DEPARTAMENTO DE PROVEEDURÍA

REGISTRO DE PROVEEDORES

Estimado proveedor,

Con la finalidad de actualizar y ampliar nuestro Registro de Proveedores, el departamento de Proveeduría de la Cooperativa de

Electrificación Rural de San Carlos R.L. (COOPELESCA R.L.), invita a todas las personas físicas y jurídicas, nacionales o extranjeros

(activos o potenciales) a inscribirse dentro de nuestro registro oficial, requisito para la formalización comercial entre ambas partes.

El envío de este formulario junto con los documentos que se les solicita podrán entregarlos en una las siguientes maneras:

Encomiendas Cajeta Tels. 2221-7841 y 2460-0351

Apartado Postal 38-4400 Ciudad Quesada, San Carlos.

De forma personal, según dirección COOPELESCA Santa Fe, frente a la procesadora de leche DOS PINOS.

Por medio del correo electrónico proveeduria@coopelesca.co.cr;

1. La información debe venir completa de lo contrario no será recibido el formulario.

2. Todos los años, en el mes de enero, esta información deberá ser actualizada, o de darse algún cambio en los datos

suministrados será obligación del Proveedor comunicarlo a Coopelesca R.L.

3. Si necesitan aclarar algún punto del formulario puede hacer la consulta por medio del correo electrónico descrito arriba

o al teléfono 2401-2956.

ERICK MAURICIO SOLIS MORA

JEFATURA DEPARTAMENTO DE PROVEEDURIA

COOPELESCA R.L

DEPARTAMENTO DE PROVEEDURÍA

REGISTRO DE PROVEEDORES

PERSONA JURIDICA

(Tome en cuenta que cada año en la misma fecha, deberá presentar una nueva solicitud para actualización)

Fecha: _______________________.

INFORMACION GENERAL DEL SOLICITANTE

Razón Social: ________________________________________________________________________________________________________

Nombre Comercial: _________________________________________________________________________________________________

Cédula Jurídica: ______________________________________Fecha de Conformación______________________________________

Empresa dedicada a: _______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

LOCALIZACIÓN

Provincia: __________________________ Cantón: ___________________________ Distrito: ___________________________________

Dirección exacta: ____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Teléfono(s): ______________________/__________________Móvil: ________________________ Fax: __________________________

Apdo. ______________ Dirección de Página Web: _____________________________________________________________________

Correo Electrónico: (Indispensable) _____________________________________________________

Firma del Representante Legal___________________________

DATOS DE CONTACTOS

Nombre de Agente de Ventas_______________________________________________________________________________________

Teléfono de Agente de Ventas_________________________ Correo electrónico Agente: _________________________________

Nombre ejecutivo de Cuenta: _______________________________________________________________________________________

Teléfono de Ejecutivo de Ventas: __________________________ Correo electrónico Ejecutivo: ___________________________

Nombre del encargado de Cuentas por pagar: ______________________________________________________________________

Teléfono de encargado de Cuentas por pagar: ______________________________________

Correo electrónico encargado de cuentas por pagar: ________________________________

Correo para enviar comprobantes de pago (indispensable): ________________________________________________________

INSCRIPCIÓN REGISTRO PÚBLICO

Tomo: ___________________ Folio: __________________ Asiento: ______________________

Apoderado: _____________________________________________________________________

DATOS SOBRE EL PAGO: (Condiciones de pago, puede indicar más de una opción)

Condición de pago que acepta: ( ) Crédito a 60 días.

( ) Crédito a 45 días

( ) Crédito a 30 días

( ) Crédito a 15 días

( ) Otra condición; favor indique:_________________________________

(*) Número de Cuenta Cliente de su cuenta bancaria, en colones (Puede ser Cuenta Corriente, de Ahorros, Electrónica, etc.)

