defender el derecho a la salud para todos

Evaluación del trabajo en salud de fos

2 Autores Dirk Van Der Roost y Tim Roosen Con la colaboración de Annuschka Vandewalle, Wim Leysens, Mart Leys, Ariel Montesdeoca, Helene Van Acker, Guy Peeters, Patrick Verertbruggen, Rik Thys, Lieve Daeren, Toon Bongaerts, Bart Criel Fotos Sarah Peeters, Chantal Hovens, Thomas Vervisch Publicado por fos - socialistische solidariteit Grasmarkt 105/46 | 1000 Brussel tel 02 552 03 00 | fax 02 552 02 96 [email protected] | www.fos-socsol.be Diseño HERA Prensa Drukkerij Bulckens Septiembre 2011, HERA y fos - socialistische solidariteit

COLOFÓN


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Índice Prefacio y método .................................................................................................5

Abreviaturas y siglas ............................................................................................. 6 1 Salud, atención de salud y protección social en el mundo ..................................... 7

1.1 La salud global ....................................................................................... 7 1.2. Atención primaria de salud como un concepto de movilización .................. 9 1.3. Protección social, un derecho de todos ...................................................10 1.4. El acceso universal a la salud .................................................................11

2 Explorando algunas tendencias internacionales ...................................................12

2.1. La salud es una prioridad en la agenda política internacional ....................12 2.2. La atención primaria de salud recibe una segunda vida ............................14 2.3. Los determinantes sociales de la salud ....................................................16 2.4. La protección social como un instrumento para una sociedad más justa ....17 2.5. Las personas y los medicamentos ..........................................................18 2.6. El nuevo contexto internacional de cooperación para el desarrollo ............20

3 La visión de fos ................................................................................................21

3.1 ¿Con que se compromete fos? ...............................................................21 3.2 Una visión innovadora sobre la salud .....................................................22 3.3 La salud dentro de la estrategia general de fos y del movimiento socialista, . y de las organizaciones no gubernamentales ..........................................25 3.4 ¿Hacia un nuevo contrato social global? .................................................26

4 fos en el Sur ....................................................................................................27

4.1. Un ambicioso programa de salud ...........................................................27 4.2. La promoción de la seguridad social en el Perú .......................................28 4.3. Las mutuas: un estudio de caso de Nicaragua .........................................30 4.4. Defender el derecho a la salud en el Ecuador y Sudáfrica .........................34 4.5. El trabajo de base con las comunidades en Mozambique y Cuba ...............36 4.6. Acceso a los medicamentos en Centroamérica ........................................39

Palabras finales …………………………………………………………………………………………………40 Notas finales .……………………………………………………………………………………………………42 Anexos ...............................................................................................................43

Anexo 1: Definiciones sobre la salud y la protección social ..................................43 Anexo 2: Cuadro comparativo y algunos números de los países socios .................44 Anexo 3: Algunos documentos de referencia .....................................................46


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Prefacio La salud es un derecho fundamental en todo el mundo. Sin embargo, en la mayoría de los países, la asis-tencia sanitaria es un privilegio para los ricos. Los médicos sólo están disponibles en las ciudades y la ma-yor parte de la atención es prestada por entidades privadas de salud con fines de lucro. Hace más de 30 años, los y las representantes de casi todos los países, bajo la dirección de la Organización Mundial de la Salud (OMS), firmaron la Declaración de Alma Ata. En ésta, se propuso la atención primaria en salud como estrategia para alcanzar salud de calidad para todos y todas. Treinta años después se está renovando este concepto a nivel internacional, en cuanto a la atención al acceso a salud de calidad y sin excluir grandes grupos de personas, incluyendo la OMS.

Esta es la premisa del trabajo en salud de fos, quien constantemente desea recordar a los gobiernos y tomadores de decisiones, su responsabilidad de garantizar este derecho. fos ha trabajado en los últimos 20 años en América Latina y, más recientemente, en el sur de África para mejorar los sistemas de acceso a la salud y a la protección social. Las experiencias son muy diferentes, porque el contexto y la voluntad polí-tica es diferente, así también porque los socios y colaboradores de fos impulsan y aplican distintas ideas y estrategias. El arte consiste en revisar regularmente estas opciones con la visión y la ambición de la orga-nización y donde sea necesario, hacer los ajustes.

En este contexto, fos pidió a la oficina de investigación externa HERA – Health Research for Action – eva-luar toda la operación del programa de salud financiado por la DGD. Se optó por una evaluación general, con el propósito de cuestionar críticamente las opciones iniciales que fos había tomado en los últimos años en cuanto a sus programas de salud. Este cuestionamiento sobre la relevancia y el significado de las ope-raciones, como también la eficacia de las estrategias elegidas, nos debe permitir incorporar mejoras en los programas y llegar a opciones alternativas.

El equipo de investigación estuvo compuesto por expertos de Bélgica y de los distintos países asociados. La coordinación de la evaluación fue realizada por Dirk Van der Roost, investigador del Instituto de Medici-na Tropical, (ITM) y secretario de la red de salud “Be-cause Health”. En Nicaragua, la evaluación fue reali-zada por Michael Forsch, en los Andes (el Perú, Bolivia y Ecuador) HERA contó con el equipo del Dr. Juan Arroyo Laguna, Eco. Manuel Mendoza y MSc. Engelbert Barreto, y en Sudáfrica Mazibuko K. Jara. Dirk Van der Roost se encargó de varios estudios locales, tanto en Mozambique y Cuba. Para esta investigación, en los distintos países se crearon comités específicos de gestión, compuestos por participantes de las organi-zaciones asociadas y colaboradores de fos e investigadores locales. Estos comités prepararon las pregun-tas de la evaluación; así también retroalimentaron sus hallazgos, conclusiones y recomendaciones (resultados de la evaluación).

Método


5

Esta publicación presenta los resultados de la investigación hecho por HERA y proporciona una visión ge-neral de las acciones en salud en el terreno. De hecho, es una imagen instantánea del trabajo en salud entre 2009-2010. También ofrece una mirada sobre las preguntas y los caminos en los cuales nos embar-camos en los próximos años.

Para una comprensión completa de los matices del trabajo de fos en cuanto a salud, le recomendamos leer todo el documento.

El primero y segundo capítulo ofrece un marco de referencia conceptual que permiten enmarcar tanto el trabajo actual de fos en la salud, como sus aspiraciones para el futuro. Los antecedentes y la visión de fos, incluido sus ambiciones para un compromiso social global, están descritos en el capítulo 3 - la visión de fos. Si desea una mirada rápida del trabajo de fos en el terreno o en caso tenga interés especial en el funcionamiento de las mutualidades en Nicaragua, puede consultar el capítulo 4 - fos en el Sur.

¿Cómo leer este documento?


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Abreviaturas y siglas

ABBV-FGTB Federación General de Sindicatos de Trabajo en Bélgica

ACS Agentes Comunitarios de Salud

ADPIC Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relaciona-

dos con el ComercioAGVI La Alianza Global para Vacunas y Vacunación

AIM Asociación Internacional de Mutualidades

APS Atención Primaria en Salud

ARV Antirretrovirales

BM Banco Mundial

DGD Dirección General de Cooperación al Desarrollo (Bélgica)

ERP Estrategia de Reducción de la Pobreza

FMC Federación de Mujeres Cubanas

FMI Fondo Monetario Internacional

GHI Iniciativas de Salud Global

ITM Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica

JNC Junta Nacional del Café, Perú

MSP Movimiento para la Salud de los Pueblos

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización no gubernamental

ONU Organización de las Naciones Unidas

ONU SIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida

OIT Organización Internacional del Trabajo

PEPFAR Plan de Emergencia para el Alivio del SIDA del Presidente de Estados Unidos

sp.a Partido Socialista-Diferente

STEP Programa global Estrategias y Técnicas contra la Exclusión social y la Pobreza

SWAp Modalidad de Apoyo Presupuestario Sectorial

UCAMA Unión de Campesinos de Manica, Mozambique

UNICEF Fondo de Naciones Unidas para la Infancia

UNMS - NVSM Unión Nacional de Mutualidades Socialistas de Bélgica

VIH/SIDA Virus de la inmunodeficiencia humana/Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

WFPProyecto de Mujeres Agricultoras, África del Sur


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Salud, atención de salud y protección so-cial en el mundo

1.1 La salud global

La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En el ámbito de la salud a nivel mundial hay bue-nas y malas noticias. A pesar del riesgo de reducir el amplio concepto de salud a unas áreas nada más, para ilustrar este punto hacemos referencia aquí a dos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ver capítulo 2): la mortalidad infantil y ma-terna.

En 1990, aproximadamente doce millones de ni-ños/as murieron en todo el mundo antes de cum-plir los cinco años. En 2007, esta cifra había bajado a 9,2 millones de niños/as. La mayoría de esta ni-ñez vivía en el Sur. Murieron de una enfermedad o una combinación de enfermedades que fácilmente podrían haber sido prevenidas o tratadas;

por ejemplo: a través de la administración de anti-bióticos para tratar la neumonía o una mezcla de agua, sal y azúcar en caso de diarrea.

La mortalidad infantil es mayor en los países en desarrollo. Un niño o niña en un país en desarrollo tiene 13 veces más probabilidades de morir antes de cumplir los cinco años comparado con un/a ni-ño/a en un país industrializado.

En el África subsahariana, la mortalidad infantil es la más alta. Allí, uno de cada seis niños y niñas muere antes de cumplir cinco años. La mitad de la mortalidad infantil mundial ocurre en esta región. La mortalidad es mayor entre la niñez en las zonas rurales, en las familias pobres y las familias con madres con poca escolaridad (educación formal).

Figura 1. Una reducción clara de la mortalidad infantil de niños/as menores de cinco años, por cada 1.000 niños, en todas las regiones, 1990-2009

Fuente: Unicef, 2010


8

En 2005 más de 500.000 mujeres murieron duran-te el embarazo, el parto o el puerperio. De estas muertes el 86 por ciento o más ocurrieron en África subsahariana y Asia meridional. Hoy día, una de cada 20 mujeres muere en África subsahariana de-bido a complicaciones durante el embarazo y el parto!

Son varios los factores que podrían diminuir la

muerte maternal, e.o. la presencia de personal cali-

ficado, como médicos, enfermeras, parteras. En

2006, el 61 por ciento de los partos fueron efectua-

dos bajo la supervisión de un profesional de salud

cualificado. En el sur de Asia fue un 40 por ciento y

en África subsahariana 47 por ciento.

El embarazo adolescente o embarazo precoz tam-

bién contribuye a la alta mortalidad materna. Las

madres adolescentes y sus bebés tienen una ma-

yor probabilidad de morir durante o poco después

del parto. El número de embarazos adolescentes

entre 1990 y 2000 se redujo lentamente en casi

todas las regiones. Esta disminución se ha estanca-

do en gran medida desde el año 2000. Embarazos

precoces son particularmente comunes en África

subsahariana.

Es obvio que sólo se puede vivir de manera saluda-ble si se tiene suficiente comida, agua potable, un techo donde vivir y oportunidades de formación, etc. Es decir, la pobreza tiene muchas caras y hay una relación bien establecida entre la pobreza y la salud. En todo el mundo unos 2,5 millones de per-sonas viven con unos ingresos de menos de dos dólares al día (datos del Banco Mundial , 2005). ¡Esto es ciertamente incompatible con una vida dig-na! En el África subsahariana y Asia meridional el 50 por ciento y 40 por ciento de la población vive por debajo del umbral de pobreza absoluta del supuesto $1,25 al día.

Una economía globalizada favorece más a los ricos y

extiende la brecha entre ricos y pobres aún más;

aunque a la vez también ofrece nuevas posibilidades

para hacer algo al respecto. Nos faltan aún meca-

nismos redistributivos que realmente funcionen. Sin

embargo, detenerse en este tema en este folleto

conciso nos llevaría demasiado lejos.

Una forma poderosa de hacer una diferencia real es

optar por brindar protección social. Esto es, sin du-

da, parte de la respuesta a estas grandes pregun-

tas, así que sigue leyendo...


9

1.2 Atención primaria de salud como un concepto de movilización

En 1978 representantes de casi todos los países del mundo, conducidos por la OMS y el UNICEF, firma-ron la Declaración de Alma Ata, que define los principios, valores y componentes del concepto de la atención primaria de salud (APS).

Este concepto se basa en el análisis en el que aproximadamente el 90 por ciento de los proble-mas de salud pueden ser prevenidos o tratados de una manera sencilla y con un presupuesto relativa-mente limitado. Se debe entender la „Atención primaria de salud‟ como un intento de satisfacer las necesidades esenciales de salud. Significa mucho más que „el primer nivel de atención‟. La declara-ción resalta la importancia de la participación de las comunidades y afirma una visión integral y social de salud. También destaca la prevención a través de, por ejemplo, una dieta saludable, acceso a agua y saneamiento, educación sanitaria y vacu-nación.

Esta declaración influenció durante años el pensa-miento acerca de la accesibilidad geográfica de los sistemas de salud en el mundo. Sin embargo la declaración no siempre ha sido aplicada de forma coherente debido a muchos problemas estructura-les en los países pobres, y debido a un cambio de líderes en las principales organizaciones, especial-mente en UNICEF y la OMS. En los años 80 y 90, los gobiernos del Sur hicieron recortes fuertes a los sectores sociales, influenciados por los „programas de ajustes estructurales‟ del Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM), con graves consecuencias para los servicios sociales.

La ola de privatización que siguió no tuvo ningún beneficio real para la gente pobre. Nos referimos a un par de buenos ejemplos en algunos países de renta media, que fueron capaces de mejorar el estado de salud de su población, como Costa Rica, Cuba, el estado Kerala de la India, Irán y Brasil.

En 2008, se celebró el 30º aniversario de ésta

Declaración. Su conmemoración atrajo atención renovada de muchos/as funcionarios/as de la salud en todo el mundo. Al mismo tiempo, un concepto relativamente nuevo se introdujo: atender e incidir en los „determinantes sociales de la salud‟, como interpretación de „una visión integral de la salud‟.

