Definición

La HD debe considerarse como una urgencia grave, por lo que requiere una atención precoz y multidisciplinaria.

Los objetivos principales en el manejo de estos pacientes deben ser comunes, y consisten en realizar una evaluación rápida del estado hemodinámico del paciente e iniciar las medidas de reanimación pertinentes.

Es conveniente siempre que se sospeche una HDA introducir una sonda nasogástrica y realizar lavados gástricos, con el fin de observar la presencia de sangre roja o oscura. Sin embargo, la ausencia de sangre en el estómago no descarta una localización alta, ya que la hemorragia secundaria a lesiones bulbares o prepilóricas puede manifestarse tan sólo por melenas o hematoquecia.

Diagnóstico

El diagnóstico de la HDA incluye dos aspectos: los métodos de diagnóstico y las causas de HDA.

Métodos de diagnósticoEl método diagnóstico habitual es la endoscopia alta. Con menor frecuencia se precisa la realización de una arteriografía, cápsula endoscópica, enteroscopia, gammagrafía o una endoscopia peroperatoria.

GastroscopiaDeberá practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la sonda nasogástrica.

Se procurará realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando éste se encuentre estable hemodinámicamente. Siempre que sea posible se efectuará con sedación del paciente.La realización de una endoscopia urgente y el momento preciso para llevarla a cabo se sopesarán cuidadosamente en pacientes con síndrome de deprivación alcohólica o enfermedades asociadas graves, tales como insuficiencia respiratoria, cardíaca o infarto de miocardio reciente. En caso de hemorragia masiva o alteración del nivel de conciencia deberá protegerse la vía aérea y realizarse con el paciente intubado.

ArteriografíaLa arteriografía, además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografía selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolización de éste mediante materiales embolizantes como una esponja de gelatina absorbible (gelfoam), adhesivos titulares o otros dispositivos de oclusión a través de un catéter colocado selectivamente sobre la arteria sangrante. Entre las complicaciones de la embolización, la más grave es la isquemia intestinal. Una indicación clara de esta técnica es el caso de hemobilia, aparecida como complicación de una biopsia hepática.

Cápsula endoscópicaEn la hemorragia aguda está indicada cuando la gastroscopia y la colonoscopia son normales, juntamente con la arteriografia o la angio-TC, y previa a la enteroscopia.

EnteroscopiaSe realizará cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopia y del colon por colonoscopia. Es una técnica delicada, precisa sedar al paciente y nos permitirá visualizar el intestino delgado más allá del ángulo de Treitz. Y en caso de hallar una lesión sangrante realizar un tratamiento endoscópico.

Gammagrafía marcada con 99tecnecioEs una prueba no invasiva, de bajo coste y eficaz en sangrados de bajo débito. Se utilizará en aquellos casos de HD de origen no aclarado.

Endoscopia peroperatoriaSe realizará cuando persista la HD y las exploraciones previamente reseñadas no hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.

Causas de hemorragia digestiva altaEn nuestro medio, más del 95 % de las úlceras están asociadas a la ingesta de AINE o ácido acetilsalicílico, H. pylori o ambos.Finalmente hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos.

Fístulas aortoentéricas

Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass aortofemoral se debe pensar que una causa frecuente de hemorragia es una fístula aortoentérica, en general aortoduodenal (excepcionalmente se trata de una fístula primaria creada a partir de un aneurisma aortoabdominal). Con frecuencia es una hemorragia que cede de forma espontánea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopia muchas veces no es diagnóstica y se precisa una tomografía computarizada abdominal o mejor una resonancia magnética. La cirugía urgente es obligatoria en los pacientes que se sospeche una fístula de este tipo. La infección es generalmente responsable de que se desarrolle una comunicación entre la prótesis aórtica y el duodeno.

Angiodisplasia

Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido, y es una causa frecuente de hemorragia en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crónica. Aunque la localización más habitual es el colon, también es causa frecuente de hemorragia del tracto digestivo alto. Endoscópicamente son manchas de color rojo cereza, de aspecto arboriforme, muy superficiales, que pueden ser únicas o múltiples, siendo en ocasiones difícil afirmar que son las responsables de la hemorragia. Con frecuencia la hemorragia que producen es autolimitada y de carácter leve, pero ocasionalmente puede ser difícil de controlar.

