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Titulo: “Vigilancia de la Salud en Argentina. Rol del laboratorio
clínico”.
Alumno: Paola Gabriela Biset.
Fecha de presentación: 18 de octubre de 2006.
Departamento de Bioquímica Clínica. Area Tecnología en Salud Pública.
Asignatura Salud Pública.
2
Agradecimientos
Al Dr. Julio C. Befani por la valiosa información aportada para la elaboración de
este trabajo.
3
Indice Página
Introducción .............................................................................................5
Vigilancia de la Salud en Argentina..........................................................13
Marco institucional .............................................................................. 13
Marco legal ..........................................................................................8
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE).........................24
Organización...................................................................................... 24
Proceso de Notificación .....................................................................2828
Estrategias de Vigilancia ...................................................................2929
Fuentes de datos .............................................................................3737
Difusión de la información .................................................................3938
Red Nacional de Laboratorios de Salud (RELAS)...................................3939
Organización...................................................................................... 39
Aportes del Programa VIGI+A .................................................................46
Conformación y objetivos..................................................................... 46
Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) ......................................48
Características ................................................................................... 48
Estructura general .............................................................................. 49
Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA) ............................................52
4
Antecedentes ..................................................................................... 52
Objetivos........................................................................................... 54
Estructura general .............................................................................. 55
Actores integrantes............................................................................. 60
Funciones de los actores involucrados .................................................... 60
Conclusiones...........................................................................................64
Bibliografía .............................................................................................73
5
Introducción
El concepto de Vigilancia de la Salud ha sufrido una interesante evolución con el
tiempo.
En un principio, el término “vigilancia” estaba restringido, en el campo de la
salud, a una utilización de tipo individual y clínica, refiriéndose a una actitud
de alerta responsable sobre el estado de salud de un individuo por parte de los
agentes sanitarios, en pos de tomar decisiones acerca de las medidas a
implementar en cada caso particular tanto para la prevención de los problemas
de salud que pudieran surgir, así como para su debida atención. Por ejemplo:
vigilancia de los contactos de personas con enfermedades transmisibles graves
con el fin de detectar los primeros síntomas.
En 1963, Alexander Langmuir, epidemiólogo principal en los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta por más de 20 años y
quien ha efectuado las contribuciones centrales a este tema, emplea el término
“Vigilancia de las Enfermedades” definiéndolo como la recopilación, análisis y
difusión de datos sobre enfermedades específicas y describe tres características
principales de la vigilancia:
a) recopilación sistemática de datos;
b) agrupamiento y evaluación ordenada de datos;
c) difusión de los datos a quienes los necesitan para la toma de
decisiones.
En 1965, Karel Raska, epidemiólogo checo, Director de la División de
Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
establece la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de dicha División y define a la
vigilancia como el “estudio epidemiológico de la enfermedad como un proceso
dinámico”, abarcando además al control y actividades de prevención.
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En 1968, la 21º Asamblea Mundial de la Salud, adopta como tema central a la
“vigilancia nacional y mundial de las enfermedades transmisibles”, aplicándose el
término a la “vigilancia de las enfermedades mismas y no al seguimiento
de las personas con enfermedades transmisibles”. Se fortalece entonces la
concepción de la Vigilancia de la Salud como práctica indispensable dentro de la
Salud Pública, es decir con un nivel de análisis poblacional y no individual.
En dicha ocasión se proclaman las tres características principales de la vigilancia
señaladas por Langmuir y se considera la aplicación del concepto a una amplia
gama de eventos relacionados con la salud tales como la intoxicación infantil por
plomo, leucemia, abortos y traumatismos, entre otros.
De este modo, si bien el concepto de Vigilancia de la Salud originalmente se
aplicó a las enfermedades transmisibles, hoy en día su uso se ha extendido al
estudio de otros problemas sanitarios tales como la contaminación ambiental, las
adicciones, los accidentes de tránsito y las enfermedades no transmisibles.
En base a todo este desarrollo, puede definirse a la Vigilancia de la Salud como
el “conjunto de actividades consistente en la recopilación, registro,
análisis e interpretación de datos específicos relacionados con la salud,
en forma sistemática, periódica y oportuna, destinado a reunir la
información indispensable para conocer en todo momento el
comportamiento y los determinantes de los eventos de salud -
enfermedad en una población y su difusión, para permitir su utilización a
quienes tienen la responsabilidad de tomar decisiones dirigidas a
mejorar la calidad de salud de la población”.
En otras palabras, la Vigilancia de la Salud es un sistema que produce
“información para la acción”.
El objetivo fundamental de todo Sistema de Vigilancia de la Salud es actualizar
permanentemente el conocimiento de todos los aspectos relacionados al
comportamiento de los problemas de salud de una población de determinada
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zona geográfica (país, región, localidad) con el fin último de controlar y prevenir
estos problemas de salud.
De este modo, el producto de la vigilancia, es el cambio logrado en el sistema
de salud con respecto al problema vigilado.
El adjetivo “epidemiológica” apareció por primera vez en los años ’60 en
asociación con la recién creada unidad de la OMS con ese nombre y su función
primaria era la de diferenciar esta actividad de otras formas de vigilancia (por
ejemplo inteligencia militar), valiéndose del hecho de que la epidemiología
descriptiva es la principal herramienta utilizada por la vigilancia para el
análisis de los datos obtenidos; esto es descripción de la distribución,
frecuencia y comportamiento de un evento de salud en una población, según
características de persona, lugar y tiempo. Sin embargo, el uso de este término
no es del todo apropiado y engendra tanto confusión, como controversia.
En 1971, Langmuir señaló que “algunos epidemiólogos tendieron a equiparar la
vigilancia con la investigación epidemiológica”. Esto no es así, dado que los datos
obtenidos en la vigilancia deben utilizarse para detectar necesidades de
investigación, pero estas son dos actividades diferentes, aunque afines, dentro de
la práctica de la salud pública; la vigilancia no incluye a la investigación
epidemiológica, la genera. En la tabla 1 se señalan algunas diferencias.
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Tabla 1. Comparación entre Vigilancia de la Salud e Investigación Epidemiológica
Características Vigilancia Investigación
Tiempo de recolección de
datos
Continuo Limitado
Método de recolección de
datos
Rutinario con muchos
participantes
Especialmente diseñado, pocas
personas involucradas
Cantidad de datos
requeridos por caso
Mínimos Detallados
Difusión de la
Información
Continua, permite la toma
de decisiones
Esporádica
Uso de los datos Genera hipótesis, define
problemas, monitorea
tendencias
Genera o verifica hipótesis,
describe problemas en detalle,
monitorea tendencias
Así, generalmente, los datos de vigilancia se complementan con estudios
epidemiológicos adicionales para determinar en forma más precisa las causas, la
historia natural, los factores de predisposición y los modos de transmisión
relacionados con el problema de salud.
Por ejemplo, cuando los datos de vigilancia son mapeados a un determinado
nivel, como puede ser a nivel de municipio, se pueden detectar una serie de
características geográficas sobre las que pueden sustentarse distintas hipótesis
en cuanto a etiología y riesgo. El reconocimiento de tales conglomerados puede
conducir a una investigación epidemiológica adicional; en ocasiones las personas
identificadas mediante la vigilancia se emplean como sujetos de estudios
epidemiológicos.
Debido a esto actualmente se prefiere la expresión más global “Vigilancia en
Salud Pública”, que define el alcance (vigilancia) y el contexto (salud pública)
en el que ocurre esta actividad, sin considerar los métodos o herramientas que se
utilizan para lograr su cometido.
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La gran importancia de la vigilancia en el ámbito de la Salud Pública se ve
reflejada en sus múltiples usos o aplicaciones:
• Estimación cuantitativa (magnitud) y cualitativa (gravedad) de los
problemas de salud.
• Documentación de la frecuencia, distribución, propagación y
tendencias de un fenómeno de salud.
• Conocer la historia natural de enfermedades: sus causas, formas de
presentación, evolución y pronóstico para establecer las etapas
necesarias para prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia.
• Determinación de prioridades para salud pública respecto de los
eventos que vigila.
La vigilancia proporciona un fundamento científico para la determinación de los
principales problemas de una zona determinada (prioridades).
• Cuantificar y calificar los factores, marcadores, y grupos de riesgo.
- Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores
de riesgo que se asocian a un evento no deseado.
- Identificar grupos o poblaciones de riesgo (grupos de personas expuestas a un
determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de presentar un
determinado evento, en relación a su distribución geográfica, socioeconómica,
por edades, según estilos de vida, etc.).
• Identificar factores favorables al estado de salud.
Está orientada a calificar estos factores como protectores y a promover su
presencia. Por ejemplo: lactancia materna, agua potable.
• Detección y control de brotes epidémicos.
Un brote epidémico se caracteriza por la existencia de un número elevado,
inusual, por encima de lo esperado, de casos en un momento y lugar
determinados. Por ejemplo, si la frecuencia habitual de casos de cierta
enfermedad en una ciudad es de 10 casos por mes, si esta cifra es superada y se
producen 20 casos en la misma ciudad en un mes, estamos frente a un brote
epidémico y es tarea de la Vigilancia de la Salud detectarlo y controlarlo. La
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vigilancia brinda la infraestructura que permite transmitir la información
necesaria para facilitar una respuesta oportuna y apropiada.
• Detección de nuevos problemas de salud (Síndrome Pulmonar por
Hantavirus, Gripe Aviar, etc.).
• Planificación. Establecer y evaluar políticas y programas de
prevención y control.
Tomando como referencia la información sobre la naturaleza de los problemas
capaces de afectar a una población, los funcionarios responsables por la salud de
la población pueden planificar y organizar en forma más eficaz los servicios de
salud y las actividades preventivas y de control apropiadas.
También se pueden instaurar mecanismos para evaluar el cumplimiento de las
acciones y la eficacia e impacto de las intervenciones de un programa (efecto de
una política o programa sobre la salud) en base a los cambios experimentados en
la situación analizada.
• Evaluación de los servicios de salud.
Permite conocer los procesos y resultados que se logran en los servicios de salud,
y a partir de este conocimiento evaluar su desempeño. Este sistema es muy
utilizado para detectar lo que se conoce como “epidemiología del error médico”,
los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones nosocomiales.
• Detección de cambios en la práctica de la salud.
Seguimiento del efecto que los cambios de procedimientos y tecnologías tienen
en los resultados y los costos.
• Proveer de información y generar hipótesis para realizar
investigaciones especiales. Comprobación de hipótesis.
A partir de los resultados del análisis de la información recolectada surgen ideas o
hipótesis que pueden ser demostradas en investigaciones particulares
(identificación de áreas de interés para investigación adicional). Los datos de la
vigilancia también pueden utilizarse para comprobar distintas hipótesis.
En forma sintética, se puede decir que las actividades fundamentales de la
vigilancia son:
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1) Recolección y registro de datos.
2) Procesamiento, análisis e interpretación de datos.
3) Difusión de conclusiones y recomendaciones.
Por otra parte, las actividades complementarias son:
1) Capacitación.
2) Supervisión.
3) Evaluación.
Estas sirven para mejorar sistemáticamente la calidad de los datos recogidos.
De esta manera, los organismos encargados del Sistema de Vigilancia de la Salud
establecido en una población tienen tres grupos de actividades definidas:
• Vigilancia de la Salud propiamente dicha.
• Evaluación de las actividades de control de los problemas de salud.
• Control del funcionamiento del sistema.
Dentro de este marco, el laboratorio clínico cumple un rol muy importante
como fuente de datos, aportando al conocimiento cualitativo y cuantitativo del
impacto provocado por un determinado evento de salud en la comunidad, siendo
por lo tanto un componente esencial en los Sistemas de Vigilancia de la Salud y
de Control de Enfermedades transmisibles y no transmisibles.
De este modo, el profesional bioquímico adquiere un papel relevante dentro
del campo de la Vigilancia en Salud Pública en todos sus niveles, siendo posible
contribuir, desde su trabajo técnico - profesional, a un amplio espectro de
actividades que van desde un simple proceso de recolección y registro inicial de
datos hasta la compleja planificación y organización de los Sistemas de Vigilancia
de la Salud.