CUENTAS BANCARIAS:

Cta. Corriente 1 ____________________________________________ Banco: ____________ COLONES _____ DOLARES ______

Cta. SINPE 1 ____________________________________________ Banco: ____________ COLONES _____ DOLARES ______

Cta. IBAN 1 ____________________________________________ Banco: ____________ COLONES _____ DOLARES ______

Cta. Corriente 2 ____________________________________________ Banco: ____________ COLONES _____ DOLARES ______

Cta. SINPE 2 ____________________________________________ Banco: ____________ COLONES _____ DOLARES ______

Cta. IBAN 2 ____________________________________________ Banco: ____________ COLONES _____ DOLARES ______

Firma del Representante Legal___________________________

DOCUMENTACION QUE DEBERÁ ADJUNTAR

Lea cuidadosamente los requisitos ya que la omisión de alguno de ellos será motivo para no recibir los documentos de inscripción.

REQUISITOS PARA PERSONAS JURIDICAS:

1. Formulario de inscripción totalmente lleno y sin tachaduras o borrones.

2. Fotocopia de la cédula de identidad del o los representantes legales que mencione la certificación de personería jurídica,

ambas por ambos lados.

3. Certificación de Personería Jurídica de la empresa y del apoderado con vista al Registro Público con vigencia no mayor a 3

meses.

4. Llenar fórmula de “Declaración Jurada de Proveedores de Bienes o Servicios a Coopelesca R.L para Personas Jurídicas” que

se encuentra en éste formulario. Adjunto encontrará el listado con los miembros del Consejo Administrativo, Comité de

Vigilancia, Comité de Educación, Tribunal Electoral, Gerencia, Subgerencias, Coordinadores y Jefaturas de Coopelesca R.L.

(Para hacer dicha Declaración por favor sírvase tomar en cuenta ésta lista).

5. Catálogo de Artículos o servicios que ofrece la empresa, preferiblemente con el precio aproximado de cada artículo.

6. Aportar cualquier información conveniente su experiencia comercial.

7. Certificación de estar inscrito como contribuyente en la Caja Costarricense del Seguro Social.

8. Documento que haga constar que el solicitante está inscrito en Tributación (Declaración o Factura Autorizada).

9. Certificación Bancaria de las cuentas que inscribe para proceso de pago.

REQUISITOS PARA REPRESENTANTES DE CASAS EXTRANJERAS:

1. Formulario de inscripción totalmente lleno y sin tachaduras o borrones.

2. Fotocopia del documento de identificación de la empresa representante de la casa extranjera en Costa Rica, de su

representante legal, de la empresa proveedora extranjera y del representante en el país de origen.

3. De la empresa representante de la casa extranjera: A) Certificación original de la personería jurídica de la empresa

representante y del apoderado con vista al Registro Público.

4. Llenar fórmula de “Declaración Jurada de Proveedores de Bienes o Servicios a Coopelesca R.L para Personas Jurídicas” que

se encuentra en las páginas 5 - 6 y 7 de éste formulario. Adjunto encontrará el listado con los miembros del Consejo

Administrativo, Comité de Vigilancia, Comité de Educación, Tribunal Electoral, Gerencia, Subgerencias, Coordinadores y

Jefaturas de Coopelesca R.L. (Para hacer dicha Declaración por favor sírvase tomar en cuenta ésta lista).

5. De la empresa proveedora extranjera: Los documentos que de acuerdo a la legislación del país de origen sea requerido

legalmente para comprobar la existencia de la empresa y certificación de los poderes del representante.

6. Copia en Excel y digital del Catálogo de Artículos o servicios que ofrece la empresa, preferiblemente con el precio aproximado

de cada artículo.

7. Puede aportar cualquier información conveniente su experiencia comercial.

El incumplimiento de la actualización de datos puede acarrear la exclusión del Registro de Proveedores, previo trámite debido.

PERSONAS AUTORIZADAS PARA SOMETER OFERTAS

A NOMBRE DE LA EMPRESA

Nombre Completo Cédula Teléfono Correo Electrónico

DECLARACION JURADA PARA OFERTA CONTRACTUAL CON COOPELESCA R.L Y SUS SUBSIDIARIAS

(FORMULARIO PARA PERSONAS JURIDICAS)

La presente declaración jurada, es parte esencial del proceso de registro como proveedor de toda persona jurídica con

COOPELESCA R.L y sus subsidiarias, y forma parte de cualquier contrato que firmen las partes. La persona jurídica representada

en este acto se compromete a brindar la información que se declara bajo la fe de juramento, mediante los elementos de prueba

idóneos y en un plazo no mayor a cinco días hábiles, cuando de forma escrita sea requerida por parte de COOPELESCA R.L para

su verificación. Si durante la prestación de servicio como proveedor, o antes de iniciada la ejecución del contrato se determina la

falsedad, la inexactitud, o la reticencia injustificada para brindar la información; COOPELESCA R.L podrá cancelar, rescindir o dar

por terminada la relación contractual con el proveedor, sin que ello sea un hecho generador de responsabilidad para

COOPELESCA R.L.

