http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/PDFs/Acrobat%20Reader%208.0%20EN/Setup.exehttps://www.youtube.com/watch?v=irG_w5y9MXM

ANESTESIA PERIDURAL en OBSTETRICIA y GINECOLOGIADra. Carol Gonzales - Ricardo A. Borda M.

1. VISION GENERAL

a. AntecedentesEl parto, es un proceso natural que ha sido descrito desde la antigedad. Sin embargo, durante el trabajo de parto, se experimentan mltiples cambios metablicos y fisiolgicos que conllevan a la presentacin del dolor, descritos en dos momentos: en la primera etapa o fase de dilatacin, el dolor es provocado por las contracciones uterinas y dilatacin del crvix; en el periodo expulsivo, junto a esos factores, esta la presin que el feto ejerce en las estructuras plvicas aumentando su intensidad[1]. Estos cambios experimentados, hacen que en algunas ocasiones afecten tanto a la gestante como al feto[2].La hiperventilacin materna durante las contracciones es seguida de un perodo de hipoventilacin que disminuye la transferencia de O2 al feto; esta situacin es generalmente bien tolerada en una gestacin normal, pero puede agravar la situacin de un feto previamente comprometido. El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presin arterial y el gasto cardaco y, potencialmente, disminuye el flujo uterino; esto implica un aumento del trabajo del ventrculo izquierdo bien tolerado en las gestantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones en mujeres con enfermedades como la cardiomiopata, hipertensin o preeclampsia[3].A lo largo de la historia se han empleado mltiples mtodos para aliviar el dolor comotratamientos no farmacolgicos y tratamientos farmacolgicos. Dentro de los tratamientos no farmacolgicos son conocidas las tcnicas de relajacin, acupuntura, aromaterapia, musicoterapia, entre otros[4].Dentro de los tratamientos farmacolgicos, la administracin de analgsicos por va parenteral e inhalatoria y las tcnicas anestsicas regionales son aplicadas con mayor frecuencia[5]. Actualmente, parece ser estas ltimas las ms eficaces y seguras[6]; entre ellas, el bloqueo epidural lumbar se ha consolidado como la tcnica de eleccin.Es as como la Obstetricia y la Anestesiologa, como cualquier otra rama de la medicina, han evolucionado considerablemente en los ltimos aos, siendo uno de sus objetivos el alivio o eliminacin del dolor, cumpliendo los siguientes requisitos: aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, no afectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni al recin nacido.

b. DefinicionesEmbarazo:Gestacin o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno; abarca desde el momento de la concepcin hasta el nacimiento, pasando por los periodos embrionario y fetal. Dura unos 266 das (38 semanas) a partir de la fecundacin, pero en clnica se toma como fecha de partida el da de comienzo de la ltima menstruacin y se considera que se prolonga durante 280 das (40 semanas, 10 meses lunares).Figura 1.

Embarazo(En:http://demedicina.com/etapas-del-embarazo/)Etapas del embarazo:El embarazo empieza aproximadamente en el momento de la ovulacin, la cual suele producirse unos 14 das antes del comienzo de la siguiente menstruacin. De los millones de espermios eyaculados, miles alcanzan el ovulo en el extremo de la trompa, pero solo uno penetra en l y lo fecunda, fundindose los proncleos masculino y femenino. El cigoto, entidad unitaria desde el punto de vista gentico, comienza a dividirse al mismo tiempo que emigra hacia la cavidad uterina, en cuya pared se implanta.La placenta es el rgano encargado del intercambio materno-fetal de nutrientes y productos de desecho, pero la sangre de la madre y del feto no suelen mezclarse. El huevo es, en cierto modo, como un injerto o trasplante en el organismo materno. Aunque no se produzca ninguna respuesta inmune por parte de la adre, todos sus tejidos y rganos experimentan cambios, muchos de ellos profundos.[7]

Figura 2.