Un tema muy complejo en el Sur es brindar aten-ción en zonas remotas y aisladas. Basado en el ejemplo de los „médicos descalzos‟ de China, la Declaración de Alma Ata abogó por la participación de agentes comunitarios de salud. Pero “del dicho al hecho hay mucho trecho”; era más fácil explicar este enfoque que aplicarlo. Muchos proyectos con agentes comunitarios de salud fracasaron cuando la ayuda externa se acabó. Sin embargo, son pocas las alternativas que funcionan. De ahí que el con-cepto ha recibido una atención renovada en los últimos años. Podemos aprender de los buenos ejemplos. (ver 2.2).


10

1.3 Protección social, un derecho de todos

La protección social es un concepto amplio que incluye los sistemas públicos también como iniciativas

comunitarias y privadas:

Los sistemas públicos de seguridad social La iniciativa privada voluntaria u obligatoria, como los fondos de pensiones privados, las mutuales de

salud; Los servicios sociales comunitarios o asociativos.

La seguridad social es la protección que la sociedad proporciona a sus miembros a través de una serie

de medidas públicas:

La compensación de una reducción sustancial de los ingresos debido a diversos riesgos (enfermedad, maternidad, accidentes laborales, desempleo, invalidez, vejez y muerte del sostén de familia);

Proporcionar atención de salud de calidad y asequible; La concesión de beneficios a las familias con niños.

La Organización Internacional del Trabajo (OIT)

traduce esto en cinco objetivos fundamentales que

son:

El acceso asegurado y universal a los servicios

de salud

La sustitución adecuada de la pérdida de in-

gresos

Fondos garantizados para las necesidades

básicas

La integración o reintegración social

La redistribución de la riqueza

Para lograr estos objetivos, los sistemas de seguri-

dad social deben fundarse en principios internacio-

nalmente reconocidos y una posición ética: la Soli-

daridad, Universalidad, Igualdad, Suficiencia e In-

tegridad, Participación, Afiliación Obligatoria, la

Homogeneidad, la Responsabilidad de gobierno,

Justicia y Equidad, Respeto para derechos adquiri-

dos o los derechos en curso de adquisición.

Las principales funciones de un sistema de seguri-

dad social son:

Garantizar una situación social mínima que

permita una vida digna con respeto a los cam-

bios en los ingresos y la prestación de servi-

cios sociales y sanitarios;

Garantizar la sustitución de los ingresos y el

mantenimiento del poder adquisitivo.

El concepto de seguridad social se basa en el prin-

cipio de riesgo compartido. Los gastos de seguri-

dad social se financian mediante contribuciones

obligatorias de los/las empleadores y/o el/la em-

pleado/a, con o sin subsidios del gobierno. El

carácter obligatorio de las contribuciones es impor-

tante para poder construir la suficiente solidaridad

y los recursos necesarios (adecuados) a nivel de

toda la comunidad.

Una parte importante de la protección social se re-

fiere a los servicios de salud, que en Bélgica histó-

ricamente se convirtió en un sistema de seguro

social en salud con contribuciones obligatorias de

empleadores y empleados/as. Tanto actores públi-

cos como privados son involucrados, aunque la

responsabilidad final recae en el gobierno.

Una alternativa al seguro social en salud es esta-

blecer un sistema universal en el cual el gobier-

no financia un conjunto uniforme de beneficios que

protegen a todos/as los/las habitantes del país,

independientemente de su situación económica o

historial de trabajo. Encontramos este sistema en

muchos países; en Europa por ejemplo en el Reino

Unido y los países escandinavos.

Según los cálculos de la OIT, el 2 por ciento del

ingreso mundial es suficiente para proporcionar

acceso a un paquete mínimo de protección social

universal.


11

1.4 El acceso universal a la salud

El acceso universal a la salud, en sí, no es suficien-

te para obtener buena salud ni igualdad de oportu-

nidades para obtenerla. Las raíces de la desigual-

dad en salud se encuentran en condiciones sociales

que están fuera del control de la atención de salud,

y que deben ser abordadas en un nivel social más

amplio. Sin embargo, el acceso universal es, sin

duda, la base necesaria dentro de la atención sani-

taria para proporcionar oportunidades equitativas

de una vida sana para todos.

El informe de la salud mundial de 2008 de la OMS

describe las tres dimensiones para lograr el ac-

ceso universal a los servicios de salud (ver figura

2):

Amplitud: la proporción de la población que se alcanza;

Profundidad: el paquete de asistencia cubierta por el seguro de salud. Cuenta con una amplia gama desde un mínimo establecido hacia asis-tencia de alta calidad;

Nivel: la proporción de los gastos cubiertos por el seguro de salud. En Bélgica, este suele ser un 75 por ciento.

Varios informes recientes de la OMS y la OIT pre-

sentan algunas cifras sorprendentes:

Cada año, aproximadamente 150 millones de personas tienen dificultades financieras debido a gastos médicos.

¡Los gastos médicos llevan cada año 100 millo-nes de personas por debajo del umbral de po-breza!

75 por ciento de la población mundial solo tie-ne acceso a cuidados adecuados tomando un riesgo financiero grave.

Estas cifras ni siquiera toman en cuenta la multitud

de personas para quienes un hospital simplemente

no está disponible, o que por su pobreza no pue-

den o no quieren acceder a los servicios de salud.

Figura 2: Tres formas de avanzar hacia la cobertura universal

Fuente: OMS, Informe sobre la salud en el mundo, 2008

Según la OMS, el acceso universal a la salud es el acceso a las intervenciones claves de promoción, prevención, curación y de rehabilitación a un costo viable para el individuo y a través del cual se logra el acceso equitativo a la atención de salud para todos.


12

2 Explorando algunas tendencias internacionales

La política internacional de salud ha evolucionado considerablemente en los últimos años. El concepto de la

Salud Global es cada vez más importante, aunque no siempre está claro qué significa exactamente. En este

folleto nos centramos en algunas cuestiones claves que son relevantes para este contexto.

2.1 La salud es una prioridad en la agenda política internacional

El año 2000 marcó un punto de inflexión del in-terés político en la salud global. Este fue, ante to-do, facilitado por la lucha de la sociedad civil y las organizaciones como el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONU SIDA) para movilizar la conciencia sobre la gravedad de la pandemia del VIH/SIDA en el mundo, especialmen-te en África subsahariana. Se demandó el derecho al tratamiento. La conferencia sobre el VIH/SIDA en Durban, Sudáfrica, en julio de 2000, junto con la conferencia de alto nivel de los países del G-8 en el mismo mes en Okinawa y la sesión especial de las Naciones Unidas (ONU) sobre el VIH/SIDA en junio de 2001, fueron momentos claves. Posterior-mente, la atención política se fue extendiendo a otras grandes pandemias, tales como la malaria y tuberculosis, y en menor medida las llamadas en-fermedades tropicales „olvidadas‟.

En septiembre de 2001 la ONU aprobó los Objeti-vos de Desarrollo del Milenio (ODM). En conjunto, los ODM son ocho objetivos y 21 metas cuantifica-bles que se supervisan mediante 60 indicadores.

Tres de los ocho objetivos están directamente rela-cionados con la salud. La mayoría de los otros ODM están relacionados con los determinantes so-ciales de la salud. Contrariamente a lo que se pro-puso para el sector educativo, los objetivos de sa-lud no se concentran en el fortalecimiento de los sistemas de salud en general. Esto ha contribuido a la ambición de alcanzar los objetivos específicos y limitados, y los indicadores con respecto a ciertas enfermedades y problemas. Esto implica el riesgo que no se obtenga ningún resultado estructural y sostenible.

Otra brecha en los ODM es la no inclusión de la salud sexual y reproductiva, ni los derechos repro-ductivos. Esto fue corregido recientemente. Sin embargo, esta corrección sigue siendo más bien en el papel que en la realidad.

Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM)

Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

Lograr la enseñanza primaria universal.

Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer.

Reducir la mortalidad infantil.

Mejorar la salud materna

Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras en-fermedades.

Garantizar la sostenibilidad del medio ambien-te.

Fomentar una asociación mundial para el de-sarrollo.

Esta reforzada atención política durante los primeros años del milenio se tradujo en una lista de nuevas iniciativas a nivel mundial (Iniciativas de Salud Global, GHI) y un aumento significativo en los fondos de desarrollo para la salud, especialmente para el VIH/SIDA (ver figura 3). Podemos mencionar las siguientes iniciativas clave:

El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial);

La Alianza Mundial para Vacunas yVacunación (GAVI);

Plan de Emergencia para el Alivio del SIDA del Presidente de EE.UU. (PEPFAR);

Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, Banco Mundial.


13

$15.9

$15.6

$11.4

$8.9

$8.3

$6.1

$5.0

$0.3$0.5 $0.5

$0.9

$1.4 $1.6

$3.2

0.0

2.5

5.0

7.5

10.0

12.5

15.0

17.5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

US$

bill

ion

UNAIDS Gates

Foundation

World Bank

MAP launch

Signing of Decleration of

Commitment on HIV/AIDS, UNGASS

PEPFAR

The Global Fund

$12,8

$09,9

$14,3

$17,0

UNITAID

HIP+

$14.4

$17.4

Figura 3: Inversión total para el SIDA en países de ingresos bajos y medios

Fuente: ONUSIDA, 2010

Los numerosos esfuerzos han tenido resultados tangibles: en el 2000 sólo unos cien mil pacientes de SIDA recibieron medicamentos caros contra el SIDA, diez años después, ya son 6 millones y el precio de los medicamentos primarios se ha reduci-do drásticamente. Sin embargo, por alguna razón, en África la mayoría de los pacientes VIH-positivos elegibles para el tratamiento todavía no reciben el tratamiento necesario.

La explosión de nuevas iniciativas y la privatización parcial del financiamiento internacional para la asistencia sanitaria conllevan a que el liderazgo de la OMS se haya tornado más complejo que nunca y está bajo presión. La OMS misma fue promotora de este cambio, cuando implementó la primera inicia-tiva global de salud “Erradique la malaria”, estable-cida por Gro Harlem Brundtlandt a finales de los años noventa. La OMS encuentra dificultadas ahora para cumplir su función normativa y para posicio-narse en el medio de la arquitectura compleja de la salud global actual.

La gran mayoría de estas iniciativas se centran en las enfermedades infecciosas. La lucha contra éstas generalmente se realiza a través de programas verticales específicos. En muchos casos, especial-mente en África, ésto más bien debilita el sistema general de salud; aunque en otros casos ha sido una palanca para mejorar el sistema de salud.

Las iniciativas de salud global ,cada vez más, están conscientes de este problema, e intentan - aunque muy modestamente - crear „sinergias positivas‟ en-tre los programas de desarrollo verticales y los sis-temas de salud en general. En América Latina, la influencia de estas iniciativas es menos dominante, aunque la llegada del Fondo Mundial, por ejemplo, cambió por completo la lucha contra el VIH/SIDA y la tuberculosis en un país como Nicaragua.


14

2.2 La atención primaria de salud recibe una segunda vida

El Informe sobre la Salud en el Mundo 2008, llama-do „Atención primaria de salud, ahora más que nunca‟, afirma la visión y los principios de Alma Ata (ver 1.2) y propone cuatro reformas generales a la salud:

Reformas en favor del acceso universal, con los principios para promover justicia, solidari-dad y para erradicar la exclusión;

Reforma de los servicios de salud de acuerdo

con las necesidades y expectativas de las per-sonas y las comunidades;

Concentrarse en aspectos de salud en todos los ámbitos de la política y la sociedad, basado en un enfoque integrado para la salud;

Reforma del liderazgo de una manera inclusiva con espacio para la participación y con una actitud de negociación en vez de confronta-ción. El liderazgo moderno debe afrontar la complejidad de los sistemas de salud actuales.

En adición a la Declaración de Alma Ata, el informe avanza un poco más al profundizar en el „cómo‟, mirando a los procesos y al aspecto estratégico de las reformas en lugar de limitarse a una visión y principios generales.

Posteriormente, en mayo de 2009, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó una importante resolu-ción por consenso en favor de la atención primaria de salud(1).

El uso y la formación de agentes comunitarios de salud (ACS) ha sido un componente controversial en el desarrollo de la atención primaria de salud. Se presentó el uso de ACS como una estrategia para resolver la creciente escasez de trabajadores de salud, especialmente en los países de bajos ingresos. Trabajar con los miembros de la comu-nidad para la prestación de algunos servicios básicos de salud a la comunidad local es un con-cepto que ya existe desde hace 50 años. Ha habi-do numerosas experiencias en todo el mundo con programas que van desde grandes programas nacionales hasta iniciativas de pequeña escala que surgieron de la propia comunidad.

„Agente comunitario de salud‟ es un término ge-neral que incluye una variedad de „asistentes de promoción de la salud‟, que son seleccionados, formados y que operan dentro de las comunida-des de donde son originarios. Generalizaciones internacionales sobre el perfil de los ACS son difí-ciles, ya que pueden ser tanto hombres como mujeres, jóvenes o viejos, alfabetos o analfabe-tos. Más importante es reconocer que la defini-ción de los ACS debe cumplir con las normas so-

ciales y culturales y las prácticas con el fin de asegurar la aceptación y la participación de la co-munidad.

El papel y las actividades de los ACS ha sido muy diferente a lo largo de la historia, dentro y entre países y entre programas. Mientras que los ACS a veces realizan una amplia gama de tareas dife-rentes, tales como la atención preventiva, curati-va y/o de desarrollo, en otros casos se emplean para intervenciones muy específicas.

El papel de agentes comunitarios de salud en la atención primaria de salud


15

En todo el mundo las experiencias son muy diver-sas, pero hay un consenso sobre varias cuestio-nes:

1. Los ACS pueden contribuir de forma valiosa al desarrollo de la comunidad y, más especí-ficamente, pueden mejorar el acceso de las comunidades a la atención primaria. Hay evidencia robusta de que los ACS pueden tomar medidas que lleven a mejores resulta-dos de salud, sobre todo pero no únicamen-te en el campo de la asistencia para niños. A pesar de que pueden realizar intervenciones eficaces, estas no son siempre sistemáticas y la calidad de la atención que ofrecen tam-bién puede ser insuficiente.

2. Los ACS deben ser cuidadosamente seleccio-nados, capacitados adecuadamente y - más importante – recibir apoyo adecuado y conti-nuo. El uso de ACS a gran escala requiere una inversión sustancial en la formación, gestión, control y logística.

