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REVISTA MEDICADE LOS POSTGRADOS DE MEDICINAREVISTA MEDICADE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007

Sumario Editorial Artículos Originales

Editorial Nuestra edición en línea: una oportunidad de conocer lo nuestro

Artículos Originales Pediatría, Neurología, Cirugía, Anestesiología, Ortopedia, Neonatología, Cuidados intensivos, Ginecología, Neumología, Medicina Interna.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007

TABLA DE CONTENIDO

EDITORIAL1 NUESTRAEDICIONENLINEA:UNAOPORTUNIDADDECONOCERLONUESTRO MarthaMatamoros

ARTICULOS ORIGINALES

3 PERFILCLINICOEPIDEMIOLOGICODEPACIENTESCONERITEMADISCROMICOPERSTANS(DERMATITISCENICIENTA)ENELHOSPITALESCUELA.

ClaudiaMartínezCálix,ElmerLópezLutz

10 PREVALENCIAYFACTORESDERIESGOASOCIADOSAENFERMEDADCEREBROVASCULARENUNAREARURALDEHONDURAS:UNESTUDIOPOBLACIONALDECASOSYCONTROLES.

EuniceRamírez,MarcoT.Medica,ManuelSierra,ArnoldThompson,EduardoRetez, LisandroMartínez,LenínBanegas

27 EXPERIENCIADETRAUMADECUELLOCERVICALENELHOSPITALESCUELA ENELPERIODODEENERO2004AAGOSTODEL2006. MarcelaPineda,FranciscoAyesValladares

33 INFLUENCIADELPROPOFOLYTIOPENTALENLAPRESIONINTRAOCULAR DURANTELAINDUCCIONDELAANESTECIA. FrancisEcheverríaVarela,XeniaPinedaMendoza

39 ENSAYOCLINICODECASOSYCONTROLESSOBREANESTESIAREGIONALENPACIENTESSOMETIDASAOPERACIONCESAREAENELHOSPITALMATERNOESCUELA.

CarlosEspinozaCruz,RamónAmayaMolina.

44 EVALUACIONDELREEMPLAZOARTICULARTOTALDERODILLA ENELSERVICIODEORTOPEDIADELHOSPITALESCUELA RogerDomínguezContreras,JuanMontoya.

48 EVOLUCIONCLINICAYCOMPLICACIONESDELOSPACIENTESOPERADOSDEREEMPLAZOTOTALDECADERAENELHOSPITALESCUELADEMAYODEL2004AJULIODEL2006.

ElixOmarCastilloTábora,OctavioAlvarengaPadilla.

52 PERFILEPIDEMIOLOGICODELRECIENNACIDOCONSEPSIS,ATENDIDOENELSERVICIODENEONATOLOGIADELHOSPITALESCUELACOMPRENDIDOENELPERIODODEJULIO2004ASEPTIEMBRE2006.

AguilarH,MeléndezJ.

58 EPIDEMIOLOGIADELANEUMONIANOSOCOMIALASOCIADAAVENTILACIONMECANICAENLAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSPEDIATRICOS(UCIP)DELHOSPITALESCUELA.

BenjamínGuevara,MarthaMatamoros,FloraOrdóñez.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007��

64 MORTALIDADPEDIATRICA:PERFILEPIDEMIOLOGICOYCLINICO ENMENORESDEUNAÑODEEDAD. KelinPonce,MarthaMatamoros.

73 CARACTERIZACIONDESEPSISGRAVEENPACIENTESINGRESADOSENLAUNIDAD DECUIDADOSINTENSIVOSYEMERGENCIAPEDIATRICADELHOSPITALESCUELA. TaniaCerratoMolina,CarlosR.Sánchez.

79 NEFROPATIADIABETICAENPACIENTESQUEASISTENALACONSULTAEXTERNA DEENDICRONOLOGIAPEDIATRICADELHOSPITALESCUELA. CarlosHenándezFlores,GuillermoVillatoroGodoy.

83 UTILIDADDELAFUROSEMIDAINHALADAENELTRATAMIENTODECRISISASMATICA. JessicaDanhiraFloresClaudino,EduardoCálixPeratto,NelsonAntonioSolórzano.



Dirección de nuestra edición en líneahttp://www.bvs.hn

Fundadores:Dr. Concepción Ferrufino Dra. María Feresa De GrimaDra. Martha Matamoros Dr. Tulio Rigoberto NietoDr. Jorge A. Sierra Dr. Carlos Vargas PinedaDr. Emilso Zelaya Lozano

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Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007PB �

Recientemente y con el apoyo de la Biblioteca Médica Nacional, hemos elaborado un CD que recopila todos nuestros números publicados durante diez años. A partir de Diciembre del año pasado, estamos en internet en la página web de la Biblioteca Virtual en Salud. Esto sin lugar a dudas es un paso significativo para los Postgrados de Medicina en general y para nuestra revista en particular. Con nuestra edición en línea, el acceso a nuestras publicaciones traspasa los límites de los hospitales donde los postgrados se desarrollan y todo aquel que se interese en conocer toda la investigación que se genera en el seno de nuestros postgrados podrá acceder a esta valiosa información. Mejorar la visibilidad de nuestra revista así como la calidad de nuestras publicaciones es el reto que nuestro comité editorial se ha impuesto, al formar parte de la prestigiosa Biblioteca Virtual en Salud; estamos seguros de que aumentará nuestro número de lectores.

Nuestra intención es llegar a cada miembro del equipo de salud, estudiantes de pregrado, postgrados, funcionarios de la secretaría de salud, del IHSS, gerentes y directores de unidades asistenciales, para que se enteren de los sorprendentes e importantísimos resultados de investigaciones que bien pueden servir para cambiar políticas de salud, protocolos de tratamiento, mejor orientación de los recursos económicos, dar más apoyo a la formación de recursos humanos, integrar equipos multidisciplinarios para abordar temas que emergen como consecuencia de estas investigaciones y publicaciones.

Para los estudiantes tanto de pre como del postgrado ponerse al día con lo publicado en nuestras revistas médicas nacionales le permitirá desarrollar una cultura médica de lo nuestro, conociendo el perfil clínico y epidemiológico de una patología nunca antes estudiada en nuestro medio, las diferentes o similares respuestas de nuestra población a un determinado tratamiento. El entender el porque de nuestra elevada mortalidad pediátrica, de que manera afecta a nuestra población adulta las enfermedades emergentes, o las crónicas ya bien estudiadas en países desarrolladas poco conocidas en nuestro medio. ¿Qué esta incidiendo en la morbilidad materna, de qué se enferman y mueren nuestros neonatos?. ¿Cómo nuestros cirujanos abordan la patología producto de la violencia, cuáles son sus resultados en trauma craneoencefálico, tórax y abdomen?, ¿Cuál es el resultado de la implementación de la cirugía laparoscopia en nuestro país?, ¿Qué técnicas nuevas están usando nuestros ortopedas y neurocirujanos pese a las grandes limitaciones?. ¿Qué hay de los programas de cirugía ambulatoria o simplificada? ¿Cuál es el impacto en ahorro de costos? ¿Cómo nuestros anestesiólogos están abordando el tema de dolor postoperatorio y que nuevas técnicas de anestesia están usando en el quirófano?. ¿Qué impacto han tenido las semanas del lunar en la detección temprana del cáncer de piel?. ¿Qué tan comprometida esta la salud ocular de nuestra población? ¿Será que los psiquiatras ya determinaron por que algunas poblaciones tienen mayor índice de violencia?. ¿Qué factores contribuyen a

EDITORIAL

Nuestra Edición en Línea:Una oportunidad de conocer lo nuestro

Dra. Martha Matamoros

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007� �Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007� �

la alta incidencia de violencia intrafamiliar? ¿Cuál es la prevalencia de la epilepsia en nuestro medio? ¿Cuáles son sus causas y que intervenciones se han hecho?. ¿Qué hay de los accidentes cerebro vasculares y sus factores de riesgo. Todo esto y más es parte de nuestra realidad nacional que queremos compartir con todos nuestros lectores, con el objetivo que al tener conciencia de lo nuestro busquemos soluciones como miembros responsables de un equipo de salud. Los invitamos a que superados los límites de llegar a cada uno de ustedes a través de nuestra edición impresa, con nuestra conquista del ciber espacio ya no tendrán excusa de conocer lo nuestro.

Dra. Martha MatamorosDirectora Comité Editorial


Resumen.Objetivo. Determinar la frecuencia, las características clínico- epidemiológicos y las enfermedades asociadas de pacientes con Dermatitis Cenicienta que asisten al Hospital Escuela.Materiales y Método. Se estudiaron en forma prospectiva 38 pacientes con diagnostico nuevo o conocido de Dermatitis Cenicienta. Se aplicó un instrumento de trabajo con preguntas acerca de los datos clínicos y epidemiológicos de cada paciente; se les realizó biopsia de piel y pruebas de laboratorio que incluyeron hemograma completo, química sanguínea como ser glicemia, perfil lipidico, pruebas de función hepática y renal, también perfil inmune, pruebas de función tiroidea, y además general de heces y de orina. Los datos fueron analizados en el programa Epi info. Versión 3.3.2. Resultados. El 31.6 % (12) de los casos fueron pacientes jóvenes menores de 20 años, el 47.4 %(18) de los pacientes se encontraba entre 21 y 50 años y el 21 % (8) correspondió a pacientes mayores de 50 años. El sexo femenino predominó con el 65.8 % (25) de todos los casos. Las enfermedades encontradas en estos pacientes fueron dislipidemias en el 34.2 % (13) de los casos; hipotiroidismo en el 10.5 % (4); el 10.5% (4) de los pacientes presentaron Diabetes Mellitus; el 7.9 % (3) presentó anemia y el 50 % (19) de los pacientes tenían parasitismo intestinal.Conclusiones. Los pacientes mas afectados con Dermatitis Cenicienta en nuestro Hospital fueron los pacientes adultos en edad comprendida entre 21 a 50 años y los del sexo femenino. Se encontró una alta frecuencia de pacientes con Dermatitis Cenicienta con comorbilidades que no habían sido diagnosticadas previamente, como ser hipotiroidismo dislipidemia, diabetes mellitas, anemia y parasitismo intestinal. Esas enfermedades podrían jugar un importante rol para la aparición de la enfermedad de la piel en estos pacientes.

Palabras Clave. Eritema discromico perstans (Dermatitis Cenicienta), Enfermedad tiroidea, Diabetes Mellitus, Anemia, Parasitismo intestinal.

Abstract.Objective. To determine the frequency, the clinical and epidemiological profile, and the diseases related with Erythema Dyschromicum Perstans) ashy Dermatosis from Hospital Escuela.Methods and Materials: 38 patients with the diagnosis of Erythema Dyschromicum Perstans (Ashy Dermatosis) were enrolled in a prospective study. They answered a questionnaire about clinical and epidemiologic issues. They also underwent skin biopsy and laboratory test, that included cells blood complete, chemistry, immune status, thyroid function tests, and in stool and urine testing. The data was analyzed with Epi Info version 3.3.2. Results. 12 patients (31.6 %) of all cases were less 20 years old, 18 (47.4 %) were between the ages of 21 and 50 years old and 8 of them (21 %) were older than 50 years old. Women were predominant in this study who represented the 65.8 % (25) patients of all cases. 13 patients (34.2%) had dislipidemias, 4 (10.5 %) Sufferer hypothyroidism; and 4 (10.5 %) were diabetic; 3 of them were anemic (7.9 %) and 50 % had intestinal parasites.Conclusions. The Patients with Ashy Dermatosis in Hospital Escuela are usually adults in the ages between 21 and 50 years old, of the female gender; patients with this disease usually have comorbidities such as diabetes mellitus, hypothyroidism, anaemia and intestinal parasitism. Theses could play important role for the appearance of this disease in these patients’s skin. Keywords: Erythema Dyschromicum Perstans (Ashy Dermatosis), thyroid disease, Diabetes mellitus, anaemia, intestinal parasitism.

Perfil clínico epidemiológico de pacientes con eritema discrómico perstans (dermatitis cenicienta) en el Hospital Escuela.

Clinical - Epidemiological Profile of Patients with Erythema Dyschromicumperstans (Ashy Dermatosis) In Hospital Escuela

Claudia S. Martinez Cálix *, Elmer López Lutz **

* Residente de III año del post-grado de Dermatología, Hospital Escuela.** Internista Dermatólogo. Jefe del postgrado Dermatología. Hospital Escuela.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007


IntroducciónEl Eritema Discromico Perstans también conocido como Dermatitis Cenicienta es una dermatosis idiopatica adquirida, caracterizada por lesiones maculares color azul grisáceas o color ceniza; de ahí el nombre, por que las lesiones tienen un aspecto de ceniza. Fue descrita por primera vez en El Salvador en 1957 por Oswaldo Ramírez, seguida de Venezuela y subsecuentemente se reportó en muchos otros países especialmente en América Latina y Asia. Stevens y Miura describieron los primeros casos en Estados Unidos; casos adicionales fueron descritos por Lenox y colaboradores en 1968. (1, 2, 3)

La etiología de la Dermatitis Cenicienta es desconocida, se han citado una variedad de factores asociados como ser: ingesta de nitrato de amonio, parasitosis intestinal causada por nematodos, medios de contraste vía oral para rayos X, pesticidas como el clorothalonil, toxinas, algunas drogas, dermatitis de contacto alérgica al cobalto y endocrinopatias, especialmente enfermedad tiroidea; hay un caso reportado en la literatura de una paciente con antecedente de hipotiroidismo de once años de evolución quien desarrolló Dermatitis Cenicienta. Además se menciona infección por Virus hepatitis C y VIH. (8, 9)

Dos aspectos clínicos importantes en Dermatitis Cenicienta: las maculas color ceniza y la afectación principalmente de pacientes con piel oscura. Algunos autores sugieren que la condición no es mas que un cambio pigmentario post inflamatorio en estos pacientes, específicamente en personas con tipo de piel IV según la clasificación de Fitzpatrick. (12)

La edad de aparición de la enfermedad es variable, habiéndose observado casos desde un año edad, hasta en personas arriba de los ochenta años, surgiendo en la segunda década de la vida; también se han reportado pequeñas series de casos en niños prepuberes. Ambos sexos son afectados, pero es más común en mujeres. (6,11, 13,14)

Clínicamente se caracteriza por lesiones maculares con diferentes tonalidades de pigmentación grisácea, varían desde medio centímetro en tamaño hasta formar placas extensas que se extienden por todo el cuerpo, con respeto de piel cabelluda, mucosas palmas y plantas. Las lesiones presentan diferentes aspectos morfológicos, los cuales fueron descritos por el Dr. Ramírez:

1. Placas maculares completamente grisáceas, con bordes netamente definidos, que contrastan con el color normal de la piel circundante. Los bordes no son elevados ni presentan cambios de coloración aparente; por lo general tienden a tomar la forma elipsoide; otras veces adoptan formas irregulares.

2. Placas discromicas, muy grisáceas, más bien plomizas, que tienen preferencialmente forma elipsoide. En el interior de estas máculas, que son las mas antiguas, se observan otras de coloración gris claro que son las mas recientes.

3. Máculas redondeadas, ovales, o irregulares, completamente grisáceas, que presentan un borde eritematoso, circinado fácil de observar las cuales constituyen las lesiones tempranas.

En un mismo paciente podemos encontrar todas las formas clínicas de la enfermedad. Las lesiones inicialmente aparecen en el tronco y se diseminan centrífugamente a las extremidades. (14, 4)

En la mayoría de casos es asintomática pero repercute en el estado psíquico del paciente, el cual varía de acuerdo al grado de afectación que presenta; ya que muchas veces produce un aspecto cosmético desagradable. (14)

Biopsia de piel tomadas del borde de la lesión muestra hiperqueratosis, paraqueratosis, epidermis adelgazada, degeneración hidropica de la capa basal, con la formación de cuerpos coloide en la epidermis; incontinencia del pigmento


y un moderado infiltrado linfohistiocitario perivascular con melanófagos y gránulos de melanina en la dermis. (4, 5, 7,9)

En el diagnostico diferencial debemos considerar Erupción Fija por drogas, pinta en su fase temprana, Argiria, pigmentación de erupción por medicamentos como carbamazepina, enfermedad de Addison, melasma, amiloidosis macular, papilomatosis confluente y reticulada y otras discromías cutáneas. (7)

Algunos estudios señalan que la enfermedad es crónica sobre todo en adultos; sin embargo en prepuberes tiene un curso diferente, ya que se ha visto que resuelve mas rápido en este grupo de pacientes; esta completa resolución de las lesiones en la infancia contrasta con el curso de el desorden en los adultos que es mas lento e insidioso. (8,10)

Se han intentado varias terapias para dermatitis cenicientas tales como corticoesteroides tópicos y sistémicos, queratoliticos, hidroquinona, antibióticos, terapia de luz UV, isoniacida y griseofulvina pero su eficacia ha sido inconsistente. Recientes reportes sin embargo han sugerido que dapsona y clofazimina pueden controlar la enfermedad. Con dapsona a dosis de 100 mg /día por 3 meses las maculas desaparecen con marcada disminución de la pigmentación, sin aparecimiento de nuevas lesiones. (8, 10)

El presente estudio se planteó con el objetivo de determinar las características clínico-epidemiológicas de pacientes con esta dermatosis, e investigar clínica y laboratorialmente otros desordenes inaparentes y desconocidos para el paciente; que podrían ser una causa asociada a su enfermedad de la piel.

Materiales y MétodoSe realizó un estudio prospectivo y observacional en 38 pacientes con diagnostico nuevo o conocido de Dermatitis

Cenicienta, en el periodo comprendido entre el 1 de febrero al 30 de septiembre del 2006.

Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes que se presentaron con estas lesiones a la consulta externa de Dermatología del Hospital Escuela y quienes completaron todos sus exámenes de laboratorio incluyendo biopsia de piel, y se excluyeron los pacientes quienes no completaron sus estudios (14 pacientes).

Posterior al consentimiento informado, se procedió a la aplicación de un instrumento de 16 incisos que incluía algunas características demográficas como edad, sexo, procedencia ocupación, exposición a químicos (pesticidas y medios de contraste); así como la evolución clínica, tipo y número de lesiones, áreas afectadas, y tipo de piel según clasificación de Fitzpatrick’s.

A todos los pacientes se les realizó biopsia de piel y exámenes de laboratorio que incluían: hemograma completo, química sanguínea, perfil inmune, anticuerpos antitiroideos y pruebas de función tiroidea; además general de heces y de orina.

Definiciones OperacionalesDermatitis Cenicienta: paciente con maculas cenizas en cualquier parte del cuerpo, en el cual el diagnostico clínico se confirmó por histopatologia.