Crecimiento del feto por semanas

Parto:Es el proceso fisiolgico virtud de la cual son expulsados a travs del conducto genital al exterior, un feto viable y los anexos ovulares. Este proceso se caracteriza por una frecuencia, intensidad y duracin progresivamente creciente de las contracciones uterinas, acompaadas de un avance en el borramiento y dilacin cervical y del descenso fetal a travs del canal del parto.[8]Figura 3.

Etapas del parto(En:http://marlymaralla.blogspot.com/p/fases-o-etapas-del-parto.html)Dolor:El dolor es, por as decirlo, inherente a la vida misma y se relaciona principalmente con la existencia de anomalas en el adecuado funcionamiento del organismo de todo ser vivo. Dicho sntoma, est definido como una experiencia sensitiva y emocional displacentera asociada a un actual o potencial dao tisular[9].En el caso del dolor experimentado por las mujeres durante el trabajo de parto, ste no se relaciona necesariamente con alteraciones o anormalidades del mismo; ya que existen patologas en las que se considera que un aumento excesivo y sbito de la lnea basal del dolor percibido por la paciente es indicativo de dichas alteraciones; pero en la mayora de los casos, se presenta de forma natural.Por tal motivo, es de gran importancia la inclusin del alivio del dolor dentro del manejo integral de las pacientes gestantes, no slo por la supresin de la sensacin desagradable sino tambin por los efectos indeseables que ste puede tener.Se ha demostrado que una gestante con niveles altos de dolor por un periodo prolongado puede presentar alteraciones metablicas, como la alcalosis respiratoria secundarias a hiperventilacin con aumento del consumo de oxigeno, lo que finalmente la llevara a presentar un trabajo de parto disfuncional y comprometer el estado fetal6.Por esta razn, las medidas empleadas para su manejo deben interferir lo menos posible con dichos cambios, brindando un alivio suficiente del dolor.Con respecto a lo anterior, se han empleado mltiples estrategias tales como las teraputicas alternativas que incluyen la acupuntura, la reflexologa y la aromaterapia, tcnicas de relajacin, la estimulacin elctrica transcutnea y obviamente, medicamentos analgsicos convencionales[10],[11].

La anestesia:Es la falta parcial o general de la sensibilidad, producida de forma artificial o por un padecimiento. Por lo general, el trmino se utiliza para referirse al acto mdico controlado que, mediante una sustancia anestsica, permite bloquear la sensibilidad dolorosa del paciente.Se conoce como anestesia general a aquella que compromete la conciencia y que supone la abolicin de reflejos y la aparicin de amnesia. Se lleva a cabo mediante el suministro de frmacos hipnticos por va intravenosa, inhalatoria o ambas combinadas.

Anestesia peridural:Tambin llamado anestesia epidural. Es un procedimiento quirrgico altamente especializado que, en manos del especialista, tiene un amplio margen de seguridad. Se introduce el anestsico en las proximidades de la mdula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre, desarrollada por primera vez por el mdico espaol Fidel Pags; tiene una instauracin menos rpida que la intratecal, los cambios hemodinmicos debidos al bloqueo simptico tambin se instauran ms lentamente[12].En cuanto a tomar la analgesia epidural como el mtodo de eleccin para el manejo del dolor producido por el trabajo de parto, la evidencia ha demostrado que, hasta el momento, la analgesia epidural comparada con otros mtodos, es el mtodo analgsico con el que se obtiene mayor alivio del dolor[13]. De lo anterior, se concluye que la analgesia epidural es la ms efectiva, no prolonga significativamente la duracin normal del trabajo de parto y su uso no muestra aumento en las tasas de cesrea ni necesidad de instrumentacin del parto[14]. Lo nico que se ha confirmado es que, a las pacientes a las que se les suministra analgesia epidural, presentan una prolongacin de aproximadamente 16 minutos en el segundo periodo del trabajo de parto o fase expulsiva, lo que realmente no tiene una significancia estadstica ni es clnicamente importante[15].Se debe establecer el momento adecuado para su aplicacin, anteriormente se consideraba que deba esperarse hasta que la paciente, especialmente la nulpara, alcanzara una dilatacin mnima de 4-5 cm y hasta ese momento emplear otros mtodos para el control del dolor[16]. En la actualidad por informacin obtenida en estudios realizados en los ltimos aos esta idea se ha modificado y ha surgido la hiptesis que contrario a lo que se pensaba, la aplicacin temprana de la analgesia epidural puede ser ms beneficiosa logrando un mejor y prolongado manejo del dolor, disminucin en la duracin del trabajo de parto sin un incremento significativo en la necesidad de intervenciones[17],[18].Estudios clnicos controlados han demostrado que al comparar aplicaciones tempranas con tardas de la analgesia epidural no se presenta aumento en la tasa de cesreas, de instrumentacin del parto, no requiere mayores cantidades de oxitocina para reforzar la actividad uterina, ni se evidencian mayores tasas de complicaciones ni maternas ni fetales[19],[20].