3. En tercer lugar, programas comunitarios con ACS no son un remedio para los sistemas de salud débiles ni una forma barata de propor-cionar atención de salud a las poblaciones que tienen poco acceso a servicios de salud. Muchos programas han fracasado en el pa-sado debido a expectativas poco realistas, la mala planificación y la subestimación de los esfuerzos y contribuciones necesarias para que funcione. Esto ha debilitado y dañado la credibilidad del concepto innecesariamente.

4. Debido a la naturaleza del trabajo, los pro-gramas comunitarios que usan ACS pueden ser vulnerables a menos que los ACS puedan participar, sean apropiados y firmemente arraigados en las propias comunidades. Cuando no es este el caso, los ACS están más bien en la periferia geográfica y organi-zativa del sistema de salud formal, expues-tos a la atmósfera de cambios en la política sin medios para ejercer presión. Por lo tanto puede ser un método vulnerable e insosteni-ble. Programas de Salud Comunitarios pros-peran en comunidades movilizadas, pero tienen dificultades en lugares donde se les da la responsabilidad de animar y movilizar a la comunidad.

Ejemplos de programas exitosos se pueden encontrar fácilmente en los esfuerzos por movilizar a la comunidad, o como parte de una reforma política importante, como en Brasil o China.

Institucionalizar y normalizar la participación de la comunidad es un desafío fundamental. Hasta la fecha, el programa más grande y exitoso en este sentido es el Programa de Salud Familiar de Brasil que integra los ACS y sus servicios de salud y ha institucionaliza-do los comités de promoción de salud como parte de los servicios médicos municipales para apoyar la participación social. Esto sig-nifica que la participación comunitaria no es una alternativa, sino una parte integral de la responsabilidad pública para la atención de salud.

5. Por último, se continúa discutiendo si los ACS deben ser voluntarios o pagados de al-guna manera. Hay poca evidencia de que el voluntariado durante largos períodos puede ser mantenido: ACS son generalmente po-bres y necesitan y esperan un ingreso. Aun-que muchos programas suponen que ACS sólo utilizan una pequeña parte de su tiem-po para tareas relacionados con la salud, así es que tengan suficiente tiempo para dedi-carse a otras actividades de subsistencia, las necesidades de la comunidad muchas veces requieren una actuación de tiempo comple-to. De hecho, de modo general y precisa-mente por quienes son, los ACS prestan ser-vicios en lugares donde la atención sanitaria formal es inaccesible y las personas son po-bres. Esto complica la cuestión de la finan-ciación por la comunidad, que rara vez tiene éxito a menos que fuera institucionalizado como en China.

Tomando en cuenta la actual presión sobre los sistemas de salud y su incapacidad demostrada para brindar respuestas adecuadas, varios estu-dios han demostrado que los programas de salud con ACS en países pobres son ni baratos ni fáciles, pero siguen siendo una buena inversión. Ya que, en la realidad la alternativa sería que no habría del todo atención en salud para las personas pobres, en zonas remotas

En las páginas siguientes, vamos a explorar dos de las reformas propuestas: el acceso universal a la salud como un componente de protección social y la visión integral de la salud.


16

2.3 Los determinantes sociales de la salud

Después de cinco años de trabajo duro, la Comi-sión sobre Determinantes Sociales de Salud de la OMS presentó en agosto de 2008 su informe “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. Este informe se basa en una cantidad impresionante de argu-mentos y estudios en las diversas áreas que abarca este concepto.

Los determinantes sociales de la salud son analiza-dos desde una perspectiva holística. Esto en vista que la salud es un valor fundamental de cada so-ciedad y en todos los niveles (véase el gráfico 4).

El informe propone tres principios de acción:

Mejorar las condiciones de vida;

Lograr la (re)distribución del poder, dinero y recursos, que son los determinantes estructu-rales de la desigualdad;

Monitoreo de los diversos aspectos, evaluación de las acciones, ampliación de la base científi-ca, formación de recursos humanos, así como la sensibilización de la opinión pública.

Por primera vez desde Alma Ata, un Comité de la ONU de alto nivel asumió una posición política fuerte respecto a la desigualdad y a la necesidad de acción política en todos los niveles para luchar contra las causas de estas desigualdades.

En el mismo periodo también fue publicado un in-forme alternativo sobre la salud mundial „Global Health Watch II‟, del Movimiento de Salud de los Pueblos (MSP), un movimiento fundado en el Sur. Este informe presenta un análisis estructural de los problemas globales muy similar al descrito por el informe de la Comisión de la ONU antes menciona-da. Junto con el informe de la OMS de 2008, es lla-mativo tantas analogías entre estos tres informes

de ámbito mundial.

En la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2009 se aprobó una importante resolución por con-senso en favor de la atención a los determinantes de la salud y se subrayó el papel que el sector pue-de asumir en este desafío(2).

Los ‘determinantes sociales’ forman el puente entre la salud y el contexto político, social, ambiental y de desarrollo. (véase el gráfico 4)

Este análisis ofrece un marco conceptual interesan-te para examinar las políticas y definir acciones. Brindar protección social es uno de los determinan-tes sociales claves.

Figura 4: Los determinantes sociales de las desigualdades en salud

Fuente: Subsanar las desigualdades en una generación, OMS, 2008


17

2.4 La protección social como un instrumento para una sociedad más justa

Desde algunos años, existe la tendencia de una in-terpretación muy amplia del concepto de protec-ción social, acorde a su espíritu (véase también 1.3); incluyendo todas las iniciativas públicas y pri-vadas de transferencia de ingresos o consumo para personas pobres; proteger población vulnerable contra la pérdida de ingresos y aumentar el estatus social y los derechos de grupos marginados.

Esta interpretación amplia ha levantado muchas iniciativas importantes y medidas sociales:

Medidas preventivas, tales como sistemas de pensiones, seguro de salud, diversificación de ingresos;

Medidas promocionales, tales como el mi-crocrédito, paquetes de estabilización de ingre-sos;

Medidas de protección, tales como los servicios sociales, la asistencia a discapacitados, la asis-tencia comunitaria de salud.

Estas medidas se pueden traducir en diversos tipos de intervención: asistencia social, sistemas de se-guridad social, servicios sociales, etc.

Trabajar hacia el cambio social(3), acción „transformadora‟, es clave para construir mejor protección social. Una gestión social coherente par-te de la voluntad y la convicción de que todo ser humano merece una vida digna. Esto ubica a cada sociedad ante importantes opciones. Son la convic-ción y actitud de una gran proporción de la pobla-ción que determinará si esa gestión se traduzca en la práctica. El papel de la sociedad civil para conse-guirlo es elemental.

Cuando nos fijamos en la interpretación clásica de la protección social en la comunidad internacional, se observa que esto ha sido dominado exclusiva-mente por la OIT durante muchos años. Algunos logros son:

„La Campaña Mundial en materia de Seguridad Social y Cobertura para Todos‟, lanzado en 2003;

La Plataforma de la Extensión Mundial de la Seguridad Social (GESS): un lugar de encuen-tro electrónico, lanzado en 2008

Bélgica fue el principal financiador de las Estrate-gias y Técnicas contra el programa de Exclusión Social y Pobreza (STEP), un brazo importante eje-cutivo de la OIT y presente en más de 30 países. Apoyaba entre otros la coordinación de las iniciati-vas comunitarias para los servicios mutuales de sa-lud en África occidental.

En 2005, la Asamblea Mundial de la Salud discutió por primera vez este asunto y llegó a un acuerdo, lo que dio lugar a la resolución sobre „Un Seguro Social de Salud‟(4). La resolución de la misma Asamblea en Mayo de 2009 sobre la atención pri-maria de salud recomienda de nuevo la cobertura universal y la protección social y la justicia.

El informe sobre la salud mundial 2010 se dedicó al acceso universal y sugiere las siguientes propues-tas(5):

Una mayor prioridad a la salud; Crear y liberar más recursos financieros en ca-

da país, por ejemplo, por exigir impuestos so-bre el alcohol y el tabaco (entre otras medidas, por supuesto);

Evitar que las personas y grupos vulnerables terminen en la trampa de la pobreza;

Establecer nuevos mecanismos de solidaridad internacional, como por ejemplo el mecanismo prometedor de exigir impuestos sobre las tran-sacciones financieras internacionales (Robin Hood Tax);

Trabajar en la expansión y el aumento de la eficiencia de sistemas de salud.

Lograr la reducción de los precios de medica-mentos.

En una dinámica de interacción con lo que se vive en los países diversos, esta evolución contribuye a una dinámica mundial a nivel de ministros y minis-terios de salud sobre este tema. Un diálogo inter-sectorial a nivel de gobierno, en particular con los ministerios de Trabajo y Hacienda es claramente necesario. La OIT y la OMS ya han unido sus es-fuerzos y trabajan juntos para establecer un „Piso de Protección Social‟ a nivel mundial.

Igualmente hay mucho movimiento entre las orga-nizaciones de la sociedad civil. El Foro Social Mun-dial es el canal por excelencia para intercambian ideas y experiencias entre las organizaciones no gubernamentales y movimientos sociales, sindica-tos y mutuas de salud. Las mutualidades belgas cooperan con la organización cúpula „Asociación In-ternacional de las Mutualidades‟ (AIM). El Movi-miento para la Salud de los Pueblos es pionero pa-ra ello entre las organizaciones no gubernamenta-les. En diciembre de 2010, el Gobierno de Brasil or-ganizó la primera Conferencia Mundial para el esta-blecimiento de sistemas universales de seguridad social. Importante resaltar que en ello, por primera vez, el Sur está tomando el liderazgo a nivel mun-dial.


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La reciente crisis financiera influye en esta histo-ria de diferentes maneras: Por un lado, vemos que los sistemas de protección social han absor-bido en gran medida el impacto de la crisis finan-ciera (aunque estaban ya también muy presiona-dos); por otro lado, sin embargo, la crisis también limita las posibilidades y la voluntad política para emprender nuevos pasos importantes hacia una mejor protección social y la movilización de nue-vos recursos financieros.

De hecho, existen grandes oportunidades para fi-nanciar el progreso social. ¿Cuánto tiempo más aceptaremos como sociedad, los grandes lucros libres de impuestos de la especulación financiera, con graves consecuencias para las economías vul-nerables; mientras sigan existiendo necesidades básicas gigantescas insatisfechas de multitudes de personas?

2.5 Las personas y los medicamentos

La atención de salud está diseñada por y para las personas. La migración del personal de salud en las últimas décadas ha aumentado con la globaliza-ción, sobre todo de países de bajos salarios, que ya cuentan con sistemas de salud frágiles(6). La crisis causada por la epidemia del SIDA sólo ha hecho empeorar esta situación, pero al mismo tiempo, el mundo también despertó. Este problema es muy agudo, sobre todo en África oriental y me-ridional: un país como Mozambique, por ejemplo, sólo cuenta con cuatro médicos por cada 100.000 habitantes, seis veces menos que el mínimo reco-mendado por la OMS, y 100 veces menos que en Bélgica! Además, la mayoría de los médicos traba-jan en las grandes ciudades. ¡Todo esto sin contar que el 16 por ciento de los adultos de Mozambique es VIH positivo!

A nivel mundial, se estima que se necesita 3,5 mi-llones personas adicionales de personal de salud, tan solo para alcanzar los ODM. En esta estimación ni siquiera se ha tomado en cuenta las necesidades de más personal de cuido a consecuencia del enve-jecimiento de la población en el Norte; fenómeno que también da lugar a grandes flujos migratorios.

En 2004, el Consejo Mundial de la Salud adoptó una resolución, recomendando la compilación de un código de conducta sobre el reclutamiento in-ternacional de personal sanitario. Finalmente en mayo de 2010, este código fue aprobado por con-senso en el Consejo Mundial de la Salud. El código es equilibrado; contiene tanto los derechos de las personas a emigrar, como medidas para que las profesiones de cuidados de la salud en el Sur sean más atractivas. La responsabilidad primordial es de cada país, sin embargo hay también una fun-ción para la comunidad internacional.

El código tiene carácter voluntario y por lo tanto no es vinculante para cumplir sus disposiciones (no tiene mecanismo para obligarlo). Dentro de la Unión Europea, a escala continental, un proceso similar está pasando. Ejemplo claro, el caso de médicos/as rumanos/as y enfermeras polacas que están siendo reclutados/as en abundancia. Esto a pesar que sus propios países de origen sufren de carencias importantes en cuanto a personal sanita-rio.

Personal de salud en el mundo


19

La necesidad de desarrollar nuevos medica-mentos, especialmente para combatir las grandes epidemias y las enfermedades olvida-das, y para responder a la creciente resisten-cia a los antibióticos. La OMS estableció un Grupo de Trabajo Intergubernamental en 2006, que proponía una serie de formas inno-vadoras para promover el desarrollo de nue-vos fármacos para enfermedades olvidadas. En la Asamblea Mundial de la Salud en 2010, países como Brasil sugirieron que el mecanis-mo debe ir más allá de los mecanismos tradi-cionales del mercado libre;

La disponibilidad de medicamentos baratos (especialmente medicamentos genéricos) de buena calidad para los países de bajos ingre-sos. Hay medicamentos genéricos para la ma-yoría de las enfermedades. Es más problemá-tico en el caso del VIH y otras epidemias, cuando se necesita los medicamentos paten-tados y más caros. Hay un acuerdo político (Doha 2001) que convoca a las excepciones en el Acuerdo sobre los Aspectos de los Dere-chos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC o TRIPS en inglés) en caso que haya una emergencia de salud públi-ca. De hecho, la sociedad civil internacional acusa a la UE de querer ser más restrictiva en sus negociaciones comerciales bilaterales;

El problema de los medicamentos falsificados y de mala calidad. La OMS está haciendo un es-fuerzo en este campo de “pre-calificación” de medicamentos para tres enfermedades (VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis), que es un paso en la buena dirección. La capacidad en tratar enfermedades se está extendiendo gra-dualmente. Sin embargo, no existe un meca-nismo internacional para garantizar la calidad de la mayoría de los medicamentos genéricos en el Sur. Por otro lado, las negociaciones so-bre la lucha contra la falsificación de medica-mentos (Acuerdo comercial anti-falsificación, „Acta‟) han comenzado. Estas negociaciones son controvertidas, y son percibidas por países como India o Brasil y la sociedad civil interna-cional como un medio para proteger la propie-dad intelectual, en contra de las excepciones del ADPIC;

Los canales de distribución de medicamentos en países de bajos ingresos siguen siendo un desafío logístico y de gestión;

La prescripción y uso racional de medicamen-tos es una responsabilidad compartida entre los proveedores de asistencia, los pacientes y el gobierno.

