes tipo 4, se asocia con mononucleosis infecciosa y enfermedades linfoproliferativas en pacientes inmunodeficientes. El Citomegalovirus o herpes virus tipo 5, es sintomático solo en neonatos e inmunocomprometidos. El herpes virus tipo 6 produce una enfermedad autolimitada en la niñez llamada sexta enfermedad o exantema súbito. Ninguna enfermedad ha sido asociada a virus herpes tipo 7 pero se especula que la pitiriasis rosada de Gibert puede ser producida por éste. El virus herpes tipo 8 se relaciona con el sarcoma de Kaposi. Los Virus Pox se manifiestan como molluscum contagiosum en niños y adultos sexualmente activos y es mas problemático en inmunodeficientes. El tratamiento con cidofovir es bastante exitoso en pacientes VIH positivos con molluscum. El Virus Papiloma Humano causa verrugas en cualquier parte del cuerpo. Varios tipos de HPV se han asociado a cáncer anogenital. Otras infecciones virales con manifestación dermatológica son los la rubéola y sarampión. La hepatitis C es una enfermedad transmitida en forma parenteral por un virus RNA. La enfermedad hepática crónica ocurre en el 50% de los pacientes con infección aguda por hepatitis C. La enfermedad crónica puede conducir a cirrosis y carcinoma hepatocelular. Las manifestaciones dermatológicas pueden ser la única evidencia clínica de enfermedad subyacente. Los hallazgos pueden incluir prurito, porfiria cutánea tarda, vasculitis, lesiones de las glándulas salivales, liquen plano, poliarteritis nodosa y eritema multiforme. Una nueva combinación de ribavirina e interferon alfa 2b recombinante ha resultado exitoso en 45% de los pacientes con hepatitis C.

INFECCIONES POR VIRUS HERPES HUMANO

VIRUS HERPES SIMPLE 1 Y 2

Herpes labial y herpes genital son las 2 mas comunes enfermedades causadas por VHS 1 y VHS 2, respectivamente. La seropositividad para VHS 1 se encuentra en mas del 85% de la población, pero solo 20-40% de los infectados tienen historia de lesiones. La prevalencia para infección por VHS 2 ha aumentado alrededor del 30% desde 1976 en USA. Solo 10% de los serpositivos estudiados relatan historia de herpes genital. La seroprevalencia es mas alta en mujeres y raza negra o hispana. Patogénesis: la infección por VHS se contagia por contacto directo de lesiones activas, saliva, semen o secreciones cervicales, aun de pacientes sin enfermedad activa. Esta última se denomina descarga viral subclínica o asintomática. Durante la infección primaria, el virus entra a las terminaciones nerviosas subyacentes a la infección y asciende por los nervios periféricos al ganglio de la raíz dorsal, donde queda en un estado latente por días o años. Virus latentes han sido recuperados de ganglio trigémino, sacro y vago. En reactivación de lesión latente intervienen inmunidad humoral y celular. Las recurrencias pueden ser tan frecuentes como varias veces al mes o tan infrecuentes con años entre cada erupción. El virus se reactiva espontáneamente y desciende a través de los axones de nervios sensoriales a la piel pero puede ser gatillado por stress físico o emocional, fiebre, exposición a RUV, daño cutáneo como roce o abrasión, inmunosupresión, menstruación o fatiga. Aunque la infección en una zona del cuerpo no protege completamente de infección en otro sitio, usualmente anticuerpos circulante contra VHS previene la autoinoculación. Además, se dice que infección por VHS 1 podría ser en alguna medida protectora frente a una subsecuente infección por VHS 2. Manifestaciones clínicas: la mayoría de las infecciones por VHS son subclínicas. Cuando se presentan, sin embargo las lesiones clásicas consisten de prodromos seguidos días mas tarde por eritema, pápupas, vesículas, úlceras o erosiones, costra, caída de la costra y luego re-epitelización. En la región genital no se forman costras debido a la humedad. Síntomas prodrómicos incluyen dolor localizado, hormigueo, sensación de ardor, sensibilidad, parestesias moderadas, linfadenopatía, cefalea, dolores generalizados y fiebre. Alrededor de 25% de las recurrencias abortan y no progresan más allá del período prodrómico o estado papular. Lesiones recurrentes típicamente curan dentro de 7-10 días sin cicatriz. El herpes orolabial es la manifestación mas común de VHS. La infección primaria puede presentarse como gingivoestomatitis herpética en niños y adultos jóvenes, mas frecuentemente entre los 2 y 5 años. Se presenta con dolor de garganta y fiebre así como vesículas dolorosas y úlceras en la lengua, paladar, encías, mucosa bucal y labios. El VHS 1 es responsable de la mayoría de las infecciones orolabiales y tiende a recurrir mas frecuentemente que las infecciones orolabiales por VHS 2. El diagnóstico diferencial de infección por VHS intraoral incluye aftas, enfermedad mano-pie-boca, herpangina y eritema multiforme. En erupciones recurrentes debe diferenciarse también de erupción fija a drogas. La infección genital por virus herpes es mas a menudo por VHS 2, aunque VHS 1 es cada vez mas responsable de herpes genital, hasta 1/3 de los primeros episodios. Cuando el herpes genital es ocasionado por VHS 1, las recurrencias tienden a ser menores y los síntomas moderados. Se ha encontrado que el herpes genital por VHS 2 recurre 6 veces mas frecuentemente que el causado por VHS 1. Primer episodio de herpes genital primario es definido como la primera infección con VHS en un paciente seronegativo. Este primer episodio es usualmente mas severo que episodios subsecuentes, con 79% de pacientes con síntomas constitucionales. Pueden existir extensa vesículas dolorosas y úlceras, disuria, sensibilidad, linfadenopatía, cefalea y fiebre. Las lesiones, en el 95% de los casos se desarrollan entre 3 días a 2 semanas del contacto con el virus. Durante el primer año después del primer episodio sintomático de herpes genital por VHS 2, 89% de los pacientes tienen al menos 1 recurrencia, 38% tienen mas de 6, y 20% de los pacientes tienen mas de 10 recurrencias.

Primer episodio de herpes genital no primario es definido como el primer episodio sintomático en un paciente seropositivo. Estos episodios son moderados y mas cortos en duración que en herpes genital primario. Solamente el 49% de paciente con herpes genital con primer episodio no primario tienen síntomas constitucionales. El diagnóstico diferencial de herpes genital por VHS, incluye chancro sifilítico, erupción fija a drogas, chancroide, erosión gonocócica, foliculitis, pénfigo y penfigoide. Descarga viral asintomática es responsable de al menos 70% de las transmisiones virales. La mayoría de los pacientes seropositivos no proporcionan historia clínica de herpes genital pero pueden tener cultivos positivos del tracto genital. Descarga viral subclínica ocurre en el 55% de las mujeres con herpes genital por VHS 2 frente a un 29% causado por VHS 1. El riesgo de descarga aumenta en individuos con VHS recientemente adquirido y en individuos con recurrencias sintomáticas frecuentes. Descarga perianal de VHS es común en pacientes con SIDA aun en aquellos sin historia de lesiones perianales. La prevalencia de descarga viral de VHS 2 en mujeres VIH positivas, es cerca de 4 veces mas frecuente que en mujeres VIH negativas. Aunque las infecciones por VHS son primariamente genitales u orales, pueden infectar cualquier parte del cuerpo. Las manifestaciones clínicas incluyen panadizo herpético, herpes gladiatorum, herpes lumbosacro, sicosis herpética de la barba, y foliculitis, las cuales han sido reportadas en pacientes con vesículas dolorosas foliculares que no responden a terapia antibacteriana ni antimicótica. El eccema herpeticum o erupción variceliforme de Kaposi, es una infección diseminada con VHS en individuo con afección cutánea subyacente como dermatitis atópica o bien en pacientes con tratamiento inmunodepresor. El VHS es el factor precipitante más importante de eritema multiforme. Alrededor del 50% de los eritemas multiformes son secundarios a herpes labiales dentro de 7-10 días. Pápulas eritematosas, algunas evolucionando a grandes lesiones target, aparecen dentro de 72 horas y pueden recurrir con cada episodio de herpes. En individuos genéticamente predispuestos estas pápulas iniciales contienen complejos VHS-anticuerpo. Queratitis herpética puede ser causa de ceguera corneal. Encefalitis herpética es la forma de encefalitis esporádica mas frecuente en todo el mundo, y sin tratamiento tiene una mortalidad de 50-70%. Coinfecciones VHS-VIH son frecuentes (68% en hombres homosexuales VIH positivos en USA tenían seropositividad para VHS 2). Las úlceras genitales de VHS facilitarían la transmisión de VIH debido a la pérdida de función barrera de la piel e infiltración cutánea en lesiones herpéticas con células CD4 positivas, potenciales target para VIH. Las infecciones herpéticas son mucho más severas en pacientes VIH positivos, con grandes úlceras en localizaciones atípicas, con erupciones más extensas y persistentes, pudiendo tornarse crónicas o con recurrencias mas frecuentes. La mayoría de los herpes neonatales son secundarios a infección intra parto del virus y puede ocasionar muerte o grave compromiso neurológico. La incidencia en USA es de 2-13.8 casos por 100.000 nacidos vivos. 70-80% de los niños en los cuales se desarrolla herpes neonatal son de madres que no reportan historia de exposición a VHS y son asintomáticas en el momento del parto. El mas alto riesgo lo corre el niño cuando la madre tiene su primer episodio cerca de la fecha de parto. 25% de los niños que contraen el herpes en el parto presentarán infección herpética diseminada, la que tendrá 40% de mortalidad a pesar de la terapia antiviral. Raramente se presentan infecciones congénitas, probablemente por vía transplacentaria la cual puede llevar a aborto espontáneo y prematuridad. Diagnóstico: junto con una adecuada historia y examen físico, múltiples técnicas de laboratorio pueden ser usadas para diagnóstico de VHS. Cultivo viral es el gold standard cuando existe una lesión. Un cultivo debería efectuarse en todo paciente que presente vesículas genitales o úlceras para confirmar el diagnóstico. Un cultivo positivo puede ser obtenido de una lesión vesicular en hasta 5 días. El cultivo diferencia entre VHS 1 y VHS 2, con alta sensibilidad.

La tinción de Tzank puede ser usada para identificar células gigantes multinucleadas en el fluido vesicular, pero no diferencia entre VHS 1 o 2 o VVZ. Balonamiento o queratinocitos multinucleados se pueden ver en material de biopsia, la cual tiene sensibilidad y especificidad similar a tinción de Tzank. Anticuerpos fluorescentes por tinción del raspado de la base de la vesícula es diagnóstica en un 95% y diferencia entre VHS 1 y VHS 2. Técnicas serológicas de ELISA y fijación de complemento detectan anticuerpos circulantes con un 90% de sensibilidad y 50% de especificidad. El western blot es otra técnica serológica que distingue VHS1 de VHS2 con alta sensibilidad y especificidad (99%+). Es el método preferido cuando las lesiones no están presentes. No es una técnica disponible fácilmente. La serología también es útil para diferenciar verdadera infección primaria por VHS (IgM elevada) de primer episodio no primario (IgG elevada). Este tipo de test no es de rutina y se realiza solo con fines de investigación.

10mg/ kg iv 3v/ d x 10-21dACVHERPES NEONATAL

5mg/ kg iv 3v/ d x 7-14d o 400mg 5v/ d x 7-14dACV4. inmunodeficiencia

250mg 2v/ dFCV

500mg 2v/ d o 1v/ d (para rec > = 9 v / año)VACV

400mg 2v/ dACV3. supresión crónica

125mg 2v/ d x5dFCV

500mg 2v/ d x5dVACV

400mg 3v/ d x 5dACV2. recurrencia

250mg 3v/ d x 7-10dFCV

1g 2v/ d x 7-10dVACV

400mg 3v/ d o 200mg 5v/ d x 7-10dACV1. primer episodio

HERPES GENITAL

crema 1% c/ 2h x 4dPCVrecurrencia

HERPES OROLABIAL

DOSISDROGAENFERMEDAD VIRAL

TRATAMIENTO VIRUS HERPES SIMPLE

Vacunas para VHS: se están estudiando vacunas que contienen material proteico pero no genético, con el fin de modificar las erupciones recurrentes o disminuir las oportunidades de infectarse con VHS. VIRUS VARICELA ZOSTER VVZ es el tercer virus herpes humano. Es la causa de la varicela y su reactivación como herpes zoster. Más de 90% de la población adulta ha sido infectada con VVZ. La varicela puede ser tan suave y pasar desapercibida o ser mal diagnosticada. Verdaderos segundos episodios de varicela son raros en adultos inmunocompetentes. Herpes zoster se desarrollará en 20% de aquellos infectados con VVZ. La incidencia y severidad de herpes zoster se incrementa con la edad. El promedio de incidencia es 3.4 por 1000 personas por año. Entre 50 y 70 años la incidencia es 5.9%o y para aquellos de mas de 80 años de 10.1%o. Patogenia: La infección inicial del VVZ es diseminada por vía aérea y contacto con fluído vesicular. Una persona con varicela es considerada contagiosa hasta que la última vesícula se encostre. Una persona con zoster no puede infectar a otra con zoster pero puede infectar a otra con varicela si un individuo susceptible se pone en

contacto con fluido vesicular. Todos aquellos infectados con VVZ tienen el potencial para desarrollar el zoster. El VVZ al igual que el VHS tiene la capacidad de invadir y replicarse en el SNC y establecer latencia en el ganglio de la raíz dorsal. Los estímulos para la reactivación son iguales a los del VHS: status inmunológicos y stress tanto físico como emocional son frecuentemente vinculados al desarrollo del zoster. Test para VIH se recomienda en pacientes jóvenes de alto riesgo con zoster, tales como adictos a drogas EV, homosexuales o aquellos con múltiples parejas sexuales. Manifestaciones clínicas: la varicela comienza con una erupción generalizada de máculas pruriginosas, pápulas, vesículas y costras ocurriendo simultáneamente, de distribución centrípeta, acompañadas de fiebre moderada y malestar general. La complicación mas frecuente en niños es la sobreinfección bacteriana. En adultos la varicela es mucho mas severa, incluso fatal. La erupción de la varicela debe distinguirse del herpes simple diseminado, zoster, eccema herpeticum, impétigo buloso y erupción por rickettsias o por enterovirus. Paciente con zoster a menudo tienen síntomas prodrómicos de dolor, entumecimiento, hormigueo o prurito antes de la erupción de las vesículas con base eritematosa. El dolor puede ser tan severo que puede confundirse con un infarto del miocardio o un abdomen quirúrgico y es relatado como quemante o lacerante. La erupción típicamente se distribuye siguiendo unilateralmente un dermátomo. Alrededor del 4% de los pacientes tienen un segundo episodio de zoster. Un tercer episodio, en inmunocompetentes ocurre en < 1%, con 50% de estas recurrencias en el mismo dermátomo.

Complicaciones de zoster incluyen la neuralgia post herpética, complicaciones oculares, neuropatías motoras, parálisis de Bell, sobreinfección bacteriana neumonitis,

encefalitis y hepatitis. Edad avanzada y otras condiciones que conlleven inmunidad celular deficitaria, son susceptibles de zostercomplicado. Zoster oftálmico tiene un 50% de posibilidades de comprometer el ojo originando conjuntivitis, retinitis necrotizante y arteritis retinal llevando a ceguera. Parálisis motoras oculares y ptosis también se pueden presentar. La neuralgia post herpética que consiste en algias después que cede el rash, es la complicación mas frecuente de zoster y aumenta con la edad y los síntomas prodrómicos. 10-20% de los pacientes con zoster la presentarán, aunque la incidencia aumenta a 47% en >60 años y 73% en mayores de 70. El dolor puede continuar por meses y aún años. Mas del 50% de la población geriátrica tendrá neuralgia pos herpética por mas de 6 meses, después de un zoster no tratado adecuadamente. Otros síntomas concomitantes pueden ser sensación de hormigueo, entumecimiento, alodinia, parestesias, disestesias, hiperestesia y dolor tipo show eléctrico. Diagnóstico: las mismas técnicas usadas para VHS, sin embargo una buena historia y completo examen dermatológico, deberían bastar para el diagnóstico. Alguna dificultad se presenta a veces con una erupción recidivante de las nalgas, la que corresponde a herpes simple mientras no se demuestre lo contrario. Otros diagnósticos diferenciales corresponden a dermatitis agudas de contacto, picaduras de insecto, erisipela, impétigo ampollar y fasceítis necrotizante.

TRATAMIENTO VIRUS HERPES ZOSTER

DOSISDROGAENFERMEDAD VIRAL

500mg/ m2 iv 3v/ d x 7-10dACVINMUNODEFICIENCIANIÑO

10mg/ kg iv 3v/ d x 7dACVINMUNODEFICIENCIAADULTO

500mg 3v/ d x 7dFCV

1g 3v/ d x 7dVACV

800mg 5v/ d x 7-10dACVHERPES ZOSTER

20mg/ kg 4v/ d x 5d (máx 800mg)ACVVARICELA

VVZ

Prevención: la vacuna contra varicela fue aprobada en USA en 1995. Se recomienda 1 dosis en niños entre 12 meses y 13 años, y 2 dosis para aquellos mayores, con intervalo de 4-8 semanas. Produce seroconversión del 97% de los vacunados con 1 dosis y protección de enfermedad severa en el 95% de ellos. Está contraindicada en aquellos con historia familiar de inmunodeficiencia, anafilaxia a neomicina y en embarazadas. Inmunoglobulina para VVZ se recomienda como profilaxis pasiva en inmunodeficientes que han tenido contacto con varicela y que no la hayan tenido anteriormente o sido vacunados. También debe considerarse en RN de madres que hayan tenido varicela 5 días antes del parto hasta 2 días post parto y en embarazada susceptible expuesta a VVZ.

VIRUS EPSTEIN BARR La infección con Virus Epstein Barr o VH8 ocurre en más del 90% de la población, generalmente sin consecuencias. El virus infecta a linfocitos B y se asocia con enfermedades como mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaringeo, leucoplasia vellosa oral en SIDA, linfoma y enfermedades linfiproliferativas en pacientes inmunodeficientes, linfadenitis necrotizante histiocítica de Kikuchi y síndrome de fatiga crónica. En mononucleosis infecciosa, el virus se disemina por la saliva. Los síntomas prodrómicos son cefalea, malestar general y fiebre por 3-5 días antes del inicio de dolor de garganta y linfadenopatía cervical. Otros hallazgos incluyen tonsilitis exudativa blanco grisácea, petequias en paladar duro y blando, esplenomegalia y hepatomegalia. En el tronco se desarrolla un exantema macular, maculopapular, morbiliforme, urticarial, vesicular, petequial o eritema multiforme-like, entronco y extremidades superiores en un 3-16% de los pacientes. Si se administra ampicilina, el aspecto del rash se exacerba. Este rash puede durar 1 semana y descamar. El tratamiento es sintomático. Una inmunodeficiencia puede provocar una proliferación incontrolada de linfocitos B infectados con VEB lo que puede originar una condición maligna, incluyendo linfoma B en pacientes transplantados, desórdenes linfoproliferativos post transplante, linfoma de Hodgkin, linfomas B no Hodgkin y linfomas del SNC. Raramente linfomas T.

CITOMEGALOVIRUS La mayoría de las personas se encuentran infectadas con CMV o HV5, permaneciendo en estado latente, siendo sintomático solo en neonatos o inmunodeficientes. El virus se encuentra en la orina, lágrimas, leche materna, heces, semen, secreciones cervicales, sangre y saliva. Después de la reactivación inicial, ocurre una viremia seguida de infección del endotelio vascular, exantema, vasculitis y ulceraciones. Existe una relativa inmdemnidad del epitelio debido a que el virus prefiere células endoteliales y ductales. En la orina, sangre y secreciones faringeas se observan las patognomónicas inclusiones intranucleares basofílicas u “ojos de lechuza”. Infecciones congénitas por CMV son la principal causa infecciosa de retardo mental y ceguera en USA. El término “blueberry muffin baby” se ha usado por la presencia de máculas y pápulas purpúricas. El CMV cutáneo se manifiesta comúnmente por ulceraciones perianales. Un síndrome similar a infección por CMV se puede desarrollar después de una terapia con ampicilina con urticaria y rash morbiliforme. Los pacientes inmunodeficientes pueden tener múltiples manifestaciones cutáneas desde vesículas a lesiones verrucosas, así como coriorretinitis por CMV, colitis, esofagitis, neumonitis, hepatitis y encefalitis.

HERPES VIRUS HUMANO TIPO 6 Es el causante de una enfermedad autolimitada que ocurre generalmente en niños de entre 6 meses a 2 años, denominada exantema súbito, roseóla infantum o sexta enfermedad. Fiebre alta por 3-5 días es seguida por un exantema maculopapular o macular rosado, con compromiso de tronco, luego cuello y extremidades. El diagnóstico diferencial incluye RAM y exantemas por enterovirus, adenovirus, echovirus, coxsackie, rotavirus, rubéola, sarampión, escarlatina y eritema infeccioso. El tratamiento es sintomático. Más del 85% de la población general es positiva para VH6. HERPES VIRUS TIPO 7 Al igual que VH6, mas del 85% de la población general es positiva para VH7. Fue aislado en 1990. La infección primaria ocurre en la niñez, pero su asociación con enfermedad humana, como roseóla infantum y pitiriasis rosada aún no está totalmente establecida. HERPES VIRUS TIPO 8 Se postula que este es un virus latente que se asocia con sarcoma de Kaposi en inmunodeficientes. El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular caracterizada por pápulas mucocutáneas violáceas, nódulos, placas y edema. Secuencias de ADN de HV8, se han encontrado en sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, SK clásico, SK africano endémico, SK mediterráneo, SK iatrogénico y SK asociado a varones homosexuales sin infección VIH. El VH8 desaparece después de la resolución del SK a consecuencias del tratamiento antirretroviral. Secuencias del ADN del VH8 se han encontrado en pacientes con carcinomas, linfomas de la cavidad oral, pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo. La prevalencia de infección por VH8 es alta entre varones homosexuales y se relaciona con el número de parejas, lo que sugiere que es un virus transmitido sexualmente.

INFECCION POR VIRUS POX El agente causal del Molluscum contagiosum es un virus ADN de la familia pox, que afecta niños, inmunodeficientes y adultos sexualmente activos. Generalmente

benigna, puede llegar a ser problemática en el 5 al 18% de los pacientes VIH positivo. Se extiende por contacto directo o por fomites. Las lesiones son papulares bien delimitadas, con umbilicación central y distribuídas en cualquier parte de la superficie corporal. Un material semejante a un grano de sémola se puede extraer por raspado desde el interior de las pápulas. El diagnóstico diferencial de molluscum contagiosum múltiples debe hacerse con verrugas planas, condiloma acuminado, siringomas e hiperplasia sebácea. Una lesión grande y solitaria debe diferenciarse de carcinomas baso o espinocelular, queratoacantoma y quistes de inclusión dérmica. En individuos infectados por VIH, el molluscum contagiosum facial puede simular una infección micótica profunda como criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y penicilinosis.

INFECCIONES POR VIRUS PAPILOMA HUMANO Etiología y Patogénesis: VPH es responsable de las verrugas vulgares, verrugas plantares, verrugas planas, papilomas laringeos y condilomas acuminados. Además se asocia con epidermodisplasia verruciforme, una enfermedad autonómica dominante, con múltiples lesiones aplanadas de aspecto verrucoso, con potencial maligno. A fecha se han detectado mas de 80 tipos de VPH. Se estima que el 30-50% de los adultos sexualmente activos tienen VPH genital y 2% tienen verrugas genitales. DNA de VPH se ha encontrado en mas del 93% de los cánceres cervicales uterinos, la segunda causa mas frecuente de muerte en mujeres en el mundo. Patogénesis: VPH se contagia por inoculación del virus a través de defectos epiteliales. Un déficit de inmunidad celular es un factor de riesgo para la infección. El virus tiene un período de incubación de 1 a 9 meses o mas, antes de que las manifestaciones clínicas aparezcan. Puede involucionar espontáneamente y desaparecer permanentemente o recurrir después de un período de latencia. Algunos pueden progresar hacia la malignidad. Los tipos de VPH 16 y 18 son los mas comúnmente asociados a cánceres anogenitales. Manifestaciones clínicas: las verrugas vulgares aparecen mas frecuentemente en la cara dorsal de las manos como pápulas queratósicas o verrugosas únicas o múltiples. Capilares trombosados se presentan como punteado negro en su superficie. El diagnóstico diferencial es con molluscum contagiosum y queratosis seborreica. Las verrugas planas son pápulas aplanadas de 2-5 mm, discretamente cafesosas que se presentan habitualmente en la cara, cuello, brazos y piernas. Se extienden fácilmente por afeitado o fenómeno de Koebner. Deben diferenciarse de siringomas en la cara y molluscum contagiosum. Las verrugas plantares son frecuentemente dolorosas. También presentan capilares trombosados. Puede ser confundida con un queratoma o una exostosis. Papilomas laringeos son tumores de la laringe, orofaringe, tráquea, bronquios o epitelio pulmonar. Ronquera o estridor son los síntomas de presentación. Se cree que la infección por VPH se adquiere durante el parto desde condilomas acuminados maternos o papilomas cervicales. Condilomas acuminados o verrugas genitales, se presentan como pápulas blandas de color piel que pueden coalescer para formar grandes lesiones como coliflor. El diagnóstico diferencial incluye condilomas planos, neoplasia intraepitelial, papulosis bowenoide, carcinoma espinocelular, molluscum contagiosum, liquen nitidus, liquen plano, glándulas sebáceas normales, angioqueratoma, pápulas perladas del pene, foliculitis, queratosis seborreica, quistes pilares, nódulos escabióticos. Diagnóstico: la apariencia clínica es suficiente. Las lesiones pueden hacerse evidentes por la aplicación de ácido acético 3-5% tornándose las lesiones brillantes y blancas, sin embargo existe un alto número de falsos positivos y falsos negativos. El estudio histológico y el Papanicolau también son métodos que ayudan al diagnóstico.

La detección del ADN del VPH es la única forma de tipificación. La técnica de hibridización in situ es la mas usada.

LINFOMAS CUTANEOS

Los LC son neoplasias malignas del sistema linfoide que afectan a la piel. Pueden ser de origen cutáneo primario (se aceptan como tales si el cuadro ha estado confinado a la piel al menos 6 meses después de una etapificación completa) o secundario a linfomas ganglionares o de otros órganos. La Micosis Fungoides y el Síndrome de Sèzary están excluidos de este criterio de 6 meses para poderlos considerar cutáneo primarios. Los linfomas se caracterizan por la expansión clonal de una o, mas raramente de mas de una célula linfoide (mono u oligoclonales). Aunque la clonalidad no es sinónoimo de malignidad la presencia de una población una población monoclonal en el seno de un proceso linfoproliferativo es sugerente de una proliferación maligna en la mayoría de los casos. El estudio de los linfomas que se basaba antes en la clínica y la histología, precisa hoy de la inmunohistoquímica y no raramente de una cuarta herramienta diagnóstica como la biología molecular. La clasificación más utilizada actualmente es la de la OMS, pero no se adapta bien a las manifestaciones cutáneas, por lo que los dermatólogos prefieren la clasificación EORTC que incluyen linfomas hodgkinianos de origen cutáneo primario. La mayoría de los autores no aceptan la posibilidad de un linfoma de Hodgkin de origen cutáneo primario. Se esperan esfuerzos para conciliar un mejor entendimiento entre dermatólogos, oncólogos y hematólogos. La clasificación EORTC no incluye los conceptos de alto o bajo grado que suelen tener una base citológica, sino que utiliza los conceptos de indolente, intermedio o agresivo que tienen un claro significado clínico. La necesidad de incluir en las clasificaciones linfomas cutáneos primarios está basada en el hecho de que los linfomas morfológicamente idénticos en la piel y el tejido ganglionar tienen frecuentemente características clínicas y comportamiento y pronóstico distintos de los linfomas ganglionares del mismo subtipo histológico que afecta a la piel de modo secundario. Además en algunos casos se está demostrando que marcadores genéticos característicos de linfomas ganglionares están ausentes en sus contrapartidas de linfoma cutáneo. En esta clase se mencionarán los linfomas cutáneos primarios de tipo B o T. Los linfomas cutáneos en conjunto son el segundo grupo mas común de linfomas extraganglionares (tras los linfomas intestinales) y suponen entre 0.5-1 caso/100.000 al año.

LINFOMAS T CUTANEOS PRIMARIOS MICOSIS FUNGOIDES Es un proceso linfoproliferativo originado en células T inductoras/colaboradoras con gran epidermotropismo. Se manifiesta inicialmente en la piel, en donde tiende a permanecer clínicamente durante años; sigue una evolución en estadíos (mancha, placa y tumor), hasta que tardíamente deja la piel, se disemina a ganglios y vísceras y puede llegar a ser mortal. Epidemiología: es el linfoma cutáneo mas frecuente, representando el 70% de todos los casos de linfoma T de la piel, con una edad media de aparición de entre la quinta y sexta décadas de la vida , pero puede aparecer a cualquier edad, desde la infancia hasta por encima de los 80 años. Es algo mas frecuente en varones. Clínica: se manifiesta inicialmente en la piel. Evoluciona a través de distintos estadíos clínicos: mancha, placa, tumor, aunque ocasionalmente puede comenzar como una eritrodermia. Las primeras manifestaciones pueden ser muy inespecíficas, existiendo un promedio de retraso en el diagnóstico de unos 6 años. Se habla de un estado pre-micótico para designar aquellos casos que siendo verdaderas MF, no hay criterios para designarlas como tal. Las lesiones en fase de mácula son eritematosas de superficie lisa o levemente descamativas, límites bien definidos, de tamaño variable, confluentes, con borde

festoneado o irregular, rodeando islas de piel sana y distribuídas sobre todo en áreas cubiertas. Son asintomáticas o intensamente pruriginosas En esta fase las lesiones pueden desaparecer sin dejar secuela o bien ligera pigmentación. Otras veces el cuadro mas parece un eccema, incluso con lesiones exudativo-costrosas, o tiene una descamación mas intensa, simulando una psoriasis. En otras, simula un Liquen Plano o una Pitiriasis Rubra Pilar. Se han descrito formas excepcionales hipopigmentadas, verrucosas, hiperqueratósicas, vesiculoampollosas, pustulosas, dishidrosiformes en palmas y plantas, acneiformes o ulcerativas. En la fase en placas las lesiones se van infiltrando cada vez más hasta ser claramente diferenciables al tacto en comparación a la piel normal. Las placas son elevadas, escamosas, netamente delimitadas de color rojo a violáceo y variablemente infiltradas. Pueden confluir y presentar aclaración central, tomando una morfología anular. El prurito es variable. El compromiso facial puede simular una facies leonina. En este período ya no suele haber tanta tendencia a la regresión espontánea y si existe deja pigmentación. Las fases en manchas y en placas pueden ser consideradas como una fase indolente de la enfermedad, dado que suelen persistir como tales durante muchos años. Aunque la mayoría de los casos acaban pasando a la fase tumoral, algunos pacientes nunca lo hacen. La fase tumoral es una forma ya agresiva de la enfermedad que tiene mal pronóstico. Aparecen lesiones tuberosas sobre piel normal o previamente enferma, son de color pardo rojizo o rojo violáceo, con tendencia a la ulceración. Tienen predilección por cara y pliegues. Pueden aparecer lenta o bruscamente, confluir o desaparecer incluso espontáneamente sin dejar lesión residual, pueden doler y el prurito si existe, acaba desapareciendo. A veces recuerdan a hongos, y de ahí la denominación de MF. Una eritrodermia también puede ser la manifestación de MF, “de novo” o sobre lesiones previas de esta enfermedad. Las lesiones cutáneas pueden ser indistinguibles de las del Síndrome de Sèzary. Pueden observarse característicos islotes de piel sana. La afectación hematológica es frecuente. Existe controversia de si esta eritrodermia es o no distinta de la que presentan los enfermos considerados como el SS. Aunque clásicamente la MF y el SS se han estudiado juntos, en la clasificación EORTC se consideran una enfermedad distinta, sin embargo no existen datos histológicos, inmunohistoquímicos o moleculares que permitan diferenciarlos. Clínica extracutánea: la diseminación extracutánea es frecuente en los estadíos avanzados, pero raramente se detecta en la clínica, salvo las adenopatías, habitualmente en la autopsia. Las adenopatías están presentes en cerca de 50% de los pacientes y en > del 80% de los eritrodérmicos. El examen AP en la mayoría de las veces no logra encontrar afectación específica de los ganglios. El pronóstico empeora cuando se desarrolla esta infiltración ganglionar específica. En etapas tardías puede producirse hepato y esplenomegalia clínicamente evidentes. El compromiso de la médula ósea es muy infrecuente y no se ve en la MF salvo casos especiales. Procesos asociados: La MF también puede presentarse con otras lesiones cutáneas que tienen entidad clínica por si mismas y pueden aparecer independientemente:

� Mucinosis Folicular � Parapsoriasis.

Estadíos evolutivos, clasificación, curso y pronóstico: la clasificación mas difundida es la TNM. La supervivencia a 5 años de totalidad de MF es alrededor del 90%, pero varía con el estadio en el momento del diagnóstico. Tratamiento: Hasta el momento actual no existe un tratamiento curativo para la MF. Tampoco se ha demostrado que ninguno de los tratamientos utilizados mejora la esperanza de vida de los pacientes. La elección terapéutica dependerá del estadío de la enfermedad, sin olvidar que en la mayoría de los casos la MF sigue un curso indolente durante muchos años, por lo que deben evitarse los tratamientos muy drásticos.

TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS CD30 + (Kil +) CUTÁNEOS PRIMARIOS Incluye el también conocido el “espectro de los linfomas Kil” (linfomas Kil cutáneos primarios, papulosis linfomatoide y casos intermedios). En conjunto suponen el 20% del total de los linfomas cutáneos primarios.

� Linfomas cutáneos primarios de células T grandes CD30 (+) � Papulosis linfomatoide

LINFOMAS T CUTANEOS PRIMARIOS DE COMPORTAMIENTO AGRESIVO

Síndrome de Sèzary: es una variante leucémica de linfoma cutáneo de células T caracterizado además por eritrodermia, prurito y linfadenopatías periféricas con infiltración específica. El problemas más importante con este proceso es la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos que se han usado en las distintas publicaciones. El criterio mas variable es la afectación en sangre periférica y se aceptan cualquiera de los siguientes criterios: sezaremia absoluta de 1000 células de Sèzary/mm3; CD4/CD8>10 causado por un aumento de células T circulantes o por pérdida de expresión aberrante de marcadores pan T; una linfocitosis con clon linfoide T en sangre por transferencia southern o PCR, o bien un clon linfoide cromosómicamente anormal. El SS correspondería a un estadío T4 N0-3 B2 M01. La MF eritrodérmica carece de los hallazgos hematológicos descritos y tiene mejor pronóstico. Algunos pacientes no cumplen los criterios ni de MF ni de SS. Se propone denominarlos LCCT eritrodérmicos. La eritrodermia es difícil de diferenciar de las formas no asociadas a linfoma, con prurito, descamación intensa, alopecia, ectropion, onicodistrofia y queratodermia palmoplantar. En la forma clásica el SS suele comenzar “de novo” o precedido de prurito o dermatosis inespecíficas. En raras ocasiones aparece sobre una MF, siéndole pronóstico desfavorable, con una supervivencia a 5 años del 10%. El tratamiento es poco eficaz: metotrexato, clorambucilo, prednisona, PUVA. La fotoforesis extracorpórea sería de elección, pero no sirve si CD8 es bajo. Linfomas cutáneos primarios de células T grandes CD30 – Se trata de lesiones únicas o mas frecuentes múltiples, tuberosas, nodulares o en placa, a menudo ulceradas. Por definición exigen que no exista MF previa o concurrente. Las lesione tumorales de MF tienen histología y marcadores idénticos a los de estos linfomas pero su evolución y tratamiento son diferentes. El pronóstico es desfavorable con ima supervivencia a 5 años del 15%.Si las lesiones cutáneas son únicas se hace radioterapia, si son múltiples, poliquimioterapia intensiva. ENTIDADES PROVISIONALES Síndrome de la piel laxa granulomatosa. Linfoma cutáneo primario de células T polimorfas de pequeño/mediano tamaño Linfoma T subcutáneo paniculítico

LINFOMAS B CUTANEOS

Representan la afectación cutánea específica por LNH de estirpe B. Nuestro primer deber es descartar un linfoma B secundario a través de diferentes exámenes: LDH, afectación ganglionar (TAC toraco abdomino pélvico) o visceral (eco abdominal), de médula ósea (aspirado y biopsia) y sangre periférica (citometría). La mayoría de los LCCB se distribuyen de la siguiente manera:

� 52% de la zona marginal � 27.5 difusos de células grandes � 19.5% foliculares

En cuanto a la etapificación, se usa el esquema clásico general, similar a la del Linfoma de Hodgkin. Existen una serie de diferencias entre los LLCT y los LCCB. Respecto a los LCCB: 1. Criterios clínicos: � corta evolución < 2 años � lesiones nodulares y tuberosas de rápido crecimiento, no ulceradas y sin

descamación � lesiones únicas o localizadas, en una extremidad, el tronco o la cabeza � frecuentes adenopatías con afectación específica y de aparición temprana � linfadenopatía dermopática rara y tardía 2. Criterios histológicos: conocidos como “patrón B” de infiltración: � “franja Grenz” subepidérmica respetada � infiltrado profundo, nodular o denso de límites netos, monomorfo de linfocitos

maduros, células linfoplasmocitarias o del centro germinal, en contra del denominado “patrón T” (con epidermotropismo, exocitosis, infiltrado en banda, de límites mal definidos, polimorfo, con células cerebriformes y proliferación de vénulas post capilares).

LIQUEN PLANO Dermatosis inflamatoria relativamente común caracterizada por pápulas poligonales de aspecto violáceo. Ocurre preferentemente entre los 30-60 años, con una incidencia de 0.14 a 1.2 % de los pacientes que consultan en una clínica dermatológica. No tiene predilección de razas. El sexo femenino presenta una prevalencia ligeramente mayor. Etiología y Patogenia: Desconocida, sin embargo la teoría inmunológica cobra cada vez mas fuerza. Tanto factores endógenos como exógenos serían capaces de poner en marcha el mecanismo inmunitario responsable de la aparición del LP. Apoyan este hecho su asociación con ciertas enfermedades como medicamentos, el virus de la hepatitis C, enfermedad injerto contra huésped crónica después de transplante de médula ósea o a otras enfermedades inmunitarias como lupus eritematoso o cirrosis biliar primaria. Clínica: Las lesiones características son pápulas poligonales brillantes de coloración violácea que pueden aparecer agrupadas o solitarias. Sobre su superficie se aprecian unas manchas blanquecinas o líneas llamadas estrías de Wickham. Las lesiones pueden tener un tamaño uniforme como pequeñas pápulas frecuentemente umbilicadas o alcanzar 2-4 mm de diámetro, formando pequeñas placas o lesiones anulares. La coloración puede ser eritematosa al comienzo para posteriormente tornarse violáceo-purpúricas que en algunos pacientes pasa a marrón al regresar las lesiones. Esta hiperpigmentación residual permite diagnóstico retrospectivo. Inicialmente la ubicación de estas lesiones es en partes distales de extremidades, región lumbar y genital, pero la superficie flexora de los antebrazos y las muñecas es la principal localización. A veces pueden ser diseminadas instaurándose rápidamente en unas semanas. Los traumatismos locales y el rascado pueden provocar el fenómeno isomórfico de Koebner, con aparición de lesiones típicas de LP en la zona de rascado. El prurito de intensidad variable es un síntoma importante en LP. El cuadro clínico puede acompañarse de lesiones mucosas específicas (50% de los casos presenta lesiones bucales, 25% de los varones, compromiso genital), cuero cabelludo, uñas (10% de los casos), palmas y plantas. Formas especiales:

� LP anular � LP lineal � LP hipertrófico � LP folicular � LP vesiculoampollar � LP erosivo � LP actínico

Diagnóstico diferencial:

� Erupciones liquenoides por medicamentos � Pitiriasis Rosada � Sífilis secundaria liquenoide � Liquen amiloide � Psoriasis � Su asociación con lupus eritematoso impide muchas veces diferenciarlos � En el caso de lesiones erosivas el diagnóstico debe hacerse con pénfigo,

penfigoide o leucoplasia vellosa. Curso y Pronóstico: Variable. Los casos de afectación cutánea pueden durar semanas o meses e incluso años en las formas generalizadas. Las lesiones hipertróficas, foliculares o mucosas son mas crónicas y de larga evolución. Las recurrencias se producen sobre todo en las formas crónicas o generalizadas.

Tratamiento: Depende de la extensión, áreas afectadas y tipo de liquen. En líneas generales se han usado cremas de corticoides asociadas a glucocorticoides sistémicos. En otros casos se debe recurrir a otro tipo de medicamentos tanto tópicos como sistémicos.

LOXOSCELISMO

INTRODUCCION Loxoscelismo es el cuadro clínico provocado por la mordedura de arañas del género Loxosceles. Todas las arañas, a excepción de unos pocos géneros , deben considerarse como venenosas, sin embargo, la Organización Mundia l de la Salud (OMS) considera sólo cuatro géneros de verdadero interés médico por las manifestaciones clínicas y la letalidad de sus vene nos: • Phoneutria, familia Ctenidae • Atrax, familia Hexathelidae • Loxosceles familia Loxoscelidae • Latrodectus, familia Theridiidae. En nuestro país la mayoría de los accidentes son oc asionados por arañas del género Loxosceles y Latrodectus. Las arañas del género Loxosceles pueden encontrarse en todo el continente americano, África y Europa, especialmente en la zon a mediterránea, variando la especie de una región a otra. Así Loxo sceles refuscens es la principal especie en la zona del Mediterráneo, en E EUU la Loxosceles reclusa y en Brasil Loxosceles gaucho. Loxosceles laeta es la más peligrosa y tóxica de to das las especies. Se encuentra en Sudamérica, especialmente en Argentina , Chile, Ecuador, Perú y Uruguay, aunque también se ha encontrado en Centr oamérica y en el sur de Canadá. Loxosceles laeta o “araña de rincón” vive casi excl usivamente en ambientes urbanos manteniéndose activa todo el año por estar protegida de las variaciones del tiempo y la humedad al interior de las casas. Prefiere rincones y otros lugares oscuros, tranquilos, poco aseados como detrás de muebles y cuadros, entretechos, despensas, armarios , ropa colgada en las paredes y zapatos. Teje telas grandes, sucias e irr egulares. Es tímida, de hábitos nocturnos, que teme la luz, por lo que es d ifícil verla de día. No es espontáneamente agresiva, sino que muerde sólo en d efensa propia cuando es molestada o presionada. Así la mayoría de los ac cidentes ocurren en la noche, dentro del hogar, en dormitorios, durante e l sueño o al vestirse, hecho favorecido por colgar las prendas en paredes o adosar la cama a éstas. Su depredador natural es la araña Scytodes globula, de cuerpo más pequeño y largas patas atigradas. ENTOMOLOGIA Loxosceles laeta es de tamaño mediano, cubierta por abundante vello fino. Su cuerpo (cefalotórax y abdomen) mide entre 8 y 12 mm. y las patas extendidas entre 8 y 30 mm. De color café, abdomen mas oscuro que el resto del cuerpo. Presenta una mancha más oscura en forma de violín sobre el cefalotórax el cual es de forma piriforme. Los m achos son más claros y

más pequeños. Posee tres pares de ojos dispuestos f ormando un triangulo en el dorso del cefalotórax. Su aparato venenoso lo constituyen un par de quelíc eros y un par de glándulas productoras de veneno en el interior del cefalotórax. El veneno es utilizado por la araña para matar a su presa y efec tuar luego una digestión externa de ella, permitiéndole disponer de nutrient es que sólo succiona quedando vacío el exoesqueleto del insecto. El volu men del veneno depende del tiempo transcurrido desde la última vez que se alimentó, siendo de mayor volumen si ha estado sometida a un ayuno p rolongado. Se aparea en primavera y verano y muchas veces el m acho es asesinado por la hembra después de la copula. Producen 88 huevos como promedio, de color amarillo pálido poco más de 1 mm. Al cabo de dos semanas eclosionan pequeñas arañas, que luego de 9-12 mudas llegan al estado adulto en aproximadamente un año. Los machos viven menos que las hembras (300-800 día s versus hasta 1800 días). VENENO Y FISIOPATOLOGIA Las diferentes especies de Loxosceles tienen veneno s de composición distinta. Es termolábil, no dialisable y se inactiv a con ácido tricloroacético. El del macho adulto es menos activo que el de la he mbra, produciendo lesiones cutáneas mínimas. La cantidad de veneno inoculada es variable (entre 0,15 y 0,45 uL) así como también la susceptibilidad del ser humano. A las pocas horas ya hay daño endotelial con trombocitopenia, disminución del fibrinógeno y aumento del tiempo parcial de tro mboplastina activada . Ocurre oclusión de arteriolas, vénulas y capilares por trombos compuestos de leucocitos y plaquetas. Edema y eritema aparecen entre las 12 y 24 horas posteriores al accidente y la lesión evoluciona a u na mácula violácea en horas o pocos días. A las 24 horas hay necrosis cutánea e infiltrado de polimorfonucleares. La rapidez en la aparición de l a lesión está dada por la severidad del envenenamiento interviniendo también la agregación plaquetaria. La esfingomielinasa D es el componente mayormente implicado en la acción dermonecrótica del veneno de Loxosceles spp, El ven eno de Loxosceles spp produce agregación plaquetaria por la unión de glicoproteína sérica amiloide P a la membrana de la plaqueta en presenci a de iones de Ca ++, llevando finalmente a una coagulación intravascular diseminada (CIV). Todo esto contribuye al daño local por obstrucción vascular, secreción de serotonina por plaquetas activadas e inducción de q uimiotaxis de PMN hacia el sitio de la mordedura. El papel de los polimorfonucleares (PNM) neutrófilo s en el desarrollo de la vasculitis local y lesión necrótica también es impo rtante en la patogenia de la necrosis cutánea. El proceso hemolítico estaría mediado también por l a esfingomielinasa D, que reacciona con la esfingomielina de la membrana celular de los glóbulos rojos, desencadenandola hemólisis..

Otro mecanismo que puede explicar la activación pla quetaria es el daño de las células endoteliales por las metaloproteinasas del veneno lo que lleva a activación de la coagulación con consumo no sólo de factores de coagulación como el fibrinógeno, sino también de pl aquetas. La falla renal puede ser inducida por la CIV, pero parece también estar ligada a la acción de metaloproteinasas que degradan la ma triz extracelular dañando la integridad de las membranas basales de v asos sanguíneos del riñón resultando en hemorragia e insuficiencia rena l aguda. El Loxoscelismo cutáneo, en que se observan las peo res secuelas, lo constituyen aquellos casos no tratados que producen escara por lo general, en zonas ricas en tejido celular subcutáneo como mu slos y glúteos. Se piensa que el veneno libera fragmentos de tejido gr aso a la circulación favoreciendo la trombosis e isquemia vascular. Los hallazgos histológicos consisten en vacuolizaci ón de la basal, necrosis epidérmica, edema de la unión dermoepidérmica, vaso dilatación con infiltrado inflamatorio perivascular o intramural m uchas veces eosinofílico.

