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Proyecto Guía de Prevención Cardiovascular OMS en Argentina

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Informe final: Evaluación de barreras par la implementación de la Guía

de Prevención Cardiovascular de la OMS en Argentina

INDICE

1) Introducción .......................................................................................................2

1.1)Conocimiento: ...............................................................................................2

1.2)Actitudes/sensaciones ....................................................................................3

1.3)Barreras externas ..........................................................................................3

2) Actividades de implementación de la Guía realizadas.............................................3

Descripción de las intervenciones.............................................................................5

2.1) Detallado académico.....................................................................................5

2.2) Material impreso para el apoyo a las tomas de decisiones ...............................5

2.3) Auditoría y feedback .....................................................................................5

2.4) Sistemas de registro .....................................................................................5

2.5) Cambios organizacionales..............................................................................6

2.6) Acciones orientadas a pacientes ....................................................................6

3) Resultados .........................................................................................................7

3.1) Análisis cualitativo ........................................................................................7

3.2) Análisis cuantitativo: análisis pre-post ..........................................................12

3.3) Experiencia de utilización de la guía durante las capacitaciones .....................14

3.4) Análisis de la calidad de la Guía de prevención de enfermedades

cardiovasculares de la OMS ................................................................................16

4) Conclusiones y recomendaciones para la futura implementación de la guía ..........18

5) Anexos.............................................................................................................20

Autores: Fundación GESICA, en colaboración con Daniel Ferrante (Ministerio de Salud,

Argentina)


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1) Introducción

Luego de la primera etapa del estudio, dónde se identificaron las principales barreras

para la implementación de la guía de prevención cardiovascular de la OMS adaptada por

el Ministerio de Salud, se diseñaron diferentes estrategias de implementación de la guía

orientadas a cada una de las barreras.

Las intervenciones estuvieron guiadas no solo adaptadas a las barreras encontradas,

sino también utilizando las intervenciones de implementación con mayor sustento de la

evidencia

• Intervenciones con evidencia de impacto: detallado académico y recordatorios

• Intervenciones con evidencia de impacto pero no consistentemente efectivas:

auditoría y feedback y líderes de opinión, intervenciones para organización de

servicios

• transferencia pasiva con menor evidencia de efectividad, en forma aislada no

logra cambios en la perfomance, aunque puede contribuir a la sensibilización1

• No todas las intervenciones funcionan en todas las situaciones, y deben adaptarse

a las barreras encontradas

• Intervenciones multifacéticas son más efectivas que intervenciones individuales.

En relación a las principales barreras halladas en la primera etapa de este estudio, y en

base a la evidencia disponible, se diseñaron estrategias de implementación y mejor

adopción de la guía de prevención cardiovascular de la OMS

Las barreras halladas se resumen a continuación, pudiéndose agrupar, según Cabana y

cols2 en barreras de conocimiento, de actitudes y externas:

1.1)Conocimiento:

• Desconocimiento, y este desconocimiento asociado a dificultades por parte de los

médicos en el acceso a información médica,.


3

1.2)Actitudes/sensaciones

• Problemas en la comunicación y difusión de material intra equipo de salud y con

autoridades públicas.

• Desmotivación de los integrantes del equipo de salud.

• Dificultades para llevar un registro clínico unificado del paciente.

1.3)Barreras externas

• Escasez de tiempo para mantenerse actualizado

• Obstáculos estructurales que limitan el acceso del paciente al sistema de salud y

la organización de turnos programados

• Dificultades para llevar un registro clínico unificado del paciente.

• Necesidad de adaptación a disponibilidad recursos locales y aceptación de los

pacientes a realizar prácticas y tratamientos.

• Características de los pacientes priorizando las condiciones agudas.

2) Actividades de implementación de la Guía realizadas

La implementación de la guía de prevención cardiovascular tomó en consideración las

barreras descriptas en cada CAPS, y se diseñó una intervención de forma

contextualizada a cada CAPS y para abordar estas barreras. Se combinaron varias

estrategias para aumentar el impacto, ya que ha sido descripto que intervenciones

aisladas no son efectivas.

