DENGUEDENGUE

Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti en la región de las Américas, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

Tiene diversas formas clínicas desde cuadros indiferenciados, asintomáticos hasta formas graves que llevan a shock y fallas en órganos vitales pero debe ser enfocada como una sola enfermedad.

ARN de cadena única, envuelto, de 30 – 50 nm

Familia Flaviviridae

4 serotipos (DEN 1 – 4)

Replicación en los monocitos – macrófagos

Inmunidad solo a el serotipo infectante

VIRUS DEL DENGUEEs un Arbovirus de la familia flaviviridae.

Transmitido por mosquitos Aedes aegypti y albopictus.

Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra.

Compuesto por 3 proteínas estructurales M ,PE ,C y 7 proteínas no estructurales.

Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos.

Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3.

DENGUE VECTOR

- AEDES AEGYPTI

- AEDES ALBOPICTUS

- AEDES SCUTELARIS

- AEDES POLYNENSIENSIS

Vector Aedes aegypti El dengue es transmitido por un mosquito

hembra infectado. Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo

vital. Se alimenta principalmente durante el día. Vive cerca de las viviendas humanas. Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificiales que coleccionan agua.

Tiene una vida media de 30 a 60 días. Se encuentra en áreas geográficas de hasta

1800 mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados.

LARVA

PUPA

HUEVECILLO

ADULTO

DENGUE AEDES AEGYPTI

ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUEPERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIASEL VIRUS SE REPRODUCE EN:

- CEREBRO

- INTESTINO

- GLANDULAS SALIVALES

INFECCIOSO DE POR VIDAVIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 )TRANSMISION TRANSOVARICA

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre

6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

• NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA

PERSONA A OTRA.PERSONA A OTRA.

• REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .

• LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA

ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.

• EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12

DIAS . DIAS .

DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.

Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO

POR 30 A 60 DÌASPOR 30 A 60 DÌAS

DENGUETRANSMISIBILIDAD

FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Factores de Riesgo Extrínseco

1. Serotipo del virus.2. Virulencia del serotipo.3. Vivir en un estado endémico. 4. Factores ambientales y sanitarios

inadecuados.

Factores de Riesgo Intrínsecos para el DENGUE

Infecciones secundarias que causan inmunodepresión Genética del huésped. Población con comorbilidad, como extremos de la edad Obesidad mórbida EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) Diabetes mellitus Asma Bronquial Miocardiopatías Cirrosis Hepática Enf. Crónico Degenerativas o inmunosupresoras Embarazo

Etiopatogenia

EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de Origen viral.

Es sistémica y dinámica, con presentación clínica variable, de evolución poco predecible, autolimitado.

Puede abarcar desde una infeccion asintomática ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril

indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

Clasificación de las etapas clínicas del dengue

El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clínicas:•Etapa febril: la única para la inmensa mayoría de los enfermos.•Etapa crítica.•Etapa de recuperación

Fase Febril

Usualmente dura 2-7 días . Hipertermia de 38.5 a

40 grados.

Debe monitorearse por la defervescencia y los

signos de alarma, que son cruciales para

reconocer la progresión a la fase crítica.

La defervescencia ocurre tras 3 – 7 días de fiebre

– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y

permanece en esos niveles o puede caer en

hipotermia.

– Es una fase virémica

Fase Crítica

Fase de lesión endotelial con fuga de liqúidos

Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave.

Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma.

Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.

Fase de Convalecencia

Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio extravascular.

La fase de reabsorción sucede en las próximas 48-72 hrs.

Mejoran los indicadores hemodinámicas.

Clínicamente desaparecen los síntomas gastrointestinales, puede aparecer piel moteada, bradicardia y en ocasiones prurito

Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad.

Los datos de laboratorio con indicadores de mejoría.

Las plaquetas aumentan al igual que recuento leucocitario en forma progresiva el hematocrito su concentración disminuye inclusive por efecto dilucional.

Fase de Convalecencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Shock Sangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

Daño de órgano

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Fase de Incubación

FASE FEBRIL

DENGUE NO GRAVE

DENGUEGRAVE

FASE CRITICA

FASE DE CONVALESCENCIA

(1-4 DIAS)PERIODO INTRINSECO

(1-7) DIAS

LESION ENDOTELIALFUGA DE LIQUIDOSTRANSTORNOS HEMORRAGICOSDAÑO VICERAL

REABSORCION DE LIQUIDOS

FASE DE DEFERVECENCIA

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Recomendaciones generales

Conocer la enfermedad.Historial epidemiológico estatalDiagnóstico oportuno y tempranoReferencia hospitalaria en caso

de Dengue con signos de alarma con manejo temprano de líquidos

TratamientoSeguimiento

DIAGNOSTICO

ClínicoAuxiliar diagnosticoSerológicoAislamiento viralEpidemiológico

SIGNOS DE ALARMA DEL DENGUE

Dolor abdominal intenso y continuo2. Vómitos persistentes, diarrea3. Hipotensión postural /lipotimias4. Hepatomegalia dolorosa5. Hemorragias importantes: Melenas, hematêmeses6. Somnolencia o irritabilidad7. Disminución de la diuresis8. Disminución repentina de la temperatura /hipotermia9. Aumento del hematocrito10. Caída abrupta de plaquetas11. Acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural.