En el campo de medicamentos también hay enormes desafíos. Nos limitamos a señalar solamente a las principales sub-sectores(7):

Medicamentos a nivel mundial


20

2.6 El nuevo contexto internacional de cooperación para el desarrollo

La Declaración de París (2005) define algunas pau-tas que las agencias de cooperación al desarrollo bilateral y multilateral deben seguir en sus relacio-nes con los países asociados. Esta declaración es la respuesta internacional a los problemas de eficien-cia y la falta de sostenibilidad de numerosos pro-yectos de desarrollo que no han logrado un cambio real.

El Plan de Acción de Accra (2008), que implementa la Declaración de París, también involucra a la so-ciedad civil en el debate. Las ONG están bajo pre-sión para adherirse a esta filosofía. En Bélgica, el diálogo entre las ONG y la Dirección General de Co-operación al Desarrollo (DGD) del Ministerio de Re-laciones Exteriores produjo un acuerdo que define la nueva alineación de la relación entre los actores de cooperación al desarrollo belga.

En la práctica de la actual cooperación internacional al desarrollo, la Estrategia de Reducción de la Po-breza (ERP), formulada en principio bajo la respon-sabilidad del gobierno del país respectivo, constitu-ye la base programática para una política integral de combate de la pobreza. A nivel de los ministe-rios, la práctica actual es un modelo de Apoyo Pre-supuestario Sectorial (SWAP). Esto significa que los Ministerios de Salud reciben apoyo para realizar su gestión general.

En cuanto al financiamiento, se han desarrollado nuevos mecanismos como el apoyo presupuestario general, fondos sectoriales y el marco presupuesta-rio de gastos a mediano plazo.

Los cinco principios claves de la Declaración de Paris (2005):

„Apropiación‟ de la visión de desarrollo y los esfuerzos de los países asociados

La coordinación de la ayuda internacional (armonización)

Alineación de las políticas y procedimientos nacionales

La responsabilidad mutua

Gestión orientada a resultados

Los principios de la Declaración de París son valio-sos, sobre todo en la configuración actual de la co-operación al desarrollo. La mayoría de los países europeos están haciendo esfuerzos concretos para poner estas directrices en práctica. Hay, sin embar-go, todavía una gran brecha entre estos excelentes principios y la realidad en el terreno. Todavía hay mucho trabajo por hacer y sigue siendo un concep-to que fue concebido en el Norte. No obstante ha llegado el momento para que la comunidad mundial formule ideas y un esquema de futuro para la co-operación internacional en pie de igualdad.


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3 La visión de fos 3.1 ¿Con que se compromete fos?

fos atribuye un lugar central a las personas y con-sidera esto incompatible con la exploración del crecimiento económico ilimitado, en términos de acumulación de capital y la ley de la selva. fos ambiciona un sistema económico, social y político que supone:

Distribución equitativa de los recursos, tanto entre países ricos y pobres y dentro de cada estado;

Prioridad absoluta para el cumplimiento de las necesidades básicas de todas las personas del Norte y del Sur y para la reducción de la po-breza;

Respeto universal a los derechos humanos, incluido el respeto de los derechos de las mu-jeres y al trabajo;

Amplia participación pública de la población en todas las esferas políticas de toma de deci-siones y una economía que está sujeto a un sistema político democrático;

Una economía que se desarrolla con respeto por el planeta en que vivimos, y que indemni-ce a las generaciones del mañana;

Un Comercio Justo en el mundo, donde los productores reciben un precio justo por sus productos;

Reducción drástica de los gastos militares en el Norte y el Sur;

Soluciones no militares para conflictos; Respeto a la preservación de la diversidad cul-

tural; Un gobierno activo que se suscribe, imple-

menta y promueve estos principios.

Acorde con el ideal de igualdad social, fos apoya a organizaciones y movimientos de membrecía que unen sus fuerzas en defensa de intereses colectivos para que su voz sea escuchada en el momento de la toma de decisiones.

fos está activo en América Central (El Salvador, Honduras, Nicaragua), en Cuba, en la región andina (Bolivia, Ecuador y Perú), el sur de África (Angola, Mozambique, Namibia, Zimbabue y Sudáfrica), Gha-na y en Palestina. Se implementa un programa de salud en la mayoría de estos países.

fos tiene sus raíces en el movimiento socialista. Los partidarios de los sindicatos (ABBV-FGTB), la Mutuali-dad Socialista de Bélgica (UNMS-NVSM), el Partido Socialista-diferente (sp.a) y las muchas organizaciones culturales, juveniles y de mujeres de inspiración socialista, son la base de nuestra organización. La lucha por mejores condiciones de trabajo, mejores salarios, mejores condiciones de vida y servicios sociales pa-ra sus familias siempre han tenido una dimensión internacional.


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Los principios de los programas de salud:

Utilizar el acceso universal como un concepto movilizador;

Empezar el análisis a partir de la exclusión de grandes grupos de la sociedad;

Analizar los determinantes sociales de la salud. Esto puede inspirar a la identificación de prioridades y cómo abordar las causas;

Asumir la responsabilidad del Estado y del Gobierno para garantizar el acceso a servicios de salud;

La convicción de que sistemas de salud fragmentados conducen al desperdicio de recursos escasos y reafirman la desigualdad social;

Defender la comunidad como agentes de su propia salud;

Promover una cultura institucional y comunitaria que considere el „género‟;

Examinar las oportunidades para incorporarse en los procesos existentes o para reorientar estos;

Utilizar oportunidades para tener un impacto a nivel nacional a través de intervenciones específicas, procesos estratégicos y grupos de presión;

Utilizar el poder de las alianzas nacionales e internacionales.

3.2 Una visión innovadora sobre la salud

El programa de salud de fos tiene como objetivo contribuir a la adquisición del derecho fundamental a la salud, promoviendo el acceso universal a la salud y a los servicios de salud. El enfoque basado en los derechos humanos contrasta con el „enfoque del mercado‟, donde se considera la „salud‟ como un pro-ducto comercial similar a coches, ordenadores, ropa o lo que sea. El punto de partida de fos es más bien las necesidades humanas sentidas por la población, lo que los movimientos sociales progresistas saben expresar mejor. fos no proporciona atención de salud, pero analiza la salud desde la perspectiva de la gente real, de la „demanda‟ y no a partir de la „oferta‟ de la asistencia.

fos busca, más específicamente, mejorar el acceso a un sistema cualitativo de protección social en salud. Procura seguir, siempre que sean posibles, las tendencias locales, nacionales, regionales e inter-nacionales de la lucha por la cobertura universal a través del seguro de salud.

Apoyar y promover iniciativas comunitarias y/o los sistemas de seguro de salud pública;

La promoción de salud y reclamación del derecho a la atención de salud de calidad y una protección social adecuada. Se identifican las prioridades de acuerdo con el análisis de los determinantes socia-les de la salud;

El acceso a medicamentos asequibles y de calidad, organizadas por la sociedad civil;

Apoyo a los servicios de atención primaria de salud a nivel de las comunidades excluidas. Esta op-ción es especialmente aplicable en los países socios donde los sistemas de seguro de salud tienen aún poco potencial. Estos servicios deben ser organizados por la comunidad y conectarse con el sis-tema d salud público.


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Vamos a explorar estos elementos un poco más:

Mejorar el acceso a la protección social en salud cualitativa mediante la promoción de iniciativas comunitarias y/o los sistemas de seguro de salud pública

El tema de los seguros sociales de salud se en-cuentra en la agenda política en muchos países de ingresos medios e incluso en algunos de los países más pobres. Hay una oportunidad real para fos de responder a esas tendencias en América Latina y África del Sur. En América Central, fos ha elegido inicialmente un enfoque comunitario a través de las mutuas de salud y tiene la intención de inte-grar estos servicios mutuos en el sistema de segu-ridad social.

Existe una base para la cooperación y la acción cuando los socios expresan una clara demanda de la integración en un sistema de seguridad social obtenida a través de un diagnóstico participativo de los existentes problemas de salud. En este ca-so, es importante analizar adecuadamente los sis-temas de salud y seguro de salud y los sistemas de protección para elaborar una visión para la re-forma.

fos apoya a proyectos específicos en varios paí-ses, junto con y para organizaciones que se han unido al seguro de salud a través de una conexión colectiva. De esta forma, su experiencia local pue-de alimentar las propuestas nacionales para mejo-rar todo el sistema.

La promoción de la salud y la reclamación de los derechos

La salud está estrechamente relacionada con el desarrollo y viceversa. Un diagnostico participativo es la base para la acción hecha con los beneficia-rios y los socios y partiendo de las experiencias de la vida cotidiana. Sin embargo, la promoción de la salud es un concepto muy amplio y fos no puede apoyar todos los aspectos. Por lo tanto, la co-nexión con la protección social es la ligación. El informe de la OMS sobre los determinantes socia-les de salud, con sus múltiples accesorios, es para esto un buen punto de partida.

Los socios de fos reclaman el derecho a asistencia de calidad con un abordaje humano. La calidad de la atención a las personas es considerada un valor añadido muy importante por la asociación mutua en Nicaragua, y por lo tanto es el tema de nego-ciación con los proveedores de atención. En Ecua-dor, se tomó la decisión de proceder, en diálogo

con el gobierno provincial, de una campaña infor-mal y esporádica para el derecho a la salud a un sistema de „control social‟. Por consiguiente es la transición de una „denuncia‟ aislada a la formulación de recomendaciones.

El Proyecto de las Mujeres Agricultoras (Women on Farms Project) en África del Sur identificó a través de un análisis participatorio que el VIH/SIDA y el abuso sexual fueron los problemas dominantes; fue entonces lógico centrarse en estos temas.

Actividades de prevención y actividades de informa-ción y educación sanitaria son también elementos importantes y en general adoptados por las mutuas en Bélgica como parte de su misión social. Era por lo tanto sencillo establecer una relación.

El acceso a los medicamentos esenciales y cualitati-vos es un problema amplio y muy complejo y fos vigila este asunto estrechamente tanto en el Norte y el Sur. En la colaboración con el Sur, fos se fija en oportunidades estratégicas, como por ejemplo:

Procesos de venta social de medicamentos en América Central, que son muy pertinentes en la región. Estos procesos pueden ser considera-dos como un medio para fortalecer la protec-ción social. También ayuda operacionalmente a entrelazar las iniciativas locales de venta social con las asociaciones mutuas;

El acceso a los medicamentos es un tema im-portante del control civil;

Apoyar el acceso a productos/métodos especí-ficos, como la planificación familiar y/o la pre-vención del SIDA, cuando otras redes sociales (y religiosas) no ofrecen estos servicios.

’ 23 Agosto 2009, Sunday Times, Sudáfrica


24

Atención primaria de salud a nivel comunitario

Como el papel de los agentes comunitarios de salud está siendo reevaluado (ver 2.2), es útil apoyar es-tas nuevas experiencias que toman en cuenta lec-ciones aprendidas en los últimos años y que están integradas en el contexto local y nacional. Por ejemplo, el apoyo a la atención primaria de salud de las comunidades excluidas en Mozambique es una interpretación práctica del concepto de promo-ción de la salud.

Con este concepto, fos y sus socios responden de hecho a las cuatro reformas promovidas por la OMS: el acceso universal a la salud (como objetivo general), la atención centrada en el paciente (como una actividad en el contexto de la promoción de la salud y el control social), el liderazgo en salud (como liderazgo en los movimientos sociales, la ce-lebración de las autoridades responsables), y una política general para la salud de la población (como la formulación de alternativas concretas).

fos se concentra en intervenciones „estratégicas‟ que interconectan tres niveles:

El nivel de la comunidad, cerca de la gente, es lo que fundamentalmente promueve. A veces se ponen a prueba proyectos de innovación social en este nivel;

El „nivel medio‟, organizaciones y movimientos de miembros que están activos a nivel regio-nal y nacional;

La incidencia política a nivel local, regional y nacional.

Experiencias a nivel local pueden ser „transferidos‟ para formular y promover políticas a un nivel su-perior. Los socios de fos no operan de manera aislada sino son miembros de redes y alianzas.

De esta forma, fos intenta, aunque con recursos limitados, ser un catalizador „estratégico‟ de los procesos sociales que son apoyados por los movi-mientos sociales.


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3.3 La salud dentro de la estrategia general de fos y del movimiento socialista, y de las organizaciones no gubernamentales

fos intenta coordinar su trabajo en el Norte y en el Sur, lo que permite promover un cambio social ventajoso para el mundo entero.

Este trabajo se lleva a cabo en asociación con, principalmente, la Mutualidad Socialista de Bélgica (UNMS - NVSM) y mutuas provinciales, así como

organizaciones tales como Multipharma y P&V, compañía aseguradora.

fos también está conectado con redes de otros actores belgas:

Masmut: la Plataforma Belga de Micro Seguro de Salud y Asociaciones Mutuas tiene como objetivo fortalecer la pertinencia y eficacia del micro seguro y otras instituciones en el Sur. La plataforma reúne a los actores belgas que trabajan en la área de acceso a la atención de salud en los países en desarrollo y se basa en su experiencia específica y complementaria; www.masmut.be

La Plataforma de Acción de Salud y Solidari-dad, donde también participan los sindicatos, y que vincula el sistema de salud nacional con el contexto internacional. www.gezondheid-solidariteit.be

Be-cause Health: Es la plataforma belga para la salud internacional y la atención de salud, que une a casi todos los actores activos en esta área, y se centra en el asesoramiento, el intercambio de conocimientos y la colabora-ción. Be-cause Health también realiza conexio-nes con las iniciativas de otras plataformas; www.be-causehealth.be

El segundo tema de „Trabajo Digno‟ también mere-ce atención. La protección social es uno de los pila-res principales de este tema y desde ya recibe una atención sistemática por los sindicatos. Además de los elementos de salud que fos ya incluye en su trabajo habitual, otros aspectos de salud pueden ser integrados dentro de „trabajo digno‟, como por ejemplo el acceso de los trabajadores a la seguri-dad social, salud ocupacional y salud y seguridad en el trabajo. Se estudian sistemáticamente opor-tunidades en este campo, impulsado por un alenta-do diálogo entre los departamentos de fos con sus socios.