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El valioso aporte de la profesión a la Vigilancia de la Salud, sin embargo - en lo
que respecta a mi experiencia personal como alumna de la Carrera de Bioquímica
de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad
Nacional de Rosario - pasa desapercibido en la formación de grado, debido a la
relativa falta de información sobre este tan importante campo de acción,
a la que se puede acceder sólo a través de la asignatura electiva Salud Pública.
Esto guarda relación con los procesos de formación y desarrollo de los
recursos humanos (RRHH) en salud y su adecuada inserción en los
campos de acción de su profesión.
La emergencia de nuevos desafíos profesionales para la acción en Salud
Pública, resultante de la mayor complejidad actual de los sistemas y las
organizaciones, expande el espectro de competencias requeridas para un
funcionamiento adecuado de los sistemas de salud, dando lugar a una fuente de
trabajo más y más diversificada. Esto implica nuevos aprendizajes y el desarrollo
de capacidades apropiadas en los diferentes niveles del sistema de salud y pone
de manifiesto la necesidad de formar RRHH con un conocimiento básico
congruente con los requerimientos de la realidad actual y la complejidad de los
espacios laborales emergentes, en particular en el ámbito de la Salud Pública.
Siguiendo este enfoque general, debido a la importancia que reviste la Vigilancia
de la Salud en la práctica de la Salud Pública y la contribución directa que el
profesional bioquímico puede y debe brindar a la misma, creo que resulta
interesante tratar de aclarar algunos aspectos referidos a esta materia,
fundamentalmente en lo que respecta a nuestro país y en esta inquietud se
fundamenta la elección del tema propuesto en esta monografía.
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Vigilancia de la Salud en Argentina
� Marco institucional
En Argentina, la Vigilancia de la Salud es responsabilidad del Ministerio de
Salud y Medio Ambiente de la Nación, máxima autoridad sanitaria nacional.
Sus funciones específicas incluyen entre otras:
• Entender en la planificación global del sector salud y en la coordinación con las
autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales y del Gobierno
Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires, con el fin de implementar un Sistema
Federal de Salud, consensuado, que cuente con la suficiente viabilidad social.
Esto implica la definición de metas de salud y la articulación de planes y
programas para el país en su totalidad con el objetivo de construir una política
nacional de salud;
• Entender en la elaboración de las normas destinadas a regular los alcances e
incumbencias para el ejercicio de la medicina, la odontología y profesiones
afines y en el dictado de normas y procedimientos de garantía de calidad de la
atención médica;
• Entender en la coordinación, articulación y complementación de sistemas de
servicios de salud estatales del ámbito nacional, provincial y municipal, de la
seguridad social, y del sector privado, en la fiscalización de los regímenes de
mutuales y de obras sociales y en las relaciones y normativa de la medicina
prepaga; e
• Intervenir en la fiscalización de todo lo atinente a la elaboración, distribución y
comercialización de los productos medicinales y del material e instrumental de
aplicación médica, así como en la corrección y eliminación de las distorsiones
que se operen en su mercado interno.
El Ministerio está organizado en dos Secretarías cada una de las cuales cuenta a
su vez con dos Subsecretarías.
Dentro de la Secretaría de Programas Sanitarios, Subsecretaría de
Programas de Prevención y Promoción, se incluye a la Dirección de
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Programas Sanitarios y dentro de esta a la Dirección de Epidemiología de la
cual depende el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE).
Ver Gráfico 1.
Por otra parte, dentro de los múltiples organismos y programas que integran
el Ministerio de Salud de la Nación (Ver Gráfico 2), resulta relevante mencionar,
ya que guardan relación con la información que es necesario conocer para la
comprensión del funcionamiento del sistema, a:
• La Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr.
Carlos G. Malbrán” (ANLIS) uno de cuyos objetivos consiste en:
- Supervisar acciones del Laboratorio de Referencia Nacional de Salud, para la
Red Nacional de Laboratorios para prevención, diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades transmisibles de origen nutricional, genético y microbiano,
garantizando la calidad del diagnóstico en el país.
Para cumplir con este objetivo depende de la ANLIS el Centro Nacional de Red
de Laboratorios (CNRL).
• El Programa de Vigilancia de la salud y Control de Enfermedades
(VIGI+A) que tiene por objetivos:
- Fortalecer y modernizar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en sus
distintos niveles.
- Fortalecer los Programas Nacionales de Control de Dengue, Tuberculosis e
Infección Nosocomial.
- Fomentar la participación social en los procesos de vigilancia en salud y de
control y prevención de las enfermedades.
En el contexto de los objetivos destinados a reforzar la vigilancia y el control de
las enfermedades, se ha puesto en funcionamiento este proyecto para colaborar
con la puesta en práctica de acciones en el ámbito de la salud pública, a través
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de la información necesaria para la toma de decisiones, sobre estructura y
funcionamiento de los servicios, daños y riesgos para los distintos grupos y áreas
de la población.
El Programa VIGI+A encara, a través de sus objetivos, el fortalecimiento de un
sistema de vigilancia en salud respecto de un grupo de enfermedades
transmisibles y no transmisibles y acciones tendientes a reforzar programas de
divulgación en la población de los criterios de prevención, que mejoren la calidad
de vida de la misma.
• El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica
creado por Resolución Secretarial 432/2 y refrendado por el Decreto 1424/97.
En el programa se agrupan todas las actividades que intervienen en el proceso
global destinado a asegurar el mejor nivel de calidad posible, al menor costo
económico y social, y que hacen a la habilitación y categorización de los
Establecimientos Asistenciales, al control del ejercicio profesional del personal
que integra el equipo de salud, a la fiscalización y el control sanitario, la
evaluación de calidad de la atención médica y la acreditación de los servicios de
salud. Para ello resulta necesario contar con normas de organización y
funcionamiento, manuales de procedimientos y normas de atención médica
(guías de diagnóstico y tratamiento), cuya elaboración de novo o actualización y
adecuación de las normativas ya vigentes se encuentra también contenida en el
citado Programa Nacional y en la que participan Entidades Académicas,
Universitarias y Científicas de profesionales y prestadores de servicios,
asegurando de esa forma una participación pluralista con experiencia y rigor
científico.
En la Reunión Nacional de Vigilancia Epidemiológica, llevada a cabo en la Ciudad
de Mar del Plata en 1993, en la cual participaron las entidades más
representativas tanto estatales como privadas del país en el área de
epidemiología, se establecieron acuerdos sobre conceptos generales e
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instrumentos de la vigilancia y se consideró el desarrollo de Normas para el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Las mismas fueron evaluadas por
las áreas técnicas de la Secretaria de Salud, aconsejando su aprobación. Esto da
lugar a la Resolución Ministerial Nº 394 que aprueba e incorpora las NORMAS
DEL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, al Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, las que son desde
entonces de cumplimiento obligatorio.
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Gráfico 1. Estructura del Ministerio de Salud de la Nación
Ministerio de Salud de la Nación
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
Secretaría de Programas Sanitarios
Subsecretaría de Políticas,
Regulación y Fiscalización
Subsecretaría de Relaciones Sanitarias e
Investigación en Salud
Subsecretaría de
Coordinación
Subsecretaría de Programas
de Prevención y Promoción
Dirección Nacional de Emergencias
Sanitarias
Dirección Nacional de Programas Sanitarios
Dirección Nacional de Salud Materno
Infantil
Dirección de Epidemiología
Dirección de Promoción y
Protección de la Salud
SINAVE
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Gráfico 2. Organismos y Programas relevantes para la Vigilancia de la Salud
Organismos Programas
- ANLIS: CNRL - Programa VIGI+A
- Programa Nacional de Garantía
de Calidad de la Atención Médica
� Marco legal
• 1960: Promulgación de la Ley 15465 “De Notificaciones Médicas
obligatorias” a través del Decreto del Poder Ejecutivo Nº 12833 del 31 de
octubre de 1960 para promover la notificación de los eventos bajo vigilancia.
Establece la obligatoriedad de la notificación de los casos de patologías bajo
vigilancia así como de enfermedades transmisibles exóticas o de etiología
desconocida no contempladas en la ley, cuando se presenten en forma colectiva,
inusitada o con características de gravedad. Incluye un listado de enfermedades
notificables clasificadas en grupos A, B, C, D con diferente periodicidad de
notificación, facultando al poder ejecutivo para la modificación del mismo.
También reza acerca de quienes están obligados a notificar, imponiendo multas
pecuniarias para quienes no lo hagan e incluso suspensión temporal en el
ejercicio profesional. Asimismo, establece los datos que deben figurar y el
carácter reservado de la información, a través de la institución de un sistema de
claves. La notificación debe ser acompañada por una respuesta por parte de la
autoridad sanitaria: provisión de medios para la confirmación del diagnóstico, y
para la adopción de medidas de control y prevención.
Ministerio de Salud de la Nación
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• 1966: Modificación de la Ley 12465 y su reglamento.
• 1979: A través del Decreto Nº 2771 se realiza el último cambio referente a un
nuevo reagrupamiento de enfermedades e inclusión de nuevas patologías,
dentro de estas un grupo E de enfermedades no transmisibles, sin interferir
con el espíritu de la ley. Este cambio está vigente en este momento aunque
no cubre totalmente las necesidades actuales del sistema (ejemplo: no está
incluida SIDA, existen patologías con expectativa de eliminarse que deberían
ser reagrupadas, etc.).
• 1994: Resolución Ministerial Nº 394, incorporación de las NORMAS DEL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, al Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Se establecen las
herramientas a utilizar por el Sistema que consisten en:
A.- Planilla C2 de notificación semanal: adaptada por cada Provincia, e
incluye:
- patologías de adelanto inmediato (TE, FAX)
- patologías de notificación con todos los datos
- patologías de notificación por grupo de edad
- patologías de notificación por número total de casos
B.- Fichas Específicas: PAF (Parálisis fláccidas), Sarampión, Meningitis, SIDA,
Paludismo u otras que especifique la Provincia.
C.- Planilla L2: esta planilla será utilizada en los laboratorios de la red provincial
que determine la Jurisdicción y sirven como control de calidad de los diagnósticos
clínicos.
Los datos para llenar semanalmente la Planilla C2 deben ser extraídos de los
diagnósticos de consultorios externos, guardias e internación.
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Los datos para confeccionar las variables de las Fichas Específicas deben ser
extraídos de las historias clínicas o datos de consulta.
También se hace una nueva categorización de patologías notificables,
estableciendo su modalidad de notificación.
• 1995:
1. Resolución del Secretario de Salud Nº 88 mediante la cual se constituye la
“Comisión Asesora sobre Vigilancia Epidemiológica” la que debe orientar
acerca de los aspectos operativos y de procedimiento.
2. Publicación de la Primera Edición del MANUAL DE NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA.
• 1999-2000: Revisión nacional e internacional y actualización del Manual
publicado en 1995 como parte del Programa VIGI+A, dando lugar a su
Segunda Edición.
El MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA NACIONAL DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA es de referencia para todos aquellos que
desarrollan acciones de vigilancia en el país.
El Capítulo I contiene conceptos de Vigilancia Epidemiológica y describe el
desarrollo del sistema nacional.
El Capítulo II presenta nociones del análisis epidemiológico que enriquecen y
favorecen la práctica de la Vigilancia.