La intervención se realizó en CAPS (centros de atención primaria de la salud), que son

los centros de menor complejidad del sistema de salud, habitualmente cuentan con 9uno

o dos profesionales médicos, una enfermera, un administrativo, y recursos básicos

orientados a la atención primaria.

De acuerdo a las barreras, en la siguiente tabla se describen las intervenciones

realizadas en los 5 CAPS que fueron el marco de este estudio:


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Barrera Intervenciones

Desconocimiento de la guía y

falta de acceso a la

información médica

Detallado académico a todo el personal de

salud del CAPS, ya sea médicos, enfermeras y

otros profesionales

Problemas de comunicación

y difusión de material

intraequipo

Material impreso para apoyo en toma de

decisiones (guía completa, guía breve,

recordatorios, pósters)

Desmotivación del equipo de

salud

Auditoria y feedback , enfatizando los logros y

mejoras en la atención.

Dificultades de registro Planilla de registro de pacientes de alto riesgo

Planilla de turnos, con resultados de las

consultas y próximos pasos

Organización de turnos

programados

Cambios administrativos en CAPS para habilitar

turnos programados, planilla de turnos con

temas pendientes y de referencia-

contrarreferencia

Aceptación de pacientes y

características de pacientes

Acciones de comunicación orientadas a

pacientes:

• pósters en sala de espera

• folletos explicativos para pacientes

• libreta de autocuidado para pacientes

Materiales de implementación incluidos en el Anexo


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Descripción de las intervenciones

2.1) Detallado académico

Se realizaron visitas educativas a cada centro de salud, y con cada integrante del equipo

de salud se revisaron y discutieron los contenidos de la guía, y se realizaron ejercicios

con casos clínicos. Se constató al final de cada visita que cada integrante del equipo de

salud comprendiera la utilización de las guías

.

2.2) Material impreso para el apoyo a las tomas de decisiones

Luego de la capacitación, se entregaron la Guía de Bolsillo , una guía breve en una

carilla para posibilitar consulta rápida en la consulta, recordatorios impresos y pósters en

los consultorios del personal de salud.

2.3) Auditoría y feedback

Los resultados de la evaluación posterior fueron compartidas con los profesionales de la

salud resaltando los cambios logrados en la práctica, pero marcando también las áreas

que requerían mayor trabajo. Por las características del proyecto (duración) no fue

posible evaluar el impacto luego del feedback, que ocurrió solamente al finalizar el

proyecto.

2.4) Sistemas de registro

Se desarrollaron planillas para pacientes en alto o muy alto riesgo cardiovascular o que

requirieran continuar con su evaluación (resultados de estudios pendientes).

En ausencia de registros electrónicos, se desarrolló una planilla de turnos programados

con temas pendientes, y vinculación con otros niveles de atención para referencia y


6

contrarreferencia, en especial para estudios de laboratorio, interconsulta con

especialistas, etc.

2.5) Cambios organizacionales

Se promovió la organización de turnos programados, y utilizando la planilla de turnos,

establecer el flujo de pacientes para referencia y contrarreferencia a otros niveles de

atención, ya que la mayoría de los centros de atención primaria solo están orientados a

la atención de patologías agudas, vacunación y salud materno-infantil.

2.6) Acciones orientadas a pacientes

Dado que aspectos culturales, preferencias y percepciones de los pacientes que

concurren a los CAPS constituyó una barrera externa para la implementación exitosa de

prevención cardiovascular orientada al riesgo absoluto,. se planteó como objetivo

sensibilizar a los pacientes a la temática se diseñaron materiales de comunicación en la

sala de espera, afiche para pacientes de la población general (sin un determinado

riesgo), y afiches para pacientes con presunción de moderado o alto riesgo, para que

conozcan como se estima el riesgo cardiovascular, comprendan las implicancias y

adhieran más a las intervenciones siendo partícipes de las mismas, y demanden mejor

perfomance por parte de los profesionales al estar mas informados.


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3) Resultados

3.1) Análisis cualitativo

El objetivo del análisis cualitativo fue evaluar la utilidad, aceptabilidad e influencia en el

proceso de atención de las intervenciones realizadas desde la perspectiva de los

miembros del equipo de salud que participaron en la experiencia.