La exclusión del derecho a la salud parece afectar especialmente a los agricultores, a las mujeres y a los trabajadores informales, unidos en las organiza-ciones miembros. Las dos secciones del programa de fos son principalmente complementarias y tie-nen posibilidades de sinergia.

http://www.masmut.be

http://www.gezondheid-solidariteit.be

http://www.gezondheid-solidariteit.be

http://www.be-causehealth.be


26

3.4 ¿Hacia un nuevo contrato social global?

Creemos que las sociedades con menor desigual-dad tienen mejores resultados sociales y con me-nos de conflictos.

Creemos en la factibilidad de un contrato entre au-toridades nacionales que se muestran comprometi-do por su país, y la comunidad internacional que tiene la disposición de un apoyo estructural y a lar-go plazo. Este apoyo serviría principalmente para el desarrollo de políticas y mecanismos de trabajo en protección social.

¿Este no ha sido siempre el caso en la cooperación internacional? En realidad no, especialmente inno-vador es el compromiso contractual de ambas par-tes, así como la perspectiva de que será necesario un apoyo sostenido y constante en países que ya cuentan con un presupuesto público muy bajo.

¿Cuál es el papel y el compromiso de la mutua socialis-ta en el ámbito internacional?

Nuestro compromiso es continuar más allá de nuestras

fronteras para defender la dignidad humana y los dere-chos sociales. El derecho a la salud y la atención de

salud para todos es nuestra prioridad. Damos forma a

esta solidaridad internacional junto con otros socios del movimiento socialista. Nuestro fondo de salud está

activamente participando en foros internacionales, ta-les como AIM (Asociación Internacional de la Mutuali-

dad) en Bélgica; somos también el co-fundador y miembro del Masmut (plataforma de solidaridad).

¿Cómo ve las posibles relaciones/oportunidades entre las experiencias con los seguros de salud en Bélgica y en el Sur?

Aunque no existe un plan de protección social para

todos los países, nuestro modelo de seguridad social y

derecho a la salud es instructivo para otros países. Nuestro propio Servicio Nacional de Salud sigue siendo

un modelo de organización inspirador para aquellos que no quieren dejar que la atención de salud quede

en manos de entidades privadas. Es una experiencia que nos gustaría compartir con nuestros socios en el

Sur para organizar la solidaridad entre ricos y pobres,

enfermos y sanos en un nivel más amplio.

¿En dónde puede una organización como fos ser útil con recursos limitados y actividades en varios países de África y América Latina?

En hacer lo que se nos da bien, este es y sigue siendo

nuestro objetivo. Por tanto estamos hablando de la se-guridad social, derechos laborales y, por supuesto, un

seguro de salud incluyente, con atención de salud ase-quible, accesible y de calidad para todos. El valor añadi-

do de fos es que podemos compartir nuestra experien-

cia con los socios en el Sur, y por lo tanto realizar una verdadera relación de solidaridad con otras mutuas.

¿Tiene un mensaje específico?

Con la ayuda de la comunicación moderna más perso-nas en todo el mundo son conscientes de la desigual-

dad y la injusticia. La lucha por una mayor libertad y los

derechos sociales en todo el mundo, pero particular-mente en América Latina y recientemente en el mundo

árabe, son ejemplos notables y esperanzadores. ¡Nuestro mensaje socialista internacional de los dere-

chos sociales para todos es más actual de lo que ha

sido siempre!

Entrevista con Guy Peeters y Patrick Verertbruggen, UNMS – NVSM


27

fos en el Sur 4.1 Un ambicioso programa de salud

Desde hace 15 años fos ha estado trabajando so-bre el tema de „acceso a la salud‟. En los últimos años, las operaciones sanitarias de fos fueron ex-tendiéndose paulatinamente a la región andina y el sur de África, y se ambiciona mayor crecimiento en estos programas regionales. Cada región tiene un programa de salud diferente. La operación en Nica-ragua (región centroamericana) es la que ha dura-do más tiempo creando asociaciones mutuas. La tabla 1 muestra una visión general del componente de salud de los programas.

Dentro del programa de fos de acceso a la salud hay una variedad de abordajes que van desde la contribución o el control de la oferta de servicios básicos al acceso a los medicamentos, a la creación de asociaciones mutuas y al apoyo a la seguridad social. Esta diversidad se refleja en el programa plurianual de fos (2008-2013). Se han formulado objetivos para cada una de las tres regiones, en colaboración con los socios en esas regiones (las mutuas locales, organizaciones de agricultores, sin-dicatos, grupos de presión y plataformas). Cada operación es por lo tanto adaptada a las condicio-nes locales y mientras que existan diferentes enfo-ques dentro de las regiones, la protección social es siempre el hilo conductor. fos utiliza una estrategia de desarrollo organizacional (de las capacidades internas, institucionales y de los servicios) de las organizaciones asociadas para lograr estos objeti-vos.

El programa de fos es ambicioso, ya que busca con recursos limitados lograr un impacto en varios niveles: a nivel local en las comunidades, a nivel de los movimientos sociales, y de ser posible también influir las políticas nacionales. El „arte‟ es trabajar estratégicamente con los socios que comparten los mismos objetivos.

Cuadro 1: Resumen de los programas de salud de fos

Región/país

Aspectos de Salud

Inicio de progra-ma de salud

América Central

Nicaragua x 1994

Honduras x 2008

El Salvador x 2008

Cuba x 2002

Región andina

El Perú x 2004

Bolivia x 2004

Ecuador x 2008

África del Sur

Sudáfrica x 2008

Mozambique x 2008

Zimbabue -

Namibia -

Medio oriente

Palestina -

A continuación se propondrá una serie de estudios de casos que ilustran este trabajo.


28

4.2 La promoción de la seguridad social en el Perú

El Ministerio de Salud tiene una red de servicios de salud en todo el país; el gobierno quiere mejorar el acceso a estos servicios por medio del llamado „Programa de Aseguramiento Universal de Salud‟. El 40 por ciento de la población más pobre tiene derecho a un paquete gratuito de atención, siem-pre y cuando se unan a este sistema; en la prácti-ca, comunidades enteras y pueblos rurales se ins-criben en este programa. Es un sistema que está muy descentralizado en las regiones. A través de este sistema de seguro de salud, el presupuesto de salud aumentó, aunque los fondos no han aumen-tado al mismo ritmo que el número de nuevos aso-ciados. Mientras que el gobierno se centró en los últimos años principalmente en el aumento del número de asociados, en una fase siguiente se centrará más en la calidad del servicio.

Además, el Perú tiene también un seguro de salud para los empleados. ESSALUD es una organización semi-gubernamental, bajo la responsabilidad del Ministerio de Trabajo. ESSALUD ofrece sobre todo una red urbana de clínicas y hospitales. La calidad de la prestación es generalmente mejor que la del Ministerio de Salud. Esto da lugar a situaciones en las que uno puede encontrar en un pequeño pue-blo a un cirujano en el centro de salud del Ministe-rio como también a un anestesiólogo en un centro de ESSALUD. Sin embargo, los dos no pueden rea-lizar una cirugía como un equipo. Los salarios son más altos en ESSALUD y los servicios están mejor equipados.

Además de eso, también hay hospitales privados para la clase media más rica. Entre tanto, expertos peruanos denuncian la falta de liderazgo en la atención de salud.

Foro Salud, una red de la sociedad civil y socio de fos, ha desarrollado una hoja de ruta para la inte-gración y simplificación del sistema de salud y seguridad social. En abril de 2009, el Parlamento aprobó la ley de seguridad social universal y for-muló una ley, para el cual Foro Salud había presio-nado. Aunque la versión final de la ley no cumple con las expectativas de la sociedad civil, es un paso adelante. La ley permite que el Ministerio y ESSALUD participen en acuerdos a nivel local.

La Junta Nacional del Café (JNC), una asociación profesional de los pequeños productores de café en Perú, estimula las cooperativas a desempeñar un papel más activo en la promoción y el acceso a

la atención de salud para sus miembros. En los últimos años, 200 trabajadores sociales y jefes de los departamentos de Junín, Cajamarca y Lima fueron capacitados en protección social en salud. Una alianza de la Organización Internacional del Trabajo y de las instituciones del Perú creó la posibilidad para los productores de café ya organi-zados de unirse a un seguro de salud común y mejor. En julio de 2009, ESSALUD y JNC firmaron un contrato para la inscripción colectiva en el se-guro social de salud. Para activar este acuerdo, fos trabajará con los capítulos locales de la JNC entre 2011 y 2013.

Para promover cambios estructurales y sostenibles en el largo plazo, es esencial aplicar presión sobre la política de salud pública. En este proceso, es muy importante entrar en alianzas estratégicas y formar una amplia base de poder para impulsar estos cambios. fos apoya Foro Salud en sus es-fuerzos para estimular el debate y la movilización social en torno a su propuesta de seguro de salud universal. El apoyo de fos

“Es posible trabajar incidencia política sobre los actores políticos, llámense poder ejecutivo, poder legislativo, gobiernos regionales y sobre la actual legislación y

sistemas vigentes respecto de la salud y la seguridad social para lograr cambios estructurales a mediano y

largo plazo, y simultáneamente, llevar a cabo actividades que atiendan las necesidades urgentes de las familias cafetaleras, a través de convenios con las entidades

prestadoras de salud, y obtener resultados a corto plazo.”

A. Vidal, informe sobre seguridad social en salud para

pequeños productores de café en el Perú organizados en la Junta Nacional de Café, dic. 2008

fos apoya el fortalecimiento del sistema na-cional de seguridad social en los próximos años también en:

Bolivia y Ecuador; Sudáfrica: el presidente Zuma anunció refor-

mas y fos trabaja en conjunto con el Movi-miento de Salud de los Pueblos a partir de 2011;

El Salvador: las reformas anunciadas por el nuevo gobierno progresista en 2011;

Nicaragua: Introducción de los servicios de salud en el seguro nacional de salud.


29

¿Un enfoque “micro-macro” plantea desafíos específi-cos en el campo?

En estos días, en el mercado del desarrollo, se prefie-

re tener proyectos locales más pequeños con resulta-dos inmediatos y hay mucha presión para que siga

siendo así. Sin embargo, el reto es realmente para

enmarcar este tipo de iniciativas pequeñas y locales en una política nacional clara que se ocupe de cam-

bios estructurales a largo plazo.

El desafío de este enfoque, es que usted, como agen-

te de desarrollo, necesita interactuar durante mucho tiempo y participar en la política, las opciones políti-

cas y los debates para aprender más ampliamente

sobre la historia estructural. Por lo tanto, es difícil tener „resultados concretos‟ durante mucho tiempo,

pero entre tanto significa que está trabajando en cambios importantes con un impacto potencial mucho

mayor. Se requiere participar en las discusiones y

mantener una perspectiva técnica y política sobre las cosas.

¿Ofrecer un seguro de salud conduce a un cambio social?

Depende del tipo de seguro de salud y la dirección del

cambio social. Ofrecer un seguro de salud privado y

comercial que busca lucro para „los seguros multinacionales‟ en vez del bienestar colectivo se lle-

vará naturalmente a un cambio social, es decir, más exclusión social y desigualdad. ¡No creo que este es el

tipo de cambio social que fos está buscando!

Lo relevante es la promoción de sistemas de seguri-dad social y solidaria, basados en los principios de

seguridad social que están en riesgo de desaparecer: „todos reciben según sus necesidades y den de acuer-

do a sus capacidades‟. Sin embargo, esto parece cada

vez más en contra del espíritu real.... De ahí la impor-tancia de los sistemas públicos que están dispuestos a

- o al menos deberían - representar el interés público y colectivo.

Sabemos de antemano que un seguro privado comer-cial no está interesado principalmente en su bienestar

personal, y mucho menos el bienestar colectivo, aun-

que se tratará de convencer de lo contrario. Una com-pañía de seguros privados gana siempre más que los

asegurados, mientras que un seguro social, en princi-pio, no se le permite obtener ganancias.

¿Cuáles son las principales tendencias en la seguridad social en la región andina?

No se puede hablar de una tendencia clara en los An-des; hay varias tendencias. Tanto los gobiernos de

Bolivia y Ecuador dicen que van a volver a invertir en algunos sectores clave para el desarrollo más humano

e inclusivo, como la educación y la salud. Pero ambos

están luchando con la organización y financiación de

las intervenciones de salud pública destinadas a la

construcción de una mayor seguridad social o la pro-

tección de la población. „Salud gratis para todos‟ es el lema del gobierno ecuatoriano pero no significa que el

sistema de salud de repente va a costar nada. La pre-gunta principal es: ¿dónde el gobierno va encontrar el

dinero si no escogen por un sistema de seguridad social bismarckiano con contribuciones basadas sobre

los salarios? Se impone una reforma fiscal con argu-

mentos de redistribución económica y social, y tam-bién ambientalmente sostenible, pero obviamente

este argumento no es popular con los grupos de po-der que siguen dominando la economía y la política,

incluso en aquellos países en los que se realizó la lla-

mada „revolución social‟.

Por otro lado tenemos Colombia y Perú, los „buenos

alumnos‟ de los programas del FMI y del Banco Mun-dial, que intensificó la privatización de los servicios de

salud y llevó a un impulso claro para un seguro de salud bajo el disfraz de „reforma de la seguridad

social‟. La experiencia de Colombia muestra que - al

menos en términos sociales - los primeros resultados no son muy positivos y que, como sucedió antes en

Chile, una privatización radical del sector de salud y de la protección social en última instancia lleva a un

Estado que canaliza fondos a empresas privadas

(hospitales, productos farmacéuticos, servicios socia-les, etc.) sin recibir la eficiencia social prometida. No

es por nada que en Chile, el primer país de América Latina que „reformó‟ la seguridad social hacia la priva-

tización, exista un movimiento contrario que está tra-

tando de obtener un retorno de los servicios a manos del Estado.

¿Cuáles son los mayores obstáculos para lograr un cambio en esos países?