El Capítulo III abarca las enfermedades y síndromes bajo vigilancia:
- 1. ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
- 1.1. COQUELUCHE
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- 1.2. DIFTERIA
- 1.3. PARÁLISIS FLACCIDAS AGUDAS
- 1.4. PAROTIDITIS INFECCIOSA
- 1.5. RUBÉOLA
- 1.6. SARAMPIÓN
- 1.7. TETANOS NEONATAL
- 1.8. TETANOS OTRAS EDADES
- 2. MENINGOENCEFALITIS
- 2.2. MENINGITIS NO PIOGENA
- 2.3. MENINGITIS MENINGOCÓCCICA
- 2.4. MENINGITIS POR HAEMOPHILUS
- 2.5. MENINGITIS NEUMOCÓCCICA
- 2.6. MENINGITIS TUBERCULOSA NIÑOS <5 AÑOS
- 3. GASTROENTERICAS
- 3.1. BOTULISMO
- 3.2. COLERA
- 3.3. DIARREAS AGUDAS
- 3.4. FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEAS
- 3.5. MAREA ROJA
- 3.6. SÍNDROME UREMICO HEMOLÍTICO
- 3.7. TOXIINFECCION ALIMENTARIA (BROTE ETA)
- 3.8. TRIQUINOSIS
- 4. HEPATITIS
- 4.1. HEPATITIS VIRICA “A”
- 4.2. HEPATITIS VIRICA “B”
- 4.3. HEPATITIS VIRICA “C”
- 4.4. HEPATITIS DELTA
- 4.5. HEPATITIS VIRICA “E”
- 5. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
- 5.1. GONOCOCICAS
- 5.2. SÍFILIS ADULTOS Y CONGENITA
- 5.3. SIDA
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- 6. RESPIRATORIAS AGUDAS
- 6.1. INFLUENZA
- 6.2. NEUMONÍA
- 7. VECTORIALES
- 7.1. CHAGAS AGUDO Y CONGENITO
- 7.2. DENGUE CLÁSICO, HEMORRÁGICO
- 7.3. FIEBRE AMARILLA
- 7.4. LEISHMANIASIS
- 7.5. PALUDISMO
- 8. ZOONÓTICAS
- 8.1. BRUCELOSIS
- 8.2. CARBUNCO
- 8.3. FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA
- 8.4. HANTAVIRUS (SÍNDROME PULMONAR)
- 8.5. HIDATIDOSIS
- 8.6. LEPTOSPIROSIS
- 8.7. PSITACOSIS
- 8.8. RABIA
- 9. OTRAS ENEFERMEDADES
- 9.1. LEPRA
- 9.2. TUBERCULOSIS
- 9.3. INFECCIÓNES HOSPITALARIAS
Para cada patología, se establece la justificación de la vigilancia, se describe el
agente, transmisión, reservorio, distribución, período de incubación, definición
de caso, modalidad de la vigilancia, medidas de control y medidas especiales a
tomar en caso de epidemias. La lista de eventos bajo vigilancia ha sido definida a
partir de los hechos prioritarios posibles de monitorear a través del Sistema
Nacional, siguiendo criterios de magnitud y gravedad, real y potencial del daño;
posibilidad de intervención o vulnerabilidad; impacto social y económico;
reglamento sanitario internacional y compromisos internacionales.
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Este Manual contempla además la inclusión paulatina de enfermedades no
transmisibles y enfermedades emergentes y reemergentes que se sumarán al
listado.
El Capítulo IV hace referencia a la participación del Laboratorio en la
Vigilancia Epidemiológica, establece normas para la toma, conservación y
envío de muestras según patología y menciona los Laboratorios de Referencia
Nacionales y Redes de Laboratorio.
En la sección Anexos se pueden encontrar modelos de fichas C2, L2 y fichas
específicas, así como un listado de la Legislación Sanitaria vigente.
Toda la información que consta en el manual, fue revisada y actualizada por
expertos nacionales e internacionales, examinada y observada por la Comisión
Asesora Nacional de Epidemiología y los referentes provinciales de Epidemiología,
Zoonosis y Saneamiento Ambiental y delegados sanitarios federales y finalmente
aprobada por las autoridades nacionales de salud, lo que le otorga fuerza legal.
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE)
� Organización
El SINAVE está conformado por un subsistema general y algunos subsistemas
específicos.
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información
de todas las enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio
según corresponda.
Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades
a través de fichas especificas que incluyen información de laboratorio y son los
siguientes: parálisis fláccida aguda, sarampión, meningitis, hantavirus, cólera,
dengue, tétanos neonatal, rabia, hepatitis, paludismo, brotes de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos, infecciones hospitalarias, enfermedades respiratorias
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a través de unidades centinelas, diarreas virales y centros de referencia para
enfermedades diarreicas.
Recibe además la información remitida por los Programas Específicos de Lepra,
Chagas, TBC, SIDA, FHA y Rabia de manera anual consolidada.
El SINAVE está organizado en tres niveles: local, jurisdiccional o central
provincial y nacional; en algunas jurisdicciones existen niveles intermedios que
engloban varios niveles locales. Ejerce acciones sobre la población del país: toda
persona que habita en territorio Argentino. Ver Tabla 2.
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Tabla 2. Niveles de organización del SINAVE
NIVEL LOCAL
NIVEL CENTRAL
PROVINCIAL O
JURISDICCIONAL
NIVEL CENTRAL
NACIONAL
Integrantes Profesionales de la
Salud que están en
contacto directo con
la población
atendida (atención
primaria).
Dirección Provincial
de Epidemiología.
Dirección de
Epidemiología del
Ministerio de Salud de la
Nación.
Responsabilidades . Recolección,
depuración,
clasificación y
remisión de los
datos, en formato
de planillas C2 y
fichas específicas
de acuerdo a las
enfermedades de
notificación
obligatoria, al nivel
superior.
. Análisis primario
de la información,
primera síntesis
informativa
(valoración sintética
en tiempo, espacio y
persona).
· Detectar en forma
oportuna la
ocurrencia de un
· Recepcionar,
consolidar, procesar,
analizar y difundir
en forma continua
la información del
área de su
jurisdicción.
· Remitir la
información
consolidada en
planillas y fichas
específicas de
acuerdo a normas al
nivel inmediato
superior.
. Identificación y
estudio de brotes.
· Realizar las
investigaciones
epidemiológicas que
· Recepcionar, consolidar,
procesar, analizar y
difundir en forma continua
la información remitida
por las jurisdicciones.
Realizar el análisis e
interpretación de la
información como síntesis
del país, orientado hacia
la planificación, ejecución
y evaluación de
programas.
· Elaborar y divulgar
boletines epidemiológicos
nacionales, informes y
otros instrumentos para
garantizar la
retroalimentación del
sistema.
· Proveer a organismos
internacionales la
información
26
evento adverso de
salud
en la comunidad.
· Iniciar de
inmediato las
acciones de control
según normas
especificas. Su
intervención es de
tipo individual y
familiar: medidas
preventivas para el
control del caso y
sus contactos.
También es grupal o
poblacional sobre
todo cuando se está
en presencia de
brotes.
· Solicitar apoyo al
nivel jurisdiccional
en caso necesario.
· Informar de las
acciones de control
realizadas al nivel
inmediato superior.
· Participar en
programas de
capacitación de
temas relacionados
con la
correspondan a su
ámbito.
· Elaborar y difundir
los boletines
epidemiológicos
provinciales.
· Programar,
coordinar y
supervisar las
actividades de
vigilancia en el
ámbito
jurisdiccional.
· Promover la
capacitación del
recurso humano que
intervenga en el
SINAVE.
· Participar en la
elaboración de
estrategias de
comunicación social.
· Coordinar
actividades con las
Instituciones
jurisdiccionales y
nacionales
de referencia.
· Dar el alerta y
epidemiológica
según normas
internacionales.
· Mantener actualizada
las normas de Vigilancia
Epidemiológica de
acuerdo a las necesidades
del país, con la
participación de los
responsables de las
jurisdicciones.
· Adecuar, generar y/o
facilitar los instrumentos
de análisis
epidemiológicos.
· Promocionar la
capacitación del recurso
humano articulando con
las
Instituciones de referencia
del País u otros.
· Realizar análisis e
investigaciones
epidemiológicas en el
ámbito nacional
sobre la base de la
información suministrada
por las provincias.
· Asesorar, evaluar y
actuar sobre los
27
vigilancia.
· Promover y
ejecutar estrategias
de comunicación
social.
coordinar las
acciones de
intervención
necesarias cuando
el problema supera
el limite de nivel
local.
· Participar en la
formulación de
planes y programas
de salud en la
organización de la
prestación de
servicios en el
ámbito
jurisdiccional.
problemas de salud
considerados de
relevancia nacional o de
aquellos imposibles de
controlar en forma
aislada por las provincias.
· Cooperar científica y
técnicamente con los
distintos niveles sobre la
adopción de medidas de
control.
· Promover la
participación en la
elaboración de estrategias
de
comunicación social.
28
El flujo de la información (Ver Gráfico 3) es entonces el siguiente:
1. Nivel Local a Nivel Jurisdiccional a Nivel Nacional: para la consolidación y
procesamiento de la información.
2. Nivel Nacional a Nivel Jurisdiccional a Nivel Local: para la difusión,
conocimiento y aplicación de la información consolidada e interpretada.
Gráfico 3. Flujo de la información.
Consolidación y procesamiento de la información
Difusión, conocimiento y aplicación de la información
� Proceso de Notificación
Es objeto de notificación cualquier enfermedad con sospecha clínica o con
certeza de laboratorio que se encuentre en la lista de eventos bajo vigilancia en
el MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL SINAVE.
La notificación debe realizarse con la modalidad de vigilancia y la periodicidad
que se establece para cada patología en el Manual.
Según cual sea el evento, la modalidad de notificación, que define el método de
remisión del dato, puede ser: numérica (cantidad de casos) o individualizada
(con los datos del paciente). Puede ser necesaria la notificación negativa
(informar que no hubo casos de enfermedad). Del mismo modo, la periodicidad
NIVEL LOCAL NIVEL JURISDICCIONAL
NIVEL NACIONAL
29
(tiempo que transcurre entre la recolección y la remisión del dato, intervalo de
notificación) varía, siendo algunas patologías de notificación inmediata y otras
semanal.
Los profesionales obligados a notificar, según la Ley 15465, incluyen al médico
que atiende al paciente o reconoce el cadáver, al laboratorista o al
anatomopatólogo al lograr el diagnóstico de certeza y en caso de animales, al
veterinario. Están obligados a comunicar casos sospechosos: odontólogos,
obstetras, kinesiólogos y en general cualquier auxiliar del área salud, que
tenga acceso a los mismos.
La notificación se realiza a la autoridad sanitaria inmediata superior más
próxima en los formatos disponibles (planillas C2 y L2, fichas específicas)
por vía postal o por teléfono o fax si la declaración es inmediata. Actualmente
se está trabajando en la implementación de un sistema de notificación por
correo electrónico o Internet, como se describirá posteriormente.
� Estrategias de Vigilancia
Las modalidades o estrategias de vigilancia no son mas que un conjunto de
fuentes de información y procedimientos específicos, de tal manera que la
información generada sea útil para incrementar el conocimiento y favorecer la
toma de decisiones y acciones.
La implementación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud se relaciona con la
infraestructura de salud en cada país, por lo que las estrategias serán distintas de
acuerdo a la estructuración de los servicios de salud, el grado de desarrollo
alcanzado, las enfermedades bajo vigilancia y el tipo de acciones y de control que
puedan realizarse.
Por otra parte, cada subsistema de vigilancia tiene objetivos específicos y
necesidades de información particular en relación con las características y
medidas de control del evento concreto vigilado, por lo tanto requieren de
30
estrategias diferentes.
Las estrategias utilizadas son muy variadas, aunque básicamente pueden
agruparse de acuerdo a su principal propósito: simplificar procedimientos y
aumentar la eficiencia del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar
en profundidad un evento en la población.
• Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir los
costos del sistema y aumentar su eficiencia (jerarquizando sólo la
información más relevante de cada evento en particular).
Un ejemplo característico es el Sistema de Notificación de Enfermedades. Es
la estrategia más utilizada en todo el mundo y la principal en la Argentina, como
se describió anteriormente. Se trata de un modelo rutinario y pasivo en el que se
notifica un grupo seleccionado de padecimientos en forma periódica para su
concentración en los distintos niveles de los servicios de salud. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que esta modalidad puede no ser representativa, dado
que a menudo la información sólo procede de las unidades de atención primaria
del Sector Público.
• Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control
específicos, cuyos objetivos requieren modelos de alta calidad,
oportunidad, sensibilidad y especificidad.