c. Educacin al paciente - manejo del dolorUn nmero importante de mujeres desean evitar intervenciones durante el parto, especialmente las medidas farmacolgicas; por esta razn se debe estar en capacidad de explicarle a la madre los beneficios y limitaciones de las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas existentes para el alivio del dolor, en este sentido idealmente esta educacin debe ser dada en el periodo prenatal y no en la sala de partos minutos antes de abordar la gestante; de igual forma acompaar la materna ya sea por parte de su compaero o familiar o en su defecto por el equipo perinatal no solo es benfico sino que no implica ningn tipo de costo para el sistema de salud.Como terapia no farmacolgica se encuentra la aromaterapia, la reflexologa, la hipnosis, la inyeccin de salino subcutneo a nivel lumbar y la acupuntura; la hidroterapia y el TENS (terapia de estimulacin nerviosa transcutnea), entre otros.Como terapia farmacolgica se encuentra la analgesia inhalada, analgesia sistmica endovenosa: como sedantes tranquilizantes, amnsicos disociativos y opioides, analgesia neuroaxial: como tcnica epidural, tcnica combinada espinal epidural (CSE), tcnica espinal dosis nica y tcnica espinal continua[21].

2. TRABAJO DE PARTO Y ANALGESIA

a. Fases del trabajo de parto:El trabajo de parto se divide en tres periodos clnicos:-Primer periodo:Dilatacin y borramiento: se inicia con las primeras contracciones uterinas y finaliza cuando la dilatacin y borramiento cervical son mximas.-Segundo periodo o expulsivo:inicia donde termina la anterior y finaliza con la expulsin del feto; es el parto propiamente dicho.-Tercer periodo o alumbramiento:inicia desde el nacimiento del producto y concluye con la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.Figura 4.

Periodos del trabajo de parto(En:http://wellroundedmama.blogspot.com/2012/02/induction-math-importance-of-bishop.html)

Grficamente, el trabajo de parto se divide en:-Fase latente:Es la primera fase del primer periodo del trabajo de parto. Se inicia con la aparicin de contracciones regulares, lo que la diferencia del preparto. Es lineal, casi horizontal reflejando el lento progreso de la dilatacin cervical, pues en esta predomina es el borramiento; su final justamente esta demarcado en el partograma por el ascenso brusco de la lnea de dilatacin. La duracin de esta fase; aisladamente no es pronostico del curso del parto, pero s lo es cuando su prolongacin se asocia a otras alteraciones de la curva.En ocasiones llega a ser muy difcil establecer el inicio del trabajo de parto. La precepcin del inicio de las contracciones uterinas es variable de una paciente a otra, o bien suele presentarse cambios cervicales mucho antes de la aparicin de las contracciones, conllevando a una intervencin inoportuna del parto. La importancia de graficar la fase latente es demarcar el final de la misma y mostrar solo con esta ayuda, la fase inicial de la fase activa.Figura 5.

