dermatitis de contacto. principales grupos de … · en un estudio español realizado por el...

Los agentes que han sido descritos como causa de una der-matitis de contacto alérgica son innumerables. En este capí-tulo vamos a tratar sobre los más relevantes y actuales, haciendoespecial hincapié en los alérgenos que están incluidos en la bate-ría estándar europea. Algunos grupos de alérgenos se trataránen otros capítulos de este Tratado: las gomas, resinas (epoxi yde formaldehído) y la parafenilendiamina se estudian en el capí-tulo de dermatitis de contacto ocupacional, mientras que la neo-micina se repasa en el de reacciones de contacto por medica-mentos.

En la Tabla I se muestran las frecuencias de sensibilizaciónde cada una de las sustancias de la batería estándar obtenidasen un estudio español realizado por el Comité de Alergia Cutá-nea de la SEAIC en el año 2004, sobre casi 900 pacientes (per-tenecientes a 20 unidades de alergia, datos aún no publica-dos) y otro estudio multicéntrico europeo que recoge losresultados de la estándar europea en más de diez mil pacien-tes de 9 países europeos(1).

En la Tabla II se señalan los seis alérgenos que resultaron posi-tivos con mayor frecuencia y los seis con prevalencia más bajaen un metanálisis de los estudios publicados sobre resultadosdel True test en los últimos 15 años(2).

METALES

Durante años, el níquel (Ni), cromo (Cr) y cobalto (Co) hansido reconocidos como agentes que causan con frecuencia der-matitis alérgica de contacto (DAC). En muchos países, el Ni yel Cr tienen una fuente sensibilizante fácilmente reconocible:bisutería, cemento, monedas, etc. No ocurre así con el Co. Dadala alta frecuencia de sensibilización a estos metales en amasde casa con eccema crónico de manos, se sospecha que muchosde estos casos de eccema crónico podrían estar causados por elcontacto habitual con productos de uso doméstico que contie-nen o están contaminados por dichos metales(3).

NíquelEl Ni es el agente que causa con mayor frecuencia sensibili-

zación de contacto, tanto en los adultos como en los niños, y

G. Gastaminza Lasarte, D. Muñoz Lejarazu, M.V. García-Gallardo Sanz

Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

capítulo 58

Europa SEAIC% Orden % Orden

Níquel, sulfato de 17,30 1 33,40 1

Cobalto, cloruro de 8,0 2 8,0 2

Tiomersal NT 7,7 3

M. perfumes 6,4 3 5,8 4

Dicromato potásico 5,4 5 4,8 5

Parafenilendiamina 3,1 7 4,1 6

Cl + Me isotiazolinona 2,3 10 3,2 7

Mercurio NT 3,2 8

M. carba NT 3,1 9

Bálsamo del Perú 5,8 4 3,0 10

Colofonía 3,3 6 2,8 11

Resina tert-butilfenol-formaldehído 1,4 14 2,2 12

M. thiuram 2,0 12 2,0 13

Benzocaína 0,8 22 2,0 14

Isopropil-fenil-PPD 0,7 23 2,0 15

Neomicina, sulfato de 2,7 8 1,6 16

M. parabenos 1,2 15 1,6 17

Resina epoxi 1,5 13 1,2 19

Budesonida 0,9 21 1,2 20

Quinoleínas 0,3 24 1,2 21

Lanolina 2,7 9 1,2 22

Formaldehído 2,0 11 1,2 23

M. mercapto 0,9 19 0,8 25

Etilendiamina NT 0,8 26

2-mercaptobenzotiazol 0,9 20 0,6 27

Quaternium-15 1,2 16 0,6 28

M-lactonas sesquiterpénicas 0,9 18 0,3 29

Tixocortol, pivalato de 1,1 17 0,3 30

Primina 0,2 25 NT

TABLA I. Prevalencia de sensibilización de los alérgenos de lasbaterías estándar europea y española

afecta principalmente al sexo femenino. En un estudio reciente,realizado en 9 países europeos, se estima una prevalencia desensibilización del 17,3% (IC 16,5-18,1)(1). El Ni está contenidoen multitud de objetos de uso cotidiano, como tijeras, llaves,pomos de puertas, monedas, bisutería, botones en prenda devestir, hebillas de cinturón, etc. La sudoración y el contacto estre-cho con la piel facilitan su absorción y la aparición de sintoma-tología. Se ha asociado el sexo femenino, edad joven y el usode pendientes o perforaciones corporles (piercing) con unaumento del riesgo de sensibilización(4).

Incluso en los niños, la existencia de sensibilización no esrara(5). Un reciente estudio danés confirma este hallazgo, puesal menos el 8,6% de los niños entre 12 y 16 años están sensibi-lizados al Ni(6). En otra serie de pacientes en edad infantil obser-van que al menos el 24,5% están sensibilizados a un alérgenoy que, de éstos, el más frecuente es el Ni, afectando a un 8,2%de niños mayores de 18 meses(7). De todas formas, se ha vistoque la concentración de sulfato de Ni utilizada en la batería están-dar (200 µg/cm2) puede producir, en los niños, reacciones ines-pecíficas, y podría considerarse irritativa, por lo que es posibleque estas cifras de sensibilización al Ni en los niños sean másbajas(8). En la edad infantil también se observa, al igual que enla edad adulta, una mayor prevalencia de sensibilización en elgénero femenino (13,1% de las niñas frente al 4% de los niños).Pero, dado que en la infancia las costumbres no difieren tantosegún el sexo, se sospecha que detrás de esta diferencia podríaencontrarse una determinación genética(8).

El níquel y las perforaciones corporales (piercing)Un elemento emergente relacionado con la dermatitis de

contacto por Ni es la perforación corporal. Este elemento deco-rativo se ha convertido en una moda popular: se estima que el51% de los universitarios norteamericanos portan o han por-tado una perforación(9), dato que es extrapolable a la poblacióneuropea. Estas perforaciones corporales pueden provocar, tantoinfecciones locales, como reacciones alérgicas de contacto, inclu-

yendo granulomas alérgicos de contacto(10). También se ha des-crito un aumento en la prevalencia de sensibilización al Ni en loshombres, en relación directa con el aumento del uso de las per-foraciones corporales(11). Debido a esta alta prevalencia de sen-sibilización a Ni, en las perforaciones se prefiere emplear otrosmetales, como el paladio. Sin embargo, algunos autores handescrito una frecuencia de reactividad cruzada entre el Ni y elpaladio hasta en un 95% de los casos(12), por lo que no es raroencontrar reacciones alérgicas de contacto a las así llamadas“perforaciones hipoalergénicas”.

El níquel y el botón del pantalón vaqueroOtro elemento cotidiano involucrado clásicamente en la causa

de dermatitis periumbilical es el botón metálico del pantalónvaquero (Figura 1). A pesar de ello, un estudio reciente de EE.UU.asegura que sólo el 10% de los botones de los pantalones vaque-ros en ese país contienen Ni, mientras que el 53% de las hebi-llas de los cinturones (estudios realizados mediante la prueba dela dimetilglioxima, DMG) resultan contener este metal(13). Estosdatos ponen en entredicho el consejo clásico de proteger el botónu otros objetos de Ni con, por ejemplo, laca de uñas, ya que sepuede provocar a la larga una sensibilización a la propia laca(14).

El níquel y las monedasPor otra parte, la introducción del euro en el mercado ha rea-

vivado el interés por el estudio del riesgo de sensibilización al Niderivado del manejo de las monedas(15). La contaminación de lasmanos por partículas metálicas presentes en la superficie delas monedas estaría provocada por la fricción a la que dichasmonedas se ven expuestas con el uso, más que a la propia trans-ferencia directa. Cuando las monedas son pulidas antes de sumanipulación, la contaminación de los dedos se reduce en másde un 10%. En países como Francia, donde la población estabaexpuesta de forma habitual a la manipulación de monedas deNi, la introducción del euro ha supuesto un descenso en el nivelde contaminación por este metal derivado de la manipulación

1124 Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

FIGURA 1. Dermatitis crónica por níquel producida a travésdel contacto con el botón del pantalón vaquero.

Seis alérgenos más prevalentes1. Níquel sulfato2. Cobalto cloruro3. M. perfumes4. Bálsamo del Perú5. Colofonia6. Cl + Me isotiazolinona

Seis alérgenos menos prevalentes1. M. parabenos2. Isopropil-fenil-PPD3. Quaternium-154. Benzocaína5. Quinoleínas6. 2-mercaptobenzotiazol

TABLA II. Resultados de un metanálisis sobre True-test®

de monedas, mientras que ha supuesto un incremento del 45%en la contaminación por cobre. Sin embargo, en Italia, un estu-dio ha demostrado que las monedas de euro son más sensibili-zantes que las antiguas liras(16). Los euros también liberan mayorcantidad de Ni que las pesetas (Figura 2). Según la Normativade la Unión Europea, la cantidad permitida de este material enlas monedas sería excesiva para la fabricación de joyería u otrosobjetos que permanecen en contacto con la piel durante untiempo prolongado (por ejemplo, pendientes, anillos, pulseras,relojes, hebillas de cinturón, tijeras), no siendo consideradaslas monedas productos de estas características.

Según la Agencia de Protección Medioambiental Danesa, noexiste evidencia de que la manipulación de monedas se asociecon la inducción directa de una DAC(17). Sin embargo, la expe-riencia clínica ha notificado casos que demuestran lo contrario(18-

20). De hecho, hay estudios que demuestran que la exposicióndurante dos minutos de las monedas de euro al sudor artificialpermiten una extracción de 2 microgramos de Ni por cadamoneda, una cantidad mucho mayor de la que se extrae de laantigua moneda (que, por otra parte, no era de Ni). Por ello,múltiples microgramos de Ni se podrían transferir a diario a lasmanos por la simple manipulación de las nuevas monedas(19).

El níquel y las prótesisOtras posibles fuentes de exposición al Ni y otros metales

son las prótesis ortopédicas que, según algunos autores, podríandar lugar a reacciones locales de rechazo y también a reaccio-nes a distancia(21). El Ni, Cr y Co resultan ser los metales impli-cados con mayor frecuencia en reacciones alérgicas relaciona-das con cirugía ortopédica, pudiendo desencadenar reaccionestipo eccema (40%), dermatosis ampollares (11%), reaccionesinflamatorias relacionadas con los implantes (13%) y otras(22).

Estos mismos metales, Ni, Cr y Co, forman parte también dealeaciones empleadas en tratamientos de ortodoncia dental. Sehan descrito casos de estomatitis por contacto en la mucosa oralpor dichas prótesis dentales, por lo que se emplean preferen-

temente prótesis de acero inoxidable(23). Por el contrario, hayotros autores que defienden que las prótesis dentales producenuna liberación continuada de metal, en unas cantidades míni-mas, no capaces de desencadenar síntomas y que, sin embargo,pueden llegar a inducir –en pacientes sensibilizadas– toleran-cia a dicho metal, una vez que se han sometido a un tratamientode ortodoncia dental(24).

Reacciones sistémicas por el níquelEs importante conocer la posibilidad de que el Ni desencadene

una dermatitis de contacto sistémica, que puede manifestarse clí-nicamente con los síntomas de un síndrome de Baboon o con elrebrote de los parches que habían resultado positivos(25). Esto seha descrito tras la administración oral de Ni, en transfusiones, porinhalación o tras la implantación de aparatos médicos de metal ode braquets dentales. Recientemente, se han descrito dos casosocasionados por el Ni contenido en la zona de punción de un caté-ter intravenoso periférico(26). En una revisión reciente de 20 pacien-tes con reacciones sistémicas por Ni se postula que, en condicio-nes de sudoración, sobre zonas ya lesionadas que están en contactocon objetos de Ni, éste se transformaría en sus sales, pudiendo,así, facilitarse la penetración en el torrente sanguíneo y, por tanto,manifestar clínica a distancia(25). Estos autores también destacanel papel de los alimentos que contienen Ni (patatas, leguminosas,nueces, chocolate y pescados) como factores relevantes en la cro-nificación de dermatitis por este metal.