EPIDEMIOLOGÍA Loxosceles laeta se encuentra ampliamente distribui da en nuestro territorio, encontrándose entre la I y X región. Según datos ob tenidos en la región metropolitana, los accidentes por mordeduras de ara ña del género Loxosceles, ocurre en el interior de las casas en e l 86,6% de los casos especialmente en los dormitorios mientras la person a duerme (38,3%) o al vestirse (32,3%). Las áreas cutáneas más afectadas son: extremidades superiores, inferiores, cara, tórax y cuello. Aunque es posible encontrarlas en cualquier época d el año, el Loxoscelismo es más frecuente en verano (47,2%) que en invierno (6,9%). Puede afectar a individuos de cualquier edad y más frecuente en muj eres y niños. La mordedura de L. reclusa, especie más frecuente e n Estados Unidos, no es dolorosa, a diferencia de lo que ocurre con Loxo sceles laeta. En nuestro país en aproximadamente el 20% de los casos en los que la araña fue vista, fue posible identificar a L. laeta como provocadora del cuadro tóxico, ya sea porque fue capturada y reconocida en el laboratorio o porque sus restos aplastados pudieron ser examinados de manera adecua da. En nuestro país los pacientes generalmente consulta n en forma temprana, sin embargo, en las primeras horas el diagnóstico d iferencial con la mordedura de otros artrópodos suele ser difícil, es pecialmente si el paciente no ha visto qué le ha mordido. CLINICA: Se describen dos formas clínicas de loxoscelismo: c utánea (85% de los casos) y cutaneovisceral (15%), alcanzando esta últ ima una mortalidad del 23,5%, lo que representa un 3,7% del total de los c asos. Loxoscelismo cutáneo: Este cuadro puede a su vez manifestarse de tres for mas clínicas: la placa livedoide, placa eritematosa y forma edematosa. • Placa livedoide:

Es la más frecuente (90,5%). Se caracteriza por la aparición de la placa livedoide en las primeras 48 hrs. posteriores a la mordedura, en la que se observa una o mas vesículas o ampollas de contenido citrino o hemorrágico, debido a que Loxosceles laeta y Loxosceles reclusa muerden dos veces. En la periferia de la mancha equimótica se aprecia una fina área blanquecina que corresponde al componente isquémico de la lesió n y, en algunos casos, un área eritematosa de tamaño variable. La de estos tres componentes se conoce como el signo “rojo, blanco y azul” (eritema , isquemia y necrosis). No hay adenopatías regionales. Cuando la consulta s e realiza de forma precoz y sin el antecedente de la mordedura de arañ a el diagnostico puede ser dudoso por lo que se aconseja reexaminar al pac iente a las pocas horas para observar los cambios evolutivos de la lesión. Los pacientes relatan dolor intenso que se mantiene durante varios días, debido a que el veneno se mantiene activo por aprox imadamente 120 hrs. La lesión puede evolucionar a una escara o simplem ente descamar. Luego de permanecer unas semanas la escara se desprende d esde la periferia hacia el centro, dejando una ulcera que puede reque rir unos 40 a 50 días para cicatrizar, según el compromiso del tejido cel ular subcutáneo Esta puede ir dejando una depresión al descamarse o cica trizar con una cicatriz hipertrófica. El cuadro cutáneo es prolongado y requiere a veces más de dos meses para cicatrizar, en especial cuando ha habido escara y u lcera posterior. Una complicación que puede aparecer en cualquier moment o durante la evolución del cuadro es la infección bacteriana por lo que hay que tenerla presente. • Placa eritematosa: Menos frecuente que la anterior (12,2%), consiste en una placa urticariforme eritematosa ocasionalmente asociada a erupción morbiliforme local o generalizada. Dos tercios evol ucionaran a placa livedoide, el resto solo descama. Muchas veces sól o se logra el diagnostico por la captura de la araña, siendo la mayoría de las veces un Loxosceles macho, cuya mordida de menor tamaño inyectaría un menor volumen de veneno.

• Forma edematosa: Se caracteriza por edema important e. En la mayoría de los casos la mordedura ha sido en la cara, manif estándose con edema y una pequeña placa livedoide. Representa al 5,6% de l os casos.

LOXOSCELISMO CUTANEOVISCERAL: En la variedad sistémica de loxoscelismo se manifie sta sintomatología en las primeras 24-48 hrs., no existiendo relación con el tamaño de la lesión cutánea. Todos refieren “orinas oscuras” debido a l a hematuria y la hemoglobinuria (la ausencia de estas dos ultimas en las primeras 24-48hrs permite descartar el cuadro sistémico), acompañadas de fiebre, ictericia y afección neurológica con intranquilidad, obnubilaci ón, delirio y coma. Insuficiencia renal aguda: Puede presentarse de dos formas, oligúrica y no oligúrica. En la primera la diuresis es de aproxima damente 100 ml/24hrs, tardando entre 8 a 12 días en regularizarse y 40 dí as en recuperar niveles séricos de creatinina y urea. La forma no oligúrica en cambio presenta una

diuresis de 2 lit/24hrs y la función renal se corri ge en alrededor de 13 días. El daño renal se produce principalmente en los túbu los distales Su función en la regulación ácido-base, de sodio y potasio dem ora semanas en recuperarse. La capacidad de concentración de la orina puede tar dar de 6 a 12 meses. Hemólisis: De mecanismo aún en discusión, puede est ar o no asociada a insuficiencia renal aguda. Cuando existe siempre es clínicamente evidente, masiva y asociada a CIV pudiendo ser fatal, la mayo ría de las veces descrita en niños. Las alteraciones más comúnmente halladas son anemia hemolítica esferocítica, trombocitopenia, leucocitosis, coagul ación intravascular diseminada, disfunción hepática y renal, hipocomple mentemia e hipoglicemia. Loxoscelismo en niños: En los niños el loxoscelismo parece ser más grave y a que poseen una superficie corporal menor y la araña inocula una ca ntidad más o menos fija de veneno por kg de peso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una placa livedoide plenamente constituida con una ampolla hemorrágica es tan característica que no debe ser confundida con n ingún otro cuadro, sin embargo, una placa eritematosa puede ser indistingu ible de una picadura de insecto. La forma edematosa de loxoscelismo puede c onfundirse con una enfermedad de Chagas, teniendo esta ultima una aden opatía regional palpable. Cuando los pacientes consultan más tarde con una escara, podemos pensar en una erisipela necrótica, una gran ulomatosis o una vasculitis arteriolar de Wegener. TRATAMIENTO Se han utilizado diversos tratamientos sin resultad os categóricos que hagan decidir el de elección. En general, dependerá de la s horas de evolución e intensidad del cuadro clínico. La evolución espontánea de las lesiones depende de muchos factores: como las mordeduras de la araña macho al parecer so n menos graves, es probable que no requieran ningún tratamiento especi al. La cantidad de veneno inyectado también varia según el tiempo tran scurrido desde la última comida del ácaro y, por último, la susceptib ilidad individual es variable frente al veneno. Se aconseja aplicación de frío local debido a que la esfingomielinasa D, aumenta su actividad con el calor. El primer tratamiento históricamente, consistió en la extirpación precoz de la lesión, intentando la resección de la zona de piel con veneno. Actualmente, se sabe que este método es poco efectivo, ya que la diseminación de la toxina es muy rápida y no alcanza a ser proporciona l al área necrótica, siendo difícil determinar los márgenes de la escisi ón. En la teoría, el uso de Suero Antiloxosceles debier a ser el tratamiento de elección pero debe ser usado muy tempranamente, alr ededor de 2 a 4 h

siguientes a la mordedura, ya que la toxina actúa d e forma muy rápida sobre las estructuras celulares. El suero se prepara hipe rinmunizando caballos, luego se purifica para eliminar albúminas y globuli nas inertes que pudieran producir cuadros alérgicos graves. La suspensión re sultante es una combinación de beta y gammaglobulinas que neutraliz an la acción tóxica del veneno. Debe guardarse entre 4 y 6 °C, protegidaa de la luz. La dosis es de 1-2 ampollas por vía subcutánea, intramuscular o in travenosa, y está disponible en Sudamérica. Aparte de los riesgos de la sueroterapia heteróloga, su utilidad ha sido cuestionada. Los corticoides, tanto orales como parenterales e i ntralesionales, se han utilizado con resultados algo discordantes. Actúan estabilizando la pared celular y reducen la hemólisis. Autores sostienen q ue la vía inyectable es imprescindible durante los primeros días, principal mente en los casos cutaneoviscerales. También se tiene la impresión de que los resultados han sido mejores cuanto más temprano se ha iniciado el tratamiento y, de hecho, de forma experimental se ha observado que en los co nejos a los que se administró el veneno y posteriormente metilpredniso lona dentro de las primeras 6 h, éstos se mantuvieron vivos; sin embar go, la administración a las 24-48 h del corticoide, no impidió la muerte en 5 de los 6 conejos, al igual que en el grupo que no fue tratado. Los antihistamínicos también son de utilidad, princ ipalmente en los casos cutáneos puros. Se deben utilizar por vía parentera l y cambiar a vía oral tan pronto como el edema y el dolor hayan disminuido. C omo ejemplo, tenemos el uso de maleato de clorfenalina (0,4 mg/kg/día di vidido en cuatro dosis) o dextroclorfenamina (0,15 mg/kg/día), por vía intram uscular durante 2-3 días, seguido de antihistamínicos orales en dosis decreci entes. Sin embargo, hay casos documentados de pacientes qu e han desarrollado el loxoscelismo sistémico a pesar de haber usado te mpranamente corticoides y antihistamínicos. Recientemente, el u so de dapsona (4-4 diamino-difenil-sulfona) ha permitido obtener resul tados bastante favorables. Actúa inhibiendo la migración de los ne utrófilos al sitio de la lesión y, de esta forma, disminuye el dolor, el pro ceso inflamatorio y la necrosis, cicatrizando de forma más acelerada. La d osis es de 50 a 200 mg/día durante 10 a 25 días y se puede administrar después de las 48 h de la mordedura. Como efecto secundario se describe anemi a hemolítica, que puede producirse incluso con valores normales de gl ucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. De ahí que su uso sólo se justifica en los casos de loxoscelismo cutáneo severo, caracterizados por áre as hemorrágicas, bulas, signos inflamatorios importantes o exudado purulent o. Contraindicada en embarazo, anemia, pacientes con déficit de glucosa- 6-fosfato-deshidrogenasa, niños, ancianos y alérgicos a sulf amidas. El loxoscelismo cutaneovisceral requiere atención i nmediata y hospitalización. Se emplean corticoides inyectables en altas dosis durante 2-3 días o hasta corregir la hematuria y hemoglobin uria, y posteriormente, corticoides orales, como prednisona a dosis decreci entes hasta completar 7-10 días de tratamiento. Cuando se acompaña de hem ólisis es fundamental mantener una diuresis adecuada y monitorizar la fun ción renal. Los valores

sanguíneos y urinarios de hemoglobina deben ser con trolados periódicamente. Las coagulopatías con trombocitopen ia, fibrinogenemia y prolongación del TTPK requieren hidratación, balanc e hídrico y esteroides sistémicos. En los casos más graves se ha señalado oxigenoterapia, exanguineo transfusión y diálisis. También se ha su gerido el uso de oxígeno hiperbárico. El aseo, el desbridamiento de las áreas necróticas, la aplicación de hielo y la administración de toxoide tetánico se han asociado a una evolución clínica más favorable. Algunos autores también recomiendan aspirina y antibióticos como eritromicina o cefalosporinas vía oral. La escara se puede extirpar o dejar evolucionar esp ontaneamente; si al caer deja una úlcera, se aplican parches hidrocoloides, como si se tratase de una úlcera varicosa. PREVENCIÓN Los accidentes se producen en su mayoría en el inte rior de las viviendas, y guardan relación con las condiciones de higiene amb iental y grado de cultura higiénica de la gente. El correcto aseo de la vivienda es fundamental, pri ncipalmente de escondrijos detrás de cuadros y de muebles. No se d eben colgar prendas de vestir en las paredes y, si se hace, se deben sacud ir antes de ponérselas. Las camas deben estar separadas al menos 25 cm. de las paredes, la que en la práctica no es siempre posible. Es fundamental que la población esté debidamente in formada sobre la importancia de los cuadros tóxicos que estos artróp odos son capaces de provocar, para que adopten medidas de prevención y no demoren la consulta si ocurre un accidente.

LUPUS ERITEMATOSO El LE es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida incluida entre las enfermedades inmunitarias del tejido conectivo. Cualquier clasificación es difícil ya que presenta variadas presentaciones. En esta enfermedad pueden existir lesiones viscerales con o sin lesiones cutáneas y cutáneas con o sin lesiones viscerales. Las clasificaciones se elaboran teniendo en cuenta los criterios morfológicos, clínicos e histológicos, así como los inmunológicos. El desarrollo de nuevos métodos de investigación con técnicas e laboratorio muy sensibles y sofisticados hace cada vez más difícil establecer los límites entre distintas formas de lupus. Su evolución del lupus muy variable. Lesiones que han permanecido localizadas en piel durante años, en un momento determinado pueden experimentar brote agudo con participación sistémica. CLASIFICACION 1. Lupus eritematoso cutáneo benigno (LECB) en el que las lesiones son exclusivamente cutáneas, sin ninguna participación sistémica. La morfología puede ser simplemente eritema, disposición discoide, hipertrófico o por último nódulos (lupus paniculitis). Puede tratarse de lesión única y localizada o bien diseminadas a distintas zonas cutáneas. 2. Al lado de estas 2 formas polares, los autores reconocen una tercera forma clínica descrita por Sontheimer como Lupus eritematoso cuáneo sub agudo (LECSA), con una morfología clínica en la mayoría de los casos bien definida, que puede aparecer como expresión inicial o seguir a la forma puramente cutánea. Hoy se ha demostrado que tiene una base inmunitaria con la presencia de Ac anti Ro. Existen formas atípicas de LE, formas poco comunes o formas clínicas mixtas que en un determinado momento dificultan su clasificación. 3. Lupus eritematoso sistémico (LES) con o sin afectación cutánea pero con compromiso de distintos órganos y múltiples alteraciones inmunitarias. La morfología cutánea puede ser muy variada aunque como ocurre con las formas puramente cutáneas o benignas (en las que lo mas común es la expresión discoide), en LES con invasión sistémica lo mas frecuente son las lesiones de aparición brusca en cara, eritematosas y edematosas, pero también pueden haber casos con lesiones discoides, nódulos, úlceras, etc. Según la presentación clínica se clasifica al Lupus Eritematoso en: � LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO BENIGNO Localizado discoide Generalizado Hipertrófico Lupus paniculitis � LUPUS CUTANEO SUBAGUDO Forma anular policíclica Forma psoriasiforme papuloescamosa � LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Eritema facial Lesiones eritematoedematosas de múltiples localizaciones Lesiones ampollares Paniculitis Sin lesiones cutáneas

1. LE CUTANEO BENIGNO El LECB puede adoptar formas localizadas o diseminadas o ser expresión de formas sistémicas. Por tanto se puede encontrar como expresión única una simple placa, sin

ningún otro síntoma, o coincidiendo con lesiones de otros órganos, o también encontrar lesiones discoides múltiples y diseminadas sin otras manifestaciones. El LECB en su forma típica sin manifestaciones sistémicas es una placa eritematosa de tamaño variable, con límites netos, en la que cabe distinguir tres zonas: eritematosa, queratósica y atrofia cicatricial. El eritema es el signo predominante y siempre se puede poner de manifiesto en el borde o zona de crecimiento de la placa. El aspecto congestivo o violáceo de los bordes traduce la actividad del lupus. En el resto de la placa el eritema puede estar enmascarado. La queratosis en el LECB tiene la particularidad de su localización electiva en los orificios foliculares dilatados dando el aspecto de queratosis punteada. Otras veces la queratosis afecta a la superficie de la lesión en forma escamocostrosa. Al desprenderse el componente queratósico, en su parte inferior se puede poner de manifiesto la existencia de prolongaciones en forma de estalactitas conocidas como con la clásica denominación de espigones córneos. Al desprenderse el componente queratósico, aparecen los folículos dilatados. El tercer signo que aparece en las lesiones evolucionadas es la atrofia como consecuencia del proceso inflamatorio, sin ulceración previa de forma, intensidad y coloración variables. Estas tres lesiones morfológicas clínicas se disponen en los casos típicos en tres zonas concéntricas: eritema violáceo periférico, queratosis intermedia y atrofia cicatricial central. Según predomine una u otra lesión clínica se habla de distintas formas clínicas de LECB. Este proceso no ocasiona molestias subjetivas. Las placas de LECB evolucionan muy lentamente, durante muchos años y pueden ser más congestivos en ciertas épocas. No parece remitir nunca de forma espontánea y plantea solamente el problema estético cuando corresponde a formas limitadas a la piel. Afecta por igual a ambos sexos y la edad de comienzo más frecuente es entre los 40 y los 50 años. Existen otras formas clínicas menos frecuentes de LECB como son el LE queratósico, el LE verrugoso, el LE túmido. Aunque la mayoría de las veces las lesiones de lupus son muy típicas y fáciles de diferenciar en ocasiones pueden plantear desde el punto de vista clínico problemas diagnósticos diferenciales con otras dermatosis. 2. LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBAGUDO Descrito por Sontheimer y Gillan para designar a un grupo de pacientes con lesiones que evolucionaban en brotes de exacerbaciones y remisiones a diferencia de las formas anteriormente descritas. El LECSA ocupa un lugar intermedio entre las manifestaciones eritematosas, localizadas, crónicas y cicatriciales del LECB y las lesiones localizadas y generalizadas del LES. Esta forma afecta mayormente a mujeres de mediana edad, representando un 10-15% de todas las formas de lupus. Las lesiones se localizan de forma electiva en hombros, superficie de extensión de brazos y antebrazos, dorso de manos, parte superior de espalda y especialmente la zona del escote; la cara puede estar afectada pero con menor frecuencia. La manifestación clínica consiste en una pápula eritematosa, ligeramente escamosa, con rápida tendencia a crecer, confluir e invadir grandes zonas. En algunos pacientes estas son característicamente eritematoescamosas por lo que se han denominado psoriasiformes, otras en cambio son tipicamente anulares por lo que se han llamado lesiones de tipo eritema anular. Puede también haber elementos vesiculoampollares. En formas mas intensas pueden llegar a simular exantemas por fármacos e incluso una NET. El área central de los elementos anulares dejan una hipopigmentación central pero nunca cicatricial; casi siempre hay telangiectasias tanto en la fase precoz como en la avanzada. Las lesiones pueden ser escamosas en contraste con el componente queratósico del LECB cicatricial. Las alteraciones de pigmentación pueden ser muy intensas y cuando hay hipopigmentación persiste por mucho tiempo. En el 50% de los

casos existe alopecia difusa no cicatricial. En un 20% de los casos puede coexistir LECSA y LECB cicatricial. La mayoría de los enfermos con LECSA tienen síntomas generales de variada intensidad. La mitad tiene 4 o más criterios del ARA para la clasificación de LES. La más común es el dolor articular con fiebre y malestar general. Ocasionalmente hay alteración renal. En la mayoría de los enfermos el problema más importante son las manifestaciones cutáneas. Estos pacientes deben chequearse continuamente para detectar posible sistematización. La evolución de las manifestaciones cutáneas es hacia la curación aunque un pequeño número de pacientes evolucionan hacia elementos vitiligoídeos residuales. Se menciona la relación de este tipo de lupus con la RUV, sin embargo esto no está bien establecido para todos los pacientes.

3. MANIFESTACIONES CUTANEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Las lesiones cutáneas son las mas expresivas del proceso y las que permitieron en su momento la individualización de la enfermedad, así como relacionarlas con las diferentes manifestaciones sistémicas, dando origen al síndrome del LES. Su frecuencia es variable. En las clínicas dermatológicas es del 100% de los enfermos con LES, sin embargo en las consultas reumatológicas o medicina interna el porcentaje es mas reducido. Estas lesiones pueden preceder a cualquier otra manifestación, incluso durante años. En este grupo se incluirían LES etiquetados como cutáneos que se transformarían en sistémicos, aunque en realidad se cree ahora que se trataría de LES en los que la manifestación cutánea sería la única en ese momento. Es en los brotes sucesivos donde aparecerán las manifestaciones sistémicas. Los elementos que se observan con más frecuencia, con una incidencia mayor en mujeres jóvenes, son las puramente eritematosas localizadas en la cara. Hoy se consideran estas lesiones como “lábiles”, ya que presentan una posibilidad mayor en los años sucesivos de presentar lesiones sistémicas. Estas manifestaciones se localizarían mayormente en la cara, pero cualquier parte de la superficie cutánea puede estar afectada. Tienen un componente congestivo rojo o rosado, más o menos telangiectásico, poco o nada queratósico y varían mucho de una semana a la otra, a veces son muy fugaces y discretas. La disposición en vespertilio o alas de mariposa es la más típica. Sobre las lesiones eritematoedematosas pueden haber otras muy agudas, con la formación incluso de ampollas seguidas de exudación y costras. Pueden haber placas queratósicas aunque nunca tan acentuadas como en el tipo discoide de los lupus puramente cutáneos. Estos brotes de eritema difuso de toda la cara que aparecen bruscamente suelen acompañarse de otras manifestaciones sistémicas. Los dermatólogos pueden ver enfermos con lesiones limitadas, de evolución en brotes, sin ninguna manifestación sistémica, pero con la presencia de anticuerpos. Estos pacientes presentan en un determinado momento manifestaciones muy agudas, que coinciden con la primera afectación de otro órgano (renal, cardíaco, neurológico). A veces estas lesiones recuerdan a las de fotosensibilidad con las que hay que hacer diagnóstico diferencial, sobre todo teniendo en cuenta que éstas manifestaciones cutáneas del lupus pueden desencadenarse con la RUV. La V del escote suele estar invadida, con lo que se hace más difícil la diferenciación con eritema solar. Las manos y los pies son también localizaciones electivas del LES incluso como localización exclusiva o acompañando a otras. Lo más característico es eritema palmar de las manos y dedos de manos y plantar de los pies. Se trata de manchas eritematosas con telangiectasias, llamando la atención el eritema difuso de las eminencias tenar e hipotecar. Al desbordar las palmas, toman aspecto queratósico. A veces se aprecian en pulpejos pequeños focos hemorrágicos o pequeñas úlceras cubiertas por queratosis e incluso pequeñas lesiones de contenido líquido hemorrágico. La presencia de petequias en especial en palmas y plantas especialmente se debería a trombocitopenia. Otra localización destacable son los codos y rodillas con aspecto eritematoedematoso o bien eritematoqueratósico atrófico. El tronco puede estar comprometido con variable

intensidad y morfología de tipo lesional múltiple pero siempre siguiendo el patrón de las lesione típicas ya descritas. En el cuero cabelludo aunque también se presentan las lesiones clásicas, se observa una alopecia difusa a veces bastante intensa sobre todo en los brotes agudos. El comienzo del lupus por un síndrome de Raynaud no es excepcional, debiendo investigarse éste además de esclerodermia y EMTC. Lo mismo vale para la livedo reticularis, existiendo una red mas roja que violácea de localización electiva en los miembros inferiores y en la que influye poco el frío, comparable a la que existe en la PAN. Se trataría de una alteración vascular lúpica que puede ser la manifestación inicial de la enfermedad aunque también se puede presentar en cualquier estadío de ésta. En mucosas también puede haber compromiso lúpico, siendo poco específicas reproduciendo múltiples cuadros clínicos. Ocasionalmente, junto a las manifestaciones ya nombradas, existen otras menos características como ampollas, vasculitis con elementos eritematosos paupulosos y purpúricos, elementos LE-liquen plano con lesiones redondas u ovales con ligera elevación en el borde e infiltradas que cuando están en palmas y plantas se erosionan. TRATAMIENTO DEL LE (Solo nos referiremos a LECB y LECSA) 1. Medidas generales tendientes a evitar factores desencadenantes o agravantes de

la enfermedad: fármacos (hidralazina, procainamida, metildopa, HIN, clorpromazina, quinidina. También anticonvulsivanes, antitiroídeos, penicilamina, betabloqueadores, litio. Además PAS, estrógenos, sales de oro, penicilina, griseofulvina, reserpina y tetraciclinas), factores ambientales como RUV y utilización de bloqueadores solares.

2. En caso de lesiones aisladas o en número limitado: corticoterapia intralesional. 3. Si número de lesiones es mayor o mas diseminadas: coricoides tópicos. Cuidar

los efectos adversos. 4. Antipalúdicos de síntesis: cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina previo

examen oftalmológico. Requieren de controles permanentes de tipo ocular como hematológicos.

5. Otros: etetrinato, talidomida. Ambos con resultados contradictorios y de riesgo en su manejo.

6. Si compromiso sistémico: el tratamiento será efectuado por reumatólogo.

MANIFESTACIONES CUTANEAS DE ENFERMEDADES SISTEMICAS

ENFERMEDAD ENDOCRINA

Las enfermedades endocrinológicas, especialmente la DM, conforman un campo en el que las manifestaciones cutáneas pueden resultar esenciales para su diagnóstico. Quienes las padecen son especialmente susceptibles a ciertos trastornos mucocutáneos asociados.

DIABETES MELLITUS

La DM es una enfermedad médica muy frecuente que se caracteriza por metabolismo alterado, con hiperglicemia inadecuada, debida a deficiencia absoluta de la secreción de insulina o a reducción en la actividad biológica de ésta que deja secuelas que afectan casi todos los órganos. La piel no es una excepción. En un reciente estudio prospectivo de prevalencia se observaron manifestaciones cutáneas en 54% de pacientes con DID y en el 66% de pacientes NID. El vitiligo afecta al 6% de pacientes ID y las infecciones en el 20% de los NID. No es difícil asociar diabetes con ciertas dermatosis poco frecuentes debido a la presencia anormalmente alta de estas enfermedades en pacientes diabéticos. Algunas de estas dermatosis tienen mayor prevalencia en diabéticos aunque también pueden encontrarse en pacientes fuera de todo contexto de DM. Las complicaciones crónicas de la DM se producen por la acción combinada de la diabetes y factores de riesgo comunes a los no diabéticos. A ello se suma la susceptibilidad individual modulada por numerosos factores, entre ellos el equilibrio de los proteoglicanos (heparán sulfato frente a dermatán sulfato y condroitín sulfato). En presencia de hiperglicemia, con déficit de insulina, la glucosa sigue vías no insulinodependientes, que ocasionarán las tres complicaciones crónicas de la DM: microangiopatía, neuropatía y macroangiopatía o aterosclerosis. Los tres pasos metabólicos que se incrementan son: a) camino de los polioles y, sus consecuencias b) autooxidación de los azúcares con producción exagerada de radicales libres c) glucosilación no enzimática de las proteínas. Todo esto produce una pseudohipoxia por descenso del cociente NAD/NADH2 lo que origina una deficiencia orgánica con alteraciones en la cantidad y calidad de las membranas basales. Se produce un engrosamiento de las membranas basales de los capilares de todo el organismo. Se modifica la composición de éstas con alteración de la calidad por mayor cantidad de hidroxilisina y de las unidades de

disacáridos y polisacáridos con el desequilibrio de los proteoglicanos. Al mismo tiempo se produce una serie de alteraciones de la microcirculación. Existe hipoxia o anoxia con aumento del tiempo de circulación y de la permeabilidad. La viscosidad sanguínea está aumentada con pérdida de autorregulación de los vasos. Hay un desequilibrio entre el tromboxano y la prostaciclina con mayor adhesividad y agregación plaquetaria. Además se incrementan fibrinógeno, factor inhibidor del plasminógeno y otros factores de la coagulación lo que ocasiona una mayor trombogénesis, con menor fibrinolisis. En la glicosilación no enzimática del colágeno la glucosa se une a los grupos aminos de las proteínas. Esta reacción se inicia para reducir el azúcar (a mayor cantidad de azúcar, mayor reacción). La GNE tiene dos etapas: en la primera se forman cetoamidas, en la segunda, que es irreversible sucede en proteínas de larga vida (ej colágeno). En esta etapa se forman productos amarronados fluorescentes en el colágeno entrecruzado. Estos productos se acumulan dentro de las células insulinodependientes y fuera de ellas, sobre las membranas proteicas, proteínas circulantes y proteínas estructurales (colágeno). El entrecruzamiento del colágeno producido por la glicosilación le daría a éste características diferentes tales como: disminución de la solubilidad, aumento de la dureza e incremento de la resistencia a la digestión enzimática. Estos cambios son similares a los ocurridos en el envejecimiento ya que el proceso de GNE ocurre aunque en un intervalo mucho menor con niveles de glucosa normales. Muchas de las manifestaciones cutáneas de la DM están relacionadas con estas alteraciones bioquímicas.

MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS ASOCIADAS A DIABETES

MELLITUS

Las manifestaciones cutáneas de la DM se clasifican en tres grandes grupos:

� Dermatosis asociadas directamente con la DM

Necrobiosis lipoídica Granuloma anular Acantosis nigricans Vitiligo Engrosamiento cutáneo Porfiria cutánea tarda

� Complicaciones cutáneas agudas Infecciones bacterianas y micóticas Xantomatosis eruptiva

� Complicaciones cutáneas crónicas Dermatosis ampollosa diabética

Dermopatía diabética Prurito

� Dermatosis relacionadas con el tratamiento de la DM Erupciones debidas a los hipoglicemiantes orales Reacciones cutáneas a las insulinas

Nos referiremos solo a las más frecuentes

A. Dermatosis asociadas directamente a la DM

1. Necrobiosis lopoídica: Enfermedad degenerativa del colágeno que se manifiesta por placas atróficas bien delimitadas, amarillentas, con centro ligeramente deprimido, de presentación más frecuente en regiones tibiales. Un borde algo elevado, telangiectásico, eritematoso, puede indicar actividad. Las lesiones suelen ser bilaterales y simétricas, pero un 15% se encuentra en otras localizaciones. Son asintomáticas, excepto si se ulceran, y su curso es lento y progresivo, con períodos de inactividad, e incluso de cicatrización completa. En 10% remisión espontánea. En 25% de los casos de NL existe ulceración, e incluso casos de carcinoma espinocelular sobre lesiones de NL Afecta al 0.3% de pacientes diabéticos, tanto tipo I como tipo II, pero del total de pacientes con NL, 75% tienen DM. Su curso es independiente de ésta, si bien en la mayoría de los casos aparece después del diagnóstico de la DM. � 15% precede a la DM � 25% aparece simultáneamente � 60% paciente diabético Se ha encontrado un aumento significativo de retinopatía diabética y proteinuria en estos enfermos. 2. Granuloma anular diseminado: Enfermedad inflamatoria cutánea consistente en lesiones papulosas o anulares de pequeño tamaño, eritematosas que se localizan en tronco y miembros. Suelen ser pruriginosas. Hay controversia de la relación exacta entre granuloma anular generalizado y DM, aunque ciertos autores han encontrado una frecuencia de 21% de DM en pacientes con GAD versus 10% de GA localizado. Placas frecuentemente persistentes y recidivantes. Existen datos que señalan que daño vascular y mecanismos inmunitarios de hipersensibilidad retardada desempeñan un papel importante en la patogenia, además se detectan inmnunocomplejos circulantes en 60% de los casos. 3. Acantosis nigricans: dermatosis caracterizada por lesiones simétricas, hiperpigmentadas, verrucosas e hiperqueratósicas de localización flexural, que ocasionalmente puede afectar a las mucosas con lesiones de aspecto filiforme, papilomatoso y generalmente no pigmentadas. A veces sobre las placas aparecen lesiones pediculadas que corresponden a acrocordones. Es un marcador cutáneo de resistencia a la insulina y con mucho menos frecuencia de malignidad. Mas frecuente en individuos de piel oscura.

La AN puede asociarse a numerosas alteraciones endocrinas y metabólicas. La AN en pacientes diabéticos NID se debería a la unión de la insulina en exceso a los receptores de factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) localizados en los queratinocitos, lo que estimula su proliferación. 4. Vitiligo: Se trata de una enfermedad autoinmunitaria por destrucción de melanocitos epidérmicos. Puede asociarse a diabetes ID como NID y no parece ser un simple marcador de autoinmunidad en la DM. La ausencia de estudios controlados hace difícil establecer una relación epidemiológica, sin embargo hay 2 estadísticas efectuadas: una con 1436 pacientes con vitiligo en los cuales el 0.6% tenía diabetes y otro con 457 pacientes diabéticos en que el 9% tenía vitiligo.

5. Sindrome de engrosamiento cutaneo: La presencia de DM está generalmente asociada con engrosamiento de la piel, sobre todo de extremidades. Tiene características propias, diferentes a las de la esclerodermia. Se incluyen dentro de este síndrome: � empedrado digital: consiste en múltiples pápulas diminutas (pápulas de Huntley) localizadas en las superficies de extensión y cara lateral de los dedos de las manos, en nudillos y zona periungueal.

� piel cérea y movilidad articular limitada: engrosamiento cutáneo similar a la esclerodermia en dorso de manos y antebrazos, juntamente con una contractura en flexión de los dedos de la mano con disminución de la movilidad articular. Su incidencia es del 30 % en pacientes diabéticos tipo II..

� escleroedema diabético: enfermedad difusa que se caracteriza por un engrosamiento e induración de la piel del cuello y la parte superior de la espalda. De etiología desconocida. No relacionada con el control de la DM.Se caracteriza por induración eritematosa en la región superior de la espalda y la nuca debida al depósito de glicosaminoglicanos. El aspecto de la piel es, edematoso, y la compresión no deja fóvea. El cuadro suele comenzar en las caras posterior y lateral del cuello y se va extendiendo a cara y tronco superior. La induración es difusa sin que haya límites claros entre zonas afectadas y respetadas, a diferencia de lo que ocurre en la esclerodermia localizada. El estudio histológico revela depósito de mucina e hiperplasia del colágeno.

Frente a un escleredema de etiología dudosa, es conveniente valorar la glicemia y el perfil de proteínas dada la asociación de éste con DM y mieloma

B Complicaciones cutáneas agudas de DM 1. Infecciones cutáneas: la incidencia de infecciones cutáneas es mayor en diabéticos no controlados y con complicaciones; también son mas graves, recidivantes, y en muchas ocasiones resistentes al tratamiento. Los factores relacionados como responsables de que esto

así suceda son: la hiperglicemia, la cetoacidosis, la anormalidad en el funcionamiento de los neutrófilos, la enfermedad vascular periférica, la neuropatía, la anhidrosis y los traumas. 2. Xantomas eruptivos: Pápulas rojo-amarillentas que aparecen durante un período de semanas o meses localizados normalmente en superficies de extensión de extremidades, nalgas, abdomen, espalda y pecho. Puede haber lesiones mucosas. En fases precoces del desarrollo pueden tener halo inflamatorio debido tal vez a su contenido en triglicéridos, que en ocasiones causa dolor y prurito. Pueden observarse en le seno de una hipertrigliceridemia primaria o secundaria. La carencia de insulina es responsable de una deficiencia de lipoproteína-lipasa con el consiguiente aumento de triglicéridos en la circulación. Los xantomas cutáneos se desarrollan debido al depósito intracelular y dérmico de estos lípidos. El control de la DM da como resultado la desaparición de los xantomas. C Complicaciones cutáneas crónicas de DM 1. Ampollas diabéticas (bullosis diabeticorum): Consiste en la aparición de una o mas ampollas tensas de consistencia firme color claro, localizadas generalmente en extremidades. Son indoloras, sin superficie inflamatoria y por lo general curan sin dejar cicatriz. Su curso es de 4-6 semanas, curan espontáneamente, sin secuelas y no tienen tratamiento. Esto hace de ellas un cuadro propio. Como posibles mecanismos fisiopatológicos se ha citado una disminución de la resistencia a la formación de ampollas y alteración en fibras de anclaje a nivel ultraestructural. 2. Dermopatía diabética: Máculas y placas atróficas marronáceas, redondeadas, aisladas o agrupadas, a veces de disposición lineal y de superficie suave sin escamas ni costras, en cara anterior de las piernas, aunque han sido descritas en otras localizaciones. Asintomáticas, bilaterales sin simetría estricta. De evolución crónica, posiblemente precipitada por traumatismos. Afecta al 50% de los diabéticos tipo I y II, especialmente varones y el control de la DM no modifica su evolución No tienen tratamiento. Su frecuencia aumenta con la edad observándose una mayor incidencia en las DM de larga duración. Su patogenia es mixta y simultánea a los siguientes procesos: microangiopatía, procesos inflamatorios y fibrosis. 3. Prurito: El prurito crónico generalizado se ha considerado por mucho tiempo como síntoma de DM, sin embargo no se han encontrado asociaciones significativas, por lo tanto la presencia de prurito en paciente diabético debe hacer buscar causas igual que en paciente no diabético. En cambio, el prurito localizado anal o genital es frecuente en diabéticos y se debe generalmente a una candidiasis de la zona. 4. Carotenemia: Coloración difusa amarillo-anaranjada de piel, en especial palmas, plantas, pliegues nasolabiales y axilares que no afecta a la esclerótica. El término carotenemia se utiliza para designar el color amarillento de la piel debido a una ingesta elevada de ciertos

alimentos como también para designar la incapacidad de transformar el beta caroteno ingerido en vitamina A lo cual sucede en pacientes con DM e hipotiroidismo. Se aprecia clínicamente cuando el betacaroteno se encuentra 3 o 4 veces sobre el límite normal. Otros mencionan que dentro del proceso de glucosilación no enzimática se forman productos tardíos de color amarillento que, acumulados en proteínas como el colágeno, darían esa coloración amarillenta de la piel. 5. Manifestaciones cutáneas de la vasculopatía diabética Los diabéticos tienen una mayor incidencia de enfermedad vascular periférica que rara vez limita el flujo sanguíneo hasta el punto de ser incompatible con la vida del tejido, pero mínimas inflamaciones o traumas de piel producen demandas metabólicas que no pueden ser cubiertas llevando a ulceración y gangrena. Clínicamente se observa claudicación intermitente, pies fríos, dolor nocturno, dolor en reposo, ausencia de pulsos, palidez a la elevación del miembro, retraso en el llenado venoso, rubor retardado, atrofia de grasa subcutánea, piel brillante, pérdida de pelo en los pies, uñas engrosadas, gangrena y amputaciones. Entre las manifestaciones cutáneas de la microangiopatía se encuentran: la dermopatía diabética, púpura pigmentaria, rubeosis y un eritema similar a la erisipela. 6. Manifestaciones cutáneas de la neuropatía diabética La neuropatía autonómica es una lesión periférica de los nervios simpáticos. Los enfermos presentan intolerancia al calor acompañada de hiperhidrosis de la mitad superior del cuerpo y anhidrosis en miembros inferiores. Se produce sensación de calor, ardor o prurito. La ausencia de sudor produce xerosis debida a falta de mantenimiento de la hidratación de la capa córnea. La piel seca y escamosa puede fisurarse y ser puerta de entrada de gérmenes. La neuropatía motora y sensitiva se caracteriza por la existencia de parestesias, hiperestesia, hipoestesias, dolor radicular, pérdida de reflejos tendinosos profundos, hiperqueratosis sobre puntos de presión, úlceras, cambios en la forma del pie producidos por atrofia muscular y cambios en los huesos y articulaciones así como signos radiológicos de osteolisis. Entre las úlceras, el mal perforante plantar constituye uno de los hallazgos mas frecuentes. Se localiza por lo general en sitios de mayor presión. Comienza como hiperqueratosis ligera, se hace luego una callosidad y posteriormente una ulceración indolora, casi siempre circular, en sacabocado, que puede infectarse originando abscesos profundos u osteomielitis. Intervienen en su formación dos factores esenciales: neurológico (neuropatía periférica sensorial, periférica motora y anhidrosis de la piel) y ortopédico (presión ejercida por el hueso). OTRAS ASOCIACIONES DE DIABETES MELLITUS

1. HEMOCROMATOSIS 2. SD DEL GLUCAGONOMA 3. LIQUEN PLANO 4. UÑAS AMARILLAS 5. SARCOMA DE KAPOSI 6. PENFIGOIDE AMPOLLAR 7. DERMATITIS HERPETIFORME 8. ACROCORDONES 9. SINDROME DE WERNER 10. SIRINGOMA DE CELULAS CLARAS

ENFERMEDAD TIROIDEA

La enfermedad tiroidea se asocia con un número significativo de alteraciones dermatológicas. Es frecuente sospechar la existencia de una alteración tiroidea por:

• motivo de consulta (alopecia difusa o el prurito sin lesiones) puede ser causado por una enfermedad tiroidea • existencia de una asociación de la enfermedad del paciente como por ejemplo vitiligo o alopecia areata con enfermedad del tiroides.

MANIFESTACIONES CUTANEAS EN ENFERMEDAD TIROIDEA

HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO

Piel caliente, húmeda, lisa Rubor cara, palmas… Sudación excesiva Alopecia difusa Onicolisis Acropaquia tiroída Prurito generalizado Hiperpigmentación Mixedema pretibial

Piel fría con xerosis Palidez cutánea Arrugas finas Pelo seco, quebradizo, crecimiento lento Caída cola de la ceja y vello corporal Uñas quebradizas y de lento crecimiento Carotinemia Mixedema

ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS ASOCIADAS A ALTERACIONES TIROIDEAS

Alopecia areata Urticaria crónica/angioedema Vitiligo Enfermedad del tejido conectivo (lupus eritematoso, esclerodermia) Sindrome de Sjögren

Acantosis nigricans Sindrome de Sweet Secuela de Sindrome DRESS Neoplasia endocrina múltiple Sindrome de Cowden (hamartomas múltiples) Sindrome de DiGeorge

Las hormonas tiroídeas influyen en la diferenciación, maduración y crecimiento tisular, interviniendo directamente en el metabolismo energético, biosíntesis y degradación de sustancias. Poseen receptores a nivel de membranas celulares, mitocondrias y núcleo celular iniciando la transcripción de genes y síntesis proteica. Su acción se traduce en aumento de la biodisponibilidad de sustratos y el consumo de oxígeno de distintos tipos celulares, incluidos queratinocitos y fibroblastos. El metabolismo oxidativo basal aumenta por efecto de las hormonas tiroídeas o bien mediante sensibilización de los tejidos a la acción de catecolaminas. Aumentan la actividad mitótica epidérmica y la síntesis proteica, participan en el grosor de sus capas y en la formación y crecimiento del pelo y en la secreción sebácea normal. En dermis se conoce menos su efecto aunque parece afectar la producción de colágeno y mucopolisacáridos por los fobroblastos dérmicos. Algunos de los efectos cutáneos de las hormonas tiroídeas son secundarios a los afectos cardiovasculares y la producción de calor y otros como en la tiroiditis de Hashimoto y en la enfermedad de Graves estarían producidos por autoinmunidad, no siendo atribuibles a la acción hormonal directamente.

HIPERTIROIDISMO

1 Cambios cutáneos: Piel adelgazada, aterciopelada o suave, húmeda, templada debido al aumento de la sudoración. La T° aumenta debido a mayor flujo sanguíneo y vasodilatación periférica con rubor facial y eritema palmar permanentes. Hiperhidrosis generalizada, mayor en palmas y plantas. Piel delgada, no atrófica. A veces fragilidad capilar. Disminución en la producción de sebo. Hiperpigmentación localizada o generalizada en un 10% de los pacientes. Su pigmentación es muy semejante a la de la enfermedad de Addison, pero con la peculiaridad de que no se pigmentan de manera intensa las mucosas, zonas de presión, aréolas, zona genital. Mecanismo desencadenante no claro aunque se piensa que se debe a liberación aumentada de ACTH que se produciría como

mecanismo de compensación frente a una tasa acelerada de degradación periférica de cortisol

2 Vitiligo, asociado a enfermedad tiroídea autoinmune siendo más frecuente de presentación distal que periorificial.

3 Cabello fino, suave. Alopecia difusa leve es común. 4 Alopecia areata. 5 5% de pacientes presenta alteraciones ungueales, reversibles

con tratamiento. Crecimiento ungueal acelerado, uñas suaves y friables. Ser describen además uñas de contorno cóncavo, con aspecto de cuchara (coiloniquia), onicolisis distal y adelgazamiento e la piel periungueal. Estas alteraciones no son propias de hipertiroidismo.

6 Urticaria, dermografismo.

HIPOTIROIDISMO Cambios cutáneos: Piel seca, áspera o gruesa, fría y pálida (por disminución de la T° corporal y vasoconstricción). La xerosis se debe a una pobre hidratación del estrato córneo. Epidermis delgada hiperqueratótica con taponamiento folicular. La acumulación dérmica de mucopolisacáridos principalmente ácido hialurónico y condroitin sulfato constituye el mixedema y es el cambio mas llamativo de la piel. Este es difuso y compromete principalmente extremidades, párpados y labios. Estas macromoléculas son capaces de unir agua, por lo que la piel adquiere un aspecto hinchado y es pastosa y firme a la palpación. A pesar de su aspecto edematoso la piel no es depresible a la compresión. Cicatrización lenta proporcional al déficit hormonal Púrpura debido a fragilidad capilar secundaria al depósito dérmico de mucina como a alteración en factores de la coagulación. Telangiectasias en brazos y puntas de dedos Hipohidrosis Queratodermia palmoplantar. Xantomas eruptivos y/o tuberosos secundarios a hiperlipidemia característica de pacientes hipotiroídeos Pelo grueso, seco y quebradizo, sin brillo. Crecimiento lento por aumento de la fase de telógeno. Alopecia difusa no cicatricial (57%) Alopecia del tercio lateral de las cejas y disminución del vello corporal. Niños hipotiroídeos pueden presentar hipertricosis manifestada como pelo largo, similar al lanugo en el dorso, hombros y extremidades. Piel amarillenta como resultado de la carotenemia, mas acentuada en palmas, plantas y surcos nasolabiales, secundaria a la acumulación de caroteno en el estrato córneo. Uñas se afectan en alguna medida en 90% de pacientes. Delgadas, frágiles, crecen lentamente, estrías longitudinales o transversales y ocasionalmente onicolisis. ENFERMEDAD DE GRAVES

Trastorno autoinmune manifestado por bocio difuso y tirotoxicosis, oftalmopatía infiltrativa, acropaquia y mixedema pretibial. Acropatía tiroídea Se aprecia en el 0.1 al 1% de pacientes que presentan o presentaron tirotoxicosis. Se asocia a exoftalmo y mixedema aunque es menos frecuente que éstos. Afecta a ambos sexos por igual y es de causa desconocida 95% de los casos se desarrolla después del diagnóstico y tratamiento de la tirotoxicosis. Se ha reportado también en relación a tiroiditis de Hashimoto. Se caracteriza por engrosamiento del extremo distal de dedos de manos y pies, proliferación perióstica de diáfisis de falanges y otros huesos largos distales y edema de las estructuras blandas que rodean huesos afectados. Se describen cambios radiográficos concordantes patognomónicos (reacción perióstica lamelar paralela a las diáfisis), siendo el cintigrama el examen mas sensible que revela la actividad osteoblástica de huesos de manos y pies. Alopecía Pérdida difusa del pelo en 20-40% de pacientes hipertiroídeos. Urticaria y prurito Prurito generalizado y urticaria son manifestaciones infrecuentes de hipertiroidismo.

Mixedema pretibial: Mas frecuente en sexo femenino: 3.5/1, en 5°-6° década de la vida

Asociada frecuentemente a oftalmopatía tiroídea No es patognomónica de enfermedad de Graves (reportado también en hipotiroidismo primario y tiroiditis de Hashimoto, eutiroideos o disfunción tiroídea subclínica). No se correlaciona con niveles de hormona tiroídea.