Para tal fin se realizaron entrevistas semiestructuradas a todo el personal involucrado en

cada CAPS (médicos, enfermeras, administrativos), se utilizó la misma guía para todas

las entrevistas que se tomaron de manera individualizada, se transcribieron a

documentos de texto para su procesamiento. En esta instancia, las becarias ocuparon el

rol de entrevistadores y registraron la opinión de los sujetos entrevistados en cada CAPS.

El análisis de las entrevistas las realizo un investigador capacitado en técnicas de

investigación cualitativa a través de un pre-análisis de contenido, organización del

discurso en categorías e interpretación final de las unidades de texto.

Se evaluó la implementación de la guía de práctica clínica en los 5 centros de salud

(CAPS) seleccionados.

Como ya fuera mencionado con anterioridad la intervención incluyó : detallado

académico a profesionales de la salud, material de soporte a la decisión, recordatorios,

materiales de difusión, implementación de sistemas de registro, carnet individual para

pacientes y auditoría y feedback determinaciones con exámenes complementarios.

En relación al abordaje con técnicas cualitativas se realizaron entrevistas individuales

semi-estructuradas a los integrantes del equipo de salud, tomadas por becarias del

proyecto. Éstas se desarrollaron en el marco de buen clima y aceptación por parte de los

entrevistados.

Se indagaron aspectos vinculados con la percepción de los participantes sobre utilidad de

la capacitación, opiniones sobre el material de soporte para implementar la estrategia

propuesta, cambios entendidos como acontecidos consecuentemente a la intervención

en sí y si hubo obstáculos que dificultaron su implementación. También se exploró la

percepción de los entrevistados sobre la aceptación de los pacientes que fueron

incorporados a la experiencia. Los principales hallazgos fueron los siguientes:


8

• Los entrevistados comentaron como aspectos positivos la utilidad de las

capacitaciones remarcando la claridad en el profesional que las desarrolló, lo

cual resultó positivo en términos de repasar conceptualmente los temas, reforzar

los conocimientos previos y les permitió actualizarse en el tema. Refirieron haber

adquirido cierta solidez conceptual ante lo cual algunos se sienten

consecuentemente más seguros para el abordaje de los pacientes en relación con

el tópico trabajado. Por otro lado valorizaron haberse familiarizado con una guía

adaptada localmente y notaron mayor motivación en el equipo de salud para

trabajar en prevención cardiovascular.

• Se indagó sobre la opinión de los materiales aportados, el carnet, las planillas,

guía de bolsillo y afiches. En este punto los comentarios son diversos:

o en general la guía de bolsillo fue bien vista y aceptada por su claridad,

en particular el tamaño fue un atributo bien valorado.

o Sobre el carnet hubo pocas opiniones, que se refirieron a una mayor

participación de los pacientes en su autocuidado.

o en cuanto a los afiches, la mayoría comentó que eran atractivos y

favorecía la captación de pacientes, otros opinaron no sobre el efecto que

pudieren tener sino sobre su contenido expresando que los consideraban

difíciles para entender catalogándolos de muy técnicos por el lenguaje, y

que requería ciertas habilidades por parte de los pacientes para

comprenderlos sobre todo en aquellos que comentaron que en su

población es de educación primaria completa e incompleta.

o Un punto de acuerdo sobre el que se podría generalizar entre las opiniones

de los entrevistados y con alcance transversal, es el tema de las planillas

y el registro, que fue bien aceptado, remarcaron que les fue de utilidad

para organizar los turnos, hacer un seguimiento longitudinal lo cual les

facilitó el monitoreo de los pacientes a cargo. El alcance pareciera haber

excedido el tema puntual del abordaje de riesgo cardiovascular ya que

mejoraron el reporte aquellos que no poseen historia clínica en su práctica

cotidiana, en otros casos expresaron que les ayudó a organizarse en

general en el centro asistencial. Solo un entrevistado percibió únicamente

obstáculos en su apreciación sobre en la intervención ya que asume que su


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población es de bajo riesgo cardiovascular y que de completar las planillas,

comprometía la calidad de atención ya que le demandaba mucho tiempo,

que su diseño en cuanto al formato no le resultó cómodo y el carnet no lo

consideraba necesario, aclarando que los pacientes con un riesgo

cardiovascular >10% reciben atención en el hospital y no en el centro de

salud. No obstante llama la atención la información que maneja el

entrevistado sobre el riesgo cardiovascular de su población cuando no

utiliza planillas para el abordaje del mismo.