El tratamiento es endoscópico y debe efectuarse el diagnóstico diferencial con los hemangiomas y con lesiones yatrogénicas producidas por el propio fibroscopio. Es preferible el tratamiento térmico que el método de inyección.

Clasificación

Desde el punto de vista práctico, resulta de utilidad clasificar las HDA según

criterios de gravedad, porque ello orienta sobre la actuación más adecuada en

cada caso. Deben tenerse en cuenta tres parámetros:

Criterios clínicos de gravedad . Según los hallazgos clínicos,

puede estimarse la pérdida de volumen debido a la hemorragia, lo

que la define como leve, moderada, grave o masiva. Estos criterios

se recogen en la tabla I.

Origen del sangrado . Según el punto sangrante, la HDA puede

catalogarse como de alto, medio o bajo riesgo, según se recoge en

la tabla II.

Signos endoscópicos de riesgo . La endoscopia digestiva es la

exploración de elección para todos los casos de HDA. Debe

realizarse dentro de las primeras 12 horas ya que, aparte de su valor

diagnóstico y pronóstico, tiene también utilidad terapéutica, de forma

que pueden ser tratadas localmente las lesiones detectadas. Según

los hallazgos en la endoscopia, las HDA pueden clasificarse como

de alto o bajo riesgo, atendiendo fundamentalmente al riesgo

depersistencia o recidiva. Estos criterios se recogen en la tabla III.

Tabla I.- Gravedad de la HDA según criterios clínicos

Gravedad Signos clínicos Pérdida estimada de volúmen 

Leve Ninguno < 500 cc

(<15 %)

Moderada Frecuencia cardiaca< 100

TA sistólica >100 mmHg

Frialdad de pies y manos

Estado de conciencia normal

750-1250 cc

(15-25 %)

Grave Frecuencia cardiaca 100-120

TA sistólica 90-100 mmHg

Sudación, palidez, oliguria

Inquietud

1250-1750 cc

(25-30 %)

Masiva Frecuencia cardiaca > 120

TA sistólica <80 mmHg

Frialdad intensa, palidez extrema, anuria

Estupor

>1750 cc

(>35 %)

Tabla II.- Gravedad de la HDA según el origen del sangrado

Riesgo bajo Síndrome de Mallory-Weiss

Esofagitis

Lesiones agudas de la mucosa gástrica (gastroerosivos)

Riesgo medio Ulcera péptica

Riesgo alto HDA debida a hipertensión portal ( gastropatía, varices

esófago-gástricas)

Neoplasia

Malformaciones vasculares

Hemorragia de origen no filiado

Tabla III.- Gravedad de la HDA según los hallazgos endoscópicos

Alto riesgo

(riesgo de

recidiva o

persistencia >

10%)

Hemorragia activa pulsátil

Hemorragia activa por rezumamiento

Vaso visible en la base de la úlcera

Coágulo reciente

Coágulo adherido a la base de la úlcera

Úlceras de gran tamaño

Úlceras localizadas en cara posterior de bulbo duodenal o en parte

superior de curvatura menor gástrica

Bajo riesgo

(riesgo de

recidiva o

persistencia <

10%)

Restos hemáticos en la base de la úlcera

Úlcera con base limpia

Lesiones agudas de la mucosa gástrica

Duodenitis sin sangrado activo

Hemorragia por hernia de hiato

Síndrome de Mallory-Weiss

Esofagitis

Diagnóstico

1). Historia clínica y exploración física:

Debe realizarse una historia clínica completa a los pacientes con HDA. Debe

prestarse especial atención en registrar:

Forma de presentación: hematemesis, melena o hematoquecia.

Tiempo de evolución del sangrado.

Síntomas previos: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, etc.

Antecedentes personales: edad y enfermedades previas (diabetes,

insuficiencia cardiaca, renal o hepática, IAM, etc).

Antecedentes de tabaquismo u otras drogas de abuso.

Antecedentes de ingesta de gastroerosivos (como AINE).

Exploración general completa. Observación de las heces, con la realización

de un tacto rectal.

Colocación de sonda nasogástrica. En caso de sangrado importante

permite el vaciamiento del estómago y controlar la actividad de la

hemorragia. No usar si existe sospecha de varices esofágicas.

