deficiencia androgenica del adulto mayor

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento

Masculino

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Octubre 24, 2012

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Definición

Hipo-gonadismo

de inicio tardío

Síndrome de deficiencia de testosterona

Andro-pausia


Definición

Síndrome clínico y bioquímico asociado a edad avanzada

por deficiencia de niveles séricos de testosterona, con afección multiorgánica y de calidad de vida


Historia

1927 Brown-Séquard Líquido testicular

1939 Butenandt y Ruzicka Síntesis de testosterona →

Premio Nobel de Química

1946 Werner “climaterio masculino”

Abuso de testosterona


Epidemiología

Prevalencia global desconocida

1 de cada 100 hombres

Sintomática 5.6% en 30 a 70 años de edad

Incidencia 12.3 por 1000 personas/año

481 000 casos nuevos / año en 40 – 69 años de edad

6% en hombres de edad media

Araujo AB, O'Donnell AB, Brambilla DJ, Simpson WB, Longcope C, Matsumoto AM, McKinlay JB. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Dec;89(12):5920-6.Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3870-7.


Masculino

FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO


Testosterona


Testosterona

G Corona, G Rastrelli, G Forti, M Maggi. Update in Testosterone Therapy for Men. J Sex Med 2011;8:639–654


Testosterona

• Formación de masa y fuerza muscular

• Mineralización ósea• Metabolismo graso• Eritropoyesis

• Desarrollo de órganos reproductivos masculinos• Pubertad• Fertilidad • Libido y satisfacción sexual

• Función cognitiva• Humor• Bienestar

Nieschlag E, Behre H, Nieschlag S. Testosterone: action, deficiency, substitution. Cambridge University Press, 2004.


Fisiopatología

Deficiencia de andrógeno aumenta

con la edad

↓ 0.4-2% anual de testosterona circulante

Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev 2005 Oct;26(6):833-76..


Fisiopatología


Cambios Hormonales


Cambios Hormonales

LH diferencia origen del

hipogonadismo


Etiología

• Hiperprolactinemia• Hipogonadismo hipogonadotrópico

(aislado, Síndrome de Kallman)

Hipotalámico-Pituitario

(secundario)

• Síndrome de Klinefelter (47, XXY)• Tumores testiculares

Gonadal

(primario)

• De inicio tardíoMixto

• Síndrome de insensibilidad androgénica• Deficiencia de 5a reductasa

Defectos del receptor

androgénico


Diagnóstico

NIVEL DE TESTOSTERONA DE CORTETOTAL 12.1 nmol/L

LIBRE 243 pmol/L

Bhasin S,Pencina M, Jasuja GK, et al. Reference ranges for testosterone in men generated using liquid chromatography tandem mass spectrometry in a community-based sample of healthy nonobese young men in the Framingham Heart Study and applied to three geographically distinct cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2011 Aug;96(8):2430-9.


Clínica


Clínica

Petak SM, Nankin HR, Spark RF, Swerdloff RS, Rodriguez-Rigau LJ; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients—2002 update. Endocr Pract. 2002;8:440-456.Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1995-2010.


Clínica

Síntomas Testosterona Total (nmol/L)

Erecciones matutinas débiles y menos frecuentes

11

Disfunción eréctil 8.5

Menores pensamientos sexuales 8

Síntomas sexuales son los más prevalentes y mayores predictores de hipogonadismo en 40-69 años de edad

Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3870-7.Vesper HW,Bhasin S, Wang C, et al. Interlaboratory comparison study of serum total testosterone measurements performed by mass spectrometry methods. Steroids 2009 Jun;74(6):498-503.


Clínica

Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Blood testosterone threshold for androgen deficiency symptoms. J ClinEndocrinol Metab 2004;89:3813–17.


Cuestionarios

Somato-Vegetativos

Psicológicos

Sexual


Cuestionario ADAM


Cuestionarios

No son fidedignos como herramientas de diagnóstico

No han sido validados

(EAU 2012: LE 3, GR C)

Morley JE, Charlton E, Patrick P, et al. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism 2000 Sep:49(9):1239-42.


Diagnóstico

¿Cuándo medimos testosterona total?