Lesiones activas: maculas cenizas con borde eritematoso circinado.

Parasitismo intestinal: paciente quien presentó en el examen general de heces la presencia de parásitos diferentes a los habitantes normales del intestino.

Diabetes mellitus: paciente quien presentó glicemia en ayunas mayor de 125 mg/dl en 2 tomas consecutivas.

Dislipidemia: paciente quien presentó colesterol sérico mayor de 200 mg/dl y triglicéridos mayor de 150 mg/dl

Perfil clínico epidemiológico de pacientes con eritema…


Anemia: paciente femenina quien presentó nivel de hemoglobina menor de 12 mg/dl y hombre con hemoglobina menor de 14 mg/dlHipotiroidismo paciente con una TSH alterada.

Análisis EstadísticoEl análisis y procesamiento de datos se realizó a través del programa estadístico Epi Info versión 3.3.2.

ResultadosEn la tabla 1 se resumen los resultados clínicos y epidemiológicos de los pacientes estudiados. Los pacientes se encontraron en un rango de edad de los 9 a los 69 años, de los cuales el 31.6 % (12) eran pacientes jóvenes menores de 20 años, 47.4 % (18) pacientes adultos en edades comprendidas entre 21-50 años y 21 % (8) pacientes mayores de 50 años. De los 38 pacientes estudiados, el 65.8 % (25) correspondieron al sexo femenino. El 50 % (19) de los casos tenían las lesiones en ambas áreas de piel, expuestas y no expuestas al sol; el 36.8 % (14) solo tenían afectadas áreas expuestas del cuerpo y el resto 13.2 % (5) solo áreas no expuestas.

Se determinó además que la mayoría de los pacientes estudiados tenían tipo de piel III, IV y V según la clasificación de Fitspatrick y les correspondió el 18.4 % (7), 55.3 % (21) y 26.3 % (10) respectivamente. En la evolución de la enfermedad se encontró que el 36.8 % (14) de los pacientes tienen menos de un año de presentar las lesiones, seguido de un 34.2 % (13) de mas de 5 años, y un 28.9 % (11) en quienes las lesiones tienen de 2-5 años de duración. Además el 50 % (19) de los casos tenían lesiones activas e igual porcentaje no tenían lesiones que indicaran actividad de la enfermedad.

En cuanto al lugar de procedencia de los pacientes estudiados el 56.2 % (20) provenían del área urbana y el 47.4 % (18) provenían del área rural.

El 21.1 % (8) tenían antecedente de exposición a químicos y 7.9 % (3) tenían antecedente de estudio radiológico con medio de contraste previo al aparecimiento de las lesiones.

En el patrón de las lesiones de estos pacientes el 21.1 % (8) tenían lesiones escasas y dispersas, en cambio el 78.9 % (30) pacientes tenían lesiones múltiples y confluentes.

Tabla 1.Epidemiología y cuadro clínicode los pacientes estudiados.

Edad: (años): X: 33.7

Sexo: Feminino: 25 (65.8%) Masculino: 13 (34.2%)

Exposición a químicos: Si: 8 (21.1%) No: 30 (78.9 %)

Uso de medios de contraste: Si: 3 (7.9%) No: 35 (92.1%)

Antecedente de: Enfermedad tiroidea: Si: 1 (2.6%) No: 37 (97.4%) Diabetes Mellitus Si: 1 (2.6 %) No: 37 (97.4 %)

Lesiones activas Si 19 (50 %) No 19 (50 %)

Áreas de piel afectadas Expuestas: 14 (36.8%) No expuestas: 5 (13.2 %) Ambas: 19 (50 %)

Tipo de piel (clasificación Fitzpatrick) III: 7 (18.4%) IV: 21 (55.3 %) V: 10 (26.3 %)

Presencia de: Anticuerpos antitiroideos Normal: 3 (8.1%) Alterados 32 (86.5%) Se desconoce 2 (5.4 %) Anticuerpos antinucleares Negativos: 19 (50 %) Positivos: 0 (0 %) Se desconoce: 19 (50%)

Biopsia de piel:

Histología +: 38 (100%)


El estudio histopatológico de piel confirmó el diagnostico clínico de Eritema Discromico Perstans (Dermatitis Cenicienta) en el 100 % (38) de los casos; las cuales reportaron hiperqueratosis, paraqueratosis, epidermis adelgazada, degeneración hidropica de la capa basal, formación de cuerpos coloide en la epidermis; incontinencia del pigmento y un moderado infiltrado linfohistiocitario perivascular con melanófagos y gránulos de melanina en la dermis.

Algunos casos presentaron anormalidad en sus pruebas de laboratorio lo que nos llevó al diagnóstico de Hipotiroidismo, Dislipidemias, Anemia y Parasitismo intestinal. (Ver tabla 2).

En el 50 % (19) de los casos presentaron parasitismo intestinal, en ellos no se encontró predominio de alguna clase de parasitos en particular, ya que se encontraron diferentes tipos y en la mayoría con mas de un parasito.

Dislipidemia de diferentes grados se en-contró en el 34.2 % (13) de los pacientes.

De los cuatro casos diagnosticados como hipotiroidismo ninguno tenía antecedente de enfermedad tiroidea. En dos casos las pacientes se presentaron con lesiones, de ocho meses y 2 años de evolución, quienes además presentaban signos y síntomas de enfermedad tiroidea y al realizarse las pruebas se confirmó Dermatitis Cenicienta mas Hipotiroidismo; y en una de estas paciente se le realizó biopsia por aspiración por aguja fina de tiroides y se hizo diagnostico de Tiroiditis de Hashimoto; otra paciente consultó por maculas cenizas peribucales de 1 mes de evolución, se confirmó la dermatitis cenicienta y se encontró con una TSH elevada; y el cuarto paciente quien cursaba con Vitíligo de aproximadamente 40 años de evolución, había iniciado recientemente con maculas cenizas y al realizarse la TSH se encontró alterada.

De los pacientes con diabetes mellitus 10.5 % (4), solo uno tenia diagnostico previo

al estudio y a tres se les hizo diagnostico nuevo.

Tabla 2. Enfermedades encontradas en pacientes

con Dermatitis Cenicienta.

Enfermedad % Nº de pacientes

Parasitismo intestinal 50 % (19)

Dislipidemia 34.2 % (13)

Hipotiroidismo 10.5 % (4)

Diabetes Mellitus 10.5 % (4)

En el análisis estadístico de los hallazgos clínicos y laboratoriales en este grupo de pacientes no se encontró asociación de Dermatitis Cenicienta con ninguna de las enfermedades anteriormente mencionadas; ni relación estadísticamente significativa entre el número de lesiones, y la presencia de parásitos; ni entre el nivel de TSH con la presencia de lesiones activas.

DiscusiónAl comparar los resultados con otros estu-dios, podemos observar que los pacientes afectados con Dermatitis Cenicienta en nuestro Hospital tienen características epidemiológicas similares a los pacientes reportados en la literatura mundial, como ser, mujeres y pacientes con tipo de piel IV según clasificación de fitzpatrick; ellos son los mas afectados. (6,12, 14)

Las edades que más se vieron afectadas en nuestro estudio fueron los pacientes entre 20 Y 50 años, con un aumento en la frecuencia a partir de los 40 años, distinto a lo que menciona la literatura, que la mayoría de pacientes afectados son de la segunda década de la vida. (6, 11)

Similares resultados obtuvimos en este estudio en donde pudimos ver que los pacientes tienen un curso crónico de su enfermedad que va desde unos pocos meses hasta más de 10 años. (8, 10)

Perfil clínico epidemiológico de pacientes con eritema…


En este estudio la exposición a medios de contraste para rayos X y la procedencia de área rural de los pacientes; estos últimos quienes son los que mas se exponen a químicos como pesticidas, no significó un mayor riesgo para el desarrollo de la enfermedad, pero si se observaron enfermedades asociadas no diagnosticadas previamente, tal como parasitismo intestinal y endocrinopatias (hipotiroidismo y diabetes Mellitus).

En los casos de parasitismo intestinal se ha descrito asociado con nematodos; sin embargo en este estudio se observaron una gran variedad de parásitos y entre los mas frecuentes fueron quistes de Entamoeba coli, E hartmani, E histolytica, quistes de Giardia lamblia, Taenia sp, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, además huevos de Hymenolepis nana, áscaris lumbricoides y trichuris trichura. (8,9, 10)

También se encontró anemia no reportado previamente y un caso en donde el paciente además de dermatitis cenicienta cursaba simultáneamente con vitíligo, similar a un caso reportado en la literatura. (15)

Finalmente dado los hallazgos clínico laboratoriales encontrados en este grupo de pacientes se debe implementar un protocolo de investigación a todos los Pacientes con Dermatitis Cenicienta en la búsqueda de posibles enfermedades asociadas que podrían jugar un importante rol, o ser un factor disparador de esta dermatosis.

AgradecimientoAgradecemos al grupo de médicos y enfermeras del servicio de Dermatología, al personal de laboratorio y de patología del Hospital escuela y especialmente al Dr Giovanni Erazo Trimarchi y al Dr. Enrique Cruz por su asistencia en el análisis de los datos.

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14. Hernández Pérez E. dermatosis Cenicienta. Sinónimo: erythema dyschromicum perstans. en Clínica Dermatológica; 3ra edición San salvador El Salvador, Talleres Gráficos UCA 1987. p; 293-297.

15. Naik NS. Erythema Dyschromicum perstans and vitiligo. Dermatology online Journal. 2003; 9 (4):25.


ResumenAntecedentes. La enfermedad cerebro-vascular (ECV) es un problema de salud pública que representa actualmente la segunda causa de muerte y primera causa de discapacidad a nivel mundial. En el 2001 Medina y col., reportaron el primer estudio epidemiológico de ECV en un área urbana de Honduras encontrándose una prevalencia e incidencia de 5.7 por 1000 habitantes, posteriormente en el 2003 Zelaya y col., reportó que se mantuvo la misma prevalencia en esta población. En el 2004 Padilla y col., realizaron un estudio de casos y controles sobre prevalencia y factores de riesgo de ECV en esta misma comunidad donde encontró que la hipertensión arterial (HTA) fue el factor de riesgo mas prevalente de los pacientes con ECV encontrándose en un 87.7% (n=7). La HTA tuvo una razón de disparidad (Odds Ratio (OR) 8.3, p=0.04, 95% Intérvalo de Confianza (IC) = 0.9 - 78.0).Objetivo. Determinar la prevalencia ECV y los factores de riesgo asociados, en una comunidad rural (Salamá, Olancho) en un estudio de base comunitaria de casos y controles pareados, utilizando el método epidemiológico de captura/ recaptura, propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS).Materiales Y Métodos. Se encuestaron 5,608 personas del municipio de Salamá, Olancho siguiendo el protocolo y conceptos de la OMS, realizándose la detección de casos sospechosos en la comunidad mediante cuestionario ya estandarizado y validado para esta comunidad y utilizando el método epidemiológico de captura/ recaptura para determinar la prevalencia.A los casos sospechosos se les efectuó

evaluación clínica neurológica, utilizando 74 controles versus 17 casos con ECV (4:1) para determinar los siguientes factores de riesgo: 1) hipertensión arterial, 2) dislipidemias, 3) tabaquismo, 4) diabetes mellitus, 5) sedentarismo, 6) alcoholismo, 7) obesidad, 8) enfermedad de Chagas en un estudio de casos y controles emparejados por sexo y edad. Resultados. Se encontró una prevalencia de ECV del 3.6 por 1,000 habitantes, siendo la enfermedad de pequeño vaso (infarto lacunar) el subtipo mas frecuentemente encontrado (24%). Los factores asociados en los pacientes con ECV fueron: el antecedente familiar de dislipidemia (OR = 4.0, p = 0.04, 95% IC = 1.0 - 16.6); diabetes mellitus (OR = 3.4, p = 0.07, 95% IC = 0.6 - 18.4); e HTA (OR = 2.6, p = 0.06, 95% IC = 0.8 - 8.6). Conclusión. La ECV es un problema de salud pública en zonas rurales de Honduras con tasas similares a otras encontradas en Latinoamérica. Con el fin de reducir la incidencia y el impacto de ECV, se encontró que la HTA y la DM son factores asociados que pueden ser modificados a través de políticas públicas y programas de control y prevención.Palabras Claves. Estudios epidemiológicos, estudio casos-controles, OR, enfermedad Cerebro-vascular, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes.

SummaryBackground: In Honduras, stroke it’s a health public problem and represents the second cause of death and the first cause of disability in the world. In 2001 Medina et al., report the first epidemiological study of stroke in an urban

Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad cerebro vascular en un area rural de honduras:un estudio poblacional de casos y controles.

Prevalence and risk factor of stroke in a honduras rural community: a population –based case-control study

Eunice Ramírez*, Marco T. Medina**, Manuel Sierra***, Arnold Thompson****,Eduardo Retez*****, Lisandro Martínez ******Lenin Banegas******

*Residente de IV año de Neurología, **Coordinador Postgrado de Neurología UNAH***Unidad de Investigación Científica, F.C.M.****Residente de I año de Neurología,*****Catholic Medical Mission Board******Secretaría de Salud

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad…

community with an incidence of 5.7 per 1,000 habitants. Zelaya et al., in 2003 report the same incidence in this community, but in 2004 Padilla et in a case-control study of risk factors for stroke in this community found that hypertension (HTA) was the most prevalent factor associated with stroke (OR = 8.3, 95% CI = 0.9 - 78.0, p= 0.04). Objective. Determine the prevalence and factors associated with stroke in a rural community of Salamá, Olancho in a community-based matched case-control study, using the method of capture and recapture proposed by World Health Organization.Material and Methods. The epidemiological method of capture and recapture was used, which included three sources of dates: 1) interview house by house, 2) search for medical files, 3) interview to community leaders. Every resident of the Salamá community was evaluated during a house-to-house survey that included a total population of 5,608 habitants.The identified cases of stroke underwent medical evaluation to determinate the stroke prevalence. We included 74 controls and 17 stroke cases (4:1), evaluating the following factors: 1) hypertension, 2) dyslipidemia, 3) smoking, 4) diabetes mellitus, 5) alcoholism, 6) Chagas Disease, and 7) sedentarism in a case –control study matching with sex and age. Results. The overall prevalence of stroke was 3.6 per 1,000 habitants; the small vessel disease (lacunar infarct) was the most frequent subtype (24%). We identified the following factors associated with stroke: family history of dyslipidemia (OR = 4.0, 95% CI = 1.0 - 16.6, p = 0. 0.04); diabetes mellitus (OR = 3.4, 95% CI = 0.6 - 18.4, p = 0.07); and hypertension (OR = 2.6, 95% CI = 0.8 - 8.6, p = 0.06). Conclusion. Stroke is a public health problem in rural areas of Honduras with similar values to other studies carried out in Latin America. Aiming to reduce stroke’s incidence and impact, we found that Hypertension and Diabetes mellitus were modifiable factors associated with, that could be reduced by public policies and control and prevention programs.Key Words. Epidemiological studies, case-control studies, OR, stroke, high blood pressure, dislipidemia, diabetes.

Introducción La Enfermedad Cerebro vascular (ECV) se ha definido por la OMS como el “Desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresen hacia la muerte y no tienen otra causa aparente más que la vascular.” 1

De acuerdo con la OMS la ECV es la segunda causa de mortalidad en los países en desarrollo, causando 4.4 millones de muertes a nivel mundial, que se ha visto relacionado a la falta de identificación, como control adecuado de factores riesgo como son: la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, tabaquismo, sedentarismo, enfermedades cardiovasculares, etc. 2 Como lo refiere el estudio Framinghan, que inició en 1948, en donde los factores de riesgo modificables y no modificables inciden en la presencia de eventos vasculares cerebrales. 3,4

Ya que la ECV es una enfermedad que compromete la calidad de vida del paciente en forma significativa, es importante evaluar la calidad de vida de las personas afectadas, valorándose con diferentes escalas como la escala de Barthel que utilizamos en nuestro estudio. 5

En Honduras se ha determinado que la prevalencia en el área urbana de ECV se ha mantenido sin modificaciones durante los años 2001, 2003 y 2004 con una prevalencia de 5.7 x 1000, identificándose a la HTA como el factor de riesgo mas prevalerte de los pacientes con ECV encontrándose en un 87.7% (n=7, OR = 8.3, 95% IC = 0.9 - 78.0, p = 0.04). 6, 7,8

En el 2004 el postgrado de neurología en conjunto con la Secretaría de Salud da inicio al primer estudio a nivel rural de ECV, para determinar la prevalencia y factores asociados a esta enfermedad en un área rural de Honduras.


Materiales y Métodos El presente trabajo es un estudio epidemiológico analítico, de base comunitaria, de 3 años de duración

(2004, 2005, 2006) que incluyó un censo comunitario y un estudio pareado de casos y controles, desarrollado en tres fases (Algoritmo 1)

Algoritmo 1. Fases del Estudio ECV

Detección de sospechosos de ECV utilizando 3 fuentes de información,en base a la técnica epidemiológica de captura-recaptura:

Revisión deExpedientes

Entrevistas con personal desalud comunitario y líderes

120 sospechosos de ECV

Evaluación clínica de loscasos sospechosos de

ECV por los residentes deNeurología y un neurólogo

n = 2 casos fallecieronn = 2 casos cambiaron de ciudadn = 1 caso no quiso participarn = 1 control no quiso participar

Determinación de Factores Asociados a ECVToma de PA por lo menos tres vecesen diferentes ocasiones a personas conriesgo de HTAToma de glucometría en dos ocasionesdiferentes y en ayunasSerología por ChagasOtros signos vitales como Frecuenciacardiaca, pulso, peso talla, perímetroabdominalÍndice Masa Corporal (IMC)Toma muestras para colesterol ytriglicéridosAplicación de Escala Barthel a loscasos IctusUbicación Geoespacial a los casos ycontroles

Encuesta casapor casa

Casosn = 22

n = 17 casosn = 74 controles

Determinación de factoresde riesgo para ECV

TAC cerebral a casossospechosos ECV

Controles(n = 75)

Prevalencia de ECV de3.6 X 1,000 hab.

5608 personas

FASE I

FASE II

FASE III

Determinar Tasas,Prevalencia, Incidencia y

Factores de Riesgo para ECV

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad…

Fase I. Se utilizó el método epidemiológico de captura y recaptura:1) Se realizó tamizaje casa por casa donde

se identificaron personas con sospecha de ECV y factores asociados, aplicando el cuestionario de la OMS 1.4 válido para síntomas neurológicos definitivos para la detección de ECV en comunidades hispano parlantes 9, 10; este cuestionario fue validado en una muestra de 200 personas; luego, el mismo fue hecho a un informante clave de la casa, adulto y jefe de familia, usualmente la madre (en el 90% de los casos).