2). Pruebas complementarias:

A los pacientes con HDA o sospecha de la misma hay que realizarles análisis,

que incluyan hemograma, bioquímica en sangre, estudio de coagulación y ,

además, cruzar y reservar al menos 1600 cc de sangre.

Una urea elevada con creatinina normal es un dato sugestivo de HDA, aunque

no patognomónico.

Otras pruebas complementarias (radiografías de tórax y abdomen, ECG...) se

realizarán en función de la patología que presente el paciente y la previsible

necesidad de cirugía.

La endoscopia digestiva es la exploración de elección en los pacientes con

HDA. Debe realizarse en cuanto sea posible, una vez estabilizado el paciente,

por lo que se solicitará desde el servicio de Urgencias. Además de obtener un

diagnóstico preciso de la lesión sangrante en aproximadamente el 90% de los

casos, aporta criterios pronósticos (tablas II y III) y permite el tratamiento local

de la lesión, lo que disminuye el número de recidivas. En los casos de HDA

leve y con sospecha de lesión con bajo riesgo de sangrado, es aceptable el

ingreso del paciente en UCE y la realización de la endoscopia a la mañana

siguiente (siempre dentro de las primeras 12 horas).

Cuando se realice la endoscopia se hará también un test de determinación de

Helicobacter pylori, germen que es responsable de un elevado porcentaje de

los casos de úlcera gastroduodenal.

La endoscopia no puede realizarse en los siguientes casos:

Pacientes con inestabilidad hemodinámica. La estabilización es prioritaria

sobre la realización de la endoscopia.

Angina inestable o IAM reciente

Pacientes en coma, hasta que la vía aérea sea protegida mediante

intubación de la tráquea.

Pacientes que no acepten la exploración. Antes de realizar la endoscopia,

debe solicitarse el consentimiento informado.

Tratamiento

1.- Estabilización inicial

A todos los pacientes con HDA sospechada o confirmada se les colocará al

menos una vía periférica de grueso calibre. En algunos casos, cuando cumplan

criterios clínicos de gravedad (tabla I), puede ser necesario colocar dos vías

periféricas y/o una vía venosa central.

Una vez asegurado el acceso venoso, se comenzará la infusión de líquidos EV,

inicialmente con suero fisiológico. En los casos en que se sospeche una

hemorragia masiva o en casos estables en los que se observe una

hemoglobina inferior a 8 g/dl puede considerarse la transfusión de concentrado

de hematíes.

Una vez estabilizado el paciente se realizará la endoscopia, que proporciona el

diagnóstico en la mayoría de los casos y permite el tratamiento local. Si se

sospecha un sangrado debido a hipertensión portal, se administra un bolo

de somatostatina de 250 µg, seguido de infusión continua de 3 mg/ 12 horas.

Tras su realización, en función de los hallazgos, se decide el ingreso del

paciente en la unidad más adecuada, donde se procederá a la segunda fase de

tratamiento

2.- Tratamiento en UCE

Los pacientes que ingresen en Digestivo, UMI o Cirugía, recibirán el

tratamiento que indique el especialista responsable.

Los pacientes que ingresen en UCE, se manejarán de acuerdo con el siguiente

esquema:

A.-Dieta

Se indicará dieta absoluta hasta la realización de la endoscopia.

Los casos en los que la endoscopia no sea concluyente y sea necesario

repetirla a las 24 horas, deberán permanecer a dieta absoluta.

En pacientes estables, con lesiones de riesgo bajo y sin sangrado activo,

puede indicarse la administración de una dieta de ulcus dos horas después

de la realización de la endoscopia.

En pacientes con úlcera péptica sin signos de sangrado reciente, o en

aquellos en los que se haya aplicado tratamiento endoscópico local, se

indicará dieta absoluta al menos durante las primeras 24 horas. Debe

monitorizarse la persistencia del sangrado mediante observación de las

heces y determinación de urea en sangre, y mantener al paciente a dieta

hasta la desaparición del sangrado.

B.- Sueroterapia

Los pacientes que permanezcan a dieta absoluta, recibirán al menos 2500 cc

de suero glucosalino en 24 horas. Según la estimación del volumen perdido

(tabla I), estos requerimientos pueden ser más elevados, pudiendo ser

necesaria incluso la transfusión de concentrado de hematíes.