Son las configuraciones de poder político. De qué for-

ma lo analice, los medios económicos siguen domi-

nando la escena política. En lugar de un cambio so-cial, la clase política prefiere mantener un „status

quo‟. Si algo se empezará a mover, será desde abajo. En última instancia son los movimientos populares

que dispondrán de los presidentes y demandarán los

cambios de los gobiernos. El problema es que cuando estos movimientos llegan al poder, tienen dificultades

para presentar propuestas técnicamente fundamenta-das y políticas políticamente viables, porque han esta-

do atrapados demasiado en la resistencia, con insufi-ciente atención para el desarrollo de sus propias pro-

puestas viables.

Entrevista con Lieve Daeren, ex coordinadora de atención de salud para la región andina


30

4.3 Las mutuas: un estudio de caso de Nicaragua

Los llamados Sistemas Locales de Atención Integral de Salud son centros descentralizados del Ministe-rio de Salud, responsable de programas de preven-ción y de vigilancia de los centros de salud pública. Estos servicios descentralizados atienden a la in-mensa mayoría de la población y especialmente a los pobres. El gobierno ha introducido el principio de atención gratuita a la población a través del sis-tema público, pero no tiene los recursos para apli-car esta política de forma consistente.

El Instituto Nicaragüense de Seguridad Social cuenta con algunos centros de salud para los ase-gurados, principalmente los empleados. Además y complementario, este instituto se ocupa de acuer-dos con empresas privadas con fines de lucro para proveer servicios médicos a nivel de atención pri-maria y secundaria.

Figura 5: El actual sistema de salud en Nicaragua

Fuente: Evaluación Regional, Nicaragua (Michael Forsch, 2009)

El sistema de salud en Nicaragua también es complejo y se compone de tres componentes, que se resumen en la Figura 5.

El apoyo de fos

fos ha vuelto a introducir el concepto de las mu-tuas en Nicaragua (ver Figura 6). Las primeras aso-ciaciones mutuas de los años 90 encontraron gra-ves dificultades después del colapso de los precios internacionales del café.

Actualmente 11 mutuas comunitarios están brin-dando servicios, organizados en 3 federaciones. Los principales grupos destinatarios son los traba-jadores del sector informal y los no-asegurados. El éxito depende mucho de su encajamiento en es-tructuras comunitarias fuertes y el sostén por una federación patrocinadora. Actualmente fos apoya las federaciones AMUN y Mutua Urbana, que pue-den recaer en respectivamente las organizaciones cooperativa FENACOOP, además de Fundeser y Corudes,y la confederación sindical CTCP-FNT.

Clínicas y hospitales privadas

Actual Sistema de Salud en NicaraguaActual Sistema de Salud en Nicaragua

Servicios

privados

Privado

INSS

Mixto

MINSA

Público

Empresas Médicas previsionales

22% 3%

SILAIS


31

1. Las mutuas son un método pero no un fin (el objetivo

es la protección social en salud eficaz, equitativo y sostenible que permita una dinámica de

„transformación‟ social). A veces es una manera inte-resante, pero otras veces puede ser ineficiente. Hay

que aceptar esta realidad y siempre liderar con ella

consecuentemente. Es decir, apoyar en situaciones donde vale la pena, y dejarlo e invertir en otras estra-

tegias cuando no lo es.

2. No hay una receta universal que explica lo que hay

que hacer para obtener la cobertura universal de sa-lud: siempre tendrá soluciones locales adaptadas al

contexto. Es inútil especular sobre la duración, porque

también dependerá del contexto.

3. Si las mutuas son una opción, es necesario que se

ajusten a los sistemas caracterizados por la coexisten-cia de una variedad de sistemas de financiación y que

cubren los diferentes subgrupos de la población.

4. Teniendo en cuenta que la población es pobre, las asociaciones mutuas (en el Sur) no serán totalmente

autofinanciadas sobre la base de contribuciones de sus miembros. Así pues, hay que (aceptar) subvencio-

narlas de manera inteligente. De lo contrario, las aso-ciaciones mutuas siempre seguirán siendo débiles en

su cobertura, como es el caso en la mayoría de los

países africanos.

5. Las mutuas tienen una estructura bastante compleja y

no son eficientes en términos de costos de transac-ción (gestión de personal y las estructuras de ges-

tión), especialmente en el nivel de cobertura básica.

Esto sólo se puede justificar si existe un importante „retorno‟ socio-político (empoderamiento) que otros

acuerdos de financiación no generan.

6. El diseño de las mutuas en el Sur es frecuentemente

inflexible y poco adaptado al contexto local: se utiliza con demasiada frecuencia las soluciones estándar,

cortado y pegado de otros contextos. Uno puede fácil-

mente entrar en conflicto con los donantes, cuando se interroga esta actitud.

7. Estas mutuas, al igual que con cualquier sistema de seguro de salud, necesitan un gobierno que regule y

otorgue los subsidios; colaborar con el gobierno des-

de el inicio es por lo tanto una necesidad.

8. Es necesario acercarse a todo el sistema desde el

principio. Uno debe trabajar tanto el nivel de la oferta (el comportamiento de los profesionales de la salud y

calidad de la atención) y el nivel de la demanda; este proceso está ausente hasta la fecha.

9. Desde un cierto momento será necesario hacer contri-

buciones obligatorias (al igual que existe la obligación de pagar impuestos): esto sólo será socialmente

aceptable para la población si la calidad de la atención es razonable; el papel del gobierno es por lo tanto

esencial.

Figura 6: Las asociaciones mutuas en Nicaragua


Bart Criel, experto de salud del ITM, acerca de las asociaciones mutuas

1935 y 1950 1995 / 2000 2003 / 2007

ASOCIACION CIVILASOCIACION CIVIL

MUTUA DEL CAMPOMUTUA DEL CAMPO

Nicaragua: León,

Granada, Masaya,

Chinandega y

Managua.

Se conocieron formas

de cooperación

incipientes llamadas

“Sociedades

Mutualistas”.

Fondo común para

gastos funerarios,

abastecimiento de

insumos y

herramientas de sus

miembros.

La MUTUA en NicaraguaLa MUTUA en Nicaragua

ASOCIACION MUTUA ASOCIACION MUTUA

URBANA EN SALUDURBANA EN SALUD

Se crea la MUTUA

del CAMPO.

La Asociación de

Trabajadores del

Campo (ATC) con el

apoyo de Mutua

Socialista de Bélgica

/Fondo de

Cooperación al

Desarrollo.

La Mutua del Campo

se constituye como

Asociación Civil sn

fines de lucro en

mayo del año 2000.

El Frente Nacional de

los Trabajadores

(FNT) y trabajado-

res/as por cuenta

propia organizados

en este Frente

asumen el reto de

crear la Mutua

Urbana.

Personería jurídica

de la Mutua Urbana

es aprobada en abril

del año 2007.

9


32

El establecimiento de una asociación mutua es un proceso intensivo. El tipo de servicios depende de las opciones elegidas por cada asociación mutua:

Atención sanitaria general y especializada;

Educación preventiva para la salud;

La venta social de medicamentos.

De vez en cuando, una asociación mutua decide organizar también otros servicios, tales como ayu-da para gastos funerarios o un fondo rotatorio para microcrédito.

A finales de 2010, 5.200 familias fueron miembros lo que representa un total de 31.250 personas. Los beneficios de este concepto se resumen en la figu-ra 7. Después de años de incidencia política, el sis-tema de las mutuas ha sido reconocido legalmente. La Mutua trata de estar estrechamente vinculada con el sistema nacional de seguro de salud.

Figura 7: Los beneficios de las mutuas en Nicaragua


20

ACCESIBILIDAD

-A la atención médica

- A los medicamentos

- A información de salud

AHORRO

-Bajos costos de

medicamentos

-Atención médica

general y especializada

•Ahorro en transporte

- Ahorro en tiempo

ATENCION MÁS

HUMANA

- Respeto en el trato

- Explicaciones sobre el

uso de medicamentos

- Atención inmediata

Ejercicio del

derecho de

acceder – con

respeto y

dignidad- a

recursos e

información para

la mejora de la

salud.

Beneficio de la MutuaBeneficio de la Mutua


33

¿Cuáles son las principales tendencias de los siste-mas de seguridad social en Centroamérica?

En los distintos países de Centroamérica solo un

grupo limitado de trabajadores y empleados se in-

cluye en los sistemas formales de seguridad social.

La incorporación de personal domiciliario y de traba-

jadores del sector informal está siendo considerada

en Nicaragua y El Salvador. El Salvador ya ha emiti-

do una ley de acceso a la seguridad social para el

personal domiciliario, pero todavía no está haciendo

cumplir la ley de forma firme.

Se están proponiendo reformas de salud en los tres

países. Nicaragua y El Salvador lo hacen desde la

perspectiva de los derechos humanos universales y

un sistema integral de atención a la salud. El énfasis

está en promoción, prevención y servicios gratuitos

de salud pública, aunque no hay (aún) suficiente

presupuesto y personal. Honduras busca privatizar

aún más.

Hay una creciente demanda de los sindicatos y mo-

vimientos sociales para incluir a los grupos y secto-

res actualmente excluidos en el sistema de seguri-

dad social. Esto incluye el personal domiciliario, los

trabajadores urbanos y rurales en los empleos infor-

males o que trabajan por cuenta propia, lo que

comprende la mayor parte de la población activa en

esos países.

¿Cuáles son los desafíos específicos de las asocia-ciones mutuas (AM)?

Ser capaz de cumplir con varios requisitos para ga-

rantizar su supervivencia:

En los países con un sistema nacional de protec-

ción social, las AM deben ser capaces de adap-

tarse y ser complementarias con respecto a los sistemas universales de salud y exigir que el go-

bierno juegue un papel regulador.

En los países con un sistema liberal y/o privatiza-

do, las AM deben centrarse en los grupos con

una historia de fuerte solidaridad interna con mínima capacidad y estructura para contribucio-

nes financieras. También deben pensar y aclarar las consecuencias de la privatización de salud y

establecer una función de incidencia política clara

para alcanzar sistemas de salud pública inclusiva. Se debe ofrecer un servicio que supere la calidad

de la prestación de atención de salud pública o

privada. Se debe prestar servicios en áreas geográficas

donde el gobierno es incapaz de hacerlo. Es necesario un capital inicial o subsidios tempo-

rales para salvaguardar su funcionamiento.

Se debe contribuir a una cultura de „solidaridad

mutua‟ a través de la acción social con un valor añadido de cohesión entre los miembros, sobre

todo en las AM con miembros de diferentes es-

tratos sociales.

¿Cuál es el valor añadido del programa de fos?

En El Salvador: el apoyo a la auditoría social y las

consultas para la reforma del sector de salud. Se

proporciona respuestas prácticas a las necesidades

inmediatas en el caso de los medicamentos y el for-

talecimiento de las AM como instrumentos de pro-

tección social y conciencia pública a nivel local y

municipal.

En Honduras: la promoción de modelos de solidari-

dad mutua, pero desde una perspectiva de gestión.

Así como fortalecer el debate nacional sobre pro-

puestas de protección social de países que surgen

de dictadura.

En Nicaragua: facilitar el examen de los puntos de

entrada de las AM y su integración en una nueva

realidad de la atención de salud universal proporcio-

nada por el gobierno.

Ariel Montesdeoca, Coordinador Regional de Salud & Helene van Acker, Coordinadora Regional de América Central


34

4.4 Defender el derecho a la salud en el Ecuador y Sudáfrica

Ecuador

El actual gobierno de Correa tiene como objetivo proporcionar atención médica gratuita a través de servicios públicos. El Ministerio de Salud tiene una red de servicios que actualmente debe garantizar el acceso universal basado en la existente deman-da de atención de salud. El presupuesto de salud se ha incrementado y es suficiente para el actual nivel de la demanda, pero se considera insuficiente para realmente generalizar una atención de cali-dad. Como era de esperar, el gobierno está pre-ocupado por el financiamiento de estos servicios.

El Instituto de Seguridad Social Ecuatoriano (IESS) es un organismo paraestatal. El IESS financia una parte de los seguros nacionales; los agricultores contribuyen 5 por ciento del salario mínimo y los asalariados el 9 por ciento de su salario. La OIT considera este seguro nacional, el Seguro Campesi-no, un éxito. Sin embargo, la red de servicios del IESS no está conectada con los servicios del Minis-terio, pero existe la posibilidad de remisión. No hay una diferencia significativa entre los salarios del Ministerio y los del IESS, lo que facilitaría una eventual integración. Comunidades más ricas, por otra parte, confían en los médicos y seguros priva-dos.

También hay un programa de prevención y promo-ción de salud con médicos ecuatorianos y cubanos proporcionando atención domiciliaria.

El apoyo de fos

El Foro Urbano de Quito es una red de organizacio-nes sociales, incluyendo el Movimiento Mujeres por la Vida, que se esfuerza por construir una sociedad inclusiva y una ciudad socialmente justa basada en la dignidad y el desarrollo humano. fos apoya este foro dentro de sus objetivos de organizar las pobla-ciones urbanas desfavorecidas en su derecho a la salud, y de crear un sistema de control civil sobre el programa de seguro universal que el gobierno promueve.

Después de una consulta y participación activa de la sociedad civil, la Constitución fue revisada para incluir la participación ciudadana y el acceso uni-versal a la salud como un derecho. Ambos ajustes son beneficiosos para los objetivos de los socios de fos.

Se está poniendo a prueba un proyecto en cinco zonas y 12 organizaciones distritales, creando co-mités de usuarios y de seguimiento para promover la atención „con calidad y calidez humana‟. El Foro ha presentado propuestas para mejorar la condi-ción social de las amas de casa. Las organizaciones asociadas consideran la salud no como un tema exclusivo, sino como parte de un proyecto social amplio.


35

Sudáfrica

El desempleo, bajos ingresos y pobres condiciones de vida en los barrios pobres han tenido un gran impacto en la salud. Las herencias devastadoras del apartheid en materia de política social todavía permanecen. Sudáfrica en uno de los países con mayor desigualdad de riqueza en el mundo.

La sociedad sudafricana se enfrenta a una enorme tarea para responder a la epidemia del VIH / SIDA. Bajo el régimen del presidente Mbeki, que ahora se conoce como negador del SIDA, muchas personas no tuvieron acceso a los medicamentos antiretrovi-rales ni a tratamiento lo que causó miles de muer-tes.

Gracias a la presión de activistas del VIH / SIDA, la sociedad civil y el nombramiento de un ministro de salud progresista, la prevención y el tratamiento del VIH / SIDA ha mejorado.