2) Revisión de expedientes;3) Entrevistas con personal de salud y

líderes comunitarios.En base al protocolo propuesto por la OMS (WHO STEPWISE “Approach to Stroke Surveillance”) 10 se diseñaron 18 preguntas en español y que fueron validadas para que sean comprendidas por personas de la comunidad (en la validación participaron líderes de la comunidad incluyendo alcalde municipal y personal de salud, Ver anexo). La respuesta positiva a cualquier pregunta catalogaba a un individuo como sospechoso.A todas las personas encuestadas se les registró sexo, edad y fecha de nacimiento, así como el registro de antecedentes familiares y personales de HTA, diabetes mellitus, dislipidemias, alcoholismo, tabaquismo y ECV. Definición del caso:ECV: Síndrome clínico de curso rápido caracterizado por síntomas focales o globales (coma), p◦rdida de funciones cerebrales de duración de mas de 24 horas, en que no hay otra causa identificable mas que la vascular 1

FASE II. Con el fin de determinar la prevalencia de ECV, se realizó evaluación clínico-neurológica a todos los casos sospechosos de ECV por parte de los residentes del postgrado de Neurología supervisados por un especialista en neurología, registrando su evaluación en la Hoja de Atención clínica del Postgrado de Neurología ya empleada y validada. A

cada sospechoso clínicamente se le realizó lo siguiente: TAC cerebral con equipo General Electric modelo Hispeed, estudios de 5 mm, con y sin medio de contraste, ventana ósea y de parénquima. Todos los estudios de neuroimagen fueron evaluados por un especialista en Neurorradiología y se clasificaron de acuerdo a la escala TOAST.11

Se clasificó el ECV siguiendo los criterios de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebro Vascular (SIECV) en eventos isquémicos y eventos hemorrágicos. Los eventos isquémicos se clasificaron en ataque isquémico cerebral transitorio e infartos cerebrales que fueron clasificados de acuerdo a su etiología y tamaño del vaso afectado, clasificándose en infarto con afectación de vaso grande (aterosclerótico), afectación de pequeño vaso (lacunar), cardioembólico, infarto de causa infrecuente, infarto de causa no determinada. Los eventos hemorrágicos se clasificaron de acuerdo a la localización anatómica en hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea.12

FASE III. Cada caso se comparó con un grupo control distribuido a razón de 4 controles por 1 caso (4:1); el grupo control se tomó al azar del censo que se actualizó pareándose con los casos por sexo y por edad. Con el fin de hacer un mapa geo-referenciado de los participantes, a todos los casos y controles se les tomaron coordenadas geo-espaciales, utilizando un GPS marca Garmin Plus III y el sistema Arview 7.0 para el diseño de los mapas. Así mismo, a todos los participantes se les hizo determinación de colesterol, triglicéridos, glucemia en ayunas, toma de presión arterial, y serología por Chagas, y a los casos de ECV se les aplicó la escala de discapacidad de Barthel (Ver anexo listado y operacionalización de variables).Consideraciones Éticas Todos los participantes tuvieron consen-timiento informado verbal tanto para la realización del tamizaje con el cuestionario como para la toma de muestras.


Análisis EstadísticoSe procesó la información en el Programa Epi Info. 2002. Para el análisis univariado se usaron medidas de tendencia central y de dispersión. En el análisis pareado de casos y controles se usaron OR con IC del 95%. Todos los valores de “p” son de doble cola.

Descripción de la población La población de Salamá pertenece a uno de los 23 municipios de Olancho y se localiza a 156 Km. al noreste de Tegucigalpa (capital de Honduras). La población pertenece principalmente (90%) al grupo étnico mestizo (mezcla de indígenas y españoles). La ocupación principal de sus pobladores es la agricultura, la caficultura, el comercio informal, y la explotación de madera. El porcentaje de necesidades básicas insatisfechas es alto (NBI de 24%).

Esta comunidad fue seleccionada por ser una población piloto de estudio para enfermedades neurológicas del Postgrado de Neurología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. 13

ResultadosSe aplicó un total de 1,121 encuestas domiciliarias en 18 comunidades de Salamá, evaluando un total de 5,608 habitantes, actualizándose el censo de la población por sexo y edad; 2,678 habitantes fueron hombres (47.7%) y 2,930 fueron mujeres (52.3%, Cuadro 1).

En este censo inicial se detectaron 120 pacientes sospechosos de presentar ECV, quienes respondieron afirmativamente a por lo menos 1 pregunta del cuestionario elaborado para ese fin. De estos 120 sospechosos, 19 presentaban ECV y 101 eran falsos positivos; entre los 19 casos de ECV, 14 también fueron referidos por líderes de la comunidad. Adicionalmente al censo, 1 caso más fue identificado mediante los registros médicos obtenidos de un estudio epidemiológico previo, y posteriormente se presentaron 2 casos nuevos en el transcurso del estudio, para un total de 22 casos detectados en los 3 años del estudio, determinándose la prevalencia de ECV en población general de 3.6 casos por cada

Cuadro 1: Prevalencia de ECV (x 1,000 habitantes), según grupos de edad y sexo

Rangode Masculino Femenino Ambossexos

Edad Población Casos Casos/1000 Población Casos Casos/1000 Población Casos Casos/1000

0-24 1682 1 0.6 1679 0 0 3361 1 0.3

25-29 148 0 0 201 0 0 349 0 0

30-34 126 0 0 152 1 6.6 278 1 3.6

35-39 99 0 0 169 1 5.9 268 1 3.7

40-44 133 0 0 154 0 0 287 0 0

45-49 117 0 0 118 0 0 235 0 0

50-54 89 0 0 109 1 9.2 198 1 5.1

55-59 72 0 0 71 2 28.2 143 2 14.0

60-64 59 3 50.8 94 0 0 153 3 19.6

65-69 45 1 22.2 52 1 19.2 97 2 20.6

70-74 48 2 41.7 57 0 0 105 2 19.1

75-79 30 3 66.7 32 1 31.3 62 4 64.5

80-84 21 2 95.2 28 2 71.4 49 4 81.6

85-89 7 0 0 9 0 0 16 0 0

90-94 2 1 500 5 0 0 7 1 14.2

95- + 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 2,678 13 4.9 2,930 9 3.1 5,608 22 3.6


Cuadro 3. Caracterización de Factores de Riesgo, Casos-Controles

Caracterización de casos Casos Controles N=17 N=74

Sexo: F: 8 41 M: 9 33

Edad Promedio 67.4 59.9 p=0.09

Factores de Riesgo Pareados por Casos % Controles % OR* Valor P CI95%** Sexo y Edad N=17 N=74

Antecedentes Familiares de:ECV 7 41.2 25 33.8 1.71 0.16 0.53-5.5HTA 11 64.7 40 .4 1.25 0.36 0.33-4.7Obesidad 3 17.6 14 18.9 1.15 0.43 0.21-5.4Dislipidemia 6 35.3 17.6 8.1 4.0 0.04 0.95-16.6

Antecedentes Personales de:ECV 17 100 0 0.0 ----- ----- ---------HTA 10 58.8 29 39.1 2.64 0.06 0.81-8.6DM 4 23.5 10 13.5 3.40 0.07 0.63-18.4Dislipidemia 4 23.5 15 20.3 ----- ----- -------Tabaquismo activa 2 11.8 5 6.7 0.55 0.24 0.10-2.9Ejercicio 7 41.2 46 62.3 0.22 0.16 0.06-0.8Arritmia 1 5.9 0 ----- ---- ----- -------Cardiopatia 0 2 2.7 ----- ---- ----- -------Alcohol 2 11.8 16 21.6 0.4 0.10 0.06-1.9

HallazgosHTA controlada 6 35.3 10 13.5 HTA no controlada 4 23.5 19 25.7 HTA debutante 1 5.9 11 14.9Total 11 64.7 39 52.7 0.6 0.2 0.17-1.9Sin HTA 6 35.3 35 47.3 DM controlada 2 11.8 1 1.4DM no controlada 2 11.8 9 12.2DM debutante 0 0.0 1 1.4Total 4 23.5 11 14.9 1.11 0.38 0.17-7.2Sin DM 13 76.5 63 85.1

Hipercolesterolemia 11 64.7 47 63.5 1.02 0.37 0.31-3.3Hipertrigliciridemia 13 76.5 47 63.5 2.04 0.15 0.57-7.3Ambas 10 58.8 36 48.6Normal 3 17.6 14 18.9

IMC según Tipo 0.75 0.37 0.13-4.1Norma (>25)l 11 64.7 43 58.1 Sobrepeso ( 26 – 29) 4 23.5 21 28.4 Obesidad (> 30) 2 11.8 10 13.5

Chagas 1 5.9 2 2.7 2.75 0.28 0.16-46.8

TAC cerebral 12 70.6 -- ---- ---- ---- -------- Positivo ECV 7 58.3 -- ---- ---- ---- -------

Escala Barthel 17 100Disfuncionalidad 4 24%

* Odds Ratio**, Intervalos de Confianza del 95%, ----- No Cuantificable


1,000 habitantes (95% IC: 2.2 – 5.5 / 1,000 habitantes). Del total de 22 casos, 9 (41%) eran mujeres y 13 (59%) eran varones, con una edad entre los 14 a los 93 años y una media de 61 años. Dos casos fallecieron durante el estudio, 2 se trasladaron de domicilio y 1 caso se rehusó a participar. De los 17 casos restantes, solamente se les hizo TAC cerebral y AngioTAC a 12 casos, ya que 5 casos se rehusaron hacerse el examen. Entre estos 12 casos, 7 pacientes (5 varones y 2 mujeres) cumplían el requisito de caso definitivo de ECV de acuerdo a la OMS y el resto era no conc1luyente.

Los subtipos de ECV encontrados en las 12 TAC cerebral y AngioTAC realizadas fueron: Infarto lacunar o enfermedad de pequeño vaso en un 24% (n = 4), infarto de vaso grande en un 18% (n = 3), y no se identificaron eventos vasculares en un 29% (n = 5, Cuadro 2-Anexos).

Se detectó un caso hemorrágico al que se le realizó Angiotac observándose una malformación arteriovenosa. De los 17 casos el 64.7% (n = 11) tenían datos de HTA.

Utilizando la escala de Barthel en los 17 casos, el 24% tenían algún grado de dependencia y el 76% eran independientes.

Para la tercera fase del estudio se hizo un análisis pareado de 17 casos y 74 controles (Cuadro 3). La media de edad para los casos fue de 67.4 años y para los controles fue de 59.9 años. Entre los controles hubo 41 mujeres y 33 hombres. Los factores asociados con ECV fueron: antecedente familiar de dislipidemia (OR = 4.0, 95% IC: 1.0 - 16.6, p = 0.04); diabetes mellitus (OR = 3.4, 95% IC: 0.6 - 18.4, p = 0.07); e HTA (OR = 2.6, 95% IC: 1.0 - 8.6, p = 0.06).

Discusión La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de discapacidad a nivel mundial, dos tercios de las muertes ocurren en los países en desarrollo. 14

En América Latina la ECV al igual representa un problema de salud pública debido a la expectativa de vida como a los cambios en el estilo de vida de la población. De acuerdo con la OMS en el 2002 hubo unas 272,000 muertes por ECV en 27 países de América Latina.15, 16

Desafortunadamente existen muy pocos estudios epidemiológicos sobre ECV en América Latina (AL)17, y la gran mayoría han sido hechos en América del Sur, existiendo únicamente dos estudios reportados en América Central 7, 8, y mostrando una prevalencia de 1.7 a 9.6 casos por 1000 habitantes en áreas rurales de Bolivia y Colombia respectivamente18, y de acuerdo con los mismos la prevalencia en áreas rurales parece ser mas baja que en áreas urbanas, pero el numero de casos fueron muy pequeños para poder compararlos.19, 20, 21

En el año 2001, se inició en Honduras un programa piloto de esta iniciativa global que incluye zonas urbanas, zonas rurales y centros hospitalarios nacionales. En la colonia Kennedy, en la zona urbana en Tegucigalpa se realizó el primer estudio epidemiológico de ECV en Honduras, donde se obtuvo una prevalencia de 5.7 por 1,000 habitantes. 6, 7, 8

Desde el año 2004 se utiliza en el país el método de captura-recaptura, propuesto por la OMS, que ha sido una opción efectiva para realizar estudios neuro-epidemiológicos. 22 Este método nos permitió establecer en nuestro estudio una prevalencia de ECV en una zona rural de Honduras, que fue del 3.6/1, 000 habitantes. 10 La incidencia y distribución de esta enfermedad tiene variaciones geográficas que probablemente se relacionan la frecuencia y distribución de los factores de riesgo cardiovasculares (uso del tabaco, hipertensión arterial, la dieta, actividad física), la estructura social y diferencias étnicas, etc.23

Una de las principales limitaciones del estudio es el bajo poder estadístico relacionado con el tamaño del municipio


de Salamá (5,608 personas), totalizando al final 22 casos de ECV en dicho municipio. Este bajo poder estadístico de refleja en los valores de “p” marginales obtenidos para algunos factores de riesgo (0.1 ≤ “p” ≥ 0.05).

El 75% de los casos de ECV correspondieron a personas mayores de 60 años, siendo mayor en el sexo masculino (4.9) comparado con el sexo femenino (3.1).

Los factores asociados a ECV encontrados fueron: el antecedente familiar de dislipidemia como el factor no modificable más importante para ECV; y como factores modificables diabetes mellitus e HTA, hallazgos similares al estudio realizado en la colonia Kennedy.7, 8 Al compararlos con estudios realizados en América Latina y en el Caribe (Iquique, Chile; Martinica, Barbados) han citado que la HTA es el factor asociado más prevalente y la diabetes mellitus existiendo dificultades para interpretar los resultados, dichas diferencias encontradas pueden ser atribuidas al tipo de metodologías empleadas, diferentes definiciones de caso y la distribución de los rangos de edad, en los estudios epidemiológicos realizados en dichas zonas. 24, 25

Los valores de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia encontrados en nuestro estudio en los casos de ECV (64.7% y 76.5% respectivamente) fueron mayores que los reportados en el estudio de la colonia Kennedy (48.5% y 50.5% respectivamente).8

No se encontró un OR significativo con relación a patologías como la obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, Índice masa corporal (IMC) la enfermedad de Chagas, las arritmias, cardiopatías dado el tamaño de la muestra estudiada.

La ECV tiene tres principales subtipos: isquémico, hemorrágico intracerebral y hemorragia subaracnoidea. El tipo isquémico se subdivide de acuerdo a los síndromes clínicos y la presencia

de embolismos cardiacos, enfermedad arteriosclerótica, enfermedad de pequeño vaso u otras causas raras, y el tratamiento como el pronóstico dependerá del tipo de ECV.26

En este estudio se les realizó estudios de neuroimagen al 70.5% de los casos (12), donde se evidenció presencia de hemorragia intracerebral secundaria a ruptura de una malformación arteriovenosa (MAV) en un caso. Los eventos vasculares cerebrales que más se identificaron fue el infarto lacunar en un 24% (n = 4) vrs el 75% (n = 9) con sospecha de enfermedad de pequeño vaso. Este subtipo de ECV está relacionado a la presencia de hipertensión arterial ya que se que se produce por lipohialinosis hipertensiva. 27, 28 Esta asociación de este subtipo a la presencia de HTA es similar a lo descrito en estudios como el de Framinghan y estudios poblacionales en otros países.3, 4, 29, No se logró establecer si la hipertensión arterial se asoció a otro subtipo de ECV ya que los en 7 casos los eventos ocurrieron inclusive 15 años por lo que no se determinó la existencia de eventos hemorrágicos por que la absorción del hematoma deja una zona de encéfalomalacia que en estudios de imagen se ven como infarto antiguo 30.

No se identificaron eventos vasculares en un 29% (n = 5) ameritando estos pacientes estudios de Imagen de Resonancia Magnética cerebral (IRM) para determinar la presencia o no ECV.

Al evaluar su grado de independencia en la casa utilizando la escala de Barthel solo el 24 % de los casos tenían algún grado de dependencia; esto nos confirma el impacto en la vida del paciente, siendo una causa de disfuncionalidad y de morbimortalidad 31, 32

Podemos concluir que la tasa de prevalencia de ECV, encontrada en la comunidad rural de Salamá, Honduras, es similar a la de otros reportes hechos en zonas rurales de América Latina 33, 34. Se recomienda la técnica epidemiológica de captura-


recaptura para la realización de estudios de prevalencia de ictus en zonas rurales, en vista de que permite obtener información de diferentes fuentes de información lo cual hace probablemente mas sensible para la detección de casos.

ConclusiónLa ECV es un problema de salud pública en esta región que deberá ser una parte principal en la agenda de la Secretarias de Salud. Es por eso que la OMS, luego de haber obtenido diferentes experiencias de grandes estudios epidemiológicos, ha lanzado recientemente una propuesta denominada Abordaje o Sistema de vigilancia de ictus mediante niveles 35 (“STEPWISE Approach in Stroke Surveillance”), en la que se propone a nivel internacional (incluyendo principalmente a los países en vías de desarrollo), la unificación de criterios para la realización de estudios epidemiológicos de ECV que sean comparables. 10, 36

Este trabajo de investigación, se ha seguido los lineamientos sugeridos por la OMS, a fin de que los datos obtenidos sean comparados con estudios realizados en otras regiones del mundo.

Por su alta mortalidad y ser la principal causa de discapacidad en noviembre del 2004 los presidentes de las Sociedades Iberoamericanas de Neurología reunidos en Barcelona, España declararon a la ECV como una “enfermedad catastrófica” en Ibero América.35, 37

Es por eso que la adecuada identificación y control de estos factores pueden conllevar a una reducción significativa en la ocurrencia de enfermedad cerebro vascular por lo que se deben de implementar nuevas políticas de salud por parte de nuestras autoridades para identificar, prevenir, controlar estos factores de riesgo con el fin de disminuir o prevenir el daño ulterior que conlleva a la reducción de la calidad de vida así como la productividad de nuestra población, disminuyendo los costos por atención hospitalaria que genera la ECV.

