delirium clases
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5/28/2018 Delirium Clases
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Sndrome confusional
agudo( Delirium )
Dr. Ricardo Salinas C.
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Sd. Confusional agudo
Estado clnico que se caracteriza por un cambio
agudo y fluctuante en el estado mental, conalteracin de la atencin y niveles de conciencia.
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Sd. Confusional agudo
Afeccin frecuentemente reversible
y transitoria del metabolismo
cerebral, que tiene un inicio agudo osubagudo, y se manifiesta
clnicamente por la presencia de un
amplio nmero de anomalas
Neuropsiquitricas ( DSM-IV )
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Sd. Confusional agudo
Prevalencia En AM hospitalizados 10 a 30% En pacientes en residencias de AM 30 a 80% En pacientes con neoplasia terminal90%
Marcador de severidad Elevada morbimortalidad Mayor estada hospitalaria Dficit cognitivo persistente
Pobre reconocimiento
Indicador de calidad de asistencia mdica
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Fisiopatologa
Desorden generalizado del metabolismo oxidativocerebral y la neurotransmisin.
Afectacin de reas corticales y subcorticales
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Neurotransmisin en el delirium
Acetilcolina
Dopamina
Noradrenalina
GABA
Fisiopatologa
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Factores Predisponentes
AM frgil
Estado cognitivo previo
Estado funcional
Dficit sensorial
Factores ambientalesadversos
Deshidratacin/Malnutricin
Polifarmacia/Drogas
psicoactivas
Uso o abuso de sustanciastoxicas
Enfermedad mdicacoexistentes
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Factores Precipitantes
Drogas
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades intercurrentes
Postoperatorio
Ambiente
Deprivacin del sueo
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Etiologa
( 5 al 20 % no es clara la etiologa. Pueden ser mltiples )
Neurolgicas:
TEC ACV Sd. convulsivo Hematoma subdural
Absceso o Tu cerebral Hidrocfalia normotensiva. Meningitis
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Etiologa
Enfermedades sistmicas:
Infecciosas: ITU, Neumonia, bacteremia
Metablicas: hipoxia, hipercapnea, Sd. urmico, hipoo hipertermia, hipo o hiperglicemia, alt. cido-base.
Cardiovasculares: ICC, IAM, arritmias, TEP.
Otras: retencin urinaria, fecaloma.
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Etiologa
Frmacos: ( administracin ) Benzodiazepinas ( principalmente de accin prolongada )
( Ej: diazepam, clordiazepxido )
Antidepresivos: tricclicos ( por efecto anticolinrgico ). Anticolinrgicos: atropina, escopolamina, oxibutinina,
difenhidramina.
Opioides: morfina, meperidina.
Anticonvulsivantes: fenitona. Antiparkinsonianos: levodopa/carbidopa, bromocriptina,
trihexifenidilo.
Bloquadores H2: ranitidina, famotidina.
Otros: digoxina, corticoides, metildopa, lidocana.
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Etiologa
Frmacos ( por supresin ):Alcohol
Benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos
Neurolpticos
Esteroides
Anticonvulsivantes Betabloqueadores
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Caractersticas Clnicas
Inicio brusco
Curso agudo
Fluctuacin a lo largo del da
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Formas de Presentacin
Quieto y callado
ApticoSomnoliento
Confuso
Se interpreta comodepresin
Activo y grita
AgitadoHipervigilante
Confuso
Se interpreta como psicosis
HIPOACTIVO ( 25 ) HIPERACTIVO ( 25 )
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Formas de presentacin
Otras:
Delirium mixto ( 35 % )
Actividad psicomotriz normal ( 15 % )
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Caractersticas Clnicas
Se altera:
conciencia
funciones cognitivas
percepcin
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Alteracin de la conciencia
Incapacidad de mantener la atencin
Alteracin de lavigilia
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Alteracin de las f. cognitivas
Desorientacin temporal y espacial
Deterioro de la memoria
Pensamiento desorganizado
Lenguaje verbal y escrito alterado
Apraxia constructiva
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Alteracin de la percepcin
Alucinaciones (visuales, auditivas)
Ilusiones
Interpretaciones errneas
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Clnica de Delirium
En paciente AM frgil
Presentacin atpica de diversas
enfermedades
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Evaluacin
Anamnesis:
Fuentes colaterales de informacin: Familiares o cuidadores.
Planillas de enfermera. Examen mental previo.
Examen f
sico general Exmen mental
Laboratorio y exs. complementarios
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Valoracin mental
Mtodo CAM para valoracin de confusin:
Cambio agudo en el estado mental y sntomas quefluctan durante minutos u horas.
Desatencin.
Pensamiento desorganizado.
Nivel de conciencia alterado.
( 1 y 2 + 3 o 4 )
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Exploracin neuropsicolgica
Minimental test de Folstein ( MMSE ) (?)
Test del Reloj
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Laboratorio
Dos niveles de estudio:
1. Laboratorio bsico: siempre se solicita( de rutina )
2. Laboratorio selectivo: segn historiaclnica
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Laboratorio bsico
Hemograma
Glicemia
ELP
Uremia y
Creatininemia
Gasometra arterial
Pbas. hepticas
RxTx
ECG
Orina completa
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TAC cerebral
Cundo se pide ?:
Sntomas de hipertensin endocraneana.
