delirium
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DeliriumSadot Rodrigo Arceo Valdivia
Samantha Castro HierroTania Ortega Rosas
Miguel Otero ZuñigaDaniela Rodríguez GonzálezCoordinador: Adrian Rangel
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Definición
• El delirium es un síndrome mental agudo o
sub agudo, caracterizado por una alteración
de la conciencia, deterioro cognitivo global,
desorientación, el desarrollo de alteraciones
de percepción, déficit de atención,
incremento o disminución de la actividad
psicomotriz (dependiendo el tipo de
delirium) y trastornos del ciclo sueño-vigilia.
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Introducción
• El termino “Delirium” de la raíz latina de (“alejado
de”) y lira (que significa surco en el campo) e
ium (singular), significa literalmente ‘‘Alejarse del
surco en el campo”
• El término se acuño por el escritor romano Celsus.
• Se usan varios sinonimos: psicosis de la UCI,
estado confucional agudo, falla cerebral aguda,
encefalopatía.
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Epidemiologia del Delirium
•El delirium es el síndrome psiquiátrico más comúnmente encontrado en un hospital general.
•La incidencia de delirium entre los pacientes con enfermedades médicas oscila entre el 10% en el servicio de medicina general a 85% en el cáncer avanzado.
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Delirium en medicina general
• La incidencia de delirium va en rangos del 10%
al 24%.
▫ Speed et al. 10,9%
▫ Maldonado et al. 14%
▫ Ritchie et al. 14,6%
▫ González et al. el 24%
▫Centro Médico Nacional Siglo XXI) reportó una
incidencia de 14.7%.
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• Incidencia de 13-48% en pacientes con EVC.
•20-48% en pacientes con VIH/SIDA•60% en pacientes ancianos-debilitados.
•60-80% en pacientes en UCI•80-90% en pacientes terminales de cáncer.
•89% de los pacientes supervivientes de estupor y coma progreso a delirium.
Estudio europeo multinacional (Valdez et al.) encontró una prevalencia de delirium en pacientes de hospital general de 9.1%
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•La estancia media hospitalaria se prolonga entre 12 a 17,5 días en los casos en que el delirio está presente.
•Estudio Australiano encontró una prevalencia entre los pacientes hospitalizados de 10.9%
•Población de cirugía general la incidencia de delirium es alrededor del 37% al 46%
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Pacientes postquirúrgicos específicos
•Se ha descrito incidencia de 10-60% en general. ▫25% a 32% bypass coronario▫50% a 67% cardiotomía (remplazo valvular)▫33% de los pacientes que se someten a
reparación de▫12.5% cirugía de columna. ▫41% después de remplazo bilateral de rodilla. ▫25% ancianos que se someten a remplazo
electivo de cadera o rodilla, en comparación con el 65% tras reparación de fractura del cuello femoral.
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Delirium en la unidad de cuidados intensivos.
•La media de inicio del delirium fue de 2.6 días.
•Duración media del cuadro de delirium 3.4 días.
•Duración del delirium asociada a la mayor
estancia en la UCI y la estancia prolongada en
hospitalización.
• Incidencia global de delirium en las UCI del
Hospital Central Militar fue del 28.8%. (1)
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•Terapia intensiva fue de 39.7%
• Cuidados coronarios fue de 11.1%. (1)
•Los 5 servicios con mayor incidencia de
delirium
▫Neurocirugía 31.1%
▫Cirugía Cardiovascular 14.8 %
▫Unidad Coronaria con 9.8%
▫Admisión Continua 6.6%
▫Oncología Quirúrgica 6.6% (2)
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• Los análisis multivariable han demostrado que el
delirium fue el factor predictivo más fuerte de
duración de la hospitalización.
• El promedio de edad en pacientes con delirum fue
de 65 años y mayormente hombres (60%).
• Se ha reportado que ocurre en 26-44% de los
pacientes con cáncer admitidos en el hospital y
hacia el final de la enfermedad llega a ser de 80%.
• El tipo de delirium más frecuentemente
encontrado en el HCM fue el hipoactivo en el
62.5% de los pacientes
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•La etiología del delirium es multifactorial como es el caso de la mayoría de las enfermedades.
•El estado crítico de la mayoría de los pacientes en la UCI los hace más suceptibles a desarrollarlo.