El suscrito:___________________________________________________________ con el documento de identidad Nº .____________________,

actuando con facultades de____________________________________ en representación de la Persona jurídica denominada

____________________________________________________________ cédula jurídica ______________________________________, según consta en

la certificación de personería jurídica adjunta, consciente de las sanciones con que la Ley Penal Costarricense castiga los delitos

de perjurio y falso testimonio, establecidas en los artículos trescientos once y trescientos dieciséis del Código Penal ; declaro bajo

la fe de juramento que mi representada se encuentra al día en el pago de los impuestos nacionales, cuotas obrero patronales, o

bien existe un proceso de arreglo de pago aprobado con la CCSS o la Administración Tributaria, con el objetivo de satisfacer

dichas obligaciones. Además, declaro que, en la ejecución del contrato, mi representada cubrirá la póliza de seguro de riesgo de

sus trabajadores por lo cual, libero expresamente a COOPELESCA R.L de toda responsabilidad frente a terceros contratados de

forma directa o indirecta por mi representada. Así mismo declaro, no se encuentra mi representada o alguno de los miembros

de su junta directiva, afectada por las causales de prohibición para contratar con COOPELESCA R.L las cuales se establecen en el

Reglamento de Compras de esta cooperativa. Es Todo.

Firma ___________________________________________

Fecha ___________________________________ Documento de identidad _____________________

DECLARACIÓN JURADA

Yo ____________________________________________________________________________, mayor, cédula de identidad número

_________________________ de profesión u oficio ________________________________ vecino de ___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________.

Declaro bajo juramento que no estamos sujetos a las prohibiciones que establece el artículo 8 del Reglamento de Compras de

esta cooperativa, a funcionarios y sus parientes; o intervinientes en los procesos de contratación administrativa para contratar con

COOPELESCA R.L.

Así mismo, rindo en este acto y bajo el apercibimiento de las penas establecidas por el delito de falso testimonio manifiesto que

toda la información referida en este formulario se apega a la verdad y transparencia comercial que destaca a nuestra empresa.

Es todo.

En fe de lo anteriormente estipulado firmo en __________________ a las _______ Horas del día ___________ de ___________ del 20___.

____________________________________ ____________________________

Firma Cédula

____________________________________

Cargo Sello

Firma del Representante Legal ___________________________

DECLARACION JURADA DE PROVEEDOR DE BIENES O SERVICIOS A COOPELESCA R.L.

(FORMULA PARA PERSONAS JURIDICAS)

(DEBE SE LLENADO Y FIRMADO POR EL APODERADO GENERALÍSIMO)

Proveedor: ______________________________________________________________________________________________________

Cédula Jurídica: _________________________________________________________________________________________________

Línea de bienes o servicios (referencia genérica): ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Bajo la gravedad del Juramento, y como representante legal __________________________________________________

___________________________________________________manifiesto como cierto lo siguiente:

1. A la fecha de hoy las siguientes personas físicas o jurídicas son las propietarias de las acciones de

____________________________________________________________________________:

a. Personas físicas:

i. _____________________________________________________________________________ cédula de identidad

___________________, con _______acciones de _________________.

ii. _____________________________________________________________________________, cédula de

identidad___________________, con_______ acciones de ________________.

b. Personas jurídicas:

i. __________________________________________________________________ cédula

jurídica________________________________________, con _______________acciones de________________________ y cuyo

representante legal es el señor: ___________________________________cédula de identidad __________________.

ii. __________________________________________________________________ cédula

jurídica__________________________________, con ____________________acciones de_____________________ y cuyo

representante legal es el señor: __________________________________ cédula de identidad __________________.

iii. __________________________________________________________________ cédula

jurídica__________________________________, con ____________________acciones de_____________________ y cuyo

representante legal es el señor: __________________________________ cédula de identidad __________________.

iv. __________________________________________________________________ cédula

jurídica__________________________________, con ____________________acciones de_____________________ y cuyo

representante legal es el señor: __________________________________ cédula de identidad __________________.

