DEPRESIÓN y ACV

Francisco de Sande DíazPablo Calderón LópezServicio de Psiquiatría

Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Objetivos

• Repasar los últimos datos en la literatura sobre depresión y ACV, incluyendo su tratamiento y la relación causa-efecto entre ambas

Índice• Introducción

• Antidepresivos y Depresión postACV– Meta-análisis

• Depresión como factor de riesgo ACV– Framingham

• Efectos de AD en FE postACV

• Cuestiones a debate

Depresión Post-ACV

Prevalencia de TDM PostACV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hospital Comunidad

DepresiónNo Depresión

Hackett et alt Stroke. 2005;36:1330-1340

Etiología DepresiónPost-ACV

Localización

No clara relación

Atrofia subcortical precedente (vulnerabilidad)

Historia personal o familiar de T. afectivos

Pérdida de la propia autoimagen

Discapacidades físicas, motoras o cognitivas

Más frecuente si afasia (reacción emocional vs localización) Falta de soporte familiar y social

Depleción de NorA o 5HT en regiones frontales o gg basales

Mujeres>hombres

Controvertida relación en cuanto a la edad

Episodio Depresivo Mayor DSM-IV.

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la capacidad para experimentar placer.

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p.ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p.ej., llanto).

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada días

3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes) o pérdida del apetito casi cada días.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.5. Agitación o enlentecimiento

psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpaexcesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada días (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día.

9. Pensamientos recurrentes de muerte(no solo de temor a la muerte), ideación suicida sin un plan específico o una tentativa de suicidio o plan específico para suicidarse.

SintomatologíaBastante Específicos Otros

• Dolor muscular/ osteoarticular

• Trastornos del sueño• Ansiedad Generalizada• Pobre colaboración en

tratamiento• Al menos 2 semanas

• Indiferencia• Baja autoestima• Comer,vestirse o la

rehabilitacion dolorosas• Tristeza• Anorexia• Insomnio/hipersomnia

diurna• Lentitud en reaccionar• Sentimientos de

culpabilidad-ideaciónsuicidaCarota et alt. Neurology 2005;64

Diagnóstico Diferencial

DemenciaDemencia PostPost--ACVACVMINIMental 30%

PseudodemenciaPseudodemenciaDepresivaDepresiva

•Retraimiento•Incapacidad para realizaracciones dirigidas•Ausencia de espontaneidadverbal y motora

SSííndromendrome FrontalFrontal

Momento de Aparición

alta 3 meses 12 meses 24 meses36 meses

%0

10

20

30

40

50

60

%

Astrom Stroke 1993;24;976-982

Influencia de TD sobre evolución ACV

• La depresión post ACV está asociada con el grado de incapacidad

• La depresión está asociada con pobre funcionamiento y reduce la efectividad de la rehabilitación

• Se asocia con mayor mortalidad a 5 años• Ambos envueltos en la evolución hacia

deterioro cognitivo• Correlación entre el grado de depresión y la

reducción en las actividades vida diaria (Parikh.Arc Neur 1990)

• No estudios sobre aumentar el riesgo para otro ACV

Bogouslawsky. Stroke,2003

Hacket. Stroke,2005

Treatments Effects of Antidepressants in Patients with Post-stroke

Depression: A Meta-Analysis

Yan Chan, Jeff J Guo, Siyan Zhan, Nick C Patel. Ann Pharmacother 2006;40;2115-22

Objetivo

• Estudio sistemático del efecto de los antidepresivos en pacientes con Depresión post-ACV, según los datos de estudios recientes

Material y Métodosinclusión exclusión

• Doble ciego-placebo comparando cualquier antidepresivo frente a placebo

• Diagnóstico de ACV (clínico, RMN, TAC)

• Diagnóstico de TD (DSM-IV,Escalas)

• Estudios con grupos de pacientes mezclados (ACV sin TD,…) a menos que los datos de pacientes con TD fuesen presentados a parte.

• Sin restricciones por edad, sexo, tipo de antidepresivo y duración del estudio.