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•Edad mayor a 75 años•Deterioro cognitivo de base•25% de los pacientes con demencia
desarrollan delirium•40% de los pacientes en estado demencial
hospitalizados desarrollan delirium•Género masculino
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•Uso de vías IV•Uso de catéteres vesicales•Restricción física•Enfermedad grave•Las infecciones (particularmente
infecciones urinarias y neumonías, en personas mayores)
•La fractura de cadera•La hipertermia o la hipotermia
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•La hipotensión e hipoperfusión•La hipoxia o anoxia•Deficiencias nutricionales (deficiencia de
tiamina, encefalopatía de Wernicke•Desórdenes metabólicos ( encefalopatía
por falla cardiaca, renal o hepática)
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•IAM•Hipo o hipertiroidismo•Deshidratación•DHE•Elevación del cortisol•Patología del SNC (hemorragias
intracraneales, ictus, hidrocefalia)
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•TCE•Polifarmacia•Psicofármacos•Agentes anticolinérgicos•Sustancias de abuso y su abstinencia
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ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM
•Envenenamiento por metales pesados•Deprivación del sueño•Sedación•Bajo umbral al dolor•Embolia pulmonar
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FACTORES DE RIESGO
Dos de los factores de riesgo bien conocidos para desarrollar delirium son:
•Edad mayor a 65 años •Presencia de un deterioro cognitivo de
base como demencia o apoplejía
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ESTUDIOS REALIZADOS
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Ventilación mecánica y delirium
•Pacientes de 65 años con ventilación mecánica, aumenta el riesgo 2% por cada año.
•Pacientes de edad avanzada sometidos a
cirugía de catarata tienen una incidencia del 4.4% de delirio postoperatorio.
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Trastorno cognitivo de base y delirium…
•Aproximadamente el 70% de los pacientes ancianos ingresados en una sala especializada delirio tenían un pre-existente trastorno cognitivo, ya sea demencia o deterioro cognitivo leve.
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Premedicación quirúrgica con BZD y delirium
•A mayor edad, mayor incidencia de delirium en pacientes que recibieron dosis altas de bezodiacepinas como premedicación para alguna cirugía.
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Comorbilidad psiquiátrica y delirium
•Algún leve déficit de la atención preoperatoria se asoció estrechamente con delirio postoperatorio.
•La presencia de alguna comorbilidad psiquiátrica en pacientes ancianos ingresados en algún hospital general es:
Demencia 7% Estados delirantes agudos 16%
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Cirugía ortopédica y delirium….Los ancianos sometidos a reemplazo de cadera o de rodilla demostró que la presencia de demencia aumentó la aparición de delirio:
•24% de los sujetos tenían demencia preoperatoria.
•Después de la operación, el 100% de los pacientes con demencia presentaron delirio, en comparación con 31,8% en la población no dementes.
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Hipoperfusión e hipoxemia Un inadecuado metabolismo oxidativo puede ser una de las causas subyacentes que conducen a la cascada del desarrollo de delirio:• Incapacidad de mantener los gradientes iónicos • Disminución en la difusión cortical • Anormal síntesis de neurotransmisores• El metabolismo y la liberación y finalmente un
fracaso en la eliminación de sus subproductos neurotóxicos.
• El tratamiento de elección es oxígeno suplementario.
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Apnea/Hipoapnea obstructiva del sueño y delirium…
•La presencia de una mala oxigenación asociado con apnea obstructiva del sueño sin tratamiento predispone al delirium
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La privación del sueño y el delirium…
• El sueño es otro factor que parece desempeñar un papel significativo en el desarrollo delirio en la UCI.
• Los estudios han encontrado que el promedio cantidad de sueño en pacientes de UCI se limita a 1 hora y 51 minutos por 24 h
• Los principales factores que pueden afectar el sueño en la UCI son las frecuentes intervenciones terapéuticas, la naturaleza de los procedimientos, el dolor, el miedo y el ambiente ruidoso.
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Sedación y delirium….
•De manera similar, la sedación excesiva ha encontrado ser un predictor de delirium independiente de la ventilación mecánica prolongada.
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Polifarmacia y delirium…
•La mayor incidencia del delirio provocado por la medicación se ha observado en pacientes que toman más de tres medicamentos, medicamentos con alta actividad psicoactiva, y cuando los medicamentos tienen alto potencial anticolinérgico (por ejemplo difenhidramina, atropina).
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Fármacos mayormente relacionados con deliriumHan sido identificado como principales contribuyentes a delirio en varios estudios
•OPIOIDES•CORTICOESTEROIDES•BENZODIACEPINAS
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Sedación posoperatoria y delirium•Los agentes comúnmente utilizados para
lograr la sedación postoperatoria pueden de hecho contribuir al delirio por interferir con los patrones de sueño fisiológicos.