C.- Tratamiento farmacológico

En estos casos está indicado utilizar fármacos que disminuyan la secreción

ácida del estómago. Se utilizarán, cuando sea posible por vía oral. En los

pacientes que deban permanecer a dieta absoluta, se utilizará la vía

endovenosa. Se usarán inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y

similares) a las dosis que se expresan en la tabla V.

Tabla V.- Dosis de omeprazol en HDA.

 Fármaco Patología esofágica   Patología gastroduodenal

Omeprazol 20 mg por vía oral 

cada 12 horas

EV: 80 mg en bolo, seguidos de perfusión a 8

mg/hora durante 3 días.

Oral: 40 mg cada 12 horas durante 3 días.

MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA

si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. 

 

Hemorragia Digestiva

10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIÓN

Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser:

•    Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),•    Hemorragia digestiva moderada,•    Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).

Puede presentarse como: 

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,- De la rapidez de la hemorragia,- De la velocidad del vaciamiento gástrico,- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

        1.    ETIOLOGÍA

1.1.    Úlcera Péptica

50-75 % de casos.

La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

*    Localización:

a)    Bulbo duodenal.b)    Curvatura menor.c)    Zona prepilórica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente.

La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal.     

*    Mecanismo:

a)    Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso.b)    Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2.    Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o múltiples (las más frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son

úlceras verdaderas. Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a

diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las úlceras de estrés:

Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de:

Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gástrico.

1.3.    Várices Esofágicas

Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción     extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre

crónica.

Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de     la várice y las úlceras postesofagitis.

1.4.    Hernia Hiatal

Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.Se produce por esofagitis péptica por reflujo.

1.5.    Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal

1.6.    Desgarro de la Mucosa Esofágica

Síndrome de Mallory-Weiss

Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica; entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis.

1.7.    Lesiones Vasculares

Síndrome de Rendu-Osler-Weber,Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.

1.8.    Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9.    Discrasias Sanguíneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.    Uremia

Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado.

2.    CUADRO CLÍNICO

-    En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo.

-    En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad.

-    Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:Hematemesis y melenaPero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.

-    La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más probable serán várices esofágicas.La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

-    Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.

-    La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.

-    Si existe dolor asociado localizado o difuso: 

*   Úlcera aguda o crónica de reflujo.

*    Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.

*    Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

*   Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación abdominal:Descartar perforacion visceral.

*   Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro hepático.

-    Síntomas sistémicos:     Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminución de peso. Neoplasia.

*    Examen Físico

Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.

Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.

Hiperactividad simpática: Sudoración fría. Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea,

vértigo, visión borrosa, zumbido de oídos.

*    Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

CLASE II:Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.Paciente sediento y ansioso.    CLASE III:Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria

más de 30/minuto.Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental. 

CLASE IV:Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.F.R.: más de 35/m.Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.    

3.    TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

FASE I: REANIMACIÓN

Esta fase consta de:

1.-    Realización de la historia clínica escueta y completa.2.-    Medidas específicas de reanimación.3.-    Solicitud de exámenes auxiliares.        Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos:        Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de        riesgo iniciales.

*    El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis.

-    Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica:-    La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG).-    Tacto rectal durante el curso del examen físico.

*    Las medidas específicas de reanimación incluyen:

-    Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración, vómito o sangre mediante el lavado gástrico.

*    La intubaciónen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis.

-    El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido, pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión venosa central (PVC), esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.-    La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida.

Además de lo mencionado se debe:

Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopía de urgencia.Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debería mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales.

*    Los exámenes auxiliares. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguíneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioquímica hepática, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinámica.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico aplicados a pacientes con úlcera y L.A.M.G. y también en el síndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren cirugía de emergencia.

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA

Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.D.A. por úlcera péptica, aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o resan-grado.

Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso, lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico.

La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía, es más rápida y menos traumática, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto índice de recidiva del sangrado .

Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras técnicas.

Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repetición de sangrado indican la técnica a usar.

En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado.

En Úlcera Gástrica, Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I, resección en cuña de úlcera 

Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton.

Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada.

4.    CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO

1.-    Edad: 60 años

2.-    Enfermedades concurrentes importantes:

    -    Hospitalizaciones frecuentes.    -    Hematemesis repetidas.    -    Melena frecuente.    -    Dolor abdominal.    -    Hematoquezia    -    Cambios ortostáticos de inicio rápido.

3.-    Palidez

    -    Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg.    -    Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg.    -    Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.    -    Sangre roja rutilante por S.N.G.