Síntomas persistentes sugestivos de hipogonadismo

(EAU 2012: LE 3, GR C)

Enfermedades o tratamientos en que la deficiencia de testosterona es común

(EAU 2012: LE 2, GR B)


Diagnóstico

Medición de Testosterona Recomendada

Masa pituitaria (región selar)

Enfermedad renal estadio V en hemodiálisis

Medicaciones (corticosteroides, opiáceos)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa

Infertilidad

Osteoporosis y fracturas de bajo trauma

Infección HIV con sarcopenia

Diabetes tipo 2


Diagnóstico

¿Cuándo medimos testosterona libre?

(EAU 2012: LE 1, GR A)

Con testosterona total entre 8 – 12 nmol/L

Niveles anormales de globulina ligada a hormonas sexuales (SHBG)


Diagnóstico

Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiencysyndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(6):1995–2010.


Tríada

SÍNDROME METABÓLICO

Síndrome de deficiencia de Testosterona

Disfunción Eréctil


Síndrome Metabólico

Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction. J Androl 2009;30:10-22.



M Zitzmann. Testosterone deficiency, insulin resistance and the metabolic syndrome. Nature Reviews Endocrinology 5, 673-681 (December 2009)



Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction. J Androl2009;30:10-22.


Sobrevida

Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med. 2006; 166:1660-1665.


Masculino

TRATAMIENTO


Tratamiento con Testosterona


Beneficios del Tratamiento

Mejora Función Sexual

↑ puntaje IIEFDeseo sexualSatisfacción al coito y global

Moon du G, Park MG, Lee SW, et al. The efficacy and safety of testosterone undecanoate (Nebido®) in testosterone deficiency syndrome in Korean: a multicenter prospective study. J Sex Med 2010 Jun;7(6):2253-60.Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, et al. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):899-906.Storer TW, Woodhouse L, Magliano L, et al. Changes in muscle mass, muscle strength and power but not physical function are related to testosterone dose in healthy older men. J Am Geriatr Soc 2008 Nov;56(11):1991-9.Tracz MJ, Sideras K, Bolona ER et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun;91(6):2011-6.

Disminuye Riesgo Cardiovascular

↓ IMC y tamaño de cintura

Mejor control glicémico y perfil lipídico

Favorece Composición Osteomuscular

↑ fuerza presión de piernas y volumen de músculo cuadríceps

↑ densidad mineral ósea en columna lumbar

S Tong, C Ng, B Lee, et al. Effect of long-acting testosterone undecanoate treatment on quality of life in men with testosterone deficiency syndrome: a double blind randomized controlled trial. Asian Journal of Andrology (2012) 14, 604–611



INDICACIONES

Pubertad tardía

Síndrome de Klinefelter

Hipopituitarismo

Disgenesia testicular e hipogonadismo

Disfunción sexual y testosterona baja(EAU 2012: LE 3, GR B)

Hombre adulto con clínica de hipogonadismo

Densidad ósea baja en hipogonadismo(EAU 2012: LE 1a, GR A)


Preparaciones de Testosterona

Undecanoato de Testosterona → MÁS UTILIZADO

Wang C, Harnett M, Dobs A, et al. Pharmacokinetics and safety of long acting testosterone undecanoateinjections in hypogonadal men: An 84-week phase III clinical trial. J Androl 2010 Sep-Oct;31(5):457-65.



Cipionato y enantato de Testosterona (intramuscular)



Testosterona transdérmica (gel, parche)

Swerdloff RS, Wang C. Transdermal androgens: pharmacology and applicability to hypogonadalelderly men. J Endocrinol Invest 2005;28(3 Suppl):112-6.



Testosterona subdérmica (subcutánea)

Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Influence of implantation site and track geometry on theextrusion rate and pharmacology of testosterone implants. Clin Endocrinol (Oxf) 2001 oct;55(4):531-6.



Testosterona sublingual y bucal

Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, et al. New testosterone buccal system (Striant) delivers physiologicaltestosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2004 Aug;89(8):3821-9..

Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2536-2559.



Paciente debe ser informado de los beneficios esperados y efectos adversos de cada opción de tratamiento

(EAU 2012: LE 1a, GR A)

Decisión de opción (paciente-médico) según disponibilidad, seguridad, tolerancia, eficacia y preferencia

Se prefiere preparaciones de corta acción al iniciar tratamiento(EAU 2012: LE 3, GR B)

Bassil N, Alkaade S, Morley JE. The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Ther ClinRisk Manag 2009 Jun;5(3):427-48.Parsons JK, Carter HB, Platz EA, et al. Serum testosterone and the risk of prostate cancer: potential implications for testosterone therapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 Sep;14(9):2257-60.