AgradecimientoMi agradecimiento por la contribución en la realización de este proyecto de investigación a la Sociedad española de Neurología, a la Organización no Gubernamental Catholic Medical Misión Board “, Ing. Carlos Mejía y Lic. Oscar Martínez de la Secretaría de Agricultura y Ganadería a través del “Proyecto Bosques y Productividad Rural, PBPR”, al Dr. Carlos Ponce del Centro Nacional de Chagas, al Instituto Neurociencias, al personal de salud de la Clínica Materno infantil como centro de salud del municipio de Salamá, a los residentes de neurología Dres, Sofía Dubón, Rafael Aguilar, al Dr. Allan Álvarez, Carmen Aguilar, Miguel Solano y muy especial a mis dos grandes tesoros mis hijas Alejandra y Eunice.

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Cuestionario Utilizado en el estudio

(Adaptado al Español de STEPWISE Questionnaire / World Health Organization)

1) ¿Usted o alguien en su casa ha perdido la fuerza en la mitad o en todo su cuerpo, o ha tenido problemas de equilibrio, de repente y por más de 24 horas?

2) ¿A usted o alguien en su casa se le ha quedado dormido (como que no siente) la mitad o todo su cuerpo, de repente y por más de 24 horas?

3) ¿Usted o alguien en su casa ha tenido problemas para hablar o entender lo que le dicen, como en otro idioma (“hablar enredado en griego”), de repente y por más de 24 horas?

4) ¿Usted o alguien ha perdido la vista en la mitad de sus ojos, de repente, y por más de 24 horas?

5) ¿Usted o alguien en su casa ha quedado bizco o viendo doble, de repente y por más de 24 horas?

6) ¿A usted o alguien en su casa se le han torcido los ojos o la vista hacia un lado, de repente y por más de 24 horas?

7) ¿Usted o alguien en su casa ha tenido problemas para vestirse o de cómo hacer las cosas tal como cepillarse los dientes, lavarse las manos, abotonarse la camisa, de repente y por más de 24 horas?

8) ¿Usted o alguien en su casa ha quedado caminando como bolo o ha sentido torpeza al agarrar las cosas, de repente y por más de 24 horas?

9) ¿Usted o alguien en su casa ha tenido algún síntoma o molestia acerca de las actividades tal como leer, escribir, que antes podía hacer

10) ¿A usted o alguien en su casa se le ha torcido o paralizado la cara o parte de ella?

11) ¿Usted o alguien en su casa ha tenido o tiene coagulo en el cerebro, embolia, hemorragia cerebral o derrame?

12) ¿A usted o alguien en su casa, un médico le ha dicho que padece de hipertensión arterial (HTA) o presión alta?

13) ¿A usted o alguien en su casa, un médico le ha dicho que padece de azúcar en la sangre o diabetes?

14) ¿A usted o alguien en su casa, un médico le ha dicho que padece del corazón o de arritmia?

15) ¿Usted o alguien en su casa tiene colesterol o triglicéridos altos?

16) ¿Usted o alguien en su casa fuma?

17) ¿Usted o alguien en su casa bebe alcohol?

18) ¿A usted o alguien en su casa se le ha realizado un estudio en el cerebro llamado tomografía o TAC?



Listado y operacionalización de Variables

Tabaquismo: Cantidad de cigarros consumidos por día, cumpliendo los criterios del DSM IV para dependencia a tabaco 36

Alcoholismo: Cantidad de bebida consumida, cumpliendo los criterios del DSM IV para dependencia a alcohol.36

Antecedentes: Historia familiar positiva de ECV.

Obesidad: Índice de masa corporal > 30 %

Hipercolesterolemia: Diagnóstico documentado por médico o niveles séricos de colesterol > 200 mg/dl 37

Hipertrigliceridemia: Diagnóstico documentado por médico o niveles séricos de triglicéridos > 160 37

Hipertensión Arterial (HTA): Diagnóstico registrado por médico o elevación de la presión arterial ≥ 140/90 mm Hg., realizada en dos a tres tomas básales en diferentes periodos de tiempo, según el JNC7. 38

Diabetes Mellitus: Diagnóstico documentado por médico o la presencia de glicemias en ayunas > 126 mg/dl en dos tomas separadas. 39

Cardiopatía: Diagnóstico documentado por Médico o presencia de cardiopatía en la evaluación clínica y mediante estudios paraclínicos (EKG).

A los casos como a los controles para definir e incluir cada variable identificada se les realizaron los siguientes procedimientos:

1-Presión arterial Medición de la presión arterial con equipo Welch Allyn. mediante la técnica siguiente:El paciente sentado con su brazo izquierdo apoyado en una mesa y colocación del esfigmomanómetro a la altura del corazón.

2-Medición del Índice de masa corporal (IMC) Se pesó de pedestal facilitada por los centros de salud y luego se midió la talla, perímetro abdominal y la circunferencia del bíceps derecho, calculándose el IMC como peso en Kilogramos dividido por la talla en metros cuadrados.

3- Perfil lipídico Se realizó estudios de lípidos con la toma de 3cc de sangre en tubos sin anticoagulantes que fueron procesadas en la Clínica San Lucas de la Ciudad de Danlí, El Paraíso esta actividad fue financiada por la organización no gubernamental Catholic Medical Mission Board (CMMB).

4- Glicemia Se le realizó punción con lanceta en la región lateral del pulpejo del dedo índice con el paciente en ayuno utilizando el equipo Super Glucocard II ®.

5- Chagas Se le realizó punción con lanceta en la región lateral del pulpejo del dedo índice colocando la muestra en papel filtro 5 X 5 centímetros (prueba rápida) luego procesadas en el Centro Nacional de Chagas ubicada en la Región Metropolitana 1 “Alonso Suazo” por el Dr. Carlos Ponce (Microbiólogo).


Cuadro 2. Caracterización Clínica y Radiológica de los casos de ECV

SíndromesClínico SistemaArterial CASOS Neurológicos Cerebral TOAST NEUROIMAGEN Hallazgos DEECV encontrados Afectado Diagnóstico

Caso#1 Cefaleasúbita, Arteriascerebral Hemorragia CerebeloPontinoSexo:Masculino hemiparesia posteriorderecha Intra- derechoEdad:15años izquierda, cerebral Dx:RupturaFactoresderiesgo: SDcerebeloso. MalformaciónNinguno Noperdida Arteriovenosa(MAV)Fecha:2003 concienciaLugar:Palmas, RecuperoenSalamá cuatromeses. Actualmentesin déficit.

Caso#2 Cefaleasúbita, Nodeterminado ProbableInfarto ÚnicamenteseSexo:Femenino posteriordisfasia, lacunar, observaunaEdad:31años déficitmotor Pequeñovaso calcificaciónFactoresno derecho. puntiformeenregiónOtros:Migraña Recuperóen24hs. basaloccipitalFecha:2001 izquierda.Lugar:Palmas, RestoestudionormalSalamá ECVnodeterminado

Caso#3 SDmotor-sensitivo ACM,ACA Granvaso DoszonashipodensasSexo:Masculino derecho,perdida biendefinidasenEdad:67años conciencia. regiónfrontalFactoresderiesgo: AmputaciónMI superiorparasagitalHTA,DM,Otros izquierdoporsu izquierdayopercularamputaciónMII DM(usamuletas) parietalizquierdaFecha1982 quesonsecuelasLugar:Centro, (encefalomalacia)Salamá

Caso#4 Cefaleahemicraneana AICA Granvaso SeevidenciazonaSexo:Masculino súbitaizquierda, hipodensaenregiónEdad:64años mareos,hemiparesia cerebeloizquierdoFactoresderiesgo: izquierda,ha decaracterísticasHTA/tabaquismo. recuperadodéficit antiguasOtros:Epilepsia enun80%.Fecha:2003Lugar:ElTigre,Talgua

Caso#5 Parestesias, ArteriadeHeubner Pequeñovaso, SeevidenciazonaSexo:Femenino hemiparesia izquierda InfartoLacunar hipodensaenregiónEdad:62años izquierda(motor- NúcleocaudadoFactoresderiesgo: sensitivo), izquierdo.EventoHTA desviacióncomisura vascularisquémico.Fecha:1999 labialderecha,Lugar:Cofradía disartria.Recuperó déficitentresmeses.

Caso#6 SD.Motor-sensitivo Nodeterminado Probable SinevidenciadeSexo:Masculino izquierdo. Infartolacunar, eventosvascularesEdad:63años Recuperoen24horas. Pequeñovaso recientesoantiguos.Factoresderiesgo: Actualmente SeobservaligeraHTA/Diabetes sindéficit.(AIT) amplituddelonormalMellitus/ queseobservaenDislipidemia estadécada.Fecha:2001 ECVnodeterminadoLugar:Cofradía



SíndromesClínico SistemaArterial CASOS Neurológicos Cerebral TOAST NEUROIMAGEN Hallazgos DEECV encontrados Afectado Diagnóstico

Caso#7 Perdidasúbita ArteriaCerebral Pequeñovaso, SeevidenciazonaSexo:Masculino conciencia, Mediaderecha Infartolacunar hipodensaenregiónEdad:74años SD.Motor-Sensitivo (Heubner) GangliosbasalesFactoresderiesgo: izquierdo,disartria. derecho.HTA,tabaquismo, Recuperoen4meses. Eventovascularalcoholismo Actualmentesin isquémicoFecha2001 déficit.Lugar:BoAbajo,Talgua

Caso#8 Cefaleaholocraneana ACM Pequeñovaso, DiscretasysutilesSexo:Femenina pulsátil,perdida Infartolacunar hipodensidadesEdad:70años conciencia,vómitos, amorfas,difusasyFactoresderiesgo: disartria,SD. maldefinidasqueHTA, Motorderecho predominanenFecha1989 SD.Sensitivo sustanciablanca,Lugar:Jutiapa derecho. leucoraraiosis, Recuperódéficit enfermedadde en85% pequeñovaso

Caso#9 Desviacióncomisura Nodeterminado ProbableInfarto SeobservoSexo:Femenina labializquierda, lacunar, disminucióndelaEdad:57años SD.Motor-Sensitivo Pequeñovaso neumatizaciónsenoFactoresderiesgo: izquierdo,disartria, esfenoidal(sinusitisHTA,DM recuperoen24 esfenoidal).RestoFecha1999 horas.(AIT) estudionormal.Lugar:Sta.Clara, ECVnodeterminadoSalamá Otros:trastornoAnsiedad

Caso#10 Perdidaconciencia, ArteriaCoroidea Pequeñovaso, EventovascularSexo:Masculino SD.Motor- Anterior Infartolacunar isquémicoantiguoEdad:75años Sensitivoderecho. haciabrazoposteriorFactoresderiesgo: Harecuperadoel cápsulainternaHTA déficitenun50%. izquierdaygangliosFecha2005 basalesizquierdosLugarNance,Méndez Caso#11 Perdidaconciencia, ArteriaCoroidea Pequeñovaso, SinevidenciadeSexo:Masculino SD.Motor- Anterior Infartolacunar eventosvasculares,Edad:75años Sensitivoderecho. normalparasuedad.Factoresderiesgo: Harecuperadoel ECVnodeterminadoHTA déficitenun50%.Fecha2005LugarNance,Méndez

Caso#12 SD.Motor- Nodeterminado probable,Infarto Normalparasuedad.Sexo:Femenina Sensitivoderecho, lacunar, ECVnodeterminadoEdad:56años sinalteración PequeñovasoFactoresderiesgo: conciencia,queHTA, recuperoenunmes.Fecha1991Lugar:Centro,Méndez


Se les localizó a los casos como a loos controles según su ubicación geográfica. (ver mapa).

1. Mapa Casos y Controles



Escala de Barthel

1. COMIDA Puntaje Come sin ayuda 10 Necesita ayuda 5 Necesita ser alimentado 0 2. BAÑO CORPORAL Sin ayuda 5 Solo posible con ayuda 0 3. CUIDADO PERSONAL Sin ayuda 5 Solo posible con ayuda 0 4. VESTIDO Sin ayuda 10 Solo posible con ayuda 5 Completamente incapaz 0 5. CONTROL DEFECACION Sin ayuda 10 A veces incontinencia y/o precisa ayuda 5 Incontinencia o sonda 0 6. CONTROL DE MICCION Sin ayuda 10 A veces incontinencia y/o precisa ayuda 5 Incontinencia o sonda 0 7. USO DEL INODORO Usa sin ayuda 10 Necesita ayuda 5 Permanece en cama 0 8. PASO DE CAMA A SILLA No usa silla o lo la usa sin ayuda 15 Requiere ayuda ocasional 10 Requiere ayuda permanente 5 Limitado a cama 0 9. DEAMBULACION Puede andar 50 pasos (bastón) 15 Puede andar 50 pasos (apoyo o caminador) 10 Puede moverse 50 pasos en silla 5 No puede desplazarse 0 10. SUBIR ESCALERAS Sin ayuda 10 Solo con ayuda 5 Solo con ayuda 0 TOTAL /100

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007

Resumen.Objetivo. Describir el manejo de los pacientes con heridas contusas y penetrantes de cuello en el Hospital Escuela, analizando el manejo ofrecido así como la accesibilidad a estudios de protocolo en esta institución.Método. El estudio es longitudinal pros-pectivo, descriptivo, involucrando 60 pacientes ingresados con el diagnóstico de Trauma Cervical en la Emergencia del Hospital Escuela de Tegucigalpa Honduras. Fue realizado en el período comprendido entre enero 2004 a agosto 2006. Se analizaron variables como sexo, edad, localización y tipo de lesión, evolución del trauma al ingreso, Índice de severidad lesional, puntaje revisado de trauma, estudios de protocolo diagnósticos, hallazgos transoperatorios y evolución posquirúrgica.Resultados. El 53.3% de las heridas fueron producidas por arma blanca y el 41.7% por arma de fuego. La mayoría de las lesiones se localizaron en la zona II de Monson (N=39/60) y tenían menos de 6 horas de evolución a su ingreso (83%). El promedio de Índice de Severidad Lesional es de de 13.6 y el puntaje revisado de trauma fue de 7.84 en el 96.7% de los casos. El 41.7% (N=25/60) de los pacientes fueron manejados de manera conservadora y solamente al 52% de estos pacientes se les practicó algún tipo de examen (laringoscopia y esofagografía). A ninguno de estos pacientes se les practicó angiografía, tomografía axial computarizada (TAC), traqueobroncoscopia ni esofagoscopia. Solamente a un paciente se le realizó USG Doppler de cuello. Se hicieron 17 cervicotomías no terapéuticas (28.33%, N=17/60) teniendo que reintervenir a un paciente de este grupo (p>0.05). No hubo complicaciones significativas en los pacientes manejados conservadoramente ni en los que se practicó cervicotomía terapéutica.Conclusión. Los pacientes con trauma cervical tienen buen pronóstico. No hay disponibilidad

de medios diagnósticos adecuados para estos pacientes sean evaluados y manejados conservadoramente. A pesar de esto, los pacientes que se manejaron mediante observación cursaron con buena evolución.Palabras Clave. Trauma cervical, exploración mandatoria/selectiva, evaluación clínica.

Abstract.Objective. To describe the patient management with penetrating or blunt cervical trauma in Hospital Escuela, analyzing the management given and access to diagnostic studies in this institution. Method. The study is longitudinal, prospective, and descriptive, involving 60 patients diagnosed with cervical trauma in the emergency room of Hospital Escuela, Tegucigalpa Honduras. It was realized in the period between January 2004 and August 2006. Variables like sex, age, localization, type of trauma, diagnostic protocol studies, transoperative findings and postoperative outcome were analyzed.Results. 53.3% of lesions were provoked by stab wounds and 41.7% by firearms. The most frequent location of injury was in zone II (N= 39/60) and presented less than 6 hours evolution before arrival (83%). 13.6 was the Injury Severity Score average and 7.84 was the Revised Trauma Score in 96.7% of the cases. 41.7% (N= 25/60) were managed by observation and 52% of these patients were practiced any diagnostic study (laryngoscopy or oesophagography). Non of these patients were subjected to angiography, TAC, traqueobroncoscopy or oesophagoscopy. Only one patient was evaluated with cervical Doppler ultrasound. 17 negative cervical explorations (28.33%, N= 17/60) were reported having to explore one subject of this group (p>0.05). There were no important differences between the outcome of patients managed by observation or therapeutic exploration.

Experiencia de Trauma de Cuello Cervical en el Hospital Escuela en el período de Enero 200 a Agosto del 2006.

Cervical trauma experience in the Hospital Escuelain the period January 2004- August 2006.

Marcela Pineda*, Francisco Ayes-Valladares**

* Residente de III año del Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras.** Servicio de Urgencias Quirúrgicas Departamento de Cirugía del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras.


Conclusion. The patients with cervical trauma have good survival probability. There is no access to diagnostic studies to asses and manage cervical trauma by observation. Although patients managed by observation had good outcome.Key Words. Cervical trauma, mandatory/selective exploration, clinical evaluation.

IntroducciónLas heridas penetrantes de cuello representan el 5 – 10% de las admisiones de trauma en los Estados Unidos(1) La segunda causa de muerte de pacientes con lesiones de cabeza y cuello es el trauma laringo – traqueal, siendo la primera las lesiones intracraneales.

El trauma de cuello aún es un tema controversial en cuanto a su manejo. En la década de los 70 y 80 fue mandatoria la exploración de todas las heridas que atraviesan el músculo cutáneo del cuello, práctica que se ha modificado con el advenimiento de estudios comparativos que demuestran que el manejo conservador se puede realizar con éxito(1,2,3). En pacientes hemodinámicamente estables se debe de cumplir con protocolos de estudios diagnósticos con el fin de evaluar las estructuras vitales que se encuentran en esta zona. (Vasos sanguíneos, vía digestiva y aérea).

Otros promueven el manejo conservador con la realización de estudios diagnósticos de acuerdo a los síntomas y signos que el paciente presente. (4)

Para caracterizar la severidad del trauma se usa un puntaje fisiológico (Puntaje Revisado de Trauma) y un índice anatómico (Índice de Severidad Lesional) en el que la supervivencia tiene una relación inversamente proporcional con el valor del puntaje, como se muestra en la figura 1.

En general, el manejo inicial de los pacientes con trauma de cuello debe centrarse en el protocolo del ATLS (Advanced Trauma

Life Support, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, 1997). Ciertas decisiones se basan según la localización anatómica de las lesiones, las cuales se dividen en tres zonas anatómicas llamadas de Monson, como se muestra en la figura 2.