Cromo y sales de cromoEs un metal muy ubicuo, el cuarto material más abundante

en la tierra. El Cr hexavalente se absorbe con mayor facilidad,y se transforma entonces en Cr trivalente, que es el que se ligaa las proteínas y produce la sensibilización. La sensibilización alCr se estima en Europa en torno al 5,4% de la población (IC 4,9-5,9)(1). Es causa de gran número de dermatitis de contacto ocu-pacionales, puesto que se utiliza en un buen número de indus-trias. En nuestro medio, la sensibilización se adquiere a menudoa través del contacto con cemento. También puede encontrarseen tintorerías, imprentas y fábricas de curtidos.

En el ámbito doméstico puede encontrarse en abrillanta-dores de muebles, sprays de limpieza, betunes, tintas, pinturas,esmaltes, adhesivos de todas clases, sprays anticorrosivos y antihu-medad, lubricantes, tinta de bolígrafos, cintas de máquinas deescribir, papel para copias, detergentes líquidos, etc.

Los objetos metálicos cromados son poco sensibilizantes,pero la acción del sudor, al solubilizar el Cr y transformarlo ensales de Cr, los convierte en sensibilizantes. Además, en el casode los trabajadores de la construcción que manipulan cemento,los agentes irritantes primarios en forma de micro-traumatismos,exposición a la intemperie y la causticidad del propio cemento,facilitan aún más la sensibilización.

Además de los cuadros de dermatitis de contacto, el Cr escapaz de ocasionar úlceras, descritas sobre todo en trabajado-res de curtido de cuero y de galvanoplastia. También es un efectocaracterístico del Cr la perforación del tabique nasal causada porla aerosolización de partículas.

1125Alergia cutánea

FIGURA 2. Detección de níquel por el método de la dimetil-glioxima en monedas de 2 euros y 25 pesetas.

En cuanto a la prevención, hay que señalar el efecto bene-ficioso que ha representado la adición de sulfato ferroso alcemento en Finlandia, consiguiendo así reducir la cantidad deCr en el mismo. Esta actuación ha tenido como consecuencia ladisminución de la prevalencia de sensibilización al Cr en estepaís, que es 4 veces inferior a la observada en Polonia, dondeaún se emplea como metal predominante en construcción(1).

CobaltoEs un metal usado ampliamente en aleación con el Ni en la

práctica totalidad de los objetos “plateados”, que constituyenprobablemente su mayor fuente de exposición. También se uti-liza como colorante azulado en porcelanas y cerámicas. El Coque contiene la vitamina B12 puede constituir otra fuente másde sensibilización a este metal. La aplicación intramuscular o laingestión de dicha vitamina ha llegado a producir cuadros dedermatitis en pacientes sensibilizados al Co. Otras fuentes deexposición son los tintes oscuros para cabello y las cremas anti-transpirantes.

Las manifestaciones eccematosas por el Co no difieren delas que se producen con el Cr, ya que también acompaña a estemetal en la producción de cemento(27). Se han descrito tambiéncasos de fotodermatitis producidos por sales de Co en pacien-tes que manipulan cementos y piensos compuestos(28).

Es frecuente que, en las pruebas epicutáneas en parche,las pruebas positivas con Co se acompañen de pruebas positi-vas con Cr y Ni. Esto se considera habitualmente una co-sensi-bilización más que una reactividad cruzada. Sin embargo, estádescrito que los pacientes con eccema grave asociado a una sen-sibilización al Ni desarrollan una sensibilización al Co con unafrecuencia mayor que en la población general.

MercurioFue la primera sustancia que se descubrió capaz de provo-

car alergia de contacto por simple aplicación cutánea. Puedesensibilizar como metal puro, al utilizarse en electrónica, pin-tura, termómetros, amalgamas de dentista, etc. Sin embargo,es mucho más frecuente la sensibilización a través de sus salesinorgánicas (óxido de mercurio y sales de fenilmercurio) y orgá-nicas (tiomersal, merbromina –mercurocromo–, nitromersol ymercresina)(29).

Las principales fuentes de sensibilización son la mercrominay el tiomersal, debido a su uso directo como antiséptico en uncaso y a estar contenido como conservante en líquidos oculares,vacunas y máscaras faciales en el otro caso.

A pesar de que en la actualidad el mercurio no está incluidoen la serie estándar europea, la prevalencia de sensibilización enEspaña, según un estudio del Comité de Alergia Cutánea de laSEAIC del año 2004, es del 3,2% para el mercurio y del 7,7%para el tiomersal.

La mayoría de los pacientes con una sensibilización al mer-curio han tenido una reacción eccematosa tras el uso de mer-cromina, normalmente en la infancia. Además, puede ocurrirque, debido a la hipersensibilidad al mercurio, se desencadeneel así conocido como “síndrome de baboon” (síndrome del

babuino), una erupción eritematosa y edematosa, distribuidasimétricamente, y que afecta a los pliegues glúteos y cara antero-interna de los muslos, provocada con frecuencia por la inhala-ción de mercurio. A menudo, este cuadro está causado por larotura de un termómetro, y puede afectar también a niños. Hayun caso de síndrome del babuino desencadenado por la admi-nistración de un preparado de homeopatía que contenía mer-curio(30).

Más adelante, al hablar de los conservantes, se tratará deltiomersal.

Metales noblesConstituyen un grupo de ocho elementos (oro, plata, pla-

tino, paladio, rodio, rutenio, iridio y osmio) que comparten algu-nas características físicas: son altamente resistentes a la oxida-ción y a la corrosión, blandos, dúctiles y resistentes al calor. Salvoel oro y el paladio, los demás metales de este grupo han cau-sado muy raramente dermatitis de contacto.

OroEn sus diversas formas como óxido, hidróxido, bromuro, cia-

nuro, tiomalato sódico, tricloruro de oro, se utiliza en electró-nica, porcelana, vidrio, como medicación (para tratamiento dela artritis reumatoide), en fotografía, tintes, joyería y prótesisdentales. La manifestación clínica más frecuente, atribuida a unasensibilización al oro contenido en aleaciones dentales, es la deun típico liquen plano de la mucosa yugal. También existe la posi-bilidad de que esas manifestaciones orales puedan desencade-narse por la administración de sales de oro(31).

La mayoría de los pacientes que aquejan dermatitis con losanillos de oro corresponden a problemas irritativos ocasionadospor la retención de sustancias como jabones, detergentes, etc.,aunque un reducido número pueden estar sensibilizados al pala-dio y al Ni utilizados en las aleaciones de los anillos. Por otraparte, se ha asociado clínica de dermatitis palpebral con la sen-sibilización al oro(32).

Para el diagnóstico, se recomienda probar la sal monova-lente de tiosulfato sódico de oro en vez de la sal trivalente decloruro de oro, ya que esta última, en un estudio reciente, hademostrado ser irritativa(33).

PaladioDesde su introducción en el mercado en 1973 en forma de

aleación con la plata, su uso se ha incrementado notablementey en la actualidad se considera una de las aleaciones de meta-les nobles más empleada en países como Estados Unidos. Se usaen odontología, joyería, cerámica, aplicaciones eléctricas y encatalizadores. Está descrito como sensibilizante, apareciendopositivo en las pruebas epicutáneas en parche, muchas veces deforma simultánea con el Ni. Esta co-sensibilización o reactividadcruzada entre Ni y paladio ha sido ampliamente discutida, aun-que recientemente algunos autores se inclinan por considerarlauna reactividad cruzada, habiendo sido demostrada una reac-tivación de la clínica tras la administración oral de Ni a pacien-tes sensibilizados al paladio(34).


AluminioEs un metal inerte que, por sus características de maleabili-

dad, resistencia y poco peso, tiene múltiples usos. Las reaccio-nes alérgicas descritas en la literatura médica son escasas. Entraen la composición de diversas prótesis, en general en aleacióncon el Ni y el titanio, para mejorar su maleabilidad, aunque noparece ser un metal relevante como causa de reacciones alér-gicas a los materiales empleados en la cirugía ortopédica(22).

Sus sales, contenidas en antitranspirantes, han sido referi-das como irritantes, provocando cuadros de foliculitis. Se handetectado sensibilizaciones por el aluminio contenido en den-tífricos en forma de óxido de aluminio(35).

Aunque raros, se han comunicado casos de nódulos subcu-táneos pruriginosos persistentes asociados a la administraciónrepetida de vacunas con aluminio, tanto de vacunas antiinfec-ciosas como tras la administración de inmunoterapia con alér-genos. En algunos de esos casos, se ha comprobado una sen-sibilización de contacto al aluminio. Bergfors aconseja realizarpruebas epicutáneas en parche con dicho metal a los pacien-tes que hayan presentado reacciones nodulares tras una vacu-nación antiinfecciosa (DTP/polio+Hib)(36).

CincAunque no es un metal que provoque con frecuencia der-

matitis de contacto, está descrito en la literatura médica que, enla mayoría de las reacciones alérgicas a los preparados de insu-lina, se han implicado como causantes los conservantes (cinc oprotamina) más que la propia insulina(37-39). Además, se ha refe-rido un caso de dermatitis de contacto causado por las agujasde acupuntura, demostrado por una prueba epicutánea en par-che positiva(40) y varios casos de pacientes portadores de próte-sis dentales que tenían parches positivos con cinc(41). También seha descrito un caso de alergia al ricinoleato de cinc contenidoen desodorantes y hay que tener en cuenta la posibilidad de unasensibilización a la piritiona de cinc utilizada en champús anti-caspa(31).

COSMÉTICOS

Se denomina cosmético toda sustancia con uso específicosobre la superficie corporal. Tiene como fin limpiar, embelle-cer, aumentar el atractivo o modificar la apariencia. Actualmente,la industria cosmética es una de las más pujantes y tiene comodestinatarios, tanto a las mujeres, como a los varones; de hecho,en los últimos años se han desarrollado numerosas líneas de pro-ductos cosméticos exclusivamente masculinas (Figura 3).

Según un estudio realizado en Gran Bretaña, al menos el23% de las mujeres y el 13,8% de los hombres han tenido algúntipo de reacción adversa a los productos cosméticos habituales.

Aunque la mayoría de estas reacciones son de causa irritativa,aproximadamente un 10% de los pacientes estudiados tienenpruebas epicutáneas en parche positivas con los productos cos-méticos o con alguno de sus componentes(42). Habitualmente esnecesario probar los propios productos utilizados por el paciente,

lo que requiere realizar diluciones para evitar el efecto irritativo,aunque esto pueda acarrear un aumento de los falsos negati-vos. El porcentaje de pacientes parcheados con sus propios pro-ductos que tienen un resultado positivo no es muy alto (normal-mente, por debajo del 10%). Sin embargo, un tercio de esospacientes en los que los parches con sus productos son positi-vos tienen el resto de pruebas negativas(43).

