dengue (1)

Dr. A. Pedro Ruiz MéndezMedico Pediatra

Hospital I Albrecht – EsSaludPediatría II UPAO

14/05/2012

EL VIRUS Familia: Flaviviridae.

Causa el dengue y dengue hemorrágico.

Transmitido por mosquitos.

Es un virus ARN.

Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4).

FLAVIVIRIDAEGénero Flavivirus

Virus de la Encefalitis Brasileña (Virus Rocío)

Dengue Encefalitis B Japonesa Enfermedad del Bosque

Kyasanur “louping ill” Encefalitis del Valle

Murray Encefalitis de San Luis

Fiebre Hemorrágica de Omsk

Powassan Encefalitis Rusa de

Primavera y Verano Encefalitis transmitida

por garrapatas Fiebre del Nilo

Occidental Fiebre Amarilla

Serotipos del Dengue(DEN-1, 2, 3 y 4)

Hay inmunidad específica, para cada serotipo, toda la vida.

No existe inmunidad cruzada (sólo a corto plazo).

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

La mayor virulencia o el mayor potencial epidémico se debe a la variación genética dentro de cada serotipo.

DENGUEReservorio: hombre.

Modo de transmisión: picadura por mosquitos

infectantesTiempo de incubación: 3 a 14 dias

Período de transmisibilidad: hasta 7 dias.

Susceptibilidad: universal.

EL VECTOREn 1881 Carlos J. Finlay Aedes aegyptiCiclo Hombre-Mosquito-Hombre: endemo-

epidémico.Aedes aegypti:

Pertenece al género stegomyaEl principal transmisor del dengueOtros: A. albopictus, A. meiovittatus.

Es un mosquito ANTROPOFÍLICO (doméstico).

Se reproduce en recipientes artificiales, en el hábitat humano o en sus alrededores.

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito infectado

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito no infectado ingiere el virus junto con la sangre

6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

Vector de la fiebre amarilla urbanaEl principal vector del dengue

Aedes aegypti

El mosquito hembra infectado transmite la infección (08 a 12 días después de alimentarse con sangre.Se alimenta principalmente durante el día.Vive dentro o cerca de las viviendas humanas.Prefiere ovipositar en recipientes que contienen agua limpia.

CARACTERISTICAS DEL MOSQUITOCARACTERISTICAS DEL MOSQUITO

CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS

Es un mosquito oscuro con bandas blancas en las patas

Presenta un diseño de “lira” en el tórax

El macho se distingue de la hembra por sus antenas plumosas

Luego de emerger de las pupas se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas para permitir el endurecimiento de su exoesqueleto y alas.

Aedes aegyptiAedes aegypti : : adultoadulto

PATRONES DE COMPORTAMIENTOPATRONES DE COMPORTAMIENTO

•Doméstico• Rango de vuelo limitado • Sólo transmite la hembra• La hembra es infectante durante toda su vida• No se ha demostrado transmisión vertical


•Machos prefieren hembras jóvenes.

•Puesta de huevos cada 4 o 5 días.

•El consumo de sangre está relacionado con la maduración de sus huevos.

PATRONES DE COMPORTAMIENTOPATRONES DE COMPORTAMIENTO•Pica preferentemente en las mañanas y las tardes•Huevos resisten largos períodos en condiciones extremas• El desarrollo embrionario dura 48 horas aprox.•Son depositados en las paredes internas de recipientes de agua limpia

PATRONES DE COMPORTAMIENTOPATRONES DE COMPORTAMIENTO•Prefiere agua limpia

•Pasa por cuatro estadíos larvarios

• Las larvas son el estadío más activo

• Las larvas se dedican a comer


•A través de la picadura de un Aedes hembra infectada introduce saliva para evitar la coagulación sanguínea.