Fig. 2 Zonas de Monson

Existe un acuerdo común de que las heridas en cualquiera de las zonas que presenten inestabilidad hemodinámica deben explorarse de inmediato. En especial existe controversia en las heridas de la zona II, aún cuando el paciente se encuentre estable, en cuanto que estudios deben de practicarse y cuándo deben de operarse. (1,2,3,4)

PS Probabilidad de supervivenciaPRT Puntaje revisado de trauma

Fig. 1 Probabilidad de supervivencia en relación al Puntaje revisado de trauma

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Experiencia de trauma de cuello en el Hospital Escuela…

Métodos.El tipo de estudio es prospectivo longitudinal, descriptivo. El Universo son los pacientes con diagnostico de trauma cervical penetrante y contuso de cualquier raza, sexo, con edad mayor de 15 años. Se excluyeron los pacientes que fueron manejados en otro centro asistencial. La muestra consiste en 60 pacientes con diagnóstico de trauma cervical ingresados al Hospital Escuela durante el periodo de enero 2004 - agosto 2006, seleccionados por muestreo aleatorio simple de un universo de 235 pacientes con uso de una tabla de Números Aleatorios. Se realizó un instrumento (cuestionario) tomando como fuente primaria el expediente.

En la tabulación y análisis se colocaron variables como sexo, edad, localización y tipo de lesión, evolución del trauma al ingreso, Índice de severidad lesional, puntaje revisado de trauma, estudios de protocolo diagnósticos, hallazgos transoperatorios y evolución posquirúrgica. Se recolectaron los datos por medio del instrumento, luego introducidos a una base de datos en EPI INFO 3.3.2 realizándose después el análisis estadístico. RESULTADOS. La edad de los pacientes oscila entre los 16 y 65 años encontrando el 76.7% están comprendidos entre 15 y 35 años. El 88.3% de los casos pertenecen al sexo masculino. Las lesiones fueron provocadas en un 53.3% por armas blancas, 41.7% por proyectiles de arma de fuego, 3.3% por trauma contuso y el 6.7% por otros. Las lesiones se localizaron en un 65% en la zona II de Monson, 16.7% zona I, 10% zona III y 8.3% triangulo posterior. El tiempo de evolución fue menor de 6 horas en un 83.3%, 11.3% entre 6 y 12 horas, 3.3% entre 12 y 24 horas y 1.7% más de 24 horas. Los hallazgos clínicos fueron en 16 casos hematoma, 12 sangrado por la herida, 6 casos disfonía, 5 casos enfisema subcutáneo, 2 casos disnea, 1 caso fuga de aire y otro caso odinofagia. El índice de Severidad Lesional se encontró en un 48.3% de los casos menor de 10, 31.7% entre 11

y 20, y 20% entre 21 y 38. Las lesiones asociadas fueron en el 28.3% en cara, 21.7% en tórax, 8.3% en abdomen, 18.3% en extremidades y 45% no presentaron ninguna.

En un 96.7% se calculó el Puntaje Revisado de Trauma de 7.8408, 1.7% de 6.37. y 1.7% de 6.236. El 95% de los pacientes no ocuparon control de vía aérea de emergencia, arribando a su ingreso hemodinámicamente estables en un 96.7%.

Con respecto a los exámenes realizados, se reportó Rx anteroposterior y lateral de columna cervical en un 96.7%, anteroposterior de tórax 95%, esofagograma 68.3%, laringoscopia 43.3% y en un 37% se realizaron todas las anteriores. Se reportó 1 ultrasonido doppler cervical. No se reportó ninguna tomografía, angiografía, faringoesofagoscopia, ni traqueobroncoscopia. Solamente el 52% de los pacientes que no fueron operados se les practicó esofagograma con medio hidrosoluble o/y laringoscopia.

Tres pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente se sometieron a limpieza y desbridamiento, presentando los tres lesión en triangulo posterior cervical. Se realizó un total de 35 cervicotomias de las cuales 18 (30%) fueron terapéuticas y 17 (28.3%) fueron no terapéuticas. Con respecto a los hallazgos quirúrgicos ver Cuadro 1.

Cuadro 1Hallazgos Quirúrgicos

HALLAZGOS NUMERO %LESIONES AERODIGESTIVAS 9 15%FARINGE 1 1.7%TRAQUEA 1 1.7%LARINGE 4 6.7%ESOFAGO 1 1.7%GLANDULA SUBMANDIBULAR 2 3.4%LESIONES VASCULARES 13 22%YUGULAR EXTERNA 3 5%YUGULAR INTERNA 9 15%A.TIROIDEA SUPERIOR 1 1.7%LESIONES NEUROLOGICAS 8 13%FRACTURA VERTEBRAL 2 3.4%MEDULA ESPINAL 2 3.4%PLEXO BRAQUIAL 3 5%NERVIO VAGO 1 1.7%

Fuente: Encuesta Epidemiológica


Ningún paciente al cual se le manejo conservadoramente fue sometido a intervención quirúrgica posteriormente. Un paciente presentó dificultad respiratoria a las 24 horas postoperatorias de una cervicotomía no terapéutica el cual fue sometido a traqueotomía (p>0.05). No hubo ningún paciente hospitalizado en UCI. El 96.7% de los pacientes fueron egresados con alta médica y 3.3% alta más rehabilitación. No hubo defunciones. Con respecto a la estancia hospitalaria el 48.3% fue menor de 4 días, 43.3% de cuatro a diez días y 8.3% mayor de 10 días.

DISCUSIÓN. El volumen de pacientes que son hospitalizados por trauma es notablemente mayor en nuestro país que los reportados en la literatura.(1,2,3) La mayoría de los pacientes llegan estables a la emergencia, son jóvenes del sexo masculino que presentan heridas por arma blanca. (1,2,3,4,5,6,7) Los aspectos epidemiológicos y estadísticos no han variado en los últimos años pues los estudios han reportado datos similares en la misma institución.(5,6,9) Esto debido a diversas razones, como ser falta de disponibilidad de métodos diagnósticos, la falta de políticas para la elaboración y aplicación de protocolos de manejo, ya que el tratamiento se instituye por decisión del cirujano tratante. Aún manejando el paciente en base a clínica, demuestran una buena evolución de los casos recopilados, que podría estar relacionado con el puntaje revisado de trauma de los mismos, siendo este muy alto y por ende el pronóstico muy bueno.

El tiempo de evolución se ha mantenido corto con respecto a la literatura nacional siendo el 83.3% menos de 6 horas. Según la distribución anatómica de las heridas persiste siendo en mayor frecuencia zona II de Monson presentando un aumento del 44.4% a (8) un 65%.

El promedio del Índice de Severidad Lesional descrito en Nueva York 2004 es muy similar al nuestro siendo este de 13 (9) y el nuestro de 13.6. Con respecto a las

lesiones asociadas hay hallazgos similares demostrando ser las lesiones faciales las más frecuentes. (10) El control de vía aérea de emergencia se realizó en un 55% de los pacientes de nuestro estudio, semejante a la literatura mundial que reporta un 53.7%. (9,11) Los estudios diagnósticos fueron realizados según la disponibilidad así como el criterio del cirujano tratante, llamando la atención que únicamente el 52% de los pacientes que fueron manejados conservadoramente se les practicó algún tipo de exámenes, y estos fueron los más básicos (laringoscopia y esofagograma) contrario a la mayor parte de protocolos que sugieren que se debe completar estudios que valoren las estructuras más importantes, como ser: vasos sanguíneos mediante USG doppler o/y angiografía; vía digestiva con esofagoscopia de preferencia rígida y traqueobroncoscopia para descartar lesiones de la vía aérea; auxiliados o no con TAC de cuello. (1,2,3,4,5,6,9,11,12,13,14)

Al igual que los reportes internacionales el manejo conservador se practicó en un 36.7% (Ver grafico 1). Aunque esta modalidad debe de practicarse siempre y cuando se tenga acceso a estudios diagnósticos. (1,2,3

,4,5,13,14,16,17,18,19).

En nuestro estudio encontramos un alto número de cervicotomías no terapéuticas (48.5%) diferente a lo reportado de 30% de los estudios internacionales, que probablemente se deba a la falta de medios diagnósticos para cumplir con protocolos. (15)

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Experiencia de trauma de cuello en el Hospital Escuela…

A diferencia de lo reportado en exploraciones selectivas en que la literatura reporta 11.9% de lesiones arteriales (15), nosotros únicamente el 1.7%, siendo similares los hallazgos de lesiones venosas en la literatura de 18% (15) vs. El 20% encontrado. Las lesiones aerodigestivas fueron similares. (13,15)

Ningún paciente al cual se le inició manejo conservador fue intervenido posteriormente a diferencia de la literatura mundial que reporta 2.11%(15) y solamente un paciente al que se le practicó cervicotomía no terapéutica fue reintervenido para realizarle traqueotomía, lo cual no es estadísticamente significativo en nuestro estudio (p>0.05).

Conclusión.Los hallazgos del estudio muestran que el manejo en los pacientes con trauma cervical presentan muy buena evolución, tanto en los pacientes que se instituyó manejo quirúrgico como el conservador. Un aspecto importante de resaltar es la ausencia de protocolos y estudios diagnósticos para el manejo no quirúrgico de los pacientes, que afortunadamente por ser lesiones de poca severidad (según el índice revisado de trauma) no han tenido consecuencias que incidan en la morbimortalidad. Ante la carestía de estudios diagnósticos para la evaluación adecuada de los pacientes, debe promoverse la aplicación uniforme de protocolos basados en los hallazgos clínicos y estudios básicos, para determinar qué pacientes pueden ser sometidos a observación sin arriesgarlos o ser sometidos a una exploración quirúrgica.

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Resumen.Objetivo: Determinar la influencia que tiene el tiopental y/o propofol sobre la presión intraocular (PIO), y las variables hemodinámicas, durante la inducción de la anestesia general, la laringoscopía directa (LD) e intubación endotraqueal (IET).Material y Método: Estudio tipo experimental, transversal, prospectivo aleatorizado y comparativo, realizado en Hospital Escuela de Tegucigalpa del 1 de Mayo del 2005 al 31 de Julio del 2006, en un grupo homogéneo de 100 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas electivas no oftalmológicas, bajo Anestesia General, distribuidos en dos grupos de 50 pacientes cada uno: Grupo A la inducción fue con Tiopental, y, Grupo B con Propofol. Las mediciones se realizaron antes de la inducción (M1), después de la inducción (M2) y después de la LD e IET (M3) usando un tonómetro Schioetz y un esfigmomanómetro electrónico Biosys, modelo Guardián.Resultados: Después de administrado el inductor (M2) los valores de la PIO disminuyeron 30% en A y 45% en B, respecto al valor Basal, siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Después de realizada la laringoscopía e intubación (M3) hubo un aumento, respecto a la M2, de 34% para A y 51% para B y respecto a M1 una disminución de 6.8% para A y 16.9% para B. Siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Después de administrado el inductor (M2) los valores de la PAM y FC disminuyeron, respecto al valor basal. Después de la laringoscopia e intubación (M3), hubo un aumento. Con significancia estadística (p<0.05) de M2 respecto a M1 tanto en la PAM como la FC.Conclusión: La PIO, la PAM y la FC disminuyeron durante la inducción con propofol o tiopental respecto a M1. Con la laringoscopia e intubación, se compensó parcialmente esta disminución, persistiendo en M3 una disminución del 6.8%

para tiopental y 16.9% para propofol, de manera que este último fue más eficaz en conservar estable la PIO. Palabras Clave: anestesia, inducción, propofol, tiopental, presión intraocular, cambios hemodinamicos.

Summary.Objective: Determine the influences that during the general anesthetic induction have the tiopental and/or propofol on the intraocular pressure (PIO), and haemodynamic changes produced by direct laryngoscopy (LD) and endotracheal intubation (ETI).Material and Method: Experimental, transversal, prospective, randomized and comparative, performed in the Hospital Escuela at Tegucigalpa between May 1 st , 2005 and July 3 st ,2006, on a homogenous group of 100 patients that underwent elective non-ophthalmologic surgical interventions under general anesthesia, and distributed in two groups of 50 patients each one: Group A had the induction performed using Tiopental and Group B using Propofol. The measurements were taken before the induction (M1), after the induction (M2) and after DL and ETI (M3) using a Schioetz brand tonometer and a Guardian model Biosys brand electronic sphygmomanometer.Results. After the inductor (M2) the values of the PIO decreased 30% in A and 45% in B with respect to the basal, making these statistically significant data. After performing the laryngoscopy and intubation (M3) there was an increase, when compared to M2, of 34% for A and 51% for B and when compared to M1 a decrease of 6.8% for A and 16.9% for B. Being these statistically for A 34% and 51% for B and when compared to M1 a decreased of 6,8% for A and 16,9% for B. Being these statistically

Influencia del propofol y tiopental en la presión intraocular durante la inducción de la anestesia.

Influence of propofol and tiopental in intraocular pressureduring the induction of general anaesthesia.

Francis Echeverría-Varela *, Xenia Pineda-Mendoza **

* Francis Echeverría-Varela. Residente IV año Postgrado de Anestesiología, Reanimación y Dolor** Xenia Pineda-Mendoza. Anestesiólogo de Guardia. Hospital Escuela.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007


significant data. After the inductor (M2) the MBP and HR values decreased, when compared to basal value. After laryngoscopy and intubation (M3), there was an increase. This shows a statistical significance of M2 when compared to M1, for both MBP and HR.Conclusion: The anesthetic induction with propofol as well as with tiopental produced decrease of the IOP, the MBP and the HR, have statically significance more with propofol than thiopental.Key words: anesthesia, induction, propofol, tiopental, intraocular pressure, and haemodynamic changes

Introducción.Es conocido que durante la inducción anestésica (IA), la laringoscopía directa (LD) y la intubación endotraqueal (IET), ocurren cambios en la presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC) y presión intraocular (PIO) (1, 2,3). La LD e IET como método para control de la vía aérea (4) producen estimulo simpático-adrenérgico intenso que causa vasoconstricción e incremento de la presión arterial sistémica, de la presión venosa central y epiescleral aumentando la resistencia del humor acuoso en el sistema travecular entre la cámara anterior y canal de Eschlemm y que al final aumentan la presión intraocular (PIO) (1, 5, 6, 7,8). Los agentes inductores, tiopental y propofol al actuar a nivel central sobre el diencéfalo y periféricamente en el tono de los músculos extraoculares, facilitan la circulación del humor acuoso que hace disminuir la PIO (7, 10,11). En este periodo es importante que el anestesiólogo mantenga un control adecuado de las variables hemodinámicas para que la PIO se conserve estable y no ocurran súbitos incrementos de la PIO que lleven a isquemia por perfusión reducida de la retina y nervio óptico que pudieran deteriorar la función ocular y visual postoperatoria (5,12), especialmente en aquellos pacientes con riesgo de glaucoma (13), tanto para cirugía en general como oftalmológica. Debido a que en nuestro medio no tenemos estudios previos sobre este tópico y a que en el Hospital Escuela se atienden aproximadamente 1200

pacientes adultos selectivos al año, que se desconoce si tienen patología ocular, porque tampoco es requisito la tonometría, como parte de la valoración preoperatoria, cuando la cirugía es no oftalmológica, en el presente estudio se midió la presión intra ocular en ambos ojos para conocer su valor basal, sus variaciones respecto a otras poblaciones y demostrar cual agente inductor: tiopental o propofol, es más efectivo para contrarrestar los efectos en la PIO producidos por la descarga simpática posterior a la laringoscopia e intubación endotraqueal.

Material y Método:Estudio de tipo experimental, transversal, prospectivo, aleatorizado y comparativo, que se realizó en el Departamento de Anestesiología del Hospital Escuela de Tegucigalpa, en el periodo comprendido entre el 1 mayo del 2005 y el 30 de Julio del 2006, en pacientes programados para cirugía selectiva, no ocular, utilizando un instrumento de recolección de datos donde se registro los siguientes parámetros: sexo, edad, peso, tipo de cirugía, valoración del estado físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA) y valoración de la vía aérea según la clasificación de Mallampati. Se incluyó en el estudio a pacientes con edades entre los 20-54 años, ASA I y II y Mallampati I y II. Fueron excluidos pacientes con peso mayor de 85 Kg, con cirugía anterior de ojos, con antecedentes de glaucoma, enfermedades cardiovasculares, diabetes y aquellos tratados con corticoides y/ó atropina.

Ningún paciente recibió medicación preanestésica y todos recibieron como coinductor fentanil 3mcg/Kg., 3 minutos antes de la inducción anestésica. Se distribuyeron en dos grupos, de 50 pacientes cada uno, en el Grupo A el agente inductor utilizado fue tiopental a una dosis de 5mg/Kg. de peso, y el grupo B recibió propofol a una dosis de 2mg/Kg., se ventiló el paciente con oxígeno 100% 5 litros por minuto a través de una mascarilla facial, con


sistema circular semicerrado y absorbedor de CO2. Para facilitar la intubación todos recibieron besilato de atracurio a una dosis de 0.5mg/Kg, dos minutos después del agente inductor. Se monitorizó la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), frecuencia cardiaca (FC) y la saturación periférica de oxígeno mediante un monitor Biosys modelo Guardián. Se calculó la presión arterial media en base a la formula (2 PD PS÷3).

La presión intraocular fue medida con un tonómetro manual de aplanación marca Schioetz, en ambos ojos, con el paciente en decúbito dorsal, con la mirada en un punto fijo. La primera medición se realizó antes de la inducción (M1), previa instilación de 1 gota de tetracaína oftálmica al 0.5 %. Los valores resultantes de la PIO en el OD + la PIO en el OI ÷ 2 nos dió la PIO media de cada paciente. Se consideraron valores normales entre 14 y 20 mmHg y una media de 16+2.5. La segunda medición (M2) fue 3 minutos después de administrado el agente inductor y previa a la laringoscopía e intubación y un minuto después de esta se hizo una tercera medición (M3). Simultáneamente con las mediciones de PIO se registraron los valores de PAS, PAD, FC y SpO2. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa Epi-Info 3.2.2, aplicando el ANOVA test paramétrico para comparación de medias que fue expresado como cifras promedio, Chi cuadrado sin corregir. Los resultados fueron considerados significativos si p < 0.05.

Resultados:De los 100 pacientes estudiados, 50 pacientes en cada grupo A y B, la edad promedio fue de 35.0/35.0 años, peso promedio 74.2/73.4kg, sexo femenino en 64%/78%, ASA I 90%/84% tipo de cirugía abdominal 94%/82%, este ultimo con significancia estadística (p<0.05). Los valores basales promedio de la PIO (M1) para el grupo A fue de 17.6 mmHg y para el B de 16.0 mmHg. Después de administrado el inductor (M2) los valores promedio

fueron de 12.2 para A y 8.8 para B, lo cual representa una disminución de 30%, y 45% respecto al valor basal, siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05).