FraganciasSon sustancias odoríferas que, en el pasado, se obtenían de

extractos de plantas o eran de origen animal pero que, actual-mente, son en su mayoría sintéticas, por razones de pureza, costey estandarización. En los últimos años se está produciendo, sinembargo, un resurgimiento de los productos de naturaleza botá-nica. Considerando el amplio uso de fragancias en todo tipo deproductos cosméticos, puede parecer que el porcentaje de sen-sibilización a los mismos es bajo. Sin embargo, en algunas seriesllega a alcanzar una prevalencia del 1% de la población estu-diada(44). Según el Grupo Americano de Dermatitis de Contacto,en 2003 las fragancias eran la causa más importante de DACpor productos cosméticos(45). En esta misma serie se especificaque el denominado fragancias mix (mezcla de perfumes o MP),el bálsamo del Perú y el aldehído cinámico seguirían siendo losalérgenos más importantes. En un estudio descriptivo recienterealizado en España, con 327 pacientes de la región Noroeste,se estableció que el porcentaje de sensibilización a las fragan-cias en pacientes afectos de DAC por cosméticos era del 44%(46).

El grupo de las fragancias abarca unas 3.000 sustancias poten-cialmente alergénicas. Debido a esta cifra tan elevada, Larsenpropuso en 1977 probar la denominada mezcla de fragancias(MP-I). Esta mezcla contiene aldehído cinámico, alcohol ciná-mico, geraniol, eugenol, isoeugenol, musgo de encina, hidroxi-citronelal y alfa amil alcohol cinámico. Según Larsen, en 1982la MP-I era capaz de detectar el 70-80% de las sensibilizacionesa fragancias. El mismo Larsen, en 1996, propuso incluir en laMP-I al aceite de sándalo, esencia de narciso y aceite de ylang


FIGURA 3. Varón con dermatitis de contacto producida poruna colonia.

ylang, lo que permitiría detectar al 96% de los pacientes. Sinembargo, en la serie publicada por el Grupo Americano de Der-matitis de Contacto (NACDG) sólo resultarían positivos con laMP-I el 11% de los pacientes con DAC por cosméticos(45). Deaquí que, en ocasiones, se haya sugerido una modificación dela mezcla estándar de fragancias de Larsen.

En revisiones más recientes(47) se ha observado que los anti-guos perfumes contienen, de forma habitual, al menos 5 de las7 sustancias que forman parte de la MP-I; mientras que los per-fumes nuevos contienen de media sólo 3 de esas 7 sustancias.Las más frecuentes son el hidroxicitronelal y el geraniol, ambospresentes en los nuevos y antiguos perfumes. Además, mientrasque todas las sustancias presentes en la serie de fragancias esta-ban presentes en los antiguos perfumes, el aldehído cinámico,alcohol cinámico y alfa-amil-alcohol-cinámico se encuentran rara-mente en los nuevos perfumes.

En un estudio europeo y multicéntrico, se identificó al Lyral®,nombre que corresponde al 3-ciclohexano-1-carboxaldehído,4-(4-hidroxi-4-metil-pentil), como un importante sensibilizante, yaque provocaba reacciones alérgicas en casi un 2,7% de la pobla-ción(48). Además, muchos de esos pacientes tenían negativas laspruebas con la MP-I.

Por esta causa, se ha propuesto recientemente la inclusiónen la batería estándar de una nueva mezcla de perfumes (MP-II). Esta mezcla (Tabla III) se ha probado en un estudio multicén-trico europeo donde ha demostrado que puede detectar unnúmero significativo de pacientes alérgicos a perfumes que teníanpruebas negativas con MP-I; además, la MP-II tiene un númeromenor de falsos positivos que la MP-I(49).

Mezcla de perfumes IGeraniol

Es un alcohol terpénico, presente en un 70% en la esenciade rosa y, en menor proporción, en la esencia de geranio, lavandao jazmín. Se trata del principal alérgeno de contacto de las fra-

gancias en nuestro país según algunos autores(50). Según un estu-dio europeo multicéntrico realizado en más de 1.000 pacientes,el índice de sensibilización no superaba el 0,7%(51). Una de susprincipales fuentes de sensibilización son las cremas o pomadasutilizadas para quemaduras y heridas.

Eugenol e isoeugenolSe ha identificado como una sustancia moderadamente sen-

sibilizante (0,9% en Europa)(51). Se obtiene, entre otras fuentes,del aceite de clavo y del aceite de hojas de pimienta. Se utilizaa concentraciones variables: desde el 0,035% en cremas y locio-nes, hasta el 0,4% en los perfumes; también se emplea en algu-nos tipos de medicamentos, como los antisépticos. Es una fuentede sensibilización profesional en odontología, ya que se utilizapara estabilizar las resinas de las prótesis.

El isoeugenol también se obtiene del aceite de clavo y porisomerización del eugenol. Debido a su capacidad irritativa y sen-sibilizante –3,3% de prevalencia de sensibilización en el estudioeuropeo– se recomienda su utilización a concentraciones nosuperiores al 1% en MP-I. La reactividad cruzada entre ambassustancias es frecuente, aunque también discutida.

Se ha descrito clásicamente el fenómeno del quenching o“enfriamiento”, que consiste en que la acción potencialmentesensibilizante de alguna fragancia –como el aldehído cinámico–puede disminuir si se añade conjuntamente con otra fragan-cia, como el eugenol. Este hecho se ha podido comprobar al rea-lizar pruebas epicutáneas en parche(52).

HidroxicitronelalEs un compuesto sintético que se emplea a concentraciones

bajas (0,02%) en cremas y a concentraciones más altas (0,2%) enperfumes. También ha sido utilizado como antiséptico. Está pre-sente en desodorantes, en los que ha demostrado su potencialsensibilizador cuando es usado a concentraciones hasta del 0,32%tópico(53). Se prueba a concentraciones del 1% en vaselina.

Aldehído y alcohol cinámicoEl aldehído cinámico se utiliza en cosmética y también en la

fabricación de jabones, pastas de dientes, productos de limpieza,etc. Se encuentra en la esencia de canela y de nuez, y tiene capa-cidad irritativa y sensibilizante. Se utiliza a concentraciones muybajas, al 0,003% en cremas y 0,1% en perfumes.

El alcohol cinámico se puede encontrar, como tal, en diver-sas esencias naturales (esencia de canela, nuez, jacinto, etc.). Suconcentración varía entre el 0,05% en jabones y cremas el 0,3%en perfumes.

En los enfermos sensibilizados, se ha observado tolerancia alos perfumes que contienen estas sustancias, lo cual podría expli-carse por el fenómeno del quenching, ya descrito anteriormente.Se observan reactividades cruzadas entre ambos. Ambos se prue-ban al 1% en vaselina.

Musgo de encinaEs un producto natural derivado de diversos líquenes (Ever-

nia prunastri, musgo de encina u oak moss y Pseudoevernia fur-


Mezcla de perfumes I (8%)• Geraniol 1,0%• Eugenol 1,0%• Isoeugenol 1,0%• Hidroxicitronelal 1,0%• Aldehído cinámico 1,0%• Alcohol cinámico 1,0%• Alfa-amil-cinamaldehído 1,0%• Musgo de encina 1,0%

Mezcla de perfumes II (14%)• Citronelal 0,5%• Citral 1,0%• Cumarina 2,5%• Lyral 2,5%• Farnesol 2,5%• Alfa-hexil-cinamaldehído 5,0%

TABLA III. Composición de las mezclas de perfumes

furacea, musgo de árbol o tree moss). Como perfume se empleaprincipalmente en cosméticos masculinos. Se han descrito cua-dros de fotosensibilidad al ser usado en lociones de afeitado(54).Además, puede producir dermatitis profesional en trabajadoresforestales y leñadores(55). Se prueba a concentraciones del 1%en vaselina.

Bálsamo del PerúEs una resina que se obtiene de un árbol que crece en El Sal-

vador, Myroxylon pereirae, y se usa en cosmética, principalmentecomo fijador de otras fragancias, aunque también tiene usos enalimentación y en medicamentos.

El bálsamo del Perú se utiliza, junto a la MP-I, para la detec-ción selectiva de alergia a las fragancias, puesto que identificaalrededor del 50% de los pacientes alérgicos a las mismas(56).La NACDG encontró que el 12% de los pacientes eran alérgicosa esta sustancia en EE.UU.(45). En los últimos estudios en España,la prevalencia estimada de sensibilización gira en torno al 3%.En otros países europeos la sensibilización es algo mayor, comoocurre en Alemania, donde alcanza el 9,3%(57). En una serie estu-diada en nuestro país, las pruebas epicutáneas en parche mos-traban una relevancia alta (64%), habiéndose implicado en reac-ciones producidas por medicamentos (60%) o cosméticos (40%)y afectando, con frecuencia, a pacientes con úlceras de éstasis(58).

Hay que destacar su reactividad cruzada con otras sustan-cias, como el ácido benzoico, acetato de bencilo, alcohol ciná-mico, aldehído cinámico, ácido cinámico, metilcinamida, euge-nol, vainilla, etc. Resulta también interesante el efecto flare upo de exacerbación que experimentan los pacientes sensibiliza-dos al bálsamo del Perú tras la ingestión de especias y otrosalimentos con aromatizantes, como coca-cola, chocolate, vermú,etc.(59). La realización de una dieta sin aromatizantes relaciona-dos con el bálsamo del Perú mejora la evolución de casos rebel-des de alergia a fragancias(60). Es frecuente la aparición de prue-bas cutáneas positivas con bálsamo del Perú en enfermos consensibilidad al propóleo, producto natural de gran uso en lospaíses del Este y en la denominada medicina popular o tradicio-nal, por sus múltiples propiedades curativas.

Aceite ylang-ylangEs un aceite esencial obtenido a partir de las flores de la

Cananga odoratta. Contiene diferentes alérgenos, unos deriva-dos del geraniol, y otros del dihidroisoeugenol, que constituyeel principal agente sensibilizante del aceite. La tasa de sensibi-lización es elevada en Japón, donde el aceite de ylang-ylang esmuy utilizado en la fabricación de cosméticos. En los últimosaños, el hecho de evitar incluir el dihidroisoeugenol en la com-posición del aceite ha hecho disminuir el número de sensibiliza-ciones. En Europa, el número de casos es menor y, generalmente,son consecuencia de una exposición profesional, especialmenteesteticistas y trabajadores de la industria cosmética(61).

Lyral®

Es el nombre comercial del 3-ciclohexano-1-carboxaldehído,4-(4-hidroxi-4-metil pentil). Se trata de una fragancia sintética. Ras-

togi y cols.(62) la encontraron en el 53% de los 73 desodorantesque analizaron. En un estudio multicéntrico europeo, el Lyral®produjo reacciones, etiquetadas como alérgicas, en un 2,7% delos sujetos. Por ello, estos autores recomiendan su utilización enla batería estándar de diagnóstico(48). Se aconseja utilizar unaconcentración del 5% en vaselina, que ha mostrado poca capa-cidad irritativa(63). Hay que tener en cuenta que más de un 30%de los pacientes que tienen parches positivos con Lyral tienenlas pruebas con la MP-I negativas(64). Por ello se ha planteadointroducir en la batería estándar una segunda mezcla de per-fumes, en la que iría incluido el Lyral®(49).

Productos cosméticos naturalesEl resurgimiento actual que han experimentado los produc-

tos de origen “natural” o “botánicos” puede provocar a la largaun incremento en el número de casos de DAC por este tipo desustancias(65). Vamos a reseñar solamente algunas sustancias deuso común que han producido reacciones de contacto (Tabla IV).

Aloe veraMaterial gelatinoso recomendado, desde hace años, para el

tratamiento de la piel inflamada o irritada. Aunque es conside-rado como un sensibilizador raro, se han descrito casos con prue-bas epicutáneas en parche positivas. Se prueba al 10% en vase-lina(66).

Tintura de árnicaDescrita por Hansen en 1978 como potente sensibilizador.