Partograma OMS(En:http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/ginecolo/index/assoc/HASH01ef.dir/fig3a.png)-Fase activa:Se inicia cuando existen modificaciones cervicales avanzadas, sobre todo en relacin con el borramiento. Se considera que toda paciente que presente 80% de borramiento ya est en fase activa, independientemente de su dilatacin. La confusin suele surgir cuando el borramiento no es total; la propuesta es considerar que aquella nulpara que presente una dilatacin de 4 cm y un borramiento del 50% o ms est en fase activa; en las multparas se considerara una dilatacin mnima de 5 cm.La fase activa se subdivide a su vez en tres etapas:1. La etapa de aceleracin, primera etapa de la fase activa. Es corta, con una inclinacin aguda que la diferencia de la latente, y contrasta con la etapa siguiente de mxima pendiente. Su duracin es variable pero relativamente breve y segn la mayora de los autores, es la que mejor determina la duracin ulterior del trabajo de parto teniendo en cuenta que su iniciacin est determinada por unas contracciones uterinas eficientes junto con un crvix maduro y una adecuada proporcionalidad plvico fetal.Por ello es de suma importancia en la prctica determinar su inicio y duracin, sin agregarle parte de la latente, pues esta confusin o su desatencin conducira a una intervencin peligrosa o a desatender un importante signo de desproporcin materno fetal.2. La etapa de mxima pendiente, es la que mejor refleja la eficiencia global del tero, expresa claramente la potencia y eficacia del trabajo uterino. La velocidad de dilatacin en nulparas es superior a 1.2 cm/hora y de 1.5 cm/hora en multparas.3. La etapa de desaceleracin, es la ultima del primer periodo y en ella se reflejan bsicamente la relacin feto plvica. Una vez alcanzada la mxima dilatacin, el crvix fijado por los ligamentos y por la atraccin del cuerpo uterino, es franqueada por el descenso ahora rpido y progresivo del feto. Su duracin aveces es breve en aquellos casos de adecuada relacin plvica fetal y buena actividad uterina, presentacin eutcica y poca resistencia del piso plvico[22].Figura 6.

Fases del trabajo de parto(En:http://pathysandoval.blogspot.com/)

b. Analgesia intra parto indicacionesPara la mayora de las mujeres el parto produce un dolor intenso, generalmente similar en intensidad al dolor producido por una amputacin en un dedo[23]. El colegio americano de obstetricia y ginecologa y la sociedad americana de anestesiologa definen que no hay ninguna otra circunstancia para que una persona experimente un dolor severo no tratado susceptible de una intervencin segura bajo la supervisin de un medico, en ausencia de contraindicacin medica la solicitud materna es una indicacin mdica suficiente para aliviar el dolor en el parto[24]. Aunque el dolor severo no atenta contra la vida en gestantes en trabajo de parto puede llegar a tener consecuencias neuro-psicolgicas.La depresin postnatal puede ser ms comn cuando la analgesia no es usada[25]y el dolor durante el parto ha sido relacionado con el desarrollo del estrs post traumtico[26]. Adicionalmente, estudios sugieren que la discapacidad de las funciones cognitivas en el periodo postparto, pueden ser disminuido por el uso de cualquier forma de analgesia postparto[27].El dolor del parto causado por las contracciones uterinas y la dilatacin cervical es trasmitido por nervios viscerales aferentes que ingresan a la medula espinal desde T10 hasta L1. Posteriormente, en el parto, la extensin perineal trasmite estmulos dolorosos a travs del nervio pudendo y los nervios sacros hasta S2 hasta S4.La respuesta al estrs materno pueden llevar a un aumento en la liberacin de corticotropina, cortisol, noreprinefrina, beta endorfinas, epinefrinas. La epinefrina puede producir efectos relajantes sobre el tero lo cual prolongara el trabajo de parto. La liberacin de catecolaminas tambin est asociada por un incremento en el gasto cardiaco, resistencia vascular sistmica y consumo de O2.En mujeres con enfermedad cardiovascular o respiratoria preexistente, tales incrementos podran dificultar su sostenimiento. La anestesia epidural para el trabajo de parto, implica la inyeccin de un anestsico local como lidocana o bupivacaina y un analgsico opioide como morfina o fentanil en el espacio epidural[28]El agente inyectado generalmente se difunde a travs de la duramadre hacia el espacio subaragnoideo, donde acta principalmente en las races de los nervios espinales y en un menor grado, en la medula espinal y los nervios paravertebrales. En la analgesia espinal, la que es casi siempre combinada frecuentemente con la analgesia epidural, el agente analgsico es inyectado directamente en el espacio subaragnoideo produciendo este el inicio ms rpido de los efectos. La analgesia epidural satisfactoria produce un bloqueo nervioso simptico y sensorial y una disminucin en la liberacin de las catecolaminas endgenas junto con el inicio de la disminucin del dolor[29]La hipotensin o la normalizacin de la presin arterial a niveles preparto puede asociarse con vasodilatacin la cual puede resultar del bloqueo nervioso simptico y en la disminucin de la circulacin de catecolaminas. Sin embargo, si la presin sangunea es mantenida, la reduccin de la resistencia vascular conlleva a un mejoramiento estadsticamente significativo en la perfusin tero placentaria en las pacientes sanas[30]as como en las pacientes con preeclampsia severa[31]. El grado de los efectos neuromotores depende de la concentracin del anestsico local, sin embargo, los anestsicos locales neuroaxiales, definidos como los anestesicos que bloquean el impulso doloroso a nivel de la medua espinal[32], en dosis adecuadas afectan nicamente al musculo esqueltico y no al musculo liso; estos agentes no disminuyen la amplitud ni frecuencia de las contracciones en el miometrio[33]