Rev.Man 4.2.7(Cochrane Collaboration)Nivel α de 0,05Efecto del tratamiento (antidepresivo)

Criterios diagnósticos

• Escala de depresiónde Hamilton

• MADRS • DSM IV• Escala de Depresión

de Beck• Escala de Depresión

de Zung

• RMN• TAC• CRITERIOS

CLÍNICOS

DEPRESIÓN ACV

Material y Métodos

231 Abstracts Inglés 43 Abstracts Chino

14 no randomizados57 más relevantes

8 sin controles

17 EnsayosRandomizados Control

1 ADP para prevenir

10 comparaban ADPentre sí1 pac .mezclados

4 ADP+hierbas vs ADP

6 ADP usadospara prevenir

10 estudios 6 estudios

Material y Métodos

16 estudios

1320 pacientes

12 ISRS 2 ADT 3 Otros AD

Duración: 4-26 semanas. (11,6 ± 6,4)

6 estudios………………………………4 puntos5 estudios………………………...........3 puntos5 estudios………………………………1ó2 puntos

ClasificaciClasificacióón n JadedJaded

Resultados

Efectos del tratamiento en sEfectos del tratamiento en sííntomas depresivosntomas depresivos

Significativamente menores puntuaciones en las escalas de depresión en los grupos de tratamiento

comparada con placebo

A mayor tiempo de tratamiento, mayor grado de mejoría de DP

Efectos del tratamiento sobre la afectaciEfectos del tratamiento sobre la afectacióón neuroln neurolóógicagica

3 SNSS (Scandinavian NeurologicalStroke Scale)

Mejoría no significativa para el grupo de tratamiento

3 CSS (Chinese Stroke Scale) Mejoría significativa para el grupo de tratamiento

Resultados

Efecto del tratamiento en las actividades de la vida diaria (AVDEfecto del tratamiento en las actividades de la vida diaria (AVD))

2 FMI (FunctionalIndependence Measure)

Mejoría no significativa para el grupo de tratamiento

3 BI (Barthel Index Score) Mejoría significativa para el grupo de tratamiento

Discusión

• ADP mejoran los síntomas de DP• A mayor duración de tratamiento mayor

mejoría• La mejoría es más significativa en los

estudios mayores y con mejor diseño• No hay clara eficacia en términos de

remisión de síntomas de depresión• No hay suficiente evidencia sobre el efecto

positivo de ADP en AVD o recuperación de la afectación neurológica

Limitaciones

• Criterios de inclusión estrictos (RCP)• Pool de pacientes puede no ser representativo

de la vida real• El amplio rango de AD utilizados• No haberse medido los efectos secundarios

de los ADP

Tratamientos y Ensayos

– Fluoxetina (8)– Citalopram (1)– Trazodona (1)– Sertralina (1)– Reboxetina (1)– Paroxetina (2)– Nortriptilina (2)– Aniracetam (1)

Depresión como factor de riesgo para ACV

Hipótesis marcadores de riesgo en pacientes deprimidos para sufrir

ACV

Incremento de los niveles de fibrinógenoActivación plaquetariaActivación catecolaminasProteína C-ReactivaEnfermedad de pequeño vaso en lóbulos fronto-subcortical como generadora TDPobre adherencia a tratamientos (medicación, dieta, ejercicio)Bajo nivel de actividad físicaFumadores

Estudios prospectivos han mostrado asociación entre depresión y mayor incidencia de HTA, Enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular

Depressive Symptoms and Riskof Stroke: The Framingham Study

Kimberly J. Salaycik, MA; Margaret Kelly-Hayes, EdD, RN; Alexa Beiser, PhD;Anh-Hoa Nguyen, MA; Stephen M. Brady, PhD; CarlosS. Kase, MD; Philip A. Wolf, MDStroke 2007;38;16-21

Material y Métodos• n=4120 (Framingham Heart Study)

– 918 x=80 (90-92)– 3202 x=59 (96-98)

• Edad: 29-100 años• Seguimiento: 8 años

Sin antecedentes de ACV

Definición de caso

DepresiDepresióónn>16 puntos Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)

O Tomar AD

StrokeStrokeDéficit neurológico focal de inicio repentino o rápido

Mayor de 24 horas de duración 90% Prueba ImagenVerificados 2 Neurólogos

AITAITDéficit neurológico focal

Menor de 24 horas de duración

Análisis Estadístico• Asocian el riego de ACV/AIT con

incremento de 10 puntos en CES-D• Modelo de regresión • Ajustan el análisis por

• Dos grupos <65años y >65 años

-Edad -DM -Enfermedad cardiovascular-Sexo -FA -ser fumador-TA -hipertrofia ventricular izquierda en ECG