El ejemplo característico son los Sistemas Intensificados de Vigilancia con
búsqueda activa de casos. Se han desarrollado como respuesta a programas
de control específicos tales como la erradicación de la Viruela, del Tétanos
Neonatal, de la Difteria y de la Poliomielitis. Son modelos de cierta complejidad
que, generalmente, incluyen una caracterización detallada de los pacientes, así
como de los factores de riesgo o protección en el contexto del evento, como de
las coberturas de vacunación, distribución de vectores, etc. Los Sistemas
Intensificados de Vigilancia con búsqueda activa de casos suelen utilizar múltiples
31
fuentes de información, definiciones operacionales de cada caso, formato
estandarizado y redes de laboratorio para la confirmación diagnóstica. Si bien
permiten la obtención de información de mayor calidad respecto de otras
estrategias, su mayor complejidad constituye su principal desventaja.
• Estrategias destinadas a realizar una vigilancia intensiva en un lugar
determinado. Vigilancia Centinela: Sitios, Unidades y Grupos
Centinela.
Los Sitios Centinela buscan realizar una vigilancia intensiva en un área
geográfica delimitada con el objetivo de generalizar los resultados obtenidos a un
área más amplia (provincia, región, país). En estas áreas se relevan en forma
periódica datos de alta calidad sobre eventos frecuentes a través de encuestas
periódicas y visitas domiciliarias. Se utilizan para complementar la información de
los servicios de salud, especialmente de la comunidad que no accede a los
servicios.
Para que estos datos tengan representatividad hacia el área de referencia, será
necesario seleccionar con cuidado cual será el Sitio Centinela. Por lo general esta
estrategia requiere la selección de varios sitios que representen los diferentes
estratos de la región a la que se pretende extrapolar los datos, lo que implica el
análisis de una serie de variables socioeconómicas, demográficas, culturales, etc.,
para la definición de los estratos.
Al tener un área y población delimitada estima incidencia. Sin embargo, una de
las limitaciones de esta estrategia es que no permite comparar la magnitud de la
prevalencia o incidencia con otras subpoblaciones o áreas donde la información
no se recolecta mediante esta modalidad.
Por su condición de actividad intensiva en áreas restringidas, permite disminuir el
sesgo de otras estrategias o fuentes de información que pueden resultar en un
subregistro o sobreregistro.
Las Unidades Centinela tienen una base conceptual similar a la de los Sitios
Centinela, respecto a una actividad intensiva para obtener información de mayor
32
calidad, sin embargo, en lugar de seleccionarse un área geográfica con una
población definida, aquí se selecciona una unidad de atención de la salud sin
población definida. La vigilancia a través de Unidades Centinela permite
determinar tendencias, focalizar actividades de vigilancia y sugerir intervenciones
preventivas.
La información obtenida de estas unidades permitirá caracterizar mejor el evento
en estudio, aún cuando no se podrá conocer con precisión su incidencia
(información sin base poblacional). Aunque no tiene representatividad
poblacional, esta estrategia tiene el mérito de llamar la atención en forma
especial sobre situaciones de riesgo y es por ello que cumplen una función clave
en la toma de decisiones. De cualquier manera puede ser utilizada para
monitorear tendencias de la incidencia o prevalencia cuando se dispone de
información comparativa en el tiempo de una misma unidad.
Es de más fácil hallazgo o constitución que el sitio. La selección de Unidades
Centinela frecuentemente está basada en recursos específicos existentes en la
unidad que la hacen especialmente apta para proveer información de alta calidad.
Los Grupos Centinela son grupos de personas seleccionadas por presentar
factores de riesgo, como ocurre por ejemplo en el caso de grupos de adictos
intravenosos que se monitorean en el tiempo para identificar la aparición de
infección por HIV/SIDA.
En nuestro país, la constitución de Unidades Centinela como estrategia de
vigilancia se definió a partir de la necesidad de fortalecer el actual Sistema de
Vigilancia, con el impulso del Programa VIGI+A. Se dio prioridad a: infecciones
respiratorias bajas (neumonías), síndrome neurológico infeccioso
(meningoencefalitis), diarreas (incluye SUH), enfermedades tipo influenza,
hepatitis, infecciones nosocomiales, síndromes febriles (dengue, paludismo,
fiebre amarilla, hanta) y accidentes.
Esta definición de prioridades se basó en la frecuencia, gravedad, costos, interés
sanitario, posibilidades de desarrollar acciones de prevención y/o en el
insuficiente conocimiento que sobre ellas existe.
33
En la vigilancia de los accidentes mediante la estrategia de Unidades Centinela,
además del sector salud interviene la policía, redes de emergencia, bomberos,
etc. Por lo tanto, esta experiencia convocada desde el sector salud no puede ser
viable sin la participación de los otros sectores, por lo que demandará un
esfuerzo extra en el diseño y funcionamiento de la red.
Por último, en algunas de estas patologías como el dengue, es de mucho interés
considerar la ocurrencia en los países vecinos y se incorpora la vigilancia del
vector en el ambiente (vigilancia entomológica) o de los reservorios en los
animales (zooantroponosis).
Las Unidades Centinela están integradas por tres componentes: epidemiológico,
clínico y de laboratorio, que cumplen funciones específicas en relación a la
recolección, el análisis y la difusión de información. Ver Gráfico 4.
34
Gráfico 4. Composición de las Unidades Centinela
El componente clínico está conformado por médicos centinela, que trabajan
voluntariamente y reciben capacitación previa para llevar adelante la estrategia
de Unidades Centinela. Los médicos se encargan de realizar el diagnóstico clínico,
el tratamiento y el aislamiento de los pacientes, según las normas establecidas. A
su vez, registran la información en una ficha clínica confeccionada
específicamente para Unidades Centinela.
El componente de laboratorio está conformado por laboratorios organizados
en una red de complejidad creciente.
El componente epidemiológico es el grupo encargado del procesamiento,
análisis y difusión de la información. La decisión de cómo llevarlo a cabo será
adoptada por cada unidad centinela sobre la base de sus características y
posibilidades. Las unidades epidemiológicas pueden ser los mismos laboratorios
que procesan la información, las oficinas de epidemiología de los hospitales o el
nivel central de cada provincia. El componente epidemiológico tiene la
responsabilidad de adaptar el sistema de recolección de datos y definir el circuito
para el análisis, procesamiento y difusión de la información, en función de las
condiciones locales. Además, debe alertar al personal de asistencia encargado del
diagnóstico y mantener informadas, no sólo a las autoridades, sino también a la
población en general, sobre la situación epidemiológica existente. Es fundamental
su capacidad para tomar medidas de control inmediatas, de acuerdo a su
competencia y a las normas establecidas para cada entidad.
Unidad Centinela Componente
Clínico Componente
Epidemiológico
Componente de laboratorio
35
Las Unidades Centinela se constituyen como una Estrategia y a su vez la Red
de Unidades Centinela se constituyen en un Subsistema del Sistema
Nacional de Vigilancia.
Los tres componentes del Subsistema de Unidades Centinela (epidemiológico,
clínico y de laboratorio) están presentes en los tres niveles (local, jurisdiccional
y central) en los que opera. Las actividades y la información de estos tres
componentes se integran inicialmente en la Unidad Centinela, la cual brinda toda
la información necesaria a las autoridades de salud de ese nivel para que se
conozca el problema, se ejecuten las acciones y se difunda la información que le
corresponde. La información originada e integrada en cada Unidad Centinela es
conocida de forma inmediata por los niveles jurisdiccional y central, que analizan,
difunden y adoptan las acciones correspondientes.
Las Unidades Centinela como estrategia de vigilancia, insertadas en el Sistema de
Vigilancia actual permitirán :
- Focalizar la vigilancia sobre problemas de salud relevantes.
- Identificar con detalle las características de los problemas de salud no bien
conocidos.
- Facilitar la investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio, a través del
trabajo colaborativo, posibilitando una mayor integración entre esas áreas.
- Monitorear los cambios en los agentes infecciosos.
- Monitorear tendencias de la Incidencia o Prevalencia cuando se disponga de
información comparativa en el tiempo.
- Evaluar medidas de prevención y control.
- Utilizar de una forma más efectiva y eficiente los recursos.
• Estrategias de vigilancia que utilizan los Registros Específicos para
enfermedades como diabetes, cáncer, etcétera.
36
Muchos de los Sistemas de Vigilancia tienen como fuente de información registros
clínicos de enfermedades o eventos específicos. Cuando estos registros cumplen
ciertos requisitos en cuanto a calidad, uniformidad de la población,
representatividad, periodicidad y disponibilidad, pueden ser considerados como
estrategias de vigilancia en sí mismos.
Este tipo de fuente de información es muy rica, sin embargo, debido a los
elevados costos de funcionamiento y por la necesidad de un cambio de actitud
general sobre la importancia de contar con información de buena calidad, este
tipo de registros a nivel poblacional es sólo corriente en algunos países
desarrollados. Es especialmente útil para la detección de necesidades de
investigación.
• Estrategias destinadas a obtener información complementaria a la
aportada por las fuentes de datos secundarios: las Encuestas
Epidemiológicas.
La cantidad y calidad de la información epidemiológica obtenida a través de
encuestas son amplias y pueden ajustarse a las necesidades específicas en un
momento determinado de cualquier investigación. Esta estrategia se utiliza cada
vez más en países desarrollados, en particular para conocer la prevalencia de
enfermedades crónicas, degenerativas, hábitos de la población y factores de
riesgo asociados a enfermedad y muerte, siendo una alternativa eficiente y
relativamente rápida para la obtención de información en salud.
• Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que
afecten a la salud y al medio ambiente: los Sistemas de Vigilancia
Ambiental.
Este tipo de estrategias está siendo implementado por algunos países, por
ejemplo Estados Unidos. Se trata de realizar a través de encuestas, en este caso
telefónicas, una recolección de datos sobre factores de riesgo (tabaquismo,
37
realización de actividad física, dieta, antecedentes de enfermedades crónicas). En
nuestro país aún no se ha implementado este tipo de estrategias.
� Fuentes de datos
La selección de las fuentes de datos está estrechamente vinculada a la
información que requiere el objetivo de la vigilancia. Se trata de buscar la fuente
más apropiada de acuerdo a la estrategia de vigilancia utilizada. Algunas de las
fuentes pueden ser utilizadas en sí mismas como estrategias de vigilancia, según
sean los procedimientos de obtención y utilización de los datos.
Si bien existe un marco legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie
de enfermedades, las fuentes de información utilizadas exceden este marco.
Debe considerarse no solo la información proveniente del propio sistema de
salud, sino también aquella proveniente de otras fuentes e instituciones que
potencialmente podrían utilizarse a los fines de la vigilancia. De este modo,
además de las fuentes tradicionales: C2, informe de laboratorio, L2, estudios de
brote, notificaciones de centros centinela; es necesario integrar otras fuentes.
• Fuentes básicas: Unidades de Salud de los Sectores Público y Privado:
Hospitales, Sanatorios, Centros de Salud, Unidades Centinelas, Laboratorios.
Planillas de consultorio externo, internación, guardia.
• Otras fuentes:
a) Estadísticas vitales (nacimientos, muertes, causas de muerte) elaboradas por
el Ministerio de Salud.
b) Estadísticas hospitalarias (egresos, egresos por residencia y producción de
servicios).
c) Datos de estadísticas y censos (datos demográficos y encuestas permanentes
de hogares).
38
d) Datos administrativos (registros de Obras Sociales, Compañías de Seguro,
registros de ausencia de personal y escolares, exámenes prelaborales y
prenupciales, registros policiales sobre hechos de violencia, etc.).
e) Datos ambientales (registros permanentes, periódicos).
f) Registros especiales realizados por sociedades científicas, clínicas y hospitales
sobre tumores, diabetes, malformaciones, etc..
g) Bancos de sangre (registro de donantes con pruebas serológicas positivas
para Chagas, HIV, Sífilis, etc.).
h) Otros organismos de salud gubernamentales y no gubernamentales (ANMAT,
INPPAZ, OPS, INCUCAI, etc.).
i) Laboratorios: datos no contemplados en el informe de laboratorio (L2),
estudios de biología molecular.
j) Rumores y medios masivos de difusión.
• Fuentes especiales de datos:
Las investigaciones epidemiológicas operativas, de campo, de casos clínicos,
encuestas poblacionales, pueden representar una fuente especial de datos que
complementen los objetivos y el propósito del sistema.
� Difusión de la información
La difusión tiene como fin más relevante, la retroalimentación del sistema.