ENFERMEADAD SUPRARENAL

Puede manifestarse como una actividad glucocorticoidea excesiva (Sd Cushing) o insuficiente (Enf Addison).

SINDRME DE CUSHING

El exceso crónico de glucocorticoides, cualquiera sea su causa, origina una serie de síntomas y características físicas conocidas como Síndrome de Cushing. Puede ser dependiente de ACTH o independiente de ACTH. � Los tipo ACTH dependientes (síndrome de ACTH ectópico, tumor hipofisiario productor de ACTH) se caracterizan por hipersecresión crónica de ACTH que ocasiona hiperplasia de las zonas fasciculada y reticular de las SSRR y, por tanto, aumento en la secreción

suprarrenocortical de cortisol, andrógenos y desoxicorticosterona.

� El tipo independiente de ACTH puede deberse a un a hiperplasia suprarrenal primaria, adenoma o carcinoma, o a hiperplasia nodular suprarrenal. En estos casos el exceso alrededor de cortisol suprime la secreción hipofisaria de ACTH.

Los signos cutáneos del síndrome de Cushing son: 1. Alteración en la distribución de la grasa subcutánea: Facies

resdondeada, mejillas llenas (cara de luna), depósito de grasa en la región cervicodorsal (cuello de búfalo). Depósito de grasa en el cinturón pélvico y reducción de la grasa en brazos y piernas

2. Atrofia cutánea: Atrofia dermoepidérmica. Múltiples estrías en flancos abdominales, brazos y muslos. Fragilidad cutánea y cicatrización lenta debido a la reducción de tejido conjuntivo. Se presenta púrpura ante mínimos traumatismos.

3. Acné que puede originarse por un hiperandrogenismo que se presenta como pápulopustulas a consecuencia del exceso de glucocorticoides.

4. Infecciones cutáneas: Por cándidas, malazezia furfur o dermatofitos. Son frecuentes en el sindrome de secreción ectópica de ACTH.

5. Hirsutismo: está presente en cerca del 80% de las enfermas debido al exceso de secreción de andrógenos suprarrenales. El hirsutismo facial es más prominente, pero también se presenta en pecho, abdomen, mamas y parte interna de muslos. El acné y seborrea habitualmente acompañan al a hirsutismo.

6. La virilización es rara excepto en el caso de carcinoma suprarrenal, en los que se presentan en alrededor del 20% de los casos.

INSUFICIENCIA SUPRARRENOCORTICAL

(ENFERMEDAD DE ADDISON)

La pérdida de más del 90% de ambas cortezas suprarrenales origina manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal. La destrucción gradual como lo que ocurre en las formas idiopáticas e invasoras provoca insuficiencia suprarrenocortical crónica. La insuficiencia aguda de cortisol provoca debilidad, fatiga, anorexia, naúseas y vómito, hipotensión, hiponatremia e hipoglicemia. Los principales signos cutáneos son: 1. Hiperpigmentación: Es difusa, con acentuación tras la exposición

solar más bien en localizaciones de traumatismos, axilas, periné, pezones, pliegues palmares. Mucosas, pelo y uñas también se pigmentan. Es una de las manifestaciones más precoces de la enfermedad de Addison. Se acompaña del desarrollo de pecas negras o café oscuro.

La hiperpigmentación es el resultado del aumento de la secreción hipofisiaria de hormonas melanotrópicas,

producidas en exceso por la mala respuesta a las mismas por una suprarrenal dañada. La mucosa bucal y encías suele ser de pigmentación mas leve y va precedida de pigmentación generalizada de la piel. También debe sospecharse el diagnóstico cuando exista incremento en la pigmentación de las palmas, lecho ungueal, pezones, areolas, y mucosa perivaginal y perianal. Las cicatrices que se ocasionen después de la iniciación del exceso de ACTH están hiperpigmentadas, mientras que las más antiguas no.

2. Pérdida de pelo ambisexual en mujeres post púberes, debido a disminución de la secreción suprarrenal de andrógenos.

3. La Insuficiencia suprarrenocortical autoinmunitaria (infiltración linfocítica de la corteza, acompañada de otras endocrinopatías autoinmunitarias, formando los sindromes de poliendocrinopatía tipo I y II) presentan además candidiasis mucocutánea crónica, distrofia del esmalte dental y de las uñas, alopecia, vitiligo y queratopatía.

SINDROME DE PEUTZ JEGHERS Introducción: Los léntigos simples son máculas o placas hiperpigmentadas de coloración homogénea que oscilan entre el negro y el pardo, redondeados o de bordes irregulares, que aparecen en la piel y las mucosas. No guardan relación con la exposición solar y se deben a un aumento en los melanocitos en la membrana basal. Pueden aparecer a cualquier edad o sexo. Deben diferenciarse de los léntigos solares y de las efélides. Lo léntigos múltiples de aparición en la infancia o la adolescencia son característicos de una serie de síndromes hereditarios como el síndrome de Peutz-Jeghers, el síndrome NAME, el síndrome LAMB y el Síndrome LEOPARD. El SPJ es un síndrome autosómico dominante caracterizado por pólipos gastrointestinales y léntigos. Se presentan máculas hiperpigmentadas en la piel y las mucosas, sobre todo en la mucosa bucal, zona peribucal y periocular, dorso de manos y pies, y periumbilical. En la pubertad pueden desaparecer éstas, pero persisten las de la boca. Los pólipos son hamartomas que pueden presentarse en estómago, intestino delgado y colon, aunque son mas frecuentes en intestino delgado. Pueden ser múltiples siendo causa de hemorragias digestivas agudas y crónicas, obstrucción intestinal o intuscepción cuando crecen. Potencial malignización. Posible asociación a tumores ováricos, testículos, mama, páncreas y vesícula biliar. El estudio del paciente y su familia debe incluir colonoscopía, radiografía gastrointestinal, ecografía abdominal en mujeres y examen testicular en el varón.

PELAGRA Déficit de vitamina B3 que se presenta en individuos alcohólicos, vagabundos carenciados o en enfermedades digestivas. Menos frecuentemente se encuentra en el síndrome carcinoide y la enfermedad de Hartnup. La clásica tríada se compone de dermatitis, diarrea y demencia. El cuadro cutáneo se caracteriza por una erupción eritematodescamativa, simétrica, en áreas fotoexpuestas y de roce (intertrigo), que deja una hiperpigmentación característica. Comienza con eritema, prurito y sensación de quemazón en manos, que se sigue de descamación, endurecimiento y rugosidad, con fisuras dolorosas. La simetría típica del cuello se denomina Collar de Casal. Se presentan además glositis y estomatitis junto con dolor, diarrea y vómitos. La afectación neurológica se manifiesta por psicosis y síndrome encefalopático. El tratamiento se hace con nicotinamida 500 mg/d.

ENFERMEDAD RENAL Y PIEL

Existen alteraciones cutáneas inespecíficas que acompañan o son producto de la IRC o ambas cosas. Se requieren dos condiciones para su aparición: una función renal suficientemente deteriorada y una evolución suficientemente prolongada, por lo tanto carecen de valor diagnóstico, pero son causa de importantes molestias en el paciente. Prurito: es el síntoma más importante por su frecuencia (85-90%). La piel se presenta seca y descamativa, con signos de rascado. Prurito puede ser localizado o generalizado, continuo o intermitente, leve, moderado o severo, se exacerba en verano, ambientes cálidos y húmedos, en la noche y en el momento de la diálisis. Xerodermia: segunda en frecuencia (80-90%). Puede llegar a verdaderos estados ictiosiformes y acompañarse de queratosis pilar e hipohidrosis. En su patogenia intervienen: disminución funcional de las glándulas sudoríparas, alteraciones de la queratinización, hipervitaminosis A, acidez del manto epicutáneo, disminución de la secreción sebácea y de ácidos grasos esenciales. Cambios en el color de la piel: Palidez por anemia. Color amarillento verdoso o amarronado por aumento de lipocromos, urocromos, carotenos y carotenoides. Hiperpigmentación melánica difusa por aumento de la beta MSH Color marrón grisáceo por hemosiderosis. Alteraciones de fanéreos: Pelo fino, opaco y seco y quebradizo; efluvio telógeno.

Uñas: diferentes alteraciones en la forma y el color. Hiperqueratosis folicular urémica: por eliminación transepitelial, típica de pacientes urémicos. Se manifiesta por hiperqueratosis de los ostium foliculares que forman un granulado visible y palpable en la piel. Dermatosis ampollar: de frecuencia variable, entre 1 y 16%. El aumento de la fragilidad cutánea se manifiesta por erosiones y ampollas en áreas expuestas. Puede acompañarse de hiperpigmentación e hipetricosis: Causa poco clara, indistinguible clínicamente de PCT, pero la determinación de porfirinas es normal. Calcinosis Cutis: Se manifiesta por la presencia de pápulas, nódulos y ulceraciones, en ocasiones dolorosas. Puede existir una forma latente, solo detectable por los depósitos de calcio perivasculares y perianexiales en la microscopía optica. Se debe al hipoparatiroidismo secundario a las alteraciones del metabolismo fosfocálcico. Amiloidosis sistémica secundaria a hemodiálisis: Por depósito de amiloide a nivel osteoarticular, visceral y cutáneo como consecuencia del aumento de una betamicroglobulina no eliminable por la hemodiálisis. Oxalosis generalizada adquirida: Se presenta en forma latente o manifiesta. Se debe a la combinación del ácido ascórbico (de la dieta y el suplemento) con el ácido iónico sérico para formar oxalato de calcio (no eliminable por la diálisis) que se deposita en los tejidos en forma generalizada. Otras: Dermatitis del shunt arteriovenoso Necrosis cutánea por heparina Eritema polimorfo Infecciones cutáneas secundarias, micóticas y virales.

SINDROME DE BEHCET Afección inflamatoria crónica que se manifiesta por lesiones oculares y úlceras bucogenitales que además puede acompañarse de otras alteraciones como eritema nodoso, tromboflebitis, trastornos digestivos o compromiso del SNC. De distribución mundial, afecta más frecuentemente a personas de origen mediterráneo y japoneses. La incidencia en varones es superior a la de mujeres. Aparece principalmente entre la 2ª y 4ª década de la vida. Etiopatogenia: Desconocida, sin embargo existen algunas hipótesis etiológicas: infecciosa (estreptocócica y viral), y autoinmunitaria. En grandes series el HLA-B51 es muy frecuente en estos pacientes. En el

terreno infeccioso se ha barajado la hipótesis de que el estreptococo y los virus herpes pueden jugar algún papel en el desencadenamiento del cuadro, sin embrago esto no se ha podido comprobar. Existen datos indirectos que apoyan la teoría autoinmunitaria, basados principalmente en la acción de estímulos que actúan sobre células endoteliales y linfomonocitarias que liberarían mediadores y actuarían en individuos genéticamente predispuestos provocando una reacción exagerada de los neutrófilos y, como consecuencia una vasculitis. Clínica: Manifestaciones cutáneas y oculares: La manifestación inicial de la enfermedad son úlceras bucales en el 50-70% de los casos. Posteriormente se desarrolla la tríada de lesiones bucales, genitales y oculares. Las úlceras bucogenitales son dolorosas, amarillentas con pseudomembrana, rodeadas de halo eritematoso. Remiten en 1 o 2 semanas sin dejar cicatriz bucal pero sí genital. De carácter recurrente. El compromiso ocular (90% de los pacientes) se manifiesta como uveítis anterior o posterior, iridociclitis o coriorretinitis También: escleritis, queratitis, neuritis óptica, hemorragia vítrea y conjuntivitis. Otras manifestaciones cutáneas son: eritema nodoso, foliculitis con pústulas estériles, piodermitis, tromboflebitis migratoria y patergia. Manifestaciones extracutáneas: Articulares: monoartritis u oligoartritis simétrica seronegativa. Artralgias y sacroileítis. Sistema Nervioso Central: Meningoencefalitis, hipertensión intracraneal, síntomas piramidales y extrapiramidales, confusión y demencia grave. Digestivas: distensión abdominal, náuseas, diarrea, lesiones y estenosis esofágica. Cuadro sugerente de colitis ulcerosa. Renal: Infrecuentes. Síndrome nefrótico, epididimitis y orquitis. Vasculares: Sugieren complicación grave. Se describen aneurismas y trombosis de la aorta y arterias pulmonares, vena cava y arterias mesentéricas principalmente. Se describen compromiso cardíaco, pulmonar, hepático y muscular. Laboratorio: inespecífico. Aumento de la VSH, leucocitosis con eosinofilia, aumento de las inmnoglobulinas, proteína C reactiva y fibrinógeno. Ocasional crioglobulinemia. Hallazgos en relación al órgano afectado.

SINDROME DE SWEET

Enfermedad aguda denominado también Dermatosis Aguda Febril Neutrofílica, se caracteriza por la aparición de placas eritematoedematosas dolorosas, acompañadas de fiebre, artralgias y leucocitosis periférica. Poco frecuente, tiene predilección por el sexo femenino, 4-5:1, entre los 30-50 años, sin predilección de raza. El 20% de los casos se asocia a neoplasias malignas.

Etiología y Patogénesis. De causa desconocida, tendría relación alérgico- infecciosa en la mayoría de los casos. Precedida de infección febril de vías altas respiratorias, amigdalitis, síndrome gripal o yersiniosis, sin embargo los antibióticos no modifican el desarrollo del proceso. Podría representar una reacción de hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos circulantes o simplemente una reacción de hipersensibilidad a antígenos virales, tumorales o bacterianos que desencadenaría un estímulo quimiotáctico sobre los leucocitos. Clínica: Son cuatro las características fundamentales: fiebre, leucocitosis, placas eritematosas y un cuadro histológico típico con un infiltrado masivo de neutrófilos maduros. Las lesiones cutáneas habitualmente están precedidas 1-2 semanas por cuadro respiratorio. Con posterioridad aparecen pápulas o nódulos eritematosos con tendencia a confluir formando placas de aspecto policíclico. Se acompañan de intenso edema, dando la impresión de lesiones vesiculosas, que, en realidad son sólidas pseudoempollares, a la palpación. En el centro puede haber pustulación. Habitualmente son de aspecto rojo oscuro, dolorosas y se localizan preferentemente en superficies de extensión de extremidades, cara y cuello. En piernas, toman el aspecto de eritema nodoso. Remiten sin cicatriz en unas semanas, se aclaran en la zona central y aparece un collarete descamativo. En algunos pacientes pueden reaparecer las lesiones cutáneas en áreas distintas del brote anterior. Existen formas incompletas del SS en las que pueden faltar fiebre y leucocitosis. Pueden aparecer mialgias, artralgias, artritis y conjuntivitis o iridociclitis. Se conocen cinco variantes clínicas del síndrome de Sweet: � Forma clásica o idiopática � Asociado malignidad subyacente: procesos hematológicos (10-

20% de los casos, especialmente leucemia mieloide aguda), tumores sólidos como carcinomas genitourinarios, mama y colon

� Asociado a trastorno inflamatorio y autoinmunitario como enfermedad inflamatoria intestinal

� Inducido por fármacos � Relacionado a embarazo Aproximadamente 20% de los pacientes presentan otra enfermedad asociada a SS.. Las mas frecuentes son procesos linfoproliferativos (gamapatía monoclonal, mieloma, leucemias) seguidas de colitis ulcerosa y diversos tumores. Habitualmente el diagnóstico de SS precede a la enfermedad asociada. Laboratorio: VSH elevada, leucocitosis periférica (10.000 a 20.000) y neutrofilia. Recientemente se ha descrito la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilos (ANCA) en el suero de algunos pacientes con síndrome de Sweet, aunque este hallazgo no es constante.

POLIARTERITIS NODOSA

Vasculitis crónica sistémica que afecta arterias de mediano y pequeño calibre con pared muscular. El compromiso vascular es segmentario con lesiones en diferentes estadíos evolutivos y predilección por bifurcación de vasos. Puede ser idiopática o asociarse a enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso y artritis reumatoide). Se ha relacionado con: • hepatitis C • persistencia del antígeno de superficie de la hepatitis B • abuso de anfetaminas por vía EV • persistencia elevada de anticuerpos antiestroptolisina • leucemia de células peludas. Es una enfermedad que predomina en edad adulta madura, de preferencia en varones. Cursa en brotes y los síntomas generales pueden ser floridos con fiebre, pérdida de peso, malestar y mialgias. Existe afectación cutánea en 15% de los casos destacando púrpura palpable y ulceración. Otros hallazgos son la presencia de livedo reticularis, nódulos, equímosis o gangrena. En la afectación sistémica predomina el daño renal (70% de los enfermos). La mitad de los pacientes presenta hipertensión arterial. Las articulaciones y los músculos se ven afectados con frecuencia. Puede haber daño en los vasos coronarios y en el sistema de conducción cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva e infartos del miocardio. El SNC se compromete en el 25% de los casos, habitualmente como AVE. El compromiso de nervios motores y sensitivos produce mononeuritis múltiple. Puede haber daño de los vasos retinianos. Los síntomas abdominales son frecuentes y pueden producirse infartos abdominales con perforación. El laboratorio muestra una VSG elevada, y, a veces anemia crónica o leucocitosis. El pronóstico es desfavorable con muerte por compromiso renal o por alguna complicación. POLIARTERITIS NODOSA PURAMENTE CUTÁNEA: Variedad de PAN que permanece limitada a la piel y es de evolución crónica. Destacan las lesiones nodulares dolorosas localizadas en las extremidades inferiores y livedo reticular. Cursa en brotes y puede manifestarse con fiebre y malestar. El curso suele ser crónico y en brotes que requieren habitualmente corticosteroides. La manifestación general mas frecuente es una mononeuritis múltiple con afectación neurológica distal y alteraciones en el ECG en el 60% de los casos. Excepcional evolución a PAN sistémica.

GOTA Diversas alteraciones en el metabolismo de las purinas causan hiperuricemia y artritis. Lo característico son los accesos de intenso

dolor (podagra si afecta al primer dedo del pie) en la gota aguda y la artropatía destructiva en la fase crónica. En la piel se pueden observar depósitos de ácido úrico (tofos o nódulos gotosos) duros, blanquecinos, sobre todo en el hélix y las articulaciones de manos y pies.

LES

Las lesiones cutáneas son las más evidentes en LES y gracias a ellas se individualizó el proceso sistémico. Pueden preceder la enfermedad durante años, siendo catalogadas muchas veces como parte de un lupus eritematoso cutáneo benigno, cuando en realidad estaban precediendo a las manifestaciones sistémicas de LES. Las lesiones mas observadas, en especial en el sexo femenino, son las eritematosas faciales, aunque pueden ubicarse en cualquier parte de la superficie corporal. Presentan un componente congestivo eritematoso con telangiectasias variables en número, muy poco o nada queratósico, variables en el tiempo, a veces fugaces y prácticamente inaparentes. La ubicación característica en las mejillas origina la imagen en vespertilio o en alas de mariposa. Pueden presentarse en forma tan aguda que lleva a la formación de ampollas y costras en algunos casos. La existencia de queratosis es poco frecuente y poco acentuada, a diferencia del lupus discoide. Estas manifestaciones cutáneas suelen acompañarse de manifestaciones sistémicas (renal, cardíaco, neurológico, etc). Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras dermatosis fotosensibles, teniendo en cuanta que muchas veces las manifestaciones cutáneas del LES coinciden con fotoexposición. La V del escote es otra de las localizaciones típicas, así como también manos y pies, incluso como compromiso único o acompañando a otras localizaciones. Se comprometen característicamente palmas de manos y de dedos, con eritema difuso en especial de eminencias tenar e hipotenar y telangiectasias. En pulpejos se aprecia eritema difuso o puntos eritematosos correspondientes a focos hemorrágicos o bien pequeñas úlceras cubiertas por queratosis. Se puede también observar atrofia y descamación. Al sobrepasar palmas y plantas, adoptan un aspecto queratósico. Otro compromiso frecuente son codos y rodillas con aspecto eritematedematoso o eritemato queratósico atrófico. El tronco puede también afectarse en forma variable, pero siempre con lesiones como las descritas en las áreas típicas. A nivel de cuero cabelludo, el compromiso se presenta ya sea con las lesiones específicas o bien con una alopecia difusa que se puede intensificar en períodos de reactivación. El LES puede debutar con un síndrome de Raynaud o un livedo reticularis lo que obliga a efectuar los estudios que descarten o confirmen tales patologías.

Las lesiones mucosas se presentan en forma bastante inespecífica. Otro tipo de manifestación de LES es una vasculitis expresada como lesiones papulares, eritematosas y purpúricas de piernas. También pueden existir lesiones ampollares y lesiones tipo LE-liquen plano redondeadas u ovales de borde algo elevado y que cuando se ubican en palmas y plantas se erosionan. Debemos recordar que estas manifestaciones cutáneas pueden preceder o acompañarse de manifestaciones sistémicas: fiebre, baja de peso, compromiso renal, articular, pulmonar, cardíaca, neurológica, etc, cuyas características no describiremos en esta especialidad.

DERMATOMIOSITIS Introducción: La Dermatomiositis se caracteriza por compromiso cutáneo y miopatía inflamatoria, estrechamente relacionada a la polimiositis. Boyan y Meter establecieron cinco criterios que definen tanto a la Dermatomiositis como a la Polimiositis y que permiten diferenciarlas de otras patologías, ya que la miopatía inflamatoria no es específica de ninguno de los dos. 1. Debilidad muscular simétrica proximal, que progresa en un período de semanas o meses. 2. Aumento de la cantidad de enzimas musculares en el suero o elevación de la excreción urinaria de creatina. 3. Electromiograma anormal. 4. Biopsia muscular anormal, compatible con miositis. 5. Presencia de enfermedad típica de Dermatomiositis. Euwer y Sontheimer clasifican estas entidades en siete grupos: I. Polimiositis II. Dermatomiositis III. Miositis con malignidad IV. Miositis con otras enfermedades inmunitarias del tejido conectivo V. Dermatomiositis amiopática. VI. Miositis con cuerpos de inclusión. Manifestaciones cutáneas de Dermatomiositis: Característico es el edema y eritema heliotropo periorbitario, simétrico que puede seguir un curso independiente o acompañar a la miositis. Otro signo cutáneo característico son las pápulas de Grotton que se localizan preferentemente sobre las articulaciones metacarpo e interfalángicas, aunque también en codos y rodillas. Son lesiones papulares eritematovioláceas o violáceas que pueden confluir. Cursan

independientemente de la miositis y pueden observarse también en el lupus aunque en sitios diferentes. Frecuentemente se presentan alteraciones ungueales a nivel del pliegue con engrosamiento de la cutícula con extensión de ésta sobre la lámina y telangiectasias periungueales e infartos vasculares. Otra manifestación es la poiquilodermia de cara, cuello y región esternal, localizada de preferencia en zonas fotoexpuestas aunque también puede ser generalizada. Otras veces hay lesiones papulosas, nodulares o necróticas, ocasionalmente purpúricas que corresponden a vasculitis necrotizante leucocitoclástica. Es imposible distinguir en la histología, un LE de una Dermatomiositis, sin embargo, la distribución de los elementos clínicos, es fundamental para el diagnóstico diferencial. Alrededor del 40% de los pacientes con Dermatomiositis presenta masas nodulares que corresponden a depósitos de calcio en piel y músculos, de preferencia en brazos y antebrazos. Compromiso de otros órganos: En 15% de los casos existe disfagia proximal o distal, la primera determinada por alteración laríngea, y la segunda, esofágica y es similar a la del LE. La disfagia pronostica una evolución desfavorable. El compromiso articular se manifiesta en el 25% de los pacientes y consiste en artralgias generalizadas y rigidez articular, especialmente manos, muñecas, rodillas y tobillos. La fibrosis intersticial pulmonar difusa se presenta en forma ocasional. Miocarditis, pericarditis e incluso infarto del miocardio es posible encontrar en estos pacientes, sobre todo relacionados a neoplasia. A veces los pacientes presentan solo el compromiso cutáneo, y solo el seguimiento a largo plazo permite pesquisar en algún momento alteraciones sistémicas.. La miositis de la Dermatomiositis es indistinguible clínicamente de la Polimiositis y se manifiesta en el laboratorio por elevación de las enzimas musculares: creatina fosfoquinasa, aldolasa, lactato deshidrogenasa y transaminasa oxalacética. Todas ellas pueden estar elevadas en otras enfermedades a excepción de la aldolasa que es bastante específica. Puede existir creatinura, ya que el músculo alterado no puede transformar la creatina en creatinina. El estudio electromiográfico es otro de los estudios que debe efectuarse en estos pacientes, demostrando una mayor alteración de los músculos proximales. Dermatomiositis Infantil: de clínica semejante a la del adulto, sin embargo, la calcicosis puede ser muy precoz e intensa. Lo mismo ocurre con las pápulas de Grotton, las lesiones vasculares y la necrosis.

ESCLERODERMIA

Enfermedad crónica, de causa desconocida que puede tener una localización puramente cutánea (morfea) o generalizada (esclerosis sistémica o esclerosis sistémica progresiva). Los paciente se caracterizan por presentar esclerosis de piel, que puede estar acompañada de compromiso sistémico (esclerosis sistémica), o bien presentarse sin este último (esclerodermia exclusivamente cutánea: esclerodermia en placas o morfea). Aunque las lesiones estén limitadas a la piel, puede adoptar una morfología múltiple, desde una sola placa, hasta múltiples placas en toda la superficie cutánea. CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA 1. E localizada o morfea En placas En gotas Lineal Generalizada Atrofodermia de Pierini Passini Subcutánea o Profunda o Paniculítica Fasceítis Eosinofílica 2. E. Sistémica. (E Sistémica Progresiva) E difusa Acroesclerosis. Sindrome de CREST. Sindrome de Thibierge-Weissembach 3. Sindromes Esclerodermiformes E. Profesional Sindrome por aceite tóxico Enfermedad injerto contra huésped ESCLERODERMIA LOCALIZADA O MORFEA Es una esclerosis inflamatoria de la piel, tejido celular subcutáneo e incluso la fascia, sin clínica sistémica. 1. Esclerodermia en placas se caracteriza por comenzar con una mancha eritematosa, de límites bastante netos, que se torna mas firme y edematosa hasta llegar a la placa típica con centro blanquecino nacarado o amarillento. Puede presentar puntos más oscuros o telangiectasias, de consistencia dura o leñosa. La piel no se puede plegar y se palpa adherida a planos profundos, con falta de fanéreos y pérdida de sensibilidad. Esta placa se encuentra rodeada de eritema de aspecto liláceo en forma de anillo, típico de las lesiones en crecimiento. La ubicación es de preferencia, aunque no exclusiva, tronco, abarcando unos pocos centímetros o grandes zonas, única o múltiple. Son asintomáticas y pueden pasar inadvertidas al comienzo. 2. Esclerodermia lineal: es mas frecuente en niños y se localiza más frecuentemente a lo largo de un miembro ya sea superior o inferior, la mayoría de las veces unilateral. La placa conserva las mismas características de la forma anterior, sólo que de distribución lineal, con

compromiso subcutáneo muy marcado lo que ocasiona contracturas y limitación de actividad muscular. La biopsia muscular y la electromiografía pueden demostrar alteraciones con inflamación y esclerosis. Existen formas especiales de E lineal como el “coup de sabre”, localizada en región frontal con algo de compromiso de cuero cabelludo. Se aprecia al examen físico una depresión con atrofia y coloración oscura de la piel. 3. Morfea en gotas: similar en clínica al liquen escleroatrófico y caracterizado por pápulas de 1 a 5 mm que se inician aisladas para luego confluir hasta formar placas, localizadas de preferencia en la parte superior del tronco. 4. Morfea generalizada: se presenta como múltiples placas induradas e hiperpigmentadas, e incluso lesiones ampollares. La afectación de la piel es total y se extienden por la parte superior del tronco, abdomen, muslos, piernas y brazos, sin afectación distal. No hay compromiso sistémico inicial, salvo secundariamente como por ej limitación en la función pulmonar. 5. Esclerodermia profunda o paniculítica: existe compromiso del panículo en la morfea profunda, en la fasceítis eosinofílica y en las formas panescleróticas. En la morfea subcutánea, paniculítica o profunda hay empastamientos mal delimitados de la piel, de color blanquecino, sin componente eritematoso. La atrofia afecta a piel, tejido subcutáneo y músculos. La forma panesclerótica es una variedad agresiva y mutilante de morfea profunda que lleva a importante impotencia funcional por miopatía de músculos afectados lo que conduce a contracturas deformantes de la extremidad comprometida. De curso lento y progresivo a pesar de los tratamientos. 6. Fasceítis eosinofílica: se trataría de una esclerodermia profunda que afecta a individuos jóvenes y suele comenzar después de un esfuerzo con la aparición en forma brusca de induración de todo el espesor de la piel, a veces dolorosa. Se trata de una placa única a veces bastante extensa de zonas proximales de las extremidades y tronco, respetando manos y pies. Se acompaña de eosinofilia, artralgias e hiperglobulinemia. La induración edematosa da paso a esclerosis profunda y nodular por compromiso del tejido adiposo. Hay aumento de la VSH, sin presencia de anticuerpos específicos ni otras alteraciones inmunitarias. Generalmente responde a corticoides pero otras veces conduce a una morfea profunda típica. 7. Atrofodermia de Pierini-Passini: se trata de lesiones atróficas deprimidas con márgenes bien definidos, de coloración oscura. La lesión característica es una atrofia con pigmentación en placas de diferentes tamaños ESCLERODERMIA SISTEMICA Enfermedad inmunitaria del tejido conectivo, multisistémica que afecta a la piel, aparato digestivo, aparato cardiovascular, pulmones, riñones, con lesiones vasculares y fibróticas.

Existe una variedad benigna de la E sistémica denominada síndrome de CREST que se caracteriza por la presencia de: calcicosis (C), fenómeno de Raynaud (R), alteraciones esofágicas (E), esclerodactilia (S) y telangiectasias (T) Compromiso dermatológico: se pueden distinguir tres fases.

• En la primera se aprecia edema simétrico de manos y dedos (dedos en salchicha), que se puede extender a antebrazos, brazos, pies, piernas e incluso cara.

• Luego este edema es reemplazado por endurecimiento y adelgazamiento de la piel que pierde elasticidad haciéndose tensa, dura, lisa y brillante. La contracción y el endurecimiento de los tejidos provoca la pérdida de pliegues normales apareciendo una fascies de aspecto inmóvil e inexpresiva.

• Posteriormente se establece una fase atrófica con labios muy delgados y reducidos, con dificultad en la apertura.

El espesamiento cutáneo se acompaña de hiperpigmentación sembrada de zonas hipopigmentadas en gotas o placas. Aparecen telangiectasias en dedos, zonas periungueales, palmas, labios, mejillas, que son mas intensas en las variedades CREST. Las lesiones suelen comenzar en las manos con fenómeno de Raynaud, con posterior aparición de ampollas. La piel que recubre las eminencias óseas, sobre todo de manos, se adelgazan y se tornan muy hábiles a traumatismos mínimos con presencia de úlceras dolorosas. Existen necrosis isquémicas o ulceraciones de pulpejos. Se establece atrofia, edema con dedos y manos hinchadas lo que dificulta la extensión completa de los dedos. Se produce atrofia de los dedos con úlceras dolorosas y cicatrices deprimidas. Luego la piel de éstos se esclerosa y endurece tomando aspecto afilado, liso y brillante, apareciendo las uñas sobre falanges atróficas. La atrofia y la esclerosis hacen que la mano permanezca en semiflexión constante. Existen calcificaciones cutáneas grandes o pequeñas, especialmente en síndrome de CREST, las que se presentan alrededor de dedos de manos y de articulaciones metacarpofalángicas, a lo largo de superficies de extensión de antebrazos, y en las formas mas severas, en cualquier parte de la superficie cutánea. Después de las alteraciones cutáneas, ocupan el segundo lugar las manifestaciones musculares, óseas y articulares. Luego viene el compromiso digestivo, pulmonar, cardíaco y por último, las renales. No nos referiremos al compromiso sistémico en este curso.

MICOSIS SUPERFICIALES

Son el compromiso micótico de la capa córnea de la piel, fanéreos y/o mucosas. Los hongos patógenos para el ser humano pertenecen a la clase de los Deuteromycetes. En Chile son raras las micosis profundas. ETIOLOGÍA

1. Dermatofitos:géneros microsporum, trichophyton y epidermophyton. 2. Levaduras:cándida (Albicans, Tropicalis, Stellatoidea), pityrosporum

orbiculare y torulopsis glabrata. 3. No Dermatófitos:fusarium oxysporum, cephalosporium. 4. Mohos: scopulariopsis brevicaulis

DERMATOFITOS: Hongos filamentosos, pluricelulares, que presentan hifas que son prolongaciones segmentadas o no. Se nutren de la queratina y forman colonias secas en medios de cultivo.

Se distinguen tres géneros: Microsporum(M.): Canis, Aoudini y Gypseum. Trycophyton(T): Rubrum, Mentagrophytes, Violaceum y Verrucosum. Epydermophyton(E.): Floccosum LEVADURAS: Hongos de cuerpo globular, unicelulares que se reproducen por yemación. En fase patógena forman seudohifas. En cultivo forman colonias húmedas.

Se distinguen dos géneros: Candida: Albicans, Tropicalis y Stellatoidea Pityrosporum NO DERMATOFITOS: En cultivo: micelios aéreos vellosos y pigmentación blanca que luego puede volverse roja, rosada o amarilla. Al microcopio se observan característicos macroconidios tabicados en forma de arco. MOHOS: La formación de micelios aéreos permite distinguirlos de las Levaduras. La mayoría no son patógenos para el ser humano. Algunos colonizan la piel y a menudo están asociados a Dermatofitos y Levaduras.Son patógeneos oportunistas.

A. DERMATOFITOSIS

Son las micosis producidas por dermatofitos. I. TIÑA CAPITIS: Se distinguen cuatro formas clínicas. 1. Tiña Tonsurans Microspórica: las más frecuentes; causadas por Microsporum canis y Microsporum aoudini. Afecta preferentemente a niños. Se aprecian en cuero cabelludo una o varias placas, pequeñas, eritematoescamosas con escamas grisáceas, secas y pelos cortados en la superficie. Generalmente sin prurito.

La lesión emite fluorescencia verde a la luz de Wood. 2. Tiña Tonsurans Tricofítica: rara en Chile. Causada por T.violaceum y Tonsurans. Afecta tanto a niños como adultos. Se ve en cuero cabelludo descamación seca fina, con pérdida de cabello en forma difusa, con algunos pelos cortados en la superficie. La lesión no emite fluorescencia a la luz de Wood. 3. Tiña Inflamatoria: los agentes son T. mentagrophytes, M. Gypseum y en forma ocasional M. canis. Afecta niños preescolares y escolares prepúberes. Se aprecian en cuero cabelludo placas solevantadas inflamatorias, dolorosas, cubiertas de pelos cortados, escamas, costras y vesículas, a veces se produce sobreinfección estafilocócica con gran reacción inflamatoria llamado Querion de Celso. Microsporum da fluorescencia a luz de Wood. 4. Favus: En Chile poco frecuente. Los agentes pueden ser M. gypseum, T. schoenleinii y T. violaceum Afecta a grupos familiares. Es de duración indefinida, requiere contacto prolongado y estrecho para transmitir la enfermedad. Se presenta con extensa descamación y eritema con alopecía cicatricial definitiva, además pueden haber pústulas, costras y la clásica cazoleta fávica o godet. Presentan fluorescencia grisácea amarilla a la luz de Wood.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL � Piodermitis � Alopecía Areata � Dermatitis Seborreica � Psoriasis � Tricotillomanía � Alopecía Cicatricial (Liquen Plano, Lupus Eritematoso)

II. TIÑA BARBAE: Agentes T. Mentagrophytes, T. Verrucosum y M. Gypseum. Es rara. Las lesiones se ubican en áreas pilosas de cara y cuello en adultos. Aparece repentinamente, es asimétrica, con adenopatías. Curso crónico.

� Forma superficial: placas redondeadas de centro escamoso y borde vesículo

pustular, pruriginosa. � Forma profunda: nodular, con pústulas foliculares, agrupadas en

masas dolorosas que pueden parecer abcesos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL � Estafilococia de la barba

III: TIÑA CORPORIS: (Tiña de la piel lampiña o Herpes Circinado). Se presenta frecuentemente en niños y en adultos con inmunodeficiencia Agente: En niños M. canis (formas agudas). En adultos T. rubrum (casos crónicos) Contagio: De persona a persona, con animales o con objetos contaminados. Lesiones ubicadas en zonas expuestas de piel lampiña, son placas eritematoescamosas, pruriginosas con borde circinado, activo, microvesículocostroso; tendencia a curación central, donde pueden aparecer nuevas lesiones dando imagen en escarapela. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Eccema Numular � Pitiriasis Rosada de Gibert

� Dermatitis Seborreica � Psoriasis � Impétigo � Lupus Eritematoso Discoide

IV.TIÑA CRURIS O CRURAL (Eccema Marginado de Hebra, Epidermoficia Inguinal) Agentes causales son T. Rubrum, T.mentagrophytes y E.Floccosum. Se presenta en adultos, jóvenes y obesos. Afecta zona inguinal, cara superior e interior de muslo, con tendencia a extensión a nalgas, escroto y abdomen. Bilateral, asimétrica, puede asociarse a tiña pedis. Clínica: placas eritematoescamosas, intensamente pruriginosas de borde neto, con microvesículas y costras con tendencia a curación central. En fase crónica hay liquenificación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL � Candidiasis � Eritrasma � Intértrigo � Dermatitis Seborreica � Psoriasis Inversa � Dermatitis Contacto

V. TIÑA PEDIS (Pie de Atleta, Epidermoficia plantar)

Agentes causales: T. Rubrum y T. mentagrophytes Se presenta en adultos jóvenes, rara en niños; más frecuente en meses cálidos. Se asocia frecuentemente con tiña cruris y ungium. Se ubica en pliegues interortejos, bóveda plantar, base de ortejos, cara dorsal y plantar y bordes de pie. Existen tres formas clínicas:

� Intertriginosa: descamación y maceración a nivel 3º y 4º espacio inter-ortejos, de curso crónico.

� Vesicular Aguda: vesículas profundas sobre placa eritematoescamosa, en dorso pie, talón o base primer ortejo.

� Hiperqueratósica: placas pequeñas y escamosas o diseminadas en plantas talones y bordes de pie.

Síntomas: Prurito, ardor y dolor en variedades intertriginosa y vesicular aguda. Asintomática en la variedad hiperqueratósica. Complicaciones: Infección Bacteriana (celulitis, linfangitis, adenitis) Alérgicas: Dermatofitides DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Candidiasis � Maceración � Dermatitis � Psoriasis

DERMATOFITIDE: Es una reacción por hipersensibilidad, que ocurre a distancia del foco micótico. Habitualmente en plantas y palmas. Puede presentarse como lesiones vesiculosas y vesículopustulosas pruriginosas o solamente como un prurito generalizado.

Diagnóstico diferencial: Dishidrosis. VI: TIÑA MANUM Agente causal: T. Rubrum Asociación frecuente con Tinea Pedis, es habitual compromiso de uñas. Clínica: existen cuatro formas clínicas

� Eritema palmar con descamación y borde neto � Hiperqueratosis de palma y dedos � Placas eccematosas pequeñas, localizadas � Tiña del dorso de la mano semejante a tiña corporis.

Síntomas: pruriginosa o asintomática, de curso crónico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Candidiasis � Eccema � Psoriasis

VII. TIÑA UNGIUM (Onicomicosis)

Agentes: T. Rubrum y T. Mentagrophytes Se presenta en adultos asociada con tiña pedis y manum. Asintomática y de curso crónico. Ubicada en varias uñas de manos y/o pies. Clínica: tres formas:

� Subungueal distal que es la más frecuente � Subungueal proximal la menos frecuente � Subungueal lateral � Leuconiquia tricofítica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Onicomicosis por Cándida � Onicomicosis por Mohos � Psoriasis � Eccema � Liquen Ruber plano � Distrofia ungueal � Onicolisis idiopática � Onicopatía de la Alopecía Areata

B. LEVADURAS

1. PITIRIASIS VERSICOLOR Producida por el Pityrosporum orbiculare (Malassezia Furfur), levadura, antropofílica, comensal, lipofílica de la piel, que al formar micelios produce la afección. Es una micosis crónica, recidivante, benigna, frecuente, propia del adolescente y adulto joven. Clínica: Lesiones centrípetas (tronco, cuello y brazos) rara en la cara, antebrazos e ingles. Máculas hipercrómicas, café con leche, eritematosas o hipocromas (luego de exposición solar). Presentan fina descamación superficial. Las lesiones maculares pueden confluir formando figuras

geográficas. Afección generalmente asintomática o con escaso prurito. Hipocromía persiste por largo tiempo post terapia. Factor predisponerte: exposición a humedad ya sea ambiental o por hiperhidrosis. Diagnóstico: clínico, examen micológico y la fluorescencia amarilla a luz de Word

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En forma Hipocrómica:

� Pitiriasis Alba � Psoriasis en regresión � Vitiligo

En forma eritematosa o hipercrómica: � Tiña Corporis � Psoriasis � Dermatitis Seborreica � Pitiriasis Rosada de Gibert � Sífilis Secundaria.

2. CANDIDIASIS SUPERFICIALES Agente causal: Candidas, que son comensales oportunistas de la uñas, boca, vagina, pliegues cutáneos húmedos y del colon. Existen tres variedades C.albicans, C. tropicalis y C. stellatoidea, la que encontramos en forma más frecuente es la Candida albicans. Formas Clínicas: ORAL: Se produce frecuentemente en lactante menor, adulto inmunodeficiente o que usa prótesis dental. Se presenta con eritema y secreción blanquecina, en forma de placa difusa, adherida a paredes bucales que al desprender produce una lesión sangrante difusa o petequial. Variantes clínicas:

� Algorra o Muguet del lactante � Glositis del Adulto � Estomatitis Candidiásica � Queilitis Angular Candidiásica en que se ve una fisura en el pliegue

con piel periférica desprendida. BALANOPOSTITIS: es frecuente por contagio sexual y en diabéticos. Se presenta con eritema, edema, erosiones y a veces se agregan pápulopústulas en el glande surco bálano prepucial y en el borde libre del prepucio. Se presenta prurito de moderado a severo, con sensación de quemadura, causando por el dolor disuria y dificultad para tener relaciones. Post coito con mujer con candidiasis vaginal se presenta irritación del glande que puede ser intensa y asociarse con brote de vesículas o erosiones que curan dentro de unos pocos días. VULVOVAGINITIS: Se presenta asociada a embarazo, uso de anticonceptivos orales, antibióticos de amplio espectro y contagio sexual. Se produce un flujo vaginal cremoso, con intenso prurito, edema y eritema y erosiones de la pared de la vagina, con extensión a la piel de la vulva. INTERTRIGO: Es el compromiso de cualquier pliegue cutáneo. Los más afectados son los submamarios, inguinales e interdigitales. Zona del pañal en lactantes. Ante este cuadro investigar diabetes o actividades que favorezcan la maceración (calor y humedad) Se presenta eritema brillante a nivel de los pliegues, con la piel macerada que se visualiza blanquecina y que en el fondo tiende a presentar fisura. Además en el compromiso de

grandes pliegues, en la piel vecina se presentan lesiones papulares eritematosas y/o pústulas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

� Psoriasis inversa � Tiña crural � Tiña de los pies variedad intetriginosa � Eritrasma � Dermatitis de contacto � Dermatitis Seborreica

PARONIQUIA: (Perionixis) Es el compromiso del reborde ungueal de las manos, el que puede ser agudo o crónico. En el paroniquio hay aumento de volumen eritematoso, por edema, dolor a la compresión con la que se logra obtener una escasa supuración espesa. Este cuadro se presenta en personas que trabajan en contacto con el agua en forma permanente. En casos crónicos se producen deformaciones en la placa ungueal, estriaciones transversales, que se denominan líneas de Beau. ONICOMICOSIS CANDIDIASICA: Es el compromiso de la lámina ungueal, que se inicia en el hiponiquio (parte distal de la uña) sigue por el lecho ungueal comprometiendo la lámina. Se aprecia clínicamente como una destrucción de la uña con perionixis. También afecta la matriz ungueal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

� Psoriasis � Tiña unguium � Distrofias Ungueales � Onixis bacteriana o por mohos

DIAGNOSTICO DE LAS DERMATOFITOSIS Y LEVADURAS Características clínicas y evolución de las lesiones Examen micológico directo y cultivo de las escamas

TRATAMIENTO MICOSIS SUPERFICIALES ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LOS ANTIMICOTICOS A CONSIDERAR Y SU

USO EN MICOSIS SUPERFICIALES

ONICOMICOSIS

ITRACONAZOL

• fungistático triazólico que interfiere en la síntesis del ergosterol • marcada lipofilia, unión firme a proteínas • VM 15 - 25 horas, máx a 2 - 4 horas • alta afinidad con tejidos queratinizados • aumenta la absorción con comidas y disminuye con antiácidos

INDICACIONES

• terapia continua 200 mg/d por 12 semanas uñas de pies 8 semanas uñas de manos

• terapia intermitente 400 mg/d por 1 sem por mes 3 meses, uñas de pies 2 meses uñas de manos EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD alteraciones en función hepática (0.3-5%) cefalea, prurito,náuseas, rinitis, rash, dispepsia. Vértigo, fatiga, fiebre, ↓↓↓↓ líbido, somnolencia, impotencia, malestar INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES terfenedina, astemizol, simbastatina, lobastatina, midazolam, triazolan, cisaprida digoxina, ciclosporina y fenitoína: monitoreo warfarina oral hipoglicemiantes orales: monitoreo de glicemia y tpo de protrombina TERBINAFINA

• alilamina que bloquea epoxidasa escualeno ⇒⇒⇒⇒ aumento del escualeno • fungicida in vitro • efectiva frente a dermatofitos y algunos no dermatofitos. Variable sobre

cándida. Más efectiva sobre cándida parapsilosis que albicans INDICACIONES 250 mg/d: 12 semanas en uñas de pies 6 semanas en uñas de manos EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD en general bastante segura y bien tolerada se aconseja monitoreo hepático

• cefalea (12.9%) • alteraciones gastrointestinales y cutáneas • fatiga, alt de concentración y del gusto • disfunción eréctil, hipoglicemia transitoria • alteraciones en función hepática

INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES • rifampicina y fenobarbital ⇑⇑⇑⇑ clearence plasmático de terbinafina • cimetidina ⇓⇓⇓⇓ clearence de terbinafina

La única contraindicación es hipersensibilidad a terbinafina FLUCONAZOL

• fungistático bis-triazólico • poco lipofílico y poca unión a proteínas • mas soluble en agua que otros azoles ⇒⇒⇒⇒ rápida absorción • mecanismo de acción similar a otros azoles • alta afinidad a enzimas citocromo P450 del hongo • ingestión de alimento y ph gástrico no influyen en absorción

INDICACIONES • 150-300 mg/sem por 6-12 meses, para uñas de pies, 4 meses para uñas

de manos Puede llegar a 450 mg/sem

• 50-100 mg/d o días alternos hasta regresión EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD buena absorción y rara hepatotoxicidad alteraciones gastrointestinales cefalea, rash, dermatitis exfoliativa, alteraciones función hepática INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES

• terfenedina, astemizol, cisaprida • rifampicina: ⇑⇑⇑⇑ metabolismo de fluconazol • fluconazol ⇑⇑⇑⇑ tpo de protrombina de anticoagulantes no-cumarínicos • fluconazol ⇑⇑⇑⇑ % plasmáticas de fenitoína, ciclosporina y teofilina • fluconazol ⇑⇑⇑⇑ biodisponibilidd de hipoglicemiantes

TIÑA CAPITIS

• griseofulvina: 20-25mg/kg/d x 8-12 sem • itraconazol : 3-5 mg/kg/d x 4-6 sem • terbinafina : 3-6 mg/kg/d x 2 sem T tonsurans

x 4 sem T rubrum x 6-8 sem M canis

• fluconazol : 3-6 mg/kg/d x 6 sem monitoreo hepático hemograma completo TERAPIA COADYUVANTE

• champú antifúngico • antimicóticos tópicos • medidas profilácticas • si m canis: tratar animales domésticos • corticoides tópicos y/o sistémicos en tiñas inflamatorias • Antimicóticos tópicos: imidazólicos, terbinafina, amorolfina, ciclopirox •

TIÑA CORPORIS Y TIÑA CRURIS

• Griseofulvina 500 mg/d x 4-6 sem • Itraconazol 100 mg/d x 15 d o bién 200 mg/d x 7 d • Terbinafina 250 mg/d x 7 d • Fluconazol 150 mg/sem x 1- 4 sem •

TIÑA MANUM Y TIÑA PEDIS

• Antimicóticos tópicos: imidazólicos, terbinafina, amorolfina, ciclopirox

• Griseofulvina 500 mg/d x 4 sem • Itraconazol 100 mg/d x 30 d o bién 200 mg/d x 3 sem o bién 400 mg/d

px 1 sem

• Terbinafina 250 mg/d x 2 sem • Fluconazol 150 mg/sem x 2- 4 sem

ONOCOMICOSIS POR DERMATOFITOS

Tópico Sistémico imidazólicos griseofulvina amorolfina ketoconazol ciclopirox itraconazol terbinafina fluconazol Criterios de selección del tratamiento

• agente causal • efectos adversos potenciales • posibles interacciones medicamentosas • posología • cumplimiento por parte del paciente • edad y salud del paciente • historia de alergias • terapia antifúngica previa • costo

PITIRIASIS VERSICOLOR

• Tópico derivados imidazólicos nistatina ciclopirox

• Sistémico fluconazol 400 mg/d dosis única itraconazol 200 mg/d 1 sem

CANDIDIASIS OROFARINGEA

• Tópico anfotericina B, nistatina, miconazol

• Sistémico pacientes inmunodeprimidos, necesitan agregar tratamiento oral como: Fluconazol: 100-200mg/d x 5 -7 d Itraconazol: 100-200mg/d en cáps (o solución oral con ciclodextrina: 2.5 mg/kg) Ketoconazol: 200-400mg/d

• Medidas generales

CANDIDIASIS VAGINAL

• local intensiva por 5 días • terapia oral alternativa • pacientes inmunodeprimidos, a menudo necesitan agregar tratamiento

oral Fluconazol: 150 mg dosis única o bien 100mg/d x 5-7 d. Itraconazol: 200mg/d x 3-5 d Recordar tratamiento de pareja

PARONIQUIA CANDIDIASICA

• terapia tópica prolongada • medidas generales: evitar humedad, temperatura adecuada, manejo de

dermatosis asociadas • terapia oral: itraconazol/fluconazol.

ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

• Local con antimicóticos tópicos y medidas generales tendientes a evitar traumatismos y maceración o humedad

• Sistémico: ketoconazol itraconazol fluconazol

MICOSIS SUPERFICIALES

Los hongos patógenos para el ser humano pertenecen a la clase de los Deuteromycetes. En Chile son raras las micosis profundas. Definición Es el compromiso micótico de la capa córnea de la piel; fanéreos y/o de las mucosas. Etiología

1. Dermatofitos:géneros microsporum, trichophyton y epidermophyton.

2. Levaduras:cándida (Albicans, Tropicalis, Stellatoidea), pityrosporum orbiculare y torulopsis glabrata.

3. No Dermatófitos:fusarium oxysporum, cephalosporium. 4. Mohos: scopulariopsis brevicaulis

DERMATOFITOS: � Hongos filamentosos � Pluricelulares � Presentan hifas que son prolongaciones segmentadas o no. � Se nutren de la queratina � Colonias secas en medios de cultivo � Se distinguen tres géneros:

Microsporum(M.): Canis, Aoudini y Gypseum. Trycophyton(T): Rubrum, Mentagrophytes, Violaceum y Verrucosum. Epydermophyton(E.): Floccosum LEVADURAS:

� Hongos de cuerpo globular � Unicelulares � Se reproducen por yemación � En fase patógena forman seudohifas � En cultivo forman colonias húmedas. � Se distinguen dos géneros:

Candida(C.): Albicans, Tropicalis y Stellatoidea Pityrosporum: Orbiculare

NO DERMATOFITOS:

En cultivo: micelios aéreos vellosos y pigmentación blanca que luego puede volverse roja, rosada o amarilla. Al microcopio característicos macroconidios tabicados en forma de arco.

MOHOS: � La formación de micelios aéreos permite distinguirlos de las

Levaduras. � La mayoría no son patógenos para el ser humano � Algunos colonizan la piel a menudo asociados a Dermatofitos y

Levaduras. � Son patógeneos oportunistas.

A. DERMATOFITOSIS

Son las micosis producidas por dermatofitos. I. TIÑA CAPITIS: Se distinguen cuatro formas clínicas. 1. Tiña Tonsurans Microspórica: son las más frecuentes, causadas por Microsporum canis y Microsporum aoudini. Afecta preferentemente a niños. Se ven en el cuero cabelludo una o varias placas, pequeñas, eritematoescamosas con escamas grisáceas, secas, pelos cortados en su superficie. Generalmente sin prurito. La lesión emite fluorescencia verde a la luz de Wood. 2. Tiña Tonsurans Tricofítica: rara en Chile. Causada por T.violaceum y Tonsurans. Afecta tanto a niños como adultos. Se ve en cuero cabelludo descamación seca fina, con pérdida de cabello en forma difusa, con algunos pelos cortados en la superficie. La lesión no emite fluorescencia a la luz de Wood. 3. Tiña Inflamatoria: los agentes son T.mentagrophytes, M. Gypseum y en forma ocasional M. canis. Afecta niños preescolares y escolares prepúberes. Se aprecian en cuero cabelludo placas solevantadas inflamatorias, dolorosas, cubiertas de pelos cortados, escamas, costras y vesículas, a veces se produce sobreinfección estafilocócica con gran reacción inflamatoria llamado Querion de Celso. Microsporum da fluorescencia a luz de Wood. 4. Favus: En Chile poco frecuente. Los agentes pueden ser por M. gypseum, T.schoenleinii y T. violaceum Afecta familias, duración indefinida requiere contacto prolongado y estrecho para transmitir la enfermedad. Se presentea con extensa descamación y eritema con alopecía cicatricial definitiva, además pueden haber pústulas, costras y la clásica cazoleta fávica o godet. Presentan fluorescencia grisácea amarilla a la luz de Wood. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Piodermitis - Alopecía Areata - Dermatitis Seborreica - Psoriasis - Tricotillomanía - Alopecía Cicatricial (Liquen Plano, Lupus Eritematoso) II. TIÑA BARBAE: Agentes T. Mentagrophytes, T. Verrucosum y M. Gypseum. Es rara. Las lesiones se ubican en áreas pilosas de cara y cuello en adultos. Aparece repentinamente, asimétrica, con adenopatías. Curso crónico. Forma superficial: placas redondeadas de centro escamoso y borde vesículo pustular, pruriginosa. Forma profunda: nodular, con pústulas foliculares, agrupadas en masas, pueden aparecer abcesos. Dolor en las lesiones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Estafilococias de la barba

III: TIÑA CORPORIS: (Tiña de la piel lampiña, Tiña o Herpes Circinado). Se presenta frecuentemente en niños y en adultos con inmunodeficiencia Agente: En niños M. canis (formas agudas). En adultos T. rubrum (casos crónicos) Contagio: De persona a persona, con animales o con objetos contaminados. Lesiones ubicadas en zonas expuestas de piel lampiña, son placas eritematoescamosas, pruriginosas con borde circinado, activo, microvesículocostroso; tendencia a curación central, donde pueden aparecer nuevas lesiones dando imagen en escarapela. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Eccema Numular - Pitiriasis Rosada de Gibert - Dermatitis Seborreica - Psoriasis - Impétigo estafilocócico - Lupus Eritematoso Discoide IV.TIÑA CRURIS O CRURAL (Eccema Marginado de Hebra, Epidermoficia Inguinal) Agentes causales son T. Rubrum, T.mentagrophytes y E.Floccosum. Se presenta en adultos, jóvenes y obesos. En la zona inguinal, cara superior e interior de muslo, con tendencia a extensión a nalgas, escroto y abdomen. Bilateral, asimétrica, puede asociarse a tiña pedis. Clínica: Existen placas eritematoescamosas, intensamente pruriginosas de borde neto, con microvesículas y costras con tendencia a curación central. En fase crónica hay liquenificación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Candidiasis - Eritrasma -Intértrigo - Dermatitis Seborreica - Psoriasis Inversa -Dermatitis Contacto V. TIÑA PEDIS (Pie de Atleta, Epidermoficia plantar) Los agentes causales son T. Rubrum y T.mentagrophytes Se presenta en adultos jóvenes rara en niños, más frecuente en meses cálidos. Se asocia frecuentemente con tinea cruris y ungium. Se ubica en pliegues interortejos, bóveda plantar, base de ortejos, cara dorsal y plantar y bordes de pie. Existen tres formas clínicas: Intertriginosa: descamación y maceración a nivel 3º y 4º espacio interortejos, de curso crónico.

Vesicular Aguda: vesículas profundas sobre placa eritematoescamosa, en dorso pie, talón o base primer ortejo. Hiperqueratósica: placas pequeñas y escamosas o diseminadas en plantas talones y bordes de pie. Síntomas: Prurito, ardor y dolor en variedades intertriginosa y vesicular aguda. Asintomática en la variedad hiperqueratósica. Complicaciones: Infección Bacteriana (celulitis, linfangitis, adenitis) Alérgicas: Dermatofitides DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -Candidiasis - Maceración - Dermatitis - Psoriasis DERMATOFITIDE: Es una reacción por hipersensibilidad, que ocurre a distancia del foco micótico. Habitualmente en planta pie y palma de manos. Puede presentarse como lesiones vesiculosas y vesículopustulosas pruriginosas o solamente como un prurito generalizado. Diagnóstico diferencial: Dishidrosis.

VI: TIÑA MANUM

Agente causal: T. Rubrum Asociación frecuente con Tinea Pedis, es habitual compromiso de uñas. Clínica: existen cuatro formas clínicas

Eritema palmar con descamación y borde neto Hiperqueratosis de palma y dedos

Placas eccematosas pequeñas, localizadas Tiña del dorso de la mano semejante a tiña corporis. Síntomas: pruriginosa o asintomática, de curso crónico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Candidiasis - Eccema - Psoriasis VII. TIÑA UNGIUM (Onicomicosis)

Agente T. Rubrum y T. Mentagrophytes Se presenta en adultos asociada con tinea pedis y manum. Es asintomática de curso crónico. Ubicada en varias uñas de manos y/o pies

Clínica tres formas: Subungueal distal que es la más frecuente Subungueal proximal la menos frecuente Subungueal lateral Leuconiquia tricofítica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ONICOMICOSIS POR DERMATOFITOS - Onicomicosis por Cándida - Onicomicosis por Mohos - Psoriasis - Eccema - Liquen Ruber plano - Distrofia ungueal - Onicolisis idiomática - Onicopatía de la Alopecía Areata

B. LEVADURAS

1. PITIRIASIS VERSICOLOR El Pityrosporum orbiculare (Malassezia Furfur) es una levadura, antropofílica, comensal, lipofílica de la piel, que al formar micelios produce la afección. Es una micosis crónica, recidivante, benigna, frecuente, propia del adolescente y adulto joven. Clínica: Lesiones centrípetas (tronco, cuello y brazos) rara en la cara, antebrazos e ingles. Máculas hipercrómicas, café con leche, eritematosas o hipocromas (luego de exposición solar). Presentan fina descamación superficial. Las lesiones maculares pueden confluir formando figuras geográficas. Afección generalmente asintomática o con escaso prurito. Hipocromía persiste por largo tiempo post terapia. Factor predisponente exposición a humedad ya sea ambiental o por hiperhidrosis. Diagnóstico por la clínica, el exámen micológico y la fluorescencia amarilla a luz de Word DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En forma Hipocrómica:

Pitiriasis Alba Psoriasis en regresión Vitiligo

En forma eritematosa o hipercrómica: Tiña Corporis Psoriasis Dermatitis Seborreica Pitiriasis Rosada de Gibert Sífilis Secundaria. 2. CANDIDIASIS SUPERFICIALES Agente: Candidas son comensales oportunistas de la uñas, boca, vagina, pliegues cutáneos húmedos y del colon. Existen tres variedades C.albicans, C. tropicalis y C. stellatoidea, la que encontramos en forma más frecuente es la Candida albicans. Formas Clínicas: ORAL: Se produce frecuentemente en lactante menor, adulto inmunodeficiente o que usa prótesis dental. Se presenta con

eritema y secreción blanquecina, en forma de placa difusa, adherida a paredes bucales que al desprender produce una lesión sangrante difusa o petequial. Variantes clínicas: Algorra o Muguet del lactante Glositis del Adulto Estomatitis Candidiásica Queilitis Angular Candidiásica en que se ve una fisura en el pliegue con piel periférica desprendida. BALANOPOSTITIS: es frecuente por contagio sexual y en diabéticos. Se presenta con eritema, edema, erosiones y a veces se agregan pápulopústulas en el glande surco bálano prepucial y en el borde libre del prepucio. Se presenta prurito de moderado a severo, con sensación de quemadura, causando por el dolor disuria y dificultad para tener relaciones. Post coito con mujer con candidiasis vaginal se presenta irritación del glande que puede ser intensa y asociarse con brote de vesículas o erosiones que curan dentro de unos pocos días. VULVOVAGINITIS: Se presenta asociada a embarazo, uso de anticonceptivos orales, antibióticos de amplio espectro y contagio sexual. Se produce un flujo vaginal cremoso, con intenso prurito, edema y eritema y erosiones de la pared de la vagina, con extensión a la piel de la vulva. INTERTRIGO: Es el compromiso de cualquier pliegue cutáneo. Los más afectados son los submamarios, inguinales e interdigitales. Zona del pañal en lactantes. Ante este cuadro investigar diabetes o actividades que favorezcan la maceración (calor y humedad) Se presenta eritema brillante a nivel de los pliegues, con la piel macerada que se visualiza blanquecina y que en el fondo tiende a presentar fisura. Además en el compromiso de grandes pliegues, en la piel vecina se presentan lesiones papulares eritematosas y/o pústulas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: � Psoriasis inversa � Tiña crural � Tiña de los pies variedad intetriginosa � Eritrasma � Dermatitis de contacto � Dermatitis Seborreica PARONIQUIA: (Perionixis) Es el compromiso del reborde ungueal de las manos, el que puede ser agudo o crónico. En el paroniquio hay aumento de volumen eritematoso, por edema, dolor a la compresión con la que se logra obtener una escasa supuración espesa. Este cuadro se presenta en personas que trabajan en contacto con el agua en forma permanente. En casos crónicos se producen deformaciones en la placa ungueal, estriaciones transversales, que se denominan líneas de Beau.

ONICOMICOSIS CANDIDIASICA: Es el compromiso de la lámina ungueal, que se inicia en el hiponiquio (parte distal de la uña) sigue por el lecho ungueal comprometiendo la lámina. Se aprecia clínicamente como una destrucción de la uña con perionixis. También afecta la matriz ungueal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: � Psoriasis � Tiña unguium � Distrofias Ungueales � Onixis bacteriana o por mohos DIAGNOSTICO DE LAS DERMATOFITOSIS Y LEVADURAS

Características clínicas y evolución de las lesiones Examen micológico directo y cultivo de las escamas

TRATAMIENTO MICOSIS SUPERFICIALES

ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LOS ANTIMICOTICOS A CONSIDERAR Y SU USO EN MICOSIS SUPERFICIALES

ONICOMICOSIS ITRACONAZOL

• fungistático triazólico que interfiere en la síntesis del ergosterol • marcada lipofilia, unión firme a proteínas • VM 15 - 25 horas, máx a 2 - 4 horas • alta afinidad con tejidos queratinizados • aumenta la absorción con comidas y disminuye con antiácidos

INDICACIONES • terapia continua

200 mg/d por 12 semanas uñas de pies 8 semanas uñas de manos

• terapia intermitente 400 mg/d por 1 sem por mes 3 meses, uñas de pies 2 meses uñas de manos EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD alteraciones en función hepática (0.3-5%) cefalea, prurito,náuseas, rinitis, rash, dispepsia. Vértigo, fatiga, fiebre, ↓ líbido, somnolencia, impotencia, malestar INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES terfenedina, astemizol, simbastatina, lobastatina, midazolam, triazolan, cisaprida digoxina, ciclosporina y fenitoína: monitoreo warfarina oral hipoglicemiantes orales: monitoreo de glicemia y tpo de protrombina

TERBINAFINA

• alilamina que bloquea epoxidasa escualeno ⇒ aumento del escualeno

• fungicida in vitro • efectiva frente a dermatofitos y algunos no dermatofitos. Variable

sobre cándida. Más efectiva sobre cándida parapsilosis que albicans INDICACIONES 250 mg/d: 12 semanas en uñas de pies 6 semanas en uñas de manos EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD en general bastante segura y bien tolerada se aconseja monitoreo hepático

• cefalea (12.9%) • alteraciones gastrointestinales y cutáneas • fatiga, alt de concentración y del gusto • disfunción eréctil, hipoglicemia transitoria • alteraciones en función hepática

INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES • rifampicina y fenobarbital ⇑ clearence plasmático de terbinafina • cimetidina ⇓ clearence de terbinafina

La única contraindicación es hipersensibilidad a terbinafina FLUCONAZOL

• fungistático bis-triazólico • poco lipofílico y poca unión a proteínas • mas soluble en agua que otros azoles ⇒ rápida absorción • mecanismo de acción similar a otros azoles • alta afinidad a enzimas citocromo P450 del hongo • ingestión de alimento y ph gástrico no influyen en absorción

INDICACIONES • 150-300 mg/sem por 6-12 meses, para uñas de pies, 4 meses

para uñas de manos Puede llegar a 450 mg/sem

• 50-100 mg/d o días alternos hasta regresión EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD buena absorción y rara hepatotoxicidad alteraciones gastrointestinales cefalea, rash, dermatitis exfoliativa, alteraciones función hepática INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES

• terfenedina, astemizol, cisaprida • rifampicina: ⇑ metabolismo de fluconazol • fluconazol ⇑ tpo de protrombina de anticoagulantes no-cumarínicos • fluconazol ⇑ % plasmáticas de fenitoína, ciclosporina y teofilina • fluconazol ⇑ biodisponibilidd de hipoglicemiantes

TIÑA CAPITIS

• griseofulvina: 20-25mg/kg/d x 8-12 sem • itraconazol : 3-5 mg/kg/d x 4-6 sem • terbinafina : 3-6 mg/kg/d x 2 sem T tonsurans

x 4 sem T rubrum x 6-8 sem M canis

• fluconazol : 3-6 mg/kg/d x 6 sem monitoreo hepático hemograma completo TERAPIA COADYUVANTE

• champú antifúngico • antimicóticos tópicos • medidas profilácticas • si m canis: tratar animales domésticos • corticoides tópicos y/o sistémicos en tiñas inflamatorias • Antimicóticos tópicos: imidazólicos, terbinafina, amorolfina,

ciclopirox •

TIÑA CORPORIS Y TIÑA CRURIS

• Griseofulvina 500 mg/d x 4-6 sem • Itraconazol 100 mg/d x 15 d o bién 200 mg/d x 7 d • Terbinafina 250 mg/d x 7 d • Fluconazol 150 mg/sem x 1- 4 sem •

TIÑA MANUM Y TIÑA PEDIS

• Antimicóticos tópicos: imidazólicos, terbinafina, amorolfina,

ciclopirox

• Griseofulvina 500 mg/d x 4 sem • Itraconazol 100 mg/d x 30 d o bién 200 mg/d x 3 sem o bién

400 mg/d px 1 sem • Terbinafina 250 mg/d x 2 sem • Fluconazol 150 mg/sem x 2- 4 sem

ONOCOMICOSIS POR DERMATOFITOS

Tópico Sistémico imidazólicos griseofulvina amorolfina ketoconazol ciclopirox itraconazol terbinafina fluconazol

Criterios de selección del tratamiento

• agente causal • efectos adversos potenciales • posibles interacciones medicamentosas • posología • cumplimiento por parte del paciente • edad y salud del paciente • historia de alergias • terapia antifúngica previa • costo

PITIRIASIS VERSICOLOR

• Tópico derivados imidazólicos nistatina ciclopirox

• Sistémico fluconazol 400 mg/d dosis única itraconazol 200 mg/d 1 sem

CANDIDIASIS OROFARINGEA

• Tópico anfotericina B, nistatina, miconazol • Sistémico

pacientes inmunodeprimidos, necesitan agregar tratamiento oral como: Fluconazol: 100-200mg/d x 5 -7 d Itraconazol: 100-200mg/d en cáps (o solución oral con ciclodextrina: 2.5 mg/kg) Ketoconazol: 200-400mg/d

• Medidas generales

CANDIDIASIS VAGINAL

• local intensiva por 5 días • terapia oral alternativa • pacientes inmunodeprimidos, a menudo necesitan agregar

tratamiento oral Fluconazol: 150 mg dosis única o bien 100mg/d x 5-7 d. Itraconazol: 200mg/d x 3-5 d Recordar tratamiento de pareja

PARONIQUIA CANDIDIASICA

• terapia tópica prolongada • medidas generales: evitar humedad, temperatura adecuada,

manejo de dermatosis asociadas • terapia oral: itraconazol/fluconazol.

ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

• Local con antimicóticos tópicos y medidas generales tendientes a evitar traumatismos y maceración o humedad

• Sistémico: ketoconazol itraconazol fluconazol

PEDICULOSIS 1. PEDICULOSIS CAPITIS Agente Causal: Pediculus humanus variedad capitis o piojo de la cabeza. Aspecto alargado, aplanado color blanco grisáceo, de 1 a 2 mm. de largo. Es de la misma especie que el del cuerpo, pudiendo cruzarse. Parásito exclusivamente humano, de distribución mundial. Localización preferida: cabellos en zona occipucio. Se mueve rápidamente pasando de un huésped a otro con facilidad. Sobrevive 10 días a 5º C sin alimentos. Muere a más de 40º C. Calor húmedo a 60º C destruye liendres en 15 - 30 minutos Ciclo Vital Promedio 18 días. Los huevos llamados liendres, alargados y de color blanquecino son depositados en los cabellos a pocos milímetros del cuero cabelludo, quedando firmemente unidos a ellos. Maduran en 5 a 11 días a 21-36º C, la metamorfosis es incompleta, la ninfa se desarrolla dentro del huevo. En dos semanas, sufre tres mudas antes de llegar al estado adulto. Transmisión: Por cepillos, sombreros y peinetas. Frecuente en personas sucias, más en niñas edad escolar que niños, en tiempos de conflictos y de problemas socioeconómicos y en recintos como las cárceles y otros en que hay hacinamiento Manifestaciones clínicas: � prurito intenso: por efecto irritante de la saliva inyectada al

succionar sangre � complicaciones derivadas del rascado: piodermitis. Diagnóstico Sospechar ante prurito especialmente a nivel occipucio, presencia de lesiones papulares y/o costrosas en parte alta del dorso y zona facial preauricular. Hallazgo de liendres adheridas al cabello. 2. PEDICULOSIS PUBIS Agente Causal Phthirus Pubis o Ladilla: 0.8 a 1.2 mm., forma oblonga, como tortuga, garras grandes y pesadas. Muere en dos días sin alimentos y a 5º C. Ciclo Vital: dura 15 días promedio. Los huevos (liendres) son depositados en vellos del pubis, adhiriéndose firmemente. Se mueve poco. En individuos muy velludos pueden migrar hasta la zona preesternal. Pediculosis Pubis no es agente transmisor de enfermedades. Diagnóstico: Sospechar ante prurito y señales de grataje en zona pubiana. Se confirma por el hallazgo de liendres y de piojos (pediculos) que generalmente se encuentran adheridos a los vellos o que se ven como pequeñas manchas café a nivel de la piel. 3. PEDICULOSIS CORPORIS

Agente Causal: Pediculus humanus variedad corporis. Es una variedad de la misma especie que el de la cabeza puede cruzarse con él y seguir siendo fértil. Características: semejantes al capitis, aunque de mayor tamaño (2 a 4 mm). Ubicación: dobleces y costuras de la ropa, vellos axilares. Sobrevive 10 días a 5ºC sin alimentos. Succiona sangre por períodos prolongados. Agente Transmisor del Tifus Epidémico: Fiebre de las Trincheras y Fiebre Recurrente. Ciclo Vital promedio 18 días igual que el piojo de la cabeza. Se mueve rápido. Vía Transmisión por contacto directo o ropa personal o de cama contaminadas con huevos. Clínica: Reacción a picadura: pápula rosada pruriginosa. Rascado crónico por la irritación causada por la saliva inyectada por el piojo al alimentarse, produce liquenificación Puede existir sobreinfección bacteriana. Diagnóstico: Sospecha: prurito, pápulas y señales de grataje corporal. Certeza: hallazgo de liendres entre pliegues y costuras de la ropa.

DERMATOSIS AMPOLLARES

El grupo de enfermedades ampollares comprende una serie de procesos para los que no existe una etiología definida, que tienen como característica la ampolla como lesión clínica elemental. Este grupo lo constituyen:

� Pénfigo � Penfigoide � Dermatitis herpetiforme � Dermatosis Ig A lineal � Epidermolisis ampollosa adquirida

Se ha demostrado que, además de la base clínica, tienen también mucha importancia la morfología histológica y sobre todo, la base inmunológica en la que se fundamentan los posibles mecanismos de estas enfermedades. PENFIGO Es una enfermedad autoinmune de piel y mucosas en la que existen autoanticuerpos contra la superficie celular de los queratinocitos que ocasionan pérdida de adherencia de estas células y, como consecuencia la formación de acantolisis ylesiones ampollosas. En el pénfigo se incluyen distintas expresiones clínicas, desde el punto de vista morfológico:

� Pénfigo vulgar � Pénfigo foliáceo � Pénfigo eritematoseborreico � Pénfigo vegetante

PÉNFIGO VULGAR La ampolla constituye el elemento clínico primordial y habitualmente exclusivo del pénfigo vulgar. Van del tamaño de un guisante al de una nuez e incluso mayores, tensas o más o menos fláccidas, confluentes o no, transparentes con contenido cetrino, turbio o francamente purulento o hemorrágico. Aparecen sobre piel sana, aunque en algunos casos lo hacen sobre base eritematosa. Las lesiones no suelen ser numerosas al principio, aparecen espontáneamente o con la presión y de forma progresiva se extienden a toda la superficie cutánea. Las ampollas se rompen, se desecan y son reemplazadas por erosiones y costras; solo cuando el contenido de la ampolla es purulento, se pueden formar ulceraciones. La mezcla de ampollas, erosiones, costras y restos de epidermis desprendida, así como lesiones maculosas pigmentadas residuales, conforma un polimorfismo tardío que es falso, puesto que todas las lesiones son en realidad distintos momentos evolutivos de la enfermedad. En casos avanzados puede no verse la ampolla puesto que el desprendimiento sin la formación de cavidades origina la aparición de grandes erosiones como única manifestación del pénfigo vulgar. Su crecimiento es más rápido que su reparación. En caso de regresión, dejan una hiperpigmentación residual. No origina cicatrices, salvo sobreinfección. Las lesiones se pueden distribuir a cualquier zona de la superficie cutánea, siendo más afectadas las zonas de presión o fricción como espalda, región glútea y pies. Es común la afectación perioral, perinasal y periocular. Ocasionalmente hay compromiso de pliegues ungueales, ocasionando hinchazón y supuración debajo de pliegue de la uña, que simula una paroniquia y cuyo diagnóstico solo es posible por la presencia de células acantolíticas. En fase activa, el signo de Nikolsky es positivo: la presión deslizante de un dedo sobre la piel, desprende la epidermis en zonas donde la piel tiene un aspecto normal. No existe prurito, y solamente cuando la piel está erosionada en grandes zonas, aparece dolor. La mucosa bucal se compromete en casi todos los casos de pénfigo, siendo la cavidad oral donde en más de la mitad de los casos aparecen las lesiones iniciales. Rara vez se

ven ampollas intactas, debido a su pronta ruptura; el epitelio está desprendido con grandes zonas erosionadas, cubiertos de un exudado blanquecino, que sangran fácilmente. Esto tiene gran valor diagnóstico cuando estas lesiones se extienden a labios y piel vecina. En casos intensos, la mayor parte de la mucosa bucal está afectada, labios, encías y lenguas están edematosos; hay aumento de la saliva y el esputo está teñido de sangre; la masticación es difícil o imposible, y las lesiones pueden extenderse a la faringe y laringe, con presencia de ronquera. También otras mucosas, como la nasal, conjuntival, vulvar y anal, pueden comprometerse. Las lesiones mucosas no tienen tendencia a la resolución espontánea y son las más resistentes al tratamiento. La edad de comienzo del pénfigo es entre los 40 y los 60 años. Son excepcionales los casos antes de los 15 años. Afecta ambos sexos con una incidencia mayor en la raza judía. Se ha demostrado la asociación de ciertos antígenos de histocompatibilidad en grupos de pénfigos, sobre todo en raza judía. PÉNFIGO VEGETANTE Es una variedad del pénfigo vulgar. Se reconocen 2 tipos:

� tipo Neumann que tiene como lesión primaria una ampolla fláccida seguida de grandeserosiones, sobre las que aparecen lesiones hipertróficas, vegetaciones, que exudan pus. Con frecuencia se asocian pústulas en la periferia de las vegetaciones. Al evolucionar, presentan superficie seca, papilomatosa e hipertrófica. Se localiza electivamente en pliegues, axilas, ingles, zona interglútea y submamaria o espacios interdigitales y afectan con frecuencia la mucosa. En mucosa oral rara vez hay vegetaciones pero labios suelen ser muy marcados, con fisuras profundas. También suele estar invadida la mucosa nasal, anal y vulvar. La evolución es más prolongada que pénfigo vulgar y antes de la era corticosteroidea, la vida de los enfermos se prolongaba solo unos 5 años. Compromete al mismo grupo etario que el pénfigo vulgar e igualmente a ambos sexos.

� tipo Hallopeau: las lesiones primarias son pústulas que se transforman rápidamente en elementos verrugosos, con tendencia a extenderse periféricamente; la confluencia de lesiones puede afectar grandes extensiones. La invasión de las mucosas suele ser similar a la variedad tipo Neumann. La evolución es crónica y benigna e incluso a veces autorresolutiva.

PENFIGO FOLIACEO Las lesiones ampollosas pueden aparecer en la fase inicial de la enfermedad, pero no es frecuente observarlas porque rápidamente se rompen, debido a que son muy superficiales. Se aprecian superficies erosivas sobre base eritematosa, seguidas de descamación, exudación y costras. Estas lesiones pueden aparecer inicialmente sin ir precedidas de ampollas. En las zonas eritematosas, la porción superficial de la epidermis puede desprenderse en grandes escamas dejando superficies erosivas. Aunque ocasionalmente el PF tiene comienzo brusco, la diseminación de las lesiones es habitualmente lenta; con solo una que otra lesión inicial. Las manifestaciones primeras se localizan en cuero cabelludo, pecho o espalda, quedando limitadas a estas zonas por semanas o meses para después habitualmente diseminarse a toda la superficie cutánea. Amplias zonas entonces presentan eritema, descamación y costras. En esta situación el proceso es similar a una dermatitis eritrodérmica exfoliativa, aunque es fácil distinguir del resto de las eritrodermias porque sigue siendo positivo el signo de Nikolsky. Sin tratamiento, esta situación persiste por años, con eritema, exudación, costras y escamas, que en algunas zonas son hiperqueratósicas, espesas y adherentes. No existen lesiones mucosas. La edad de comienzo es variable, siendo la media a los 50 años. PENFIGO FOLIACEO BRASILEÑO Conocido como Fogo Sevagem, es endémico de ciertas zonas de Brasil. Parecido al PF, con clínica e histología indistinguibles. Algunos autores piensan en la existencia de un

factor ambiental responsable de la enfermedad, aunque nada se ha podido encontrar. Los anticuerpos tienen un componente antigénico responsable idéntico al del pénfigo foliáceo. PENFIGO ERITEMATOSO, PENFIGO SEBORREICO SINDROME DE SENEAR-USHER Brote de lesiones con extensión limitada, con características de pénfigo, lupus eritematoso o dermatitis seborreica; es relativamente benigno y puede permanecer limitado durante años. En algunos casos aparecen lesiones similares a las del pénfigo foliáceo. Se manifiesta por lesiones eritematosas descamativas, hiperqueratósicas o costrosas, con una disposición circinada que en ocasiones es en alas de mariposa en dorso de nariz y áreas malares. Las lesiones se localizan en cara, cuero cabelludo, parte alta de la espalda y región esternal. En algunos de los casos se pueden encontrar lesiones mucosas. Generalmente el cuadro se mantiene limitado por años, pero en ocasiones se extiende a toda la superficie cutánea. Muchos autores lo consideran PF. En cuanto a su relación con el lupus, muchas veces coinciden ambas enfermedades en un mismo enfermo, con la presencia de los anticuerpos correspondientes. HISTOLOGIA DEL PENFIGO La presencia de acantolisis, la separación de las células epidérmicas, como consecuencia de la pérdida de cohesión entre ellas, es la condición indispensable para el diagnóstico histológico del pénfigo. INMUNOLOGIA DEL PENFIGO Es característica la presencia de Ac Ig G circulantes contra la sustancia intercelular donde se depositan. La demostración del depósito intercelular e Ig G por inmnofluorescencia directa es necesaria para confirmar el diagnóstico de la enfermedad en cualquiera de sus variedades. La toma de biopsia es en el borde de las lesiones. PRONOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PENFIGO Antes de la era esferoidal el pénfigo era mortal en alrededor de un 73% de los casos, versus un 40% post era corticosteroidea. Cuando comenzaron a usarse tratamientos adyuvantes (inmnosupresores) a los esteroides, ésta ha disminuido a un 5%, por supuesto relacionada al diagnóstico oportuno. Junto al tratamiento propiamente tal, debe el enfermo ser tratado de cuadros infecciosos agregados, medidas de soporte nutricional, efectos adversos de la terapia utilizada y curaciones adecuadas en un servicio especializado con personal entrenado.

PRURIGO

El nombre de prúrigo se atribuye a varias erupciones cutáneas pruriginosas (prurigo=costra pruriginosa). Las lesiones primarias son pápulas urticariformes o pápulonódulos que llegan a escoriarse con el rascado. El prúrigo agudo tiene una relación clínica e histológica con la urticaria y muestra una reacción inflamatoria exudativa, mientras que en el prúrigo subagudo se observa una reacción inflamatoria variable pero prominente. En el grupo crónico este infiltrado es más pronunciado y en consecuencia pocas veces se observan seropápulas o pápulas urticariformes como lesiones primarias. Las características clínicas e histológicas del prúrigo crónico son el infiltrado celular dérmico con proliferación epidérmica. Finalmente en el prúrigo nodular no se presentan seropápulas en forma primaria sino nódulos. Nos referiremos en esta clase solamente al prúrigo agudo de la infancia. PRURIGO AGUDO DE LA INFANCIA Reacción recurrente generalmente debida a insectos, que ocurre en forma especial en los niños en verano y otoño. Los jóvenes y adultos raramente lo presentan. La enfermedad está relacionada con la urticaria. Se sospechan como factores causales: • Alergias alimentarias • Medicamentos • Reacciones a insectos. • Dentición en los niños pequeños. • El estrés puede ser importante. La frecuencia del prúrigo es muy alta en sitios rurales y su predominio estacional se correlaciona con los hábitos de picadura de los insectos. Los test intracutaneos con Ag. de insectos son significativamente mas positivos que en controles. Generalmente remite espontáneamente durante la admisión del niño en el hospital. Puede considerarse como reacción alérgica inmediata frente a Ag de mordeduras o picaduras Clinica Se presenta en niños sanos entre los 2 y 8 años, en forma aguda con la aparición de seropápulas pruriginosas en extremidades y tronco, con una areola sobreelevada eritematosa, que pueden hallarse dispersas o agrupadas. En el centro aparece un edema urticariforme firme en el que mediante diascopía se aprecia una coloración amarillenta. Estas seropápulas pueden desarrollar una pequeña vesícula central. Algunas veces aparecen ampollas, pero generalmente son solo seropápulas que pierden su halo eritematoso en pocas horas y se transforman mediante el rascado en pápulas escoriadas con costra. Cuando curan pueden dejar hipo o hiperpigmentación. Durante el episodio se presentan conjuntamente lesiones nuevas y lesiones en evolución dando aspecto variceliforme. Los lugares de predilección son zonas cubiertas de tronco y extremidades. Puede producirse impetiginización secundaria. La mucosa oral no se afecta.

Existe prurito severo. No hay síntomas sistémicos acompañantes Puede presentarse como brote único pero con frecuencia es recurrente y crónico. Los niños suelen agotarse por el intenso prurito Diagnóstico diferencial: � Varicela � Escabiosis

Tratamiento � Antihistamínicos orales � Medidas higiénicas del niño y su entorno � El uso adecuado de los pesticidas o la admisión en un centro médico produce la involución

de muchos casos. Si no se dan estas medidas la enfermedad suele prolongarse. • Si existe sobreinfección toma de muestra para cultivo y antibiograma para indicar

antibioticoterapia correspondiente

PSORIASIS

La Psoriasis es una enfermedad crónica de la piel, que afecta aproximadamente al 2% de la población, en forma similar en ambos sexos. Se inicia habitualmente alrededor de los 27 años, aunque puede ser a cualquier edad, incluso en recién nacidos. Las zonas mas afectadas son: cuero cabelludo, codos y rodillas, seguidas de uñas de manos y pies y el tronco incluyendo pliegue interglúteo. Presenta herencia multifactorial: 36% de los pacientes presentan el antecedente famil iar . Se considera que hay una gran susceptibilidad con antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (Sistema HLA: B 13; B 17; B 27; B 37). Requiere para su expresión clínica de factores ambientales y sistémicos.

Factores Agravantes o desencadenantes: • Traumatismo: mecánico, quemadura: fenómeno de Koebner: 2 a 6 sem • Ambiente frío • Infecciones estreptocócicas: hasta en 44% de pacientes: guttata y vulgar. • Estrés psicógeno: 30 a 40% de casos. • Alcohol y tabaco. • Drogas: litio, beta bloqueadores, AINES, antipalúdicos, interferón, inhibidores de ECA y suspensión brusca de corticoides sistémicos • VIH (+) : psoriasis más severas • Factores endocrinos: hipocalcemia, embarazo. Factores Beneficiosos o Mejoradores: • RUV (generalmente) • Embarazo Hallazgos a nivel de placa de Psoriasis: Aceleración en el índice de recambio celular epidérmico, con aumento de las mitosis. Tiempo de renovación epidérmica (lapso que tarda un queratinocito en migrar desde el estrato basal hasta la superficie cutánea) acortado. Normal: 14 a 27 días. Psoriasis: 3 a 7 días. Aumento del metabolismo en la placa de Psoriasis. Los hallazgos histológicos típicos son: acantosis, crestas interpapilares alargadas y anchas, hipergranulosis e hiper y paraqueratosis, vasos dilatados e infiltrado perivascular de linfocitos con neutrófilos sueltos o agregados en epidermis. La fisiopatología subyacente implica proliferación y diferenciación epidérmicas, angiogénesis y compromiso del sistema inmune celular. Proceso de proliferación celular e inflamación excesiva pero controlada, que ocurre dentro de 0.2 mm de la superficie cutánea. PATOGENIA Proceso de proliferación celular e inflamación excesiva pero controlada, que ocurre dentro de 0.2 mm de la superficie cutánea CLASIFICACION CLINICA Psoriasis Vulgar o en Placas Psoriasis en Gotas o Guttata Psoriasis Inversa Psoriasis Eritrodérmica Psoriasis Pustulosa ( von Zumbusch) Psoriasis Artropática FORMAS DE EVOLUCION CLINICA Estables : Psoriasis Vulgar Psoriasis Artropática Psoriasis Inversa Inestables : Psoriasis Eritrodérmica Psoriasis Pustulosa Eruptiva : Psoriasis en Gotas o Guttata

HALLAZGOS CLINICOS Características esenciales de la placa psoriática: Delimitadas y de bordes nítidos Superficie formada por escamas plateadas no cohesivas Bajo las escamas la piel muestra aspecto brillante y homogéneo. Pueden coexistir diferentes variedades clínicas en un mismo momento y en una misma persona, pero todas las lesiones comparten las mismas características esenciales: eritema (capilares dilatados y alargados próximos a la superficie cutánea) engrosamiento (acantosis epidémica e infiltrados celulares) descamación (queratinización anómala). La placa psoriática va desde puntiforme de hasta más de 10 cm, con borde circinado, oval o policíclico Su configuración puede revelar fenómeno de Koebner o repuesta isomórfica. Puede existir signo de Woronoff. En algunas ocasiones existe prurito en grado variable y las placas inflamadas pueden incluso doler. La presencia de pápulas puntiformes perilesionales o borde activo con eritema mas intenso indican una fase inestable. Una Involución a partir del centro de la placa da lugar a lesiones anulares La resolución puede cursar con hiper o hipopigmentación PSORIASIS VULGAR O EN PLACAS Es la forma clínica más frecuente: Su lesión característica, está constituída por placa de eritema con escamas blanquecinas nacaradas hipopigmentada de bordes netos y superficie irregular la que al sanar deja una zona. Se ubican preferentemente en zonas vecinas a eminencias óseas (codos, rodillas, cara anterior de pierna y región lumbosacra) de distribución simétrica y en cuero cabelludo. Generalmente respetan la cara. Se observa compromiso genital hasta en 30% de casos. Las placas pueden persistir meses o años en las mismas localizaciones. Evolución crónica, con posibles remisiones hasta por 5 años o más en alrededor de 5% de pacientes Diagnóstico Se efectúa por las características de la lesión y su ubicación. Además se puede recurrir al Raspado Metódico de Brocq, método de diagnóstico clínico consiste en: 1. raspar la lesión sospechosa, suavemente con una cucharilla o un objeto romo. Se logra eliminar abundante cantidad de escamas blanco nacaradas (Signo de la bujía o cerote) la que se debe a la hiperqueratosis paraqueratosica. 2. al seguir raspando se elimina la unión dermoepidérmica y se obtiene la visualización de eliminar una última capa (signo de la última película) 3. Luego se puede ver un punteado hemorrágico debido a la decapitación de las papilas dérmicas y ruptura de los vasos capilares (signo del rocío sanguinolento de Auspitz) No se logra obtener un raspado metódico de Brocq positivo en lesiones tratadas, en las psoriasis pustulosa e inversa, ni en las lesiones de las uñas. El fenómeno de Koebner o respuesta isomórfica : es la aparición de lesiones de psoriasis en sitios de trauma (rascado, cirugía, quemadura solar, etc.)

PSORIASIS EN GOTAS O GUTTATA Esta variedad se presenta preferentemente en niños y adolescentes, post o agravada por infección estreptocócica de la vía aérea superior, por focos dentarios y como respuesta isomórfica a quemadura solar o RAM macular. Las lesiones son pequeñas pápulas eritematosas, de 0.5 a 1.5 cm, pruriginosas, que al rasparlas permiten observar una descamación blanquecina que se desprende. La distribución es en tronco y extremidades. Al sanar dejan como secuela una mácula despigmentada. Posible cronicidad en adultos. El diagnóstico se hace por el aspecto y distribución de las lesiones, el antecedente de un foco infeccioso dentario o una infección de vía respiratoria superior.

PSORIASIS INVERSA Se producen lesiones eritematosas que afectan los pliegues. Suelen no tener escamas. La lesión se inicia en el fondo de un pliegue con extensión centrífuga. Deben diferenciarse de otras patologías que producen intértrigo (maceración en obesos, candidiasis, infecciones bacterianas, dermatitis de contacto) Habitualmente afectan pliegues integlúteos, inguinal, submamario y axilar. Suelen ser simétricas. Pueden afectarse pequeños pliegues (ombligo, retroauricular) el conducto auditivo externo y el surco nasogeniano. Las lesiones no presentan prurito. Su diagnóstico se hace por ubicación y características de las lesiones.

PSORIASIS ARTROPATICA Inflamación autoinmune mediada por LT CD8 que afecta ligamentos, tendones fascias y articulaciones vertebrales y periféricas en personas 5 - 30% de pacientes con psoriasis y en 0,1% de la población general. Puede o no presentarse con lesiones dermatológicas. En 10-15% aparece antes de compromiso cutáneo. No debe existir evidencia de Lupus Eritematoso o de Artritis Reumatoidea (Factor Reumatoideo negativo). La Psoriasis dermatológica puede precederla en 20 a 30 años. En algunas ocasiones se presentan simultáneamente. Sería más frecuente en mujeres (2 :1). Su aparición es de preferencia entre los 30 a 50 años. Existe una tendencia familiar en su presentación. Habría una relación con HLA B 27, especialmente si hay espondilitis Psoriática. Las lesiones dermatológicas pueden corresponder a cualquier forma clínica. El compromiso ungueal es de regla cuando existe un trastorno articular. Patrones Clínicos: Compromiso simétrico o asimétrico de las articulaciones periféricas: interfalángicas distales, articulaciones pequeñas de manos y pies, articulaciones grandes especialmente de piernas, combinaciones de las anteriores. Enfermedad axial: articulaciones vertebrales y sacroilíacas con o sin compromiso de articulaciones periféricas Características asociadas: tenosinovitis, entesitis, onicodistrofia. Formación de hueso nuevo (aplanamiento vertebral, entesis), fibrosis y anquilosis articular, osteolisis y artritis mutilante

PSORIASIS ERITRODERMICA Es un cuadro grave que puede producir la muerte. Debe ser tratado por especialista. Puede aparecer como primera manifestación de la enfermedad o a partir de una Psoriasis crónica (lo más frecuente), por tratamiento local inadecuado irritante o mantenido por largo período, post corticoterapia general intempestiva, infecciones bacterianas o virales intercurrentes o por reacción alérgica a droga. Casi toda la piel se encuentra eritematosa, infiltrada y con descamación de tipo foliácea intensa que se renueva constantemente. Las fisuraciones dolorosas y el ectropión son lo habitual en esta afección. Las uñas se presentan muy alteradas con engrosamiento y onicolisis. Los cabellos se caen. Los pacientes presentan frío por la vasodilatación cutánea. A veces hay trastorno del estado general, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y edema en zonas de declive. La alteración de la barrera epidérmica conlleva una excesiva pérdida de proteínas y agua, lo que puede causar Insuficiencia renal aguda y sepsis. La exfoliación intensa produce pérdida de proteínas y fierro en las escamas.Los pacientes fallecen por caquexia, terapias, falla renal o cardíaca y sepsis. Si sanan reaparece una psoriasis moderada. Diagnóstico: antecedente de placas previas en localizaciones clásicas, cambios características en uñas y ausencia de compromiso facial.