2. Que a la fecha ni quien suscribe, ni ninguno de los socios actuales de

____________________________________________________________ forman parte del Consejo de Administración, del Comité de

Vigilancia, del Comité de Educación, del Tribunal Electoral, de la Junta Arbitral de Coopelesca R.L. ni son funcionarios de

esa Cooperativa.

3. Que a la fecha ni quien suscribe, ni ninguno de los socios actuales de

____________________________________________________________ son parientes, por consanguinidad o afinidad hasta el

segundo grado inclusive, de los Empleados de COOPELESCA incluidos en la lista anexa que está identificada con mi

firma.

4. Que a la fecha ni quien suscribe, ni ninguno de los socios actuales de

____________________________________________________________son parientes, por consanguinidad o afinidad hasta el

segundo grado inclusive, de los Directores o miembros de órganos de COOPELESCA incluidos en la lista anexa que está

identificada con mi firma.

Este documento lo emití el ______________ de ______________________________ del 20____.

_____________________________________

Firma del Apoderado Generalísimo SELLO

Firma del Representante Legal ___________________________________________

CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN

NOMBRE CARGO

GEOVANNY VILLALOBOS GUZMAN PRESIDENTE

ANA JIMÉNEZ HERNÁNDEZ VICEPRESIDENTA

EDGAR CHACÓN PÉREZ SECRETARIO

VICTOR MANUEL LIZANO BARQUERO VOCAL I

JOSÉ MIRANDA ARAYA VOCAL II

ELÍAS JARA ARCE VOCAL III

FIDEL RODRIGUEZ ZAMORA VOCAL IV

JOSÉ CARVAJAL GARRO SUPLENTE I

LUIS FERNANDO PORRAS VARGAS SUPLENTE II

COMITÉ DE VIGILANCIA

NOMBRE CARGO

VIRIA HERRERA ALFARO PRESIDENTE

FRANCO DANIEL ACOSTA VARGAS SECRETARIA

ÁLVARO GONZÁLEZ ALFARO VOCAL

COMITÉ DE EDUCACION Y BIENESTAR SOCIAL

NOMBRE CARGO

LUIS EVELIO SEGURA MORALES PRESIDENTE

MIRNA SABILLON GARCIA SECRETARIA

MARCO TULIO HERNANDEZ HERNANDEZ VOCAL

TRIBUNAL ELECTORAL

NOMBRE CARGO

GABRIEL MEZA RODRÍGUEZ PRESIDENTE

MELANY HERNÁNDEZ GONZÁLEZ SECRETARIA

MARGARITA GONZALEZ CRUZ VOCAL

GERENCIA Y SUBGERENCIAS

JEFATURAS

NOMBRE CARGO

ERICK MAURICIO SOLIS MORA JEFE DE PROVEEDURÍA

CLAUDIO GERARDO GAMBOA SOLIS JEFE DE TESORERIA

ELISA DIAZ AGUILAR JEFE DE CONTABILIDAD Y TARIFAS

JOSÉ MANUEL ROJA AZOFEIFA JEFE SERVICIOS GENERALES

JOSE BARRERA CORDERO JEFE ADMINISTRACIÓN DE INVENTARIOS

RANDALL SOLIS MIRANDA JEFE DE ADMINISTRACIÓN DE CUENTAS

ISEL GONZALEZ ROJAS JEFE DE MERCADEO Y VENTAS

MAURCIO BLANCO VILLALOBOS JEFE DE CENTRO DE CONTACTO

EDGAR RODRIGUEZ PORRAS JEFE DE ALMACENES

CESAR DAVID ESQUIVEL GARCIA JEFE OPERACION Y MANTENIMIENTO RED ELECTRICA

EVER JESUS SOLANO GARITA JEFE DE COORDINACION Y LOGISTICA