• En relación a la percepción de los entrevistados sobre los cambios

experimentados a partir de esta experiencia, la mayoría de ellos ha

expresado que notaron cambios en la motivación de los pacientes, cierto efecto

del tipo "bola de nieve" o por comunicación entre ellos , lo cual repercute en una

mejora en la captación ya que genera el acercamiento al centro de salud, creen

también que mejoró la adherencia de los pacientes a estrategias terapéuticas y en

términos de consejería. Un aspecto señalado como positivo y favorecedor fue que

hacían sus análisis con cierta rapidez, en algunos casos comentaron que daba

lugar a que los pacientes puedan asociar conceptos de riesgo y enfermedad o

problema.

• El resultado que observaron fue en principio buena aceptación por parte de

los pacientes involucrados, demostraron entusiasmo e interés, evidenciado

por su asistencia ya que cumplieron con todas las citas sin ausentismo a las

mismas.

• Se exploraron obstáculos experimentados en la implementación de esta

experiencia, algunos entrevistados mencionaron que requirieron organizarse y

llevo un tiempo adaptarse y ordenar las funciones del equipo de trabajadores en

los centros asistenciales, un punto a resaltar es el recambio de personal frecuente

en enfermería y la sobrecarga de tareas que realizan. El tiempo es un reclamo

común, así como la escasez de recursos económicos cuando se requieren

prácticas que no siempre hay disponibles en los hospitales públicos.

En síntesis pareciera haber tenido buena aceptación por parte de los profesionales de la

salud, quienes consideran que a través de la implementación de estas herramientas una


10

vez capacitados para emplearlas mejora la adherencia de los pacientes quizás por

reconocer la asociación entre el riesgo y el problema así como los efectos logrados por la

motivación a partir de las estrategias comunicacionales. Un sesgo posible es que la

motivación haya sido transmitida a partir de la propia motivación de los profesionales

quienes también recibieron atención y capacitación especial. De todos modos, a pesar

del sesgo posible de participación y de cortesía, la balanza se inclina a favor de cumplir

los objetivos planteados .

citas de los "verbatim" de los comentarios

Utilidad

[...]...Claridad en la explicación y grafico en ejemplos

[...]...Actividad que resulto productiva y ordenadora de los centros

[...]...Resultó en un plan de abordaje claro del paciente

[...]...Brinda seguridad

[...]...Actualización del conocimiento

[...]...Adquisición de mayor solidez en los conceptos

[...]...Tomaron contacto con la guía adaptada

[...]...Motivadora para el personal en general

Materiales

[...]...Con ideas interesantes, especialmente la de monitoreo

[...]...Los afiches interesaron a los pacientes

[...]...Guías completas pero extensas como para adquirir el manejo por completo

[...]...Demasiado completo, y extenso como para completar todas las fichas

[...]...Continuaran empleándolas aunque la intervención haya finalizado

[...]...Didáctico en especial las planillas

[...]...Claridad en la guía

[...]...Los afiches generaron interés en la gente

[...]...Afiches mejoraron difusión, el afiche grande atrae

[...]...Las guías practicas por el tamaño bolsillo / y didáctica

[...]...La planilla de turnos les “organizo” el registro de pacientes y mejora el control /

reúne datos y mejora el monitoreo


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[...]...Los afiches resultaron motivadores / pero “muy técnicos” o complejos para el

paciente

[...]...En uno de los casos duplicó la tarea el llenado de ficha además de la historia

clínica

Cambios posteriores a la implementación

[...]...Repercusión positiva en la organización del centro , turnos y laboratorios