CRIADEROS

Criaderos de Aedes aegypti

Aedes aegyptiAedes aegypti : : larvalarva

Aedes aegyptiAedes aegypti : : pupa pupa

Mosquito Aedes aegypti

Dengue en Perú El dengue es un problema de salud pública

por el riesgo de la variante hemorrágica y los fallecimientos:

250 casos en el 2001 4 en el 2006 y 36 en el 2008 24 en el 2010 32 en el 2011

DENGUE

Síndromes clínicos del Dengue

Fiebre indiferenciada Fiebre del dengue (dengue clásico) Dengue Hemorrágico

DH grado I DH grado II

Síndrome de Shock del dengue DH grado III DH grado IV

Inaparente ChoqueInaparente Choque

Fiebre indiferenciadaEs tal vez la manifestación más común del dengue

Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

FIEBRE DEL DENGUE (“DENGUE CLASICO”)FIEBRE DEL DENGUE (“DENGUE CLASICO”)

Signos y Síntomas•Fiebre alta y continua (2 a 7 días)•Cefalea intensa•Dolor retro-ocular•Mialgias y artralgias (“rompe huesos”)•Náuseas o vómitos•Congestión de piel y mucosas•Erupción cutánea (30 – 50%)•Diarrea y/o dolor abdominal

Puede haber sangrado leve, trombocitopenia, epistaxis o petequiasPuede haber sangrado leve, trombocitopenia, epistaxis o petequias

1 2 3 4 5 6 7 8 9

40

Viremia

Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación

Choque Hemorragias

Reabsorción

Sobrecarga de líquidos

Deshidratación

Alteración de órganos

Días de enfermedad

Temperatura

Manifestaciones clínicas potenciales

Laboratorio clínico

Serología y

virología

Plaquetas

Hematocrito

Extravasaciónde Plasma

Ac IgM

Dengue Clásico: Evolución de la enfermedad

EXANTEMA: 3er día

POSTRACIÓN Y CONGESTIÓN

Kouri y col.(Cuba, 1981)Hipótesis Integral

FHD

Factoresepidemiológicos Factores

virales

Factoresindividuales

•Población susceptible•Aumento de densidad de vector•Intervalo de infección de 2 a 5 años•Secuencia (segunda infección debe ser 2)•Aumento de circulación del virus

•Virulencia de la cepa•Serotipo DEN2

•Edad, sexo, estado nutricional•Enfermedad crónica preexistente•Presencia de anticuerpos

PATOGENIAPATOGENIA

Los complejos heterólogos ingresan en Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replicamás monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

MONOCITOLINFOCITO T

Picadura del zancudo

+Anticuerpo heterotípico

Immunocomplejo

Virus-Ac

Fc

CITOQUINAS

Liberación de virus

VIREMIA

aumentada

Intestino Bazo Hígado Médula ósea

Principales Manifestaciones

Principales alteraciones en la FHD:Extravasación capilar de fluidosHemorragias, trombocitopenia y

otras alteraciones hematológicas.Injuria hepática y miocárdicaCompromiso de SNC.Daño de linfocitos y órganos

linfoides.

PRUEBA DEL MANGUITO (TORNIQUETE O LAZO) Método:

Inflar el manguito del tensiómetro hasta una presión media entre la presión diastólica y la sistólica, mantenerlo por un periodo de hasta 5 minutos (o menor si se hace positiva).

Interpretación:Positiva si aparecen 3 o mas petequias por cm2 o

diez (10) o mas petequias por pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en el brazo o antebrazo.

El shock grave puede afectar la prueba (falso -).

PRUEBA DEL PRUEBA DEL MANGUITO/TORNIQUETEMANGUITO/TORNIQUETE

Prueba de torniquete/Manguito

Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Dengue

Todos los siguientes criterios deben estar presentes:

Fiebre o antecedente reciente de fiebre Manifestaciones hemorrágicas,

evidenciada por al menos uno de las siguientes evidencias:

Prueba positiva del manguito (torniquete) Petequias, equimosis o púrpura Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de

inyección u otras.

Trombocitopenia (100,000 x mm3 o menos)

Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Dengue

Extravasación del plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos: Hematocrito de 20% por encima del promedio

para esa edad y población. Disminución de 20% en el hematocrito

después del tratamiento. Signos asociados a la extravasación de

plasma (derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).

Criterios de Gravedad del Dengue Hemorrágico:Se clasifica en 4 grados:Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no

específicos, la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva.

Grado II: Hemorragia espontánea, además de las manifestaciones de los pacientes de grado I, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o otra localización.

Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión, con piel fría y humedad y agitación.

Grado IV: Shock profundo con presión arterial y pulso imperceptibles

OPS, Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevencióny control.2010

EQUIMOSIS EN CONJUNTIVA OCULAR

FHD “EXANTEMA” EN MIEMBROS INFERIORES 6to día

DENGUEDENGUE Cuadro Clínico

Asintomático Sintomático

Fiebreindiferenciada(Síndrome viral)

Síndrome defiebre del Dengue

FiebreHemorrágica

SinHemorragia

ConHemorragia(inusual)

Sin Shock Síndrome de Shock del Dengue (SSD)

Dengue Dengue Hemorrágico (DH)

Infección viral por dengue

(Extravasación de plasma)

Diagnóstico Diferencial

Malaria Otros Arbovirus: Mayaro, Oropuche,

EEV Meningococcemia Sarampión / rubéola Leptospirosis Fiebre Tifoidea complicada Sepsis Leptospirosis Síndrome disenteriforme Brucellosis Enfermedad de Carrión

GRADO II: Hemorragias espontáneas

En Dengue no hay IctericiaEn Dengue no hay Ictericia

Diagnóstico de Laboratorio

IndispensableHematocritoRecuento de plaquetas

Si requiere el pacienteSedimentación globularProteínas totalesElectrolitos en sangreGases en sangreUrea CreatininaGlicemiaPruebas hepáticas

Diagnóstico de Laboratorio Aislamiento virus: cultivo en ratones,

aislamiento viral en cultivo de tejidos y mosquitos.

Identificación viral: anticuerpos monoclonales e IFA

Diagnóstico serológicos: IH, test de neutralización de la reducción en placa, ELISA, ultamicro-ELISA.

Detección molecular: PCR

Aislamiento del virus:Cultivo de células

Dengue ClásicoCaso Confirmado

Todo caso probable de dengue con cualquiera de lo siguiente:

Aislamiento del virus del dengue del suero.Demostración de un cambio en el título de

anticuerpos IgG e IgM en 4 veces o más en muestras de suero pareadas.

Detección del secuenciamiento genético viral por reacción en cadena de polimerasa (PCR) en muestras de suero u otros.

Demostración del antígeno del virus dengue en tejidos de necropsia por inmunohistoquímica o inmuno-fluorescencia, o en suero por la prueba de ELISA.

Nexo epidemiológico.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)

Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los

fármacos anti-inflamatorios no esteroideos)

Vigilar la presión sanguínea, hematocrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia.

Barreras contra mosquitos

Sólo son necesarias mientras dure la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus.

Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero.

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)Continuar la vigilancia después de la

defervescencia.En caso de dudas, suministrar líquidos por

vía intravenosa, guiándose por las series de hematocrito, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada.

El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).

Rehidratación de pacientes de más de 40 kg

El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requerido para mantenimiento.

Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)

Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 mL.

Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 mL.

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3) Evitar procedimientos invasivos cuando sea

posible. No se sabe la eficacia del uso de esteroides,

inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia.

Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva.

Indicaciones para el alta del hospital

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito

Mejora visible del cuadro clínicoHematocrito estable3 días después de la recuperación del

choquePlaquetas ³> 50.000/mm3

Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis.

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 2010: 76.

¿Vacuna contra el dengue?¿Vacuna contra el dengue?

No hay ninguna vacuna con licencia en este momento.

Una vacuna eficiente tiene que ser tetravalente.

Una vacuna atenuada tetravalente está siendo evaluada.

Una vacuna efectiva, segura y de bajo costo no estará disponible en el futuro inmediato.

No hay ninguna vacuna con licencia en este momento.

Una vacuna eficiente tiene que ser tetravalente.

Una vacuna atenuada tetravalente está siendo evaluada.

Una vacuna efectiva, segura y de bajo costo no estará disponible en el futuro inmediato.

VIGILANCIA Y CONTROL

Vigilancia del síndrome febril. Control vectorial integrado.

¡PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD!

Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue Los esfuerzos se deben concentrar en un control

ambiental sostenible en lugar de la erradicación. Los programas de control se deben basar y estar

integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos

Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general.

¡MUCHAS GRACIAS !

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