•LORAZEPAM
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Medicación con opioides en Ca y delirium….•El uso de opioides están implicados en el
desarrollo del delirium hasta en 60% de los casos de pacientes con cáncer avanzado.
•Meperidina
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Trastornos psiquiátricos y delirium…
Aumenta el riesgo de desarrollar delirium:
•Dependencia al alcohol y otras sustancias abuso ( hasta 6.9%)
•Esquizofrenia y el trastorno bipolar (hasta 14.6%)
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MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Alprazolam•Amitriptyline•Amphetamine (in overdose)•Anticonvulsants•Antihistamines•Antiparkinsonian •Atropine•Barbiturates
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MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Benzodiazepines•Beta-blockers•Bupropion•Chlorpromazine (and psychosis)•Clozapine•Cocaine•Codeine•Corticosteroids•Diazepam
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MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Disulfiram (and mania and psychosis)•Droperidol•Fentanyl•Flurazepam•Furosemide•Halothane•Imipramine•Levodopa/carbidopa (and psychosis)•Lithium (and organic brain syndrome)
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MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Lorazepam (and ‘‘paradoxical
disinhibition’’)•Monoamine oxidase inhibitors•Memantine•Midazolam•Mirtazapine•Nortriptyline•Opiates (and withdrawal syndromes)•Paroxetine•Perphenazine
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MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIO•Phenobarbital (and withdrawal syndromes)•Phenytoin (and psychosis)•Promazine (and psychosis)•Risperidone (and anxiety, depression,
apathy)•Sympathomimetics•Tricylic antidepressants•Trazodone•Zolpidem
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Mortalidad y morbilidad
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•Society of Critical Care Medicine, 2006
•Incidencia en UCI: 81.3%
•Estancia hospitalaria se prolonga de 5 a 10 días
•Mortalidad▫8% pacientes con delirium▫1% pacientes sin delirium
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•40% desarrollan síndrome cerebral crónico
•Maldonado: solo 14% recuperan función cognitiva previa
•Levkoff:▫4% al egreso▫+20.8% a los 3 meses▫+17.7% a los 6 meses
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•Trastorno de estrés postraumático
•Impacto económico importante, casi igualando al costo de caídas y DM
•Costo en EUA se estima de $38 a 152 billones dlls
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Diagnóstico
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•Personal medico no reconoce 66% - 84% casos
•Cambios en el estado mental se atribuyen a demencia, depresión, o simplemente como algo ‘normal’ en paciente crítico
•En esto influye:▫Presencia de diagnostico psiquiátrico
previo▫Dolor
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•Para un diagnostico correcto:▫Vigilancia▫Sospecha▫En paciente con alto riesgo
•Estándar de oro: DSM –IV- TR
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•Entrevista con la familia, personal medico y cuidadores
•Comportamiento durante 24 horas previas
•Exploración neuropsiquiátrica en búsqueda de reflejos primitivos
•EEG: disminuye actividad alpha, aumentan ondas theta y delta
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Subtipos
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46%
30%
24%
Subtipos
Mixto Hiperactivo Hipoactivo
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Manejo del Delirium
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Manejo del Delirium
•Acercamientos potenciales:
1. Manejo del delirum (manejo sintomático)
2. Tratamiento del delirum (manejo directamente las causas subyacentes)
3. Prevención del delirium
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Manejo del Delirium•El tratamiento adecuado incluye :
Diagnóstico acertado
Manejo de las manifestaciones y
síntomas para prevenir lesiones
Identificación de la causa etiológica
Tratamiento de los problemas médicos
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Manejo del Delirium
Un manejo médico adecuado inicia con un
diagnóstico oportuno e intervención
temprana
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Algoritmo de Manejo
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I. Vigilancia por la posibilidad de delirium•Información previa acerca de la función
cognitiva•Tamizar grupos de alto riesgo, mediante
consultores o escalas•Consultores psiquiátricos para asesoría y
diseño del plan de tratamiento
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II. Identificar y tratar
causas médicas
subyacentes
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III. Tratamiento no farmacológicoCorregir malnutrición, deshidratación y
anormalidades electrolíticasRemover inmovilizadores y aparatosCorregir déficits sensorialesPromover un ritmo circadiano normal
mediante manipulaciones ambientalesEstimulación intelectual y ambientalMinimizar el aislamiento ambiental