[...]...Permitió la captación de pacientes que no concurrían al centro

[...]...Consideraciones sobre el corto plazo y la potencial mejoría progresiva

[...]...Mejoraron las intervenciones en los pacientes, metas mas claras

[...]...Mejoro la captación de quienes no concurrían

[...]...Se realizaron los análisis de laboratorio con rapidez

[...]...Las intervenciones mejoraron la adherencia de los pacientes

[...]...Mejora la adherencia ante el reconocimiento de su riesgo

[...]...El paciente logra asociar problema y riesgo, consecuentemente adhiere

[...]...Mejora la consejería

[...]...En sistemática y modalidad del trabajo que tenia como línea trabajar el riesgo

cardiovascular les ayudo a organizar el programa

Obstáculos / barreras

[...]...El poco tiempo disponible compromete completar los estudios que corresponden

dada la mayor captación de pacientes.

[...]...El tiempo como barrera, en el sentido que el corto plazo limitó la cantidad de

pacientes incorporados con evaluación completa, sumado a la escasez de recursos

[...]...La coordinación fue mejorando con el tiempo.

[...]...Económicos, recursos limitados en el hospital publico para realizar procedimientos

diagnósticos

[...]...Problemas inicialmente en la coordinación

[...]...No todos los estudios disponibles en el sector publico

[...]...De organización en cuanto a turnos- índole administrativo en el CAPS

[...]...Definir roles en el personal enfermería y administrativas

[...]...Recambio de personal – traslado de la enfermera capacitada, los reemplazos


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[...]...La ficha en su diseño “formato pequeño en letras y espacios”

Aceptación de personal

Muy buena aceptación en 4 de los 5 CAPS

En Bahía Blanca: no aceptación de la estrategia. Problemas en el diseño de la ficha.

Dificultades para uso de carnet. Refiere que compromete la calidad de atención de los

pacientes (le resta). Que los afiches no se comprendían. Refiere mucho volumen de

pacientes y dificultades para implementar y que los pacientes son todos de bajo riesgo

(<10%), el resto se atiende en cardiología en hospital. Refiere barreras de los pacientes

en sus tratamientos, no en relación a la estrategia

Aceptación / percepción de los pacientes

[...]...De mostraron interés y participación, buena predisposición al sentirse “mas

cuidados” en su salud.

[...]...Multiplicaron entre ellos, efecto " bola de nieve"

[...]...Demostraron entusiasmo

[...]...Se sintieron beneficiados por estudios gratuitos

[...]...Los pacientes captados cumplieron 100%

[...]...Sin ausentismo a citas

[...]...La gente adhirió a la intervención sin ausentismo

[...]...Se programo alguna visita domiciliaria si se detectaba alto riesgo

3.2) Análisis cuantitativo: análisis pre-post

Se realizó un muestreo sistemático de 50 HC por centro de visitas consecutivas de

pacientes adultos mayores de 40 años, que concurrieran por cualquier motivo al CAPS,

previo a la intervención de implementación de la guía y luego de la misma.

Se relevó a partir de registros de historia clínica o fichas para pacientes con riesgo

cardiovascular elevado, la realización de rastreo de factores de riesgo en el ultimo año y

la consignación de elementos clave para la estratificación de riesgo absoluto

cardiovascular.


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Previo al la intervención, el tabaquismo esta registrado solo en el 20% de las fichas o

historias clínicas, se consignó la edad en el 70% de los casos, la presión arterial en el

44%, el colesterol o la indicación realizada para su medición en el 20%, y la presencia o

no de diabetes o indicación para medición de glucemia en el 25.57%. Aún es mas bajo

el registro de sobre peso y obesidad que alcanza el 11.36% y el 10.23 %

respectivamente. En ningún caso se registróó el riesgo cardiovascular global.