Puede ser periódica y eventual ante circunstancias especiales. Los medios de
difusión deberán ser correo electrónico, página web, fax, publicaciones.
Se propone para nivel provincial:
Boletín Semanal de Notificaciones: con periodicidad semanal y distribución a
los niveles locales.
Boletín Epidemiológico Provincial: con periodicidad trimestral y distribución a
niveles locales y provinciales.
Se propone para nivel nacional:
39
Boletín Semanal de Notificaciones: con periodicidad semanal y distribución a
los niveles provinciales como mínimo.
Boletín Epidemiológico Nacional: con periodicidad trimestral y distribución a
niveles provinciales e Internacionales.
Publicaciones Especiales: se refiere a circulares, informes, comunicaciones, de
acuerdo a las necesidades.
La publicación anual (provincial y nacional) deberá cumplir la característica de
consolidado o memoria que sirva de base de datos, bibliografía, análisis y
diagnóstico de situación provincial y nacional.
Los medios utilizados habitualmente son el Boletín Semanal de Notificaciones
y el Boletín Epidemiológico Anual, elaborados por el SINAVE, que
actualmente se difunden por Internet, aunque con un considerable retraso
temporal ya que, por ejemplo, el último Boletín Anual disponible es el
correspondiente a 2000-2001.
Red Nacional de Laboratorios de Salud (RELAS)
� Organización
La Red Nacional de Laboratorios de Salud (RELAS) es una estructura
conformada por efectores de diferentes niveles de complejidad, que
interactúan entre sí en forma solidaria, cuyo fin fundamental es
garantizar a la población nacional un acceso igualitario y con garantía de
calidad a un diagnóstico oportuno, subsidiando y participando a su vez
en la vigilancia de las enfermedades prevalentes en la comunidad;
optimizando de esta manera el aprovechamiento de conocimientos y
recursos.
40
La solidaridad en la interacción implica que los distintos componentes del sistema
ofrecen cada uno aquello que pueden realizar y reciben y derivan aquello que no
pueden hacer.
Esta estructura consiste principalmente en normas, información, técnicas,
insumos y sistema de control de calidad comunes a todos los efectores de la red.
La RELAS está constituida por más de 850 laboratorios nacionales, a su vez
organizados en diferentes redes temáticas específicas que aportan cada una
información a la vigilancia de la salud sobre distintas patologías de importancia
sanitaria.
La Red está conformada por diferentes niveles de complejidad actuando
mancomunadamente. Ver Gráfico 5.
41
Gráfico 5. Red Nacional de Laboratorios de Salud (RELAS)
Laboratorios de Atención Primaria
Laboratorios de Referencia Provincial
Laboratorios de Referencia Nacional
Centro Nacional Red de Laboratorios
(CNRL)
ANLIS “ Dr. Carlos G Malbrán”
42
• Nivel Nacional
Este nivel es liderado en el país por la Administración Nacional de
Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán” , a
través del Centro Nacional de Red de Laboratorios (CNRL).
La misión del CNRL consiste en coordinar acciones para establecer un sistema
efectivo de información, normatización, capacitación y provisión de insumos para
los laboratorios pertenecientes a la Red, garantizando a la población igualdad de
oportunidad diagnóstica y proveyendo especificidad a la Vigilancia de la Salud.
Sus objetivos son:
1) Coordinar e impulsar la conformación en forma orgánica de las redes de
laboratorios preexistentes y la creación de nuevas redes temáticas dedicadas
al diagnóstico de enfermedades de incumbencia de la ANLIS en las 24
jurisdicciones de país.
2) Coordinar carreras de posgrado para brindar a los profesionales de la ANLIS y
de las Redes Provinciales los conocimientos necesarios para resolver
problemas específicos relacionados con el diagnóstico y tratamiento y para
encarar investigaciones relacionadas con aspectos moleculares e
inmunológicos de las infecciones producidas por microorganismos de
importancia en salud.
3) Capacitar a técnicos y profesionales mediante cursos y pasantías promoviendo
una formación continua.
Para cumplir con el primer objetivo las funciones del centro incluyen:
- Definir la misión y funciones de los laboratorios de la red en todos sus niveles.
- Coordinar a través de los Referentes Jurisdiccionales (RJ) la capacitación y
actualización en forma continua del personal de laboratorio.
43
- Coordinar a través de los RJ el mejoramiento de la capacidad técnica de los
laboratoristas de todo el país.
- Promover y orientar la investigación y el desarrollo de nuevas técnicas
adecuadas a las necesidades de diagnóstico del país.
- Promover la elaboración y validación de normas técnicas y operativas de
laboratorio.
- Asegurar en todos los niveles de las redes que se cumpla la normatización de
las técnicas diagnósticas.
- Unificar criterios de información y de análisis de datos.
- Asesorar y apoyar en la adquisición de insumos para determinados
diagnósticos. Posibilitar el uso adecuado de recursos e insumos.
- Promover la articulación con organismos nacionales, provinciales y
municipales tendiente a apoyar la Vigilancia de la Salud.
- Organizar un sistema nacional de información e intercambio informático
permanente entre los componentes de la Red en apoyo a la Vigilancia.
La estructura nacional se completa con los Laboratorios de Referencia
Nacional. El Centro Red Nacional de Laboratorios Argentinos de Salud coordina
todos los laboratorios en el país que trabajan en red, de acuerdo a normas
elaboradas por cada Laboratorio de Referencia Nacional.
Estos laboratorios coordinan cada red a través de los Laboratorios de Referencia
de cada jurisdicción quienes se comunican con los niveles intermedios y estos con
los de Atención Primaria de la Salud.
También integran la red laboratorios universitarios y municipales que realizan
actividades de vigilancia.
Los Laboratorios de Referencia Nacional son centros especializados, de alta
complejidad en sus áreas específicas, a los que se les asignan las siguientes
funciones generales:
- Realizar estudios referenciales y especializados. Coordinar estudios nacionales
o regionales tendientes a caracterizar enfermedades.
44
- Elaborar y validar normas técnicas y operativas.
- Capacitar u orientar la capacitación del recurso humano.
- Supervisar y controlar la calidad de los laboratorios de la red.
- Participar en el control, vigilancia y prevención en el área de su incumbencia.
Los Laboratorios de Referencia Nacional tienen la responsabilidad de
establecer, con los laboratorios pertenecientes a su Red, un sistema efectivo
de información y capacitación para proveer especificidad a la Vigilancia de la
Salud y ayudar a los Programas de Prevención y Control.
- Coordinar la recepción y análisis previo de la información originada por los
laboratorios de la red.
- Desarrollar nuevas técnicas adaptadas a las necesidades del país. Realizar
investigación y desarrollo de nuevas tecnologías para su transferencia a los
otros niveles.
- Coordinar actividades con el Centro Red Nacional de Laboratorios Argentinos
de Salud.
- Coordinar actividades con Centros Internacionales.
- Asesorar en la adquisición de reactivos e insumos o en el desarrollo de los
mismos. Distribuir insumos.
• Nivel jurisdiccional
Las 24 jurisdicciones del país organizan sus redes temáticas de acuerdo a la
estructura propuesta por las Redes Nacionales Temáticas, pero respetando la
autonomía provincial. Los Referentes Jurisdiccionales coordinan las redes
temáticas de cada jurisdicción de acuerdo a sus necesidades regionales. En las
jurisdicciones se repite la estructura central con un Laboratorio Central
Provincial o un Coordinador de Redes y según el tamaño de la provincia se
cuenta con más de un Laboratorio Provincial de Referencia, adecuados a las
patologías prevalentes en la jurisdicción. Las funciones son similares a las de los
respectivos niveles nacionales:
- Reforzar a los laboratorios periféricos de manera integral.
45
- Coordinar las actividades de capacitación ofrecidas.
- Contribuir a la toma de decisión en la salud pública de su jurisdicción.
- Consensuar con los Laboratorios de Referencia Nacional las acciones en
respuesta a emergencias.
- Implementar a nivel jurisdiccional las normas y procedimientos establecidos
en reuniones nacionales conjuntas.
Asimismo, de acuerdo a la complejidad de las jurisdicciones en algunas de ellas
se establece un Nivel Intermedio (Zonal, Departamental, etc.), con
funciones similares a las del Nivel Central Provincial, acotadas a su área de
influencia.
• Nivel local
La estructura de la red tiene como soporte a los Laboratorios de Atención
Primaria de la Salud o de Primer Nivel de Atención o Nivel Local, quienes
desarrollan la principal actividad de diagnóstico.
Estos laboratorios deben estar adecuados al perfil epidemiológico del área que
atienden, poniendo énfasis en las patologías prevalentes. Su perfil debe ser
definido por los laboratorios intermedios o centrales provinciales.
46
Aportes del Programa VIGI+A
� Conformación y objetivos
La conformación del programa incluye tres componentes:
- Componente I: Vigilancia de la Salud.
- Componente II: Prevención de enfermedades.
- Componente III: Promoción de la Salud.
El componente I se enfoca básicamente hacia el reforzamiento del Sistema
Nacional de Vigilancia en Salud.
Como punto de partida, se ha realizado en los años 1999-2000 el proceso de
revisión, definición y actualización de las Normas de Vigilancia y Procedimientos
del SINAVE, que incluyó la priorización de eventos a vigilar, aplicación de nuevas
estrategias y la incorporación paulatina de padecimientos y eventos no
transmisibles a los sistemas formales de información.
Los objetivos de este componente son:
• Colaborar en el fortalecimiento de las estructuras ministeriales relacionadas
con la vigilancia en los niveles nacional y provincial. Esto incluye la
contratación de recursos humanos para dichas estructuras.
• Fortalecer el proceso de capacitación del recurso humano relacionado con la
vigilancia en salud.
• Generar un mecanismo de revisión periódica de los eventos bajo vigilancia y
actualización de sus normas y procedimientos.
• Impulsar el desarrollo de Sistemas de Vigilancia de factores de riesgo y
patologías no transmisibles.
• Mejorar la cobertura del Sistema de Vigilancia. Implementación de Unidades
Centinelas. Impulsar la incorporación de obras sociales y entidades privadas
al sistema.
47
• Fortalecer la Red de Laboratorios como herramienta para la vigilancia en
salud.
• Incrementar la captación, representatividad y disponibilidad de la información
para su análisis y uso en la priorización y planificación de acciones de salud.
• Fortalecer el desarrollo de mecanismos de supervisión y evaluación periódica
del Sistema de Vigilancia.
• Establecer una red informática para la captura, transferencia,
procesamiento y difusión de información relativa a la vigilancia en
salud. Apoyar el mejoramiento del equipamiento informático y la
intercomunicación entre todos los organismos involucrados.
48
Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS)
� Características
En el contexto de los objetivos del Programa VIGI+A y dentro del marco de la
estrategia general de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la
Nación para el fortalecimiento de la Vigilancia de la Salud, se desarrolla el
Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) de alcance nacional, que
utiliza un software montado en Internet, con capacidad de involucrar todos
los componentes de la Vigilancia de la Salud en un mismo formato, estableciendo
una Red de Vigilancia.
La arquitectura del mismo constituye una red informática de carácter
modular con ingreso on-line y actualización automática de la
información.
El SNVS es utilizado por los nodos de esta red que son unidades de análisis de
salud donde se registra, resume, analiza y difunde la información notificada
dentro de un área geográfica de incumbencia. Pueden ser establecimientos de
salud, sedes administrativas departamentales - provinciales - nacionales,
laboratorios de referencia, unidades centinela, programas y todo organismo que
realice actividades relacionadas con la vigilancia de la salud.
Para utilizar el SNVS sólo hace falta contar con una PC Estándar y una
conexión o acceso a Internet. Los datos son ingresados y recopilados de un
servidor central, que cuenta con rigurosos mecanismos de seguridad. Por ello,
para acceder al mismo se deberá ser un usuario autorizado y contar con la
clave de ingreso la cual es personalizada y modificable solo por el usuario mismo.
El sistema permite la definición de diferentes tipos de usuarios conforme a su
ubicación geográfica y a su función dentro del Sistema de Vigilancia.