Figura 7.

Mecanismo de dolor en el parto(En: Hawkins J. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362(16):1503-10)c. EpidemiologiaAunque la utilizacin de tcnicas farmacolgicas para el alivio del dolor en el trabajo de parto son cada vez ms utilizadas, en Colombia no se disponen de datos acerca del uso de estas tcnicas[34].Sin embargo, las estadsticas del DANE para el ao 2011, demuestran que el parto natural es mayor con respecto al parto por cesrea y parto instrumentado en las instituciones Colombianas, como en Bogot.Tabla 1.Departamento de ocurrencia y sitio del partoTotalTipo de parto

EspontneoCesreaInstrumentadoIgnoradoSininformacin

Total NacionalTotal621.901346.397267.0808.04697281

Institucin de Salud616.782341.408267.0808.0462246

Domicilio4.1904.079007932

Otro Sitio88887100152

Sin informacin41390011

BogotTotal117.03565.98046.9104.117226

Institucin de Salud116.79065.74246.9104.117021

Domicilio1871810024

Otro Sitio58570001

Sin informacin000000

Incidencia tipo de parto en Colombia(En:http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1295&Itemid=119)

d. Clasificacin mtodos analgsicos farmacolgicos:Un mtodo analgsico ideal para el alivio del dolor en el trabajo de parto debe:

Proveer una excelente analgesia Ser inocuo para la madre y el feto Ser predecible y constante en su efecto Ser reversible Estar bajo el control materno No interferir con la dinmica del parto No producir bloqueo motor , nauseas o vomito De fcil administracin Econmico y por tanto, disponible de forma masiva para su uso-Analgesia inhalada: Prcticamente todos los anestsicos inhalados han sido utilizados para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, de todos ellos el mas empleado es el oxido nitroso en mezcla de 50% con oxigeno. Las contraindicaciones para su uso en analgesia obsttrica son las mismas que en la contraparte no obsttrica y se debe advertir siempre la posibilidad de presentarse nauseas y mareo.-Analgesia sistmica endovenosa: a este grupo de agestes pertenecen:1. Sedantes tranquilizantes:La mayora de las maternas experimentan alivio de la ansiedad al mejorar su dolor y al tener una preparacin adecuada, pero algunas en ocasiones se pueden beneficiar de estos agentes principalmente en etapas iniciales del trabajo de parto. Se destacan la Hidroxina en dosis de 50 mgs IM, la cual acta en 30 minutos y persiste su efecto hasta por 4 horas, siendo adems un buen antiemtico. De las benzodiacepinas el Diacepam ha sido el ms extensamente utilizado en obstetricia; pero por sus efectos adversos en el feto, solo tiene indicaciones especficas. El ms utilizado de este grupo es el Midazolam, como ansioltico (en dosis bajas) en la intervencin cesrea. Todas las benzodiacepinas producen amnesia anterograda lo cual casi nunca es deseable en el parto.2. Amnsicos disociativos:La Ketamina es la representante de este grupo y es el ejemplo de la anestesia disociativa en la que se produce un estado profundo de analgesia con sueo superficial. Para inducir analgesia en el trabajo de parto se necesitan dosis de 10 a 15 mg produciendo analgesia efectiva en un periodo de tiempo tan corto como 30 segundos recuperndose a los 4 minutos. Las dos situacionesde mximo beneficio para utilizar este medicamento son el parto vaginal inminente o anestesia regional en parches. Se debe recordar que aunque tiende a preservar deglucin, a mayor dosis o al ser usada con otros frmacos depresores del sistema nervioso central puede producir compromiso de va area y fenmenos aspirativos[35]. Se debe tener precaucin en preeclampsia, eclampsia y en situaciones donde el tono uterino este incrementado.3. Opioides: Su efectividad es claramente inferior a las tcnicas neuroaxiales, particularmente notoria en fases avanzados del primer estadio y durante el segundo estadio del trabajo de parto. Ellos tienden a producir un alivio del dolor de forma leve a moderada aumentando en cierta manera la tolerancia pero sin eliminarlo. Esto ha llevado a pensar que por las caractersticas del dolor en el trabajo de parto (dinamismo y aumento del mismo) la cantidad de opioide utilizado se incrementa y con este aumento tambin aparecen mayores efectos secundarios[36]. Todos cruzan la placenta y tienen efecto sobre el feto y el neonato desde cambios de la frecuencia cardiaca fetal consistentes en bradicardia y disminucin de la variabilidad hasta depresin respiratoria neonatal y puntajes de adaptacin hasta depresin respiratoria neonatal y puntajes de adaptacin neurolgica neonatal inmediata inferiores. Otros efectos secundarios son cambios en el patrn ventilatorio (hipo e hiperventilacin), euforia, sedacin, disminucin en la motilidad gstrica y nauseas y vomito. La hipotensin ortosttica aunque es un efecto secundario tiende a disminuirse si la paciente esta hidratada y las dosis permanecen en el margen teraputico.Algunos agentes son:

Meperidina (pethidina): Las dosis usuales son 25 mg IV / 50 mg IM, con un inicio de accin que oscila entre 5 10 min. IV / 40 45 min. IM. La duracin de la accin es aproximadamente de 3 a 4 horas. Fentanilo: Dosis de 25 a 50 mcg IV / 100 mcg IM tiene un periodo de latencia de 2 3 min. IV / 10 min. IM con una duracin de hasta 30 60 min.[37]. Remifentanilo: es el ms nuevo de los opioides utilizados en obstetricia. Infusin basal de 0.05 mcg/kg/min con bolos de 0.05 mcg/kg con tope mximo de 1 mcg/kg con intervalo de 5 min., el bolo se debe administrar en el momento que la paciente perciba la contraccin o si estas son regulares 20 30 segundos antes de la misma[38].- Analgesia Neuroaxial:no existe en el momento un mtodo ms efectivo para aliviar el dolor del trabajo de parto. Hace referencia a:

Tcnica epidural: como recomendacin general la epidural tiende a ser la eleccin ms usada. Tcnica combinada espinales- epidurales (CSE): utilizada en situaciones como dilataciones tempranas y tardas, trabajo de parto acelerado, paciente cardipata de alto riesgo[39] Tcnica espinal dosis nica: solo tiene papel en maternas en etapas avanzadas del trabajo de parto o en el segundo estadio por ser una tcnica de una sola dosis Tcnica espinal continua: su papel esta mas justificado en maternas de alto riesgo como cardipatas, obesas mrbidas y vas areas difciles

e. Complicaciones de la analgesia materna fetoPara el alivio del dolor durante el trabajo de parto y el parto se ha usado de manera estandarizada la analgesia epidural como procedimiento estndar en Estados Unidos y Canad.Las tcnicas, combinaciones de medicamentos y dosis han sido redefinidos durante la ltima dcada, especficamente se ha recomendado reducir los volmenes y las concentraciones de los anestsicos locales y adicionar opioides con el fin de mejorar el alivio del dolor con menos efectos adversos sobre la funcin motora[40].La analgesia epidural es la tcnica ms utilizada en las unidades de trabajo de parto usando anestsicos locales como la bupivacaina o la ropivacaina frecuentemente asociados a opioides como el fentanil o el sufentanil.Dentro de los efectos adversos descritos en la literatura se encuentran el prurito, nauseas e hipotensin, como sntomas comunes durante el trabajo de parto, pero generalmente son leves y no requieren manejo.El prurito, con una incidencia promedio de 62%[41], presento incidencias ms altas en las pacientes que recibieron mayor concentracin de narctico38. Generalmente percibido como de intensidad leve y presumiblemente tolerable por la mayora de las mujeres, el prurito es uno de los sntomas para los cuales muy pocas mujeres requieren tratamiento.Las nauseas y el vomito, tambin poco frecuente asociado a la analgesia epidural, requiere particular atencin en aquellas pacientes que experimentan nauseas severas acompaadas de vomito. La incidencia de nauseas asociado a vomito llega al 4,6%[42], pero las nauseas sin otro sntoma asociado llega hasta el 7,3%[43]La retencin urinaria en si es un sntoma frecuente en las paciente en quien se utiliza la analgesia peridural, con incidencias que varan en un rango de 35 68%[44].Antes de la aplicacin de analgesia epidural se ha fomentado la practica en lo posible de sugerir la evacuacin vesical ya que la sensacin de distencin vesical generalmente se compromete.La sedacin en paciente con analgesia epidural se ha descrito como una paciente dormida que responde rpidamente a los estmulos o sonidos del ambiente, se ha categorizado como sedacin leve con una incidencia que flucta entre el 32 56% en mujeres que recibieron de 5 10 g de sufentanil[45].Los criterios preestablecidos para diagnosticar hipotensin son una presin arterial sistlica materna menor a 90 -100 mm Hg, o un descenso de 20 30 % de la basal de la paciente. La incidencia general de aparicin de hipotensin con la administracin de analgesia epidural varia ampliamente en un rango de 0 50%[46]. Por tal motivo, la monitorizacin de la tensin arterial en paciente a quienes se les administra analgesia epidural es primordial y debe ser exhaustiva durante los primeros 20- 30 minutos posteriores a la inyeccin de medicamentos, ya que es en este periodo de tiempo en el que se detecta la mayor cantidad de casos de hipotensin[47].El desarrollo de hipotensin ortosttica en mujeres que pasan a posicin de pies o en mujeres que se levantan de su cama es tambin un riesgo potencial en mujeres que han recibido analgesia epidural, Estudios recientes reportan menor hipotensin en la posicin lateral versus la supina[48] , una posicin apropiada para liberar la compresin que podra sufrir la aorta y la vena cava inferior es necesaria para disminuir el riesgo de hipotensin, disminucin del retorno de sangre al corazn, disminucin del gasto cardiaco y reduccin en la perfusin placentaria asociada a posiciones inapropiadas.El impacto del bloqueo motor durante el trabajo de parto debido a los efectos de anestsicos utilizados en epidurales es el efecto secundario ms complejo en trminos a lo que respecta el cuidado apropiado intraparto, la introduccin de opioides como el fentanil para potenciar el efecto de soluciones anestsicas ha resultado en la reduccin de la concentracin de anestsicos sin comprometer el efecto analgsico. Esta aproximacin ha disminuido la severidad y el bloqueo motor que anteriormente resultaba en el confinamiento a la cama durante el parto. Sin embargo los hallazgos en estudios recientes indican que dependiendo en la combinacin de medicamentos y la tcnica usada , existe una variabilidad considerable respecto a si las mujeres en trabajo de parto tendrn la capacidad de salir de la cama durante el parto40.