Aspecto Pre-

Intervención

(n=226)

Post-

Intervención

(n=234)

Valor de P

Registro de sexo en la historia

clínica o planilla de registro

29.5% 69.7% <0.0001

Registro de la Edad en la historia

clínica o planilla de registro

69.7% 80.7% 0.006

Indagaron sobre antecedentes de

diabetes o solicitaron glucemia en

grupos de riesgo

25.5% 57.3% <0.0001

Indagaron sobre consumo de

tabaco, registrado en historia clínica

o planilla

20.4% 56.1% <0.0001

Registraron sobrepeso-obesidad e

IMC, en historia clínica o planilla

11.3% 41.3% <0.0001

Valor de presión arterial realizado y

registrado en la historia clínica o

planilla

44.3% 72.6% <0.0001

Antecedente de colesterol elevado,

valor de colesterol o indicación de

medición en casos indicados

20.7% 49.7% <0.0001

Estratificación de riesgo utilizando

riesgo absoluto

0% 45.1% <0.0001


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3.3) Experiencia de utilización de la guía durante las capacitaciones

Luego de esta experiencia de implementación comenzaron capacitaciones a facilitadores

provinciales, quienes tendrán a cargo la diseminación e implementación de la guía en las

provincias

En una de las capacitaciones, se les presento a los asistentes (médicos residentes) 3

casos clínicos con diversos riesgos cardiovasculares globales, y se les solicito que

realizaran la estratificación de riesgo solo con sus conocimientos previos, y que

decidieran si estos casos debían recibir ciertas intervenciones (aspirina, tratamiento

antihipertensivo o estatinas)

Se distribuyeron 3 casos clínicos simulados a 36 residentes médicos de atención primaria

durante una capacitación de cesación tabáquica (estos residentes no recibieron la

capacitación especifica de la guía ni el detallado académico, solo la guía impresa). El

caso 1 era de muy alto riesgo, el caso 2 de moderado riesgo y el caso 3 de riesgo alto.

Se les solicitó a los residentes que estratificaran el riesgo previo a la capacitación con la

guía, como axial indiquen los tratamientos preventivos, y luego se les solicitó que

repitieran la evaluación con la guía como así las indicaciones médicas.

Casos presentados:

Inés 50 años, ama de casa. Acompaña a su marido a la consulta y aprovecha la oportunidad para hacer un control. Asintomática. Se manifiesta preocupada por su hijo menor, Marcos que según refiere “Se la pasa todo el día en la calle” y por su marido que “ no toma los medicamentos”. Antecedentes: Fuma 3-5 cigarrillos por día. No consume alcohol. Refiere no presentar antecedentes patológicos relevantes. No practica actividad física. Fármacos: Alprazolam 1 mg para dormir que le prescribieron hace más de 10 años, cuando murió su padre. Examen Físico: TA: 160/80 mm Hg, medidas en dos oportunidades. Peso: 66 kg. Talla: 1,62 m. CC: 79 cm. Varices en MMII. Godet + premaleolar a predominio derecho. Datos de laboratorio Colesterol total 270 mg%. Triglicéridos 210 mg%. Glucemia 95 mg%. HDL: 50 mg%. (Muy alto) Pedro 46 años, empleado administrativo. Asintomático. Concurre a control. Antecedentes: DMT2 de 4 años de diagnóstico. HTA. Nunca fumó. Actividad física: camina 10 cuadras por día. Fármacos: Metformina 1700 mg/día. Hidroclorotiazida 12,5 mg/día.


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Examen físico: TA: 155/80 mm Hg, medidas en dos oportunidades. Peso: 102 kg. Talla: 1,76 m. CC: 100 cm. Datos de laboratorio: Gluc.170 mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g (Moderado) Juan 50 años Antecedentes: HTA. No fuma. Utiliza bicicleta como medio de transporte. Recorre aproximadamente 5-6 km/día. CATA promedio: 170/90 mm Hg. Fármacos: enalapril 20 mg/día repartido en dos tomas diarias. Examen físico: TA: 170/80 mmHg. Peso: 80 kg. Talla: 1,79 m. CC: 85 cm Datos de laboratorio: Colesterol total 170 mg%. Triglicéridos 70 mg%. Glucemia 90 mg%. HDL: 55 mg%. (alto)

Para el caso 1, solamente el 6.25% de los residentes lo catalogó como de muy alto

riesgo, indicando tratamiento antihipertensivo el 97.2%, aspirina el 80%, y estatinas el