PSORIASIS PUSTULOSA Se produce una erupción de pústulas estériles (amicrobianas) agrupadas sobre una zona de eritema. Se presenta habitualmente en el curso de una psoriasis existente, también puede ser forma de inicio. Existen dos formas: l

Localizada (Palmoplantar): Pústulas estériles palmoplantares junto a pápulas pardoamarillentas y placas eritematoescamosas. La minoría tiene psoriasis crónica en placas en otro sitio (2-19%) De curso crónico. Infección, estrés y tabaco son agravantes Posible asociación a lesiones óseas inflamatorias estériles: sindrome SAPHO Generalizada (von Zumbusch): Variante aguda de psoriasis con “oleadas” de períodos cortos de fiebre y pústulas 2 a 3 mm en tronco y extremidades incluyendo lecho ungueal, palmas y plantas. Se presentan signos sistémicos de enfermedad: pérdida de peso, debilidad muscular, leucocitosis, hipocalcemia y aumento de VHS. Comienza con placas aisladas nacidas en fondo eritematoso que posteriormente confluyen. Hay pérdida de uñas y atrofia de pulpejos. También puede presentarse con formación de pústulas sobre un eritema anular. Tienen tendencia a diseminarse y formar anillos Reflejan acantosis leve y acumulación de neutrófilos con formación de microabscesos Posible eritrodermia, ICC, enfermedades intercurrentes y muerte LOCALIZACIONES ESPECIALES: PSORIASIS DE MUCOSAS Eritema anular migratorio con descamación blanca hidratada Localización mas frecuente es la lengua PSORIASIS UNGUEAL Afecta al 1 - 78% de pacientes con psoriasis, afectando más frecuentemente uñas de manos con posible dolor asociado Relación compromiso de matriz y lecho ungueal y su expresión clínica: • Hiperqueratosis distal de matriz: pitting • Compromiso región media de matriz: leuconiquia y falta de transparencia • Compromiso de toda la matriz: onicolisis, uña blanquecina y quebradiza • Compromiso de lecho: signo de mancha de aceite • Aumento de la fragilidad capilar: hemorragias estriadas • Paraqueratosis de lecho ungueal distal: hiperqueratosis y onicolisis distal PSORIASIS DE CUERO CABELLUDO Una de las localizaciones más frecuentes de psoriasis De preferencia: retroauricular y occipucio Escamas pueden adherirse a cierta distancia de cabellos: pitiriasis amiantácea Ocasional efluvio telógeno en área afectada TRASTORNOS RELACIONADOS A PSORIASIS • NEVIL: en ocasiones la psoriasis vulgar puede superponerse y confundirse con un NEVIL • Enfermedad de Reiter: uretritis, artritis, hallazgos oculares, úlceras orales y lesiones cutáneas

psoriasiformes en 5% de casos con predilección de plantas, S extensoras de piernas, pene, S dorsal de manos, dedos, uñas y cuero cabelludo.

• Dermatitis seborreica • Enfermedades internas:

o Enfermedades cardiovasculares o Alteraciones hepáticas: infiltración grasa, inflamación periportal y necrosis focal o En enfermedad de Crohn: 1.6 veces más psoriasis o En colitis ulcerosa: 3.8 veces más psoriasis

TRATAMIENTO • Antralina en petrolato o pasta de zinc con ácido salicílico: antiinflamatoria, antiproliferativa sobre queratinocitos humanos, inhibición de las funciones de neutrófilos y monocitos • Vitamina D y análogos: calcipotriol, calcitriol y tacalcitol: inhiben la proliferación de queratinocitos e

inducen su diferenciación terminal. Inhibición de la producción de IL 6 de células endoteliales de la microvasculatura estimulada por las citoquinas, reduce la función de presentación de Ag de células de Langerhans. Inhibición de diferenciación de células dendríticas.

Pueden asociarse a LUV

• Cuidar homeostasia de calcio y fosfatos • Alquitrán • Tazaroteno: reduce el espesor de escamas y placas. • Glucocorticoides tópicos • Emolientes suaves entre uno y otro período de tratamiento. Con o sin urea. • Fotoquimioterapia (PUVA): con 8 MOP o trimetoxipsoraleno y LUVA: fotoinhibición irreversible de • síntesis de DNA y mitosis. • Importantes efectos colaterales a corto y largo plazo. • Balneoterapia con PUVA: antiproliferativa de queratinocitos y suprime activación de LT lesionales • Balneofototerapia con agua salada y LUVB: elución de mediadoresídicos biologicamente activos y enzimas como elastasa leucocitaria humana de piel inflamada. • Terapia con LUVB de banda angosta selectiva: depleción de células de Langerhans, disminución de

adhesión de leucocitos a microvasculatura y depleción de LT intraepidérmicos e inducción de producción de IL 10 en macrófagos, que actúa como mediador antiinflamatorio. Como monoterapia o junto a derivados de Vit D.

• Metotrexato • Glucocorticoides sistémicos: en casos muy especiales • Ciclosporina • Retinoides • Esteres del ácido fumárico • Terapia combinada • Anticuerpos monoclonales • Citoquinas recombinantes

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

Las RAM cutáneas pueden simular cualquier dermatosis inflamatoria, describiéndose alrededor de 28 patrones morfológicos de presentación, por lo cual deben considerarse en el diagnóstico diferencial de toda erupción cutánea simétrica, de inicio repentino, en paciente que se encuentre tomando medicamento. Las RAM también pueden causar prurito o disestesias sin rash. La oportuna suspensión de la droga identificada como posible agente causal, limitará enormemente los efectos tóxicos asociados a ellas sin embargo, a menudo la decisión de suspensión representa un dilema ya que tal droga podría ser vital para el paciente.

PATRONES MORFOLOGICOS DE RAM

En general las RAM son inflamatorias, presentando enrojecimiento u otro cambio de color. Usualmente son aisladas y simétricas. Se localizan generalmente en áreas específicas como extremidades inferiores, palmas, plantas, labios o genitales, pero en general pueden comprometer todo el organismo.

� en cada hospitalización se indican por lo menos 10 medicamentos � el paciente ambulatorio recibe por lo menos 2 drogas � 1 de 20 tratamientos produce una RAM � en 10% existe un riesgo vital � son mas frecuentes (50%) en sexo femenino

acantosis nigricans

erupciones bulosas

lupus eritematoso psoriasis

erupciones acneiformes

EEM/SSJ onicolisis púrpura

PEAG exantemas pénfigo vulgar fenómeno de Raynaud

alopecía eritrodermia fotosensibilidad NET

angioedema erupción fija pigmentación urticaria

estomatitis aftosa

hiperplasia gingival

pitiriasis rosada like vasculitis

lengua negra vellosa

erupción liquenoide

prurito xerostomía

� 10-20% de los tratamientos intrahospitalarios produce una RAM, de las cuales 20% son cutáneas

Actualmente no existe una clasificación satisfactoria de las RAM ya que aún no están aclarados totalmente los mecanismos relacionados. Las reacciones adversas a fármacos pueden producirse como consecuencia de mecanismos inmunitarios o no inmunitarios. La mayoría de las RAM no son causadas por mecanismos inmunológicos clásicos (incluyendo las que ocurren a nivel de piel, pelo, uñas y mucosas) Las reacciones inmunitarias necesitan de la activación de las vías inmunitarias del huésped y se denominan alergias medicamentosas. Las reacciones que se producen por mecanismos no inmunitarios no requieren respuesta inmune del huésped y pueden deberse liberación directa de mediadores del mastocito (AAS, AINES, material radiográfico, citoquinas, opiáceos, cimetidina, quinina, hidralazina, atropina, vancomicina, tubocuranina), sobredosis, toxicidad acumulada, efectos colaterales, efectos ecológicos, interacciones entre fármacos, alteraciones metabólicas, exacerbación de procesos cutáneos preexistentes o deficiencias proteicas o enzimáticas. Las reacciones inmunológicas obedecen a los mecanismos de hipersensibilidad de Gell y Coombs: Tipo I: Hipersensibilidad Inmediata (urticaria, angioedema, anafilaxia) Tipo II: Citotóxica (hemolisis, púrpura) Tipo III: Immunocomplejos (vasculitis, enfermedad del suero, urticaria, angioedema) Tipo IV: Hipersensibilidad Retardada (dermatitis de contacto, reacciones exantemáticas, reacciones fotoalérgicas) Clasificaremos la RAM según las pautas de Knowles y cols. quienes las dividen en exantemáticas, urticariales, ampollares y pustulares y, al final mencionaremos brevemente algunas características de RAM no incluidas entre las anteriores, pero, que por su importancia y frecuencia deben conocerse. 1. ERUPCIONES EXANTEMÁTICAS SIMPLES COMPLEJAS 2. ERUPCIONES URTICARIANAS 3. ERUPCIONES AMPOLLARES 4. ERUPCIONES PUSTULARES

1. ERUPCIONES EXANTEMATICAS Pueden ser simples o complejas. A. SIMPLES: Su signología clínica consiste solo en rash, que aparece aproximadamente dentro de la semana de exposición al medicamento. Son conocidas también como maculopapulares, escarlatiniformes, o morbiliformes. Son las RAM mas frecuentes. El exantema se inicia en el tronco y luego se extiende a

extremidades. Ocasionalmente puede acompañarse de eosinofilia. Se conocen muchas drogas potencialmente causales: penicilina, ampicilina, sulfas, barbitúricos, antiepilépticos, bloqueadores del canal del calcio como diltiazem. El tratamiento es sintomático y por supuesto, la suspensión de la droga sospechosa. Debe descartarse exantema viral. B. COMPLEJAS: Reciben el nombre de Síndrome de Hipersensibilidad a droga (SHD). Consiste en una erupción exantemática que se presenta a los 14-21 días post exposición hasta 6 semanas después, con una tríada de fiebre, erupción cutánea y compromiso de órgano interno. Esta reacción conlleva un riesgo vital y se describe con anticonvulsivantes aromáticos, sulfonas, lamotrigine, minociclina, alopurinol y otros. Los síntomas de presentación en la mayoría de los pacientes son fiebre y malestar general los cuales pueden acompañarse de faringitis y linfadenopatía cervical. Erupción cutánea en el 85% de los casos, desde un simple exantema hasta síndrome de Steven Jonson o también Necrolisis Epidérmica Tóxica. El compromiso de otros órganos abarca hepatitis especialmente, aunque también otros órganos como riñón, SNC y pulmón. Se puede desarrollar hipotiroidismo como parte de una tiroiditis autoinmune en un pequeño grupo de pacientes dentro de los dos meses de iniciado el cuadro. Anticonvulsivantes aromáticos como fenitoína, carbamazepina y fenobarbital son metabolizados por citocromo P 450 a metabolitos químicamente reactivos que se cree son detoxificados por epoxihidroxilasas; sin embargo si la detoxificación es defectuosa, el metabolito tóxico puede actuar como un hapteno iniciando una respuesta inmune con necrosis celular directamente o apoptosis. Reacción cruzada entre estos anticonvulsivantes ocurre en aproximadamente 75% de los pacientes. Lamotrigine no tendría reacción cruzada con ninguno de los anticonvulsivantes aromáticos. Se ha demostrado ocurrencia familiar de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes. En relación a minociclina, un SHD puede ocurrir 2-4 semanas post inicio de terapia. Ni tetraciclina ni doxiciclina han sido relacionados a SHD ni reacciones cruzadas con minociclina, sin embargo, es conveniente actuar con precaución frente a este último hecho. Abacavir, un nucleósido inhibidor de la transcriptasa reversa, causa una reacción SHD-like en aproximadamente 3% de los casos. Una vez identificado el SHD en un paciente con antecedente de ingestión medicamentosa, fiebre, malestar, rash, debe suspenderse inmediatamente la droga e iniciar una serie de exámenes tendientes a descartar compromiso interno: transaminasas hepáticas, hemograma completo, orina, creatinina y examen periódico de órganos que sugieran afectación. Hacer test de función tiroídea y repetirlos 2-3 meses después. Una biopsia de piel podría ser útil frente a lesión ampollar o pustular. No hay test diagnóstico que confirme estas RAM, aunque se han investigado defectos en la detoxificación de determinados medicamentos. Aunque el rol del corticoide es controversial, la mayoría de los dermatólogos comenzarían a usarlos si síntomas son severos. Esteroides tópicos y antihistamínicos también son útiles para aliviar la sintomatología. Debido a riesgo de SHD en familiares de primer grado, es importante manifestárselo ya que éste es más alto. Un caso especial lo representa la Azatioprina, en que en paciente susceptible, en la primera exposición a la droga, produce signología gastrointestinal, mientras que en la segunda, crisis de hipotensión repentina.

2. ERUPCIONES URTICARIANAS A. SIMPLES: Pueden presentarse como Urticaria o bien como Angioedema o ambos. En el caso de erupción urticariana, ésta se presenta como ronchas o habones eritematosos, pruriginosos, de tamaño variable, transitorios. Cuando la reacción va mas allá de dermis superficial, es decir compromete dermis profundo y subcutáneo, la reacción se denomina angioedema. En general los habones individuales persisten por menos de 24 horas, aunque lesiones nuevas pueden desarrollarse. Urticaria y angioedema resultan frecuentemente de mecanismos de hipersensibilidad tipo I aunque también puede haber activación no inmunológica de mediadores de la inflamación por drogas como AAS y AINES. Inhibidores de la ECA frecuentemente causan angioedema en un plazo de horas a 1 semana y varios meses, tal vez por acumulación de bradiquinina o activación del complemento. Losartan, un antagonista de angiotensina II no influencia la degradación de bradiquinina, sin embargo hay reportes de producción de angioedema en un plazo de menos de 24 horas a más de 1 año. Otras causas como alimentos, colorantes o preservantes de alimentos, látex, agentes colinérgicos o idiopáticos deben considerarse en el diagnóstico de urticaria. La urticaria puede progresar hacia angioedema severo o anafilaxia. La anafilaxia es la reacción alérgica más severa. En un plazo de 5 a 30 minutos ya se presenta prurito de palmas y plantas, área genital, hormigueo de paladar blando, náuseas, vómitos y dificultad respiratoria. Mas adelante se presenta hipotensión, prurito generalizado, broncoespasmo, angioedema y arritmia. Debe efectuarse terapia con epinefrina y corticoides sistémicos y antihistamínicos. B. COMPLEJAS: comprenden Reacciones Semejantes a Enfermedad del Suero (SSLR) el que se caracteriza por rash usualmente urticarial, fiebre y artralgia que se presenta entre una y tres semanas post iniciación de la droga. Otros signos como linfadenopatía y eosinofilia tambien pueden también presentarse. A diferencia de la verdadera Enfermedad del Suero (por inyección de suero equino con toxoide diftérico), en SSLR no hay lesiones renales, formación de inmunocomplejos, hipocomplementemia ni vasculitis. Medicamentos implicados en estas SSLR son: cefalosporinas, en especial cefaclor, penicilina, sulfonas y minociclinas. El tratamiento se hace con antihistamínicos y corticoides tópicos, requiriéndose a veces corticoides orales en pacientes con signología más severa. Por supuesto la suspensión de la droga sospechosa es fundamental. 3. ERUPCIONES AMPOLLARES: A. Las erupciones ampollares o bulosas inducidas por drogas como PENFIGOIDE AMPOLLAR, PENFIGO FOLIACEO, PENFIGO VULGAR, DERMATOSIS IG A LINEAL, DERMATITIS HERPETIFORME y HERPES GESTATIONIS, pueden presentarse tanto o más severas que aquellas del mismo nombre pero de etiología autoinmune no medicamentosa

Se han descrito diferentes asociaciones etiológicas: • Penicilamina asociada con Pénfigo Foliáceo • Penicilina asociada con Pénfigo Vulgar • Furosemida asociada a Penfigoide Ampollar con los clásicos anticuerpos

fluorescentes anti membrana basal tipo Ig G y C3 • Otras drogas inductoras de Penfigoide Ampollar son las sulfonas, penicilina y

5 Fluoruracilo.

ASOCIACIONES DE MEDICAMENTOS A ENFERMEDADES BULOSAS

PENFIGO VULGAR PENFIGO VEGETANTE

no thiol: aminofenazona, aminopirina, cefalosporinas, heroína, hidantoína, levodopa, lisina, penicilina acetilsalicilatos, oxifenbutazona, piroxicam, progesterona, propanolol, rifampicina

PENFIGO FOLIACEO PENFIGO ERITEMATOSO

thiol: captopril, d-penicilamina, piritinol, tiomalato de sodio dorado, tiopronina mercaptopropionilglicina, thiamazole

PENFIGOIDE BULOSO d-penicilamina, furosemida, neurolépticos, penicilina, fenacetina, PUVA, salicilazosulfapiridina, sulfazalazina

DERMATOSIS IG A LINEAL

captopril, diclofenaco, glibenclamida, litio, vancomicina

B. El otro grupo de Erupciones Ampollares pueden representar variantes del mismo proceso en el espectro del ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME, SINDROME DE STEVEN JOHNSON y NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA. Clínicamente cada una de estas reacciones se caracteriza por la presencia de la tríada de erosiones en las membranas mucosas, lesiones target y necrosis epidérmica con despegamiento en el caso de la NET. Un gran número de EEM y SSJ no son droga-inducidos y pueden desarrollarse como resultado de una variedad de factores predisponentes incluyendo infecciones, neoplasias y enfermedades autoinmunes. Las drogas citadas más frecuentemente como causas de EEM, SSJ o NET son los anticonvulsivantes, antibióticos, sulfonamidas, alopurinol y AINES, usualmente dentro de los 2 primeros meses de la iniciación de la droga. Lamotrigine también puede producir estos cuadros (1/1000 adultos, y mas aún en niños). El riesgo aumentaría en presencia de ácido valproico. La patogenia de estas erupciones se supone similar a SHD, es decir una alteración en los mecanismos de detoxificación, en que el metabolito tóxico puede unirse en forma covalente a proteínas lo que puede gatillar una respuesta inmune que conduciría a una RAM. La conducta frente a EEM, SSJ o NET, incluye la suspensión de la droga sospechosa, descartar compromiso de órgano interno, manejo de piel, semimucosas y mucosas, efectuando curaciones con suero fisiológico con particular atención a posibles sinequias oculares, o genitales, hidratación, soporte nutricional, atención a posible sobreinfección. El uso de corticoides es controversial. Uso de Inmunoglobulina es favorable y de excelente respuesta en NET. 4. ERUPCIONES PUSTULARES A. ACNEIFORMES: Cursan 1-3 semanas de iniciado el medicamento, sin fiebre con erupción en cara, parte superior del tronco y extremidades superiores, de tipo

papular folicular, monomórfica y pustular. Las drogas implicadas en estas erupciones acneiformes son: ACTH, andrógenos, bromuros, corticoides, yoduros, litio, haloperidol, fenitoína, trimetadiona, HIN, vitaminas del complejo B, halotano, uso de pomadas oclusivas. B PUSTULOSIS EXANTEMATICA AGUDA GENERALIZADA: Erupción caracterizada por inicio agudo, con temperatura de sobre 38°C y una erupción cutánea de pústulas estériles no foliculares en base eritematoedematosa. Puede acompañarse de leucocitosis. Dos semanas más tarde ocurre descamación generalizada. El diagnóstico diferencial: psoriasis pustulosa, SHD con pustulación o erupciones pustulosas de la infancia. PEAG se asocia mas comúnmente a betalactamasas y macrólidos aunque se ha descrito con muchas otras drogas como bloqueadores del canal de calcio y analgésicos. La PEAG puede presentarse también en infecciones por enterovirus y exposición a mercurio. La descontinuación de la droga suele ser el único tratamiento necesario.

OTRAS REACCIONES ADVERSAS A DROGAS

1. ERUPCION FIJA A DROGA: Es un cuadro cutáneo de origen medicamentoso en el 85 a 100% de los casos. La causa no es clara pero a veces es alérgica. Muchas drogas pueden causarla. Las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas, maculares eritematosas, que pasan a placas rojo violáceo de morfología circular u ovalada, pudiendo ser únicas o múltiples. Si la reacción es muy intensa, puede aparecer vesiculación subepidérmica con formación de ampolla central que puede crecer hasta casi cubrir toda la lesión. Asimismo un componente equimótico importante puede acompañar a la lesión, denotando este hallazgo una mayor severidad y/o un sustrato de piel atrófica o senil. La erupción y el desarrollo de las lesiones suelen cursar con prurito ardoroso o dolor moderado (quemazón), generalmente proporcional a la intensidad de los cambios inflamatorios, y de mayor severidad en los casos recidivantes. No suele aparecer sintomatología sistémica, salvo la ya presente que motivó la administración del fármaco desencadenante. Las localizaciones preferentes son: área genital especialmente el pene, destacando la afección glande, seguida de surco balanoprepucial y prepucio; la cavidad oral implicando principalmente la mucosa del frenillo lingual y cara ventral y dorsal de lengua; labios incluyendo unión mucocutánea.. Otros: dorso de dedos de manos y pies; cara anterior de muslos, tronco y región sacra. Sin embargo las lesiones pueden aparecer en cualquier área de la piel, incluyendo las palmas y las plantas, otras mucosas y el epitelio de transición de las uniones mucocutáneas. Característicamente, en aquellos pacientes que ingieren nuevamente el fármaco desencadenante las lesiones reaparecen en la misma localización, pudiendo incluso aumentar en número e intensidad de lesiones con administraciones sucesivas. Puede haber una hiperpigmentación postinflamatoria de color gris pizarra que permite efectuar el diagnóstico retrospectivo. Reaparecen al volver a ingerir la droga, característicamente en el mismo sitio y cada vez más intensas, y con mayor hiperpigmentación residual, variable en cuanto a su persistencia; si paciente no vuelve a ingerir la droga esta hiperpigmentación residual puede llegar a desaparecer.

La lesión aparece a los 7 días después de la exposición al medicamento, las exposiciones siguientes pueden tener períodos de latencia de varios minutos a 72 horas. La mayoría de estas erupciones se resuelven espontáneamente al suspender la droga. Ejemplos de drogas causales: fenolftaleína, antibióticos tipo tetraciclinas, penicilina, estreptomicina, salicilatos, sulfonamidas, fenacetina, betalactámicos, arsenicales, halógenos, antipirina (Piramidón), barbitúricos, sulfamidas, naproxen, paracetamol, trimetroprin, nifedipino, sulindaco, entre muchos otros. Para explicar el pequeño porcentaje en el que no aparece el antecedente farmacológico, se han incriminado como responsables del exantema a la ingesta de ciertas leguminosas (lentejas), frutas (ciruelas), o sustancias aditivas y preservantes (sacarina, quinina), determinados colorantes de las cápsulas de medicamentos, e incluso la exposición a radiación ultravioleta. Se han descrito casos de erupción fija por inhalación de pirolisado de heroína, vapores de metacualona y pirazolonas. En determinadas ocasiones, se ha asociado la erupción fija a la granulomatosis alérgica o síndromes de Churg - Strauss.

2. LUPUS ERITEMATOSO INDUCIDO POR DROGAS (LID): Es importante saber que LID se desarrolla en una minoría de pacientes, con ANA (+) y en relación a ingestión de medicamentos. Se caracteriza por compromiso musculoesquelético frecuente, fiebre, baja de peso, afectación pleuropulmonar en más de la mitad de los pacientes. La anormalidad serológica mas común es ANA (+) con patrón homogéneo. Aunque los anticuerpos antihistona son característicos en LID, no son específicos y se encuentran en 50-80% de los pacientes con lupus idiopático. A diferencia de éste, los Ac anti DNA son negativos en LID. Debe sospecharse en pacientes que no tienen historia de lupus idiopático, con ANA (+) y al menos un signo clínico de lupus, después de una apropiada duración de tratamiento con un medicamento como procainamida, hidralazina, HIN, metildopa y penicilamina. En general, el inicio de los síntomas y los cambios serológicos pueden ser hasta más de 1 año después del inicio de la droga. También hay reportes con minociclina en promedio dentro de 2 años. Los síntomas incluyen comienzo agudo con malestar, fiebre, poliartralgias y raramente rash. En algunos pacientes hay alteraciones de transaminasas hepáticas, 10 veces sobre lo normal. En general seroconversión de ANA de (-) a (+) no es razón suficiente para descontinuar tratamiento con un medicamento, pero si hay signología de LID, esto debe hacerse. Los síntomas de LID son generalmente autolimitados. Los AINES pueden suelen ser útiles, y en casos mas severos, pulsos cortos de prednisona. Drogas relacionadas: LES: hidralazina, procainamida, minociclina, beta bloqueadores, clorpromazina, cimetidina, clonidino, isoniazida, litio, lovastatina, ACO, metil

dopa, sulfonamidas, tetraciclinas LECSA: hidroclorotiazida, bloqueadors del canal del calcio, griseofulvina, terbinafina 3. CAMBIOS DE PIGMENTACION: generalmente son hiperpigmentaciones más que hipopigmentaciones aunque ambos tipos pueden ocurrir. La hiperpigmentación puede ser por estimulación directa de melanocitos por la droga: arsénico, mercurio, oro y otros metales pesados. Puede ocurrir hiperpigmentación permanente.

Otro tipo de hiperpigmentación involucra depósito directo de la droga: fenotiazina combinada con melanina incrementada con luz solar da color café grisáceo. Fenitoína puede ocasionar cloasma, también los anticonceptivos orales, ACTH y ácido nicotínico. Clofazimina utilizada en lepra y methisergide producen color rojo en piel. Amiodarona puede ocasionar color grisáceo de piel y moteado corneal amarillento y café. A la microscopía electrónica se ven gránulos café amarillentos en dermis reticular, células endoteliales y de musculatura lisa perivascular. El uso de larga data de amiodarona en 10% de casos produce color grisáceo de la piel. Al hacer seguimiento a dos años aún hay depósitos. 4. REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD Las reacciones de fotosensibilidad ocurren cuando la droga, en combinación con la luz ultravioleta, produce un efecto adverso. Han aumentado debido a que muchas nuevas drogas tienen la potencialidad de interaccionar con la luz solar en esta forma. Cualquier erupción que predomina en cara, dorso de mano, V del escote y parte superior del pecho (área pre-esternal), debe sugerir reacción adversa a la luz. Esta distribución es clave para el diagnóstico. Inicialmente la erupción está ausente bajo el mentón, bajo la nariz, sobre los párpados superiores (cuando la erupción es crónica se presenta también allí). Las áreas fotoexpuestas no se afectan en forma pareja. La erupción puede presentarse como: Simulando una quemadura solar, esto es una reacción fototóxica (que es el tipo más común de fotosensibilidad inducida por droga), o bien, como reacción fotoalérgica. Teóricamente pueden ocurrir en cualquier persona si se presentan las condiciones de suficiente droga y luz. Reacciones de Fototoxicidad: consisten en pequeñas o grandes pápulas o placas. Pueden llegar a formarse vesículas o erosiones rezumantes. Pacientes con reacciones fototóxicas son comúnmente sensibles a rayos UVA (melanogénica, 320-400nm) y pueden o no depender de la presencia de oxígeno (fotodinámicos) Los psoralenos son un tipo de droga capaz de producir una reacción de fototoxicidad con la luz ultravioleta. Las drogas o agentes que pueden producir reacciones de fototoxicidad son: Amantadina, ácido para-aminobenzoico, ácido para-aminosalicílico, amiodarona, antisépticos, benoxaprofeno, benzidamina, clorodiazepóxido, cloroquina y otros antimaláricos, clorpromazina y otras fenotiazinas, ciproheptadina, citostáticos, dacarbazina, dapsona, disipramina, diazepam, difenhidramina, etionamida, fluoruracilo, furosemida, griseofulvina, salicilamidas halogenadas haloperidol, hexaclorofeno, hidrocortisona, imipramina, ácido nalidíxico, contraceptivos orales, perfumes, prometazina, psoralenos, piritinol, quinina, quinidina, reserpina, tetraciclina, di-metiltetraciclina, clorotiazida, furosemida, fenotiazinas y sulfonamidas (que pueden producir ambas reacciones: fototoxidad y fotoalergia). Reacción Fototóxica aguda semeja una quemadura solar con eritema y a veces edema. Puede producirse descamación e hiperpigmentación secundarios. Los siguientes productos producen quemadura de inmediato y eritema: Alquitrán de hulla, dimetilclortetraciclina, protoporfirina, hematoporfirina y benoxaprofeno, si se asocian la ingesta con fotoexposición. La fototoxicidad por tetraciclina involucra la luz ultravioleta A y causa ampollas en las manos y pies después de leve trauma, en pacientes que han estado ingiriéndola por muchos meses y que se exponen a la luz solar por períodos prolongados de tiempo.

Reacciones de Fotoalergia: Una verdadera fotoalergia es la interacción de droga-luz-sistema-inmune. Es una forma menos común de fotosensibilidad inducida por drogas y generalmente son sensibles a UVB (eritemógena, 290-320 nm.) Ellas involucran a la droga más la luz solar en una reacción de tipo antígeno - anticuerpo o de hipersensibilidad retardada en la cual la droga puede ser primero alterada por la luz solar. Las manifestaciones clínicas son de tipo urticarial, máculopapular o eczematosa. La reacción urticarial se produce inmediatamente o varios días después de la exposición, mientras que la reacción eczematosa toma 5 a 21 días en aparecer después del tratamiento. Algunas de las drogas que producen reacción fotoalérgica son: Fenotiazinas, hexaclorofeno, y los ésteres del ácido para aminobenzoico (PABA) y también las salicilamidas halogenadas usadas en algunas ocasiones en cosméticos, sulfonamidas, ácido nalidíxico, psoralenos y griseofulvina. Diagnóstico diferencial: � Erupción polimorfa solar � Lupus eritematoso sistémico � Porfiria cutánea tarda � Dermatitis de contacto fotoalérgica (Ej fitofotodermatosis por ruda).

Laboratorio: métodos tendientes a descartar lupus eritematoso y erupción polimorfa solar. Test de fotoparche.

El manejo incluye cambiar la droga sospechosa, el uso de bloqueadores solares es útil más bien para reacciones causadas por UVB y no tanto para UVA. La fotosensibilidad puede persistir por semanas o meses después de suspendida la droga. 5. ERITEMA NODOSO: consisten de nódulos inflamatorios eritematosos subcutáneos que se presentan más a menudo en las piernas pero también pueden afectar los muslos. Las drogas comúnmente relacionadas con eritema nodoso: oro, antibióticos, amiodarona, AINES, opiáceos, estrógenos/progesterona. Existe un gran listado de otros medicamentos causales de eritema nodos Diagnóstico diferencial: Nódulos eritematosos pueden ser causados por varias formas de paniculitis, necrosis grasa, infecciones, vasculitis sistémicas, traumatismos y flebitis. También nódulos pueden asociarse a infecciones (ej. estreptocócicas, virales, coccidiomicosis, tuberculosis), sarcoidosis, neoplasias malignas, enteropatías. La biopsia profunda de lesiones recientes puede se definitiva, pero no siempre es necesaria si el cuadro clínico es característico. Estudios para descartar infecciones. Manejo: tratar condiciones subyacentes. AINES o yoduro de potasio. 6. PSORIASIS INDUCIDA O AGRAVADA POR DROGAS: tales como corticoides suspendidos bruscamente, AINES, cimetidina, bloqueadores beta-adrenérgicos, antimaláricos, clonidino, sales de oro, litio.

7. ERUPCIONES PETEQUIALES Y PURPURICAS POR ANESTÉSICOS TOPICOS: MEZCLA DE LIDOCAINA Y PRILOCAINA (EMLA): se ha descrito riesgo de metahemoglobinemia, especialmente en niños < 1 año o que estén tomando otra droga con ese riesgo. Por otro lado la absorción acelerada de EMLA debido a inmadurez de la función barrera de la piel

(prematuros) produciría fragilidad capilar transitoria con extravasación de sangre.

HISTORIA CLINICA REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

A. ANAMNESIS

drogas administradas hasta 2 meses antes incluyendo tópicos, vitaminas, homeopáticos

intervalo entre introducción de la droga y el inicio del rash

drogas administradas parenteralmente causan mas fácilmente reacciones adversas

drogas tópicas causan mas bien reacciones tipo IV

cursos repetidos y administraciones prolongadas son mas proclives a RAM

interrogar acerca de reacción después de la suspensión de la droga y después de la reposición B. EXAMEN FISICO

SIGNOLOGIA DE SEVERIDAD

erosiones mucosas necrosis cutánea

ampollas sensibilidad lingual

signo de Nikolsky disnea

eritema confluente linfadenopatía

púrpura palpable hipotensión

angioedema fiebre alta

eritrodermia

C. DIAGNOSTICO

Considerar RAM en diagnóstico diferencial en las siguientes situaciones: cuando uso de un medicamento es cercano a la aparición de uno de los patrones morfológicos asociados cuando una típica, usualmente rara enfermedad dermatológica, se presenta en un paciente que está tomando un medicamento conocido como causante de esa reacción

cuando enfermedad cutánea pre-existente se agrava en paciente que se encuentra tomando un medicamento conocido como causante de tales exacerbaciones Pasos a seguir: • describir y clasificar la morfología de la erupción • descartar otras causas del rash • efectuar listado de medicamentos en uso actual o anterior cercano

• determinar relación entre administración de la droga e inicio de la

erupción • comparar cuadro clínico con caso similares descritos en la literatura

con el mismo patrón • observar respuesta a la suspensión del medicamento.

ROSACEA Afección eritematosa de evolución crónica que afecta tanto a hombres como a mujeres aunque éstas consultan más frecuentemente. Su mayor incidencia se produce en la cuarta década de la vida aunque puede ser más precoz especialmente en la tercera década, incluso se han visto escasos casos en lactantes. El inicio es insidioso con la aparición de brotes fugaces de eritema difuso preferentemente en zona medio facial (frente, mejillas, mentón y vértice nasal) también pueden afectarse cuello y V del escote. A veces se afecta en los varones la zona alopécica a continuación de la frente. Se han descrito raramente casos con compromiso en parte superior del tronco y pabellón auricular. Con la repetición de los eritemas comienzan a emerger telangiectasias que contribuyen a la coloración eritematosa de la facies. Posteriormente el eritema se hace persistente y pueden además agregarse lesiones de tipo inflamatorio, papulares y/o pustulares y/o pápulopustulares. No se encuentran comedones. Se visualiza una facies con eritema difuso en zona medio facial, con un variable número de telangiectasias, además se ve una zona más clara peribucal lo que se ve como una boca de payaso. En ocasiones puede presentarse un grado variable de descamación sobre el eritema, que se debe al aumento del Demodex folliculorum ácaro que causa un fenómeno inflamatorio. El compromiso ocular uni o bilateral puede presentarse junto con las lesiones de piel, antes o posteriormente. Es importante tener presente que en algunos casos las lesiones oculares preceden por años las manifestaciones de la piel, lo que causa retardo en el diagnóstico. Las manifestaciones oculares pueden ser desde una simple blefaritis de variable intensidad a conjuntivitis, queratitis e incluso iridociclitis que pueden ser causal de importante alteración de la visión. Se desconoce la causa de este cuadro, pero se ha visto que existen factores precipitantes y/o agravantes, los cuales deben tenerse presentes a fin de indicarle al paciente que en lo posible los evite, minimizando así la aparición de brotes de la enfermedad. Factores precipitantes y/o agravantes: � Exposición facial al calor (sol, horno, estufas, chimeneas, vapor

de ducha u ollas, baños de vapor, etc.) � Ingesta de bebidas o comidas calientes. � Ingesta de rubefacientes tales como ají, pimienta, mostaza y

bebidas calientes. � Anticonceptivos y terapias hormonales. � Stress emocional. � Embarazo. � Climaterio.

Diagnóstico diferencial: Acné Juvenil: corresponde a otro grupo etario y no hay comedones. Si se presenta en grupo etario de segunda a tercera década se observa que si hay lesiones de Acné como los comedones éstos no están en relación con las de Rosácea. Dermatitis Seborreica: es manifestación eritematoescamosa, sin pústulas y se afecta surco nasogeniano. Además hay descamación oleosa a nivel del cuero cabelludo y/o en zona preesternal. Dermatitis Perioral: afección de adultos jóvenes, sólo alrededor de la boca, con pequeñas pápulas y pústulas. Por uso de corticoides fluorados. Ocasionalmente se presenta en zona periocular. Lupus Eritematoso Sistémico: por el eritema en zona nasal y de mejillas la llamada mariposa lúpica, pero en esta afección no hay pápulas o pústulas y generalmente el paciente esta comprometido en su estado general. Tratamiento: • Evitar los factores precipitantes o desencadenantes. • Terapia local con antibiótico tópico como Eritromicina, Clindamicina o Metronidazol • Antibióticos orales si las lesiones son muy profusas o hay mucho componente inflamatorio: • Eritromicina, Clorhidrato de Tetraciclina o Metronidazol. Dosis de 250 mgrs. 2 a 3 veces al día, hasta lograr el control del cuadro. NOTA: No deben utilizarse corticoides tópicos, pues causan un cuadro conocido como ROSÁCEA ESTEROIDAL, con telangiectasias prominentes y a veces incluso presencia de pápulas y/o pústulas, además de provocar un eritema color violáceo. Esto generalmente en las publicaciones aparece como uso de corticoides fluorados, pero es recomendable no utilizar ninguno, ya que es frecuente que el paciente compre cualquiera y en la farmacia le vendan uno fluorado, que es de mayor valor, con la correspondiente iatrogenia. La cual es reversible al suspender aplicación. RINOFIMA Es la hipertrofia o el agrandamiento de la pirámide nasal por hiperplasia de las glándulas sebáceas debido a un cuadro de Rosácea de larga data, no tratada o inadecuadamente tratada en individuos con predisposición genética. Se presenta principalmente en varones, raramente puede existir algún caso en mujeres. Requiere el mismo tratamiento medicamentoso que la Rosácea, si hay lesiones activas y pre operatorio si las irregularidades de la nariz ameritan que se efectúa una decorticación que puede hacerse con electrobisturí y permitiendo la reepitelización en base al epitelio de los folículos pilosebáceos.

RADIACION ULTRAVIOLETA Y PIEL

El efecto de la radiación solar sobre la salud se encuentra bien documentada, siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cutáneo, fotoenvejecimiento y alteraciones del sistema inmune. RAYOS LONGITUD DE ONDA (nm) ENERGIA (Kcal/m) UBC 200-290 285 x 100 UVB 290-320 95 UVA 320-400 81 La RUV junto con las otras Radiaciones Electromagnéticas son formas de energía que cuando son absorbidas por la piel producen efectos fotobiológicos. El sol emite dos tipos de RUV que alcanzan la superficie de la tierra: RUV B (290-320 nm) y RUV A (320-400 nm). La mayoría de la RUV B es absorbida por el ozono estratosférico, aunque algunos UVB alcanzan la superficie de la tierra. La mayor parte de la RUV A no es absorbida por la capa de ozono, sin embargo algunas de las ondas mas energéticas (320-340 nm) son parcialmente absorbidas por el ozono. La longitud de onda es inversamente proporcional a la energía emitida y directamente proporcional a la profundidad de penetración en la piel, por lo tanto, la RUV B emite mas energía que RUV A, pero la RUV A penetra mas profundamente que RUV B. La RUV B ha sido la más estudiada debido a sus acciones biológicas.

La radiación ultravioleta A:

� atraviesa los vidrios comunes � no produce prácticamente eritema � poder pigmentógeno inmediato

La radiación ultravioleta B:

� es absorbida por el vidrio � eritemógena � responsable de la quemadura solar � pigmentación inmediata apagada y grisácea

La radiación ultravioleta C:

� es absorbida por el vidrio y capas atmosféricas mas altas � poco eritematógena y pigmentógena � bactericida

La cantidad de RUV que alcanza la piel depende de: 1. Características propias de cada una de estas formas de energía. La profundidad de la penetración es directamente proporcional a su longitud de onda 2. Factores ambientales:

• latitud: mayor riesgo a nivel del Ecuador • altitud: la RUV aumenta aproximadamente 20% cada 1000 m de altura • contaminación atmosférica, la que frena la RUV • estación del año • grado de reflexión de distintas materias:

nieve: 82% arena :17% agua: 5% aire: 3%

En la década de los 80, los científicos comenzaron a acumular evidencias significativas de que la capa de ozono estaba siendo depletada por los CFC y otras materias producto de la industrialización los que para ser catabolizados necesitan ozono, RUV y nubes estratosféricas.

Estas sustancias ingresan a la atmósfera, reciben el impacto de la RUV provocando la liberación de Cl. Las T° extremadamente bajas de la estratosfera (ácido nítrico + agua congelada) proporcionan el soporte para la liberación del CL, el cual extrae un oxígeno al ozono formando monóxido de cloro el cual vuelve a reaccionar

con el ozono. Empieza así una cadena que destruye las moléculas de ozono. La piel interactúa con la RUV produciéndose la absorción por medio de los denominados cromóforos como melanina, queratina, proteínas, ácidos nucleicos, lípidos, carotenoides, esteroides, vitamina D, colágeno y elastina. Junto con el proceso inflamatorio secundario a la agresión, tienen lugar procesos reparativos que son los que finalmente producirán los efectos biológicos a diferentes niveles.

EFECTOS ADVERSOS DE LA RADIACION ULTRAVIOLETA

Hay importantes efectos adversos de la RUV en la piel: AGUDOS • daño tisular (quemadura solar) y molecular • inmunosupresión local y sistémica. CRONICOS • fotoenvejecimiento • mutaciones • carcinogénesis

ADELGAZAMIENTO CAPA DE OZONO

CFC + RUV ⇒⇒⇒⇒ CL + OZONO (O3) ⇒ CL O + O2 + + CH4 NO2 ⇓⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓⇓

HCL CLO NO2 ( á cido clorh í drico) (nitrato de cloro)

una mol é cula de cloro es capaz de destruir 100 mil mol é culas de ozono

Como expresamos anteriormente, la RUV incidente es absorbida por la piel con una penetración dependiente de la longitud de onda por una serie de especies moleculares incluyendo proteínas, DNA, lípidos y agua. La suma de las interacciones fotoquímicas resultantes de esta absorción combinada con interacciones secundarias, principalmente la generación de especies reactivas de oxígeno, es últimamente responsable del daño UV inducido. Hay acuerdo general de que el DNA es el principal blanco del daño cutáneo inducido por UV, conduciendo eventualmente a carcinogénesis. El hecho de que el espectro de acción de eritema es similar al espectro de acción sobre el DNA, es consistente con este concepto. Las bases de pirimidina son más sensibles que las de purina al daño UVV. Dímeros de ciclobutano y pirimidina, fotoproductos formados de las bases de pirimidina adyacente al tejido irradiado son las principales formas de daño directo del DNA UV inducido que conduce a mutaciones si son incorrectamente reparados. Especies reactivas de oxígeno son responsables de algunos de los daños producidos por RUV incluyendo ruptura de cadenas de ADN y anomalías estructurales de los cromosomas.

El eritema, es la base de las mediciones de potencia de los bloqueadores solares y se correlaciona con mayor riesgo de cáncer de piel. Es causado por aumento del flujo sanguíneo en piel afectada, comienza a las 4 horas aproximadamente y presenta un

máximo entre 8 y 24 horas post exposición. La causa subyacente de esta reacción vascular se cree que es el daño directo e indirecto a blancos celulares específicos a partir de reacciones fotoquímicas y la generación de especies reactivas de oxígeno. Se ha pensado que el daño del DNA y la activación de prostaglandinas y otras vías inflamatorias desencadenan la reacción vascular. El desarrollo de eritema implica que un incipiente daño UV ha sido suficiente para activar las vías inflamatorias. Se puede pensar que el eritema es indicador de falla extrema de las defensas cutáneas a la RUV y un marcador de daño más severo Estudios recientes documentan que repetidas quemaduras solares son un factor de riesgo independiente tanto para MM como CCNM. La evidencia sugiere una estrecha relación entre eritema y daño del ADN. Hay correlación entre dímeros de pirimidina producidos y susceptibilidad a eritema UV inducido. Las longitudes de onda más eficientemente productoras de eritema son también las mas eficientemente productoras de dímeros de pirimidina. Bloqueadores solares de suficiente SPF pueden en forma sustancial limitar o prevenir daño del ADN y en particular la formación de dímeros de pirimidina. Se ha presumido que el eritema per se esté unido al efecto carcinogénico de de la luz solar. Se podría pensar que esta idea lleva implícito que una exposición a UV que no induce a eritema es inofensiva, pero no es así ya que en ratones experimentales exposición gradual a UV puede ser más carcinogénica que dosis altas rápidamente administradas. Similarmente, Gallagher et al, detectó que en ratones la exposición a dosis suberitematosas a UV resultó en un 100% de incidencia de tumores en 145 días, mientras que una dosis eritematosa tomó 180 días para alcanzar solamente un 90% de incidencia de tumor. Por lo anterior, mientras que eritema UV inducido se correlaciona con un riesgo aumentado de cáncer en humanos, éste no es imprescindible para carcinogénesis. Estudios en ratones demuestran claramente que tanto UVB como UVA en dosis suberitematosas causan tumores. En el suroeste de USA no es inusual diagnosticar cánceres cutáneos en individuos con piel tipo IV quienes tiene alta dosis acumulativa de UV y ninguna tendencia de quemaduras solares repetidas, sugiriendo que fotoexposiciones suberitematosas pueden causar cáncer cutáneo en humanos. La fotoexposición tiene una serie de efectos adversos en el sistema inmunológico incluyendo la supresión de los mecanismos inmunológicos cutáneos. En general hay 2 mecanismos que suceden debido a este proceso: el desarrollo de poblaciones de células T

supresoras tumor-específicas e inmunosupresión en la vecindad del tumor, mediada en parte por citoquinas UV inducidas. Eventos cutáneos que pueden estar involucrados en el desarrollo de inmunosupresión incluyen depresión de células dendríticas, particularmente células de Langerhans CD1a+/HLA-DR+ y la aparición de células inflamatorias macrófago-símil CD1a-/HLA-DR-. Los cambios en las poblaciones celulares del sistema inmune son compensados con la liberación de factores solubles inmunusupresores tales como TNF alfa, interleuquina 10, ácido cis-urocánico, interleuquina 1 y prostaglandinas. El daño del DNA en la forma de dímeros de ciclobutano puede jugar un rol en el desencadenamiento de eventos inmunológicos post exposición a RUV. Mientras que los bloqueadores solares previenen la formación de dímeros de pirimidina si son aplicados correctamente, están entonces previniendo muchos de los efectos inmunológicos adversos por RUV. A nivel molecular previenen la formación de dímeros de pirimidina. A nivel tisular evitan o disminuye la formación de sunburn cell, arrugas, y fotoenvejecimiento, previenen o permiten reparación de cambios histológicos y mas importantemente, previenen la carcinogénesis. La piel dañada por RUV, en un examen histopatológico, demuestra cambios a nivel de zona subepidérmica, donde se sintetiza activamente procolágeno tipo I. Esta zona denominada también ZONA GRENZ, se ensancha cuando se suspende la radiación solar o bien se optimiza la fotoprotección. Destrucción y reparación son simultáneos. El equilibrio se desvía hacia la reparación cuando cesa la noxa. Resumiendo, los efectos biológicos de RUV en la piel:

1. fotosíntesis de vitamina D 2. eritema: como resultado de la vasodilatación de plexos vasculares superficiales y

profundos. Es inmediata con la UVA y máxima al final del período de irradiación; varias horas después con UVB y máxima a las 12-24 horas.