En agosto de 2011 el gobierno lanzó una propuesta de Plan de Seguro Nacional de Salud. Este es un documento progresista que se basa en los princi-pios de la atención primaria de salud y recomienda, entre otras cosas, de apostarle más a los trabaja-dores de salud comunitarios.

La ejecución de las políticas nacionales en salud se ve en frente de las limitaciones siguientes:

La insuficiente capacidad administrativa en todos los niveles, pero especialmente en el nivel administrativo más bajo;

La insuficiencia de personal médico en todos los niveles y en todas las categorías: médicos, farmacéuticos, enfermeras (auxiliares), técni-cos y personal de apoyo;

La concentración de los servicios de salud en las ciudades por lo que las zonas rurales se quedan con menos acceso a los servicios;

Una reducción relativa del gasto en el sector de la salud;

La inadecuada protección social (seguridad social) para los más pobres de la sociedad. No hay un sistema nacional de aseguramiento y el sector privado desempeña un papel importan-te en la atención a los mayores ingresos.

Los servicios públicos existentes son gratuitos y de calidad variable, pero generalmente con la falta de personal, equipo deficiente y las largas colas para recibir tratamiento. El gobierno ha puesto en mar-cha un programa que debe impulsar la calidad de la atención sanitaria en manos del Estado. Se quie-re eliminar la escasez crónica de personal trabajan-do más con los trabajadores comunitarios de salud.

El apoyo de fos

fos tiene recursos limitados para contribuir a resol-ver los retos de la atención sanitaria y concentra sus recursos tanto geográficamente como temáti-camente.

Durante el año 2005, la campaña de prevención del VIH/SIDA del Proyecto de las Mujeres Agricul-toras (WFP) fue seleccionada como la primera ex-periencia de colaboración, así como el punto focal de la campaña de sensibilización de fos en 2006.

Los agricultores trabajan en las haciendas de vino, frutas y hortalizas en la región de Stellenbosch. Una gran mayoría de los trabajadores agrícolas son mujeres y son marginados en términos de ingre-sos, educación, condición social y salud. La mayor-ía de las trabajadoras agrícolas son mujeres solte-ras/madres con poco o ningún apoyo de un com-pañero.

El PMA inició sus operaciones a nivel de base en 1992, previo a las elecciones de 1994. El objetivo principal era la defensa de los derechos de las tra-bajadoras marginadas. Los principales temas iden-tificados fueron cuestiones de la tierra, derechos laborales y salud. Programas distintos sobre la vio-lencia doméstica contra las mujeres, el VIH/SIDA y el abuso de alcohol y drogas se integraron más tarde en un programa de salud.

Las principales áreas estratégicas son:

La creación de capacidad basada en los dere-chos;

Investigación (por ejemplo, sobre los plaguici-das y el trabajo temporal);

Hacer campaña (por ejemplo, en torno al tra-bajo temporal);

Compartir experiencias con organizaciones de ideas afines.


36

El PMA ha creado cerca de 40 equipos de salud. Se trata de grupos de mujeres que organizan una se-rie de actividades de promoción en las áreas es-tratégicas mencionadas anteriormente. Algunos de los mayores éxitos, según el PMA, son la presencia de grupos de mujeres organizadas en las haciendas, su mayor autoestima, liderazgo y habilidades de comunicación y transformación per-sonal. El PMA se considera feminista, un enfoque necesario para luchar contra la sociedad patriarcal.

4.5 El trabajo de base con las comunidades en Mozambique y Cuba

Mozambique

Los retos para el sistema de salud son enormes. Sólo el 50% de los mozambiqueños viven a menos de cinco kilómetros del centro de salud más cerca-no. Centros de salud en la periferie tienen muy po-co personal y carecen de fondos. Hay un claro défi-cit en personal de salud. Mozambique cuenta con sólo cuatro médicos por cada 100.000 habitantes, lo que es seis veces menos que el mínimo reco-mendado por la OMS. Más de la mitad de ellos vi-ven en las tres ciudades más grandes. La falta de enfermeras y otro personal de salud es de una magnitud similar. El Plan Nacional de Recursos Humanos" (2009-2015) del sector de la salud defi-ne las prioridades para aumentar tanto la cantidad como la calidad del personal de salud disponible.

VIH / SIDA, la tuberculosis, la malaria y la desnu-trición son los mayores retos para Mozambique, lo que resulta en una recaída en la pobreza y el dete-rioro del papel reforzado de las mujeres. Informa-ción precisa sobre la prevención de las enfermeda-des no está disponible.

La demanda para promotores de salud se ha multi-plicado con el tema del VIH / SIDA. Esto estimuló la atención (internacional) renovada hacia la aten-ción sanitaria básica, y el papel que pueden jugar los promotores de salud.

Durante los años '70 y '80, el Ministerio de Salud formó una gran cantidad de promotores de salud para prever la atención de salud en muchas comu-nidades rurales. Disfrutaron de un curso de seis meses, tanto en atención básica preventiva como curativa.

Pudieron recurrir a kits básicos de primeros auxilios y poseían algunos medicamentos. Este sistema fra-casó debido a la falta de apoyo, pero algunos agentes de la salud individuales siguieron trabajan-do sobre todo en tareas curativas que son más be-neficiosas para ellos.

En los últimos años, impulsado por las ONG inter-nacionales, se hicieron algunos esfuerzos dispersos y descoordinados para involucrar a los agentes co-munitarios de salud en el trabajo comunitario. A la mayoría de ellos se les dio un curso corto (una o dos semanas) y se les dieron tareas específicas, tales como la distribución de vitamina A, la tuber-culosis, la malaria (la distribución de mosquiteros), atención domiciliaria, etc.

Más recientemente, con la reactivación aún vaci-lante de la atención primaria de salud, se forjaron planes para entrenar a grandes grupos de agentes comunitarios de la salud. Estos planes están ahora esperando ser ejecutados.

’ Domingo Zelios, líder comunitário, Chibutu, Mozambique


37

El apoyo de fos

La União de Camponeses de Manica (UCAMA) reú-ne a los pequeños agricultores de la provincia de Manica y colabora desde hace mucho tiempo con fos a través del programa de seguridad alimentaria financiado por el Fondo de Supervivencia Belga. En septiembre de 2008, fos se ha comprometido a apoyar la aplicación del programa de salud. Se concibió la asociación entre UCAMA y fos en la ma-teria de salud como un programa „piloto‟; juntos quieren explorar cómo las preocupaciones sobre salud pueden ser tratadas de una forma dinámica dentro de su ámbito.

El programa es coordinado por una enfermera y tres asistentes que apoyan a un equipo de promo-tores de salud en esas zonas remotas. Estos volun-tarios de salud proponen estrategias para hacer frente a los problemas de salud en un contexto de ausencia de servicios de salud próximos, que se encuentran a una distancia de 12 o incluso 50 kiló-metros! Algunos de los mayores éxitos de UCAMA son:

Formación de los voluntarios y agentes comu-nitarios de salud y la creación de ocho unida-des de salud en tres distritos de la provincia de Manica;

Construcción de letrinas, baños, instalaciones de almacenamiento de alimentos y pozos;

Visitas domiciliarias por parte de activistas de salud para controlar la salud de los miembros de su comunidad y en particular los pacientes con SIDA;

Participación en la sensibilización y otras cam-pañas de salud (como la vacunación) y un ma-yor número de visitas a los centros locales de salud;

Difusión de información. Hay una necesidad especial de información sobre el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria.


38

¿Cuba, un país modelo en materia de política social?

El gobierno cubano atribuye mucho valor a la salud y la atención de salud. Esto se puede ver en cual-quier parte del país, hasta los pueblos más peque-ños. Cuba también puede presentar cifras y es-tadísticas que se destacan en comparación con los países occidentales, véase el anexo 2. Esto no se logró de repente pero es el resultado de 50 años de política social, y... la pieza central de la „revolución‟.

Después de la revolución, en 1959, el nuevo go-bierno asumió el derecho universal a la salud muy en serio y puso como prioridad el desarrollo de los sectores sociales y los servicios públicos básicos. El sistema es público, único y libre y el acceso es uni-versal.

Por lo general, se destacan varias fases en el desa-rrollo del sector de salud cubano:

1959 - 1970: la integración de la atención de salud privada en el sistema público. Formación de nuevos médicos y enfermeras, la descen-tralización de los servicios.

1970 - 1980: la consolidación del sistema de atención primaria de salud. Cada provincia tie-ne su facultad de medicina.

1980 - 1990: lanzamiento de la „salud familiar‟, que se basa en las clínicas comunitarias y de prevención.

1990 - 1995 „período especial‟ de crisis econó-mica. Búsqueda de nuevos sistemas de auto-confianza, como la producción de medicamen-tos.

1995 - 2010: nueva fase de crecimiento. A partir de 2003, un mayor énfasis en el papel internacional de profesionales de salud.

El Ministerio de Salud tiene alrededor de 360.000 profesionales de salud, de los cuales 70.000 son médicos. El sistema de información está bien des-arrollado y se publica anualmente un Anuario Es-tadístico de Salud. Cuba produce actualmente el 90 por ciento de sus propias medicinas.

La medicina „alternativa‟ (acupuntura, plantas me-dicinales) complementa este sistema occidental.

La Federación de Mujeres Cubanas (FMC) ha for-mado a 80.000 brigadistas de salud, son volunta-rios que se encargan de tareas como la promoción y prevención de salud.

Consultas entre el gobierno y la sociedad civil tie-nen lugar en el Consejo Nacional de Salud en el que están representados la sociedad civil (incluyendo FMC) y el mundo académico.

Al igual que en los países occidentales, en Cuba se ha visto una transición de las enfermedades no transmisibles. El cáncer es la segunda causa de muerte más común, sobre todo el cáncer de pulmón (fumar) y el cáncer de mama.

Los logros anteriores son difíciles de entender a la luz de la pobreza evidente del país y de gran parte de la población. Sin entrar en detalles, podemos mencionar algunos factores que parecen haber contribuido a su éxito:

El liderazgo político;

El enfoque en los determinantes sociales de salud: la educación general, el acceso al agua potable, alojamiento, empleo y subsistencia;

La cultura de diálogo entre los sectores y disci-plinas;

Un sistema único que sirve a todo el territorio;

Las redes nacionales de la sociedad civil;

El personal suficientemente calificado y moti-vado;

Atención prioritaria a la prevención y promo-ción;

La atención a cada individuo;

La producción y la disponibilidad de medica-mentos esenciales;

La relativa estabilidad del país.

“Nuestro objetivo para el proyecto se sitúa en un

alcance de 100%, porque no queremos perder ninguna vida que podamos evitar, queremos que

cada mujer participe en el programa de

prevención”.

Oneida Broche Valdéz, FMC, Cuba


39

El apoyo de fos

FMC es una organización de masa reconocida, que tiene 4 millones de miembros y llega a casi todo el país, tanto geográficamente como en términos de población. Más del 90 por ciento de sus miembros pagan una cuota trimestral, y con estos ingresos se financia el funcionamiento general de la institución. FMC cuenta con oficinas a nivel de provincias y municipios.

FMC lleva a cabo actividades en diferentes ámbitos sociales, incluida la salud. Pueden contar con 80.000 trabajadores de la salud, cada uno respon-sable de un grupo de cien habitantes. Los agentes comunitarios de la salud recibieron un curso básico de varios días y están capacitados para los diferen-tes programas que requieren de su cooperación, tales como campañas de vacunación, prevención de la violencia y del VIH/SIDA.

El programa para el período 2008-2013, en colabo-ración con fos, incluye la „Sensibilización y forma-ción en la detección oportuna de cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino en las mujeres‟. Todo comenzó durante el período 2008-2010 con el cáncer de mama, ya que es un gran problema prio-ritario que no ha recibido mucha atención. A partir de 2011, se combinaron ambas campañas.

Cada año, el proyecto se ejecuta en varios munici-pios de otra provincia. Las actividades incluyen la capacitación de los supervisores, desarrollo y distri-bución de materiales e instalación de aulas en al-gunos municipios de la provincia. Se utilizó también el proyecto para la formación de formadores para los demás municipios de la provincia y para activi-dades a nivel nacional (comerciales de televisión, emisoras de radio).

fos tiene un componente básico de fortaleci-miento de las comunidades en prácticamente todos los países socios.

4.6 Acceso a los medicamentos en Centroamérica

La disponibilidad de medicamentos de buena cali-dad sigue siendo una preocupación importante pa-ra la población de América Central y representa una parte sustancial del gasto en salud. En princi-pio, los servicios del Ministerio tienen su propia far-macia con particularmente medicamentos genéri-cos, pero en la práctica hay muchas interrupciones en el suministro y productos importantes muchas veces no están disponibles.

Las farmacias privadas están en auge, pero son más bien un problema que una solución: venden cualquier producto sin receta y el producto es mu-chas veces entallado a la capacidad de compra del cliente en lugar de las necesidades reales.

Por lo tanto, varias organizaciones sociales en la región comenzaron un sistema de „venta social de medicamentos‟. Esto parece funcionar bien, ya que solamente en Nicaragua unas 300.000 personas recurren a este sistema con regularidad. También están unidos en una federación (COIMA), quien, después de años de preparación y de presión, ha sido capaz de obtener una ley que regule la venta social de medicamentos.

La Venta Social de Medicamentos (VSM) es una alternativa de abastecimiento de medicamentos esenciales a precios asequibles para la población que vive en pobreza. Se establece físicamente en una unidad territorial que conlleve también el crite-rio de cercanía geográfica del servicio a la pobla-ción.


40

El apoyo de fos en Nicaragua

Los socios para la „Venta social de medicamentos‟ son ProSalud, las mutuas y FNT. La venta social de medicamentos incluye entre 40 y 100 productos genéricos, dependiendo del tamaño de los pueblos. Se acompaña la venta de los productos con el in-tercambio de información y educación.

Prosalud tiene un gran almacén y un sistema de distribución profesional. Muchas mutuas combinan sus actividades con la creación de una farmacia del pueblo.

La red de ProSalud es accesible a una población de más de 100.000 personas.

fos apoya la venta social de medicamentos también en El Salvador y Honduras.