85.7%

Luego del uso de la guía, 91.1% la categorizó correctamente, 100% le indicó

tratamiento antihipertrensivo, 97.1% le indicó aspirina y 91.4% estatinas

Para el caso 2 , de riesgo moderado, 76.6% categorizó al caso como de alto o muy alto

riesgo, 94.4% le indicó antihipertensivos, 88.9% aspirina y 88.9% estatinas. COn el uso

de la guía, 91.8% lo clasificó como moderado, 61.7% le indicó antihipertensivos, 30.3%

aspirina y 26.4% estatinas

Para el caso 3, de alto riesgo, previo al uso de la guía, 82.3% lo categorizó como muy

bajo o bajo, todos le indicaron antihipertensivos, 61.7% aspirina y 10% estatinas.

Con el uso de la guía, 76.4% lo categorizaron de riesgo alto, 100% le indico

antihipertensivos, 78.8% aspirina y 39.4% estatinas.

A pesar de no tratar en forma ideal a los casos de acuerdo a las guías, el uso solamente

de la guía de bolsillo mejoró la estratificación de riesgo y optimizó la indicación de

tratamientos sugeridos por la misma.


16

3.4) Análisis de la calidad de la Guía de prevención de enfermedades cardiovasculares de la OMS

El Ministerio de Salud de la Nación en el 2008 implemento una sistemática de adaptación

de guías3, que incluye la evaluación de la calidad de cada guía a ser adaptada.

Dado que esta guía había sido desarrollada ya por OMS, no se atravesó todo el procedo

de adaptación, solamente se busco consenso con sociedades científicas y otros actores

locales y se realizaron mínimas modificaciones que no cambian las recomendaciones de

la guía.

Esta adaptación mas rápida fue realizada para poder contar con la guía a tiempo

del lanzamiento de programas del Ministerio de Salud que implican la implementación de

la guía, desarrollo de materiales de implementación, monitoreo de su cumplimiento, y

apoyo financiero a provincias y prestadores que cumplan con indicadores de calidad de

atención (Programa Remediar-FEAPS en Red, y programa FESP)

Además, la guía de prevención cardiovascular de la OMS fue desarrollada previamente a

la creación de comité de Guías de Práctica Clínica de OMS.

Aunque el Ministerio de Salud de la Nación ha comenzado la implementación de

la guía, se evaluó la calidad de la guía siguiendo las recomendaciones de la iniciativa

AGREE4 a través de evaluadores independientes, para eventualmente, en función de esta

evaluación, plantear una nueva adaptación de una guía de prevención cardiovascular

siguiendo los estándares establecidos para todas las guías desarrolladas o adoptadas por

el Ministerio de Salud de la Nación.

El resumen de la evaluación de la guía de prevención es que carecía de materiales de

implementación, y que el proceso de desarrollo de la guía no estaba explicado en su

totalidad, que las estrategias de búsqueda de la evidencia no están claramente

explicitadas.


17

3.5) Simulación del impacto de tratar factores de riesgo en forma aislada vs.

una estrategia de riesgo global

Para evaluar el potencial beneficio del enfoque del riesgo global cardiovascular sobre el

tratamiento aislado de cada factor de riesgo, y en colaboración con la Universidad de

California en San Francisco, se está realizando una simulación del impacto a 10 años en

términos del impacto sanitario, comparando ambas estrategias.

Este modelo ha sido ampliamente implementado y validado.

Para su aplicación en Argentina, se incluyeron en el modelo datos demográficos, de

distribución de factores de riesgo, de morbimortalidad, y de impacto de intervenciones.

El modelo permite simular tratamientos tanto por nivel de factores de riesgo o por la

combinación de niveles de factores de riesgo y riesgo global.


18

4) Conclusiones y recomendaciones para la futura implementación de la guía La aceptación de la guía fue adecuada en los profesionales de la salud, aunque

fueron necesarias varas estrategias para superar algunas de las barreras halladas en el

estudio basal.

La implementación de la guía mejoró el desempeño del equipo de salud evaluada

a través de la estratificación de riesgo solamente, ya que el proyecto no contó con

suficiente tiempo como para evaluar objetivos intermedios como nivel de control de los

factores de riesgo.

