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Mara Sempere Manuel(Médico residente de MFYC. Miembro del Grupo del Medicamento de la SVMFyC.)

IX Tardes Terapéuticas

07.03.2013 Hospital de La Ribera

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¿Gana o pierde el paciente con deterioro cognitivo con los fármacos que le prescribimos?.

1. Deterioro cognitivo. Visión general2. Tto farmacológico disponible. Eficacia y EA3. Alternativas

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La demencia es una enfermedad con una elevada prevalencia en nuestro país, oscila entre el 5-10% entre la población mayor de 65 años y la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60-70% de los casos) seguida de la demencia vascular (12.5%-25%).

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La demencia es una enfermedad con una elevada prevalencia en nuestro país, oscila entre el 5-10% entre la población mayor de 65 años y la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60-70% de los casos) seguida de la demencia vascular (12.5%-25%).

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El incremento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población ha hecho que la demencia sea un gran reto para todos los sistemas de salud. ¿Pero podemos curarla?

Cambio de enfoque NECESIDAD DE

DIAGNÓSTICO PRECOZ.

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Curar no es solamente aplicar con éxito a un paciente los remedios correspondientes a la remisión de una

dolencia, es también remediar un mal.

Desde hace más de años, se ha intentado con distintas opciones terapéuticas curar la demencia pero posiblemente lo que hoy en día esté en nuestras manos sea no la remisión de esta enfermedad si no remediar, aliviar, este mal.

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No existe un tratamiento curativo excepto para las demencias reversibles.

Los objetivos actuales del tratamiento son retrasar el deterioro cognitivo y la progresión de

la enfermedad, conservar la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y

controlar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.

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Desde hace ya más de 50 años nos hemos centrado en tratar la demencia farmacológicamente…

Y esto ha supuesto un gran coste directo e indirecto

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

una pequeña revisión

10CITICOLINA

Autorizado para:• Tto de trastornos neurológicos y cognitivos asociados a los ACV • Tto de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a TCE

A pesar de que no aparece en ficha técnica, la mayoría de los pacientes que lo utilizan son pacientes con trastornos cognitivos relacionados con la edad o con demencia.

No se ha demostrado su eficacia

http://www.sefap.org/media/upload/pdf/propuesta_sefap_a_desfinanciacion_de_medicamentos_editora_2_122_2.pdf

11NIMODIPINO

Prevención del deterioro neurológico por vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma.

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Recommended Daily Allowance (RDA) for vitamin E is 15 mg a day for adults

VITAMINA E

•Limitada evidencia del posible beneficio de los suplementos vit.E en la demencia.

•Dosis alta suplementación de vitamina E se ha asociado con un aumento en la mortalidad por todas las causas.

•No se recomienda la vitamina E para la prevención de EA u otros tipos de demencia

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GINKO BILOBA

Una revisión sistemática sobre su uso en el Alzheimer concluyó que aunque es seguro, tiene una dudosa eficacia y existe una falta de regulación que incluye entre otros aspectos variabilidad en sobre la dosis y el contenido de extractos de hierbas

Birks J, Grimley Evans J.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;

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•Inicialmente se recomendaba el uso de estrógenos en la demencia

•La WHIMS encontró que los estrógenos no proporcionaron ningún beneficio, sino que se asociaron con un mayor riesgo de demencia en un grupo de bajo riesgo.

Por lo tanto, los estrógenos no pueden ser recomendados…

THS

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En investigación papel potencial de la terapia con estatinas en la prevención y

tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. De momento no está

indicado

ESTATINAS

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No hay evidencias sobre la eficacia de su uso ya que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.

AINES

•Su papel está siendo investigado. •Sin embargo, los ensayos clínicos no son compatibles con este tratamiento…Además, los eventos adversos han sido más frecuentes en los pacientes tratados en comparación con los controles.

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Vitamina B:no beneficio en EA leves y moderadas

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Aunque haya datos de que niveles elevados de homocisteína sérica elevada y / o bajos niveles séricos de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 pueden estar asociadas con el deterioro cognitivo y el riesgo de demencia, no hay datos convincentes de que su suplementación prevenga la demencia.

Ácido grasos omega 3:no útil en el tto. En la prevención no según metaanálisis aunque sí en estudios observacionales

18Inhibidores de Inhibidores de

la colinesterasala colinesterasaLa Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras Demencias del SNS del 2010 y las revisiones del UPTODATE recomiendan el uso de IACE para intentar retrasar la progresión del deterioro cognitivo leve a demencia. Se recomienda probar un tiempo (2-4semanas) el tratamiento con IACE en la demencia leve y modera (MMSE 10-26) y evaluar posteriormente su efecto.