4.-    Transfusiones (Unidades)

    -    Primeras 24 hrs (4 u )    -    Con 2 episodios de resangrados    -    Transfusión de un total de 6 a 8 unidades 

*    Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico

    FORREST I:            Presencia de sangrado activo.        Ia:    Sangrado en chorro.        Ib:    Sangrado en sábana.

    FORREST II:        Estigmas recientes o sangrado reciente.        IIa:    Vaso visible no sangrante.        IIb:   Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo                ulceroso o coágulo oscuro adherido.

    FORREST III:        Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.

5.    PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

*    Métodos Endoscópicos:

    1.-    Métodos que requieren contacto con el tejido:        a)    Técnicas de inyección endoscópica,        b)    Electrocoagulación,        c)    Sonda térmica,        d)    Clips ligaduras.

    2.-    Métodos que no requieren contacto con los tejidos:        a)    Fotocoagulación con láser,        b)    Electrohidrotermosonda,        c)    Técnicas de pulverización endoscópica.    *    Técnica de Inyección Endoscópica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son químicos con fuertes

propiedades irritantes del tejido. La concentración ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de ácidos grasos: Ethanolamina y agentes sintéticos: Polidocanol.

Electrocoagulacion

Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a través del electrodo activo aplicado a la lesión sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulación debido a la alta densidad de energía en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve después a través de una placa, estableciéndose una amplia área de contacto con el paciente.

La electrocoagulación bipolar endoscópica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro.

Sonda térmica: La hemostasia más efectiva y la menor lesión se obtienen mediante aplicaciones múltiples de un segundo de 150 a 160 ºC. Esta modalidad termoterapéutica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes. 

 

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella).

Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la succión descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crónico e intermitente, pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico.

Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta.

No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadísticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa más frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnóstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una técnica adecuada.

Historia u examen clínico bien realizado, la sonda nasogástrica descarta el sangrado alto.Estudio endoscópico, proctoscopía en rectorragias, colonoscopía con fibroscopía.Gammagrafía, usando tecnesio 99 inyectado por vía endove-nosa, se obtienen estudios gammagráficos computarizados determinándose el sitio del sangrado, da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho.

Arteriografía: usando la arteria mesentérica superior, también da diagnóstico de localización, pero se necesita de radiólogos expertos.Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignóstico después del cese del sangrado; divertículos intusucepción.

1.    CAUSAS DE SANGRADO 

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 años, pérdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnóstico con colonoscopía. Tratamiento: monitorización y colectomía izquierda.

Cáncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. 

Tratamiento: hemicolectomía.

Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplásicas o tumores vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en personas mayores de 60 años la colonoscopía y radiografía de colon nos dan diagnóstico. La arteriografía da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertículo de Meckel en personas jóvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnóstico (Gammagrafía). Pólipos del colon son frecuentes en niños y la colitis ulcerosa puede sangrar.

En úlcera tífica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jóvenes con úlcera tífica sangrante, con varias úlceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer hemicolectomía derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileocólica. En Fístula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnóstico y tratamiento médico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas.

*    La Hemorragia Mayor 

Pacientes, que requieren transfusión sanguínea de 4 unida-des (500 ml) o más dentro de las 24 horas son tributarios de cirugía.

Sitio más común de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores; para justificar una empírica hemicolectomía derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopía intra- operatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condición del paciente es estable, con un tubo por cecostomía o en la base del apéndice removiéndo ésta o administrar a través de éste solución salina tibia, para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopía por vía anal hasta identificar el punto de sangrado y así realizar una colectomía segmentaria apropiada.

 LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis (vómito de sangre roja, fresca) melena (heces fecales negras) o ambas, con diversos grados de alteración hemodinámica, en dependencia de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea.3,4 Se puede manifestar como hematoquesia, es decir, salida de sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a sangrado masivo digestivo alto.

La morbilidad y la mortalidad del paciente con un SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, origen de la hemorragia (arterial o venoso).

Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los ingresos, respectivamente.14,6

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son: la infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes pero se ha evidenciado que la presencia de ambos produce un efecto sinérgico.2 Sin embargo, estos factores podrían modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora frente a la bacteria, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos o la administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, en pacientes con ingestión prolongada de AINE.14,15

Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen hasta el 20 % de las causas de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clínicos asociados con la existencia de estas lesiones son la ingestión de AINE, alcohol, o estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía, lesiones neurológicas graves, politraumatizados, entre otros.16,17

DIAGNÓSTICO

El método diagnóstico habitual es la endoscopia alta y la radiografía baritada de esófago, estómago y duodeno, y con menos frecuencia la arteriografía, la enteroscopia, la gammagrafía y la endoscopia preoperatoria. Las pruebas de laboratorio clínico revelan las alteraciones hematológicas concomitantes.20-22

Esofagogastroduodenoscopia

La endoscopia en casos de hemorragia digestiva alta es una técnica altamente sensible y relativamente fácil que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos (90-95 %) con una morbilidad menor del 0,01 %. Se reconoce que tiene una sensibilidad del 98 %, especificidad del 33 %, con 5 % de falsos positivos y 37 % de falsos negativos.

Además de esto, la exploración endoscópica se erige como el procedimiento de elección para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su continuidad o recidiva, lo que permite identificar a los enfermos que requieran terapia endoscópica de urgencia, para lo cual es muy útil la clasificación de Forrest y colaboradores, en caso de úlcera sangrante, atendiendo al tipo de lesión: 13,19,20

Tipo Ia: hemorragia a chorro, arterial. Tipo Ib: hemorragia en sábana, venosa. Tipo IIa: lesión con vaso visible. Tipo IIb: lesión con coágulo. Tipo IIc: lesión con base negra. Tipo III: úlcera sin signos de sangrado.

Además, la endoscopia permite la toma de biopsias de las úlceras gástricas para descartar malignidad, así como la determinación del Helicobacter pylori mediante prueba rápida de ureasa o histología, si bien en el episodio de una HDA disminuye de forma significativa la sensibilidad de la prueba.21-24

Idealmente en las primeras 12-24 h, de forma inmediata, se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con hemorragia, a no ser que existan contraindicaciones, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnóstica, permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo que pueden ser dados de

alta precozmente, y en aquellos enfermos con lesiones de alto riesgo posibilita aplicar una terapia hemostática.Radiografía baritada

Su sensibilidad en la detección de la fuente de hemorragia es significativamente menor que la endoscopia; identifica la causa sólo en el 25-50 % de los pacientes, sin capacidad terapéutica y con el inconveniente de impedir la realización de aquella al menos las 6-12 h posteriores como consecuencia de la administración de bario. Por tanto, únicamente queda reservada para aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la realización de endoscopia.26,27

Arteriografía

La indicación de la arteriografía se halla limitada a aquellos enfermos con SDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión. Para ello, es condición imprescindible desde el punto de vista técnico que al inyectar el contraste se esté produciendo una extravasación sanguínea activa en una cantidad mínima de 0,5 mL/min.

La arteriografía, además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografía selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolización de éste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicación clara de esta técnica es el caso de hemobilia, aparecida como complicación de una biopsia hepática.27

Enteroscopia

Se realizará cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroduodenoscopia y del colon por colonoscopia. Es una técnica delicada y precisa de sedación del paciente. Además, permitirá visualizar el intestino delgado.27

Gammagrafía marcada con tecnecio

En esta exploración la acumulación del radioisótopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizará en aquellos casos de HDA de origen no aclarado.23

Endoscopia peroperatoria

Se realizará cuando persista la HDA y las exploraciones previamente reseñadas no hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.28

TRATAMIENTO

La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritaria para la recuperación de la anemia. Para ello, mientras se efectúan las pruebas de compatibilidad sanguínea previas a la administración de concentrados de hematíes (CH), se pasarán soluciones cristaloides por vía endovenosa, en el

plazo más breve posible, y la cantidad se decidirá en función de la situación hemodinámica del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia clínica detallada.

Ante toda hemorragia es importante colocar una vía venosa central y una sonda vesical. Se monitorizará al paciente con controles de presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión venosa central, saturación de oxígeno y diuresis horaria.22

La cantidad de unidades de glóbulos (CH) que transfundir estará en función de las pérdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situación general del enfermo. Se deben mantener cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dL. La administración de plasma o plaquetas estará indicada únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.23, 27

Cuando se sospecha o duda de una HDA, se deberá colocar una sonda nasogástrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarán lavados gástricos periódicos con el fin de conocer la evolución de la hemorragia y como preparación previa a la práctica de la endoscopia. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrágica deben permanecer ingresados en unidades de críticos o de sangrantes.11

Con relación al tratamiento específico de la úlcera gastroduodenal, es imperativo recordar que sus dos causas más importantes son el consumo de AINE y la infección por Helicobacter pylori. Esta bacteria se halla presente en el 90 % de las úlceras duodenales y el 60 % de las gástricas. Asimismo, en más de la mitad de los ingresos por úlcera existe el antecedente de ingestión de AINE. Actualmente el ácido acetilsalicílico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de enfermedades vasculares, cardíacas y neurológicas. También es frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante.