Las intervenciones orientadas a los profesionales de la salud resultaron efectivas

en mejorar su conocimiento e incrementar la realización y registro de prácticas de

estratificación de riesgo, piedra angular de la prevención basada en el riesgo global

Las intervenciones orientadas a pacientes lograron incrementar la adherencia de

los mismos en especial de los pacientes de mayor riesgo.

Las intervenciones organizacionales fueron limitadas al funcionamiento de los

CAPS en relación a la organización de registros y turnos, y el tiempo y los recursos

fueron limitados para implementar cambios organizacionales tendientes al

fortalecimiento de redes asistenciales, entrelazando a los CAPS participantes en una red

de prestadores que permitiera un cuidado integrado de pacientes en especial de mayor

riesgo cardiovascular.

El concepto de riesgo global no estaba instalado en los profesionales, pero fue

bien aceptado en general, aunque algunos aspectos fueron culturalmente resistidos,

como el dar tratamiento a factores de riesgo aislados elevados en el contexto de un

riesgo global bajo.

En relación a la guía, fue de fácil utilización por los profesionales, aunque algunos

aspectos, de acuerdo al análisis de calidad de la guía pueden ser mejorados, como


19

incrementar la calidad, acompañar la guía del documento donde se explique mas

claramente como fue su desarrollo, y la incorporación de más metodologías de

implementación.

El Ministerio de Salud de la Nación considerará estos resultados para la implementación

en todo el país de esta guía. De acuerdo a estos resultados, varias estrategias son

necesarias y complementarias para su implementación: capacitación personalizada,

recordatorios, estrategias orientadas a pacientes, cambios organizacionales en el

proceso de atención. El Ministerio de Salud de la Nación, a través de una

implementación más abarcativa y con apoyo financiero, control de la calidad de atención

y monitoreo, podrá lograr mejores resultados y evaluar el impacto de esta

implementación a mayor escala.

Este estudio cuenta con varias limitaciones. Primero, se realizó una evaluación antes

después y no aleatorizada. Segundo, las becarias que trabajaron durante el proyecto en

los CAPS eran parte de los mismos CAPS, haciendo su evaluación en especial en los

aspectos cualitativos potencialmente sesgada, aunque se introdujo triangulación en el

análisis cualitativo para minimizar este sesgo. Tercero, la duración del proyecto no

permitió evaluar mejoría en el cuidado de los pacientes en relación a objetivos

intermedios (control de factores de riesgo, prescripciones, etc.), y puntos finales clínicos

que requerirían aun mayor seguimiento. En este contexto, existe evidencia que la

aproximación por riesgo global podría ser más costoefectiva5 que estrategias aisladas en

factores de riesgo individuales, inclusive con datos de Argentina6.

En conclusión, la implementación de la Guía de Prevención de Enfermedades

Cardiovasculares de la OMS adaptada por el Ministerio de Salud de la Nación fue factible,

logrando cambios a corto plazo en la práctica clínica. Mayor experiencia con la

capacitación e implementación de esta estrategia, y la evaluación de resultados a

mediano y largo plazo deben todavía continuar sumando evidencia a favor de este

cambio de paradigma en el cuidado de estos pacientes.


20

5) Anexos

Guía de práctica clínica adaptada para Argentina


21

PLANILLA DE SEGUIMIENTO y RECORDATORIO (anverso)


22

PLANILLA DE SEGUIMIENTO y RECORDATORIO (reverso)


23

Recordatorios para profesionales


24

Comunicación a pacientes con presunción de riesgo (entregados por

enfermera)


25

Flyer para pacientes, población general atendida en los CAPS


26

Afiche para salas de espera de centros de salud


27

Libreta de autocuidado (formato de tríptico)

Libreta de autocuidado (página 1)


28

Libreta de autocuidado (formato de tríptico)

Libreta de autocuidado (página 2)


29

Referencias

1 Bero L y cols. Effective Health Care. Getting evidence into practice. 1999; 5 (1): 1-16

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The Agree Collaboration September 2001

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