Después de realizada la laringoscopía e intubación (M3) los valores promedio fueron de 16.4 mmHg en A y 13.3 en el B, lo cual representa un aumento respecto a la M2, de 34% para A y 51% para B y respecto a M1 una disminución de 6.8% para A y 16.9% para B. Siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Los valores basales promedio de la Presión Arterial Media fueron de 91.1 mmHg para A y 91.1 para B. Después de administrado el inductor (M2) los valores promedio de la PAM fueron de 79 mmHg para A y 71.9 para B, lo cual representa una disminución respecto a M1 de 13% para A y 21% para B, con significancia estadística (p< 0.05). Después de la laringoscopía e intubación (M3), los valores promedio fueron de 87.7 para A y 85.0 para B., lo que representa un aumento de 11% para A y de 17% para B respecto a M2. Los valores basales promedio de la Frecuencia Cardiaca fueron de 79.8 latido por minuto para A y 78.0 para B, después de administrado el inductor (M2) los valores promedio de la FC fueron de 72.5 para A y 67.5 para B, con una disminución de 7.8 latidos por minuto para A y de 10.5 para B respecto a M1, con significancia estadística (p< 0.05). Después de la laringoscopía e intubación (M3), los valores promedio de la FC fueron de 80.6 para A y 77.9 para B., lo que representa un aumento de 8.1 latidos para A y 10.4 para B con respecto a M2. No hubo diferencia significativa en las mediciones de la SpO2 en ambos grupos, manteniéndose arriba del 95% en A y B.

Discusión:La prevención de un aumento de la PIO es un punto esencial en la inducción anestésica (9,10). La laringoscopía e intubación endotraqueal están asociadas con taquicardia, hipertensión e incrementos en la PIO por estimulación del sistema nervioso simpático (1,2,3). Siendo la fuente

Influencia del propofol y tiopental en la presión intraocular…


aferente principal la estimulación del área supraglótica producida por la tensión mecánica de la hoja del laringoscopio (1,5) Los resultados demostraron que el propofol y el tiopental disminuyeron la PIO, la PAM y la FC de los pacientes, después de la inducción de la anestesia (M2), que fue mayor en el grupo de propofol que en el de tiopental, pero una vez realizada la laringoscopía e intubación (M3), este valor aumentó con ambos inductores, sin llegar a alcanzarse los valores básales (M1), pero aun así se mantuvieron en valores normales que no comprometían la hemodinámica ni la circulación del humor acuoso(2,6). Situación muy similar a la encontrada en otros estudios que afirman que el propofol suprime el reflejo de la tos, disminuye la sensibilidad de la vía aérea superior, atenúa los reflejos laríngeos, inmoviliza las cuerdas vocales, contrarresta la respuesta simpático-adrenal previniendo incrementos en las respuestas hemodinámicas, además de su efecto directo en la capacitancia venosa, menor resistencia vascular sistémica, la disminución de la concentración de catecolaminas del plasma por inhibición parcial de las células medulares suprarrenales cultivadas que se asocia a disminución de la PAS en un 30% y FC 12 latidos por min. (2,4,5,9,10,14).

Otros estudios han encontrado que el uso de Tiopental solo, sin Fentanyl, no previene la activación adrenérgica después de la IOT, no puede inhibir el aumento en la actividad simpática y parasimpático cardiaca; las cuerdas vocales se aducen más lentamente y la actividad faríngea y laríngea es mayor, (15,16) siendo el propofol superior al tiopental para la intubación traqueal aun cuando estén combinados con fentanyl (14,15), pero el tiopental al no producir profundas variaciones de la PAM proporciona mejores condiciones hemodinámicas que puede ser importante en pacientes con enfermedades cardiovasculares (3). La disminución de la PIO en 45% después de la inducción con propofol es similar a la de otros autores que demostraron disminuciones de la PIO 29%, 31 % y 65% (4,9.10).

Conclusión:Tanto con el propofol como con tiopental se produjo disminución de la PIO y las variables hemodinámicas, después de la induccion. Después de la intubación de la traquea, con ambos, se registró un aumento que no superó los valores básales y la PIO se compensó parcialmente persistiendo en M3 una disminución del 6.8% para tiopental y 16.9% para propofol, de manera que este ultimo resultó más eficaz en conservar estable la PIO.

Este incremento de la PIO no tiene mayor consecuencia en pacientes sanos, pero podría ser perjudicial para aquellos con glaucoma de ángulo abierto, lesiones penetrantes de ojo, o enfermedades Cardiovasculares, pudiendo producirse lesiones isquemicas o ceguera.

Gráfica 1

Gráfica 2

Presión Arterial Media (promedio)según tipo de anestésico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Inicial Después deinducción (p<0.05)

Después de laintubación (p<0.05)

Momento

MA

P(m

mH

g

Tiopental

Propofol

Presión Intraocular promedio segúntipo de anestésico

17,6

12,2

16,416

8,8

13,3

0

5

10

15

20

Inicial (p<0,05) Después de inducción(p<0.05)

Después de laintubación (p<0.05)

Momento

Pres

ión

intr

aocu

larm

mH

g

Tiopental

Propofol


Gráfica 3

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Frecuencia cardiaca promediosegún tipo de anestésico

0

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Inicial Después deinducción (p<0.05)

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Momento

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Tiopental

Propofol

Influencia del propofol y tiopental en la presión intraocular…


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16. Tomoki Nishiyama, MD, PhD,*Kazuhide Misawa,MD,† Takeshi Yokoyama, DDS, PhD,‡Kazuo Hanaoka, MD, PhD. Effects of Combining Midazolam and Barbiturate on the Response to Tracheal Intubation: Changes in Autonomic Nervous System Journal of Clinical Anesthesia 14:344 –348, 2002


ResumenObjetivo: Demostrar que la anestesia regional combinada Espinal-Epidural (EEC) produce bloqueo sensitivo rápido y seguro con pocas alteraciones de la presión arterial sistólica (PAS) y mejor control de dolor en comparación técnica epidural única y espinal única para cesáreas.Métodos: se comparo la anestesia (EEC) con las técnicas epidural (EPI) y espinal (ESP) únicas en 122 pacientes ASA II a las que se les realizo cesárea en un periodo de 13 meses en el Hospital Materno Infantil, se dividieron en 3 grupos en forma aleatoria simple: grupo A (EEC) 40, se aplico intratecal bupivacaina hipervarica 0.5% 6mg (1.2 ml) y por catéter epidural bupivacaina simple 0.25% 10 ml; grupo B (EPI) 40, se uso bupivacaina simple 0.5% 20 ml; grupo C (ESP) 42, bupivacaina hipervarica 0.5% 12 mg. Se obtuvieron los valores de: (PAS) basal, a los 5, 10 minutos y al nacimiento; La escala visual análoga (EVA) a la incisión quirúrgica, a los 5, 15 minutos y al ultimo punto en piel, los requerimientos de analgesia y el periodo de latencia (PL) en minutos. Luego se recolectaron en un cuestionario y se analizaron con epi-info. 2005.Resultados: Las diferencias de PAS a los 5 y 10 minutos y al nacimiento no tuvieron significancia estadística entre los grupos, los valores de EVA fueron mayores en el grupo B a la incisión quirúrgica, y a los 5 minutos con P<0.05 y la analgesia rescate fue mayor en este grupo con p< 0.05; El periodo de latencia también fue mayor en el grupo B que en A y C con valor p<0.05Conclusiones: La anestesia epidural-espinal combinada proporciona mejores condiciones analgésicas que la anestesia peridural a la incisión quirúrgica y a los 5 minutos con menor uso de analgesia de rescate y menor periodo de latencia sin superar significativamente a la anestesia espinal en ninguna variable evaluada,

con estabilidad hemodinámica similar entre los tres grupos.Palabras Clave: Peridural, epidural-espinal, intratecal.

AbstractIn this study we compared the (CSE) technique with the epidural (EPI) and spinal (ESP) techniques in 122 patients; ASA II without added pathologies in those patients to whom a Cesarean operation was carried out. In a period of 13 months in the Hospital Materno Infantil, the patients were divided in 3 groups in simple aleatory form: in group A (CSE) 40 patients, we applied intrathecal hyperbaric bupivacaine 0.5% 6mg (1.2 ml), and for the epidural catheter we applied bupivacaine 0.25% 10 ml; in group B (EPI) 40 patients, we applied bupivacaina 0.5% 20 ml; and in group C (ESP) 42 Patients, we applied hyperbaric bupivacaine 0.5% 12 mg. We obtained values of: the systolic arterial pressure (SAP) at basal, at 5 and 10 minutes, at birth and in the use of vasoconstrictors ; The visual analog scale (VAS) in the surgical incision, at 5 and 15 minutes and in the end of surgery. The analgesia requirements and the latency period (LP) in minutes were also obtained. Then they were gathered in a questionnaire and were analyzed with epi-info 3.2 2005. The results for the means of the age, weight and the basal PAS among the groups didn’t have significant statistical differences (p>0.05); the differences of SAP at 5 and 10 minutes, at birth and with the use of vasopresores didn’t have statistical significance among the groups; VSA values were higher in group B at the surgical incision, and at 5 minutes with p <0.05, the analgesia rescue was greater in this group with p <0.05; the latency period was longer 10 minutes in group B that in group A and C with p <0.05 value. We conclude that the CSE anesthesia

Ensayo Clínico de Casos y Controles Sobre Anestesia Regional en Pacientes Sometidas a Operación Cesárea

en el Hospital Materno Infantil.Carlos Espinoza – Cruz *, Ramón Amaya – Molina **

* Residente de 4to Año Postgrado de Anestesiología Reanimación y Dolor. Universidad Nacional Autónoma de Honduras** Medico Anestesiólogo Departamento de Anestesiología. Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras.



provides better anesthetic conditions than the epidural anesthesia at the surgical incision and at 5 minutes with lower use of rescue analgesia and shorter latency period without significantly overcoming the spinal anesthesia in any of the evaluated variables, with similar hemodynamic stability among the three groups. Key Words: Epidural, epidural-spinal, intrathecal.

IntroducciónEn la actualidad en anestesia para cesárea se describe el bloqueo espinal-epidural combinado (EEC), consiste en una infiltración de anestésico local subaracnoidea para inicio rápido y mejor bloqueo sensitivo y luego utilizar un catéter epidural para que al iniciar la intervención quirúrgica se pueda alcanzar el nivel de anestesia adecuado, infiltrando las dosis que requiera y posterior a la operación este se pueda usar para controlar el dolor posquirúrgico (1,2,), se señala que la anestesia EEC secuencial (2 punciones) permite disminuir las dosis de medicamentos tanto espinal como epidural y a su vez proporciona mejor estabilidad hemodinámica y menor riesgo de toxicidad con la eficacia y rapidez del bloqueo sensitivo por parte de la dosis espinal y la versatilidad que proporciona el catéter epidural (2) y recuperación motora mas rápida (3); Existe información que asegura que la aplicación de EEC en cesárea, supera a ambas técnicas individualmente en valores de PAS (4) una revisión de 2619 pacientes no obstétricas se encontró una incidencia mas alta de hipotensión en EEC que en la técnica ESP única 10.9% contra 5% (5) además esta supera a la técnica EPI en periodo de latencia y en el control del dolor con casi 100% de eficacia frente a 75% (2)

En este trabajo se compara los valores hemodinámicas, los niveles de dolor y el tiempo de latencia en las pacientes sometidas a cesárea con anestesia EEC contra las técnicas tradicionales para demostrar la superioridad de la primera (1,2,4,5,6).

MétodosEste estudio es un ensayo clínico experimental de casos y controles de diseño prospectivo en el Hospital Escuela área Materno infantil en el periodo de 1 de junio del 2005 al 31 de julio del 2006, se estudiaron 122 pacientes embarazadas con los siguientes criterios, ASA II sin patología agregada, y a las que se les realizo cesárea con indicación y aceptación de anestesia regional, se dividieron en tres grupos al azar en forma aleatoria simple: grupo A (EEC) 40 pacientes, grupo B (EPI) 40 pacientes y grupo C (ESP) 42 pacientes.

Todas las pacientes recibieron previo al procedimiento 15ml/Kg. de solución Hartman luego se colocaron en sedestación en la mesa quirúrgica y se aplicó botón dérmico con lidocaína al 2% marca PISA 3 ml. (1,2).

El grupo A se identificó el espacio epidural con prueba de la perdida de resistencia con aguja Tuohy Nº 18 y se introdujo catéter epidural marca PERIFIX Nº 20, luego un espacio abajo se puncionó con aguja Quinke marca Braun Nº 25 hasta obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) se introdujo 6 mg (1.2 ml) de bupivacaina pesada 0.5 % marca PISA y se colocó al paciente en decúbito supino para complementar anestesia por el catéter con bupivacaina simple 0.25% marca PISA 25 mg (10 ml) previa prueba de catéter con lidocaina con epinefrina 1% marca PISA 3 ml.

El grupo B se introdujo por aguja Tuohy PERIFIX Nº 20 en espacio epidural 20 ml (100mg) de bupivacaina simple 0.5% marca PISA previa prueba de lidocaina con epinefrina 1% marca PISA 3 ml.

El grupo C se puncionó con aguja Quinke marca BRAUN Nº 25 hasta obtener LCR y se introdujo 12 mg. (2.2 ml) de bupivacaina pesada 0.5% marca PISA (1,2,4).

Con monitor automatizado marca Tycos se obtuvo la PAS basal, luego de aplicado el bloqueo se registró a los 5, 10, 15 minutos.


y al momento del nacimiento del producto (2,4); Además se registro la necesidad y el numero de dosis (10 mg) de efedrina marca VIJOSA por hipotensión (PAS menor de 100 mmHg); La EVA se midió a la incisión quirúrgica, a los 5, 15 minutos y al final de la cirugía con escala de 1 sin dolor hasta 10 máximo dolor(2, 4,7,8) si el paciente lo permitía de lo contrario se usó la escala homóloga de las caritas (anexo 1), se midió la necesidad de analgesia de rescate con fentanyl marca ABOTT (1 mcg/Kg. de peso) por niveles EVA ≥ 4 como indicadores de analgesia inadecuada.

El periodo de latencia se midió en minutos desde la colocación del bloqueo hasta que la paciente no respondiera al estimulo doloroso a la estimulación con pinzas de disección a nivel de T6, esto se registró en el instrumento de recolección de datos tipo cuestionario (anexo 2).

Los datos se introdujeron en epi-info 2005 y se analizaron las variables demográficas edad, peso y junto a la PAS basal se les aplicó test de promedios ANOVA para identificar la homogeneidad entre ellos y se sacó el valor estadístico p value; Las frecuencias de las variables en estudio, PAS, EVA y periodo de latencia se compararon entre los grupos y se valoró su índice de confiabilidad aplicándole el valor estadístico p valué y los resultados promedio de cada grupo se compararon y se realizó el análisis Bimodal de OR, para el uso de analgesia de rescate entre el grupo A y B y entre A y C.

ResultadosAl comparar los promedios de las variables demográficas edad y peso en los tres grupos obtuvieron resultados sin diferencia estadística significativa p>0.05 (cuadro 1)

Cuadro 1.Características Demográficas

Grupos Anestesia Anestesia B Anestesia C A (EEC) (EPI) (ESP) Variable (n=40) (n=40) (n=42)

Edad (años) 24+/-7 23+/-5 23+/-6

Peso (Kg.) 69.5+/-11 67.6+/-10 65.6+/-12

No hubo diferencias en los valores promedios de PAS básales antes de la administración de los anestésicos con p>0.05; A los 5 y 10 minutos después de aplicar los anestésicos no hubo diferencia estadística significativa entre los valores de PAS entre los grupos ni al momento de nacimiento del producto con p>0.05 (figura 1).

Figura 1.PAS basal, 5 min. y al nacimiento

La presencia de hipotensión (PAS <100 mmHg) con uso de vasopresores fue en grupo A 27.5% B 27.5% y C 16.5%.El nivel de dolor fue menor en el grupo A en la incisión quirúrgica que en grupo B y C con niveles de EVA ≤ 3 en grupo A 97.5%, grupo C 90.5% y grupo B 85% con p < 0.05, luego a los 5 minutos EVA ≤ 3 en grupo A 92.5%, grupo C 85.7% y grupo B 32.5% (figura 2) con p < 0.05, a los 15 minutos y al último punto en piel no hubo diferencias significativas p >0.05.

05

101520253035

Bas

al

5m

in

Nac

imie

nto

Bas

al

5m

in

Nac

imie

nto

Bas

al

5m

in

Nac

imie

nto

PAS 80-99 PAS 101-120 PAS >120

PAS mmHg

#Pac

ientes

COMBINADA

EPIDURAL

ESPINAL

Ensayo Clínico de Casos y Controles Sobre Anestesia Regional…


Figura 2.EVA Incisión Quirúrgico, 5 y 15 minutos.

Al uso de Analgesia de rescate con fentanyl se le aplicó un análisis bimodal entre grupo A y B (figura 3) con intervalo de confianza 95% se obtuvo p media exacta de 0.0001

Figura 3.

Uso de analgesia de Rescate Grupo A y B

Entre el grupo A y C la diferencia con el uso de analgesia de rescate. no tuvo significancia estadística.

El periodo de Latencia promedio entre grupos (cuadro 2), fue mayor en grupo B que en A y C con p < 0.05 y estadístico F = 38.4

Cuadro 2.Período de Lactancia Moderna

Grupos Anestesia Anestesia B Anestesia C A (EEC) (EPI) (ESP) Variable (n=40) (n=40) (n=42)

Tiempopromedio 7 +/- 4 16 +/- 4 7 +/- 7minutos

DiscusiónEste estudio demuestra que las condiciones analgésicas y anestésicas proporcionadas por las técnicas EEC y ESP superan a la técnica EPI única ya que esta tiene una alta incidencia de bloqueo insatisfactorio 56.5 % (9) por Bloqueo unilateral, nivel bajo, bloqueo irregular e insuficiente (9).