Signos de focalizacin neurolgica.
TEC.
Etiologa no aclarada.
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Criterios diagnsticos
Diagnstico clnico
DSM IV 4 criteriosdiagnsticos
( A, B, C, D )
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Criterio A
Alteracin de la conciencia
Disminucin de la atencin
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Criterio B
Alteracinde las funciones cognitivas
( dficit de memoria, desorientacin, alt. dellenguaje ) o de la percepcin
No explicado por la existencia de unademencia previa o en desarrollo
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Criterio C
Corto perodo de tiempo
Fluctuante a lo largo del da
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Criterio D
Evidencia por anamnesis, exmen fsico
y lab. que es causado por:
enfermedad mdica
intoxicacin por sustancias
abstinencia de sustancias
mltiples factores
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Evolucin del delirium
Remisin completa
Remisin parcial
Sin remisin
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Delirium Demencia
Demencia principal factor de riesgopara delirium
Delirium contribuye a empeorar el estado funcional de unpaciente con demencia
Pacientes aosos con demencia nunca vuelven a su estadobasal luego de un episodio de delirium
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Diagnstico diferencial
Caractersticas Delirium Demencia
Inicio Agudo Insidioso
Duracin Horas-Das Meses-AosCurso Fluctuante Continuo
Sntomas
motores
Temblor postural
Mioclonias
Normal
Vigilia Disminuida Normal
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Principales Diferencias
Caractersticas Delirium Demencia
Atencin Alterada Normal
Memoria Afectada Amnesia
Lenguaje Incoherente Perseverancias
Alucinaciones Si No
Orientacin Alterada Alterada
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Tratamiento
Correccin de factores etiolgicos
Medidas sintomticas generales
Medidas sintomticas medicamentosas
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Tratamiento
Correccin de factores etiolgicos
Alivio de sntomas
Suspender frmacos no indispensables Revalorar posologa de frmacos indispensables
Correccin de disturbios hidroelectrolticos
Tratamiento especfico ( de la causa )
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Tratamiento
Medidas sintomticas generales
Tranquilizar al pacienteProteccin de lesiones
Proporcionar puntos de referencia: reloj,
calendario, luz, objetos familiaresSoporte de funciones vitales
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Tratamiento
Medidas sintomticas farmacolgicas
Indicacin Delirium hiperactivo
Objetivo Frenar totalmente la agitacin
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Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Frmacos de eleccin
Neurolpticos
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Tratamiento
Haloperidol
Bloqueo dopaminrgico
Va de eleccin: intravenosaInicio de accin: 10 a 30 minutos
Vida media: 14 horas
Seguro en pacientes: CardiorrespiratoriosTECEpilepsia
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Tratamiento
Plan de administracin
Dosis de Inicio:
Agitacin leve: 0.5 a 1 mg
Agitacin moderada: 5 mg ( im o ev )
Agitacin severa: 10 mg
( se dobla la dosis c/30 min. si no hay respuesta )
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Tratamiento
Una vez controlada la agitacin:
1/2 del total de mg requeridos en dosis de ataque( impregnacin ) repartido en 3 o 4 dosis en lassiguientes 24 hrs.
Se mantiene la dosis hasta la resolucin del cuadro.
1 a 3 mg va oral/ noche x 3 das.
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Tratamiento
Haloperidol: efectos adversos
Arritmias ventriculares: torsades de pointes
Sobresedacin
Sndrome neurolptico maligno
Trastornos extrapiramidales
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Tratamiento
Lorazepam:
En caso de abstinencia de alcohol o drogas.
Pacientes refractarios a tto con neurolpticos.
Pacientes con parkinsonismo severo.
En dosis de 0.5 a 2 mg ev.
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Prevencin
Movilizacin temprana.
Disminuir el uso de drogas psicoactivas.
Prevenir deprivacin del sueo. Lentes y audfonos si necesita.
Adecuado balance de fluidos y electrolitos.
Tratamiento del dolor.
Evitar uso de sonda vesical.
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Prevencin
Adecuada nutricin. Prevencin de complicaciones postoperatorias.
Adecuado estimulo ambiental. Adecuado aporte de oxigeno. Evitar medicacin innecesaria.
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Caso Clnico Paciente de 72 aos, sexo femenino.
Antecedentes: HTA, C. Isq, psoriasis, sin deterioro
cognitivo previo.
Ingresa por crisis de psoriasis severo, agregando
fiebre, tos y expectoracin. Concomitantementedesorientacin temporoespacial y alucinaciones.
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Caso Clnico 1
Ex fsico: Vigil, desorientada en tiempo yespacio. Pulmonar: Foco de estertorescrepitantes en base hemitrax derecho. Exneurolgico: sin focalizacin.
Lab. y exs. comp. destaca: TAC de crneo sin
alteraciones, Rx Trax con opacidad homogneabasal derecha; ELP: Na 118.
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Caso Clnico
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Caso Clnico
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Caso Clnico
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Conclusiones
Siempre es de causa orgnica
Un cambio en el estado mental de un paciente
causa orgnica Delirium puede dejar secuelas
Delirium no siempre es hiperactivo No descartar delirium por ser un paciente con
deterioro previo.
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FIN