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DECLARACION DE SALUD PARA OPTAR AL SEGURO COLECTIVO DE VIDA(SIRVASE LLENAR COMPLETAMENTE ESTE FORMULARIO)

NUMERO DE POLIZA NOMBRE DEL CONTRATANTENOMBRE DEL ASEGURADO R.U.T. ACTIVIDAD O SECTOR FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA O GRUPO PROFESION U OFICIO

: : : : : : :FECHA DE NACIMIENTO:

DECLARACION DE SALUD (Esta declaracin debe ser llenada de puo y letra del asegurado para que sea vlida) Declaro voluntariamente lo que sigue, respecto de mi salud: 1.-No haber tenido diagnstico mdico de padecer enfermedades cardacas, vasculares, hipertensin arterial, broncopulmonares, genitourinarias, renales, gastrointestinales, diabetes, cncer, tumores de cualquier naturaleza, ni de otras enfermedades,. 2.-No tener seales, indicios, signos o sntomas que hagan necesario un diagnstico mdico de padecimiento de alguna enfermedad. 3.-No estar sometido a tratamiento(s) ni haber tenido recomendacin mdica de tratamiento(s). 4.-No hacer uso habitual o permanente de sedantes, tranquilizantes o drogas, ni de bebidas alcohlicas en alta cantidad. 5.-Indicar: Peso: Kgs. Estatura: cms. Presin Arterial: normal alta baja 6.-En caso que usted padezca o haya padecido de alguna enfermedad mencionada o no en los puntos anteriores, por favor detalle:

INSTITUCION CREDITICIA COMPAIA - C.N.S. ASEGURABLE

"Las declaraciones precedentes son expresin fiel de la verdad sobre mi salud, y no he omitido antecedentes que la Compaa deba conocer para apreciar el riesgo y aceptar o rechazar mi solicitud de seguro. En caso de producirse un siniestro, desde ya autorizo expresamente a cualquier mdico u otra persona que me hubiese asistido o reconocido mis dolencias, a revelar a la Compaa todos los datos y antecedentes patolgicos de que pudiera tener o haber adquirido conocimiento al prestarme sus servicios. Finalmente, declaro estar en conocimiento de que es improcedente el pago del seguro si mis declaraciones han sido falsas o errneas".TIENE UD. OTRO SEGURO DE VIDA O DESGRAVAMEN VIGENTE POR CREDITO HIPOTECARIO, CONSUMO U OTRO? (EN CASO AFIRMATIVO DETALLE)INSTITUCION SI MONTO NO

LUGAR Y FECHA PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAIA

FIRMA DEL ASEGURABLE

ABASCNS032 BL. 25/3 Imp. Londres

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