Además demuestra que las técnicas ESP y EEC tienen una disminución del consumo de analgesia de rescate con opiodes y de sedación frente a la técnica EPI al igual que los estudios de Riley y Russel. (10), se encontraron los niveles de EVA menores a la incisión quirúrgica y a los 5 minutos, resultados similares reportados por Davies Sj. y Randals B. (10) esto debido a la alta efectividad de la aplicación espinal de anestésicos locales y con la ventaja de poder subir el nivel bloqueo y mejorar este a través del catéter epidural por el tiempo que se requiera (1,2) Los resultados descritos en este estudio sobre los niveles de EVA y la analgesia de rescate son semejantes a reportado por otros estudios (4,9), el periodo de latencia fué similar entre EEC y ESP mientras que ambas superaron en casi 10 minutos a la técnica EPI esto por el breve periodo de difusión del anestésico hacia su sitio de acción en la medula espinal (1,2), en lo referente a presión arteria sistólica PAS se ha reportado mejor control de la EPI que con EEC secuencial pero se ha establecido que esta ultima supera la técnica ESP

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

≤3

4a6 ≥7 ≤3

4a6 ≥7 ≤3

4a6 ≥7

EV A In c ic io n

Q x

EV A 5 min EV A 1 5 min

Niv e l d e Do lo r

#P

AC

IEN

TES CS E

EPIDURA L

ES PINA L

0

10

20

30

40

50

60

70

80

COMBINADA EPIDURAL

Grupos

Si

No


única por tener la posibilidad de disminuir las dosis espinales de anestésico en 50 % (1, 2) aunque otros estudios en pacientes obstétricas y no obstétricas demuestran lo contrario (5, 7) sin embargo los resultados que este estudio presenta en valores de PAS a los 5 minutos y al nacimiento no hay diferencias estadísticamente significativas.

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Ensayo Clínico de Casos y Controles Sobre Anestesia Regional…


Resumen. Objetivo. Evaluar el reemplazo articular total de rodilla en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Escuela en base a parámetros como ser dolor, movilidad, corrección de deformidades y complicaciones.Materiales y Métodos. Se trata de un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, en el cual se incluyó a todo paciente con artroplastia total de rodilla durante los meses de marzo del 2005 a julio del 2006, excluyendo prótesis de revisión, se utilizó prótesis zimmer con técnica Standard sin conservar ligamento cruzado posterior. Se aplico un formato estructurado con evaluaciones clínicas y radiológicas.Resultados. Se realizaron 30 artroplastias totales de rodilla en el periodo comprendido por el estudio 19 fueron mujeres y 11 hombres. Las tres principales causas de las cirugías fueron. Artrosis 22(73%), Artritis reumatoide 7(23%) y Artritis post-traumáticas 1(4%). La rodilla mas afectada fue la derecha con 20 casos (67%), la rodilla izquierda con 8(27%). A 2 pacientes se les realizo prótesis bilaterales. La presencia de dolor posterior a la cirugia fue: 26(87%) no presentaron dolor y 3(10%) con dolor leve y 1 (3%) continúo con dolor severo. Se corrigió las deformidades angulares en todos los pacientes operados. Solamente 2(8%) pacientes no presentaron mejoría de sus rangos de movilidad, 1 paciente presentó intolerancia al implante por lo que fue retirado y 1 paciente presento aflojamiento del componente tibial al año del implante.Conclusion. La cirugia de reemplazo articular total de rodilla representa una excelente opción de tratamiento para los problemas crónicos de la rodilla, los pacientes mejoraron considerablemente de sus afecciones, modificando así sus expectativas y calidad de vida además se corrigió en un 100% las deformidades angularesRecomendación. Continuar de forma permanente con el programa de cirugías de reemplazos articulares evaluando

adecuadamente los pacientes bajo criterios de selección como ser la edad mayor de 60 años, artrosis tricompartamental, varo > de 10 grados y valgo mayor de 15 grados. Y tener en cuenta la importancia de la artroplastia de revisión para ser implementada a futuro por el servicio.Palabras Clave. Artroplastia total, Artrosis, Artritis post traumática.

Introduccion.El reemplazo total de la rodilla, llamada también artroplastia de rodilla, es un tipo de cirugía mayor en la cual las partes deterioradas de la articulación son removidas y reemplazadas con piezas artificiales llamadas prótesis (1).

La historia del reemplazo articular de la rodilla continúa al de cadera manteniendo algunos principios fundamentales como es el de obtener una articulación de bajo coeficiente de fricción entre sus superficies articulares, usando una superficie de metal con una de polietileno de alta densidad (1,2).

La biomecánica de la rodilla es muy diferente a la de la cadera y los implantes que se usan hoy día han tenido que recorrer un camino respaldado o rechazado por la experiencia clínica. Al realizar una prótesis total de rodilla (PTR) debemos considerar los objetivos que queremos lograr en ese paciente. En primer lugar conseguir una articulación indolora y estable, con un eje mecánico de 0° y que permita una flexión de 90° o más y una extensión completa (0°) (3,4).

Esto permitirá una marcha normal y poder bajar y subir escaleras. Sus resultados

Evaluación del reemplazo articular total de rodillaen el servicio de ortopedia del Hospital Escuela.

Roger Domínguez-Contreras *, Juan Montoya **

* Residente III año de ortopedia y trauma Hospital Escuela** Medico especialista unidad de prótesis Hospital Escuela


debieran ser perdurables en el tiempo, idealmente al menos por 10 años. La edad es muy importante. Idealmente la indicación es válida en pacientes por sobre los 60 años.

Por debajo de los 50-55 años la indicación más acertada sería una osteotomía de alineamiento (5,6). El síntoma cardinal que nos lleva a un reemplazo articular es el dolor. Este dolor debe invalidar o limitar las actividades de la vida diaria especialmente la marcha. Las prótesis no están indicadas en pacientes que pretendan hacer deportes como fútbol u otros de gran demanda.

Debemos considerar que el valgo de rodilla es mucho mejor tolerado que el varo. Otras enfermedades que nos llevan a un reemplazo de rodilla son la artritis reumatoide que con frecuencia tienen un mal alineamiento en valgo, las artrosis post-traumáticas, post-meniscectomía, secun-darias a condromatosis, condrocalcinosis, osteonecrosis, artritis psoriática, artropatía hemofílica, y de indicación relativa en la artropatía de Charcot y postinfecciosas alejadas. Está contraindicada en infecciones articulares, en artrodesis previas, en extremidades con insuficiencia vascular arterial o venosa con edema de extremidades, en parálisis del cuadriceps, y en forma relativa frente a grandes demandas (obesidad mórbida) (8).

Mientras que la artroplastia total de rodilla exitosa produce una mejoría espectacular y duradera en la calidad de vida, la infección profunda es la complicación más temida de este procedimiento porque amenaza la función de la articulación, la preservación del miembro y ocasionalmente incluso la vida del paciente. Desde los inicios del reemplazo articular protésico, la artroplastia total de rodilla ha estado asociada con una tasa de infección más alta que la de cadera. La frecuencia publicada de infección profunda después de una artroplastia total de rodilla contemporánea ha sido de alrededor del 2% (sesenta y siete infecciones después de 4171 procedimientos en un estudio) (7).

El eje anatómico de la rodilla es en valgo de 5-7° y el eje mecánico debe ser de o grados. El eje mecánico se establece por una linea que va desde el centro de la cabeza femoral pasa por el centro de la rodilla al punto medio del tobillo. Esta linea representa el eje de carga de la extremidad. (9, 10)

Materiales y Métodos.Se trata de un estudio descriptivo, observacional y prospectivo en el cual se incluyó a todo paciente con artroplastia total de rodilla durante los meses de marzo del 2005 a julio del 2006 excluyendo prótesis de revisión, se utilizaron prótesis estabilizadas de Zimmer. Los resultados se evaluaron mediante la aplicación de un formato clínico y radiológico. Se realizó evaluaciones en el preoperatorio intra hospitalario y postoperatorio al primer mes, al tercer mes, sexto mes y algunos casos incluso al año de evolución post-quirúrgica. Las tomas radiológicas se realizan en tres posiciones de la rodilla operada: antero posterior a 101.6cm de distancia tubo-placa a nivel articular; lateral 90° perpendicular a AP. con 30° de flexión y axial a 45° de flexión. Se valorara el grado de limitación funcional Pre y post operatorio, el diagnostico preoperatorio, se cuantifico el dolor como leve moderado y severo, se valoró también el rango de movilidad de la rodilla, así como las complicaciones de las cirugías.

ResultadosSe incluyeron 30 pacientes en el periodo comprendido por el estudio 19(63%) fueron mujeres y 11 hombres (37%).

Tabla 1 Comparación del dolor preoperatorio según sexo

dolor leve mod. severo total

Hom 2 3 6 11

Muj 5 8 6 19

La edad promedio de cirugías fue de 70 años para las mujeres y de 65 para los hombres con una media de 67 años.

Evaluación del reemplazo articular total de rodilla en el servicio de ortopedia…


Las tres principales causas de las cirugías fueron. Artrosis (22) (73%) Artritis reumatoide (7) (23%) Artritis post-traumáticas (1) paciente (4%).Se realizaron en 2 pacientes artroplastias bilaterales. La rodilla mas afectada fue la derecha con 20 (67%) prótesis y la izquierda con 8 (27%)

Grafico 1 Evaluación de dolor pre y post quirurgico

24(87%) de 30 pacientes no presentaron dolor durante su evaluación al primer mes de operado y 15 (50%) presentaron dolor leve mientras que 7(23%) mostraban dolor severo.

Tabla 2 Movilidad preoperatoria según sexo

Flexión Normal 90-110 60-90 ≤-60

Hom 5 3 1 2

Muj 10 6 2 1

En el tercer mes de operados se encontró que 21(70%) pacientes tenían movilidad completa.En el tercer mes post – operado 23 (77%) pacientes se encontraron sin dolor y 4(13%) con dolor leve.Se logró seguir la evolución de 16 pacientes al año de operados, 14(87%) obtuvieron rangos de movilidad normal de la rodilla.Solamente 2(7%) pacientes no presentaron mejoría de sus rangos de movilidad.En el post operatorio inmediato la principal complicación encontrada fue la anemia en

20(67%)Al año de seguimiento 1 (3%) continuó con dolor severo.

Grafico 2 Movilidad preoperatoria según sexo

Se encontró además en la primer semana de operado 1(3%) paciente con infección de la herida quirúrgica.En el sexto mes 1(3%) paciente presento intolerancia al material de osteosintesis y al año 1(3%) paciente presento aflojamiento del componente tibial.

Discusion.Desde que el reemplazo total de la rodilla fue hecha por primera vez en los Estados Unidos, ha habido muchos cambios en el diseño de diferentes tipos de prótesis. Es un hecho que en el momento hay muchas compañías que manufacturan una gran variedad de prótesis, en nuestro estudio utilizamos prótesis estabilizadas de la compañía Zimmer y se hizo recambio de rotula a todos los pacientes.

La principal causa que conllevo a una cirugía de reemplazo articular fue la artrosis (76%), el genero mas afectado fue el femenino (63%) y la rodilla mas afectada fue la derecha lo que corresponde a los datos establecidos por la literatura mundial.

En la mayoría de los pacientes se logro una articulación estable con buena movilidad y sin dolor.

E s c a la d e d o lo r

0

5

10

15

20

25

sin dolor leve moderado severo

Grado de dolor

#de

paci

ente

s

preoperatorio

postoperatorio

g ra d o s d e m o v ilid a d

0

5

10

15

20

25

30

normal 90 grados < de 90

Escala

paci

ente

s

preoperatoria

postoperatoria


Solo 1 paciente manifestó signos de infección de la herida quirúrgica constituyendo aproximadamente un 3 % de nuestro estudio lo que está de acuerdo a las cifras esperadas según la literatura mundial, al igual que la intolerancia.

A todos los pacientes se le realizó además cambio de rotula, y todas fueron estabilizadas (no conservaron ligamento cruzado posterior). En todos los pacientes se logró corregir deformidades angulares.

Por lo tanto los resultados demuestran la utilidad del reemplazo Articular, por su eficacia y bajo porcentaje de complicaciones mejorando así la calidad de vida de los pacientes al brindarles una articulación móvil, indolora y estable.

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10. Zay L y Cameron HU Artroplastia total de rodilla posterior a fracturas condileas, clin orthop 1994

Evaluación del reemplazo articular total de rodilla en el servicio de ortopedia…


Resumen. Objetivo. Investigar cual es la evolución clínica y cuales son las complicaciones mas frecuentes encontradas en pacientes operados de prótesis total de cadera en el Hospital Escuela desde mayo del 2004 a mayo del 2006 con el propósito de mejorar la evolución de estos pacientes.Materiales y Métodos. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo , en el cual se valora a todo paciente sometido a un reemplazo total de cadera desde el mes de mayo del 2004 a mayo del 2006. Que sean prótesis primaria recolectando la información a través de un cuestionario tabulado manualmente.Resultados. Se operaron 30 pacientes la mayoría fueron mujeres. Las dos causas principales de cirugía fueron la artrosis de cadera (53.33%) y fractura del cuello femoral (40.0%), el grupo de edad mas frecuente fue la séptima década de la vida (73.33%), todos los pacientes mejoraron su arco de movilidad, la mayoría pudo deambular en el primer mes postoperado (40%), la complicación mas frecuente fue la luxación de la prótesis (16.67%), y la mayoría no tubo complicaciones (70%).Conclusión. A pesar de que el programa es nuevo en nuestro país las complicaciones fueron pocas y resueltas a tiempo con buenos resultados para el paciente y todos los pacientes tuvieron mejoría de su estilo de vidaPalabras Clave. Artroplas- tia total, Coxartrosis, Luxación.

Abstract. Objective. Follow- up of the clinical evolutions and the most frequent complications found in patients intervened of total prothesis of the hip in the Hospital Escuela from May,2004 to July, 2006.Methods and Materials. A prospective, descriptive study was realized, in which every patient submitted to a total replacement of the hip from May, 2004 to July, 2006 was evaluated.

The information was obtained through questionnaire tabulated manually.RESULTS. A total of 30 patients were operated, most of them of the female sex. The two most important causes of the surgery were femoral neck. The most frecuent group of age were patients from 70-80 years (73.33%). All of the patients improved their arch of movement most of them started walking in the first month after surgery (40%). In most of the cases there were no complications and if found, the most common one was the luxation of the prothesis.Conclusion. Despite the recent implementation of the program, only a few presented complications and these were resolved on time. All of the patients had an improvement in their lifestyles.Key Words. All arthroplasty, arthrosis, luxation.

IntroducciónLa sustitución total de la cadera (Prótesis total de cadera) es una operación dirigida a reemplazar la articulación de la cadera que está deteriorada, generalmente por artrosis. La articulación de la cadera es una articulación de tipo esférico. La esfera está formada por la cabeza del hueso del muslo (fémur) y se articula perfectamente con una cavidad que hay en la pelvis (acetábulo). (1)

La artroplastia total de cadera es el procedimiento reconstructivo de esa articulación que mas comúnmente se lleva a cabo en adultos en los Estados Unidos y muchos otros países del mundo. Durante mucho tiempo antes del año 2004 se ha tenido la necesidad de manejar muchos pacientes mediante reemplazo articular total de cadera, lo cual ha causado frustración al darnos cuenta que no contábamos con los

Evolución clínica y complicaciones de los pacientesoperados de reemplazo total de cadera en el Hospital Escuela

de mayo del 2004 a julio del 2006.Elix Omar Castillo Tabora*, Octavio Alvarenga – Padilla**

* Residente del III año del postgrado de Ortopedia y Trauma. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.**Unidad de Protesis del Departamento de Ortopedia y Trauma del Hospital Escuela.


medios para realizar tal procedimiento, el que en la actualidad ya se realiza.

Somos del conocimiento que muchos pacientes ameritan reemplazo articular de cadera por múltiples patologías como ser: Artritis, Espondilitis Anquilosante, Artrosis, necrosis avascular, Seudoartrosis del cuello femoral, Artritis piógena, Luxación congénita, Tuberculosis, Tumores óseos, Fracturas del cuello femoral. Dichas indicaciones están claramente escritas en la literatura internacional, pero el reemplazo articular de cadera en nuestro medio no siempre es posible, sea por problemas médicos del paciente, razones personales y hasta motivos socioeconómicos que lastimosamente son parte de la gran mayoría de nuestros pacientes. (2)

En nuestro estudio pretendemos conocer cual es la evolución clínica post operatoria, en que medida observamos mejoría y cuales son las complicaciones mas frecuentes encontradas en estos pacientes, ya que sabemos se trata de una cirugía mayor que conlleva muchas implicaciones terapéuticas no solo por la cirugía en si, sino por el riesgo anestésico y la colaboración del paciente durante el pre y post operatorio.

La operación constituye un procedimiento quirúrgico de envergadura con una cantidad importante de complicaciones y una tasa de mortalidad entre el 1 y 2%. En consecuencia cuando una artroplastía total de cadera esta indicada el paciente debe ser evaluado en forma minuciosa.

Consideramos que dentro de las contra-indicaciones especificas para artroplastía total de cadera se incluyen las infecciones activas de la articulación coxofemoral, de la vejiga, cutáneas, torácica o de cualquier otra región; cualquier trastorno que produzca destrucción ósea de progreso rápido (osteoporosis) articulaciones neuropaticas, ausencia o insuficiencia relativa de la musculatura abductora, enfermedades neurológicas progresivas y tumores benignos o de baja malignidad que destruye

cantidad considerable de hueso de la pelvis y el cuello de fémur.( 3-4)

Algunas complicaciones de la artroplastía total de cadera están relacionadas en forma específica con el procedimiento; mientras que otras son inherentes a la cirugía mayor en individuos de edad avanzada.

Algunas complicaciones se observan al poco tiempo de la cirugía como ser: Parálisis de nervios, Hemartrosis, Tramboembolismo.Otras se producen de forma tardía como ser: Aflojamiento, Falla del componente, Osteolisis.

Existen otro tipo de complicaciones que pueden aparecer en cualquier momento y depender de varias circunstancias como ser: Infecciones, Luxación, Fractura de fémur.

Consideramos que nuestro estudio es importante ya que no contamos con estudios previos en nuestro país y no tenemos casuística relacionada por tratarse de un procedimiento nuevo que se esta realizando a partir de este año en nuestro departamento.

Materiales y MétodosSe trata de un estudio descriptivo, observacional, prospectivo de cohorte, en el cual se estudia a todo paciente programado para artroplastia total de cadera hospitalizado durante los meses de mayo del 2004 a mayo del 2006 que por su patología esté indicado un reemplazo total de cadera y que no sean prótesis de revisión, mediante la aplicación de un cuestionario que evalúa datos generales, evolución del paciente y la presencia o no de complicaciones.

El universo fueron todos los pacientes a los que se les realizo reemplazo protésico articular de la cadera, la muestra fue igual que el universo y se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia.