Es una de las plantas medicinales más empleada en Europa porsus múltiples cualidades homeopáticas y medicinales. En Alema-nia se encontraba, además, formando parte de más de 200 pro-ductos cosméticos medicinales. Se han descrito numerosos casosDAC por esta sustancia, y se tratará más a fondo más adelanteal hablar de los alérgenos de las plantas, ya que pertenece a lafamilia Compositae y, por tanto, contiene lactonas sesquiter-pénicas. Se prueba en extracto al 0,5% en vaselina y en formade tintura al 10% en vaselina(67,68).

Centella asiáticaPor su capacidad de estimular la producción de colágeno por

los fibroblastos, se utiliza como cicatrizante. Se han comunicadonumerosos casos de DAC por dicha sustancia. Su extracto seprueba al 2% en alcohol(69).

Aceite de lavandaUtilizado en perfumería y cremas cosméticas. Se han comu-

nicado también casos de sensibilización por su uso domésticocomo ambientador “natural”. En forma de aceite se prueba al2% en vaselina(70,71).

MentaEmpleada como aromatizante en fragancias y cremas cos-

méticas. En infusión, aporta una mejoría en el tránsito gastroin-testinal. Es capaz de producir DAC, estomatitis y sensación deboca ardiente por su uso tópico oral(69,70).


Aceite del árbol del téSe obtiene de la destilación de hojas y ramas de un árbol de

la familia Myrtaceae, el Melaleuca alternifolia, originario de Aus-tralia. Ampliamente usado desde hace cientos de años en dichocontinente por sus múltiples cualidades antiinfecciosas y cosmé-ticas, actualmente está comercializado por algunas casas farma-céuticas. Se han descrito casos de DAC aerotransportada, reac-ciones sistémicas provocadas por su ingestión (dermatitisgeneralizadas y 2 cuadros neurológicos agudos) e incluso uncuadro de dermatitis, con depósitos de IgA lineal en la biopsia,asociado a este aceite(72-76). Uno de los alérgenos principales esel alfa-pineno (Figura 4). Se prueba a concentraciones del 1%en agua.

Grupos de cosméticosCosméticos para el cabello

Los ingredientes activos de los productos para el cabello,incluyendo los tintes y moldeadores permanentes, son la terceracausa más frecuente de DAC por cosméticos(45), sólo superadosen frecuencia por las fragancias y los conservantes.

Los tintes de cabello que contienen PPD (p-fenilendiamina)son responsables frecuentemente de las dermatitis del cuerocabelludo. El PPD y sus derivados fueron los primeros alérgenosencontrados en tintes para cabello. La prueba diagnóstica conparche cutáneo abierto (que puede realizar el propio pacienteen su domicilio) con PPD ha sido validada como método efec-tivo para detectar su sensibilización(77).

La incidencia de reacciones alérgicas a esta sustancia parecemantenerse estable, probablemente debido a la progresiva mejo-ría del etiquetado de los productos(42). Es importante tener encuenta también que se ha detectado la presencia de PPD, como

alérgeno, en reacciones producidas por el tinte natural henna(78,79),pudiendo, por tanto, actuar los tatuajes con esta sustancia comofuente importante de sensibilización a PPD(42).

Otro alérgeno potencial para el cabello es el persulfato amó-nico, utilizado para potenciar la acción de los agentes blan-queadores de muchos tintes. Se han comunicado casos de urti-caria de contacto y anafilaxia.

Los productos empleados para “permanentes de cabello”producen con mayor frecuencia clínica de DAC profesional quedermatitis en los usuarios, tal y como ocurre con el tioglicolatode glicerol. El tioglicolato de glicerol es usado en las permanen-tes ácidas, mientras que el tioglicolato amónico es usado en


Producto Uso Concentración parche Referencias bibliografía

Aloe vera Antiinflamatorio 10% vaselina Morrow, 1980(66)

Tintura Arnica Homeopatía Extracto: 0,5% vaselina Reider, 2001(67)

Tintura: 10% vaselina Paulsen, 2002(68)

Centella asiática Cicatrizante 2% alcohol Kiken, 2002(69)

Aceite de lavanda Perfumería Extracto: 10% vaselina Thomson, 2000(70)

Cremas cosméticas Aceite: 2% vaselina Sugiura, 2000(71)

Menta Perfumería 2% vaselina Kiken, 2002(69)

Cremas cosméticas Thomson, 2000(70)

Infusiones

Aceite del árbol de té Antiinfeccioso 1% vaselina Carson, 2001(72)

Cosmética Apted, 1991(73)

De Groot, 1992(74)

Morris, 2003(75)

Perret, 2003(76)

Propóleo Antiséptico 10% vaselina Hausen, 1987, 2005(218,222)

Antiinflamatorio Extracto: 5% aguaAnestésicoCosmética

TABLA IV. Cosméticos naturales

FIGURA 4. Resultados de las pruebas epicutáneas en parcheen una paciente con dermatitis de contacto por un reme-dio natural (aceite del árbol del té).

las permanentes alcalinas. Ambos pueden producir clínica cutá-nea: el primero es considerado por el Grupo Norteamericano deDAC responsable del 2% de las reacciones alérgicas por produc-tos de peluquería(45), mientras que el tioglicolato amónico espotencialmente irritativo, por lo que su capacidad sensibilizanteno se puede medir mediante pruebas cutáneas. Además, se haobservado que los pacientes que no toleran tioglicolato de gli-cerol sí lo hacen con tioglicolato amónico, y viceversa(65).

No hay que olvidar que la mayoría de los productos para elcabello contienen fragancias, surfactantes, protectores solares,que deben ser considerados según la clínica referida.

Protectores solaresLos productos empleados como protectores solares contienen

multitud de agentes potencialmente capaces de provocar DAC.Antiguamente, el ácido paraaminobenzoico (PABA) y los blo-

queantes UVB eran los alérgenos más importantes, con un 1,2%de pacientes con fotoparche cutáneo positivo, y un 3,2% de losparches cutáneos sin radiar, datos según el grupo norteameri-cano de DAC(45).

Afortunadamente, el empleo del PABA ha disminuido. Sinembargo, sí se emplean algunos derivados del PABA como la 3-benzofenona, que constituye el agente sensibilizador más impor-tante de los protectores solares actualmente(45). Otros derivados,como los cinamatos y dibenzol-cinamatos, pueden producir tam-bién fotodermatitis(65).

No hay que olvidar tampoco la presencia, en los protectoressolares, de fragancias y conservantes como causas importantesde reacciones a estos productos.

Cosméticos unguealesLa mayoría de las reacciones alérgicas producidas por laca

de uñas son causadas por sensibilización a la resina de toluenosulfonamida, con un porcentaje de sensibilización del 1,3% segúnel grupo norteamericano de DAC(45). Hay alternativas en el mer-cado para estos pacientes, que pueden usar lacas que contie-nen resinas de poliéster. Otros alérgenos presentes en lacas deuñas son los acrilatos, fragancias y protectores solares.

Se ha encontrado sensibilización a las lacas de uñas en pacien-tes con dermatitis palpebral, principalmente con sensibiliza-ción a los acrilatos(32).

Las uñas artificiales contienen varios tipos de acrilatos. Dentrode éstos, el metilacrilato se considera el alérgeno más sensibilizante,con 1,1% de pruebas cutáneas positivas(45). También los pegamen-tos empleados para la sujeción de las “uñas postizas” pueden pro-vocar esta clínica, aunque con mucha menor frecuencia.

Generalmente, existe reactividad cruzada entre casi todoslos acrilatos, por lo que se debe recomendar a los pacientes sen-sibilizados evitar todo tipo de “uñas postizas” así como lacas deuñas que los contengan.

Cosméticos labialesLas queilitis ocasionadas por contacto con alérgenos cursan

con eritema y descamación que muchas veces afecta y sobre-pasa el borde labial. En una serie de 75 pacientes con clínica de

queilitis, el 25% de ellos tenían DAC con alguno de los ingre-dientes de los productos labiales usados(80).

De entre los ingredientes de las barras de labios (lacas, pro-tectores solares, lanolina, fragancias), los alérgenos habitual-mente implicados en las queilitis de tipo alérgico son las fragan-cias(42). También son un agente causal frecuente de DAC porbarras de labios los galatos(81). Probar los productos labiales delpropio paciente puede aumentar la rentabilidad diagnósticaen los casos de queilitis(82).

Cosméticos ocularesLa fina piel del párpado es susceptible de padecer, tanto der-

matitis irritativa, como DAC. En general, al igual que con otroscosméticos, la mayor rentabilidad diagnóstica la aporta probarlos productos propios “tal cual”(42).

Los alérgenos más frecuentes son las fragancias y los conser-vantes. Otra causa que se debe tener en cuenta son el Ni y lasgomas, presentes ambos en el instrumental habitual para la apli-cación de cosméticos oculares (brochas, pinceles, rizador de pes-tañas…). Asimismo, el Ni también está presente en algunas tin-turas empleadas sobre el párpado. Igualmente, se han encontradootros metales formando parte de los cosméticos oculares, comoel Co en una solución de limpieza de lentes de contacto(83).

Por último, puede encontrarse cocamido propil betaína (CAPB)en productos “desmaquilladores” y de limpieza ocular(84).

CONSERVANTES

Son sustancias químicas que se añaden a distintos produc-tos y cuya finalidad es eliminar o inhibir el crecimiento de micro-organismos (biocidas) o retrasar la degradación química del pro-ducto (antioxidantes y sustancias absorbentes de luz ultravioleta).

Las características que ha de reunir un buen conservante son:una amplia cobertura antimicrobiana a bajas concentraciones yen un amplio rango de pH, estabilidad, compatibilidad con losotros ingredientes del producto, que sean sustancias no tóxicas,no irritantes y no sensibilizantes y que tengan un coste bajo.

A pesar de estas características, los conservantes son unacausa frecuente de dermatitis de contacto: por ejemplo, en loscosméticos son la segunda causa después de los perfumes(46,85).Y esto supone, en cierta manera, un fallo en las técnicas emple-adas para medir el riesgo de sensibilización de una sustancia,habitualmente la prueba de maximización en cobayas. En el casodel metil-dibromo-gluatronitrilo (MDBGN), a pesar de que estaprueba mostraba en las cobayas poca capacidad de sensibiliza-ción, la frecuencia de alergia a este conservante se ha disparadoen los últimos años(86). En la Tabla V se muestran los conser-vantes de los que se va a hablar así como las concentracionesy vehículos a los que se prueban.

Formaldehído y liberadores de formaldehídoFormaldehído

Es un gas que se ha utilizado en muchos ámbitos como desin-fectante, en fumigaciones, en diálisis renal, como fijador de teji-


dos y fluido para embalsamamiento, y en productos de limpieza,como detergentes para lavavajillas o limpiadores de cristales oalfombras. Además, ha sido incorporado en resinas como lasresinas de melamina o urea-formaldehído, que pueden liberarcantidades altas de formaldehído libre. La resina de fenol-for-maldehído libera menos cantidad de formaldehído; la resina tosi-lamida-formaldehído es el principal componente de los esmal-tes de uñas y la resina paraterciario-butilfenol-formaldehído seusa en cementos de contacto, neoprenos y pegamentos de cuero.