CUADRO CLINICO

DENGUE NO GRAVESIN SIGNOS DE

ALARMA

FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA).

CEFALEA.

DOLOR RETROOCULAR.

MIALGIAS Y ARTALGIAS.

NAUSEAS.

DOLOR ABDOMINAL LEVE.

ATAQUE AL ESTADO GENERAL.

EPISTAXIS ,GINGIVORRAGIA.

FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS

EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER

PRURIGINOSO.

DIARREA.

CUADRO CLINICO

DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE

ALARMA

DOLOR ABDOMINAL INTENSO

VOMITO INCOERCIBLE > 6.

DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS.

EDEMA PERIORBITARIO.

PIEL MOTEADA Y TURGENTE.

DERRAME PLEURAL.

EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR.

MAREO POSTURAL.

PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS,

EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.)

LABORATORIO

DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO).

TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS.

CUADRO CLINICO

DENGUE GRAVE(FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK)

DATOS HEMODINAMICOS

DATOS CLINICOS

ACORTAMIENTO DE TA SISTOLICA DIFERENCIAL < 20mmHG.TA SISTOLICA < 90mmHG.PAM < 60mmHG.

ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA.DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE.TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA.

TRANSTORNOS DE

COAGULACION

SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA).CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO.

PRESENTACION VICERAL

DAÑO HEPATICO.CEREBRO, RIÑON, MIOCARDIO Y PULMON

• Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal ,vómito y datos de hepatomegalia.

• Efectuar prueba de torniquete

• Hematológico: manifestaciones de sangrado.

• Dermatológico : presencia de rash tipo rubeliforme, petequias, equimosis.

Examen Físico

Diagnóstico diferencial del dengue Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

Manejo clínico

Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras

circunstancias, el paciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A.

• Ser enviado para observación en servicio de

urgencias – Grupo B.

• Requerir tratamiento de emergencia y ser

hospitalizado en unidad de dengue o terapia

intensiva si lo requiere Grupo C.

Grupo A Tratamiento domiciliario

• Tolera adecuadamente liquidos por VO.

• Estado de hidratacion adecuado.

• Hemodinámicamente estable.

• Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia

• El hematocrito sin datos de hemoconcentración.

• Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Crónico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresión ,aislamiento .social.discapacidad física y mental.

Grupo A Tratamiento domiciliario

Grupo A

Educar al paciente que no se automedique.

Iniciar la hidratación con vida suero oral.

Reposo en cama.

Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

GRUPO A

Pacientes tratados en el hogarInstrucciones con respecto a las señales de alarma.Seguimiento cada 24 horas

Pacientes con manifestaciones de sangradoSeries de hematocritos y plaquetas por lo menos uno

diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días

Todos los pacientesTomar muestra de laboratorio para examenes

serológicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al protocolo establecido.

39

Grupo B Dengue No Grave

con Signos de Alarma

REFERENCIA:

1.- Dolor abdominal intenso.

2.- Vómito persistente incoercible mayor de 5.

3.- Evidencia clínica de acumulación de líquidos

4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo.

5.- Alteraciones neurológicas letargia, inquietud.

6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepática.

7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminución rápida de recuento plaquetario.

Grupo C UCIA

Dengue Grave (fase critica)• Escape severo de líquidos a tercer espacio con

presencia de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue.

• Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo, secundario a trastornos de coagulación (coagulopatía de consumo) y plaquetopenia severa.

• Daño Viceral con afectación principalmente de órganos como cerebro, higado, corazón , pulmón y riñon.

Definiciones Operacionales de CasoDefiniciones Operacionales de Caso

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Caso probable de dengue: Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, puede estar acompañado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral, y que además tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.Caso probable de Dengue con Signos de alarma:Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000).

Definiciones Operacionales de CasoDefiniciones Operacionales de Caso

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Caso probable de Dengue grave: Paciente con antecedente previo defiebre que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones: Extravasación severa del plasma, Hemorragias severas según criterio clínico o Daño grave de órganos.Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (prueba serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCRCaso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave.Caso confirmado de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por aislamiento viral o por histopatología.

Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clínicoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas,

hematócritoAlbúminaPruebas de la función hepáticaOrina--verifique si hay hematuria microscópica

Pruebas específicas para dengueAislamiento del virusSerología

Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue

Aislamiento del virus para

determinar el serotipo del

virus infectante

Prueba IgM ELISA para el

diagnóstico serológico

Tres normas para pacientes ambulatorios

Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicasNo hay señales de presión arterial baja o

deshidratación

Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios

Manifestaciones hemorrágicasPresión arterial o hidratación precaria

Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome

de choque por dengue

Seguimiento del pacientePacientes tratados en el hogar

Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica

Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente

hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 díasTodos los pacientes

Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

CRITERIOS DE EGRESO

Ausencia de fiebre de 24 – 48 horasMejoría del estado clínico (estado general,

apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica,

no signos de dificultad respiratoria).Aumento en el recuento plaquetario,

usualmente precedido de aumento en los leucocitos.

Hematocrito estable aún sin líquidos endovenosos.