Resultados228 eventos cerebrovasculares

84 AIT 102 hombres114 ACV 126 mujeres

439 pacientes CES-D>16

22 hemorrágicos122 isquémicos

Resultados<65

Resultados >65

Resultados <65

Resultados >65

Discusión• Riesgo para ACV/AIT incrementado x4

en <65 TD, incluso después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular

• No aumentado en >65 con TD

• La inclusión de pacientes que toman AD, incluso si los síntomas depresivos estaban por debajo del corte no alteró significativamente el riesgo de ACV/AIT

Limitaciones

– Falta de inclusión de diversos grupos étnicos

– Documentación psiquiátrica de depresión u otros trastornos de ánimo

Effect of antidepressant therapy onexecutive function after stroke

NarushimaNarushima et alt. et alt. BrBr J J PsyPsy 2007;190,2602007;190,260--6565

Hipótesis

• El tratamiento antidepresivo mejorará la función ejecutiva después del ACV, independientemente de la depresión

Función Ejecutiva• Habilidades mentales que permitan al

individuo responder apropiadamente a situaciones complejas y no familiares y soportar las capacidades cognitivas, emocionales y sociales.

• Empeora en la mayoría de ACV (Lesser,1996)

• Esto puede retrasar la rehabilitación y el regreso a niveles premórbidos

Material y MétodosDepresión

Hamilton Rating Scale (17 item)

Examen NeurológicoNational Institute of Health Stroke Scale

Funciones EjecutivasControlled Oral Word Association (COWA). Iniciación y velocidad psicomototrizWCST-Perseverative Errors, WAIS-R. Conceptualización y resolución de problemas

WAIS-R Arithmetic and Digit Span. Atención y memoria de trabajo

Función CognitivaMini-Mental State Examination

Neuroimagen (TAC, RMN)

Material y Métodosinclusión exclusión

• ACV en los 6 meses precedentes

• Enfermedad médica que amenazara la vida del paciente

• Déficit severo de comprensión

• Historia de traumatismo craneal u otra enf. cerebral

Dos grupos (placebo y fluoxetina (no en hemorragia intracerebral) o Nortriptilina (no con anormalidades cardíacas)

12 semanasSuspensión del tratamiento

11 NOR 19 FXT

2ª evaluación

Resultados

Análisis de regresión lineal

Análisis de regresión lineal

Discusión• 12 semanas de tratamiento

antidepresivo, empezando 6 meses después del ACV, ejerce un efecto positivo en la función ejecutiva , 21 meses después del tratamiento.

• El efecto sobre la función cognitiva fue independiente de la mejoría en la depresión, del tipo de antidepresivo y fue tardío.

Limitaciones• Pacientes

– Nivel de Educación medio o alto– Clase I-III, blancos, casados

• Algunos recibieron AD en la fase naturalística• Se perdieron evaluaciones de seguimiento

como era esperable al tratar ancianos• Algunos fueron re-asignados a placebo/otro

AD por razones médicas• No valoración neurológica previa a

randomización

Mecanismos

Circuitos Fronto cortical-SubcorticalLos circuitos prefrontal-dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior

envueltos funciones ejecutivas y afectivasPueden ser modulados por la actividad de núcleos monoaminérgicos,

sitios de acción de AD

NeurogénesisLa administración crónica de AD aumenta el desarrollode neuronas inmaduras y promueve la supervivencia

y la función de neuronas adultas aumentandoel BDNF y su receptor trkB (Saarelainen,2003)

Cuestiones a debate ¿Estamos valorando la importancia de

clínica depresiva como factor de riesgo para ACV?

¿Puede el tratamiento AD reducir la incidencia de ACV?

¿Pueden los antidepresivos mejorar los déficit neurológicos post ACV?

¿Mejoran los AD las funciones ejecutivas tras ACV?

¿Estamos diagnosticando las depresiones post ACV?

¿Estamos tratando las depresiones post ACV?

¿Debemos tratar todos los ACV con AD?

Actuación

Detección del cuadro depresivo:Escalas (Hamilton,…)Criterios DSM-IV

SI DEPRESIÓN

INICIAR TTO FARMACOLÓGICO:

-Fluoxetina (20 mg/día)

-Citalopram (20 mg/día)

DERIVACIÓN A ESM

Al inicioEn sucesivas revisiones

NO DEPRESIÓN

Actuación

DepresiDepresióónn <65<65

Atención Factores de riesgo ACVPrevención Primaria