CONTRAINDICACIONES

Cáncer de Próstata

PSA > 4 ng/ml

Cáncer de mama masculino

Apnea obstructiva del sueño severa

Infertilidad masculina

Hematocrito > 40%

LUTS severo por hiperplasia prostática benigna



Vermeulen A. Androgen replacement therapy in the aging male—A critical evaluation. J Clin EndocrinolMetab2001; 86:2380–2390.Zitzmann M, Nieschlag E. Testosterone substitution: current modalities and perspectives. J ReproduktionsmedEndokrinol 2006; 2:109–116.



Reporte de casos y estudios pequeños de cohortes con posible relación

No hay evidencia fuerte que lo soporte (EAU: LE 3)

Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al.Investigation, Treatment, and Monitoring of Late-Onset Hypogonadismin Males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA Recommendations. Eur Urol 2009 Jan;55(1):121-30.Medras M, Filus A, Jozkow P, et al. Breast cancer and long term hormonal treatment of male Hypogonadism. Breast Cancer Res Treat 2006 Apr;96(3):263-5.

Cáncer de Mama



No se relaciona al desarrollo de eventos cardiovasculares de novo (EAU: LE 1a) No está indicado tamizaje de rutina durante tratamiento

(EAU: LE 1b, GR A)

PRECAUCIÓN Riesgo en insuficiencia cardiaca (NYHA clase III-IV) y con

eritrocitosis

Enfermedad Cardiovascular

Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, et al. Testosterone and cardiovascular risk in men: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007 Jan;82(1):29-39.Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse event associated with testosterone administration.New Engl J Med 2010 Jul;363(2):109-22.



No hay evidencia consistente que lo correlacione, que lo inicie ni empeore (EAU: LE 3)

Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: is there a real connection? J Sex Med 2007 Sep;4(5):1241-6.

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño



No resulta en cambios histológicos prostáticos (EAU: LE 1b) ni aumento significativo de testosterona o DHT intraprostático

No incrementa riesgo de cáncer de próstata

Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, et al. Testosterone therapy in hypogonadal men and potential prostate cancer risk: a systematic review. Int J Impot Res 2009 Jan-Feb;21(1):9-23.Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, et al. Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men with late onset hypogonadism: a randomized controlled trial. JAMA 2006 Nov 15;296(19): 2351-61.Calof OM, Singh AB, Lee ML et al.Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A BiolSci Med Sci 2005 Nov;60(11):1451-7.




PRECAUCIÓN: cáncer de próstata localizado quirúrgicamente tratado sin evidencia de enfermedad activa

Bajo riesgo de recurrencia

Gleason < 8; pT1-2; PSA < 10 ng/mL

Inicio 1 año post-operado sin recurrencia de PSA (EAU: LE 4, GR B)

Monitoreo cercano si ha recibido radioterapia

Morgentaler A, Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone? J Urol 2010 Oct;184(4):1257-60.Morgentaler A. Testosterone therapy in men with prostate cancer: scientific and ethical considerations. J Urol2009 March;181(3):972-9.Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004 Sept;172(3):920-2.


Jin Wook Kim, Du Geon Moon. Diagnosis and Treatment of Sexual Dysfunctions in Late-Onset Hypogonadism. Korean J Urol 2011;52:725-735


Monitoreo con Tratamiento de Testosterona

Órgano Examen Primer año Años siguientes

Aparición de Cambios

Hueso Densidad ósea Anormal: 6 y 12 meses

Anual

↑ a los 6 meses,por 3 años

Sangre Hematocrito

3, 6 y 12 meses

↑ a los 3 meses,pico a los 12 meses

Próstata PSA y examendigito-rectal

↑ con plateau12 meses


Monitoreo con Tratamiento de Testosterona

Niveles de Testosterona Evaluar respuesta a los 3, 6 y 12 meses de iniciar tratamiento y

luego anual (EAU 2012: LE 4, GR C)

Mejoría de síntomas sexuales

Libido 3 semanas

Erección y eyaculación 6 meses

Saad F, Aversa A, Isidori AM, et al. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol 2011 Nov;165(5):675-85.

¡ Gracias !

deficiencia androgenica del adulto mayor

Health & Medicine