49
La ubicación geográfica delimita el alcance sobre los distintos establecimientos
que forman parte de la red, tanto de la información a ser visualizada o editada,
como de las acciones de monitoreo sobre los niveles inferiores. La definición
geográfica del usuario está dada por: provincia, departamento, localidad y
establecimiento. Asimismo es posible definir zonas de alcance y supervisión para
reflejar la estructura provincial. Dichas zonas varían en nombre de provincia a
provincia y son conocidas como zona sanitaria, región sanitaria, etc.
La función dentro del sistema de vigilancia dictaminará las acciones a realizar,
por ejemplo: notificación, revisión, monitoreo, etc. La pantalla inicial es básica
para todos los usuarios, pero desde el momento en que se ingresa al sistema se
pueden observar solamente las opciones definidas para el usuario en cuestión.
Las características del sistema son:
- Integración de sistemas de información y trabajo en redes.
- Información con referencia a persona, tiempo y lugar.
- Estructuración de la información por: fuentes y tipos de registros, lugar de
notificación, lugar de ocurrencia, períodos.
- Clara definición y actualización de denominadores.
- Confidencialidad individual y por jurisdicciones cuando la necesidad lo
demande.
- Oportunidad, fiabilidad y concurrencia de los datos.
- Integración de todos los módulos y funcionamiento on-line.
- Accesibilidad on-line a todos los niveles.
- Definición de estándares para el plan de análisis de la información y su
desarrollo.
- Desarrollo y aplicación de Sistemas de Información Geográfica.
- Diseminación de estrategias para difusión y uso de la información.
� Estructura general
50
El SNVS es un sistema de alcance nacional por lo que el plan de implementación
se realiza en forma gradual con un objetivo a gran escala. El desarrollo
incremental y la arquitectura del sistema posibilitan el agregado de módulos y
nodos a la red.
El primer módulo desarrollado fue el de “C2” (eventos clínicos de
notificación obligatoria).
El módulo de notificación de los casos de patologías se divide en tres secciones a
saber: una sección de patologías con información detallada, otra de
patologías con información agrupada y una tercera de patologías en
proceso de erradicación de notificación negativa.
La sección de patologías con notificación detallada permite registrar datos
personales: apellido, nombre, edad, sexo, tipo y nro. de documento, lugar de
residencia, patología (con código CIE10), fecha de inicio de la enfermedad y
fecha de defunción. De existir una patología que cuente con ficha epidemiológica
será posible acceder a la misma, mediante un vínculo. Las patologías
seleccionadas para esta sección son definidas por consenso y hay un número de
ellas que son fijas. No obstante se pueden agregar patologías de importancia a
nivel provincial.
La sección de patologías agrupadas por edades contempla aquellas que son
vigiladas en detalle por otras modalidades (Ej.: Unidades Centinela). En los
recuadros se ingresa el número de casos por rango de edad.
La tercera sección cuenta con un tilde por patología de notificación negativa, para
notificar la no ocurrencia de un caso en patologías de notificación negativa (Ej.:
Sarampión, Parálisis fláccida, Tétanos neonatal).
Toda acción realizada por el usuario se refleja en registros de monitoreo, para
poder identificarlas con fecha y hora de modificación.
A partir de los datos ingresados se pueden realizar consultas y emitir listados,
tablas y gráficos, así como también monitorear la carga por parte de los niveles
51
inferiores. También será posible emitir los corredores endémicos y vincular el
caso con un sistema de ubicación geográfica.
Otros de los módulos son los Módulos de aprobación de la información y de
configuración.
Una vez que se ha ingresado un caso, se requiere de la autorización del nivel
provincial para que dicho caso sea visible por Nación. El nivel central podrá saber
de la existencia de un caso, pero no de qué patología se trata hasta que no sea
validado por la provincia. La información es actualizada en forma automática y, a
pesar de estar alojada en un único servidor, se permite que cada provincia
trabaje sobre sus datos y autorice su visualización por parte del nivel superior.
El Sistema permite además clasificar las patologías según diferentes criterios de
grupos y subgrupos: Emergentes, por Forma de transmisión (Contacto directo,
Digestivas, Vectores, etc.), Inmunoprevenibles, Zoonosis, etc. Dicha clasificación
facilitará la organización de los informes y la comparación entre patologías de
características similares.
Para el cálculo de tasas se contará con un módulo de carga de poblaciones para
que cada componente del sistema mantenga actualizados sus valores
poblacionales.
Con respecto a la C2 se podrá configurar con patologías locales, además de las
listadas como de notificación obligatoria por el nivel nacional.
Las Unidades Centinela estarán reflejadas en el SNVS en forma de módulo.
Cada evento vigilado será representado por medio de una estructura de datos y
perfiles de usuario que se encuadrarán en los diferentes dominios. Dichos
dominios son: clínico, de laboratorio, de identificación y epidemiológico.
Con motivo de representar la operatoria de las Unidades Centinela y dado que
entre sí presentan similitudes y diferencias, es que se intenta colocar en la base
de datos estructuras comunes para los datos de identificación y particulares para
los síntomas, signos, tratamiento, etc.
De la misma manera se realiza un relevamiento de la metodología subyacente al
sistema de información, base de conocimiento para el sistema de software. Se
52
analiza cada dominio de datos y las propiedades de cada usuario sobre sus datos
y la visualización de los datos editados por miembros de otro dominio.
La estructura vertical esta formada por los niveles central, jurisdiccional, local y
de laboratorio, distinguiendo en este último el laboratorio propio de la Unidad
Centinela y el Laboratorio de Referencia Nacional. La base de datos será única
pero deberá mostrar en el sistema los distintos estados de la notificación y el
proceso de comunicación entre los distintos niveles, para mostrar las alertas y las
tareas pendientes de niveles para colaborar entre sí.
El Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA) constituye el módulo de
laboratorios del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). La lógica
particular que se propone para SIVILA se basa en respetar los principios
fundamentales del funcionamiento y necesidades técnicas de las Redes de
Laboratorio Nacionales, y al mismo tiempo tiene el fin de contribuir a facilitar y
solucionar aquellas deficiencias presentadas con el tradicional sistema de
vigilancia vigente.
Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA)
� Antecedentes
La integración de la información de los laboratorios a la Vigilancia de la
Salud ha sido siempre una aspiración de quienes trabajan en esta tarea.
Hace alrededor de 10 años se intentó la implementación de la planilla papel
“L2” como herramienta de vigilancia nacional desde los laboratorios, pero nunca
alcanzó un desarrollo uniformemente adecuado en todo el país.
La necesidad de que las redes de laboratorio mejoraran la comunicación y la
oportunidad de sus diagnósticos constituyó un desafío de permanente análisis
para el CNRL.
53
Así, en el marco del 1º Congreso Argentino y VI Reunión de Redes de Laboratorio
en Octubre de 1999, se presentó el Proyecto de Administración de Redes que
proponía el uso de sistemas informáticos a través de Internet con el fin de
brindar una herramienta de trabajo para los laboratorios de cada red temática y
disponer así de los datos de todo el país en tiempo real.
Fue recién en el año 2003 con el Sistema Verificador de Eventos Trazadores
(SIVET) que se construye la primera herramienta digital montada en la Web
para uso de los laboratorios. El desarrollo del SIVET se llevó a cabo a través de
un trabajo consensuado entre varios referentes nacionales de redes temáticas
del ANLIS y la Dirección de Epidemiología junto con integrantes del Programa
VIGI+A. El SIVET constituía una herramienta de “alarma” del sistema, con
información proveniente de los laboratorios de la ANLIS. Estos eventos
trazadores podían ser datos bacteriológicos, toxicológicos, farmacológicos,
muestras de laboratorio, etc. que podrían indicar problemas en la salud pública
de impacto en la población, por lo que su ingreso al sistema disparaba correos
electrónicos a actores claves incrementando así la oportunidad del dato. El SIVET
se montó en el SNVS, fue utilizado como prueba piloto por los laboratorios
referentes nacionales y su plantilla digital fue la que sirvió de modelo para el
primer borrador de SIVILA.
El módulo SIVILA como tal, comenzó a desarrollarse en Febrero de 2004. El
equipo de coordinación central se conformó por personal del SINAVE de la
Dirección de Epidemiología e Informática de VIGI+A por parte del Ministerio de
Salud y Ambiente Nación, y por la coordinación del CNRL por parte de la ANLIS.
El inicio estuvo formalmente dado por una Carta Convocatoria Oficial, dirigida a
los Referentes Nacionales de Redes temáticas de la ANLIS, Direcciones de
Epidemiología Jurisdiccionales y Coordinadores de Redes Jurisdiccionales, que
invitaba a la participación en el desarrollo del módulo. Desde entonces se
fomentó siempre la participación nacional y consensuada de estos tres grupos de
actores ofreciendo borradores del formato digital para SIVILA sucesivamente
54
más avanzados conforme se fueron relevando las propuestas y sugerencias para
el mismo.
En una primera etapa, durante el primer semestre del 2004, se realizó un
relevamiento consistente en entrevistas personales a la totalidad de los
referentes nacionales de redes temáticas de la ANLIS y visitas a terreno a varias
jurisdicciones donde se consideró clave la observación in situ de la dinámica
jurisdiccional del funcionamiento de las redes.
Fue a partir del segundo semestre del 2004, en base a los insumos de la tarea
previamente realizada, que el desarrollo informático del software SIVILA tomó su
mayor impulso. Diferentes versiones del módulo, cada vez más perfeccionado,
fueron presentados y puestos a discusión ya no sólo entre los actores
inicialmente convocados sino también en varios ámbitos académicos nacionales y
a consultores extranjeros expertos en el tema.
La versión con la que se inició la prueba piloto representa la versión corregida
luego de haber presentado el software en las 24 jurisdicciones del país a través
de 28 talleres en los cuales participaron y contribuyeron 1290 integrantes de
laboratorios de todo el país.
Simultáneamente con el desarrollo digital del módulo (software), la
implementación del SIVILA implicó la resolución de los aspectos logísticos
vinculados a la provisión a nivel nacional de los recursos físicos necesarios. La
cobertura de todos los nodos SIVILA con computadoras y conectividad a Internet
(banda ancha) se realizó a través del financiamiento del Programa VIGI+A y
estuvo a cargo del equipo de coordinación central del Ministerio de Salud y
Ambiente Nación.
� Objetivos
Los objetivos fundamentales del SIVILA son:
55
- Brindar oportunidad y especificidad a la Vigilancia de la Salud a partir de los
diagnósticos laboratoriales.
- Ofrecer un mecanismo de referencia y contrarreferencia inmediata on-line
entre los distintos niveles de laboratorios (periféricos, referentes
jurisdiccionales y referentes nacionales) y otros sectores involucrados.
- Ofrecer un mecanismo oportuno y ágil de monitoreo de los diferentes
diagnósticos laboratoriales que se originan en las distintas jurisdicciones.
- Ofrecer la posibilidad de integración de datos laboratoriales con datos clínicos
para mayor conocimiento epidemiológico de cada jurisdicción.
- Facilitar la elaboración de productos generados a partir de información
laboratorial.
� Estructura general
Existen nodos SIVILA en todo el territorio nacional ubicados geográficamente
según la propuesta de cada jurisdicción. A Julio de 2005 se hallan definidos 404
nodos en total.
Inicialmente se planeó que los nodos estuvieran constituidos por aquellos
laboratorios que presenten una carga laboral y una capacidad de resolución
técnica significativas (por ejemplo, laboratorios referentes jurisdiccionales de
redes temáticas) y que reunieran las condiciones mínimas requeridas según una
metodología de evaluación previamente definida (proceso de Autoevaluación). En
el caso de que un laboratorio periférico (que no sea referente temático) tuviera
una importante cantidad de casos y capacidad técnica resolutiva como para
efectuar diagnósticos, también podía constituirse en nodo SIVILA. La idea es que
a futuro, conforme crezcan las posibilidades de implementación del sistema, más
laboratorios puedan constituirse en nodos SIVILA.