El uso del formaldehído libre en cosméticos ha disminuidomucho debido a su potencial irritante y sensibilizante. En algu-nos países (como en Suecia y Japón) está prohibido en estos pro-ductos. En Europa y EE.UU. se recomienda que la concentra-ción máxima de formaldehído libre en cosméticos sea del 0,2%(87).Estudios posteriores(88) han establecido que bastaría una exposi-ción a 250 ppm (0,025%) para producir clínica en pacientes sen-sibilizados. En un estudio reciente sobre el contenido presenteen productos denominados como “hipoalergénicos” encuentrancantidades en torno al 0,025% de formaldehído en dichos pro-ductos(89). Por todas estas razones, en muchos productos ha sidosustituido por sustancias liberadoras de formaldehído u otros bio-cidas. Aun así, todavía puede encontrarse en champús, produc-tos para el cuidado del cabello y endurecedores de uñas. Debidoa su potencial irritante, hay que ser cautos a la hora de consi-derar como positivas pruebas poco intensas (+).

Quaternium-15Es un biocida que pertenece al grupo de los amonios cua-

ternarios, que incluye también al cloruro de benzalconio. Tam-bién conocido como Dowicil 200. Es muy soluble en agua y activofrente a muchas bacterias, incluida la Pseudomonas aeruginosa,y también –con un espectro no tan amplio– frente a levadurasy otros hongos. Es el conservante que tiene mayor capacidad deliberación de formaldehído y, a su vez, el que mayor potencialde sensibilización presenta dentro de ese grupo de conservan-tes. Esta sensibilización puede deberse a la molécula completa,al formaldehído libre o bien a ambas: es decir, no todos los pacien-tes sensibilizados al quaternium-15 lo están al formaldehído, niviceversa. Hay que tener en cuenta, por tanto, que muchospacientes sensibilizados al formaldehído pueden utilizar produc-tos que contienen quaternium-15 como conservante, ya quela cantidad de formaldehído que se libera está por debajo delnivel para desencadenar síntomas. Se utiliza en champús, sua-vizantes para el pelo, lociones y cremas hidratantes, jabones líqui-dos y geles de baño, ceras, protectores solares, productos parael afeitado, medicamentos tópicos, pinturas de látex, pegamen-tos y fluidos de corte. Las concentraciones utilizadas en los cos-méticos están en un rango de 0,02 a 0,3%.

Imidazolidinil ureaComercializada bajo el nombre de Germall 115 es, después

de los parabenos, el conservante más utilizado en cosméticosen EE.UU.(90). Efectivo frente a bacterias, a veces se combina conparabenos (Germaben) para ampliar el efecto antimicrobianoa hongos y levaduras. Se utiliza también en medicamentos tópi-cos. La sensibilización es poco frecuente y, debido a la poca can-tidad de formaldehído que libera, en teoría podría utilizarsesin problemas en pacientes sensibles al formaldehído(91).

Diazolidinil ureaComercializado con el nombre de Germall II, es más activo

que imidazolidinil urea y, con frecuencia, se usa en combinacióncon parabenos. Al poco tiempo de su comercialización, se des-cribieron ya los primeros casos de sensibilización(92) y se le con-sidera más sensibilizante que la imidazolidinil urea.

Dimetilol-dimetil-hidantoína (DMDMH)Biocida de amplio espectro y muy soluble en agua, por lo

que se utiliza mucho en champús. Contiene un 2% de formal-dehído libre, y se ha demostrado que el 57% de los pacientessensibles al formaldehído reaccionan también a la DMDMH(93).

BronopolEl 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol es muy activo frente a

muchos microorganismos y se utiliza en un rango entre 0,01y 1% (por encima del 1% es irritante) en muchos tipos de cos-méticos y medicamentos tópicos. Con el tiempo, se va degra-dando y liberando formaldehído, por lo que los productos quelo contienen, a lo largo del tiempo, van aumentando su conte-nido en formaldehído libre. Se han descrito casos de sensibili-zación a bronopol en cremas y medicamentos(94-97), en su mayo-


Formaldehído 1% AguaQuaternium 15 1% VaselinaImidazolidinil urea 2% VaselinaDiazolidinil urea 2% VaselinaDMDM hidantoína 1% AguaBronopol 0,5% VaselinaKathon (MCI/MI) 0,01% AguaBenzisotiazolinona 0,1% VaselinaOctilisotiazolinona 0,025% VaselinaEuxil K 400* 2,5% VaselinaMDBGN 0,5% VaselinaTiomersal 0,1% VaselinaParabenos** 16% VaselinaIPBC 0,1% VaselinaÁcido sórbico 2% VaselinaAlcohol bencílico 1% VaselinaCloruro de benzalconio 1% AguaBHA y BHT 2% VaselinaCloroacetamida 0,2% VaselinaClorocresol 1% VaselinaCloroxilenol 0,5% VaselinaEtilendiamina 1% VaselinaPropil galato 0,25% VaselinaGlutaraldehído 1% VaselinaLanolina 30% VaselinaMezcla quinoleína 3% Vaselina

*Siempre que MDBGN esté a una concentración de 0,5%.**La mezcla lleva metil, etil, propil y butil parabeno cada uno al 4%.

TABLA V. Concentraciones y vehículo de los conservantes

ría sin la coexistencia de sensibilización a formaldehído. En losaños 1990, la utilización de bronopol ha ido decayendo pro-gresivamente.

Aspectos clínicosA pesar de la ubicuidad del formaldehído, la mayoría de

las dermatitis de contacto por formaldehído son consecuenciade una sensibilización a cosméticos, medicamentos tópicos o aropa.

El paciente típico sería una mujer con una dermatitis facialo en párpados, no muy intensa, con discreto eritema y desca-mación de párpados. A veces, puede afectar a las axilas (por eluso de desodorantes), o las manos (como consecuencia del con-tacto con cremas hidratantes, detergentes de lavavajillas o jabo-nes líquidos). Se han descrito casos de onicólisis y dermatitisperiungueal por endurecedores de uñas que contenían formal-dehído o quaternium-15(98,99). La resina tosilamida de formalde-hído de los esmaltes de uñas se asocia a una dermatitis a distan-cia que afecta a párpados, cara y cuello. Los champús raramenteproducen síntomas, por el poco tiempo de contacto(100), y, si lohacen, pueden afectar a orejas, párpados y borde del cuero cabe-lludo. Los pacientes con dermatitis de contacto por formalde-hído contenido en ropas pueden cursar con una dermatitis cró-nica de comienzo insidioso, y lesiones localizadas en zonas deestrecho contacto de la ropa con la piel (la parte periférica delas axilas, cuello, pliegues antecubitales, cara posterior de losbrazos y cara anterior y posterior de los muslos).

En el ámbito de las dermatitis ocupacionales, la dermatitisde contacto por formaldehído o sus liberadores afecta sobretodo a las manos. Hay que tener en cuenta que el formaldehídoes también un irritante. Puede afectar a técnicos de laboratorio,enfermeras de hemodiálisis, embalsamadores o amas de casa.Las peluqueras pueden sensibilizarse por los liberadores de for-maldehído contenidos en champús(101). Los trabajadores del metalpueden verse afectados por el contacto con fluidos de corte,pero también por las propias cremas barrera o jabones indus-triales. Otros casos descritos: dermatitis aerotransportada por eltóner de fotocopiadora(102), dermatitis por un gel para encefalo-grafía en un neurofisiólogo(103). También están descritos algunoscasos de reacciones inmediatas(104-106).

Reactividad cruzadaAproximadamente, la mitad de los pacientes sensibles al for-

maldehído reaccionan a uno o más de los liberadores de formal-dehído(107,108). La asociación entre formaldehído y quaternium-15es la más frecuente, seguida por la DMDM-hidantoína. La diazo-lidinil urea reacciona de forma cruzada, sobre todo con la imida-zolidinil urea, pero también con el formaldehído. El 70% de lospacientes sensibilizados al bronopol son monosensibilizados.

Prevalencia de sensibilizaciónEs mayor en EE.UU. (alrededor de un 5% de media)(109) que

en Europa (en torno a 1,8-2,4%)(110). De los liberadores de for-maldehído, el sensibilizante más frecuente es el quaternium-15(45), alrededor del 1% en Europa(110).

KathonEl Kathon CG (MCI/MI) contiene 2-metil-5-cloro-4-isotiazo-

lin-3-ona y 2-metil-4-isotiazolin-3-ona en una proporción de 3:1,más un 23% de cloruro de Mg y nitrato como estabilizadores(111).Es muy activo frente a hongos, levaduras y bacterias, tanto gram-positivas como gramnegativas. El Kathon se comercializa conotras denominaciones (por ejemplo, Kathon 886, WT, LX, MWo Euxyl K 100) para ser utilizado en productos industriales, comopegamentos, fluidos de corte, productos de limpieza o pinturas.

El nivel de MCI/MI permitido por la legislación europea enlos cosméticos es de 15 ppm para todo tipo de productos, mien-tras que en EE.UU. se diferencia entre productos que se apli-can y se dejan en la piel (7,5 ppm) y productos que se aclaran(15 ppm)(112). En Japón solamente está permitido para produc-tos que se aclaran(113). De hecho, en un estudio se muestra queindividuos sensibilizados al MCI/MI pueden utilizar sin proble-mas un champú que contiene MCI/MI(114).

Hay otros miembros de la familia isotiazolinona, como la octi-lisotiazolinona (2-n-octil-4-isotiazolin-3-ona, comercializada comoKathon 893® o Skane M-8®) y la benzisotiazolinona (1,2-ben-zisotiazolin-3-ona, Proxel GXL®) que pueden encontrarse en colo-rantes, soluciones de fotografía, emulsiones plásticas, ambien-tadores de aire o aceites de moldes en industria cerámica(115).

La DAC por MCI/MI es frecuente. Se describió en primer lugaren Europa, donde se introdujo cinco años antes que en EE.UU.

El paciente-tipo sería una mujer que presenta una dermati-tis en la cara o manos(116). Las lesiones de la cara, habitualmentede aspecto eccematoso, pueden ser irregulares, y pueden afec-tar solamente a los párpados, a pesar de que el cosmético sehaya aplicado en toda la cara. Se han descrito presentacionesatípicas, como lesiones que simulan dermatitis seborreica, der-matitis atópica, LES o discoide o fotodermatitis(117). Son frecuen-tes los pacientes con dermatitis generalizadas por el uso de cre-mas o lociones hidratantes. Se han descrito casos de dermatitisperineal o en glúteos por el uso de toallitas húmedas(118). No sonraras las descripciones de pacientes que han sufrido dermatitisde contacto aerotransportada por pinturas que contenían MCI/MI,después de haber pintado sus domicilios. Se ha demostrado lapresencia en el aire de cantidades de MCI/MI suficientes paradesencadenar síntomas, incluso meses después de haber pin-tado el domicilio(119). Hay algunos casos excepcionales de pacien-tes con una dermatitis aerotransportada acompañada de sínto-mas sistémicos (malestar general, rinoconjuntivitis, febrícula yeosinofilia) causados por las pinturas utilizadas en la oficina(120).Ha habido intentos de inactivación química del MCI/MI para evi-tar los síntomas tras pintar el domicilio(121).

En cuanto a las dermatitis ocupacionales, están descritoscasos de eccema de manos por fluidos de corte(122), por unacrema limpiadora, en un trabajador del metal(123), en peluque-ras por manipulación de champús(124,125), incluso auténticas “epi-demias”, por ejemplo, en una fábrica de hilado de lino dondese cambió el conservante(126). En fábricas donde se produjeronvertidos de soluciones concentradas de kathon, se provocaronquemaduras y posterior sensibilización activa en algunos traba-jadores(127,128).


Se han descrito casos similares a los producidos por el MCI/MI,con las otras isotiazolinonas: benzisotiazolinona(129) y, con menosfrecuencia, octilisotiazolinona. Y afectando a diversas profesiones:pintores y alfareros, imprenta, plantas químicas, fábricas de pin-tura, técnicos de laboratorio, fabricantes de alfombras, manipu-ladores y fabricantes de papel, fabricantes de equipos de aire acon-dicionado, maestros de carpintería y fábricas de calzado(130-139).