La última guía NICE para la demencia, afirma lo mismo y añade que misma línea que debe continuar sólo cuando se considere que está mejorando los síntomas cognitivos, síntomas generales, funcionales o de comportamiento.

1. http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/completa/apartado11/cuidador.html2. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10998/30317/30317.pdf

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TACRINATACRINA

• Es el primer IACE que se autorizó para la enfermedad de Alzheimer.

• No encontró evidencia de beneficio alguno sobre la función cognitiva o trastornos de conducta.(Rev. sistemática)

• Además dos inconvenientes han limitado su uso: elevación de las

transaminasas hepáticas que obliga a monitorizar la función hepática, y la aparición frecuente de efectos adversos de tipo digestivo

………….la AEMPS procedió a su retirada

del mercado en septiembre de 2005

20DONEPEZILODONEPEZILO

• Aprobado por la FDA en EA (leve-moderado y moderado-grave)

• Inhibidor no competitivo, reversible y selectivo de la colinesterasa

Aumento de acetilcolina• Vida media larga:1 toma al día• La dosis recomendada : 5 mg/día durante 4 semanas,

luego aumentar a 10 mg/día

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DONEPEZILODONEPEZILO

Estudios1. 24 semanas a doble ciego(donepezilo 5mg vs donezepilo 10mg vs

placebo):= 1

2. AD20002: 566 pacientes con EA leve y moderada:– efecto beneficioso pequeño pero significativo de donepezilo para la

cognición en comparación con el placebo(a diferencia de 0,8 puntos en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) (95% IC 0,5-1,2)

– Aunque en estudios anteriores el donezepilo parecía que elenteciera el deterioro en las actividades de la vida diaria en pacientes en pacientes con EA moderada- grave3 en este estudio no retrasa la institucionalización

– No efectos sobre el curso de la enfermedad

1. Rogers SL et al.A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer's disease. Donepezil Study Group.Neurology. 1998;50(1):136.

2. Courtney C et alLong-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer's disease (AD2000): randomised double-blind trial.Lancet. 2004;363(9427):2105.

3. Feldman H et al. Efficacy of donepezil on maintenance of activities of daily living in patients with moderate to severe Alzheimer's disease and the effect on caregiver burden.J Am Geriatr Soc. 2003;51(6):737.

22DONEPEZILODONEPEZILO

• Puede ser beneficioso en pacientes con AD inicial, pero los datos son limitados(EC) 1

• Dosis donepezilo 5mg donepezilo 10mg ≃ pero menos EA2

• Estudio DOMINO3

1. Seltzer B et al.Efficacy of donepezil in early-stage Alzheimer disease: a randomized placebo-controlled trial.Arch Neurol. 2004;61(12):1852.2. Farlow MR et al.Effectiveness and tolerability of high-dose (23 mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer's

disease: A 24-week, randomized, double-blind study.Clin Ther. 2010;32(7):1234.3. Burke D. ACP Journal Club. Donepezil or memantine improved cognitive functioning in moderate-to-severe Alzheimer disease. Ann Intern

Med. 2012 Jun 19;156(12):JC6-10. doi: 10.7326/0003-4819-156-12-201206190-02010.Burke D.

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• En general el tto prolongado con donepezilo parece ser seguro y eficaz – EA colinérgicos (principalmente diarrea, náuseas

y vómitos)• son transitorias y generalmente leves• 20% de los pacientes

– Bradicardia sintomática – Síncope: la tasa de eventos 1,7 veces superior

DONEZEPILO:EADONEZEPILO:EA

24DONEPEZILO:EADONEPEZILO:EA• COMUNES

– CV: HTA(3%), síncope (2%)

– ENDOCRINO: Pérdida de peso(3%-5%)

– GASTRO: Diarrea(5-15%), pérdida de apetito (2%-8%),náuseas (3%-

19%), vómitos (3%-9%)

– OSTEOMUSC: calambres(3%-8%). Aumento de las CK(3%)

– NEURO: astenia(1%-2%), mareo (2%-8%),cefalea (3%-4%), insomnio

(2%-14%),somnolencia (1%-2%),

– OTRAS: equimosis(4%-5%), fatiga(1%-8%)

• GRAVES: bloqueo A-V. Torsada de pointes,

hemorragia gastrointestinal(1%)

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• FDA: aprobada para EA leve a moderada

• Posología

– VO: Inicial: 1,5 mg/2 veces día (desayuno y cena), a las 2 sem aumentar a 3 mg/2 veces día, aumentos posteriores a 4,5 y 6 mg/2 veces día basados en la buena tolerabilidad de la dosis administrada y siempre a las 2 sem de dosis precedente. Mantenimiento: 3-6 mg/2 veces día; máx.: 6 mg/2 veces día.