3. pigmentación 4. engrosamiento epidérmico 5. exacerbación de enfermedades dermatológicas 6. fotosensibilidad 7. fotocarcinogénesis demostrada por

� cambios fotoquímicos del DNA: síntesis anómala con producción de dímeros de � ciclobutilpirimidina, defectos en la escisión, daño en procesos de reparación. � destrucción celular � desarrollo de oncogenes � inhibición de genes supresores de tumores

8. fotoenvejecimiento: UVB: elastosis, infiltrado inflamatorio perivascular, alteraciones del colágeno UVA: principalmente elastosis pero en menor grado que UVB Esto se traduce en:

� arrugas gruesas � engrosamiento de piel � pigmentación cutánea � coloración amarillenta � laxitud � telangiectasias � lesiones premalignas y malignas

9. alteraciones inmunológicas: la importancia del sistema inmunológico en control de las neoplasias cutánea malignas inducidas por sol es demostrada por la inusualmente alta incidencia de cáncer cutáneo en individuos inmunosuprimidos. Transplantados renales tiene un riesgo aumentado de queratosis actínicas, CBC y CEC. El riesgo de neoplasias malignas en estos pacientes es al menos el doble y puede ser mayor en zonas de alta

radiación UV tales como suroeste de USA. Estos tumores tienden a ser también mas agresivos que en los pacientes inmunocompetentes.

10. A nivel ocular, la RUV también produce efectos • queratoconjuntivitis • alteraciones retinales • cataratas: aumento 0.6% por cada 1% de disminución del ozono • pterigion • algunos tumores

FOTOPROTECCIÓN

La fotoprotección natural depende de la integridad de mecanismos de defensa naturales como

• melanina • características del estrato córneo • presencia de algunas sustancias como ácido urocánico y betacaroteno • procesos de vigilancia inmunológica • mecanismos de reparación del DNA. La fotoprotección artificial comprende actitudes, formas y métodos de protección y prevención de efectos adversos de la RUV sobre la piel, tanto agudos como crónicos y comprende: • educación • uso de fotoprotectores tópicos • uso de fotoprotectores sistémicos Antes de hablar de fotoprotección deberemos primero referirnos a algunos conceptos: Dosis Eritematosa Mínima (DEM): dosis mínima de RUV que produce eritema en una sola exposición. Debe valorarse a las 24 horas y se expresa en energía/unidad de superficie. Factor de Protección Solar (FPS): es un cociente entre DEM de piel protegida con filtro solar y DEM de piel sin protección TIPOS DE PIEL I muy sensible. Siempre se quema, nunca se broncea II muy sensible, siempre se quema, se broncea poco

III sensible, quemaduras leves IV moderadamente sensible, quemaduras leves, bronceado café V poco sensible, rara vez se quema VI resistente, nunca se quema, piel negra FILTROS SOLARES Agentes químicos con ingredientes activos que protegen estructuras y funcionalidad de la piel contra daño actínico por mecanismos de absorción, reflexión o dispersión. Su acción depende de: concentración del ingrediente activo composición correcta absorción percutánea humedad de la piel y ejercicio calor del sol y sal del agua (que favorecen su degradación).

Bloqueador solar Cantidad aplicada Protección obtenida

SPF 25 1.3 mg/cm2 SPF 9.6 2.0 mg/cm2 SPF 22.6

Un adulto de 1.73 m2 de superficie corporal requiere 35 cc de bloqueador solar

CLASIFICACION DE FILTROS SOLARES � Químicos � Físicos � Combinados � Enriquecidos Aunque la mayoría de los dermatólogos continúan recomendando el uso de bloqueadores solares, la seguridad y eficacia de estas preparaciones en la prevención de secuelas inducidas por el sol, han sido impugnadas en años recientes, sin embargo las dudas permanecen a pesar de mas de una década de experiencia con bloqueadores razonablemente efectivos. Filtros Solares Quimicos contienen una o mas sustancias químicas que absorben UVB, UVA o ambas son cosméticamente aceptables vehículos usados: alcohol, glicerol, O/W, W/O, gel, crema, pomada no deben ser irritantes para ojos o piel no tiñen son estables tienen baja sustantividad deben aplicarse 30 minutos antes para favorecer su absorción percutánea

• PABA y ésteres • benzofenona • cinamatos • parsol 1789 • salicilatos • antralinatos • derivados de alcanfor • benzimidazoldibenzoilmetanos

Filtros Solares Físicos constituídos por minerales micronizados reflejan y dispersan RUV cosmeticamente desagradables, oclusivos buena sustantividad

• dióxido de titanio • talco • óxido de zinc • caolín • petrolato rojo • cloruro sódico • Ictiol

Filtros Solares Enriquecidos contienen extractos de plantas como aloe vera y/ antioxidantes como vitaminas C o E alivian disconfort de la quemadura solar

Lociones Bronceantes: No son fotoprotectoes sino sustancias como tirosinasa o hidroxiacetona cuya oxidación colorea el estrato córneo tomando la piel un color “bronceado”

CCOONNCCEENNTTRRAACCIIOONNEESS EE IINNGGRREEDDIIEENNTTEESS PPEERRMMIITTIIDDOOSS PPOORR LLAA FFDDAA EENN BBLLOOQQUUEEAADDOORREESS SSOOLLAARREESS

Drug Name Concentración (%) Absorción

Aminobenzoic acid Up to 15 UVB

Avobenzone 2-3 UVAI

Cinoxate Up to 3 UVB

Dioxybenzone Up to 3 UVB, UVAII

Homosalate Up to 15 UVB

Menthyl anthranilate Up to 5 UVAII

Octocrylene Up to 10 UVB

Octyl methoxycinnamate Up to 7.5 UVB

Octisalate Up to 5 UVB

Oxybenzone Up to 6 UVB, UVAII

Padimate O Up to 8 UVB

Phenylbenzimidazole sulfonic acid Up to 4 UVB

Sulisobenzone Up to 10 UVB, UVAII

Titanium dioxide 2 to 25 Physical

Trolamine salicylate Up to 12 UVB

Zinc oxide 2 to 20 Physical

EFECTOS ADVERSOS DE BLOQUEADORES SOLARES

Se han reportado • dermatitis de contacto irritativa • dermatitis de contacto alérgica • fotoalergia • efectos fototóxicos • efectos potenciales sobre la vitamina D ¿PORQUÉ EFECTUAR FOTOPROTECCIÓN?

• CCNM se asocia a fotoexposición • Fotoexposición en la niñez se relaciona a mayor cantidad de melanocitos, factores

de riesgo de MM • Número de semanas en la playa se relaciona con MM • Tendencia a quemaduras mas que bronceado mayor riesgo de MM Los hechos sugieren que el eritema es indicio de daño UV y es marcador de carcinogénesis. El eritema no es un frontera entre efecto no biológico y efectos biológicos sino mas bien una frontera entre efectos y efectos severos. Está claro que muchas consecuencias significativas incluyendo mutaciones y formación de tumores pueden y de hecho ocurren con dosis suberitematosas. La prevención del eritema sigue siendo una recomendación práctica para educación al público, sin embargo debería entenderse que esto es un logro mínimo y que podría hacerse más. La dosis de sol acumulativa es el principal factor de riesgo para cáncer cutáneo no melanoma (CCNM). Aquellos con mas altos niveles acumulativos de exposición tienen mas alto riesgo de CCNM y melanoma maligno (MM), sin embargo estudios mas recientes han encontrado que repetidas exposiciones eritematosas están asociadas con mayor riesgo para CCNM que dosis UV acumulada durante la vida. Estudios americanos y australianos señalan que exposiciones solares recientes son también importantes, debido a lo cual individuos mayores y aquellos con grandes dosis acumuladas de RUV se beneficiarían con los bloqueadores solares. En el caso de individuos más jóvenes se evitaría la iniciación de eventos promotores de carcinogénesis. Es ilusorio pensar que deportistas y trabajadores al aire libre cumplirán las normas de horario, vestimenta, etc de fotoprotección, por lo que la recomendación de bloqueadores solares de SPF alto cobran aquí especial importancia. Se ha preconizado que SPF 15 es adecuado para la mayoría de la gente basado en el hecho de que sería suficiente para evitar el eritema en situaciones hipotéticas, pero por razones ya expuestas este cálculo a menudo es poco realista, además que lograr evitar el eritema no debería ser el único objetivo de la protección solar ya que un número de importantes consecuencias de la fotoexposición pueden no estar correlacionadas solo con eritema, particularmente la inmunosupresión UV inducida. Otra razón importante por la cual deberíamos recomendar bloqueadores de SPF alto y de amplio espectro es que en general, ellos son inherentemente mas protectores contra RUV A de longitud de onda corta (UVA 2) que lo que son preparaciones de SPF mas bajo simplemente porque ellos contienen mas altas concentraciones de agentes que cubren este espectro. Un importante concepto es aquel que demuestra que el umbral de dosis de UV para producir eritema puede ser mas bajo que el umbral de inflamación. Esta es una clara advertencia de que dosis suberitematosas de UV pueden ser importantes. La FDA ha tomado recientemente posición recomendando un máximo FPS que no debería exceder de 30 debido tanto al costo adicional como al riesgo de concentraciones elevadas de ingredientes activos. Aparte de esto se deben considerar la ocurrencia de irritación, reacciones alérgicas, fotoalérgicas y fototóxicas. Hay un número de razones de porqué formulaciones de FPS alto pueden ser de elección para pacientes alto riesgo, especialmente cuando la exposición solar se espera sea intensa. Los bloqueadores solares no siempre son aplicados en la cantidad suficiente para alcanzar el SPF ideal. Un estudio sugiere que los bloqueadores solares son típicamente aplicados solo para conseguir la mitad del SPF para lo cual fue formulado, aún inmediatamente después de aplicados. Otros factores tales como frote, sudoración, inmersión en agua, disminuyen este valor inicial aún con preparaciones resistentes al agua. También existen factores ambientales que no se consideran en condiciones ideales como son: temperatura, velocidad del viento y humedad que favorecen a la LUV en su fotodaño. Otro factor que no se toma en cuenta es una significativa disminución del SPF dentro de las primeras pocas horas presumiblemente por absorción o inactivación. Un

factor final que puede no ser totalmente compensado aún por repetidas aplicaciones, es el efecto de exposiciones UV “multiday” es decir por ejemplo todos los días sábados y domingos, aumenta la sensibilidad de la piel a la RUV en el segundo día de exposición. Esto significa que aún si los bloqueadores previenen el eritema en el primer día de exposición, la elevada sensibilidad en el segundo día puede conducir a desarrollo de eritema el cual podría no haber sido sospechado en extrapolaciones del SPF. En tales circunstancias, el uso de SPF mas alto de 30 podrían proporcionar significativamente mejor protección particularmente en individuos susceptibles. Daño significativo en el ADN también ocurre con exposiciones suberitematosas. La proteína p 53, un importante supresor de tumores involucrada en la inducción de apoptosis es inducida por dosis suberitematosas de UV, una indicación de daño en DNA. La presencia de sunburn cells proporciona confirmación de esta inducción de proteína p53. Las sunburn cells son queratinocitos que contienen DNA dañado para ser reparado y que han sido lesionados por la apoptois inducida por la proteína p53. Estas células se presentan en número importante con dosis suberitematosas de RUV. Especies reactivas de oxígeno, importantes mediadores de daño en DNA inducido por RUV son formados en forma importante en piel sometida a dosis suberitematosa. En forma más importante, la formación de tumores, el último indicador de daño significativo del DNA puede ser inducida en animales de experimentación por repetidas dosis suberitematosas de radiación UV. Muchos de los efectos a exposición solar pueden ocurrir antes de que el umbral de eritema sea alcanzado, incluyendo hiperplasia epidérmica, inflamación y cambios asociados al fotoenvejecimiento tales como arrugas y daño al colágeno y tejido elástico. Disminución de la respuesta inmunológica a antígenos, depleción de células de Langerhans epidérmicas y liberación de citoquinas ocurren con dosis suberitematosas.

FOTOPROTECCIÓN SISTÉMICA: Se utilizan

� Betacarotenos: pigmentos carotenoides constituyentes naturales de verduras y frutas, capaces de absorber parcialmente la luz visible. Son fotoprotectores efectivos en algunas porfirias. Tópicamente no efectivos en prevención de quemadura solar.

� Antipalúdicos: su radical 4-aminoquinolina tiene afinidad por la melanina. Se depositan y acumulan en epidermis. Aumentan ph dentro de vesículas intracelulares. Requieren estricto control oftalmológico

� Antioxidantes: Vitaminas C y E � Indometacina: disminuyen síntesis de prostaglandinas. Dudosa fotoprotección. � Melagenina: obtenida de extractos de placenta humana. Contiene una lipoproteína que

estimularía síntesis y proliferación de melanocitos sin efectos tóxicos � Fotoquimioprotección (5 MOP y 8 MOP) absorben RUV, estimulan engrosamiento del

estrato córneo y melanogénesis.

ESTRATEGIAS DE PREVENCION SOLAR RECOMENDADAS POR LA ACADEMIA AMERICANA DE DERMATOLOGIA

• Limitar la fotoexposición especialmente entre 10 y 16 horas • Uso de ropa protectora adecuada y gafas • Uso correcto de bloqueador solar en piel y labios • Evitar bronceado artificial • Niños menores de 6 meses preferir uso de sombrero, ropa adecuada, buscar la sombra • Incentivar a niños a practicar la “regla de la sombra” •

Otras estrategias de prevención de daño solar

� usar filtros solares permanentemente en verano y en personas de piel sensible también en invierno

� en personas con patrones de conductas de mayor riesgo, usar filtros solares combinados � usar filtros solares en forma habitual en actividades al aire libre. � pacientes con fotodermatosis y/o uso de drogas fotosensibilizantes usar filtro solar UVA

y UVB con FPS 30 incluso detrás de ventanales. � realizar fotoexposición gradual. � niño mayor de 2 años y portador de dermatitis de contacto o atópica no usar PABA ni

alcohol � evitar trabajos al aire libre en especial en ciudades con mayor irradiación � consultar precozmente frente a lesiones de piel y/o de ojos � incrementar medidas en familiares de portadores de melanoma, lesiones premalignas o

malignas CAMARAS DE BRONCEADO (SOLARIUM) Predisponen a:

� cáncer de piel � proliferaciones melanocíticas atípicas � léntigos � RAM fototóxicas y fotoalérgicas � inmunosupresión

Por otro lado el bronceado obtenido en cámaras de bronceado con UVA no protege contra futuras quemaduras como con UVB. También hay reportes frecuentes de quemaduras y en cuanto a pieles I y II (con mayor riesgo de MM) son pobremente bronceados

SARNA O ESCABIOSIS

Ectoparasitosis de relativamente alta prevalencia en Chile, aunque presenta fluctuaciones ya sea por:

� períodos estacionales (aumenta posibilidad de contagio en períodos de mayor convivencia: veraneo, época de colegio).

� características socioeconómicas imperantes en el país. � nivel socioeconómico y cultural de grupos afectados (hacinamiento,

falta de aseo, deficiencias en saneamiento básico de la vivienda). AGENTE CAUSAL Es un ácaro denominado Sarcoptes Scabiei. La hembra es de mayor tamaño que el macho, mide 400 micrones y posee en el dorso cerdas quitinosas duras dirigidas hacia atrás, que le impiden retroceder en el túnel que cava en el estrato córneo de la piel. Esta infestación puede presentar dos cuadros clínicos: Sarna Común : Es la más frecuente, se produce por infestación con un pequeño número de parásitos (ninfas o adultos). Sarna Costrosa: Se presenta en individuos con alteraciones neurológicas, inmunodeficiencias y en ancianos. La infestación se produce por un gran número de parásitos, es altamente contagiosa y se caracteriza por presentar lesiones intensamente queratósicas MECANISMOS DE CONTAGIO Contacto Directo: Es el más frecuente, se produce por contacto de piel a piel con una persona infestada. Contacto Indirecto: Por contacto con vestimentas o ropa de cama contaminada. CICLO EVOLUTIVO Se produce la fecundación en la superficie de la piel muriendo el macho. La hembra grávida, cava en el espesor del estrato córneo galerías o túneles (Surco). A medida que cava, pone 3 a 4 huevos por día y va deja deposiciones. En 3 a 8 días emergen ninfas, las cuales cavan a su vez galerías laterales hacia la superficie de la piel. Al término de un mes, la hembra muere en el fondo del surco o túnel. Las ninfas después de dos mudas, a los l2 a l5 días, llegan al estado adulto en la superficie de la piel y se reinicia el ciclo. MANIFESTACIONES CLINICAS 1.- Dependientes de la presencia del Acaro 2.- Causadas por la Alergia a los productos proteínicos del Acaro y sus deposiciones 3.- Manifestaciones Secundarias y Complicaciones 1. Manifestaciones Clínicas Dependientes de la presencia del Acaro - Surco o Túnel Acarino - Vesícula Perlada - Prurito

• Surco o Túnel Acarino:

Es la lesión patognomónica de la sarna. Es un trazo de trayecto sinuoso en forma de S, de 1 a 2 mm. de longitud, que puede ser más extenso. Señala la entrada del ácaro hembra al estrato córneo. Ubicación: en los bordes laterales de los dedos de manos, pliegues interdigitales, borde cubital de mano, pliegue de muñeca, codos, rodillas, glande, prepucio, escroto, arcos axilares, región periumbilical, bordes laterales de pies y tobillos. En los lactantes: palmas, plantas y cuero cabelludo.

• Vesícula Perlada: Se produce por una reacción inflamatoria que se traduce en la formación de la vesícula perlada indicando el lugar del túnel en que se encuentra el ácaro hembra.

• Prurito: La movilización del ácaro en el espesor del estrato córneo, causa prurito característicamente más intenso en la noche, el cual incluso puede causar insomnio. No cede a terapia con antihistamínicos ni corticoides, tanto orales como tópicos. Desaparece sólo con el tratamiento antisárnico adecuado. 2. Manifestaciones Causadas por Alergia a productos proteínicos del Acaro y sus deposiciones.

• Prúrigo Acariano (Papulas y prurito alérgico): Erupción de micropápulas foliculares pruriginosas, que por rascado se ven como costrillas puntiformes. Aparece entre 10 y 15 días después de la infestación. En reinfestaciones puede aparecer tan precozmente como a las 24 a 48 hras. Las lesiones en los lactantes pueden ser pápulovesiculares o vesiculares, incluso bulosas. Ubicación de las lesiones: superficie flexión extremidades, mamas, abdomen, flancos, glúteos y parte superointerna de muslos. En lactantes en palmas y plantas. Pápulas desaparecen con antihistamínicos, si la terapia antisárnica ha sido adecuada. El prurito alérgico es de intensidad variable, generalmente intenso, se presenta tanto de día como de noche. Cede con antihistamínicos. Después de la terapia antisárnica efectiva, puede persistir por un tiempo variable dependiendo tanto de la duración de la infestación como de características individuales de cada paciente.

• Nódulos: Son lesiones papulares, eritematosas o más oscuras, muy pruriginosas. Aparecen como reacción alérgica del individuo frente a la presencia del ácaro muerto y revelan una persistencia de la infestación mayor a un mes. Ubicación en zonas de roce como arcos axilares (anteriores y posteriores), codos, escroto, pliegues inguinales. Persisten a pesar terapia antisárnica efectiva, a veces incluso por varios meses. Permiten por ello el diagnóstico retrospectivo de una sarna. 3. Manifestaciones Clínicas Secundarias y Complicaciones Son las lesiones que habitualmente predominan en el cuadro clínico: excoriaciones por rascado, escamas, costra, eccema, piodermitis (impétigo, folicutilitis, etc.) nefritis

Se presentan como erupción pleomórfica de algunas o varias lesiones entremezcladas, como las micropápulas foliculares, estrías de rascado, costrillas puntiformes serohemáticas en vértice de micropápulas foliculares, erosiones sobreinfectadas, lesiones eritematosas difusas, a veces con cierto grado de rezumación y descamación y /o costrillas, o lesiones de sobreinfección como forúnculos, pústulas, ectimas, etc. Frente a un cuadro de piodermitis con intenso prurito (Ej.: Impétigo) debemos siempre pensar en la existencia de una sarna subyacente. En Escabiosis deben tratarse primero las complicaciones tales como eccema y piodermitis, luego proceder al tratamiento antisárnico específico. En todo paciente que presente algún tipo de piodermitis en forma recurrente o que persista por más de l5 días debemos descartar la presencia de una nefritis secundaria a sarna sobreinfectada. DIAGNOSTICO CLINICO - Por el hallazgo del Surco o Túnel acariano. - Distribución de las lesiones - Características de lesiones de Prúrigo Acariano - Hallazgo de nódulos acarianos. - Presencia de cuadros de piodermitis recidivantes (Ej. Impétigos a repetición). - Antecedente de otro afectado en la familia o grupo habitacional. - Prurito intenso, preferentemente nocturno. - Prurito que no cede a terapia antihistamínica - Antecedente de prurito o “alergia” en otro miembro del grupo habitacional. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe recordarse que estos cuadros clínicos pueden coexistir con una Escabiosis o Sarna a) Dermatitis de Contacto: No hay túnel acarino. La aparición de las lesiones está relacionada con el antecedente de contacto con un alergeno y se ubican en una zona determinada. b) Dermatitis Atópica: No hay túnel acarino. Las lesiones se presentan más rezumantes, en placas, la distribución y características va a depender de la edad del paciente. No hay antecedentes personales o familiares de atopia. c) Prúrigo Insectario: Las lesiones según la edad del paciente, pueden ser vesiculares, papulares, pápulovesiculares o bulosas. Se ubican en superficie extensión de extremidades, Presentan prurito diurno y nocturno de intensidad variable, a veces muy intenso, cede a los antihistamínicos. Pueden haber lesiones sobreagregadas (costrillas, estrías de rascado o piodermitis). Existe antecedente de animal doméstico en la casa (perro, gato) o el hallazgo de una picadura de insecto (pulga, piojo, zancudo, hormiga). No se encuentran surcos. No hay otros miembros del grupo habitacional afectados. A menos que tenga algún hermano con el mismo cuadro de prúrigo. d) Picaduras de Insecto

Lesión macular o papular con centro petequial, de prurito menos intenso que en escabiosis,

diurno y nocturno, que cede a antihistamínicos. Lesiones monomorfas. No hay túnel acarino.

Tratamiento A todo el grupo familiar en forma correcta y simultánea con higiene de la ropa personal: vestimenta y cama. Permetrina al 5% Lindano 1% en loción o crema, contraindicado en niños menores y embarazadas. Ivermectina, una lactona muy eficaz en dosis oral única, aún no está aprobada para uso en humanos. Otras alternativas son el crotamitón, el benzoato de bencilo y el azufre precipitado. A veces es necesario el uso de antibióticos en caso de sobreinfección. No olvidar la administración de antihistamínicos como clorfenamina maleato, hidroxicina y difenhidramina de preferencia.

1

SIFILIS

Enfermedad contagiosa crónica causada por el Treponema Pallidum, bacilo gram (-) cuyo tiempo de reproducción es de 30 a 33 horas, sumamente lábil al calor y a la sequedad, a desinfectantes suaves y antisépticos. La infección natural es propia del hombre y se transmite habitualmente por:

� relación sexual � vía transplacentaria de mujer embarazada al feto � transfusión sanguínea � accidente profesional o besos.

La sífilis es una enfermedad sistémica desde su inicio y se caracteriza por episodios con manifestaciones clínicas floridas y largos períodos de latencia. La sífilis tanto en su forma adquirida como congénita, ha sido dividida en manifestaciones precoces y tardías: el límite entre ambas es 1 año de evolución considerándolos desde el momento de aparición de lesión primaria o "chancro".

Primaria

Sintomática

Precoz Secundaria

Adquirida: Asintomática: Latente precoz

Asintomática: Latente tardía

Tardía Gomas

Sintomática Terciaria

Cardiovascular

SIFILIS Neurosífilis: se puede presentar en cualquier momento de la enfermedad

Precoz: Menor de 2 años de edad

Congénita Latente

Tardía: Mayor de 2 años de edad

ESQUEMA DE LAS ETAPAS CLINICAS DE LA SIFILIS

2

La evolución de la enfermedad tiene un curso variable en diferentes pacientes, un tercio de los infectados evoluciona espontáneamente hacia la recuperación total sin tratamiento, un tercio permanece en etapas latentes de la enfermedad evidenciables solo con test serológicos reactivos y, en el tercio restante la enfermedad evoluciona hacia la etapa destructiva (sífilis terciaria). Nota: En los pacientes con infección VIH el curso de la sífilis no respeta los tiempos de evolución llegando a una etapa terciaria en meses y superponiéndose las distintas etapas.

DIAGNOSTICO DE LA SIFILIS Es el resultado de la correlación entre la clínica los exámenes de laboratorio y los antecedentes epidemiológicos. Exámenes de apoyo diagnóstico: 1. Serología de la Sífilis a) Pruebas no treponémicas: Se hacen reactivos semanas después de la infección y es frecuente que estén no reactivos en sífilis primaria

� Cuantitativa: VDRL � No cuantitativa: RPR

b) Pruebas treponémicas: Son siempre reactivos en sífilis en todas sus formas, aún después del tratamiento.

� FTA-Abs (prueba con Ac treponémico fluorescente) � MHA-TP: microhemaglutinación treponema pallidum.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS EXAMENES SEROLOGICOS EN SIFILIS

SENSIBILIDAD (%) SEGÚN ETAPA CLINICA

EXAMEN PRIMARIA SECUNDARIA LATENTE PRECOZ LATENTE TARDIA VDRL 80 (74-87) 100 80 (71-100) 71 (37-94) RPR 86 (81-100) 100 80 (53-100) 73 (36-96) FTA-Abs 98 (93-100 100 100 96 MHA-TP 82 (69-90) 100 100 94

3

ESPECIFICIDAD:

• VDRL: 98% • RPR: 98% • FTA- Abs: 99% • MHA-TP: 99%

2. Microscopía directa: a) Microscopía de campo oscuro: observación de espiroquetas móviles a partir del exudado de la lesión primaria o de condilomas planos mediante microscopio de campo oscuro. Es poco sensible (20%) y requiere experiencia del observador. Pueden darse falsos positivos de lesiones bucales, excepto en RN. b) Inmunofluorescencia: el examen de Ac fluorescente directo (AFD) es una opción más práctica que la microscopía de campo oscuro. Las muestras clínicas se fijan con metanol o acetona, se colorea con Ac antitreponema marcado con fluoresceína y se examina con microscopio de inmunofluorescencia.

SIFILIS PRIMARIA

El período de incubación varía entre 10 y 90 días, promedio 4 semanas. Las características semiológicas son el chancro y la adenopatía satélite.

1. En el sitio de entrada de las espiroquetas se produce la lesión primaria "chancro" que se inicia como una mácula eritematosa que luego se transforma en pápula que se erosiona en la superficie dando lugar a una úlcera de 1 a 2 cm. de diámetro. Habitualmente ubicado en genitales (puede también ser exatragenital), generalmente único (puede ser múltiple), característicamente indoloro (a menos que se infecte; algunos extragenitales pueden doler). Consistencia firme, borde solevantado, base indurada (esto se aprecia al tomarlo entre los dedos índice y pulgar como para arrancarlo de su sitio). Superficie aspecto limpio erosionada de la cual fluye serosidad rica en espiroquetas. Cura espontáneamente (sin tratamiento) a las 4 o 6 sem, dejando cicatriz habitualmente inaparente. En el hombre la ubicación preferente es en surco balanoprepucial y glande en hombres homosexuales en cuerpo del pene, ano y recto, en la mujer: vulva, paredes vaginales, cuello uterino. Las ubicaciones extragenitales más frecuentes son: labios, lengua, amígdalas, dedos.

2. El chancro siempre va acompañado de una adenopatía satélite, que se aprecia alrededor de 8 días después de aparecer el chancro y persiste por meses una vez que éste ha cicatrizado, lo que permite el diagnóstico retrospectivo. Consiste en un aumento de volumen indoloro, de consistencia gomosa firme, de ganglios que drenan en el área donde se encuentra el chancro, no adheridos a la piel ni a planos profundos. En lesiones genitales de varones usualmente las linfadenopatías son bilaterales.

El diagnóstico de sífilis primaria debe sospecharse ante toda lesión genital, hasta no demostrar lo contrario. Laboratorio: Test serológico no treponémico (VDRL/RPR) reactivo Test serológico treponémico (FTA Abs/MHA-TP) reactivo. Demostración del TP en una muestra clínica mediante microscopía directa (+) Caso confirmado: Clínica con confirmación de laboratorio y/o antecedente de contacto con caso confirmado.

SIFILIS SECUNDARIA

Estado que corresponde a la diseminación hematógena del TP y se manifiesta dentro de los 6 primeros meses después de la infección, habitualmente 6-8 semanas. En un 30% de los pacientes la lesión primaria puede estar aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias. El comienzo del período secundario se acompaña a menudo de síntomas generales similar a estado gripal como fiebre, cefalea y decaimiento, acompañado de un rash cutáneo o linfadenopatías generalizadas. 1. Lesiones cutáneomucosas a. Sifilides: pueden ser:

4

Maculares: (Roseóla) Usualmente son el brote inicial. Son manchas color rosa pálido, redondeadas que se desvanecen a la compresión. Tienden a distribuirse siguiendo las líneas de la piel en tronco y en superficies de flexión en las extremidades. Se ven mejor con piel tibia y luz natural. Pueden desaparecer o si persisten dan lugar a fase máculopapular. Papulares: Aparecen como pápulas o evolucionan desde máculas. Se producen en toda la superficie cutánea. Las iniciales son pequeñas y de distribución difusa: las tardías son de mayor tamaño y se presentan localizadas y dispuestas en arcos o círculos. Su color varía de rojo ajamonado a café con leche. Inicialmente su superficie es suave pero si la endarteritis subyacente es severa aparecen escamas (sifilides escamosas). Si hay mayor daño vascular pueden formarse pústulas (sifilides pustulares) que pueden presentar ulceración central (sifilide impetiginosa o ectimatosa). Condilomas planos: Son pápulas erosivas. Se producen en áreas temperadas húmedas (escroto, vulva, perianal, pliegues submamarios, pliegues interortejos). Por la abrasión y falta de higiene confluyen y se ven hipertróficas y aplanadas. Inicialmente de color rojo opaco o rosadas, con necrosis la superficie se torna gris. Al eliminar esta pseudomembrana, queda una superficie roja viva que secreta suero rico en espiroquetas. Son las lesiones más contagiosas de sífilis. b. Pelo: Puede producirse adelgazamiento generalizado del cabello, total depilación o pérdida irregular o parcial del cabello especialmente en zonas posteriores y laterales de la cabeza, dando la imagen de "comida por polilla". Puede haber pérdida del tercio externo de las cejas. c. Uñas: Pueden hacerse quebradizas, con depresiones puntiformes o exofoliarse parcial o completamente. Lesiones papulares o pustulares del lecho ungueal causan desmigamiento de uña. Puede haber paroniquia. 2. Lesiones de membranas mucosas: a. Placas mucosas: Son equivalentes a las pápulas de la piel. Superficie erosionada por humedad. Altamente contagiosas. Son circulares, superficie plana, blanca grisácea, con areóla roja obscura, no indurada. Se encuentran en vulva, subprepuciales, encías, lengua, mejillas, paladar, ano y labios. En la boca a menudo se asocian con faringitis difusa y laringitis. b. Pápulas húmedas: Afectan principalmente mucosas de boca, nariz, vulva y ano, similares a placas mucosas pero más elevadas y de base indurada. Es frecuente la necrosis central causando úlceras con bordes solevantados y base eritematosa. Laboratorio: � La serología es siempre reactiva. � Test serológicos no treponémicos: (VDRL/RPR) reactivos. � Test serlógicos treponémicos (FTAbs/MHA-TP) reactivos � Demostración de TP en una muestra clínica mediante microscopía directa. Caso confirmado: Clínica compatible con sífilis secundaria y VDRL reactivo con títulos mayores de 14.

SIFILIS LATENTE PRECOZ

Etapa con ausencia de signos clínicos (sífilis latente), cuando la infección ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnóstico. Si el paciente sifilítico permanece sin tratamiento todas las manifestaciones visibles de la enfermedad desaparecen gradualmente y el paciente pasará al estado de Sífilis Latente Precoz. El diagnóstico se basa en los siguientes criterios: � Test serológicos no treponémicos: (VDRL/RPR) rectivos a títulos habitualmente altos � Test serológicos treponémicos (FTAbs/MHA-TP ) reactivos � Seroconversión o variación del test no treponémico (VDRL) en mas de 2 diluciones durante los últimos 12 meses � Ausencia de síntomas y signos de compromiso del SNC. No siempre es posible determinar el tiempo transcurrido desde la infección por lo que se consideran como criterios de diagnóstico las siguientes situaciones: a) síntomas concordantes con sífilis 1aria o 2aria no tratada durante los últimos 12 meses. b) contacto sexual en los últimos 12 meses con pareja que tuvo sífilis primaria o secundaria o probable sífilis latente precoz c) Laboratorio ya mencionado Caso confirmado: Caso clínico más confirmación de laboratorio.

5

SIFILIS LATENTE TARDIA

Etapa con ausencia de signos clínicos (sífilis latente) cuando la infección inicial ha ocurrido en un tiempo mayor de 12 meses previos al diagnóstico. Esta etapa puede prolongarse por décadas (hasta 30 años) antes de presentarse manifestaciones de sífilis terciaria. En esta etapa la no es trasmisible. El diagnóstico se basa en los siguientes criterios: Test serológicos no treponémicos: (VDRL/RPR) rectivos a títulos bajos (1:4) Test serológicos treponémicos (FTAbs/MHA-TP) reactivos Ausencia de síntomas y signos de compromiso del SNC. Se recomienda confirmar con examen de LCR para descartar Neurosífilis. Laboratorio: Test serológicos no treponémicos: (VDRL/RPR) rectivos. Test serológicos treponémicos (FTAbs/MHA-TP) reactivos Caso confirmado: Caso clínico más confirmación de laboratorio.

SIFILIS TERCIARIA

Es el estado destructivo de la enfermedad en pacientes no tratados o tratados en forma inadecuada en etapas anteriores. Los signos y síntomas de estas manifestaciones tardías pueden ocurrir años después de la infección aunque hay un cierto número de pacientes en que no ocurre. En los primeros años de esta etapa la enfermedad puede ser contagiosa por una transfusión o de madre embarazada al feto, pero luego ya no lo es. En las lesiones de sífilis terciaria la presencia de TP es rara y las lesiones destructivas son producto de una reacción de hipersensibilidad hacia los organismos infectantes. Las manifestaciones de esta etapa pueden ser: 1) Sífilis gomatosa: en piel, mucosas y huesos. 2) Sífilis cardiovascular. 1. Gomas Sifilíticos: lesiones granulomatosas, localizadas o difusas, asimétricas, solitarias o en grupos formando arcos o círculos. Se pueden ulcerar, presentar curación central con cicatrización atrófica extensión periférica, generalmente indoloras (50% de gomas óseos dolor nocturno terebrante). Pueden ser: Mucocutáneos: Nodulares: ulcerativos o escamosos (según grado de endarteritis). Subcutáneos: Tumefacciones redondeadas indoloras, úlceras en sacabocado (cara, cuero cabelludo, parte superior, tronco y pierna). Mucosos: Localizadas: Destrucción de huesos adyacentes (paladar, faringe, laringe y septum nasal). Difusos: Glositis sifilítica (leucoplaquia), lesión precancerosa. En huesos Periostitis: de huesos largos Ej. tibia en sable (cara anterior tibia). En Rx se ve engrosamiento de periosto. Tumefacciones irregulares. Osteítis: En huesos planos, perforación del paladar destrucción del tabique nasal. Cráneo como comido por gusanos en la radiografía. Osteomielitis: Es rara la diseminación a la piel, si es así la úlcera de piel elimina hueso necrosado. En la rodilla: Tumefacción suave, gomosa no inflamatoria. 2. Sífilis Cardiovascular se debe al compromiso de los grandes vasos y válvulas cardíacas, se manifiesta por una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma e insuficiencia de válvula aórtica Insuficiencia aórtica sin otra lesión valvular en persona de edad media de la vida, con serología reactiva es sífilis cardiovascular salvo que se pruebe lo contrario.

TRATAMIENTO DE SIFILIS SEGÚN ETAPA CLINICA

SIFILIS PRIMARIA, SIFILIS SECUNDARIA, SIFILIS LATENTE PRECOZ

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 2 veces 2 sem consecutivas

PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA EXCEPTO EMBARAZADAS

Tetraciclina 500 mg oral c/6 hrs 15 días

Doxiciclina 100 mg oral c/12 hrs 15 días

6

SIFILIS LATENTE TARDIA

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez a la sem 3 sem consecutivas

PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA EXCEPTO EMBARAZADAS

Tetraciclina 500 mg oral c/6 hrs 30 días

Doxiciclina 100 mg oral c/12 hrs 30 días

SIFILIS CARDIOVASCULAR

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez a la sem 3 sem consecutivas

PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA EXCEPTO EMBARAZADAS

Tetraciclina 500 mg oral c/6 hrs 30 días

Doxiciclina 100 mg oral c/12 hrs 30 días

NEUROSIFILIS

Se puede manifestar en cualquier etapa clínicas de la enfermedad y consiste en el compromiso del SNC por TP. Se presenta clínicamente por Sífilis meningovascular, Tabes dorsal, Parálisis General. La neurosífilis puede ser asintomática sin manifestaciones clínicas pero con alteraciones en el LCR. Es importante examinar el LCR en todos los pacientes con sospecha de sífilis tardía para descartar neurosífilis. Se distinguen: a) Formas precoces: (< 1 año de evolución de la enfermedad) Sífilis Meningovascular: el compromiso de las arterias cerebrales semeja enfermedad cerebrovascular como AVE o TIA Meningitis sifilítica: se manifiesta como una meningitis leve, con cefalea, irritabilidad, paresia de nervios craneanos y alteraciones pupilares. b) Formas Tardías (> 1 año de evolución de la enfermedad) b.1 Tabes dorsal: alteración de la propiocepción y disminución de los reflejos tendinosos por compromiso de la raíces posteriores de la médula espinal. Se manifiesta por dolores agudos en extremidades inferiores denominados “terebrantes”. Se caracteriza también por la marcha tabética. b.2 Parálisis General Progresiva (PGP): es un sutil cambio de la personalidad con pérdida de memoria, irritabilidad y falta de concentración. Posteriormente puede presentarse delirio de grandeza y síntomas maníacos hasta llegar a la demencia. El examen físico puede revelar temblor de la lengua, lasbios y manos además de desorientación. Pueden aparecer reflejos alterados y otras formas de parálisis tales como incontinencia de orina y heces. Laboratorio: Estudio de LCR: � recuento celular: 5 o más leucocitos/mm3 � determinación de globulinas: aumento de globulinas � proteínas totales: aumento de proteínas totales (>40mg/100 ml) � VDRL: reactivo

TRATAMIENTO NEUROSIFILIS

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Penicilina sódica 3-4 millones EV c/4 hrs 14 días consecutivos

PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA EXCEPTO EMBARAZADAS

Tetraciclina 500 mg oral c/6 hrs 30 días

Doxiciclina 100 mg oral c/12 hrs 30 días

SEGUIMIENTO SEROLOGICO DE LA SIFILIS

7

Todo paciente tratado por sífilis en cualquier etapa debe realizarse seguimiento serológico con examen se serología no treponémica cuantitativa (VDRL) en los meses 1°, 3°, 6° y 12° post tratamiento. EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Paciente adecuadamente tratado se define como: � Sífilis precoz: disminución en serología en 2 o mas diluciones. � Sífilis tardía: por imposibilidad de evidenciar disminución de títulos se evalúa respuesta al tratamiento según evolución clínica Fracaso de tratamiento y/o recontagio se define según etapa como: � Sífilis precoz: mantención o aumento de títulos � Sífilis tardía: aumento de títulos evidencia siempre reinfección

REACCION DE JARISCH-HERXHEIMER

Reacción febril aguda que se presenta en algunos pacientes dentro de las horas posteriores al tratamiento de la sífilis, con penicilina. Se manifiesta en el 50% de los casos de sífilis primaria, 90% de sífilis secundaria, 25% de sífilis latente precoz y poco frecuente en sífilis latente tardía. El mecanismo de producción no está bien definido. Podría deberse a la producción de endotoxinas por la destrucción de un gran número de espiroquetas. Se presenta 4-12 horas después de la primera dosis con penicilina, se mantiene por algunas horas y no se repite con tratamientos posteriores. Los pacientes presentan decaimiento, fiebre leve a moderada con calosfríos y rubor debido a vasodilatación periférica. Las lesiones cutáneas y mucosas pueden exacerbarse y, a veces un rash de sífilis secundaria puede hacerse presente por primera vez. Puede ocurrir esta reacción posterior a un tratamiento antibiótico por otra causa, en pacientes portadores de una sífilis no detectada. Se aconseja advertir al paciente e indicar algún reposo por pocas horas. No confundir con alergia a penicilina. La reacción de JH puede producir distress fetal y amenaza de parto prematuro.

SIFILIS EN EMBARAZO

El control de embarazo debe incluir consejería permanente para prevenir ETS y examen serológico no treponémico para sífilis (RPR o VDRL) a la embarazada, destinados a la detección precoz de sífilis a fin de efectuar tratamiento oportuno y seguimiento para evitar desarrollo y manifestaciones de sífilis congénita en el RN. En embarazo se deben realizar RPR o VDRL de acuerdo al siguiente esquema: Primer examen: en primer control de embarazo Segundo examen: a las 28 semanas de gestación. En caso de que el primer control de embarazo se realice después de la semana 24, se realizará el 2° examen serológico al menos con 8 semanas de diferencia o al ingreso a la maternidad si no hubiese sido realizado antes. Tercer examen entre las 32 y 34 semanas en pacientes seleccionadas previamente de acuerdo a evaluación de perfil de riesgo de embarazada y su pareja, según los siguientes criterios: � antecedentes de ETS previos � antecedentes de drogadicción/OH � mas de una pareja en último año Cuarto examen (en RN): se realiza en el momento del parto en cordón del RN. Toda embarazada que tiene un solo examen serológico durante el embarazo, debe realizarse un 2° examen al momento de ingresar a la maternidad.

TRATAMIENTO DE SIFILIS DURANTE EL EMBARAZO Toda embarazada con serología reactiva a cualquier título debe recibir un tratamiento inicial en el lugar donde se realiza el control de embarazo con penicilina benzatina 2.400.000 U intramuscular por una vez y ser derivada al centro ETS para estudio de confirmación, etapa y completar tratamiento en caso necesario. Los contactos deben ser estudiados junto con la embarazada para definir tratamiento en caso que corresponda. Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto para detectar posible reinfección después del tratamiento. � Embarazadas no alérgicas a penicilina: se tratan con esquemas recomendados para los demás pacientes y de acuerdo con la etapa de la enfermedad en que fue diagnosticada.

8

� Embarazadas alérgicas a penicilina: tratar con eritromicina de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticadas. Todo tratamiento de sífilis en embarazada que se realice con un medicamento diferente a penicilina se considera para efectos de prevención de sífilis congénita, como “tratamiento inadecuado”. La eritromicina no es efectiva para prevenir la sífilis en el feto por tener un paso transplacentario pobre e irregular.

TRATAMIENTO SIFILIS EN EMBARAZADA

SIFILIS PRIMARIA, SIFILIS SECUNDARIA, SIFILIS LATENTE PRECOZ

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Eritromicina 500mg oral c/6 hrs 15 días consecutivos

SIFILIS LATENTE TARDIA

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Eritromicina 500mg oral c/6 hrs 30 días consecutivos

SIFILIS CONGENITA

Sífilis congénita es toda infección producida por el TP adquirida por el feto por vía transplacentaria durante el período de gestación desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada. Es una enfermedad multisistémica y muchas veces con diagnóstico preciso difícil por paso de anticuerpos IgG maternos (treponémicos y no treponémicos) al feto modificando resultados serológicos en el RN. Las consideraciones a tener en cuanta para el diagnóstico de la sífilis congénita son las siguientes: � Antecedentes de sífilis en la madre durante el embarazo � Tipo de tratamiento, cumplimiento y seguimiento serológico de la madre durante el embarazo � Criterios clínicos, laboratorio y radiológicos en el RN � Serología de la madre y el RN La severidad se relaciona con el momento en que la madre adquirió la infección y, por lo tanto con los estadios de infección materna que cursan durante el embarazo, la carga de TP que infectan al feto y la oportunidad de respuesta inmunológica de la madre:

Antes de la concepción o muy precozmente durante el embarazo la respuesta inmunológica humoral de la madre disminuye la carga total de TP que alcanzan al feto Se presentan infecciones mas leves o no se produce infección fetal.