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IV. Tratamiento FarmacológicoRealizar un inventario de fármacos
suministrados• Suspender medicamento conocido de
producir delirium o de tener potencial altamente anticolinérgico
Evitar GABAergicos para controlar la agitación
Tratar adecuadamente el dolorEvitar el uso de opioides para el control
de la agitación
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IV. Tratamiento Farmacológico
•Considerar el uso de:▫Inhibidores de la Acetilcolinesterasa▫Antagonistas de serotonina▫Rotar opiodes▫Agonistas de melatonina▫Agonistas de dopamina▫Agentes bloqueadores del receptor NMDA
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IV. Tratamiento Farmacológico
El uso de agonistas Alfa-2 para
protección contra liberación aguda
de NE secundaria a hipoxia o
isquemia, lleva a mayor daño
neuronal y empeoramiento del
delirium
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IV. Tratamiento Farmacológico. Delirium Hiperactivo•Haloperidol dosis <20mg/hr , si la función
cardiaca del paciente lo permite y no hay anormalidades electrocardiográficas significativas▫Obtener EKG 12 derivaciones. Corregir K y
Mg.▫Evitar medicamentos que aumenten QT y/o
inhibidores de CPY3A4▫Descontinuar el uso si el QT aumenta más
del 25% de su valor base o >500msec
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IV. Tratamiento Farmacológico. Delirium Hiperactivo•Cuando el haloperidol este
contraindicado, se deben considerar antipsicóticos atípicos:▫Mejor evidencia: risperidona, quetiapina▫Información limitada: olanzapina,
aripiprazol, perospirona▫Evitar: clozapina, ziprasidona
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IV. Tratamiento Farmacológico. Delirium HipoactivoAntagonistas DA• Haloperidol, dosis 0.25 a 1mg/24hrs• Si se prefiere un antipsicótico atípico,
considerar un agente con poca sedación (risperidona)
En caso de retraso psicomotor grave o características catatónicas, en la ausencia de agitación o psicosis, considerar el uso de de agentes psicoestimulantes o de agonistas dopaminérgicos convencionales
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Prevención del delirium
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Prevención del delirium
•La prevención de delirium requiere controlar los factores de riesgo.
•En la UCI:▫Ventilación mecánica▫Sedación ▫Ansiedad▫Inducción del sueño▫Manejo del dolor▫Intubación endotraqueal▫etc
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Agentes anti psicóticos en la prevención del delirium
•Haloperidol
•Risperidona
•Olanzapina
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Inhibidores de la acetilcolinesterasa en la prevención del delirium
•Donepezil
•Rivastigmina
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Otros agentes farmacológicos
•Ketamina
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Estrategias no farmacológicas de prevención
•Corrección de factores ambientales
•Estimulación cognitiva apropiada 3 veces al día
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Estrategias no farmacológicas de prevención
•La implementación de protocolos para normalizar el ciclo vigilia-sueno no farmacológicos
•Movilización temprana posquirúrgica
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Estrategias no farmacológicas de prevención
•Corrección de las deficiencias sensoriales
•Corrección de la deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas
•Consulta proactiva geriátrica
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Conclusiones
•El delirium es un síndrome neuroconductual causado por la disfunción de la actividad neuronal secundario a alteraciones sistémicas
•El mas común de los síndromes psiquiátricos que se ven en el hospital general
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Conclusiones
•El delirium en general pero el posquirúrgico en particular se asocia a mayor morbi-mortalidad
•El delirium no siempre es reversible y tampoco las secuelas derivadas de este
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Conclusiones
•Reconocer los síntomas de manera temprana y corregir sus causas son fundamentales en buen manejo y tratamiento de estos cuadros.
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Literatura Citada
•Maldonado, José R. “Delirium in the Acute Care Setting:Characteristics, Diagnosis and Treatment”MD, Crit Care Clin 24 (2008) 657–722
•Ramos Juárez Issac et al. “Incidencia de delirium en las unidades de Cuidados Intensivos y Cuidados Coronarios del Hospital Central Militar”, Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2007; 40(2): Abr.-May: 41-49.
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Literatura Citada
•Soriano-Pérez Ángel Mauricio et al “Olanzapina vs. haloperidol y risperidona en el tratamiento de pacientes con delírium en psiquiatría de enlace”, Rev Sanid Milit Mex 2005, 59(1)
•Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Delirium en Anciano Hospitalizado. México: Secretaría de Salud, 2011