La úlcera péptica sangrante, gástrica o duodenal es la causa más común de HDA. Se autolimita en el 80 % de los enfermos, y por ello se puede dar el alta a un número considerable de pacientes a las 24-48 h del ingreso hospitalario, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada grave.25

La mortalidad de los pacientes con HDA por úlcera péptica está en relación directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el número de unidades de CH administrados, la necesidad de cirugía urgente y la recidiva hemorrágica.

Las características endoscópicas constituyen la información más útil para predecir la recurrencia hemorrágica. El tamaño de la úlcera mayor de 1 cm, localizada en la cara posterior del duodeno y el aspecto de su base son importantes para predecir la evolución. Siempre que en una úlcera se identifiquen signos endoscópicos de sangrado activo, vaso visible o coágulo rojo, se debe realizar una endoscopia terapéutica.24 Cuando se trate de una hemorragia masiva, la cirugía urgente será la mejor medida terapéutica. En este caso, la endoscopia previa deberá realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista.28

El principal y más útil tratamiento de la úlcera sangrante es la endoscopia terapéutica, cuyos métodos más importantes son los térmicos, los de inyección y los mecánicos.26

Los métodos térmicos se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. Los más empleados son la hidrotermocoagulación, la electrocoagulación multipolar, bipolar, Yag-láser, y el gas argón. La eficacia de los diferentes métodos térmicos es similar.

Hoy día se utiliza con mayor frecuencia el gas argón. Es un método bastante seguro, ya que el argón tiene una capacidad de penetración de 2-3 mm y el gas actúa sin contactar con la mucosa. Se trata de una corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea también en angiodisplasias y en la gastropatía antral.

El método terapéutico endoscópico de inyección es el más popular en nuestro país. Es sencillo, técnicamente fácil y no requiere aparatos accesorios. Se precisa tan sólo un catéter que contiene una aguja en su parte más distal, el cual se introduce a través del canal de biopsia. La inyección de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro de éste. El primer mecanismo de hemostasia es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto constrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis del vaso. Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sódico normal o hipertónico, adrenalina al 1/10000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina. Este último es un compuesto de fibrinógeno y trombina que debe inyectarse mediante un catéter de doble luz. Ambas sustancias se mezclan en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectadas, no produce trombosis tisular y sí del vaso sanguíneo.

Evidentemente, existen factores de riesgo relacionados con los cambios fisiológicos en los ancianos. A medida que los adultos envejecen, hay una declinación fisiológica de los principales sistemas orgánicos, condicionadas por el envejecimiento mismo y por los procesos patológicos que se observan en las personas mayores.29-31

El sistema cardiovascular sufre grandes modificaciones patológicas y fisiológicas en la senectud. Con el avance de la edad, se hallarán con mayor frecuencia enfermedad coronaria aterosclerótica y estenosis aórtica. El grado de isquemia cardíaca y de lesión endocárdica preexistente limita la magnitud del estrés que el sistema cardíaco puede soportar sin descompensación. La hipertrofia ventricular izquierda que a menudo se desarrolla como mecanismo compensatorio de la hipertensión sistólica, puede dar lugar a un llenado diastólico incompleto y disminución de la elasticidad ventricular. En consecuencia, el individuo está menos capacitado para responder con un volumen sistólico aumentado durante el estrés quirúrgico.17, 28 El riesgo de infarto de miocardio intraoperatorio o en el posoperatorio inmediato puede ser del 40 %, si se realiza una operación dentro del mes posterior a un infarto de miocardio.

El anciano es sensible a los efectos adversos de los fármacos y a interacciones medicamentosas. Además de la menor capacidad renal para excretar fármacos, también puede tener disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes.6, 25

Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.

El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se

divide en:

Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va

desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.