Los laboratorios nodos SIVILA cargarán la información laboratorial de las
muestras de pacientes que allí acudan en forma directa y también la de otros
56
laboratorios periféricos de menor complejidad del área a su cargo, que le
notificarán a través de planillas L2 impresas en papel. La planilla L2 papel que
se usará estará diseñada ad hoc a partir del funcionamiento del SIVILA para que
coincida con campos de la plantilla digital a fin de agilizar la carga de datos. Esto
significa que en los nodos se realiza la recepción de información de otros
laboratorios, la carga on-line de la notificación epidemiológica, el resumen y
análisis de dicha información. Así tienen la posibilidad de generar su propia base
de datos y de utilizarla a fin de incrementar la oportunidad de la vigilancia y
planificar intervenciones de mayor pertinencia en el área bajo su influencia.
Finalmente los nodos tienen la capacidad de difundir la información al área de
influencia.
Los nodos SIVILA que sean laboratorios referentes jurisdiccionales,
además de la carga de sus “propios” casos, realizarán la carga de la
información complementaria de otros casos que fueran iniciados en otros
laboratorios de menor complejidad y que recibieran por derivación de
muestras o aislamientos. Puede ocurrir que algunos casos (especialmente
dependiendo de la patología) también requieran la confirmación diagnóstica por
parte del laboratorio referente nacional, por lo que deberían a su vez ser
derivados a este. Al derivarse una muestra o aislamiento esto se registra en el
sistema señalando a dónde y cuándo se realizó dicha derivación. El laboratorio
destinatario de los casos derivados, se informa on-line con mucha anticipación a
la recepción del material derivado.
Respetando la dinámica laboratorial propia de las redes temáticas, cada nodo
SIVILA registra en el sistema las pruebas de laboratorio que su complejidad le
permite realizar, y en una misma página (de la ficha individual) se va llenando
todo la información ofrecida por los distintos niveles de laboratorio.
Los laboratorios de la ANLIS (cada uno de los referentes nacionales) son
nodos SIVILA pero su actividad estaría, en la mayoría de los casos, restringida
a completar los datos necesarios de aquellas notificaciones que lo requieran (de
las muestras derivadas por un laboratorio jurisdiccional) y eventualmente
57
realizarían nuevas notificaciones cuando reciban muestras o casos de
laboratorios periféricos en forma directa que no hayan sido ingresadas
anteriormente en el sistema. Ver Gráfico 6.
El sistema permite que la información de una notificación sea compartida
(“vista”) on-line por otros niveles de laboratorios (referentes jurisdiccionales y
nacionales) para instaurar una referencia y contrarreferencia inmediata. Al
mismo tiempo garantiza que los datos ingresados por un laboratorio no puedan
ser modificados por otro (la edición es un atributo exclusivo del usuario que
ingresó ese dato). Esto garantiza el respeto a la responsabilidad de cada
laboratorio y se basa en la existencia de sistemas de control de calidad presentes
en todas las redes temáticas. De igual manera, el sistema garantiza la
confidencialidad de datos personales de las fichas individuales que sean
cargados a nivel local.
El sistema contempla la posibilidad de dos tipos de notificaciones: información
individualizada y agrupada. Todas las patologías que se notifiquen de modo
“agrupada” pueden también ingresarse como ficha individuales, a fin de
posibilitar que cada jurisdicción y cada red temática elija cómo notificar el dato
según su determinación local y conveniencia epidemiológica.
Dentro de la notificación individual, las patologías de notificación inmediata (y
aquellas otras que se decida incluir; Ej.: ETA) podrán vincularse con un Sistema
de Alarma constituido por la emisión de correos electrónicos a destinatarios
claves para garantizar la alerta temprana de la existencia del caso y posibilitar
eventuales acciones epidemiológicas oportunas. El diseño de la ficha individual
presenta la versatilidad necesaria para que el sistema refleje con la mayor
exactitud posible la complejidad de la realidad laboratorial. Así permite registrar
varias muestras recibidas de un mismo paciente, establecer en cada una de ellas
qué pruebas diagnósticas se realizan, habilitar las distintas pruebas laboratoriales
en forma específica según el diagnóstico de ingreso, y asegurar que toda la
58
complejidad técnica de cada una de las redes temáticas esté representada en
términos de la menor a la mayor complejidad de pruebas.
De igual modo, este software permite que a partir de un mismo paciente se
obtengan varios diagnósticos de entidades específicas, ya sea por diferentes
tests realizados dentro de un mismo laboratorio o por varios laboratorios (en los
casos en que se deriva la muestra). Para esto el sistema contempla la posibilidad
de continuar la edición de un caso a partir de la ficha inicial del paciente
manteniendo la información demográfica, epidemiológica y clínica del sujeto. De
este modo en cada ficha individual se registran todos los diagnósticos, pruebas
laboratoriales y agentes etiológicos respectivos alcanzados para el mismo
paciente por un laboratorio y/o todos los laboratorios intervinientes.
Cuando se registre la información a modo agrupada, el sistema permite
especificar para cada Grupo (Ej.: Diarreas, Hepatitis, etc.) distintos agentes
etiológicos y a su vez asignarlos a los distintos grupos etáreos (comunes a la
notificación clínica), siempre contabilizando el total de positivos en relación al
total de procesamientos; para un determinado nodo y en una determinada
semana epidemiológica.
59
Gráfico 6. Organigrama SIVILA
JURISDICCION 1
Lab Referente 1
NODO SIVILA 1
Red lab 1, Red lab 2 L2 papel
JURISDICCION 1
Lab Referente 2
NODO SIVILA 2
Red 3.....29
NLIS
Lab Referente Nacional
29 REDES TEMATICAS DE
LABORATORIO
DIRECCION ANLIS
L2
DIR EPIDEMIO/ LABORATORIOS
JURISDICCIONALES
NODO SIVILA
Info de redes 1, 2....29
RED 1
NODO
RED 2
NODO
RED 3
NODO
JURISDICCION 2
Lab Referente 1
NODO SIVILA 1
Red lab 1, Red lab 2
RED 29
NODO
Lab periférico
Lab periférico
Lab periférico
Lab periférico
Lab periférico
L2 papel L2 papel
L2 papel
L2 papel
Lab Referentes Nacionales
ANLIS:
CENTRO NACIONAL DE REDES
( NODOS SIVILA)
DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA
NACIONAL
60
� Actores integrantes
Los actores involucrados en este sistema son todos los participantes del proceso
de notificación laboratorial:
• Laboratorios periféricos, que NO son nodos.
• Laboratorios periféricos, que son nodos.
• Laboratorios referentes temáticos jurisdiccionales, que son nodos.
• Laboratorios referentes temáticos nacionales (ANLIS), que son nodos.
• Coordinadores de redes de laboratorios jurisdiccionales.
• Direcciones de Epidemiología y Laboratorio/Bioquímica Jurisdiccionales.
• Dirección de Epidemiología Nacional.
• Centro Nacional Red de Laboratorios (ANLIS).
• Dirección de la ANLIS.
• Otros sectores involucrados: Ej.: SENASA, Bromatología, Toxicología, etc.
Todos estos actores son usuarios del sistema y cumplirán diferentes funciones de
acuerdo a su rol en el proceso de generación y manejo de la información
laboratorial y a su ubicación geográfica. El perfil de cada uno quedará
configurado, respetando la particularidad de estas variables, y el acceso al
SIVILA dependerá de la clave personal correspondiente.
� Funciones de los actores involucrados
• Laboratorios periféricos
Derivan su L2 papel a un nodo y, en los casos que se requiera, también derivan
muestras o aislamientos a los laboratorios referentes temáticos de su jurisdicción
para confirmación diagnóstica de casos. Pueden también constituirse como nodos
y en estos casos participan on-line en el sistema con la carga, resumen y análisis
de la información laboratorial. En este caso, recibirán las L2 papel de los
61
laboratorios periféricos de menor complejidad de la zona a cargo y realizarán la
carga de estas L2 además de las propias.
• Laboratorios referentes jurisdiccionales
Al ser nodo, realizan la carga on-line de la notificación de todos sus casos y de
las L2 papel recibidas de otros laboratorios periféricos, resumen, analizan y
difunden dicha información.
Gran parte de los diagnósticos se resuelve en este nivel, así en muchas
oportunidades completarán con sus resultados diagnósticos las notificaciones
individuales realizadas en nodos de menor complejidad. Algunas otras
notificaciones requerirán ser completadas con datos técnicos laboratoriales de los
laboratorios referentes nacionales (ANLIS). En estos casos, la plantilla se
completa hasta donde el laboratorio jurisdiccional puede hacerlo y realiza la
“derivación” de la muestra o aislamiento al laboratorio nacional de referencia.
• Laboratorios referentes nacionales (ANLIS)
Acceden al registro de todos los casos notificados en el país de la patología de la
cual son referentes temáticos, pudiendo filtrar por las variables de tiempo
(desde/hasta cuando) y de lugar (por jurisdicciones, partidos, localidades).
Podrán visualizar la información global a modo de “consolidado”, resúmenes de
casos particulares y también acceder al detalle de los casos particulares que
interese ver.
Completan con sus resultados las plantillas de notificación individual que
requieren mayor complejidad técnica y que figuran como “derivadas” por parte
de algún nodo jurisdiccional.
Realizan la carga completa de la notificación de las muestras de los casos que
recibieran directamente en el laboratorio o proveniente de alguna institución de
salud.
Monitorea la carga de los casos de su red temática, en todos los nodos de todas
las jurisdicciones del país.
62
• Coordinadores de redes de laboratorio jurisdiccionales
Trabajan habitualmente en un laboratorio referente jurisdiccional o en las
Direcciones de Laboratorio/Bioquímica, en íntima relación con los Directores de
Epidemiología por lo que monitorean la carga de la información en los nodos de
su jurisdicción.
Supervisan y monitorean toda la notificación de la información laboratorial de su
jurisdicción. Podrán visualizar la información global a modo de “consolidado”,
resúmenes de casos individuales y también acceder al detalle de los casos
particulares que interese.
• Direcciones de Epidemiología Jurisdiccionales
Acceden al registro de toda la información laboratorial de todas las redes
temáticas en los nodos de su jurisdicción, pueden consolidar dicha información,
analizarla y difundirla a los distintos efectores y/o actores que le interese.
Supervisan y monitorean toda la notificación de la información laboratorial de su
jurisdicción. Podrán visualizar la información global a modo de “consolidado”,
resúmenes de casos individuales y también acceder al detalle de los casos
particulares que interese.
• Centro Nacional Red de Laboratorios y Dirección de la ANLIS.
Dirección de Epidemiología Nacional.
Acceden al registro de toda la información laboratorial de todas las redes
temáticas de los nodos de todas las jurisdicciones, pueden consolidar dicha
información, analizarla y difundirla a los distintos efectores y/o actores que le
interese.
Utilizando distintos filtros, podrán supervisar la carga de la información de todo
el país o de alguna/s jurisdicciones, por red temática específica, y según las
63
variables tiempo y lugar. Podrán visualizar la información global a modo de
“consolidado”, o bien obtener resúmenes de notificaciones individuales
Supervisan y monitorean toda la notificación de la información laboratorial de
todas las jurisdicciones.
• Actores extrasectoriales: Ej., SENASA, Toxicología, Bromatología, etc.
Se propone que el SIVILA pueda ser utilizado por aquellos otros actores que
utilizan el laboratorio para diagnóstico de eventos notificables (Ej.: ETAs), de
manera que éstos también constituyan un nodo SIVILA. Esto posibilitaría el
acceso on-line al sistema de notificación nacional, la interconexión con todos los
demás actores involucrados y el uso del sistema de alarma del SIVILA que
brindaría la posibilidad de intervenciones epidemiológicas oportunas.
64
Conclusiones
Como resultado del estudio realizado, considero relevante reflexionar acerca de
cuatro aspectos fundamentales:
1. Problemática de la difusión y utilización de la información.
2. Importancia de la Evaluación y el Control de los Sistema de Vigilancia
de la Salud.
3. Incorporación de herramientas electrónicas al Sistema.
4. Adecuación de la formación de los RRHH en Salud.
1. Problemática de la difusión y utilización de la información.
Un factor clave que dificulta el logro del propósito de cualquier sistema de
vigilancia es la inapropiada difusión y utilización de la información.