Toon Bongaerts, experto en salud para América Central, Pro-Salud

Como ProSalud estamos convencidos de que debe-

mos seguir trabajando en torno a la „venta social de medicamentos‟ como una alternativa complementa-

ria a los esfuerzos del sistema público. Es de desta-

car que el gobierno sandinista en los últimos años ha realizado esfuerzos positivos para ampliar la

cobertura de salud (hasta 60 a 65 por ciento) y para aumentar el suministro gratuito de medica-

mentos esenciales. No obstante, sigue existiendo

una gran brecha (un estimado 30 a 35 por ciento) entre la oferta y la demanda. No es probable que el

proprio Ministerio de Salud llene esta brecha en el corto plazo (próximos cinco años) debido a que se

enfrentan a serios problemas en términos de presu-puesto de muchas formas.

Vale la pena seguir invirtiendo en la venta social de

medicamentos como un programa complementario. El gobierno en última instancia, ha aprobado tam-

bién la ley de la Venta Social de Medicamentos. Esto no sólo significa ofrecer precios más baratos,

sino que también implica el fortalecimiento de la

educación en torno a más prescripción racional por los médicos y el consumo más racional de la pobla-

ción... la lucha contra la propaganda comercial de las compañías farmacéuticas... y también el tema

de la calidad de los medicamentos, un área donde

todavía queda mucho trabajo por hacer...

Palabres finales

La lucha por el acceso universal a la atención de salud tiene mayor probabilidad de éxito cuando es promo-vida por los movimientos sociales. Por eso fos y el movimiento socialista ha apoyado desde hace varias décadas a los sindicatos, las cooperativas de campesinos, la juventud y los movimientos de mujeres en su lucha por una sociedad justa y social. El derecho a la salud y a la protección social sólo se logrará en todo el mundo si existe junto con los esfuerzos de estos países un compromiso a nivel internacional. fos se-guirá luchando por la necesidad de este tipo de „contrato social global‟. Se trata de unir las fuerzas de or-ganizaciones socias en el Sur y en el Norte.

Esta publicación sirve como un documento de trabajo para cooperantes de fos, para apoyar la creación de redes y construcción de alianzas a nivel nacional e internacional. La vista externa y las recomendaciones de HERA y los diversos expertos contribuyen a una panorámica renovada en el trabajo de salud de fos y asienta las bases para nuevas direcciones.


41


42

Notas finales

1. Resolución: atención primaria de salud, incluyendo fortalecer los sistemas sanitarios

2. La reducción de las inequidades en salud a través de la acción sobre los determinantes sociales de la salud

3. Ver: "La protección social transformador", Institute of Development Studies Working Paper, Stephen Devereux and Rachel Sabates-Wheeler, October 2004. http://www.be-causehealth.be/becausehealth/PDF/seminar2009/Transformative%20social%20protection%20Devereux%20Sabates.pdf

4. Resolución EB 115.R13: la financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de salud

5. Véase también http://www.be-causehealth.be/becausehealth/uploads/20101119_150551564_evans%20antwerp%203.ppt

6. Véase también http://www.be-causehealth.be/becausehealth/Site/Default.asp?WPID=104&MIID=118&L=E

7. Véase también http://www.be-causehealth.be/becausehealth/Site/Default.asp?WPID=181&MIID=160&L=E en http://www.be-causehealth.be/becausehealth/uploads/index/20071127_459444024_drugsseminarbackgroundpaper.pdf

http://www.be-causehealth.be/becausehealth/PDF/seminar2009/Transformative%20social%20protection%20Devereux%20Sabates.pdf


http://www.be-causehealth.be/becausehealth/uploads/20101119_150551564_evans%20antwerp%203.ppt

http://www.be-causehealth.be/becausehealth/uploads/20101119_150551564_evans%20antwerp%203.ppt

http://www.be-causehealth.be/becausehealth/Site/Default.asp?WPID=104&MIID=118&L=E

http://www.be-causehealth.be/becausehealth/Site/Default.asp?WPID=181&MIID=160&L=E

http://www.be-causehealth.be/becausehealth/uploads/index/20071127_459444024_drugsseminarbackgroundpaper.pdf

http://www.be-causehealth.be/becausehealth/uploads/index/20071127_459444024_drugsseminarbackgroundpaper.pdf


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Anexo 1: Definiciones sobre la salud y la protección social Universal Health Coverage (UHC - WHO and ILO as adapted by Criel and Soors 2009): Access for all to quality health services if need be, with social health protection. Universal coverage is not by itself sufficient to ensure health for all and health equity. The roots of health inequities lie in social conditions outside the health system‟s direct control and need to be tackled through intersecto-rial collaboration. Universal health coverage howe-ver is the necessary foundation within the health sector on the road to health for all and health equi-ty.

This complies with the UN‟s initiative, with involve-ment of WHO and ILO, to set up a Social Protecti-on Floor which includes financial risk protection and the broader aspects of income protection and social support in the event of illness.

Social Security (ILO): All measures providing be-nefits, whether in cash or in kind, to secure protec-tion from

Lack of work-related income (or insufficient income) caused by sickness, disability, maternity, employment injury, unemployment, old age, or death of a family member;

Lack of access or unaffordable access to health care;

Insufficient family support, particularly for children and adult dependants;

General poverty and social exclusion. Social Health Insurance (WHO): Compulsory health insurance provided to civil servants, people in the formal employment sector, and certain other groups through programmes such as social security funds, national health insurance funds, and other systems. Premiums are often deducted directly from salaries or wages.

Social Health Protection comprises protective, preventive and promotional objectives (the so-called ILO framework). Promotional measures aim to stabilise or enhance income (e.g. micro-credits); preventive measures directly seek to avert depriva-tion (informal and formal insurance mechanisms, and other forms of risk pooling); protective measu-res in the strict sense aim to provide relief from deprivation (social assistance) to the extent that promotional and preventive measures have failed to do so.

Social determinants of health (Rafaël, 2008): Social determinants of health are the economic and social conditions that shape the health of individu-als, communities, and jurisdictions as a whole. So-cial determinants of health are the primary deter-minants of whether individuals stay healthy or be-come ill (a narrow definition of health). Social de-terminants of health also determine the extent to which a person possesses the physical, social, and personal resources to identify and achieve personal aspirations, satisfy needs, and cope with the envi-ronment (a broader definition of health). Social de-terminants of health are about the quantity and quality of a variety of resources that a society makes available to its members.

Primary health Care (WHO & Unicef, 1978): Es-sential health care; based on practical, scientifically sound, and socially acceptable method and tech-nology; universally accessible to all in the commu-nity through their full participation; at an affordable cost; and geared toward self-reliance and self-determination.

Essential medicines (WHO): Essential medicines are those that satisfy the priority health care needs of the population. They are selected with due re-gard to public health relevance, evidence on effi-cacy and safety, and comparative costeffective-ness. Essential medicines are intended to be avail-able within the context of functioning health sys-tems at all times in adequate amounts, in the ap-propriate dosage forms, with assured quality and adequate information, and at a price the individual and the community can afford. The implementation of the concept of essential medicines is intended to be flexible and adaptable to many different situa-tions; exactly which medicines are regarded as es-sential remains a national responsibility.

Generic medicines (US Food and Drug Admini-stration): A generic drug is a drug which is pro-duced and distributed without patent protection. The generic drug may still have a patent on the formulation but not on the active ingredient. A ge-neric must contain the same active ingredients as the original formulation. Generic drugs are identical or within an acceptable bioequivalent range to the brand name counterpart with respect to pharma-cokinetic and pharmacodynamic properties. By ex-tension, therefore, generics are considered identi-cal in dose, strength, route of administration, safety, efficacy, and intended use.


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Anexo 2: Cuadro comparativo y algunos números de los países socios

América Central Región Andina África del SurIndicadores

/ años Nicaragua HondurasEl Salvador

Cuba Perú Bolivia EcuadorSudáfrica

Mozambique

Ingresos Nacionales Bruto por capita, en US $

2008(1) 2620 3870 6670 / 7980 4140 7760 9780 770

2000 1780 2510 4500 / 4750 2930 4430 6470 420

1990 1320 1760 2600 / 3120 2010 3510 5440 270

Índice del Desarrollo Humano (HDI)(2)

2010 0.565 0.604 0.659

/

2007= 0.863(3)

0.723 0.643 0.695 0.597 0.284

2000 0.512 0.552 0.606

/

2006= 0.856

0.675 0.593 0.642

/

2005= 0.587(4)

0.224

1990 0.454 0.495 0.511

/

2005= 0.839

0.608 /(5) 0.612 0.601 0.178

Gastos Totales en Salud por cápita (US $)(6)

2006 251 241 387 363 300 204 297 869 56

2000 176 158 356 191 228 149 157 586 39

1995 120 120 247 137 191 95 147 499 21

Gastos Privados en Salud como % del Total de Gastos (7)

2006 45.3 52.2 41.3 9.3 42.9 37.2 56.4 58.1 30.6

2000 47.8 44.1 54.6 9.1 47.0 39.9 68.8 57.6 29.9

1995 22.0 47.4 61.5 9.5 50.2 36.2 44.6 57.9 42.2

Gastos Familiares en Salud como % del Total de los Gastos Privados en Salud (OOP)(8)

2006 92.6 87.1 90.3 93.6 77.5. 81.0 85.6 17.5 39.7

2000 90.9 85.4 94.6 91.9 79.4 81.6 85.3 18.9 40.7

1995 97.0 85.6 98.8 93.0 89.2 76.8 72.9 22.9 41.3

Razón de la Mortalidad Materna (RMM) per 100 000 nacidos vivos (RMM)

2005(9) 170 280 170 45 240 290 210 400 520

2000(10) 230 110 150 33 410 420 130 230 1000

% de Partos atendidos por personal cualificado (11)

Información

más reciente

67

(2001)

67

(2006)

69

(2003)

100

(2006)

73

(2004)

61

(2003)

80

(2005)

92

(2003)

48

(2003)

Información

previa 65

(1998)

55

(1996)

58

(1995)

100

(1995)

56

(1996)

59

(1998)

84

(1995)

84

(1998)

44

(1997)

Tasa de Mortalidad en menores de 5 años (TMM5) (12)

2009 26 30 17 6 21 51 24 62 142

2000 42 40 33 9 40 86 34 77 183

1990 68 55 62 14 78 122 53 62 232


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Notas

1. Base de datos de Indicadores Mundiales, Banco Mundial, 7 Octubre 2009. http://siteresources.worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf

2. Estadísticas Mundiales de Salud 2008, datos de 2000 y 1990 - http://data.un.org/Data.aspx?d=WHO&f=inID%3ASDEC14

3. Estadísticas Mundiales de Salud 2008, datos de 2000 y 1990 - http://data.un.org/Data.aspx?d=WHO&f=inID%3ASDEC14

4. PNUD, Informe del Desarrollo Humano 2009, datos de 2007 (http://hdrstats.undp.org/en/indicators/87.html) y anteriores (“Human development index trends”, http://hdrstats.undp.org/en/indicators/74.html)

5. No hay datos disponibles de 2000 ó 1995, solo los más recientes (2005 y 2006)

6. OMS sistema de información estadística (WHOSIS): http://apps.who.int/whosis/data/Search.jsp

7. OMS sistema de información estadística (WHOSIS): http://apps.who.int/whosis/data/Search.jsp

8. Estadísticas Mundiales de Salud 2008, datos de 2005 y 2000. http://data.un.org/Data.aspx?q=out-of-pocket&d=WHO&f=inID%3aHSR26

9. OMS sistema de información estadistica (WHOSIS): http://apps.who.int/whosis/data/ y RMM en 2005: estimaciones desarrolladas por la OMS, UNICEF y UNFPA. http://www.childinfo.org/files/maternal_mortality_in_2005.pdf

10. Mortalidad Materna en 2000: estimaciones desarrolladas por la OMS, UNICEF y UNFPA. http://www.childinfo.org/files/maternal_mortality_in_2000.pdf

11. OMS sistema de información estadística (WHOSIS): http://apps.who.int/whosis/data/

12. OMS sistema de información estadística (WHOSIS): http://apps.who.int/whosis/data/

http://siteresources.worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf

http://siteresources.worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf

http://data.un.org/Data.aspx?d=WHO&f=inID%3ASDEC14

http://data.un.org/Data.aspx?d=WHO&f=inID%3ASDEC14

http://hdrstats.undp.org/en/indicators/87.html




http://data.un.org/Data.aspx?q=out-of-pocket&d=WHO&f=inID%3aHSR26

http://data.un.org/Data.aspx?q=out-of-pocket&d=WHO&f=inID%3aHSR26

http://apps.who.int/whosis/data/

http://www.childinfo.org/files/maternal_mortality_in_2005.pdf







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Anexo 3: Algunos documentos de referencia Informes mundiales

WHO 2008, World Health Report: Primary Health Care, Now More than Ever

WHO 2010, World Health Report: Financing for Universal Coverage (+ 55 background papers http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/whr_background/en/index1.html)

ILO 2010, World Social Security 2010/2011, Providing coverage in times of Crisis and beyond

WHO 2008, Commission on Social Determinants of Health: Closing the gap in a generation, health equity through action on the social determinants of health

Revisión de la literatura científica reciente sobre la cobertura universal

Stuckler et al. The political economy of universal health coverage. Background paper of the global symposium on health system research and the presentation of Martin McKee dd. 18 Nov 2010, Montreux, Switserland

Literatura reciente sobre la protección social

Brunori, Paolo and O‟Reilly, Marie, Social Protection for Development: a Review of Definitions, Background paper to the European Report on Development 2010, European University Institute, Florence, Italy

Stephen Devereux and Rachel Sabates-Wheeler, Transformative social protection‟, Institute of Development Studies Working Paper, October 2004. http://www.be-causehealth.be/becausehealth/PDF/seminar2009/Transformative%20social%20protection%20Devereux%20Sabates.pdf

Joris J. A. Michielsen, Social protection in health: the need for a transformative dimension, The Lancet, June 2010

Sociale bescherming: een kwestie van sociale verandering, Wereldsolidariteit, 2010

Libro

Richard Wilkinson and Kate Pickett, The Spirit Level, why equality is better for everyone, 2010

http://erd.eui.eu/publications/erd-2010-publications/background-papers/social-protection-for-development-a-review-of-definitions




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Notas personales

defender el derecho a la salud para todos

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