– Parche transdérmico. Ads. Inicial: 4,6 mg/24 h. Mantenimiento: 9,5 mg/24 h.

• Eficacia similar a donepezilo ,puede

tener más efectos secundarios gastroint.

RIVASTIGMINARIVASTIGMINA

26RIVASTIGMINA:EARIVASTIGMINA:EA

COMUNES

GASTRO: disminución del apetito(3%-6%), diarrea (5%-6%), náuseas (5%-12%)y vómitos (5%-10%)

RENAL: ITU (2%-5%)

OTROS: caídas (6%-8%)

GRAVES

CARDIO: arritmias (0.1%-1%), dolor de pecho (0.1%-1%)

GASTRO: pancreatitis (0.1%-1%)

NEURO: ACV (0.1%-1%) y AIT

PSIQ: Delirium (0.1%-1%)

NEUMO: Broncoespasmo (0.1%-1%), disnea (0.1%-1%)

OTROS:Deshidratación (1%)

27GALANTAMINAGALANTAMINA

• Parece ser eficaz en pacientes con EA leve y moderada.

SE HA ASOCIADO A AUMENTO MORTALIDAD EN PACIENTES CON

DETERIORO COGNITIVO LEVE

•Beneficios cognitivos de la galantamina se han mantenido durante un máximo de 36 meses •Al igual que la rivastigmina, galantamina parece tener eficacia similar al donepezilo en pacientes con EA, pero puede tener más efectos secundarios gastrointestinales.

Inicial: 8 mg/día durante 4 sem. Mantenimiento: 16 mg/día mín. 4 sem

28GALANTAMINA:EAGALANTAMINA:EA

COMUNES

GASTRO: disminución de peso(5%-7%), pérdida de apetito (7%-9%), diarrea (6%-12%), náuseas (13%-24%)y vómitos (6%-13%)

NEURO: mareo (1%-9%), dolor de cabeza (8%)

GRAVES

CARDIO: arritmias (2%-3%), IC (raro)

GASTRO: perforación esofágica (raro)

HEMA: trombocitopenia(raro)

OTROS:muerte

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30Usar IACE con Usar IACE con

precaución en:precaución en:• Asma CIE: 493

• EPOC, CIE: 491,

• Disritmias cardíacas CIE: 427 arritmias (excepto fibrilación auricular), antecedentes de síncopes, bloqueo auriculoventricular de III grado, enfermedad del nódulo sinusal, hipotensión CIE: 458.9, presencia de bradicardia o QT prolongado

• Ulcera péptica activa CIE: 533• Retención urinaria CIE: 788.2• Epilepsia CIE 345• Insuficiencia renal CIE: 593.9 • Insuficiencia hepática CIE: 573.8

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• Casos graves de las enfermedades anteriores. Se indica memantina.

• IACE. Contraindicados en pacientes con obstrucción urinaria severa, cirugía de vías urinarias reciente, úlcera péptica activa, cirugía gastrointestinal reciente, insuficiencia hepática grave (Chid-Plugh >9).

• • Galantamina. Contraindicada además en insuficiencia renal grave

(filtración glomerular< 9mL/min).

No usar IACE en:No usar IACE en:

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33

Lanctôt KL et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a meta-analysis. CMA J. 2003;169(6):557.

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35MEMANTINAMEMANTINA• Antagonista no competitivo de los receptores tipo NMDA: modula los niveles

de glutamato.

• FDA (Oct’03): EA de moderada a grave.

1ª sem: 5 mg/día2ª sem 10 mg/día3ªsem 15 mg/día. A partir de la 4ª continuar con 20 mg/día.

36MEMANTINAMEMANTINA

Parece tener beneficios modestos en pacientes con EA de moderada a grave

No es útil en EA leve

Puede ser beneficiosa en demencia vascular

37MEMANTINA:EAMEMANTINA:EA

COMUNES

GASTRO: diarrea (2%-5%), vómitos (2%-3%)

CV: HTA (4%), hipotensión (2%)

MUSC: dolor de espalda (3%)

NEURO: confusión (6%), mareo (5%-7%), dolor de cabeza (6%)

OTROS: IVRS (4%), dolor (3%)

GRAVES: S.Stevens-Johnson, TVP, hepatitis, IRA, Sínd. Neuroléptico maligno,ACV , AIT (≥ 1%), convulsiones…

Usar con precaución en pacientes con epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria.