Para que la información analizada sea útil, es indispensable presentarla en forma
adecuada, en el momento oportuno y a las personas indicadas para que los
encargados de tomar decisiones en todos los niveles puedan ver y comprender
fácilmente lo que dicha información entraña. Contar con información o
"evidencia" permite tomar decisiones fundamentadas en hechos que avalan la
decisión. Si el uso de la información obtenida es limitado a acumular archivos y a
la indagación académica, este material es por consiguiente considerado
correctamente como información sanitaria en vez de información de vigilancia.
Los sistemas de vigilancia anticuados, en los cuales se han agregado nuevas
metas de vigilancia sin eliminar las antiguas, a menudo, conducen a órganos
centrales que acumulan enormes cantidades de datos con poco o ningún análisis
y uso de la información correspondiente. Ocasionalmente se aportan sugerencias
o tiene lugar la retroalimentación a los recolectores de datos. La recopilación y el
envío de datos se convierten en el impulso principal del sistema de vigilancia,
65
mientras se da escasa atención al uso de los datos en cada nivel del servicio de
salud, para la toma de decisiones.
El nivel central suele criticar al nivel periférico por la notificación insuficiente,
mientras que ellos mismos no inician el análisis rápido y el regreso de la
respuesta de la información a la periferia.
Esta es, tal vez, una de las deficiencias más generalizadas de los sistemas de
vigilancia.
En este sentido, se debe evitar la subnotificación y conseguir que las
notificaciones sean oportunas; por otra parte se debe garantizar la
devolución y difusión de la información analizada en los tiempos debidos.
La experiencia ha indicado que el factor humano es más importante que el
diseño del sistema de vigilancia. En esta perspectiva, es esencial que el
adiestramiento apropiado, el soporte y la motivación se garanticen dentro
del diseño del sistema de vigilancia.
Para mantener el impulso en el esfuerzo de la vigilancia, es crucial que el
personal participante en las actividades de vigilancia conozca la repercusión de su
trabajo en forma regular, ya que en el nivel periférico es donde esas actividades
se realizan generalmente, además del gran volumen de trabajo clínico, que
frecuentemente tiene como resultado la sobrecarga y desmotivación de los
trabajadores de salud.
2. Importancia de la Evaluación y el Control de los Sistema de Vigilancia
de la Salud.
La evaluación periódica de las actividades de los Sistemas de Vigilancia de la
Salud –del planeamiento, de la operación y de los resultados logrados con su
ejecución- es una parte fundamental para conocer los defectos en el diseño, las
dificultades en la operación y las necesidades de apoyo y refuerzo en la
66
estructura que permitan mejorar la calidad del sistema y promover el desarrollo
de sistemas de vigilancia eficientes y efectivos.
Un Sistema de Vigilancia de la Salud eficiente y efectivo es un requisito
fundamental para alcanzar mayores niveles de salud y mejorar la calidad
de vida de la población.
El examen de una serie de atributos cuantitativos y cualitativos que deben
reunir los sistemas de vigilancia de la salud, permite deducir la calidad intrínseca
del sistema que, además, debe ser útil y aceptable en términos de costo-
beneficio.
Entre los atributos cuantitativos se encuentran:
• Sensibilidad: Puede ser considerada en dos niveles. Primero, a nivel de
notificación de casos puede evaluarse la proporción de casos de una
enfermedad o condición de salud detectada por el sistema de vigilancia.
Segundo, el sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar Brotes
y Epidemias a nivel comunitario.
• Representatividad: Posibilidad de generalizar la información que aporta el
sistema a la población cubierta.
• Oportunidad de la información: Representa el tiempo transcurrido entre la
aparición del evento, la notificación al sistema, la demora en la identificación
de las tendencias y/o la demora en el inicio de las intervenciones para la
instalación de las medidas de control o prevención. Refleja la velocidad o
demora entre los pasos de un sistema de vigilancia.
• Predicción positiva: Capacidad del sistema de captar verdaderos casos
positivos entre los casos notificados.
Los atributos cualitativos son:
67
• Simplicidad: Facilidad con que funciona un sistema de vigilancia. Está
estrechamente relacionada con la oportunidad y afectará la cantidad de
recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema.
• Aceptabilidad: Deseo manifiesto de individuos y organizaciones para
participar activamente del sistema de vigilancia. Abarca la voluntad de
personas de las cuales el sistema depende para proporcionar datos exactos,
consistentes, completos y oportunos.
• Adaptabilidad o flexibilidad: Capacidad de adaptarse a nuevos
requerimientos de información o estructura con costo adicional, tiempo y
recursos mínimos.
La valoración de los mismos se realiza mediante un grupo de indicadores
definidos para cada uno de estos atributos.
Por otra parte, la evaluación de los sistemas de vigilancia está estrechamente
vinculada al control del funcionamiento del sistema. La evaluación como
mecanismo de control debe valorar si el sistema está desempeñando una
función útil para la salud pública y establecer el grado de cumplimiento de
los objetivos y las desviaciones en los procedimientos que limitan estos
logros, dando lugar a la aplicación de correcciones.
Esto implica conocer el grado de cumplimiento de las responsabilidades
propias de los profesionales a cargo de la vigilancia en cada uno de los
niveles del sistema, sin perder de vista la estructura con la que cuenta cada
nivel, es decir los recursos de que dispone.
Un sistema de vigilancia es de utilidad, si contribuye a la prevención y control de
los eventos adversos a la salud, a través de la utilización de los datos obtenidos
para la toma de decisiones y acciones.
68
Adicionalmente, se debe realizar una estimación de los costos directos e
indirectos y, si es posible, un análisis de costo-beneficio.
Los recursos que se requieren directamente para operar un sistema de vigilancia
son considerados costos directos a incluyen los recursos humanos y
financieros empleados en la recolección, procesamiento, análisis y diseminación
de los datos de vigilancia.
También se deben considerar los costos indirectos, tales como las pruebas de
laboratorio para seguimiento o el tratamiento realizado como resultado de la
vigilancia; los costos de las fuentes de datos secundarios (por ej., estadísticas
vitales o datos de encuestas);los costos evitados (beneficios) por la vigilancia.
Como podemos apreciar, la evaluación y el control de los Sistemas de Vigilancia
de la Salud son tan o más importantes que las actividades de vigilancia
propiamente dichas. Sin embargo, esta es una cuestión que, como ocurre en
muchos otros ámbitos en nuestro país, suele pasar a un segundo plano.
3. Incorporación de herramientas electrónicas al Sistema.
El arribo de las herramientas electrónicas ha revolucionado favorablemente las
actividades de vigilancia, a tal punto que la gran mayoría de los sistemas de
vigilancia actuales se mantienen en forma electrónica.
La notificación electrónica de los datos de vigilancia es cada vez más común,
utilizándose para ello los mecanismos de notificación basados en el Internet. Es
sumamente importante la existencia de una buena comunicación entre el sitio
donde se produce el dato o evento epidemiológico y el sitio de procesamiento del
dato y toma de decisión. Para este fin Internet es una herramienta que, por sus
características, puede contribuir a alcanzar dicha meta.
La introducción del equipamiento y los programas de computación, junto al
establecimiento de un sistema de vigilancia basado en una red de sistemas de
69
información sanitaria enlazados electrónicamente, ha incrementado la habilidad
de los profesionales de la Salud para organizar, comunicar, tabular y analizar
datos, mejorando la oportunidad en la recolección y la difusión de la información.
De este modo, ha permitido obtener resultados en vigilancia mucho más
eficientes.
Por otra parte, los sistemas electrónicos, capaces de suministrar mejor calidad y
datos más completos en forma más oportuna, también implican un compromiso
en cuanto a equipos y capacitación.
En Argentina, la incorporación de las herramientas electrónicas y el
establecimiento de una red informática para la vigilancia en salud, se inició a
partir de los aportes del programa VIGI+A y derivó en la implementación del
Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS).
El estado de situación actual respecto de esta iniciativa es el siguiente:
• Módulo “C2” (eventos clínicos de notificación obligatoria):
Existen nodos de C2-SNVS en todo el país y el sistema se encuentra funcionando
completamente en cuanto a equipamiento y con carga de información al día.
• Módulo de Unidades Centinela:
Se halla funcionando para la vigilancia activa de los eventos de Hepatitis,
enfermedades tipo Influenza, Diarreas y SUH, Infecciones nosocomiales. El
equipamiento informático está disponible pero aún no todas las Unidades están
cargando la información.
• Módulo de laboratorios: Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA)
Luego de la presentación nacional del software SIVILA en Abril y Mayo del 2005,
se realizó la corrección final de los contenidos de cada evento específico. Para
ello se convocó a jornadas de trabajo con todos los integrantes de las redes
temáticas correspondientes, dando lugar a la configuración del software final,
recogiendo todos los cambios realizados por las redes temáticas.
70
En relación con el proceso de implementación, SIVILA cuenta a la fecha con
nodos en todo el país, todos con sus respectivas computadoras ya distribuidas.
Actualmente, se continúa con las actividades de capacitación y el sistema está en
período de prueba.
4. Adecuación de la formación de los RRHH en Salud.
Como se puede observar a lo largo de esta exposición, es inminente la necesidad
de formar nuevos recursos humanos en salud, con capacidad para participar
activamente de la vigilancia de los problemas de salud de la población.
Para ello, la capacitación de los recursos humanos en Salud Pública es un
proceso fundamental. Profesionales bien formados serán aquellos que lideren y
hagan posible prevenir, atender e incluso anticipar los problemas que afectan la
salud del público. Por esta razón estos recursos humanos y su capacitación son
críticos y capaces de hacer una diferencia cuando se trata de mejorar la salud.
Desde la dimensión de los contenidos de la enseñanza, la profundización y
expansión de los conocimientos, es necesario repensar las competencias
profesionales que se requieren para el desafío de la acción en el contexto actual y
cuales estrategias educacionales son más pertinentes.
En este sentido considero esencial la existencia de mecanismos de educación
continua y de escalonamiento de estudios para los estudiantes y graduados
de los diferentes cursos de formación de recursos humanos en salud.
Es decir, la educación inicial o de pregrado, entendida sólo como una primera
fase de preparación profesional, debe aportar al estudiante nociones básicas
acerca de todas las posibles incumbencias de la profesión, fundamentalmente
aquellas relacionadas con la Salud Pública, debido a la complejización actual de
71
los sistemas y las organizaciones de salud, lo que redunda en la necesidad de
desempeño de nuevos roles profesionales.
Esta fase inicial, necesariamente, debe estar acompañada por la educación o
capacitación continua que brinda la formación de posgrado, dado que como
todos sabemos, es imposible que todos los profesionales puedan tener
conocimientos avanzados de todos los posibles ámbitos de actuación. De este
modo, se debe superar la tendencia al divorcio existente entre la educación de
posgrado y la educación de grado de las carreras de salud.
Sin embargo, pienso que la capacitación en Salud Pública no es tarea fácil, dado
que los alumnos provenimos de una formación profesional disciplinaria y al
involucrarnos en un campo donde convergen disciplinas muy diferentes, nos
encontramos literalmente “desequipados” y hasta con cierta resistencia para
afrontar estudios muy distantes a nuestra formación de base. Ejemplos de ello lo
constituyen profesionales de las ciencias de la salud que tienen dificultades y
resistencias para estudiar administración, profesionales de salud que tienen el
mismo problema con las ciencias sociales, etc.
Esta cuestión requiere de soluciones orientadas a promover una concientización
de la importancia de este campo entre los profesionales de la Salud, así como de
estrategias educativas atractivas para los estudiantes.
Particularmente en lo que respecta a la Vigilancia de la Salud como práctica de
Salud Pública, considero que es un terreno especialmente apto para el
desenvolvimiento del profesional bioquímico como RRHH en Salud,
fundamentalmente como fuente indispensable de datos para cualquier sistema de
información en salud.
Finalmente, no quiero dejar de mencionar que como la gran mayoría de las
cuestiones que atañen a la Salud Pública, el éxito de la vigilancia nacional
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depende en gran medida del compromiso político y el soporte financiero
adecuado.
Las limitaciones extrínsecas, derivadas de la falta de recursos materiales y
medios económicos suficientes así como de personal capacitado y comprometido
con el sistema, siempre se han citado como fundamentales y sería absurdo no
reflejarlas en un ámbito como el nuestro, en que las actividades de prevención
han estado permanentemente relegadas.
73
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