ISMAEL GUTIERREZ ALFARO JEFE DE CENTRO DE CONTROL

JUAN CARLOS VARGAS HERNANDEZ JEFE DE CONTROL DE CALIDAD DE LA RED ELECTRICA

LUIS DIEGO ROJAS GONZALEZ JEFE DECONSTRUCCION DE LA RED ELECTRICA

JOSE LUIS GAMBOA QUESADA JEFE DE INGENIERIA DE LA RED ELECTRICA

VINCEN GUILLERMO ÂNGULO GUTIERREZ JEFE DE SERVICIOS RECIDENCIALES

JOSE MIGUEL FERNANDEZ RODRIGUEZ JEFE DE SERVICIOS EMPRESARIALES

OLIVER FRANK MURILLO JEFE DE PLANIFICACION DE INFOCOMUNICACIONES

JEFFRY GERARDO VILLALOBOS SUAREZ JEFE DE GESTION TECNICA

MARCO ANTONIO VEGA LOPEZ JEFE DE CENTRAL HIDROELECTRICA CHOCOSUELA

RONNY LOPEZ CASTRO JEFE DE CENTRAL HIDROELECTRICA CUBUJUQUI

NOMBRE CARGO

OMAR MIRANDA MURILLO GERENTE GENERAL

NOILYN CRUZ SUÁREZ SUBGERENTE GENERAL

ADRIAN CORDERO RODRIGUEZ AUDITOR INTERNO

MARCELINO BLANCO UMAÑA GERENTE PRODUCCIÓN DE ELECTRICIDAD

MARLON VARGAS MEJIAS GERENTE DISTRIBUCIÓN DE ELECTRICIDAD

ERICK TORRES BLANCO GERENTE FINANCIERO Y ADMINISTRATIVO

CARLOS MURILLO BARQUERO GERENTE SERVICIOS AL ASOCIADO

EDWARD HERRERA BARRANTES GERENTE DE INFOCOMUNICACIONES

OSCAR MUNERA RUIZ JEFE DE CENTRAL HIDROLECTRICA LA ESPERANZA

LUIS LEONARDO MIRANDA ALVAREZ JEFE DE CENTRAL HIDROELECTRICA AGUAS ZARCAS

JOSE ARTURO ALVAREZ BLANDÓN JEFE DE CENTRAL HIDROELECTRICA PLATANAR

LAURA ALEJANDRA NUÑEZ JIMENEZ JEFE DE PLANIFICACION Y DESARROLLO

ANA YANCY BARRERA RODRIGUEZ JEFE DE DESARROLLO HUMANO

OLIVER VASQUEZ SANCHEZ JEFE DE TECNOLOGÍAS DE INFORMACION

ALVARO CHAVERRI SOLIS JEFE DE COMUNICACIÓN CORPORATIVA

MAINOR ANTONIO MARADIAGA FONSECA JEFE DE SOPORTE ASOCIATIVO Y CORPORATIVO

AMARILIS BARRANTES ABARCA JEFE DE PRODUCCIÓN Y TRANSMISIÓN AUDIOVISUAL

LAURA LEITON MORERA JEFE DE GESTIÓN SOCIAL Y AMBIENTAL

DEPARTAMENTO PROVEEDURIA

NOMBRE CARGO

ERICK MAURICIO SOLIS MORA JEFE DE PROVEEDURÍA

DIEGO A. GOMEZ VARGAS GESTOR DE COMPRAS INTERNACIONALES

MARCO ANT. VILLALOBOS MURILLO COORDINADOR COMPRAS NACIONALES

EMMANUEL PINEDA CUBERO GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

JERLIN MELISSA CORDERO MEJIAS GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

JOSE ANTONIO AGUILAR ALFARO GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

ANA MELISSA MADRIGAL RAMIREZ GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

LEIDY GABRIELA ZUÑIGA SOLIS GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

NOYLIN MARIELA ARREDONDO LIZANO GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

ALFONSO JESÚS JIRON MONTIEL GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

JUAN DANIEL ROBLETO VARGAS GESTOR DE COMPRAS NACIONALES

Firma del Representante Legal___________________________________________