3. Procedimiento puncin lumbar

a. CaractersticasEs la tcnica analgsica por excelencia. Produce alivio completo del dolor del trabajo de parto y parto. Las pacientes perciben las contracciones uterinas y son capaces de pujar pero no sienten dolor por esto. El bloqueo genera un "nivel analgsico" a la altura del abdomen alto por debajo del cual los estmulos normalmente doloroso como un pellizco no despiertan dolor. Se realiza mediante la inyeccin de una anestsico local cerca de la salida de las races nerviosas lumbares y sacras. Para esto se introduce un fino catter a travs de la espalda de la paciente y se deja hasta que finaliza el parto.Figura 8.

Posicin anestesia peridural(En:http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=629521)

(En:http://www.youtube.com/watch?v=jBKal2GNl5U)b. Metodologa[49

Consentimiento informado Evaluacin preoperatoria Metoclopramida 10 mg IV, anticido no particulado va oral y ranitidina 50 mg IV diluidos en 100 mL de S.S. aplicados antes de la ciruga. Hidratacin segn la evaluacin clnica Monitorizar ASA bsico Oxigeno suplementario por cnula nasal Identificacin del interespacio apropiado (idealmente L3-L4) Identificael espacio con el mtodo de prdida de la resistencia (con aire o solucin salina) Insertar el catter dejando 3 a 5 cm en el espacio epidural Inyectar dosis de prueba por catter epidural empleando lidocana al 2% con epinefrina al 1:200.000 3 mL, evitando que la inyeccin coincida con una contraccin, aspirando suavemente para descartar la salida de LCR o de sangre, y dando un lapso de 3 minutos para descartar la inyeccin intravenosa o raqudea inadvertida Dependiendo de la indicacin de la cesrea y de la duracin de esta por factores tcnicos o mdicos se escoge el anestsico local, lidocana 2% bupivacana 0.5%, ropivacana 0.5% 1 mL por metamera con el objetivo de alcanzar nivel sensitivo T4 (16-20 mL) utilizando 100 mcg de fentanyl como coadyuvante por va epidural y en bolos de 5 mL cada 3 minutos. Acomodar la paciente desviando el tero a la izquierda Si hay hipotensin aumentar la administracin de lquidos intravenosos y el desplazamiento uterino Si la presin arterial sistlica disminuye en ms del 25% con relacin a las cifras basales, o alcanza niveles inferiores a 100 mmHg, administrar efedrina IV 5-10 mg o en su defecto etilefrina o fenilefrina 50-100 mcg Despus del nacimiento, si se requiere oxitocina, se diluyen 10 unidades en 500 mL de solucin salina normal y se administran a una velocidad de 100 mL/hr[50]Figura 9.

Anestesiaperidural(En: Hawkins J. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362(16):1503-10)

c. ComplicacionesA pesar de tener una relacin riesgobeneficio favorable, no hay que olvidar que las tcnicas epidurales no son inocuas. Por otra parte, entre las complicaciones derivadas del uso de la analgesia epidural se encuentran las siguientes: inyeccin intravascular del anestsico local, puncin dural no intencional, dolor lumbar, prurito, nuseas y vmitos, retencin urinaria, bloqueo motor extenso, bloqueo muy prolongado, migracin o rotura del catter epidural, parestesias, canalizacin de una vena epidural durante el procedimiento, cefalea pospuncin dural, hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, absceso epidural, sndrome de la arteria espinal, aracnoiditis adhesiva, sndrome de la cola de caballo, meningitis asptica o sptica y neumoencfalo. La falla de la analgesia epidural tambin se considera como una complicacin[51],[52].