Pruebas epicutáneas en parcheSe realizan con MCI/MI al 0,01% (100 ppm) en agua. Las

concentraciones más altas son irritativas y pueden causar unasensibilización activa. En la actualidad, la prevalencia de sensi-bilización se sitúa en torno al 2-3%, y se ha mantenido estableen los últimos años(110).

A pesar de la estructura química similar de todas las isotia-zolinonas, la reactividad cruzada es poco frecuente(129,131,135,139-

141). En un estudio realizado en Alemania, sobre 928 pacientesa los que probaron MCI/MI, benzisotiazolinona y octilisotiazoli-nona, encontraron una sensibilidad en el 3,9, 1,3 y 0,6% de lospacientes, respectivamente. Ningún paciente reaccionó simultá-neamente a las tres isotiazolinonas; solamente dos pacientesreaccionaron con MCI/MI y benzisotiazolinona y un pacientereaccionó simultáneamente a benzisotiazolinona y octilisotiazo-linona. Se puede concluir que la reactividad cruzada entre lasdistintas isotiazolinonas es rara(142).

Euxyl K 400Es el nombre comercial de la asociación, en una propor-

ción de 4:1, de dos ingredientes: 2-fenoxietanol y metildibro-moglutaronitrilo (MDBGN), este último también conocido como1,2-dibromo-2,4-dicianobutano (Tektamer 38). Es efectivo frentea bacterias, hongos y levaduras. Además de encontrase en cos-méticos (sales de baño, productos para la higiene cutánea, cham-pús, detergentes, toallitas húmedas), tiene usos industriales enpinturas y colas al agua, emulsiones de látex, adhesivos basadosen PVC, aceites de corte, suavizantes concentrados, detergen-tes para lavavajillas y otros detergentes líquidos y ceras(143). Dadosu bajo potencial sensibilizante en animales, se introdujo en elaño 1986 como alternativa a otros conservantes como el Ka-thon. Sin embargo, con los años se ha demostrado que, en estecaso, la prueba utilizada en las cobayas no fue capaz de deter-minar la auténtica capacidad sensibilizante de MDBGN(144). Deahí que, en abril de 2003, la Comisión Europea prohibiera su uti-lización en productos cosméticos que se aplican en la piel sinaclarado posterior. Recientemente, algún estudio sugiere que elMDBGN no debería utilizarse en ningún tipo de cosmético, tam-poco en productos que se aclaran(145,146).

Aspectos clínicosEl primer caso publicado de dermatitis de contacto por Euxyl

K 400, en el año 1989, era una mujer con un eccema en la caray cuello tras aplicarse una crema antiarrugas(147). Sólo dos años mástarde se publicó la primera serie de 24 pacientes alérgicos al EuxylK 400(148). A partir de entonces, los casos se han disparado, la mayo-ría de ellos causados por el contacto con cosméticos, en concreto

jabón líquido, champús y cremas o lociones(145). Las lesiones afec-tan fundamentalmente a las manos, a veces de forma importante,como un eccema agudo y vesicular, y también a la cara; ademáshay casos que afectan a las extremidades y tronco(149,150). En el casode las dermatitis de manos, muchas veces están producidas porsustancias que se aclaran, como el jabón líquido. Otras fuentes deexposición descritas incluyen un gel para ecografía(151), una cremaprotectora para una solución permanente(152), un protector solar(153),un maquillaje(154) o un gel ocular(155). En Holanda, se han descritoun gran número de pacientes –principalmente varones– con ecce-mas en zona perianal por el uso de toallitas húmedas(150,156).

También se han descrito casos de dermatitis de contacto pro-fesional, la mayoría en relación con detergentes, jabón de manos,limpiadores industriales, cremas barrera o, en peluqueras, porchampús(125,157-159).

Pruebas epicutáneas en parcheEn la mayoría de los casos el alérgeno es el MDBGN, mien-

tras el fenoxietanol es, raramente, sensibilizante(143). En el año2005 se ha aconsejado introducir en la batería estándar euro-pea el MDBGN, probándolo al 0,5% en vaselina(160). Se asumeque esta concentración, recomendada, puede producir falsospositivos. Sin embargo, disminuir la concentración supondría unaumento inaceptable de pérdida de casos de alergia clínicamenterelevante. Se prefiere probar directamente el MDBGN, teniendoen cuenta la poca actividad alergénica del fenoxietanol. La rele-vancia clínica de las pruebas positivas es variable; sin embargo,a esa concentración, los pacientes con un parche positivo tienenuna prueba de aplicación repetida de un cosmético con MDBGNal 0,3% positiva(161).

La prevalencia de sensibilización está claramente en aumento:en Europa, se ha pasado del 0,7 al 3,5% entre los años 1990a 2000(110), algo similar a lo ocurrido en EE.UU.(162). En España,sin embargo, el porcentaje de productos cosméticos que con-tienen Euxyl K 400 es muy bajo (< 2%) y el porcentaje de sen-sibilización, al menos en algún estudio, es del 0,9%, más bajoque en otros países europeos(163).

TiomersalEs un derivado mercurial orgánico utilizado como conser-

vante en medicamentos tópicos, cosméticos y vacunas. Contienedos radicales: el derivado mercurial y el tiosalicílico. Ambos sehan implicado en la causa de la sensibilización de contacto.Sin embargo, la frecuencia de sensibilización a tiosalicílico enpacientes con pruebas positivas con tiomersal es sólo del 21%(29).Además, se ha demostrado que existe reactividad cruzada entrela fracción tiosalicílico y un fotoproducto del piroxicam involu-crado en casos de fotoalergia a este antiinflamatorio(164).

La prevalencia de sensibilización al tiomersal es muy elevaday se ha establecido, en un metanálisis reciente, en torno al 5%;es el segundo alérgeno más frecuente después del Ni(2) y haaumentado en los últimos años en algunos países. Sin embargo,la relevancia clínica de las pruebas positivas es muy baja(165). Lascausas de este incremento en la prevalencia de sensibilizaciónpodrían ser las diversas fuentes de contacto con derivados mer-


curiales en la población: vacunas antiinfecciosas, mercromina,rotura de termómetros, colirios, amalgamas dentales, lentesde contacto, tatuajes(29).

Se ha demostrado que, en los pacientes sensibilizados a deri-vados mercuriales, la administración de vacunas que contienentiomersal es bien tolerada, si se administra la vacuna por vía intra-muscular y se sustituye la aguja antes de proceder a la inyección(29).

ParabenosSon alquil ésteres del ácido parahidroxi benzoico, que inclu-

yen el etil-, metil-, propil-, butil- y bencilparabenos que, habi-tualmente, se utilizan en combinación (la más habitual es la mez-cla de metil- y etilparabenos). Debido a su menor actividad frentea las bacterias gramnegativas, a veces se usan en asociación conotros biocidas, como las isotiazolinonas, las sustancias liberado-ras de formaldehído o el fenoxietanol.

El primer caso de dermatitis de contacto por parabenos sedescribió en 1940(166). Desde entonces, se han considerado losparabenos como una causa frecuente de DAC en pacientes conúlceras crónicas en las que se aplican sustancias que contienenparabenos. Una vez cicatrizadas, las lesiones pueden rebrotar alvolver a aplicar algún producto con parabenos en esa zona;sin embargo, ese rebrote no ocurre si el producto se aplica sobrepiel intacta. Este fenómeno se conoce como “la paradoja de losparabenos”(167). Mediante esa paradoja se ha querido tambiénseñalar otro fenómeno que ocurre con los parabenos: que amenudo las pruebas epicutáneas en parche realizadas en laespalda con los productos en cuestión que contienen parabe-nos y que han desencadenado una DAC resultan negativas.

En Europa, los parabenos son los conservantes que tienenuna prevalencia de sensibilización más baja, inferior al 1%(110).En EE.UU., las cifras son algo más altas, en torno al 2,3%(162).Teniendo en cuenta que los parabenos se utilizan como conser-vantes también en los alimentos y, a pesar de que hay algún casodescrito de dermatitis en manos en cocineros y manipuladoresde alimentos(168), no se considera necesario que los pacientessensibilizados eviten la ingestión de alimentos que contienenparabenos. Están descritos, sin embargo, algunos casos de der-matitis generalizada, en pacientes con una sensibilización pre-via de contacto, tras la administración parenteral de medicamen-tos que contenían parabenos(169,170). También hay descripcionesantiguas de reacciones inmediatas tras administración de diver-sos medicamentos.

Las pruebas epicutáneas en parche se realizan en el True-test® con cada uno de los 5 parabenos al 3% (en total, al 15%en vaselina) o bien con la mezcla de cuatro parabenos en vase-lina, cada uno al 4% (en total, la concentración es al 16%)(171).

Se considera que la reactividad cruzada entre los distintosparabenos es lo habitual. Sin embargo, es extremadamente rarala reactividad cruzada con otras sustancias que contienen el grupo“para-amino” (benzocaína, parafenilendiamina o sulfamidas)(112).

Yodopropinil butilcarbamato (IPBC)Es un carbamato halogenado insaturado(130-133). Se ha utili-

zado, desde los años 1970, como un eficaz fungicida, bacteri-

cida y parasiticida en maderas y pinturas(172,173). También se uti-liza en fluidos de corte, adhesivos, tinta y papel, textiles y plás-ticos(174). A mediados de los años 1990, se aprobó su uso en cos-méticos a una concentración máxima del 0,1%. Desde entonces,su utilización es cada vez más frecuente, debido al bajo poten-cial sensibilizante demostrado en estudios animales y en huma-nos(175). Hoy en día puede encontrarse en maquillajes, cremas,lociones hidratantes, champús, productos para bebés, lentes decontacto y toallitas húmedas para higiene íntima(175).

Hay pocos casos en la literatura médica de dermatitis de con-tacto por IPBC(173,176). Hay algún caso de dermatitis de contactoprofesional por fluidos de corte(177) y el caso de una mujer conuna dermatitis aerotransportada por conservantes de madera(174).Pero la prevalencia de sensibilización es baja, entre 0,2 y 0,3%en Europa(172,176) y de un 0,4%, en EE.UU.(162).

Las pruebas epicutáneas en parche se realizan en vaselina al0,1%, aunque un artículo reciente propone que se realicen al0,2%(178).

Se ha publicado que el IPBC tiene una estructura algo simi-lar a los thiuram y a los carbamatos, aunque la implicación clí-nica de la relación entre IPBC y thiurams es discutida(112).

OtrosÁcido sórbico

Se utiliza en cremas y alimentos y presenta reactividad cru-zada con la sal de sorbato potásico(179).

Alcohol benzílicoUsado como conservante, disolvente, anestésico y como

potenciador en tintes de peluquería. Es un constituyente del jaz-mín, aceite ylang-ylang y de los bálsamos del Perú y Tolú aun-que, raramente, produce DAC.

Cloruro de benzalconioSe utiliza en todo tipo de productos de limpieza cutánea, en

pastas dentríficas y productos oftalmológicos. Su capacidad comosensibilizante es baja y raramente se confirma positividad en laspruebas epicutáneas en parche.

Butilato de hidroxianisol (BHA) y butilato de hidroxitolueno (BHT)

Son antioxidantes utilizados en cosméticos, medicamentosy alimentos. Hay descrito algún caso de eccema en manos consensibilización a estas sustancias que sufrieron un rebrote trasuna prueba de exposición oral con alimentos y un cocinero conlesiones por manipular alimentos con estas sustancias. Sinembargo, están consideradas sustancias seguras a las concen-traciones habituales(180).