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In patients with severe dementia (MMSE <10), cholinesterase inhibitors can be discontinued, but they should be restarted if the patient worsens without the medication. Continue memantine even in severe dementia, given the possibility that memantine may be disease-modifying. However, in some patients with advanced dementia it may make sense to discontinue administration of medications to maximize quality of life and patient comfort.

Suspensión del tratamiento: Se recomienda evaluar individualmente cuándo el balance beneficio-riesgo para el paciente deja de ser favorable. En general, se valorará cuando presente una

grave afectación funcional (GDS 7 o equivalente) o esté en situación de requerir cuidados paliativos.

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41

El tratamiento no farmacológico incluye:

nutrición adecuada, rehabilitación cognitiva, ejercicio físico, terapia ocupacional y supone un

tratamiento esencial per a la demencia y sin ningún efecto secundario

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• Es frecuente en pacientes con Alzheimer no estén bien nutridos incremento de la morbimortalidad

DIETADIETA

ES ESENCIAL CUIDAR SU ALIMENTACIÓN

• No se ha demostrado que suplementos calóricos sean adecuados en estos pacientes pues no mejoran la supervivencia.

• La sonda nasogástrica aunque se puede planterar no aumenta ni la calidad de vida ni la supervivencia.

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•Pretende mantener la memoria y la función cognitiva superior sobretodo en las etapas tempranas de la demencia. •Los estudios sobre la eficacia de este enfoque se ven limitados por la falta de técnicas estandarizadas.

Una revisión sistemática de 2012 concluyó que los estudios hasta la fecha proporcionan evidencia de que la estimulación cognitiva es beneficiosa

Woods B et al. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia.Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD005562.

http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pa

cients/70_GentGran_CAST.pdf

RHB cognitivaRHB cognitiva

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•TERAPIA DE ORIENTACIÓN A LA REALIDAD: Su objetivo es mejorar la calidad de vida, reduciendo la confusión. Consiste en proporcionar información relacionada con tiempo, espacio y persona lo cual le ayuda a comprender mejor el entorno. Aumenta la sensación de control y la autoestima.

•TERAPIA DE REMINISCENCIA O TERAPIA DEL RECUERDO: el objetivo de esta técnica es ayudar a la persona a comunicarse utilizando la memoria remota, que suele estar conservada, además contribuye a colocar sus experiencias en perspectiva junto con el efecto positivo de compartir vivencias en un entorno contenedor.

RHB cognitivaRHB cognitiva

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•TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y TERAPIA DE VALIDACIÓN: el objetivo es facilitar interacciones positivas a las personas con demencia para restablecer la dignidad, reducir la ansiedad y prevenir síntomas. Se basa en una actitud de respeto y empatía por los pacientes, reconociendo la persona que es el enfermo más allá de la enfermedad en sí.

•TERAPIA COGNITIVA ESPECÍFICA: Se fundamenta en el análisis detallado de las capacidades mentales (línea base) para intentar restaurar las funciones cognitivas mermadas.

RHB cognitivaRHB cognitiva

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Menor deterioro en actividades de la vida diaria aunque tasas similares de caídas, fracturas y muerte

EJERCICIOEJERCICIO

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Es un pilar básico en el tratamiento de la demencia•Mejora las habilidades motoras y los déficits funcionales •Ha demostado ser costo-efectiva

TERAPIATERAPIA

OCUPACIONALOCUPACIONAL

INTERVENCIÓN SOBRE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

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LA DEMENCIA NO ES SIMPLEMENTE UNA ALTERACIÓN DEL NÚMERO DE NT

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http://www.bicicletacullerapoma.cat/

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BibliografíaBibliografía

• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07

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• Manual de Actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias (2011) Consejería de Sanidad. Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Programas Asistenciales. Gráficas Sabater.

• DEMENCIA : proceso asistencial integrado : Consejería de Salud, Andalucía [2002].156 p. ; 24 cm. ISBN 84-8486-055-8

• Olazarán Rodríguez J, Poveda Bachiller S, Martínez Martínez U, Muñiz Schwochert R. Estimulación cognitiva y tratamiento no farmacológico. En: Martínez Lage JM, Carnero Pardo C, editores. Alzheimer 2007: recapitulación y perspectivas. Madrid: Aula Médica; 2007: 91-102.

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• Daniel Press MD. Treatment of dementia. Review Uptodate 2013• Daniel Press MD. Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia. Review Uptodate 2013• Guía Terapéutica GAIA

• http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pacients/70_GentGran_CAST.pdf

• http://www.sefap.org/media/upload/pdf/propuesta_sefap_a_desfinanciacion_de_medicamentos_editora_2_122_2.pdf

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MUCHAS GRACIAS

Mara Sempere Manuel

docenciaalgemesi.blogspot.com.es