Después del cuarto mes de embarazo: el feto está expuesto a una espiroquetemia más alta. La respuesta inmunológica humoral de la madre por iniciarse más tardíamente o no ser suficiente para disminuir el daño fetal y puede derivar en

muerte fetal intrauterina alrededor de la semana 20 de gestación o en enfermedad grave del RN. ETAPAS DE LA SIFILIS CONGENITA SÍFILIS CONGÉNITA PRECOZ: se manifiesta hasta los 2 primeros años de vida. Se puede presentar como: � Abortos � Mortinatos � RN con lesiones ampollares al nacer � Lesiones cutáneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2 años de vida. Equivalen a las de Sífilis Secundaria adquirida. Al nacimiento puede aparecer R.N. sano sin signos físicos durante las primeras semanas de vida. El diagnóstico puede hacerse por FTA-ABS - IgM y VDRL (sangre del cordón) con título mayor que el materno o a título creciente. Lesiones de Piel son las primeras en manifestarse: � Erupción bulosa simétrica: pénfigo sifilítico. Bulas que se encuentran al

9

nacimiento, afectan principalmente palmas y plantas (a veces rodillas, abdomen y otras partes del cuerpo) con abundante cantidad de espiroquetas en fluído seropurulento de bulas rotas, cuya base es de color rojo opaco y pueden formarse costras o escamas. � Pápulas o pápuloescamas: lesiones más frecuentes que se producen dentro del primer mes , en brotes; afectan palmas, plantes, zona del pañal, peribucal y perinasal. En zona húmedas se erosionan rápidamente constituyendo los "condilomas planos". En comisura de la boca, alrededor de fosas nasales y ano se producen fisuras radiadas, se infectan y luego curan dejando cicatriz radiada llamadas "rágades". � Puede haber marasmo con pérdida de peso e imposibilidad de alimentarse, apariencia de hombre viejo con piel arrugada y color café amarillento "café con leche", ausencia de cejas y pestañas; caída de uñas con crecimiento irregular y opaco. Muerte por Neumonia y Gastroenteritis. � Anemia hemolítica severa autolimitada. � Ictericia � Hepatoesplenomegalia presente en dos tercios de los casos. � Linfadenopatía generalizada y meningitis � Lesiones mucosas: A nivel de la nariz y faringe se produce descarga mucosa espesa rica en esporoquetas que comienza a las 2 o 3 semanas de nacer y que puede volverse sanguinolento . La mucosa nasal está enrojecida y edematosa con erosiones (placas mucosas). Se produce irritación, excoriaciones del labio superior y ángulos de la boca debido a esta secreción. Recién nacido no puede alimentarse, tiene llanto débil, ronco, que luego se hace afónico. Faringe se ve roja, edematosa y erosionada (placas mucosas) tanto en paladar blando como duro. Se produce como secuela Nariz en silla de Montar. � Pseudoparálisis de Parrot: (artralgia generalizada) se debe a osteocondritis de huesos largos. Aunque sólo en 15% hay signos clínicos, casi el 100% muestra alteraciones radiológicas óseas, después del mes de vida. Frecuente puede ser la periostitis de huesos largos y cráneo (Tibia a menudo involucrada en su tercio medio con abombamiento anterior: Tibia en sable). � Epífisis agrandadas, línea epifisiaria ancha e irregular; metáfisis en zona de calcificación en distal está engrosada, muy densa e irregular dando aspecto en diente de serrucho. � Alteración en curva de crecimiento: puede ser la primera manifestación de sífilis congénita precoz. SIFILIS CONGENITA TARDIA Se manifiesta después de los 2 años de vida. Al igual que en el adulto, una sífilis congénita no tratada evoluciona hacia un período de latencia. Las manifestaciones de la Sífilis Congénita tardía son similares a la de la enfermedad adquirida incluyendo la formación de gomas y desarrollo de neurosífilis, sin embargo la sífilis cardiovascular es rara. Algunos casos pueden presentar secuelas como: � Dientes de Hutchinson: Incisivos centrales definitivos con desarrollo alterado y de menor tamaño, tienen forma de tonel, aumento del diámetro ántero posterior con curvatura cóncava del borde. Puede diagnosticarse por radiología cuando aún no han erupcionado. � Molar de Mulberry o de Moon: Los primeros molares presentan mal desarrollo de cúspides que son varias y más pequeñas. � Cara de Bulldog por hipoplasia y malformación de la mandíbula y gran paladar arqueado. � Nariz en silla de montar. � Fondo de ojo en sal y pimienta por coroiditis por cicatrización. � Abombamiento frontal � Tibia en sable � Opacidad corneal por queratitis insterticial. � Atrofia óptica. � Sordera VIII Par. LABORATORIO EN SIFILIS CONGENITA a) Test serológicos: el hallazgo de test sexológicos al nacimiento puede deberse al traspaso pasivo de anticuerpos maternos y no deben ser considerados diagnósticos. Sin embargo si no hay signos clínicos de la enfermedad igual se debe efectuar seguimiento serológico mensual al niño por un período de 6 meses o hasta disminución o negativización de los títulos. Hallazgos serológicos de sífilis congénita tardía son esencialmente los mismos que sífilis tardía del adulto. b) Microscopía directa: en lesiones cutáneas y mucosas. Hallazgo de espiroquetas en mucosa oral es diagnóstica solo en < de 6 meses. Posteriormente se desarrollan espiroquetas saprófitas en boca. c) Radiografía de huesos largos d) Examen de LCR

10

Aunque no existan evidencias clínicas ni de laboratorio de la presencia de infección en el RN hijo de madre con sífilis no tratada, deben presumirse infectados y ser tratados. MANEJO CLINICO DE LA SIFILIS CONGENITA QUIENES DEBEN ESTUDIARSE � Madres con sífilis no tratada: el hallazgo de un VDRL reactivo en el RN obliga a efectuar VDRL a la madre. Esta puede ser la instancia para efectuar el diagnóstico de sífilis a la madre. � Madres que hayan sido tratadas menos de 1 mes antes del parto. � Madres tratadas con otro antibiótico que no sea la penicilina � Madres con tratamiento incompleto antes del parto � Madres que no hayan experimentado el descenso esperado en los títulos de anticuerpos después de haber sido tratadas. � Madres tratadas pero cuyo seguimiento serológico durante el embarazo haya sido insuficiente para comprobar la actividad de la enfermedad. Ningún RN con VDRL positivo debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico de la madre. EVALUACION DEL RN La evaluación clínica y de laboratorio de los RN de las madres antes descritas incluye: � Examen físico completo para determinar la existencia de manifestaciones clínicas de sífilis congénita precoz. � VDRL en sangre y LCR � Citoquímico de LCR � Radiografía de huesos largos � Hemograma y recuento plaquetario � Función hepática y renal de acuerdo a la clínica DECISIONES TERAPEUTICAS Deben tratarse todos los RN que presenten: � Cualquier evidencia de enfermedad activa ( examen físico, radiografías, etc) � VDRL reactivo en LCR � Hallazgos anormales en el LCR (recuento de leucocitos >5/mm3, o mas de 50 mg de proteínas/dl, independiente del resultado de la serología del LCR. � Títulos de anticuerpos (VDRL) en sangre > en 2 diluciones o mas de los maternos. A pesar de que la evaluación sea normal, debe ser tratado todo RN cuya madre: � Tiene una sífilis que no fue tratada durante el embarazo � Tiene evidencia de recaída o reinfección � Sífilis tratada con eritromicina u otro antibiótico diferente a penicilina � Sífilis tratada menos de 1 mes antes del parto. � No tiene historia bien documentada del tratamiento � Fue tratada por sífilis durante el embarazo pero los títulos no han descendido según los esperado (al menos 2 diluciones). � Fue tratada adecuadamente durante el embarazo pero tiene seguimiento serológico insuficiente para asegurar adecuada respuesta. Para los 3 últimos casos realizar control serológico de madre y niño al mes, antes de decidir tratamiento. Si esto no es posible, TRATAR AL NIÑO. En período inmediatamente después del nacimiento, es difícil la interpretación del LCR. Los valores normales varían según la edad de gestación y son ms altos en prematuros. Frente a un RN seropositivo con sospecha de sífilis congénita debe ser tratado si los resultados de las pruebas no pueden descartar infección. TRATAMIENTO DE SIFILIS CONGENITA La penicilina es el tratamiento de elección. La benzatina no alcanza niveles detectables en LCR por lo que no está indicada en sífilis congénita por el compromiso del SNC. El tratamiento es con penicilina sódica, de acuerdo a la edad del RN en el momento del diagnóstico.

TRATAMIENTO DE SIFILIS CONGENITA

11

EDAD MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

0-7 días Penicilina sódica 100.000 U/kg p EV c/12 hrs 10-14 días

8-28 días Penicilina sódica 150.000 U/kg p EV c/8 hrs 10-14 días

> 28 días Penicilina sódica 200-300.000 U/kg p EV c/4-6 hrs 10-14 días

SEGUIMIENTO DE SIFILIS CONGENITA � Seguimiento serológico a niños con sífilis congénita a: 1°, 2°, 3°, 6° y 12° meses.. � Si no existe infección, los títulos de Ac que adquirió el RN en forma pasiva a través de la placenta, deben haber disminuído a los 3 meses y desaparecido a los 6 meses sin tratamiento. � Si títulos son estables o han aumentado, deben volverse a examinar e indicar tratamiento. � Los niños con LCR alterado en la evaluación inicial deben ser controlados con LCR a los 6 meses para certificar que el examen citoquímico se ha normalizado y el VDRL no está reactivo. Si persiste alguna alteración repetir el tratamiento. La presencia de Ac treponémicos positivos después de 1 año de seguimiento en un niño con sospecha de sífilis congénita confirma, en forma retrospectiva el diagnóstico de sífilis congénita TRATAMIENTO DE NIÑOS DE MAYOR EDAD Todo niño con diagnóstico o sospecha de sífilis después del período neonatal, se debe considerar la posibilidad de una sífilis adquirida El tratamiento se debe realizar con penicilina benzatina según el peso del niño. En caso de sospecha o confirmación de compromiso neurológico, se debe tratar con esquema de sífilis congénita.

TRATAMIENTO DE NIÑOS CON SIFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLOGICO NORMAL

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION

Penicilina benzatina* 50.000 U/kg p IM 1 vez/sem 2 sem consecutivas

*Si el peso corporal lo permite, tratar con dosis de adulto

NIÑOS CON SIFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS (SOSPECHA O CONFIRMADA)

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA DURACION Penicilina sódica 200-300.000 U/kg p/ día EV c/4-6 hrs 10-14 días

SIFILIS EN PACIENTES VIH-SIDA Todo paciente con diagnóstico de sífilis cuyo mecanismo de transmisión sea la vía sexual, debe proponérsele la realización de pruebas para detección de infección por VIH. Las manifestaciones neurológicas en pacientes infectados con el VIH pueden deberse a una Neurosífilis no diagnosticada. Todo paciente con VIH-SIDA y sífilis en cualquier etapa debe realizarse estudio de LCR para descartar Neurosífilis. TRATAMIENTO DE LA SIFILIS EN PACIENTES VIH Tratamiento similar a pacientes no VIH, según etapa en que se diagnostique la sífilis. SEGUIMIENTO � Pruebas serológicas cuantitativas (VDRL) a los 3,6.9 y 24 meses post tratamiento. � Seguimiento clínico

12

TUMORES CUTÁNEOS Los tumores cutáneos son muy abundantes y variados, en primer lugar, debido a la rápida multiplicación de las células epidérmicas, la influencia de factores físicos, químicos y biológicos que favorecen las mutaciones y, por último la participación de las diferentes hojas blastodérmicas en la constitución de la piel. Es así, que existe una amplia gama de tumores, entre los que podemos distinguir: I. TUMORES DERIVADOS DEL REVESTIMIENTO EPIDÉRMICO

� Queratosis Seborreicas � Quistes Epidérmicos � Queratosis Actínicas � Carcinoma Espinocelular � Carcinoma Basocelular � Enfermedad de Bowen � Enfermedad de Paget

II. TUMORES DERIVADOS DE LOS ANEXOS PILOSEBÁCEOS AP OCRINOS Y ECRINOS (TUMORES ANEXIALES)

� Epitelioma Calcificado de Malherbe III. TUMORES DERIVADOS DEL SISTEMA PIGMENTARIO

� Nevus � Melanoma Maligno

IV. TUMORES MESODÉRMICOS FIBROSOS, VASCULARES, NEU RALES, MUSCULARES, LIPOMATOSOS, ETC

� Hemangioma � Granuloma Telangiectásico � Dermatofibroma � Acrocordones � Lipoma � Neurofibromas

Analizaremos solo algunos tumores cutáneos benignos y malignos.

QUERATOSIS SEBORREICAS Neoformaciones aisladas o múltiples, frecuentes en hombres y mujeres de 45-50 años, que se presentan como elevaciones de algunos mm hasta unos 3 cm de diámetro, frecuentemente sésiles aunque a veces pueden ser pediculadas y cuyo color va del café pálido al negruzco. Se presentan en cualquier sitio de la piel, incluso pliegues, predominando en el tronco.

QUISTES EPIDERMICOS Tumoración quística cutánea o subcutánea derivada del epitelio escamoso, de aspecto cupuliforme y de consistencia blanda que a menudo tiene un orificio central puntiforme, a través del cual a menudo puede exprimirse su contenido de consistencia caseosa. Se localiza en la cara o el tronco más frecuentemente. A veces se deben a la inclusión de epitelio escamoso al ser dañado con un instrumento punzante como una aguja. También

se asocian con el acné noduloquístico. Su presencia elevada se asocia a síndrome de Gardner que consiste en poliposis cólica, osteomas de mandíbula y fibromatosis intestinal.

QUERATOSIS ACTINICAS

Lesiones precancerosas pequeñas, lenticulares, ásperas, duras, de color blanquecino o placas rugosas de color rosado o café grisáceo, muy adherentes. Se presentan en pacientes sobre 50 años en áreas fotoexpuestas. Algunos trabajos mencionan que en alrededor de un 25% de los casos se transforman en carcinoma invasor.

ENFERMEDAD DE BOWEN Carcinoma cutáneo intrepidérmico que raramente puede progresar hacia un carcinoma escamoso. Relativamente frecuente y relacionada con la fotoexposición crónica, por lo que aparece en piel no cubierta principalmente. Cuando se presenta en áreas de piel no expuesta y en mayor número se debe sospechar la ingestión de arsénico. La lesión es una placa roja, ligeramente elevada y bien definida cubierta con una escama adherente. Crece muy lentamente y puede ser confundida con un eccema o una psoriasis. En caso de que esta placa se engruese, indure y erosione o ulcere, debe hacer pensar en el paso a carcinoma escamoso.

ENFERMEDAD DE PAGET Es una enfermedad maligna de la areola y el pezón asociada siempre a un carcinoma mamario invasivo o intraductal. La enfermedad de Paget extramamaria es mucho menos frecuente y se localiza alrededor del ano, genitales o ambos. Suele asociarse, aunque no siempre a carcinoma de anexos cutáneos o del tracto intestinal o genitourinario. La primera posibilidad puede representar una degeneración maligna in situ en el componente intraepidérmico del conducto sudoríparo o a una metástasis epidermotropa de un carcinoma de glándula sudorípara. La lesión cutánea típica de la enfermedad de Paget de la mama aparece muy bien definida, levemente elevada y roja con cierto componente descamativo. Puede fisurarse y exudar. Inicialmente afecta el pezón, luego se compromete la areola. Es unilateral. La enfermedad de Paget extramamaria también es una placa bien definida, levemente elevada y roja. Puede fisurarse y doler. Puede localizarse alrededor del ano, la vulva o el escroto. La enfermedad de Paget debe diferenciarse de un eccema por lo que en caso de duda debe realizarse una biopsia.

PILOMATRIXOMA O EPITELIOMA CALCIFICADO DE MALHERBE

Tumor duro, de consistencia pétrea, de forma redondeada e irregular, de 0.5-3 cm de diámetro. Se desarrolla profundamente en el límite dermoehipodérmico o en el hipodermo y en su crecimiento, siempre muy lento alcanza la superficie de la piel, ésta adopta un aspecto violáceo, se atrofia pudiendo llegar a ulcerarse dejando ver masas calcificadas. El tumor se presenta preferentemente en la cara, cuello, miembros superiores y dorso de adolescente o jóvenes adultos de ambos sexos.

LESIONES VASCULARES CUTANEAS Pueden dividirse en 2 grandes grupos, según las características del endotelio:

� HEMANGIOMAS: células endoteliales benignas en proliferación � MALFORMACIONES VASCULARES: errores de la morfogénesis vascular con células

endoteliales normales �

HEMANGIOMAS Son los tumores más frecuentes de la infancia con una incidencia de 1,1 - 2,6% de RN con predominio en el sexo femenino (3:1) y antecedente familiar en el 10% de los casos Localización por frecuencia: cabeza, cuello, tronco, extremidades La mayoría son únicos, pero en un 15 a 30% de los casos se presenta más de una lesión

ETIOLOGIA: • Relación con HLA B40 • Angiogénesis alterada: abundantes mastocitos, productores de histamina y heparina

(histamina: factor mitógeno de células endoteliales y proinflamatorio) (heparina: estabiliza y evita degradación del factor de crecimiento de fibroblastos básico (b FGF), principal implicado en angiogénesis).

CLASIFICACION: Superficiales o tuberosos: rojos, brillantes, turgentes, miden desde mm a varios cm. Profundos o cavernosos: azulados o color piel, límites difusos, blandos, muy compresibles, pueden cambiar de tamaño con el llanto y esfuerzos Mixtos: mezcla de los anteriores EVOLUCION: Están presentes al nacer entre el 66 y 70% y el 30% aparece entre la 2ª y 4ª semana de vida. Comienzan como mácula telangiectásica que se expande dando aspecto “aframbuesado”. Tienen una fase de crecimiento que dura 6 a 8 meses, una fase estacionaria de duración variable y por último una fase de involución también variable. El máximo crecimiento es alrededor del año de vida cuando el hemangioma pierde brillo, se torna gris pálido, se ablanda y aplana. 90% ha involucionado a los 9 años y 10% no involuciona o lo hace parcialmente. COMPLICACIONES: Ulceración, hemorragia localizada, infección, Síndrome de Kassabach-Merritt: trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y coagulopatía de consumo aguda o crónica. DIAGNOSTICO:

Clínico Imagenología • Resonancia magnética nuclear: de elección, muestra extensión y características • TAC: muestra sólo localización • Eco doppler color: permite descartar otras lesiones tumorales • Cintigrafía con Tecnecio: puede diferenciar hemangiomas de malformaciones vasculares

y otros tumores no vasculares • Angiografía: diferencia con claridad hemangiomas de malformaciones; indicada sólo

cuando se decide embolizar o antes de resección quirúrgica No corresponde realizar biopsia como método diagnóstico

TRATAMIENTO: Objetivo: lograr remisión con resultado cosmético aceptable Observación estricta, tranquilizar a los padres

HEMANGIOMAS QUE DEBEN SER TRATADOS: � compromiso de función vital: Insuficiencia cardíaca, coagulopatía

� localización que amenaza órganos vitales: periorbicular, orofaríngea � localización genital o facial con potencial desfigurante � Corticoides, Betaterapia, Crioterapia, Embolización angiográfica, Cirugía. � Sd Kassabach Merrit: Tratamiento de coagulopatía.

MALFORMACIONES VASCULARES Representan el 7% del total de las lesiones vasculares. Sin predominio de sexo, presentes desde el nacimiento, crecen paralelamente al crecimiento del niño y no regresan. A la histología presentan actividad mitótica endotelial normal Se clasificación según tipo de vaso comprometido: 1. Malformaciones capilares: NEVUS FLAMEUS: Malformación vascular más común. También llamado “mancha vinosa”, “mancha en vino oporto” o “hemangioma plano”. Inicialmente mácula rosado-pálida que se va oscureciendo hasta rojo oporto. A diferencia del hemangioma no desaparece. No se asocia a otras patologías pero puede indicar un defecto del desarrollo: - en cuero cabelludo → puede sugerir encefalocele occipital - en cara posterior tórax → malformación médula espinal (Sd de Cobb) - en región lumbar baja → lipomeningocele, médula anclada, disrafia espinal - mediofacial → malformación AV en retina o nervio óptico - en zona de rama oftálmica del V par → malformación vascular de plexos coroideos o leptomeninges Tratamiento de elección es el láser pulsado de colorantes 585 nm MANCHA SALMON: Son capilares estáticos, dilatados, localizados en dermis superficial Corresponderían a persistencia de vasos fetales y generalmente desaparecen solos Es una lesión congénita rosado-pálida a rojo intensa, en la nuca, frente, labio superior, entre cejas, sobre párpados. Herencia autosómica dominante. 2. Malformaciones capilares-linfáticas:

Coloración rojo oscura, superficie verrugosa → angioqueratomas. Presentes desde nacimiento pero pueden manifestarse en adolescencia o adultez 3. Malformaciones linfáticas: También llamado higroma quístico o linfangioma. Se manifiestan como quistes grandes, blandos, translúcidos, bajo la piel normal o azulada. Pueden ubicarse en cualquier territorio linfático y ser linfáticos puros o combinados con malformaciones venosas y asociadas con hipertrofia de tejidos blandos o huesos Tratamiento: extirpación quirúrgica total, por existe alta recidiva. 4. Malformaciones venosas: Poco frecuentes, no exentas de complicaciones, de difícil manejo. Pueden ser únicas o múltiples, compresibles y blandas, semejantes a hemangioma profundo Las complicaciones son frecuentes: flebotrombosis, flebolitos residuales, hipertrofia de tejidos blandos, destrucción ósea, coagulopatía de consumo 5. Malformaciones arteriales: Las malformaciones arteriales, arteriovenosas y fístulas AV son anomalías con flujo rápido. Se desarrollan más rápido en pubertad, embarazo o traumatismos. Pueden cursar con zumbido, dolor, aumento de temperatura local. Manejo complejo y difícil. Tratamiento quirúrgico 6. Malformaciones combinadas y complejas: SD STURGE WEBER: Malformación capilar, alteraciones oculares, cerebrales y crecimiento facial

SD KLIPPEL-TRENAUNAY: Anomalías capilares, linfático-venosas de extremidades inferiores y tronco, con crecimiento óseo (extremidad más larga y/o ancha) SD PARKES-WEBER: malf.capilar-linfático-venosas, extremidades superiores. DIAGNOSTICO MALFORMACIONES VASCULARES

• Eco doppler color: diferencia malformaciones venosas de linfáticas • Angiografía: de elección si hay fístula AV o se quiere embolizar o resecar una lesión

GRANULOMA TELANGIECTASICO Pápula vascular benigna de muy frecuente presentación, secundaria a un trumatismo. No

es un granuloma. La lesión comienza en forma repentina con sangramiento frecuente como una pápula o nódulo rojo o violáceo. Puede afectar cualquier zona de la superficie corporal, incluso mucosas pero es mas frecuente en dedos, alrededor de uñas, cara y cuero cabelludo.

De histogénesis incierta y consiste en una serie de canales vasculares de gran tamaño rellenos de sangre, desde donde parten capilares, de ahí cierto aspecto lobulado.

DERMATOFIBROMA O FIBROMA DURO Pequeñas lesiones lenticulares o algo mayores, hasta 1 cm de diámetro, duras, planas o sobresalientes y hemisféricas, de color café-grisáceo. Se palpan como una incrustación dura, fibrosa, dentro del dermis, que se deprime al tomarla entre los dedos.

ACROCORDONES Elevaciones filiformes de 1-2 mm o mayores, fláccidos, aplanados de superficie plegada, e implantados en piel por un delgado pedículo. Suelen existir múltiples en el cuello, axila o regiones inguinales. Son componentes habituales de la acantosis nigricans, especialmente en obesos.

LIPOMAS Tumores redondeados, de consistencia blanda, de localización subcutánea, constituido por células adiposas maduras y circunscritos por una delgada cápsula conjuntiva. Si son únicos pueden alcanzar gran tamaño, situándose de preferencia en hombro y zona proximal de la nuca. Si son múltiples miden de 1-3 cm.

NEUROFIBROMATOSIS DE VON RECKLINGHAUSEN Enfermedad hereditaria frecuente, autosómica dominante, sistémica, con expresión clínica variable al comprometer piel, sistema nervioso, óseo, gastrointestinal, endocrino y vascular. Se distinguen varios tipos, siendo los mas frecuentes los tipos 1 y 2 que difieren en cuanto a etiología,frecuencia y expresión clínica. INCIDENCIA : NF 1 (clásica) 1 : 4000 ; NF 2 (central) 1 : 50000 ETIOLOGIA : NF 1: Mutación cromosoma 17q (deleción). Codifica proteína supresora de tumores, por lo que su ausencia predispone a tumores.

NF 2: Mutación cromosoma 22q, gen supresor de tumores de mayor valor. Mayor probabilidad de tumor. CLINICA de NF 1 1. Manifestaciones cutáneas: Manchas color café con leche en tronco, axila y extremidades (no en cuero cabelludo, palmas y plantas de pies), variables en número y tamaño lo cual no se relaciona a gravedad. Diferenciar de efélides solares. Pecas en pliegues submamarias, inguinales y axilares. Neurofibromas cutáneos en dermis o epidermis. Nódulos circunscritos, violáceos, de material gelatinoso, blando, de tamaño variable, originados ¿Frecuentes en tronco, suelen aparecer en adolescencia y aumentar en la pubertad en número y tamaño. Neurofibomas nodulares desarrollados en tronco de nervios periféricos. Duros, de bordes definidos, pueden dar dolor, síntomas sensoriales o motores. Neurofibroma plexiforme: Masas blandas de bordes mal definidos, tamaño variable y asociado a alteraciones de la piel que lo recubre. Suelen aparecer a los 1-2 años y se localizan principalmente en tronco y luego cabeza, cuello y extremidades. 2. Manifestaciones Neurológicas : Relacionadas a tumores (gliomas SNC, meningiomas, de N. craneales , de médula espinal, raíces de N. periféricos), cefaleas, convulsiones, alteraciones motoras y sensitivas. Alteración en el desarrollo sicomotor, trastornos conductuales, déficit atencional, trastornos cognitivos, retardo mental. 3. Manifestaciones Oftalmológicas : Nódulos de Lisch , hamartomas vasculares en iris. Gliomas ópticos (astrocitoma benigno) uni o bilateral, que puede manifestarse por trastorno de agudeza y campo visual, distorsiones de la fijación binocular y movimientos oculares desconjugados. Glaucomas congénitos. 4. Lesiones esqueléticas: - Adelgazamiento cortical huesos largos. - Displasia del ala del esfenoides hueso temporal - Cifosis - escoliosis. - Fragilidad ósea ( fracturas ) - Macrocefalia. 5. Endocrinas: - Pubertad precoz, talla baja, hipertensión arterial, signos de hipotiroidismo. 6. M. Gastrointestinales: - Dolor abdominal y hemorragias GI por tumores. CLINICA de NF 2 Diagnóstico en edad más avanzada. Característica es la presencia de Neurinoma acústico (Schwamona Vestibular) bilateral con pérdida de la audición uni o bilateral, con tinitus ocasional. Frecuente asociación con otros tumores del SNC. Puede observarse opacidad del cristalino. Es rara la presencia de signos periféricos, y, las manchas café con leche, cuando se observan, fluctúan entre 2 a 4. Fuerte historia familiar de la enfermedad. MANEJO y SEGUIMIENTO No existe tratamiento específico y manejo inicial se orienta a confirmación diagnóstica y anticipar complicaciones, todo lo cual requiere un equipo multidisciplinario. El seguimiento pretende adelantarse a complicaciones tratables. La periodicidad debe ser a lo menos una vez al año o antes según síntomas y con estudios adicionales de acuerdo a hallazgos.

CANCER DE PIEL

Los cánceres de piel son las neoplasias malignas más frecuentes en el ser humano. La prevalencia del cáncer cutáneo, su elevado índice de curación y su ubicación accesible, han dado una excelente oportunidad para su estudio y diagnóstico oportunos. Se conocen diferentes carcinógenos cutáneos: Agentes biológicos : Virus Agentes químicos : compuestos químicos orgánicos Agentes físicos : radiaciones ultravioleta 1.- Agentes biológicos: Las alteraciones genéticas que producen los virus parecen ser el resultado de cambios estructurales del propio genoma celular y su mecanismo depende del tipo de virus implicado. Existen evidencias irrefutables de la asociación de ciertos tipos de cáncer con infección viral: Virus del tipo DNA como el HPV especialmente 16 y 18 se han relacionado con el cáncer genital detectándose el genoma viral en alrededor del 80% de los Ca cervicouterinos. Pareciera que la integración del ADN viral al ADN del queratinocito es requisito indispensable para la iniciación de una neoplasia. Virus HTLV I se asocian etiologicamente a procesos linfoproliferativos como leucemia/linfoma de células T. Virus de Epstein Barr se ha relacionado con el linfoma de Burkit así como con linfomas T asociados a transplante de órganos y más recientemente con el linfoma cutáneo angiocénrico. 2. Agentes químicos: Algunos agentes químicos son carcinógenos cutáneos y pueden además potenciar los efectos de la luz solar. La mayoría de las exposiciones resulta de circunstancias laborales : aceites minerales, hollín, alquitrán; ambientales o tratamientos médicos . En 1775 se atribuyó la alta incidencia de cáncer escrotal en desollinadores expuestos repetidamente al hollín. La exposición a arsénico está relacionada a la enfermedad de Bowen, carcinoma espinocelular y carcinoma basocelular. Antes de 1950 la mayor fuente de exposición a arsénico era la solución de Fowler (arsenito de potasio al 1%) usada en el tratamiento de la psoriasis. Actualmente la exposición ocupacional ocurre con el manejo de pesticidas, fabricación del vidrio y otros usos industriales. Otra fuente la constituye el agua contaminada. Los tratamientos inmunosupresores muestran un aumento de lesiones malignas y benignas de la piel. Tratamientos dermatológicos como mostaza nitrogenada tópica y PUVA también han contribuido a aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de piel. AGENTES QUIMICOS RELACIONADOS CON LA PRODUCCION DE CANCER

AGENTE

TIPO DE CONTACTO

TIPO DE TUMOR

Hollín desollinadores CEC

Alquitrán de hulla mineros del carbón CEC

Petróleo textiles,maquinistas CEC

Arsénico agricultura EB,CEC,CBC

4,4' Bipiridilo fabricación de pesticidas CBC,CEC

PCB petroquímica MM

PUVA tratamientos de psoriasis CEC,CBC

Mostaza Nitrogenada tratamientos de LCCT CEC

Inmunosuprersores transplantados CBC, CEC

LCCT: Linfoma Cutáneo de Células T CEC:Carcinoma Espinocelular EB: Enf de Bowen

CBC: Carcinoma Basocelular, MM: Melanoma Maligno

3. Agentes físicos: (Ver también capítulo Luz Ultravioleta y Piel) La incidencia de cáncer de piel en todas sus formas ha aumentado en forma alarmante a nivel mundial existiendo un criterio casi unánime de que la causa fundamental es la excesiva exposición a la RUV. Datos epidemiológicos extensos apoyan el rol causal de la exposición solar en muchos carcinomas espino y basocelulares. Casi todas las reacciones fotobiológicas son producidas en el rango de la LUV B (290-320 nm.). Estas longitudes de onda inhiben la mitosis y la síntesis de RNA, DNA y proteínas, fomentan el desarrollo de cáncer cutáneo, estimulan la síntesis de melanina, producen la quemadura solar y también contribuyen a la síntesis de vitamina D. La LUV A acentúa la injuria producida por la LUV B, aumenta el potencial carcinógeno de ésta y es responsable de las reacciones de fotosensibilidad inducida por medicamentos. La piel puede ser el asiento de una gran variedad de neoplasias malignas: - Carcinoma basocelular - Carcinoma espinocelular - Melanoma maligno - Linfomas cutáneos de células T - Sarcoma de Kaposi - Enfermedad extramamaria de Paget - Carcinoma apocrino de la piel - Enfermedades metastásicas de diversos tipos primarios. El Carcinoma Basocelular es la forma más común de cáncer de piel. El segundo tipo más común de malignidad de la piel es el Carcinoma Espinocelular. Juntos representan menos del 0.1% de las muertes debidas a cáncer. Ambos tienen mayor probabilidad de ocurrir en individuos de tez clara, expuestos en forma considerable a la luz solar. La tasa general de curación para ambos tipos está íntimamente relacionada con la etapa de la enfermedad y el tipo de tratamiento empleado.

CARCINOMA BASOCELULAR

GENERALIDADES: Tumor cutáneo maligno más frecuente, que deriva de las células de la epidermis inferior. Es localmente destructivo y se relaciona con exposición solar especialmente en personas con tipos de piel I y II. ETIOLOGIA: Más frecuente en cabeza y cuello, raro de encontrar en otras áreas de la superficie corporal lo que lo ha relacionado con la fotoexposición (Luz Ultravioleta) aunque ésta no es la única causa, ya que también se puede presentar en zonas como la vulva. Se puede presentar también, después de un período de latencia, en zonas de la piel que se han irradiado. CLINICA: El carcinoma basocelular aparece con mayor frecuencia en la cara.

Crece lentamente y es indoloro, por lo que muchas veces pasa desapercibido para el paciente lo cual lo hace consultar en forma tan tardía que requiere tratamientos complejos por su crecimiento tanto en profundidad como en extensión. El carcinoma basocelular raramente metastatiza, pero es localmente agresivo y destructivo lo que alcanza gran relevancia cuando su ubicación es cercana a la órbita, la nariz o el pabellón auricular ya que el tumor puede profundizar y llegar a la cavidad craneal con importantes repercusiones. Muchas veces constituye un hallazgo del examen físico. VARIEDADES CLÍNICAS DE CARCINOMA BASOCELULAR: 1. Ulcus Rodens : Lesión no dolorosa, ulcerada, con tendencia a sangrar, que puede cubrirse con costra, pero nunca cura. Comienza con una pequeña pápula que luego se transforma en nódulo que se ulcera en el centro. La periferia de la úlcera es levemente solevantada, dando una especie de aspecto perlado, con telangiectasias que dan a la lesión un color rojizo. La compresión blanquea el tumor quedando en evidencia el aspecto perlado característico. El término Ulcus Rodens se usa porque da a entender el crecimiento inexorable de la lesión, erosionando y royendo la piel lo que recuerda el comportamiento de un roedor. 2. Carcinoma Basocelular Pigmentado: Este tipo de tumor tiene las mismas características clínicas de la variedad anterior pero los márgenes del tumor son intensamente pigmentados por lo que es posible confundirlo con un Melanoma Maligno. 3. Carcinoma Basocelular Quístico: El tumor sólo se ulcera en estadíos avanzados. Comienza como una pápula que evoluciona hacia un nódulo perlado, lobulado, con una superficie telangiectásica. Puede adquirir un tamaño notable y confundirse con un quiste benigno.

4. Carcinoma Basocelular Morfeiforme: Es la variedad más agresiva que se manifiesta no como tumor sino como una placa lisa, ligeramente elevada y firme que puede confundirse con una cicatriz por su aspecto. El término "morfeiforme" se refiere al aspecto de la piel endurecida, esclerodermiforme. La presencia de telangiectasias y el aspecto “perlado” constituyen características importantes. La lesión se extiende en forma solapada y a menudo se diagnostica tardíamente.

5. Carcinoma Basocelular Superficial: La mayor parte de los tumores solitarios derivan de la exposición a la radiación ultravioleta y resulta frecuente que pacientes que presentan lesiones múltiples hayan recibido arsénico durante la infancia, muchas veces sin percatarse de ello, al igual que en la enfermedad de Bowen. Los errores de diagnóstico son frecuentes ya que la lesión tiene forma de placa y no de nódulo y a menudo aparece en tronco o extremidades. Se presenta como una placa eritematosa, solevantada con descamación adherente, muy bien definida y que al examinar revela un borde perlado muy fino, con telangiectasias, a veces hiperpigmentado. Luego las lesiones pueden hacerse nodulares o ulcerarse. El Carcinoma Basocelular Superficial puede confundirse con una placa de Psoriasis, sin embargo, lesiones solitarias o bien lesiones múltiples asimétricas pero que respetan áreas típicas de Psoriasis como codos, rodillas, cuero cabelludo deben alertarnos y sugerir el diagnóstico correcto. DIAGNOSTICO CARCINOMA BASOCELULAR:

HISTOLOGIA: el diagnóstico puede establecerse por medio de una biopsia de la lesión o por medio del estudio histopatológico de la pieza quirúrgica en caso de extirpación total. CITOLOGIA : Se identifican fácilmente cúmulos de células basales malignas en el extendido previa tinción adecuada. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : 1. QUERATOSIS ACTÍNICAS: Parches escamosos levemente eritematosos que se presentan en zonas fotoexpuestas en especial la cara y dorso de manos de personas mayores especialmente con antecedentes de exposición solar. Tales elementos tienen potencial maligno y alrededor de un 5% se transforman en carcinoma espinocelular.

2. CARCINOMA ESPINOCELULAR: Es de evolución más rápida que CBC y no se aprecia la semiología de este último (borde “perlado”, telangiectasias, falta de metástasis).

3. MELANOMA MALIGNO: Debe diferenciarse de CBC pigmentado. TRATAMIENTO CARCINOMA BASOCELULAR: El tratamiento de elección depende del tamaño, localización y naturaleza de la lesión, así como del estado general del paciente. Es importante el trabajo en equipo del dermatólogo, cirujano plástico y radioterapeuta ya que casos difíciles deben ser tratados en forma combinada. 1. Cirugía : constituye el tratamiento de elección en individuos sanos que presentan: -lesiones alrededor de los ojos, pabellón auricular y nariz. - carcinomas basocelulares morfeiformes. - recidiva tras la radioterapia - individuos mas jóvenes 2. Radioterapia : las técnicas modernas han mejorado notablemente el resultado cosmético. Resulta particularmente adecuada para:

o pacientes muy ancianos o lesiones grandes o fracaso del tratamiento quirúrgico

La radioterapia no debe repetirse y está contraindicada en determinadas localizaciones: la irradiación de los pabellones auriculares, porción distal de las piernas y dorso de la mano puede producir radionecrosis. Siempre que sea posible el carcinoma basocelular del párpado inferior no debe irradiarse ya que este tratamiento provoca la pérdida de las pestañas, estenosis del conducto lagrimal y epífora. Estas complicaciones se evitan al recurrir a la cirugía plástica. Carcinoma basocelular morfeiforme es relativamente radiorresistente y no existe evidencia histológica de erradicación tras la radioterapia. Carcinoma basocelular superficial puede tratarse con radioterapia pero existe una importante radiodermitis que conlleva mal resultado cosmético.

3. Quimiocirugía de Mohs : constituye el mejor tratamiento para las lesiones extensas y muy destructivas y para los casos en que fracasa el tratamiento quirúrgico. La técnica se basa en la extirpación del tumor bajo control microscópico por lo que se requiere de un laboratorio especializado. En la mayoría de los casos se considera un proceso laborioso y poco rentable. 4. Criocirugía : la aplicación de nitrógeno líquido mediante criosondas resulta bastante desagradable y probablemente no aporta ventajas sobre las otras modalidades. Debe emplearse únicamente para tumores no complicados

CARCINOMA ESPINOCELULAR

GENERALIDADES: Tumor maligno que se origina en los queratinocitos, infiltra localmente y luego produce metástasis a ganglios linfáticos produciendo carcinomatosis y muerte. Su frecuencia es el doble en los varones y tiende a aparecer en los grupos de mayor edad. La mayoría de estos tumores aparece en zonas expuestas al sol, por lo tanto, la cara, las orejas, labio inferior y el dorso de las manos, antebrazos y porción distal de piernas constituyen las localizaciones más comunes. En ocasiones puede aparecer un carcinoma epidermoide sobre zonas cubiertas como los genitales y el ano. Una variante rara aparece en la planta del pie llamada epitelioma cuniculatum. ETIOLOGIA: Radiación Ultravioleta : constituye la causa más frecuente en la raza blanca. La lesión puede aparecer de novo en una piel cronicamente dañada por el sol y luego metastizar o bien surgir a partir de una queratosis actínica preexistente o una enfermedad de Bowen en cuyo caso las metástasis son poco frecuentes. Rayos X Hidrocarburos Policíclicos : se refiere a exposición industrial a carcinógenos como el alquitrán, los aceites minerales, la brea y el hollín. Arsénico : la ingestión previa de arsénico puede inducir a carcinoma espinocelular así como enfermedad de Bowen. Cicatrices : el carcinoma espinocelular puede constituir una secuela tardía del proceso de cicatrización secundario a quemadura, o algunas enfermedades cutáneas como epidermolisis bulosa, lupus vulgar o úlceras varicosas crónicas. Se denomina Ulcera de Marjolin a la presencia de un carcinoma espinocelular sobre una úlcera de la pierna. Ciertas Enfermedades Genéticas : Albinismo: por falta de producción del pigmento fotoprotector, especialmente en climas soleados. Xeroderma Pigmentoso: existe déficit enzimático que incide en falla en reparación del ADN dañado por la LUV. Enfermadades Cutáneas que afectan las mucosas : se refiere a liquen escleroso y atrófico que afecta a los genitales y al liquen plano con compromiso oral. Virus de papiloma Humano : ha sido relacionado con carcinoma espinocelular de la vulva. Tratamiento PUVA : en pacientes que reciben fotoquimioterapia especialmente en genitales masculinos. Tratamiento con Mostaza Nitrogenada : también relacionada con la aparición de carcinoma espinocelular de genitales masculinos. Inmunosupresores : relacionado con pacientes sometidos a terapias inmunosupresoras luego de transplante renal. CLINICA: El Carcinoma Espinocelular se presenta como un engrosamiento de la piel que evoluciona hacia una placa indurada. Crece en extensión y en profundidad tornándose fijo y nodular y por último la superficie se ulcera con una cubierta purulenta o se cubre con una costra. Su contorno es algo mas elevado y firme a diferencia del carcinoma basocelular y puede estar algo evertido, con contorno irregular.

Factores que influyen en el pronóstico: Lesión precedente : el carcinoma espinocelular que se instala sobre una queratosis actínica o sobre enfermedad de Bowen metastatiza raramente. Los que aparecen de novo, sobre cicatrices o tejido irradiado son más susceptibles de metastizar.

Localización : lesiones que se ubican a nivel de pabellón auricular o el bermellón del labio metastatizan con frecuencia. Los que aparecen sobre los genitales o sobre el ano incluyendo aquellos que parten de una enfermedad de Bowen también pueden metastizar. Grado de diferenciación : un carcinoma espinocelular bien diferenciado presenta mejor pronóstico que uno pobremente diferenciado. Profundidad de la lesión en el momento del diagnóst ico.

TRATAMIENTO: El carcinoma espinocelular debe ser manejado en equipo entre dermatólogo, cirujano plástico y radioterapeuta.

El tratamiento de elección es la cirugía, si bien la radioterapia es eficaz en muchos casos. La modalidad de tratamiento dependerá de la naturaleza, el tamaño y la localización del tumor, la presencia o no de metástasis y el estado general del paciente.

MELANOMA MALIGNO

GENERALIDADES Cáncer de piel potencialmente mortal que deriva de los melanocitos quizás por estímulo excesivo de radiación ultravioleta y que puede metastizar ya sea por vía linfática o hematógena. Aunque su incidencia aún no es tan alta, ésta ha aumentado así como las consultas sobre lesiones potenciales. Las tasas mas altas del mundo se encuentran en Queensland, Australia, con una incidencia de 40 casos por 100.000.

� 10% de los MM se desarrollan en piel normal � en mujeres es más frecuente en cara y piernas. En varones en tronco. � 10-20% de los MM se desarrollan sobre Léntigo Maligno (período de latencia 14.5

años). � 20-30% de los MM se desarrollan sobre un nevus pigmentado presente durante años. � en 1-7% de los casos de MM existe tendencia familiar � existe riesgo especial para pacientes portadores de Sindrome del Nevus Atípico. � raro MM a partir de nevus azul � radiación ultravioleta cobra especial importancia en individuos de piel clara. � los nevus pigmentados sobreelevados, sésiles, de base ancha, con frecuentes pelos

en su superficie y los nevus nevocíticos papilomatosos son habitualmente benignos. � los nevus moluscoides con pigmentación escasa o ausente o los nevus fibrosos de tipo

intradérmico suelen ser benignos. � los nevus de pequeño tamaño, color marrón oscuro o negro, no sobreelevados

habitualmente con pelos gruesos en su superficie o que suelen localizarse en regiones palmoplantares, pueden presentar histológicamente actividad juncional y evolucionar hacia una transformación maligna. � Si son de diámetro mayor a 0.5 cm. deberían extirparse. � En principio, los nevus melanocíticos no deberían ser irritados.

La LUV constituye el factor más importante. La incidencia de MM aumenta con la proximidad al Ecuador. Los individuos pelirrojos, con ojos claros que se queman fácilmente y apenas se broncean son los más susceptibles. También se piensa que el tipo de exposición es importante. Mientras que las queratosis solares, carcinomas basocelulares y espinocelulares son más frecuentes en individuos con exposición crónica al sol, el MM de extensión superficial y el MM nodular son más frecuentes en personas que realizan sus actividades bajo techo, sugiriéndose que la exposición infrecuente pero intensa que tiene lugar una o dos veces al año, durante las

vacaciones, es más importante que la exposición crónica continua. El melanoma léntigo maligno constituye una excepción. El MM es raro en la infancia y la adolescencia, siendo mayor su incidencia durante la tercera década de la vida, para alcanzar su máximo durante la cuarta y quinta. Respecto a la localización es más frecuente en la pierna en el sexo femenino y en el dorso en los varones. El melanoma lentiginoso acral es raro en individuos de origen caucásico siendo más frecuente en razas orientales y negras, siendo los traumatismos un factor etiológico a considerar. El MM nodular es el doble más frecuente en varones, se presenta con mayor frecuencia sobre los 40 años y es el melanoma que con mayor probabilidad ya ha metastizado a un ganglio regional en el momento de la presentación. El MM metastatiza a los ganglios regionales por vía linfática y a cerebro, huesos, hígado, pulmón y piel por vía hematógena, siendo mortal en último término. Debido a las recientes técnicas de diagnóstico, su presencia no tiene porqué ser tan ominosa si su diagnóstico es oportuno. Breslow, anatomopatólogo, demostró una relación inversa entre el espesor del tumor y la supervivencia, de tal forma que cuanto más superficial es la lesión en el momento de la escisión mayores son las probabilidades para el paciente. El espesor de Breslow se mide en mm. desde el estrato granuloso de la epidermis hasta las células tumorales más profundas de la dermis. CATEGORIAS DE BRESLOW Categoría 1: espesor < 0.85 mm Categoría 2: espesor 0.86-1.69 mm Categoría 3: espesor 1.70-3.64 mm Caregoría 4: 3.65 mm o más

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS SEGUN ESPESOR DE BRESLOW

ESPESOR DE BRESLOW TASA DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

mm. %

<1.5 93 1.5-3.5 67 >3.5 37

De forma similar, Clark relacionó la supervivencia con la profundidad de la infiltración de la dermis. Demostró que los niveles 1 y 2 comportan mejor pronóstico que los niveles más profundos.

NIVELES DE CLARK NIVEL PROFUNDIDAD DE INFILTRACION DE LA DERMIS ___________________________________________________________________ 1 confinado a la epidermis (in situ) 2 infiltración de la dermis papilar

3 infiltración de unión dermis papilar-dermis reticular 4 infiltración de la dermis reticular 5 infiltración del tejido graso subcutáneo Las características de crecimiento, y por lo tanto el pronóstico de los diferentes tipos de MM, es distinto. El melanoma lentigo maligno, el melanoma de extensión superficial y el melanoma lentiginoso acral se extienden inicialmente de modo horizontal, y solo posteriormente producen invasión vertical. Por lo tanto, el melanoma lentigo maligno que permanece in situ durante años, y el melanoma de extensión superficial en su fase de extensión horizontal antes de su profundización comportan un buen pronóstico. Sin embargo, el MM nodular que desde su comienzo crece en sentido vertical conlleva un pronóstico más serio. El pronóstico se relaciona también con la ubicación de la lesión siendo peor en la espalda por ser menos accesible a la vista y por lo tanto de consulta tardía. Las mujeres presentan mejor perspectiva que los hombres. La mayoría de los MM se desarrollan ¨de novo¨ sobre una piel previamente normal, sin embargo, alrededor del 20-30% puede verse asociado con un nevo preexistente, aunque el paciente no recuerde haberlo tenido. La presencia de múltiples nevus constituye un factor de riesgo para MM, pero el número de lunares parece ser mayor en las pieles claras que en las oscuras por lo que el factor de riesgo tal vez resida en el tipo de piel.