CloroacetamidaTiene una elevada actividad biocida frente a bacterias, hon-

gos, levaduras y algas. Se han descrito casos de DAC por su usoen colas para papeles pintados, distintos tipos de cremas y locio-nes, pasta de dientes, aceite antiherpético, plastilina y un pro-ducto antiarrugas. También existen casos ocupacionales por acei-


tes de corte, pinturas y plastilina. Se utiliza en algunos procesosde curtido de cuero y hay algún caso desencadenado por cal-zado. La N-metilol-cloroacetamida puede actuar como liberadordel formaldehído(181).

ClorocresolCompuesto fenólico utilizado sobre todo en medicamentos,

ya que tiene mal olor. Se han descrito casos de DAC por esteconservante en productos que contenían corticoides tópicos.

CloroxilenolCompuesto fenólico utilizado como desinfectante en hospi-

tales y domicilios. Tiene reactividad cruzada con el clorocresol.

EtilendiaminaAunque se prueba en la batería estándar española, es un

alérgeno, en la actualidad poco importante. Se ha utilizado sobretodo como estabilizante en medicamentos tópicos (corticoides).Hay casos descritos de erupción sistémica tras administración deaminofilina –que contiene etilendiamina–(182) o hidroxicina, quetiene una estructura parecida(183).

GalatosÉsteres del ácido gálico son antioxidantes que se emplean

en cosméticos, alimentos (E-310-2) y medicamentos tópicos.El sensibilizante más habitual es el galato de propilo. Las fuen-tes de sensibilización más frecuentes son las barras labiales. Seespecula un incremento en la sensibilización a los galatos con elauge de las cremas antiedad “ricas en liposomas”(81).

GlutaraldehídoSe utiliza como solución para la esterilización en frío de equi-

pos médicos y odontológicos, en soluciones para revelado auto-mático de rayos X, incluso en algunos cosméticos. Puede pro-ducir dermatitis de contacto sin aparente reactividad cruzadacon formaldehído.

Lanolina y alcoholes de lanaUtilizada en cosméticos y medicamentos por sus propieda-

des emolientes, humectantes y emulsificantes. En los últimosaños, la prevalencia de sensibilización se ha mantenido estable,afectando sobre todo a mujeres y a pacientes con dermatitis deestasis y anogenital(184).

Mezcla de quinoleínasIncluida en la batería estándar europea, contiene clioqui-

nol y clorquinandol, ambos al 3%. Se han utilizado como anti-bióticos y antifúngicos tópicos y como conservantes en cremasy pomadas. Es un alérgeno en regresión.

COLORANTES TEXTILES

Los colorantes textiles (CT) se clasifican según su estruc-tura química y están recogidos en el Colour Index, donde que-

dan registrados con un número y un nombre genérico. Este índiceincluye cerca de 7.000 colorantes y pigmentos que se empleanen diversas industrias, como la textil, pintura, cuero, alimenta-ción y papel. Los productos originales se pueden distribuir bajodiferentes marcas comerciales. Por ejemplo, el Base Red 46 tiene33 marcas registradas. En los procesos de fabricación se empleanhabitualmente mezclas de colorantes diferentes: rojos, azulesy amarillos(185).

Los CT se agrupan en dispersos y no dispersos:• Los colorantes dispersos se emplean principalmente sobre

tejidos sintéticos, son insolubles en agua y se fijan mal a lostejidos, por lo que se pueden desprender por la fricción, oclu-sión y sudoración, lo que hace que sean los más implicadosen las dermatitis de contacto por textiles. Dentro de este grupose encuentran tintes del grupo azo y antraquinona.

• Los no dispersos se suelen emplear en tejidos de algodón,son solubles en agua y, raramente, producen DAC.

PrevalenciaEn Italia, en el año 1988, se incluyeron en la batería están-

dar 4 CT: Disperse Blue 124 (DB124), Disperse Red 1 (DR1), Dis-perse Yellow 3 (DY3) y Disperse Orange 3 (DO3). Encontraronun 4,8% de sensibilización a alguno de esos 4 colorantes pro-bados. Este porcentaje se incrementó al 5,8% cuando se aña-dieron una serie de 12 colorantes. Además, de esta manerapudieron diagnosticar casos de dermatitis de contacto atípicas,como eritema exudativo multiforme(186). A finales de los 1990este mismo grupo realizó pruebas con una batería de 7 CT, encon-trando un 6,7% de positividades, siendo los principales el DB124,DB106 y el DO3(187). No obstante, hay que tener en cuenta queestos estudios no se pueden aplicar a la población general, dadoque los grupos estudiados corresponden a los pacientes que acu-den para estudio de cuadros de dermatitis(188).

En España, se probó la batería comercial de contactantes tex-tiles de Chemotecnique Diagnostics de forma sistemática a 1.400pacientes que acudían para estudio de dermatitis, apareciendopruebas positivas en el 1,2% de los pacientes(189). En otro estu-dio, donde se incluían también las resinas de formaldehído, sevio que la relevancia de las pruebas positivas era alta, llegandoal 81,4%(190).

La sensibilización a CT tampoco es rara en los niños. En ungrupo de 1.098 niños con sospecha de dermatitis de contactoy dermatitis atópica, se encontró sensibilización a los colorantesen 51 (4,6%), siendo DY3, DO3 y DB124 los colorantes impli-cados con mayor frecuencia(191).

Se ha descrito una mayor prevalencia de sensibilización entremujeres de edad media(187). Esto podría explicarse teniendo encuenta que, entre la población estudiada por sospecha de derma-titis de contacto, son mayoría las mujeres; o también por la dife-rencia en el tipo de prendas que utilizan hombres y mujeres(187,190).

ClínicaLa dermatitis de contacto por CT puede presentarse con cua-

dros clínicos variados: además de una dermatitis de contacto, conlas lesiones típicas del eccema, se han descrito lesiones similares


a un eritema multiforme, lesiones numulares, liquenificación, eri-trodermia y lesiones purpúricas(190,192). Estas presentaciones atípi-cas son otras de las razones que explican que la dermatitis de con-tacto por colorantes textiles sea un proceso infradiagnosticado.

El paciente puede acudir con una forma aguda, que se hallegado a confundir a veces con una urticaria, ya que el contactocon la prenda de vestir puede ser fugaz y/o esporádico. Es fre-cuente que los síntomas se manifiesten en la época estival, debidoa la sudoración. También puede aparecer el brote al utilizar unaprenda nueva, si el proceso de fabricación ha sido inadecuadoy los tintes no están bien fijados al tejido (Figura 5).

Las formas crónicas se pueden confundir con una dermati-tis atópica, debido a que las localizaciones más frecuentes dondeaparecen las lesiones corresponden a las zonas donde hay unincremento de la sudoración y la fricción, como son el cuello,huecos axilares, pliegues inguinales y muslos.

La localización de las lesiones en las manos es rara, aunquepuede ocurrir en personas que manipulan directamente las pren-das de vestir. Así, de trece pacientes con dermatitis en manosy monosensibilizados a CT, ocho tenían relación ocupacional,uno era un empeoramiento de una dermatitis atópica y los res-tantes eran usuarios de prendas(193).

Recientemente, se ha descrito una serie de 17 pacientes,todos ellos varones, que presentaban dermatitis en los pies y unasensibilización al colorante Base Red 46 (BR46). Por cromatogra-fía, se demostró que el colorante BR46 se detectaba en los cal-cetines acrílicos oscuros utilizados por los pacientes(194).

Está descrito que, en niños que tenían sensibilización a losCT pero no dermatitis atópica, las localizaciones más frecuentesde las lesiones por los colorantes eran los pies, axilas e ingles;sin embargo, en los que sí tenían dermatitis atópica, las lesionesse localizaban en cara y en áreas de flexura de piernas(191).

Alérgenos y reactividad cruzadaNakagawa clasificó los colorantes azo en 4 grupos: el tiazol-

azoil-PPD, el grupo aminoazobenceno, el grupo PPD y un grupo

benzotiazol-azoil-PPD(195). Este autor afirma que existe reactivi-dad cruzada entre los colorantes del mismo grupo, por ejemplo,entre el DB106 y el DB124. Por otra parte, se ha descrito reac-tividad cruzada entre PPD y DO3(196). En el estudio de Seidenari,el 73% de los pacientes que tenían sensibilización al DO3, perosólo el 13% en los sensibles al DB124, tenían también sensibi-lización a PPD(197). En el primer caso, el DO3, que pertenece algrupo PPD, es degradado en la piel a PPD y a un derivado denitroanilina mientras que, en el caso del colorante DB124, suantigenicidad depende, principalmente, del grupo tiazol(195).

Al hablar de la dermatitis de contacto por prendas de vestir,es obligado hacer una referencia a las resinas de formaldehído,que se emplean para que las prendas tengan diferentes tipos detextura. Así, de los 83 casos descritos por Lazarov, 28 casos fue-ron debidos a estas resinas(190).

Se han realizado recientemente estudios sobre la capacidadde sensibilización de los CT, aplicando el ensayo del nódulolinfático local. En un estudio del DB106, se ha concluido con quesu capacidad de sensibilización es alta y similar al DNCB(198).

Dado el incremento de casos de dermatitis de contacto porCT, se ha recomendado emplear el DB106, DB124 y el DO3 enlas series estándares(187). En los niños se ha recomendado, ade-más, añadir a esos tres CT el DY3(191).

No se conoce la relevancia clínica de las pruebas epicutáneasen parche con CT, fundamentalmente porque es muy difícil deter-minar la mezcla de colorantes que forman parte de cada prendade vestir. Se ha utilizado la técnica de cromatografía en capafina(199) para identificar CT en calcetines y medias y, reciente-mente, se han realizado pruebas epicutáneas en parche conlas bandas obtenidas mediante esta técnica(200).

No siempre se logra detectar en la prenda sospechosa el CT,que es positivo en los parches, y en ello influye el material dela prenda y el tipo de colorante usado(201).

Se necesitan más estudios para precisar la relevancia de estaspruebas y una mayor colaboración de los fabricantes para cono-cer los procesos de elaboración y las mezclas de colorantes em-pleadas.

TratamientoUna vez diagnosticada una DAC por colorantes textiles, las

recomendaciones para el futuro uso de las prendas de vestir vandirigidas al empleo de prendas de algodón o lino, ya que los tin-tes disperse no se emplean en ese tipo de tejidos. Además, sedebe aconsejar el uso de prendas de tonos claros y dar normasque faciliten la evitación de la fricción y la sudoración.

PLANTAS

Las plantas son, en el momento actual, uno de los gruposantigénicos de contacto más relevantes, ya que se considera que,en Europa, del 5 al 10% de los diagnósticos de dermatitis decontacto son debidos a esta causa(202).

Los primeros casos publicados se remontan a finales del sigloXIX cuando, en una revista de horticultura, se comentan algu-


FIGURA 5. Paciente con lesiones de dermatitis de contactopor un pañuelo.

nos casos de dermatitis de contacto por Primula obconica. Alprincipio, los casos estaban restringidos al ámbito profesional,descritos en cultivadores de plantas, leñadores o trabajadoresde floristerías; pero, más adelante, comienzan a aparecer casosentre usuarios, algunos de ellos debidos al uso de remedios natu-rales, lo que ha llevado a introducir en las baterías estándar lamezcla de lactonas y la primina.

Las sustancias químicas de las plantas tienen estructuras muydiversas, y funcionan como haptenos o como prohaptenos: estosúltimos necesitan transformarse en verdaderos haptenos porprocesos de oxidación, reducción o hidrólisis. En determinadoscasos se trata de fotohaptenos, que necesitan la presencia deluz para que se forme el hapteno y se desencadene la reacción.Además, algunas plantas tienen sustancias fototóxicas (psorale-nos), que pueden producir reacción en cualquier persona quese exponga a ellas.

Hay ocasiones en las que la dermatitis de contacto es decausa irritativa, que puede responder a fenómenos de origenquímico, como ocurre con las plantas de la familia Euphorbia-ceae, que poseen en su savia sustancias cáusticas, y/o a fenó-menos físicos debidos a espículas que pueden producir irritacio-nes, como en el caso de los bulbos de los tulipanes, que contienencristales de oxalato cálcico que provocan pulpitis, o de la Agavetequilana, utilizada en la elaboración de tequila(203).

En el estudio de casos sospechosos de dermatitis de con-tacto por plantas, muchas veces es importante contar con lacolaboración de un botánico para identificar la planta sospe-chosa y clasificarla según el orden jerárquico de Linneo(204).

A continuación vamos a describir las familias que con mayorfrecuencia producen este tipo de patología.

Compositae (= Asteraceae)Esta familia está formada por más de 20.000 especies, entre

las que se han identificado más de doscientas con capacidadalergénica: árnica, manzanilla, ambrosía, crisantemo, dalia olechuga son algunas de ellas.

La clínica más habitual que pueden provocar se correspondecon una dermatitis de contacto aerotransportada. Además, haycasos de fotodermatitis, o de pacientes con lesiones en localiza-ciones no habituales, como las flexuras, y que pueden recor-dar una dermatitis atópica. La clínica puede estar desencade-nada por el contacto con cosméticos, remedios naturales, oaparecer como eccemas generalizados tras la ingestión de infu-siones(68). Además, puede ocurrir que las repetidas exposicionesproduzcan una dermatitis crónica en la que predomine la lique-nificación.

Las plantas de esta familia producen mayor cantidad de lac-tonas –que, como veremos más adelante, son las principales sus-tancias alergénicas– al final de la primavera, por lo que hay quetener en cuenta que la clínica puede presentarse de forma esta-cional. Por otra parte, se ha descrito reactividad cruzada entrelas compuestas y plantas de otras familias, como Laureaceae(laurel) y Frullanaceae (musgo) (Figura 6)(205).

Los antígenos responsables de esta dermatitis son las lac-tonas sesquiterpénicas, unas oleorresinas presentes, sobre todo,

en la familia Compositae, pero también en otras plantas (TablaVI). Una mezcla de lactonas formada por alantolactona, dehi-drocostuslactona y costunolide se prueban en la batería están-dar europea de contacto al 0,1% en vaselina. Sin embargo, enalgunos casos esta prueba no es suficiente para realizar un diag-nóstico, por lo que se recomienda probar, además, la planta sos-pechosa. Para ello, es preferible realizar una extracción de losposibles alérgenos en éter o alcohol y probar el extracto al 0,1-1% en vaselina(206).

Alliáceas (= Liliaceae)El principal representante de esta familia es el ajo (Allium

sativa), muy empleado como condimento en la parte norte deEspaña. Los casos de dermatitis de contacto se han descrito prin-cipalmente en cocineras y amas de casa. Su manifestación clí-nica más habitual es una pulpitis con tendencia a la fisuraciónlocalizada en el 1º, 2º y 3er dedos de la mano izquierda, conlos que habitualmente (si la persona es diestra) se sujeta el ajopara cortarlo(207). Los antígenos principales son el dialildisulfuroy la alicina, que tienen capacidad irritante, por lo que no se reco-mienda probarlos tal cual sino al 1% en vaselina(208). En un estu-dio realizado por el Comité de Alergia Cutánea en el año 2004sobre 898 pacientes de toda la geografía española, se obtuvie-ron un 1,6% de pruebas positivas con dialildisulfuro (datos nopublicados).


FIGURA 6. Dermatitis de contacto por plantas. Reactividadcruzada por lactonas sesquiterpénicas.

PrimulaceaeOriginarias de China, son plantas de flores vistosas, muy

populares como ornamentación de interior, especialmente enpaíses escandinavos, de donde provienen los primeros casos dedermatitis de contacto. En España se probó, en el año 1987, unextracto en éter de la planta, comprobándose que era una der-matitis infradiagnosticada(209). La especie más difundida es la Pri-mula obconica, cuyo antígeno principal es la primina (2-metoxi-6-n-pentil-p-benzoquinona), que se localiza en las espículasmicroscópicas (tricomas) situadas alrededor del cáliz de la planta.Se han descrito otros antígenos menos importantes, como sonla primetina (flavona) y la miconidina, una sustancia precur-sora de la primina. Se han comunicado también casos de sen-sibilización a otras especies, como la Primula auriculata y Primulaventiculata, en cultivadores de estas plantas(210).

La dermatitis de contacto por prímula puede presentarse enuna forma aguda, con unas lesiones eccematosas muy carac-terísticas de aspecto lineal, producidas por el roce de las espícu-las de las hojas. Las lesiones se localizan en manos y antebrazos,y suelen acompañarse de afectación facial con importante edemapalpebral.

También puede ocurrir una forma de contacto aerotranspor-tada(211) ya que, al manipular la planta y romperse las hojas, sedesprende la primina. Además, se ha demostrado que se libe-ran cantidades mínimas de primina de manera espontánea,estando la planta íntegra(212).

Otras formas clínicas de dermatitis de contacto por Prímulaque se han descrito son fotodermatitis, eritema multiforme, lesio-nes similares a un herpes simple, y vitíligo.

En los primeros estudios publicados, las pruebas epicutá-neas en parche se realizaban con extractos de la planta, peroesta práctica ocasionaba con frecuencia sensibilizaciones acti-vas. Desde hace unos años, se utiliza la primina al 0,01% envaselina para las pruebas epicutáneas en parche, habiendorecomendado el GEIDC introducir este contactante en la serieestándar en aquellas zonas de clima oceánico húmedo y llu-vioso.

La introducción en el mercado de prímulas libres de priminaha disminuido la incidencia de la dermatitis de contacto por estaplanta en los últimos 8 años. Aun así, se sigue recomendandoque figure dentro de la batería estándar(213).

Se debería sospechar esta etiología ante un paciente con unadermatitis aguda en manos, antebrazos y cara, en primavera-verano, aficionado a la jardinería, florista o ama de casa. En estoscasos, un correcto diagnóstico y la posterior evitación de la plantaresolverá definitivamente la sintomatología.

PinaceaeA partir de la destilación de la resina de pino se obtiene, por

un lado, un producto sólido, la colofonia (70-80% de la resina)y, por otro lado, uno líquido, la esencia de trementina, que suponeun 15-30%.

El aceite esencial de trementina (aguarrás) se ha empleadocomo disolvente para pinturas y barnices, y en la fabricación deproductos abrillantadores del calzado y en ceras para sellar. Esteantígeno fue retirado hace años de la batería estándar, ya quelos casos desencadenados por la trementina han ido disminu-yendo paulatinamente(214).

La composición química de la colofonia es compleja y varíadependiendo del proceso de manufactura, del área geográficay de las condiciones de almacenamiento. Los antígenos no hansido identificados, aunque sus alérgenos principales son produc-tos de oxidación del ácido abiético y dihidroabiético.

La prevalencia de sensibilización a la colofonia se ha incre-mentado en los últimos años, situándose entre el 1,3-3,6%(215),por lo que sigue encontrándose en la batería estándar. Se haconseguido disminuir su antigenicidad mediante modificacionesquímicas(216). Se han descrito reacciones cruzadas con el bálsamodel Perú y el aceite de trementina.

Su distribución es muy amplia, pudiéndose encontrar en cos-méticos, industria electrónica, productos de limpieza del hogar,productos dentales, chicles, linimentos y productos para que-mar verrugas, entre otros(217).

PropóleoEs una resina de aspecto marrón oscuro, a veces grisáceo,

con textura de cera cuando está fría. Las abejas fabrican el pro-póleo a partir de brotes de árboles, fundamentalmente chopo,y en su composición se encuentran bálsamos y resinas en un55%; ceras, 30%; aceites, 10% y polen, 5%, aunque ésta puededepender de las zonas de origen del producto.

Se ha empleado en medicina alternativa, aprovechando suspropiedades antisépticas, antimicrobianas, bacteriostáticas, antiin-flamatorias, espasmolíticas y anestésicas. Se ha incluido en for-


Familia Especie Nombre común

Asteraceae Achillea millefolium Milhojas(compositae) Ambrosia artemisaefolia L Ambrosía

Anthemis nobilis Manzanilla romanaArnica montana L ÁrnicaChrysanthemum leucanthemum L CrisantemoCichorium endivia L EndiviaCichorium intybus AchicoriaCynara cardunculus CardoCynara scolymus AlcachofaDhalia DaliaInula helenium HelenioLactuca sativa L LechugaMatricaria chamomilla L Manzanilla realParthenium hysterophorus Escoba amargaSaussurea lappa Costus

Frullaniaceae Frullania dilatata MusgoFrullanaia tamarisci Musgo

Laureaceae Laurus nobilis Laurel

Magnoliaceae Magnolia grandiflora MagnoliaMichelia champaca Magnolia tropicalLiriodendron tulipifera Tulípero

TABLA VI. Plantas que contienen lactonas sesquiterpénicas

mulaciones para tratar diferentes procesos dermatológicos, inclu-yendo la dermatitis de contacto.

La composición del propóleo es compleja y es variable depen-diendo de su origen. Se han identificado 26 sustancias, consi-derándose las más alergénicas el bencil-cafeato y 3-metil-bute-nil-cafeato(218). Comparte 13 sustancias con el bálsamo del Perú,resina que se obtiene del árbol Myroxylon pereirae(219). Además,pueden aparecer reacciones simultáneas por contaminación conotros productos de las abejas, como la cera y la miel.

Los primeros casos de DAC por propóleo se describieronen apicultores y, posteriormente, en personas que usaban el pro-póleo con fines terapéuticos, así como en usuarios de cosméti-cos. Otras posibles fuentes de exposición pueden ser: empleode ceras abrillantadoras, barnices para maderas de violín, mol-des de objetos de arte, prendas textiles impermeabilizadas ypezoneras(220). Se han descrito, además, casos de dermatitis gene-ralizada tras la ingestión de un remedio con propóleo, lesionesen la mucosa oral y un caso que imita un pénfigo vulgar.

En un estudio reciente realizado en Austria, en 2.660 pacien-tes consecutivos encontraron 35 casos (1,3%) con parches posi-tivos con propóleo(215). Además, en los últimos años, se encuen-tra un significativo aumento en la frecuencia de sensibilizaciónal propóleo introducido en la batería de cosméticos(221).

Debemos sospechar una sensibilización al propóleo en pacien-tes multitratados con dermatitis crónicas, en pacientes con úlce-ras varicosas crónicas, en dermatitis de contacto por perfumesy en personas que emplean remedios naturales.

El propóleo se prueba al 10% en vaselina, y no se encuen-tra incluido en la batería estándar. El incremento del uso deremedios naturales y cosméticos puede suponer un aumentode casos, por lo que se ha propuesto su inclusión en la serieestándar(215).

Una vez realizado el diagnóstico de dermatitis de contactopor propóleo, su evitación puede llegar a ser complicada, dadala ubicuidad de esta sustancia, siendo necesario prevenir alpaciente del uso de productos tópicos, terapéuticos y cosméti-cos que pudieran llevar, en su composición, sustancias deriva-das de las abejas.

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