A B C D E DEL MELANOMA MALIGNO

A asimetría B borde irregular C color irregular D diámetro>5mm E evolución: cambio brusco de tamaño, color, sangramiento,etc. Existen ciertas entidades con tendencia a la transformación maligna: A NEVUS MELANOCITICOS CONGENITOS Se presenta en el 1% de los RN y persiste durante toda la vida. De tamaño variable, puede alcanzar varios centímetros cuadrados y, en forma ocasional recubrir la mayor parte (Nevus Piloso Pigmentado Gigante). Sin embargo la mayoría son pequeños, aunque su tamaño es siempre mayor de 1cm., lo que los distingue de los nevus de la unión epidérmica con quienes comparten características. La lesión suele ser solevantada tomando un aspecto en empedrado. Puede también ser de aspecto liso, verrucoso, lobular o cerebriforme, redondeada u oval, con pliegues superficiales. Su color toma diversos aspectos, del bronceado suave al marrón, a menudo con dos tonalidades, con el centro más oscuro y el contorno mas claro, aunque lo más frecuente es que sean parejos. En ocasiones son pilosos. No tienen repercusión sistémica aunque los que se presentan sobre la columna deben investigarse hacia una asociación con espina bífida o meningocele. Histológicamente se trata de nevus melanocíticos compuestos o intradérmicos y, aunque comparten muchas características con sus equivalentes adquiridos, presentan algunas diferencias. Los nevus congénitos suelen afectar la porción más profunda de la dermis reticular y se extienden característicamente por los septos fibrosos y el tejido adiposo de la grasa subcutánea. Las células névicas afectan las glándulas sebáceas, los folículos

pilosos, los músculos piloerectores y las glándulas ecrinas penetrando incluso nervios, linfáticos y vasos sanguíneos. La disposición de melanocitos aislados y en fila india resulta característica. Su interés fundamental radica en su potencial maligno, aunque esto ha resultado controvertido. Existe mayor riesgo en los nevus pilosos pigmentados gigantes (nevo en traje de baño). B SINDROME DEL NEVO EN TRAJE DE BAÑO Trastorno raro que afecta en forma importante por su extensión la piel del RN y que se caracteriza por la presencia de nevus pigmentados con diversas tonalidades de color marrón, grandes, con pelo en la superficie y muchas veces elevados, característica que se incrementa con el tiempo llegando a presentar proyecciones papilomatosas bastante notorias. Recibe su nombre debido a que se afectan zonas de la piel que suelen dejarse cubiertas por el traje de baño. Su escisión profiláctica no resulta práctica técnicamente. En el momento actual lo que puede ofrecerse es el control periódico de la piel con TAC cerebral y educación tendiente a la protección solar rigurosa. C. SINDROME DEL NEVO ATIPICO Es una entidad en que los pacientes presentan un gran número de nevus atípicos, que se desarrollan en el primero o segundo decenio, y su tamaño, de 1 a 2 cm. resulta mayor de lo habitual. Presentan características atípicas, como bordes irregulares y pigmentación levemente desigual. No son claramente MM pero por otra parte no son tan regulares como los lunares ordinarios. El diagnóstico es histológico.

Son muy sensibles a la radiación solar y tienen tendencia a la transformación maligna DATOS SUGESTIVOS DE MELANOMA MALIGN

Síntomas de sospecha : o crecimiento en aumento o cambio en el color (especialmente oscurecimiento) o cambio de la configuración o prurito o sangrado ocasional o

Signos de sospecha : o tamaño mayor de 0.5 cm. o distribución irregular de colores y sombras o contorno irregular o mellado o formación de pápulas o nódulos (generalmente de color

negro) o aumento de la lesión o elevación de la misma. o aparición de una areola pigmentada alrededor de un

nevus pigmentado discretamente sobreelevado. o signos de regresión focal. o aumento de intensidad de la pigmentación,

especialmente si es de aspecto irregular. o reacciones inflamatorias sobre nevus

SUBTIPOS DE MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO

MELANOMA LENTIGO MALIGNO Es un tipo de MM que aparece en la cara o cuello de un paciente añoso. Aparece como una lesión plana pigmentada que aumenta gradualmente de tamaño. Esta fase de crecimiento horizontal es muy lenta denominándose en esta etapa léntigo maligno (no significa que en este momento sea maligno) o mancha de Hutchinson. Su color varía desde un tostado suave hasta marrón o negro, a veces con zonas parchadas de color rojo, azul, gris o blanco, con margen irregular. Se acompaña de lesión crónica solar alrededor. Cuando la lesión profundiza hacia la membrana basal y el dermis, parte de la lesión se engruesa y se torna nodular. En este momento pasa a llamarse melanoma léntigo maligno . Muy rara vez se produce invasión profunda y suele ocurrir en casos descuidados.

MELANOMA MALIGNO DE EXTENSION SUPERFICIAL Se presenta como una mácula plana pigmentada que se torna apenas palpable, que se extiende en forma horizontal presentando un contorno irregular a veces dentado y mellado. Inicialmente existen pliegues cutáneos que van desapareciendo gradualmente. Se observan matices de coloración marrón o negra junto con áreas de coloración púrpura. El pronóstico es bueno mientras está en crecimiento horizontal, empeorando conforme la lesión adquiere grosor y se torna nodular. El MM de extensión superficial afecta a individuos jóvenes y de edad media, preferentemente mujeres. En los varones se presenta más bien en el tronco y en mujeres en las piernas. En contraste con el melanoma léntigo maligno, el MM de extensión superficial no suele asociarse con signos de lesión actínica intensa.

MELANOMA MALIGNO LENTIGINOSO ACRAL (PALMO PLANTAR M UCOSO) Los signos clínicos son muy parecidos a los del MM de extensión superficial y al melanoma léntigo maligno aunque la invasión, formación de nódulos y desarrollo de metástasis suelen ser más precoces. No es frecuente en caucásicos pero se presenta con alguna frecuencia en individuos de raza negra u oriental. La lesión puede presentarse debajo de la uña visualizándose una mancha plana, pigmentada en forma irregular en la piel adyacente (signo de Hutchinson). La uña crece inadecuadamente, está pigmentada y comienza a dividirse y distorsionarse a medida que va adquiriendo grosor El diagnóstico diferencial debe hacerse con las hemorragias subungueales las cuales presentan un color muy oscuro y con frecuencia existen áreas, a veces puntiformes, de color rojo intenso o púrpura, adyacentes a la lesión principal. Al recortar la uña se ven manchas de sangre.

MELANOMA MALIGNO NODULAR

El signo principal lo constituye su tipo de crecimiento. La lesión comienza como una pápula, siendo en este momento cuando debe diagnosticarse. Luego se torna nodular pudiendo entonces ulcerarse y sangrar, habiendo metastizado ya en este estadío. El contorno no es particularmente irregular, pero a veces puede tener un halo circundante. Puede presentar un color negro en forma predominante, aunque puede ser púrpura o rojo-marronáceo, con muy poca variación del pigmento. El MM nodular es una entidad difícil de diagnosticar en estadíos precoces. En el MM nodular no existe evidencia de una fase de crecimiento horizontal propia de otros tipos de MM. Histológicamente se asocia con actividad de la unión y con variados grados de infiltración epidérmica y dérmica. VALORACION CLINICA MELANOMA MALIGNO

� anamnesis y examen físico completos. � atención cuidadosa a síntomas constitucionales, cerebrales, óseos, gastrointestinales y

pulmonares � examen dermatológico (piel y mucosas)

� palpación cuidadosa de cadenas ganglionares con particular atención a cadena regional de la lesión en estudio.

� biopsia excisional. Si resultado es MM: Excisión local amplia hasta la fascia con márgenes de seguridad entre 0.5-3cm. dependiendo del grosor informado.

� estudios de laboratorio en base a síntomas y signos: estadíos I y II: RX de tórax; estadíos III y IV: Scanner de cabeza, tórax, abdomen y pelvis. MM de 1.5-4mm: Linfocintigrafía con Tc 99.

� Tomografía con emisión de positrones usando FDG-PET para identificar ganglios subclínicos y metástasis viscerales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL MELANOMA MALIGNO

- carcinoma basocelular pigmentado - queratosis seborreicas - dermatofibroma - nevus azul - nevus melanocíticos pigmentados - traumatismos cutáneos: constituyen el síndrome del talón negro que aparecen en la

práctica de un ejercicio violento como el squash que se debe a una hemorragia del estrato córneo debido a un cizallamiento de los capilares papilares. Al corte con bísturí se evidencian restos de sangre en la piello que lo diferencia del MM.

- hematoma subungueal: debe diferenciarse de melanoma subungueal (buscar el signo de Hutchinson que es positivo en el MM)

TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO La cirugía constituye el único tratamiento eficaz. En estadío horizontal la lesión puede ser extirpada y reconstruída en forma clásica. Si existe invasión en profundidad la intervención quirúrgica es más agresiva, con extirpación amplia e injerto. El MM de lecho ungueal requiere amputación del dedo. Aunque el léntigo maligno es lesión visible, los pacientes afectados suelen consultar en etapas tardías por lo que su extirpación y reconstrucción suelen ser complejas. Su potencial maligno es bajo, por lo que muchos médicos prefieren la vigilancia, e intervenir sólo si aprecian cambios (engrosamiento). Otros prefieren la cirugía, radioterapia o crioterapia en estadíos precoces. Si ganglios linfáticos están afectados clínicamente, éstos deben extirparse, pero desafortunadamente no existe tratamiento uniforme de la enfermedad metastásica. En tales casos el paciente debe ser referido a centro oncológico especializado. La perfusión de fármacos citotóxicos de miembros aislados se suele indicar en casos de compromiso ganglionar axilar o inguinal, pero no puede afirmarse que ningún fármaco en particular sea efectivo en el tratamiento de la enfermedad. La educación sanitaria generalizada en cuanto a los peligros de la RUV, así como los signos sugerentes de malignidad de una lesión, son elementos muy importantes a considerar en el manejo del Melanoma Maligno.

URTICARIA La Urticaria es una enfermedad dermatológica que afecta aproximadamente al 1,3% de la población general. Se manifiesta clínicamente por la roncha o habón pruriginoso, que representa un edema circunscrito y fugaz de la piel. El edema se produce por el aumento local de la permeabilidad vascular que da lugar al paso de fluído rico en proteínas al tejido circundante de la dermis. Esto mismo puede ocurrir en dermis profundo o hipodermis, sobre todo en lugares en que subyace una membrana mucosa (labio, párpados) a lo que se denomina Angioedema. En la producción del edema y por lo tanto del habón tiene una importancia fundamental la acción de determinadas sustancias llamadas vasoactivas porque actúan sobre la microcirculación produciendo vasodilatación y aumento de la permeabilidad. La más importante y mejor conocida es la histamina, que junto con el factor quimiotáctico de los neutrófilos se encuentran preformados y almacenados en gránulos de los mastocitos y son liberados cuando éstos son estimulados. Otras sustancias como prostaglandinas y leucotrienos son producidas y liberadas al momento de su estimulación, cuando se recibe un determinado estímulo o factor etiológico. CLASIFICACION ETIOLOGICA Desde el punto de vista etiológico existen ciertas formas de Urticaria bien definidas: 1. Urticaria Física 2. Angioedema hereditario. Ambos grupos representan el 20% de las urticarias 3. Urticaria Común Constituye el 80% restante y plantea grandes problemas para determinar su etiología y/o patogenia. Se ha subdividido en forma arbitraria en aguda o crónica según si el proceso dure menos o más de 6-8 semanas. En los numerosos casos en que la etiología no puede ser precisada hablamos de Urticaria Idiopática. FACTORES ETIOPATOGÉNICOS Estimulación o activación de los mastocitos. La liberación de mediadores a través del mastocito puede ser inducida por muchos agentes que actúan sobre él por diversos mecanismos que pueden ser inmunológicos o no inmunológicos. Mecanismos Inmunológicos: La activación mediada por Ig E se produce cuando el antígeno que ingresa en el organismo por cualquier vía, llega y reacciona con las moléculas de Ig E unidas a la membrana del mastocito mediante sus propios receptores produciendo la degranulación de éste. El número de receptores para la Ig E es muy elevado: de 100 mil a 500 mil de los que se encuentran ocupados sólo el 10% en condiciones normales; dicha cifra puede verse muy aumentada (hasta el 95%) en atópicos con niveles elevados de Ig E en suero. Las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a: actúan también sobre los

mastocitos como secretagogos inmunológicos. Mecanismo no Inmunológico: El número de sustancias que estimulan al mastocito por medio de un mecanismo no inmunológico es muy elevado aunque su forma de hacerlo es desconocida. Se piensa que existe una acción directa histamino liberadora sobre el mastocito. Junto a las sustancias de origen exógeno hoy se conocen también otras elaboradas por el propio organismo que actúan como secretagogos como el ATP y ADP, y diversos péptidos como la gastrina, ACTH y estrógenos.

URTICARIA COMUN

Se caracteriza por la presencia de ronchas o habones pruriginosos de diverso tamaño y configuración en cualquier localización cutánea, que desaparecen en minutos o en

pocas horas sin dejar lesión residual y cuyo sustrato anatómico es el edema del dermis superficial. Tanto las formas agudas como las crónicas pueden estar mediadas por inmunoglobulinas (urticaria inmunológica), casi siempre Ig E, lo que sucede con más frecuencia en atópicos pero también en los no atópicos con sensibilidad específica a determinados antígenos. Muchos autores consideran que la urticaria aguda de pocos días de duración es mas frecuente en atópicos, y su causa es un alergeno al que el paciente es sensible. Por el contrario en la urticaria crónica la incidencia de atopía no es más elevada. Causas más frecuentes de Urticaria Común:

Fármacos : los fármacos constituyen una de las causas más frecuentes de urticaria aguda en personas adultas. En general se trata de moléculas pequeñas, carentes de

capacidad alergénica por sí mismas. Son degradadas en el organismo uniéndose a macromoléculas, sobre todo a proteínas. La unidad carrier-hapteno es procesada por los macrófagos y linfocitos. Los linfocitos B son estimulados produciendo anticuerpos específicos. Los medicamentos que producen urticaria aguda por mecanismo alérgico con mayor frecuencia son: antibióticos (sobre todo penicilina), sedantes, analgésicos, laxantes y diuréticos. Hay medicamentos que producen acción farmacológica directa (no inmunológico) agravando o desencadenando la urticaria y son: los salicilatos, codeína, morfina, dextrano, polimixina.

Alimentos : son causa frecuente de urticaria. Las reacciones alérgicas son más frecuentes en niños que en adultos.

Los agentes urticariógenos de los alimentos pueden ser ya sea su contenido en proteína, los aditivos para darles color o sabor o bién los conservantes. Los alimentos urticariógenos más frecuentes son: el pescado, los mariscos, la leche, los huevos, el chocolate, el queso, las fresas y los tomates. Los componentes urticariógenos en los que ordinariamente no se piensa son los colorantes azoicos (color amarillo) como la tartrazina y derivados del ácido benzoico, levadura y salicilatos. Es difícil, establecer su mecanismo patogénico. Parece que la urticaria de origen alimentario y mediada por IgE es baja comparada con la originada por mecanismos no alérgicos. Ciertos alimentos como el pescado pueden actuar por un doble mecanismo: produciendo liberación directa de histamina o bien por reacción alérgica. Algunos, como los mariscos, la leche o las nueces, producen, sobre todo, reacción alérgica por IgE, siendo ordinariamente responsables de episodios de urticaria aguda. Otros como las fresas, la clara de huevo, la cerveza y los tomates producen liberación de histamina u otras aminas vasoactivas. Finalmente, otros como los cereales o los aditivos suelen actuar por un mecanismo desconocido pudiendo originar reacciones anafilactoides o de intolerancia o de idiosincrasia. Estos alimentos que no actúan por mecanismo inmunológico pueden dar lugar tanto a urticaria aguda como crónica. La valoración de la posible alergia alimentaria debe realizarse según la historia clínica dependiendo de la frecuencia de los episodios urticarianos. Hay que recurrir a una dieta de eliminación de determinados alimentos o aditivos seguidos de pruebas de provocación introduciéndolos de nuevo. Alergenos por inhalación: aunque producen con frecuencia rinitis o asma, su importancia en urticaria es escasa. No obstante los alergenos más frecuentes (pólenes, esporas, escamas de animales, polvo de casa) pueden dar lugar a urticaria. Aquí son útiles las pruebas cutáneas para aeroalergenos. Infecciones: entre las infecciones focales parece que las más importantes son las amigdalitis estreptocócicas, sobre todo en los niños y los focos sinusales y dentarios crónicos en adultos. Entre las infecciones virales sería la hepatitis B la causa más frecuente de urticaria y con frecuencia se acompaña de otras manifestaciones del tipo de la enfermedad del suero (artritis, fiebre, etc.). Su sustrato es una venulitis necrotizante por inmunocomplejos con activación del complemento. Las dermatofitosis y candidiasis parecen ser menos importantes aunque por supuesto deben ser tratadas cuando coinciden con una urticaria. En relación a las parasitosis, sobre todo las intestinales como las helmintiasis (áscaris, anquilostoma, estrongiloides) y las oxiuriasis son también consideradas en la urticaria.

Enfermedades internas: la asociación de estas enfermedades con la urticaria es poco frecuente pero su trascendencia clínica es importante puesto que suelen ser enfermedades del grupo de las autoinmunes o de las malignas.

Entre las primeras cabe destacar el lupus eritematoso sistémico que presenta lesiones de urticaria en el 7-9% de los casos, pudiendo los habones preceder en 1 o 2 años las otras manifestaciones. Con menor frecuencia se asocia a la artritis reumatoide, fiebre reumática y polimiositis. En todos estos casos el sustrato patológico es una urticaria-vasculitis. Ciertos tipos de urticaria se asocian con algunas clases de linfoma como la enfermededad de Hodgkin, la leucemia linfática y con el linfosarcoma, reticulosarcoma y otras neoplasias sin que se conozca su mecanismo patogénico. Aunque no se trate de una condición patológica conviene recordar la asociación de urticaria y embarazo en la llamada PUPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), es decir, erupción urticarial pruriginosa del embarazo con pápulas y placas que se desarrolla en el tercer trimestre de la gestación extendiéndose a las extremidades a partir del abdomen. Es la dermatosis más frecuente del embarazo y se produce en el 0,38% de las gestaciones. En los últimos años se está llamando la atención sobre la asociación entre urticaria crónica y afección tiroídea, sobre todo hipertiroidismo, para la que aún no se ha encontrado explicación aunque en ambos procesos puede existir, como en el LES, un denominador común de autoinmunidad.

Factores psíquicos: autores estudiosos del tema reconocen la importancia de factores psíquicos en la urticaria en un tercio de los pacientes, pero como factores que exacerban o mantienen esta afección.

ANGIOEDEMA Forma o variante de urticaria en que se ven afectadas la dermis profunda, el tejido celular subcutáneo y/o la submucosa. Puede presentarse aisladamente o en asociación con urticaria. Angioedema Hereditario: existe un déficit del factor inhibidor del C1 activado (C1 INH), lo que posibilita una activación incontrolada de la vía clásica; pero también este C1 INH ejerce una acción controladora sobre componentes del sistema intrínseco de la coagulación como son la plasmina y la kalicreína. La plasmina, sin control, puede activar el C1. La kalicreína puede dar lugar a la formación de bradicinina, favoreciendo así la producción del Angioedema. En estos hechos tiene especial importancia la activación del factor Hageman como consecuencia de un traumatismo, lo que podría ocasionar la aparición de un episodio de Angioedema. Clínicamente se caracteriza por episodios recurrentes y espontáneos de edema localizado de piel, tracto respiratorio superior y tracto gastrointestinal. La gravedad reside en el compromiso respiratorio. El comienzo de los episodios es más frecuente en la infancia, pero puede manifestarse más tarde.

Angioedema No Hereditario: acompaña a la urticaria en sus distintas formas en casi el 50% de los casos.

Igual que en el A hereditario también puede existir un déficit del factor inhibidor del C1 activado (C1 INH) sobre todo en hemopatías malignas (leucemia linfoide crónica, anemia hemolítica autoinmune, mieloma múltiple, etc.). Cabe destacar que la presentación de angioedema en estos casos resulta bastante aleatoria. En enfermedades por inmunocomplejos, y por tanto con déficit de complemento, el angioedema puede presentarse solo o con urticaria (urticaria vasculitis)

URTICARIA VASCULITIS Se conoce con el nombre de Púrpura palpable. Pueden también presentarse máculas, pápulas, pústulas, úlceras o escaras. Esta forma de urticaria puede presentarse en la enfermedad del suero, en diversas colagenosis y en algunas infecciones como la hepatitis B. La urticaria vasculitisse puede presentar con otras formas de vasculitis necrotizante, manifestaciones extracutáneas como articulares, renales, gastrointestinales, respiratorias, oculares y del SNC. Por el mismo motivo pueden acompañarse de fiebre, malestar general y hepatoesplenomegalia.

Los rasgos distintivos que caracterizan las lesiones habonosas son su mayor persistencia (24-72hras.), punteado fino hemorrágico, y la hiperpigmentación, descamación discreta o púrpura que pueden quedar como lesiones residuales. Se presenta de forma crónica y recurrente. Su etiopatogenia es poco conocida, pero pareciera que las lesiones tisulares serían el resultado de un mecanismo mediado por inmunocomplejos. Tampoco se sabe a ciencia cierta cuales son los mediadores ni su mecanismo de acción.

URTICARIAS FISICAS Constituyen un grupo de urticarias de evolución crónica, originadas por un estímulo físico fácilmente detectable. La mayoría de las lesiones se desarrollan en pocos minutos y desaparecen en 1 a 2 horas, pero en algunas formas (dermografismo tardío, urticaria por presión, etc.) las lesiones aparecen después de varias horas. Aunque el estímulo desencadenante es en general bastante evidente, la patogenia no es bien conocida. Tipos de Urticarias Físicas: Dermografismo o urticaria facticia: respuesta eritematoedematosa de la piel cuando se ejerce sobre ella presión o fricción moderadas. Urticaria colinérgica o urticaria calórica refleja: se desarrolla después de que el organismo ha experimentado bruscamente aumento de la temperatura ya sea por calor, ejercicio físico y estrés emocional. En personas normales estos factores, a través del sistema nervioso simpático, estimulan las fibras que, mediante la liberación de sustancias colinérgicas (acetilcolina), inervan las glándulas sudoríparas e inducen sudoración. En pacientes con urticaria colinérgica la misma estimulación y liberación de acetilcolina desencadenan la erupción urticariana. Se valora la posibilidad de que la acetilcolina actúe de forma indirecta a través de una proteasa que es la que provocaría la degranulación mastocitaria. Urticaria por frío: este tipo de reacción urticariana puede ser desencadenado por objetos fríos, con el agua o con el aire. Urticaria solar: forma rara de fotosensibilidad cutánea en la que la exposición a la luz solar o artificial va seguida de urticaria y prurito en la zona fotoexpuesta que aparece a los pocos minutos y desaparece en menos de 1 hora. Urticaria por presión (urticaria retardada por presión): una presión intensa determina la lesión, unas horas después, de lesiones urticadas intensas y dolorosas. Urticaria Acuagénica: el contacto con el agua a cualquier temperatura produce pápulas urticadas muy pequeñas de morfología similar a las de la urticaria colinérgica. Urticaria por contacto calórico: consiste en la aparición de ronchas en zonas expuestas a cualquier fuente de calor: solar, agua caliente u objeto sólido. Las lesiones aparecen y desaparecen antes de 1hora. . Angioedema vibratorio: las lesiones se desencadenan frente a un estímulo vibratorio como masaje o frotamiento intenso. Las ronchas se mantienen durante horas o días.

Se desconoce el mecanismo liberador de histamina.

URTICARIA DE CONTACTO

Es la respuesta urticariana de la piel cuando entra en contacto con determinadas sustancias. En las restantes urticarias el agente urticariógeno penetra al organismo a través de las mucosas (respiratoria o gastrointestinal) o por vía parenteral. En la urticaria de contacto lo hace por vía transepidérmica. La respuesta urticariana suele producirse antes de los 30 a 60 min. de la exposición, pero , en ocasiones se produce a las 4 a 6 horas posiblemente debido a la penetración percutánea más lenta del contactante. Las lesiones desaparecen en 2 a 6 horas. El contacto en una zona

determinada puede ir seguido de una reacción puramente localizada, o generalizada incluyendo el angioedema, o pueden asociarse reacciones extra cutáneas como son asma bronquial, rinoconjuntivitis, alteraciones digestivas y reacciones anafilácticas o anafilactoides. La lista de agentes responsables es extraordinariamente larga, incluyendo sustancias químicas de medicamentos, contactantes de la industria, productos cosméticos, alimentos, bebidas, sustancias de origen animal o vegetal y muchas sustancias del medio ambiente. Los mecanismos pueden ser inmunológicos, no inmunológicos y de mecanismo incierto. Urticaria de contacto inmunológica (o alérgica): supone una sensibilización por contacto previo. En general es por respuesta tipo 1. Los atópicos son especialmente propensos. Las lesiones pueden generalizarse o producirse una reacción anafiláctica. Los agentes responsables pueden ser diversos alimentos (huevos, pescado, papas etc.), sustancias de origen animal (saliva, pelo, escamas, orina), también múltiples sustancias químicas (persulfato amónico, bálsamo del Perú, resinas epoxi, ácido salicílico etc.) En algunos casos a la respuesta tipo 1 se suma una de sensibilidad retardada (tipo 4) y lesiones de eccema. Urticaria de contacto no inmunológica: las sustancias responsables pueden ser de origen animal (orugas, medusas) o vegetal (ortigas), o medicamentos ( DMSO, aldehído cinámico o el compuesto 48/80). Urticaria de contacto de mecanismo incierto: ejemplo típico lo constituye el persulfato amónico que puede producir urticaria de contacto localizada o generalizada o incluso colapso vascular. Otras sustancias que pueden producir urticaria pero se desconoce su mecanismo son algunos aditivos de alimentos como son el ácido benzoico, el benzoato sódico y ácido ascórbico.

VITILIGO Es una enfermedad adquirida que consiste en la aparición de máculas acrómicas con una distribución variable pero característica en sus diferentes formas. Etiología y patogenia: afecta todas las razas con una prevalencia de 1-2% que comienza habitualmente en niños y adultos jóvenes, aunque puede ser a cualquier edad. Aprox. en 25% de los casos hay antecedentes familiares. Se piensa que hay genes implicados aunque no se conoce el mecanismo de transmisión. Existe una teoría nerviosa que habla de un mediador neuroquímico que al liberarse de terminaciones nerviosas causa destrucción de melanocitos. Esta teoría se justificaría con la existencia de vitiligo segmentario. La teoría autodestructiva se basa en experimentos clínicos y de laboratorio que prueban la toxicidad de los precursores de la melanina (indoles y radicales libres) contra los propios melanocitos. La teoría autoinmunitaria se basa en el hecho de que alrededor del 10-15% de los pacientes con trastornos autoinmunitarios tiene vitiligo, mientras que solo está afectado el 1-2% de la población general. Además en personas con vitiligo se han descrito alteraciones de la inmunidad tanto humoral como celular, con Ac antimelanocito, antitiroídeos, anticélula parietal gástrica o antisuprarrenal entre otros. En los comienzos de la enfermedad existe en los melanocitos una disminución de la producción de melanina lo que hace suponer que sería en este momento una alteración reversible. Posteriormente los melanocitos se destruyen. Los melanocitos de las zonas profundas de los folículos pilosebáceos pueden persistir siendo el origen de repigmentaciones posteriores. Clínica: existen formas localizadas y formas generalizadas.

� Localizadas Focal: mácula vitiliginosa no segmenataria Segmentaria: una o varias máculas despigmentadas pero con distribución segmentaria.

� Generalizadas Acrofacial: numerosas lesiones en partes distales de las extremidades y en la cara. Vulgar: de distribución caprichosa con localización simétrica o asimétrica. Universal: afectación total o casi total

El comienzo puede ser brusco o gradual. A veces existe un factor desencadenante de tipo Koebner, como un traumatismo. Ocasionalmente sensación de prurito en fases tempranas e incluso un halo eritematoso alrededor de la mácula inicial. El pelo puede afectarse mas adelante, aunque no siempre. Puede existir compromiso mucoso, en especial bucal o genital. Las máculas del vitiligo pueden tener un curso progresivo, permanecer estables o repigmentarse espontáneamente, aunque no completa ni permanentemente. Existe una elevada incidencia de otras enfermedades autoinmunitarias asociadas al vitiligo como tiroiditis, anemia perniciosa, diabetes mellitus, alopecia areata, hipoparatiroidismo e hiposuprarrenalismo, las que deben investigarse en el estudio de la enfermedad. Como en el ojo hay melanocitos, éstos pueden afectarse por consiguiente debe incluirse examen oftalmológico. Por otro lado, pacientes con uveítis tienen una incidencia elevada de vitiligo. En pacientes con melanona pueden presentarse zonas de despigmentación no solo perilesionales sino también a distancia de la localización del melanoma. Histopatología: no hay melanocitos en las zonas de vitiligo, lo que ha sido comprobado con estudios de DOPA y plata y estudios histoquímicos, además de microscopía electrónica, la que además revela alteraciones en los melanocitos perilesionales (escasos y con signos de desintegración). Diagnóstico diferencial: Fenilcetonuria: carencia hereditaria de fenilalanina hidroxilasa. Existe acumulación de fenilalanina en sangre y eliminación urinaria de ácidos fenilpirúvico y fenilacético. Existen

melanocitos en número normal en la piel pero no contienen melanosomas maduros posiblemente porque la acumulación de fenilalanina reduciría la melanogénesis por inhibición de la reacción tirosina-tirosinasa. Albinismo: el albinismo oculocutáneo consiste en un fracaso parcial o completo en la producción de melanina en los ojos y la piel. Los melanocitos existen en número y distribución normal pero fracasan en su función de fabricar melanina. Síndrome de Chediak-Higashi: combinación de albinismo oculocutáneo, infecciones intercurrentes, alteraciones neurológicas y hematológicas. Piebaldismo: afección hereditaria autosómica dominante de la cresta neural que afecta a melanocitos y neuroblastos por mutación del gen-Kit que altera la migración y diferenciación de los melanocitos en el período embrionario. El resultado de esta disfunción es la falta de melanocitos en algunas zonas, lo que se traduce en placas acrómicas desde el nacimiento preferentemente en la frente asociada a un mechón blanco en el cabello frontal acompañado de manchas acrómicas simétricas que respetan la línea medio dorsal, manos, pies y área periorificial. Síndrome de Klein-Waardenburg: alteraciones similares al piebaldismo con alteraciones oculares y sordera. Se trata de una enfermedad congénita de transmisión autosómica dominante. Síndrome de Tietz: enfermedad congénita de transmisión autosómica dominante caracterizada por hipopigmentación de la piel y del cabello, sordomudez completa, ausencia de compromiso ocular e hipoplasia de las cejas. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: suele presentarse entre los 30-50 años y consiste en vitiligo, alopecia areata, uveítis y alteraciones acústicas. Se piensa que es una reacción anormal a un estímulo viral. Hipomelanosis guttata idiopática. Despigmentaciones químicas: secundarias a manobenciléter de hidroquinona y butifenol paraterciario. Tratamiento:

� Protección solar � Maquillaje con o sin bloqueador solar � Corticoides tópicos � Fotosensibilizantes tópicos (khellin, 8MOP) con sol o UVA artificial. � Despigmentación total en casos extremos con monobenciléter de hidroquinona

tópico. � Fotosensibilizantes sistémicos junto con LUV (5-8 MOP, khellin, fenilalanina). � Tratamiento quirúrgico: mini injertos, implantes de melanocitos.

VULVOVAGINITIS Y URETRITIS OBJETIVOS: 1.- Distinguir entre secreción fisiológica y patológica 2.- Efectuar diagnóstico etiológico DIAGNOSTICO DE ESTAS PATOLOGIAS El 80% se efectúa por la exploración genital, apreciación de las características de la secreción y síntomas presentes, además de efectuar exámenes rápidos de laboratorio. LEUCORREA FISIOLOGICA: Es el transudado sérico de capilares de la pared vaginal, moco cervical y glándulas de bartolino. Contiene agua, ácidos grasos orgánicos, electrolitos, células epiteliales vaginales, compuestos de carbohidratos y proteínas y lactobacilos (Döderlein y otros). VULVOVAGINITIS FACTORES PREDISPONENTES: 1. Cercanía del ano con vagina (deficiente higiene perianal 2. Promiscuidad es tener contactos sexuales con más de una persona o el

cambio frecuente de pareja, sin mediar una relación afectiva sino meramente sensitiva.

3. Falla de estimulación estrogénica de mucosa vaginal: mujeres postmenopáusicas y prepúberes.

4. Embarazo 5. Estreñimiento 6. Varios: Antibioticoterapia, Diabetes, etc. URETRITIS FACTORES PREDISPONENTES: 1. Promiscuidad 2. Falta de Higiene 3. Diabetes y Antibioticoterapia 4. Obesidad 5. Uso de ropa que ciñe genitales. 6. Uso de preservativos. FACTORES ETIOLOGICOS Factores Físicos Locales: • Cuerpo extraño (DIU, Tampones) • Traumatismos físicos, químicos o térmicos • Agentes contactantes (medicamentos, jabones, etc.) Infecciones Microbianas: • Candidas (Albicans,Tropicalis y Stellatoidea) • Tricomonas • Gardnerella vaginalis • Clamidia tracomatis • Neisseria gonorrheae • Otras bacterias: Escherichia Coli, Proteus, Streptococcus B hemolítico Virus: Herpes Simple tipo II y I, Papova Virus (Condilomas Acuminados), Citomegalovirus Recordar que muchos de estos cuadros pueden ser causados simultáneamente por más de un gérmen.

CANDIDIASIS

80 a 90% de los casos la Candida Albicans es el agente involucrado VULVOVAGINITIS CANDIDIASICA.

• Prurito vulvar y vaginal intenso. • Excoriaciones y liquenificación debidas al grataje. • Disuria externa • Vulva muy congestionada, eritematosa y edematosa. • Leucorrea inodora, blanquecina, flocular, muy viscosa. • Placas blanquecinas adheridas a pared vaginal. El diagnóstico se realiza con un frotis e hidróxido de potasio, buscando micelios. A la tinción de Gram se observan levaduras Gram (-). Presencia de colonias características en culrivo. Causas de recurrencias: Tratamiento medicamentoso inadecuado, falta de terapia a contactos, persistencia de factores predisponentes. URETRITIS CANDIDIASICA • Sólo ocasionalmente el hombre presenta post coito con mujer con

Candidiasis una descarga uretral moderada en cantidad que se manifiesta sólo o es peor en las primeras horas de la mañana.

• La secreción uretral es acuosa o mucoide. En la orina se observan pequeños grumos.

TRATAMIENTO Fluconazol: 150 mg oral, dosis única Clotrimazol: 500 mg intravaginal, dosis única Clotrimazol: 200 mg intravaginal por día por 3 días

TRICOMONIASIS

El agente causal es un protozoo flagelado móvil, la Trichomonas vaginalis variedad hominis, transmitido generalmente por contacto sexual, con un período de incubación de 4 a 28 días. VULVOVAGINITIS • Secreción abundante, verde amarillenta, fétida, espumosa, acuosa. • Intenso prurito y/o ardor vaginal o vulvar. • Manchas de fresa y erosiones en mucosa vaginal y cérvix, (En cérvix 90%

de pacientes). • Formaciones denominadas “huevos de Naboth” en cuello del útero,

debido a obstrucción de conductos de glándulas endocervicales por infección crónica (cuando son escasos son fisiológicos).

• Dispareunia, edema vulvar y disuria en 20% de casos. • Complicaciones: bartolinitis, inflamación glándulas de Skene, cistitis y

pielitis. • Esterilidad transitoria y fiebre persistente, leucorrea crónica o

endometritis post parto.

URETRITIS TRICOMONIASICA • Habitualmente asintomática. • Algunos aprecian leve y transitoria descarga uretral, en primeras horas de

la mañana

• Ocasional irritación uretral localizada, balanopostitis • En la mayoría de los casos moderada disuria y poliaquiuria. • Malestar pélvico debido a prostatitis o dolor escrotal y edema por

epididimitis. • También poco usual encontrar adenitis inguinal • Habitualmente orina del primer chorro de la mañana es clara pero contiene

finas hebras de mucus, aunque a veces por su abundancia la orina se presenta turbia. Si la orina del segundo chorro también presenta alteraciones, deberá efectuarse un suave examen de próstata para descartar compromiso.

• Es frecuente que por escasa clínica, el paciente no consulte y el cuadro se haga crónico y sólo presente ocasional humedad meatal con moderada irritación uretral, con largos períodos asintomáticos entre episodios.

TRATAMIENTO Metronidazol: 500 mg c/ 8 hrd 10 días a la pareja, más óvulos vaginales por

10 días o bien 2 gr, dosis única.

Tinidazol: 500 mgrs dosis única a ambos. Embarazadas: solo óvulos vaginales 10 días.

GARDNERELLA VAGINALIS La Gardnerella es un cocobacilo anaerobio facultativo, pleomórfico, Gram variable VULVOVAGINITIS • Transmisión por contacto sexual. • Período de incubación 5 a 10 días. • Vaginitis leve y difusa • Flujo vaginal fluído, maloliente, gris, homogéneo, ph > 5, poco irritante • Pocas mujeres describen leve prurito o ardor moderado. • En la mayoría de los casos flujo es escaso y en pocos es moderado. • Puede existir moderado malestar abdominal • Dispareunia es rara 10 a 40% de mujeres con exámenes positivos son asintomáticas URETRITIS En los hombres es un motivo poco frecuente de consulta y debe distinguirse de infecciones del tracto urinario superior, probablemente asociado con cálculos renales o vesicales. Además de uretritis por químicos, traumatismos, estrechez uretral. No olvidar descartar primero una uretritis por Gonorrea, Tricomoniasis o Candidiasis. Se aísla con una frecuencia cercana al 90% en hombres cuyas parejas femeninas están infectadas, siendo los varones asintomáticos. DIAGNOSTICO DE GARDNERELLA VAGINALIS 1. Clue Cells (células vaginales con cocobacilos pequeños Gram negativos adheridos en su superficie) en la tinción de Gram

2. Prueba de Aminas Positiva: al agregar al preparado húmedo una gota de KOH 10% se produce olor característico a pescado, por liberación de aminas.

TRATAMIENTO

metronidazol:2 gr, oral, dosis única metronidazl:500 mg, oral, c/12 h por 7 días

CLAMIDIA TRACOMATIS Chlamidia tracomatis es un organismo procariótico capaz de multiplicación intracelular en células huéspedes de vertebrados. Existen dos formas de células especializadas: una que puede vivir extracelularmente y otra que vive dentro de célula huésped. En la fase intracelular la Clamidia puede permanecer en el mismo huésped por 8 a 10 años, por lo que la Clamidiosis puede llegar a covertirse en una infección latente. El género Clamidia se divide en dos especies: Clamidia psittaci: cuyos huéspedes son vertebrados no primates (pájaros, gatos, perros, ganado, ovejas, cabras,etc.) y artrópodos. Sólo ocasionalmente infectan al hombre. Es resistente a las Sulfas. Clamidia tracomatis: ha sido aislada de humanos. Sensible a las Sulfas y posee cuerpos de inclusión que se tiñen con yodo.

Existen tres entidades o cepas: a) Los agentes del tracoma o conjuntivitis de inclusión (TRIC) b) Grupo de organismos del Linfogranuloma Venéreo (LGV) c) El agente de la neumonitis del ratón VULVOVAGINITIS Es una importante patología de consulta, debe sospecharse el diagnóstico frente a un cuadro de disuria y poliaquiuria sin evidencia clínica de infección del tracto urinario alto, con bacteriuria negativa. A menudo la vulvovaginitis es asintomática por ello es de difícil diagnóstico o puede presentar flujo vaginal mucopurulento sin características que permitan diferenciarla de la causada por otros patógenos. Es importante el diagnóstico de este patógeno a nivel del cérvix uterino: por ser motivo de riesgo de infección ascendente a útero y trompas de Falopio. Es el principal agente en enfermedad inflamatoria pélvica. Por su tendencia a producir infección crónica tiene un rol importante en el desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial. Los niños nacidos de madres infectadas corren el riesgo de desarrollar oftalmia neonatal y/o neumonitis. La infección materna es factor de riesgo para prematuridad, mortalidad perinatal y de presentar endometritis postparto. URETRITIS POR CLAMIDIA Las características de la secreción no se distinguen de las causadas por otros gérmenes. Descarga mucopurulenta y poco abundante que puede estar ausente si el paciente ha orinado recientemente. Por lo anterior el examen clínico y toma de la muestra para examen de laboratorio, debe efectuarse en la mañana antes que el paciente orine o

después de dos horas de la micción. Hebras de mucus tanto en la primera como en la segunda muestra de orina Sino hay descarga uretral se utiliza el centrifugado de la orina para el examen microscópico y cultivo. Las complicaciones pueden ser variables: epididimitis, cistitis, aunque son más frecuentes la prostatitis y las estrecheces uretrales. Puede presentarse una cistitis hemorrágica aguda, con fiebre y malestar general y el paciente relatar la presencia de unas pocas gotas de sangre después de la micción, poliaquiuria, disuria terminal y sensación de estrechez.

TRATAMIENTO Tetraciclina: 500 mgrs, c/ 6 horas por 7días Doxiciclina: 100 mgrs, c/12 horas por 7 días. Embarazadas: Eritromicina 500 mgrs. cada 8 horas por 10 días.

NEISSERIA GONORROHEAE

Diplococo Gram (-) cuyo reservorio es el ser humano. Se destruye rápidamente por sequedad, calor, agua y jabón. Se cultiva en medios selectivos (Thayer Martin) ricos en CO 2 Predilección por epitelios columnares, se adhiere a la mucosa por pilis y se multiplica en submucosa. Existen diversos factores que favorecen la diseminación de esta ETS: • Alrededor del 80% de las mujeres afectadas que consultan por secreción

vaginal en policlínico presentan una colonización asintomática del endocérvix por el gonococo. • 50 a 60% de mujeres con gonorrea endocervical, en población general,

persisten asintomáticas.

• 60% de mujeres portadoras de gonorrea rectal son asintomáticas. • 10 a 40% de hombres presentan colonización uretral asintomática. • La infección genital no tratada, produce diseminación hematógena con

aparición de lesiones en piel o compromiso articular, cardíaco o hepático. INFECCION GONOCOCICA FEMENINA El período de incubación es indeterminado por falta de sintomatología que cause la consulta oportuna de la paciente. Cuadros clínicos: 1. Síntomas Ligeros o Inespecíficos 2. Uretritis 3. Bartolinitis 4. Cervicitis 5. Colpitis 6. Vulvitis 7. Anal 1. Síntomas Ligeros o Inespecíficos: secreción vaginal acompañada de disuria y hemorragias uterinas anormales, escasas. 2. Uretritis: rubicundez y edema de mucosa uretral, disuria muy intensa, poliaquiuria y tenesmo vesical. Uretra engrosada y sensible y al exprimirla deja salir pus amarillento o verdoso. Es frecuente extensión a las glándulas de Skene (orificio de salida parameatales). Sin tratamiento adecuado de fase

aguda, la mujer se convierte en portadora asintomática o se desarrolla una uretritis crónica. 3. Bartolinitis: frecuente compromiso uni o bilateral de glándula de Bartolino por el gonococo. Existe dolor con o sin actividad física, tumefacción a nivel de tercio posterior de labio mayor con rubor, calor y dolor intenso. Frecuente infección secundaria por flora anaerobia lo que se evidencia por una secreción hemopurulenta de aspecto necrótico y de muy mal olor. Posible fistulización. 4. Endocervicitis: escurrimiento de secreción purulenta espesa. Escasa sintomatología, 90% son portadoras asintomáticas crónicas, con riesgo potencial de diseminación ascendente. En alrededor de 10% de pacientes diseminación de la infección gonocócica post primer período menstrual. La falta de tratamiento adecuado y oportuno es la causa de la difícil erradicación del gérmen del fondo de las glándulas endocervicales, favoreciendo la cronicidad del cuadro. 5. Colpitis: debe sospecharse frente a mucosa vaginal roja, edematosa, bañada en pus amarillenta o verdosa, espesa, múltiples pequeñas ulceraciones y prurito. 6. Vulvitis: labios mayores y menores enrojecidos, edematosos y macerados por la secreción purulenta, dolor intenso en genitales externos, especialmente durante la micción. Sin tratamiento local adecuado se produce la coalescencia superficial por sinequias fibrosas. Si hay un bajo nivel estrogénico el cuadro adquiere mayor intensidad. 7. Gonorrea Anal: por relaciones anales o contaminación por vecindad. En la mayoría de los casos es asintomática. Tenesmo y descarga mucopurulenta, frecuente prurito anal, también irritación y constipación, con sensación de plenitud del recto. 3 a 5% de los casos las pacientes no tienen infección genital. GONORREA MASCULINA Uretritis: compromiso de uretra anterior. Período de incubación es usualmente 48 a 72 horas, aunque raramente puede ser mayor de 7 a 10 días. El cuadro se inicia comúnmente por disuria. Luego sensación de ardor miccional intenso que posteriormente se acompaña de descarga uretral purulenta abundante que puede manchar ropa interior y de mal olor, color amarillo o amarillo verdoso. Los labios del meato uretral pueden estar edematosos y evertidos y en los no circuncidados se produce una balanopostitis secundaria con descarga subprepucial. El examen de dos muestras de orina mostrará orina turbia en primera muestra y clara en la segunda. Sin terapia la infección se disemina e involucra la uretra posterior. Algunos pacientes relatan que después de los primeros días la descarga se hace menos espesa y disminuye la disuria, pero el examen de las dos muestras de orina presenta pus en ambas. Se considera existen complicaciones cuando se infectan las glándulas y tejidos en relación a la uretra anterior y posterior.(Ductos parauretrales, glándulas de Tyson, glándulas de Littre, glándulas de Cowper, próstata, vesículas seminales, epidídimo, vejiga, ganglios inguinales y estrecheces uretrales). 2. Prostatitis aguda: síntomas de uretritis junto con molestias perineales y suprapúbicas, malestar general y fiebre. Próstata sensible, edematosa y firme. Puede formarse un absceso, con síntomas de urgencia miccional, disuria terminal, hematuria, tenesmo y retención aguda de orina. Malestar general, fiebre y cefalea pueden ser severos. Peligro de ruptura.

3. Prostatitis crónica: la resolución de la inflamación aguda puede en el tiempo causar prostatitis crónica. Los síntomas son ligeros e intermitentes, a veces persistentes, principalmente de molestias perineales profundas, que empeoran cuando el paciente permanece largo tiempo sentado. 4. Vesículas seminales y conductos eyaculadores comunes: a menudo se involucran junto con la próstata lo que puede causar erecciones dolorosas y eyaculaciones teñidas con sangre. Al palparlas por tacto rectal se aprecian sensibles. Sin terapia adecuada se produce inflamación crónica junto con prostatitis crónica mientras que la cicatrización produce esterilidad. 5. Epididimitis aguda: usualmente unilateral. Dolor y sensibilidad en polo inferior, que puede acentuarse enormemente, el epidídimo y cordón espermático se tornan calientes y edematosos También puede afectarse testículo en cuyo caso se puede producir un hidrocele secundario. 6. Gonorrea anal: Se ve en homosexuales. Presenta las mismas manifestaciones que mujeres. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO En la uretritis aguda masculina es diagnóstico el hallazgo en la Tinción de Gram del diplococo Gram (-) intracelular (dentro de polimorfonucleares). En gonorrea femenina, en cuadros crónicos masculinos y en la evaluación de respuestas a terapia se requiere además de la Tinción de Gram, el cultivo en Thayer Martin tanto en secreciones como en orina e incluso la tipificación de la Neisseria Gonorrheae por medio de la prueba de fermentación de azúcares.

TRATAMIENTO URETRITIS GONOCOCICA NO COMPLICADA ciprofloxacino: 500mg, oral, dosis única azitromicina: 1 gr, oral, dosis única espectinomicina: 2 gr, IM, dosis única ceftriaxona: 250 mg, IM, dosis única

TRATAMIENTO URETRITIS GONOCOCICA EN EMBARAZADA

ceftriaxona: 250 mg; IM, dosis única azitromicina: 1 gr, oral, dosis única

INFECCIONES VIRALES GENITALES 1. Herpes Virus Hominis I y II: Herpes Genital 2. Virus Papiloma Humano (VPH): Condilomas Acuminados Ver clase de Infecciones Virales dentro de capítulo Infecciones e Infestaciones