Evolución clínica y complicaciones de los pacientes operados…


ResultadosSe operaron 30 pacientes de los cuales 22 (73.33%) fueron sexo femenino y 8 (26.67%) fueron sexo masculino, la mayoría de pacientes eran de la séptima década de la vida (43.33%) seguido por la sexta década (33.33%) e igualmente en todas las edades la mayoría del sexo femenino (cuadro 1)

Cuadro No.1Rango de edad y su correlación con el sexo

Edad % Sexo F M

‹ - 40 3.33% 3.33% 0%

41 – 50 20.% 13.33% 6.67%

51 – 60 33.33% 23.33% 10%

61 - > 43.33% 33.33% 10%

TOTAL 100% 73.33% 26.67%

El diagnostico mas frecuente fue coxartrosis (53.33%) seguido de fractura del cuello femoral (40.0%) y necrosis avascular en mucho menos frecuencia (cuadro 2)

Cuadro No.2 Diagnóstico de caderas operadas

Diagnostico %

Coxartrosis 53.33%

Fract. del cuello femoral 40.00%

Desgaste acetabular 3.33%

Necrosis avascular 3.33%

En todos los pacientes mejoro su rango de movilidad, y el 93.33% de pacientes mejoro su dolor, así como su estilo de vida.

Durante las primeras 48 horas pudieron deambular el 13.33% de pacientes y la mayoría de pacientes puede deambular con ayuda de andador, muletas o baston al primer mes post operado (40%) (cuadro 3).

Cuadro No.3 Puede deambular con andador,

muletas o bastón

Tiempo % de pacientes

Primeras 48 horas 13.33%

Primera semana 10%

Primer mes 40%

Dos meses 16.67%

Después de los dos meses 20%

La mayoría de pacientes no tubo ninguna complicación (70.0%) y la complicación mas frecuente fue la luxación de la prótesis (16.67%) seguido de la infección (cuadro 4)

Cuadro No. 4Complicaciones

Tipo de complicaciones %

Luxación de la prótesis 16.67%

Infección 10%

Aflojamiento 3.33%

Falla del componente 3.33%

Ninguna 70%

Para beneficio del paciente todas las complicaciones fueron resueltas a tiempo y actualmente todos estos pacientes evolucionan satisfactoria- mente.

DiscusiónEste es el primer estudio sobre reemplazos articulares de caderas que se realiza en Honduras por razones técnicas, falta de equipo y espacio quirúrgico, los cuales actualmente han sido medianamente solventados y con ellos se inició el programa de reemplazos articulares en el Hospital Escuela.


Es conocido que en nuestro medio hospitalario la mayoría de atenciones son por trauma lo cual explica que uno de los diagnostico mas frecuente sea fractura y dado que esto es mas común en pacientes de la sexta y séptima década de la vida, de ahí que el reemplazo protésico fue mayor en pacientes de mas de 50 años.

Todos los pacientes como es conocido en literatura internacional mejoró su movilidad, dolor y calidad de vida, lo cual comprueba los beneficios de un reemplazo total de cadera.

Como se mencionó el programa es nuevo en nuestro departamento, por lo cual se ve afectado por la curva de aprendizaje, ya que la mayoría de personal técnico que colabora con el cirujano no está familiarizado con este tipo de procedimiento, por ello probablemente vemos mayor numero y porcentaje de complicaciones comparado con lo que reportan grandes estudios de la literatura mundial.

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Evolución clínica y complicaciones de los pacientes operados…


ResumenObjetivo. Establecer los factores predisponentes, características clínicas y complicaciones del recién nacido con sepsis en el servicio de Neonatología del Hospital Escuela Honduras. Enfatizando en factores prevenibles y el impacto que este representa para salud publica.Material y Métodos. El estudio es prospectivo y descriptivo realizado en el periodo de Julio 2004 a septiembre 2006. En este periodo ingresarón 3,200 recien nacidos de ellos 308 fueron ingresados con diagnóstico de potencialmente sépticos y 500 ingresaron con diagnóstico de sepsis.De los cuales se estudiaron 252 pacientes a quienes se les pudo completar el seguimiento durante la estancia en la sala. Resultados, En el presente estudio se resalta la importancia de factores predisponentes consistentes en que un 30% de las madres presentó patología gestacional y que de esta 23.3% corresponde a Infección del tracto urinario (ITU) y 22 % corresponde a ruptura prematura de membranas (RPM). En relación a la edad gestacional se encontró que de los RN en el estudio 44% son pretermino. Un 20% requirió ventilación mecánica.De los pacientes en estudio solo un 27.3 % se les realizó hemocultivo, de estos 75%,el resultado corresponde a bacterias Gram negativas. La mortalidad fue de un 23%, siendo la principal causa choque séptico y falla ventilatoria.Conclusión: El factor materno mas contribu-yente fue asociado a la presencia de ITU, seguido de RPM. Las bacterias Gram negativas se reportarón en un 75% de los hemocultivos realizados.La mortalidad fue de un 23 %.Palabras Clave. Sepsis, Factores de riesgo Hemocultivo, Mortalidad.

Abstract.Objective. To establish the predisposing factors, clinical characteristics and complications of the newborn with sepsis, in the neonatology ward at Hospital Escuela of Honduras, detecting factors that can be prevented and the impact on Public Health.Material and Methods. It is a prospective, descriptive study that took place during the months of july 2004 to September 2006. During this period there were 3200 newborns who had as an admission diagnosis ´potentially septic´ and 500 with diagnosis: sepsis. 252 patients were studied and followed during their admission in the ward.Results. In the present study, predisposing factors are taken into consideration, 30% of the mothers had gestational pathology, and from this, 23.3% had urinary tract infection and 22% had premature rupture of membranes. In relation to gestational age, it was found that 44% of the newborns studied were preterm. 20% needed mechanical ventilation.Of the patients studied, only 27.3% had hemocultives, and from these, 75% were positive for Gram negative bacterias. The mortality rate was 23%, caused mainly by ventilatory failure, and septic shock.Conclusion. The most important maternal factor was associated to the presence of urinary tract infection followed by premature rupture of membranes. Gram negative bacterias were reported in 75% of hemocultives. Mortality rate was 23%.Key Words. Sepsis, risk factors, hemocultives, mortality.

IntroducciónLa mortalidad infantil es un problema de salud pública muy importante en países

Perfil epidemiológico del recién nacido con sepsis,atendido en el servicio de neonatología del Hospital Escuela comprendido en el periodo de julio 2004 a septiembre 2006.epidemiologic factors of the newborn with sepsis, atended in the neonatal ward at

hospital escuela during the period of july 2004 until september 2006.Aguilar, H *, Meléndez, J **

* Medico Residente III. Postgrado de pediatría (UNAH)**Jefe, departamento de Pediatría Hospital Escuela.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Perfil epidemiológico del recién nacido con sepsis…

de Latino América; la diarrea, infecciones respiratorias agudas y la patología neonatal, constituyen las causas mas frecuentes de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años.(1,2,3)

Debido a esto se realiza una subdivisión por edades para poder clasificar las patologías más frecuentes; es así, que nos referimos a menores de 5 años, lactante menor y mayor y otro grupo importante es el recién nacido, que se constituye en el mas vulnerable.(1,2)

El recién nacido esta expuesto a una serie de cambios y de adaptaciones posteriores al parto que bien contribuyen a su bienestar o a su morbilidad y mortalidad, que en algunos casos pudieran ser o no detectados con anticipación en los controles prenatales como ser ITU, Vaginosis. (2,4)

En estudios similares se ha encontrado que la morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal de inicio temprano es alta (4)

Son muchos los factores que contribuyen a la mortalidad del recién nacido, factores maternos, ambientales, retraso en el tratamiento, poco acceso y traslado tardío a hospitales o a servicios de Salud, entre otros, siendo más frecuentes estas situaciones en zonas rurales.(5,6,7)

El 30-40% de estas muertes neonatales son causadas por infecciones, estando íntimamente relacionada con la asfixia neonatal, prematurez y sepsis (8,9)

Los germenes gram negativos son la causa más frecuente asociada a sepsis neonatal (10,11) otras causas estreptococo grupo B, (12,13) Clamydia Trachomatis (14), Sin dejar de tomar en cuenta las infecciones micoticas como ser candida (15)

Con el presente estudio se pretende dar a conocer el perfil Epidemiológico del recién nacido con sepsis, atendido en el Servicio de Neonatología del Hospital Escuela.

Material y MétodosEl estudio fue realizado en el servicio de Neonatología del Hospital Escuela Tegucigalpa, Honduras. Comprendido en el periodo del mes de Julio del año 2004 al mes de septiembre del año 2006.

En este periodo ingresarón 3,200 recien nacidos de los cuales 308 fueron ingresados con diagnóstico de potencialmente sépticos y 500 ingresaron con diagnóstico de sepsis.

Se estudiaron 252 pacientes a los cuales se les pudo completar el seguimiento durante la estancia en la sala. Este es un estudio prospectivo, descriptivo, clínico, para el cual se diseño una ficha epidemiológica y clínica la que contiene la evaluación clínica, laboratorial complicaciones y condicion de egreso del paciente. Se incluyó a todo recién nacido con diagnóstico de sepsis, potencialmente séptico con hemograma patológico sugestivo de sepsis y cultivo positivo.

Se excluyó todo recién nacido sin hemograma y / o clínica asociada a sepsis.El diseño de la base de datos y procesamiento de la misma en el programa informativo EpiInfo versión 6.04 con los modulos make view, enter análisis y stacalc, (center deseese control Atlanta USA)

ResultadosCon relación a datos maternos el 64.5% de las madres se encontraron en las edades comprendidas entre 19 a 35 años, 14% de estas madres son analfabetas, 55.5% proceden de zona urbana marginal, el 32% proceden de zona rural.

En cuanto al número de controles prenatales el 42.2% de las madres se realizaron de 1 a 3 controles. (Tabla 1)


TABLA 1.NUMERO DE CONTROLES PRENATALES

REALIZADOS.

Controles Frecuencia %

Ninguno 63 10.5%

1-3 108 42.2%

4-5 58 22.7%

mas de 5 27 24.%

Total 256 100%

Se encontró que el 30% de las madres presentó patología gestacional de estas 23% corresponde a ITU, 22% corresponde a RPM, 11.6 % corresponde a vaginitis, (Tabla 2)

TABLA 2.

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL.

Patologia Frecuencia %

ITU 18 23.3%

RPM 17 22%

PRECLAMPSIA LEVE 16 20.7%

VAGINITIS 9 11.6%

FIEBRE MATERNA 6 7.7%

HTA 3 3.8%

DIABETES 3 3.8%

OTRAS 5 6.4%

TOTAL 77 100%

En relación al lugar de control prenatal el 88.6% de las madres fue realizado en cesamo, El 62.1% de los recién nacidos nacieron vía vaginal y el resto vía cesarea.Con relación a características del trabajo del parto 62.9 % corresponde a parto distósico y eutósico en un 37.1% .

Se encontró que 23.8% de los recién nacidos con sepsis presentarón líquido amniótico meconial , 17% líquido amniótico fetido y 19.9 % líquido amniótico caliente.

Con relación al sexo predomina el sexo masculino con un 53.9% Según la edad gestacional el 44.5% corresponde pretermino. (Tabla 3.)

TABLA 3PORCENTAJE SEGÚN EDAD GESTACIONAL.

Edad Gestacional frecuencia %

Menor de 37 Semanas 114 44.5%

37 42 Semanas 128 50%

Mayor de 42 Semanas 14 5.5%

Total 256 100%

Se encontró que el 62.3% fueron con bajo peso al nacer que corresponde a 62.3% (Tabla 4)

TABLA 4.

DISTRIBUCION SEGÚN PESOS REPORTADOSEN LOS RECIEN NACIDOS CON SEPSIS.

PESO FRECUENCIA %

MENOR 2500 gr 161 62.3%

2501 – 3999 gr 84 32.8%

mayor de 4000 gr 11 4.3%

Total 256 100%

Con relación a complicaciones se encontró que 48.8% de los recién nacidos presentó como complicación choque, 43.8% ameritó reanimación, 29.3% intubación endotraqueal, 20.7% falla ventilatoria que amerito ventilación mecánica.Al comparar edad gestacional con el choque séptico como complicación se encontró que el 57% corresponde a menores de 37 semanas . (Tabla 5)

TABLA 5.FRECUENCIA Y PORCENTAJE ENTRE EDAD

GESTACIONAL Y DESARROLLODE CHOQUE SÉPTICO.

Edad Gestacional Presencia de Choque Séptico

NO % SI % TOTAL

Menor de 37 sem 50 44 64 56 114

37 a 42 semanas 75 59 53 41 128

Mayor de 42 semanas 6 43 8 57 14

TOTAL 131 125 256


Sólo se realizó hemocultivos en un 27.3% y de estos los germenes que se aislaron fueron en un 75% Gram negativos, constituidos en su mayor parte por Klebsiella pneumonie y Gram positivos en un 2.8% constituido por staphylococos aureus y bacillus sp. (Tabla 6)

Tabla 6.RESULTADOS DE HEMOCULTIVOS REALIZADOS.

Germen Causal Frecuencia %

Bacterias Gram neg

-Klebsiella pneumonie 32 46.0

-Enterobacter 9 13.7

-Pseudomona aeruginosa 4 5.7

-Stenotrophomonas 4 5.7

-Serratia 2 2.8

-Citrobacter 1 1.4

Bacterias Gram positivas

- Estafilococos 1 1.4

- Bacillus spp 1 1.4

No crecimiento 13 18.8

Contaminado 2 2.8

Total 69 100%

Con relación a la mortalidad observamos una mortalidad global de 23%, pero compararla con edad gestacional se observa mayor casos de mortalidad en pacientes prematuros. ( Tabla 7)

TABLA 7 FRECUENCIA Y PORCENTAJE ENTRE EDAD

GESTACIONAL VRS MORTALIDAD

Edad Gestacional Mortalidad

SI % NO % TOTAL

Menor de 37 sem 41 36 73 64 114

37 a 42 semanas 17 13 111 87 128

Mayor de 42 semanas 1 7 13 93 14

TOTAL 59 197 256

DiscusiónSi bien son muchos los factores asociados a morbilidad y mortalidad muchos de estos podrían ser detectados oportunamente (1), la importancia en la calidad de los

controles prenatales constituye una opción en nuestros servicios de salud. En nuestro estudio se encontró que el 65% de las madres asistieron a menos de 5 controles y 10.5% no recibio ninguno. Al compararla con la literatura revisada este constituye un factor importante en la detección de factores asociados. (2,4,5)

La presencia de ITU y RPM se encontró en un 23.3% y 22% respectivamente, factores similares reportados en la literatura (4)

De acuerdo a la información recopilada en este estudio se encontró que hay un porcentaje alto de sepsis en menores de 37 semanas de gestación, a lo que se suma otras complicaciones como ser la inmadurez física en este tipo de pacientes , estos datos son similares a lo reportado en la literatura internacional (4,5,7)

El 62.3% de los recien nacidos en el estudio corresponden a bajo peso al nacer , factor asociado a sepsis y reportada en la literatura (4,5,7)

El sexo masculino fue predominante, hecho ya sabido como factor de riesgo (4,7)

En relación a la toma de hemocultivos solo al 27.3% de los pacientes incluidos en el estudio se les realizó, lo que representa un porcentaje bajo. Este bajo porcentaje de toma de hemocultivos se debió al poco acceso a material disponible en la institución. Y de los resultados obtenidos en los hemocultivos positivos se observa que la presencia de bacterias gram negativas fue la misma encontrada en otros estudios realizados.(4,7)

Con respecto a las complicaciones reportadas se encontró choque séptico y falla ventilatoria. El riesgo de complicaciones asociadas a sepsis es alto y esta relacionado con estas mismas, lo que viene a aumentar la estancia y los costos Con relacion a la mortalidad se encontró que corresponde a un 23 % del total de los


pacientes y el 36% se reportó en menores de 37 semanas de gestación, datos encontrados en Rodríguez M y Lopez C. (4,)

Conclusión.El estudio demuestra que la sepsis neonatal sigue siendo un problema serio de salud publica , siendo el bajo peso y la prematurez los grupos más vulnerables .

La presencia de bacterias Gram negativas son las que más frecuentemente se aislaron constituidos en su mayor parte por Klebsiella Pneumonie y Pseudonoma Aeruginosa.

Recomendaciones.Deben adoptarse medidas en relación a la prevención y detección de factores mater-nos contribuyentes por medio de educación y la importancia de controles adecuados del embarazo, con el objetivo de disminuir la incidencia y mortalidad por sepsis en el recien nacido.

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ResumenObjetivo: Caracterizar clínica y epidemiológi-camente la neumonía nosocomial asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Escuela(UCIP).Material y Métodos: Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal realizado en 29 casos con criterios de Neumonía nosocomial en la UCIP del Hospital Escuela del período Enero 2005-Junio 2006 estudiándose la evolución intrahospitalaria, demografía, clínica, respuesta terapéutica y resultados de antibiograma.Resultados: El sexo más afectado es el masculino (2.6:1), la media en días desde intubación hasta NAVM es 5.88 (+/-5.49;1.7-27), sin diferencia entre intervalos (<4, 4-15 y >15)(p=0.2). Se encontró mortalidad de 12/29(41.4%). La presentación más frecuente es la afectación de la PaO2/FiO2 en 28/29 casos(96.55%). El agente etiológico más frecuente es Pseudomona aeuruginosa (18/29(62.07%), Klebsiella pneumoniae 3/29 (10.34%). Los gérmenes gramnegativos fueron los responsables de la infección en el 100% de los casos, se encontró una mala respuesta al esquema de antibióticos utilizados obligando a cambiar la cobertura en 28/29 (96.5%) casos.Conclusión: La NAVM en la Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos del Hospital Escuela sigue un patrón clínico, epidemiológico similar a lo reportado, cabe señalar que con respecto a la mortalidad los lactantes fueron los más afectados, el compromiso de la función pulmonar medida por la relación PaO2/FiO2 estuvo presente en el 96% de los pacientes, todos los agentes etiológicos fueron gramnegativos, mostrando una elevada resistencia a los antibióticos, el no seleccionar un esquema terapéutico adecuado se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria.

Palabras clave: Neumonía bacteriana, Neumonía nosocomial, Ventilación mecánica, Infecciones nosocomiales.

AbstractObjective: Characterize clinical and epidemically the nosocomial pneumonia associated to mechanical ventilation (PAMV) in the Pediatric Intensive Care Unit at the Hospital Escuela(PICU). Material and Methods: An descriptive, prospective, longitudinal study was carried out in 29 cases with approaches of PAMV in the PICU of the Hospital Escuela from January 2005 to June 2006 being studied the intrahospitalary evolution, demography, clinic, therapeutic answer and antibiograma results. Results: The most frequently affected sex is the masculine (2.6:1), the mean days from intubation until PAMV is 5.88 (+/-5.49;1.7-27), without difference among intervals (<4, 4-15 and >15)(p=0.2). The mortality is 12/29(41.4%). The most frequent presentation is the affectation of the PaO2/FiO2 in 28/29 casos(96.55%). The most frequent etiologic agent is Pseudomona aeuruginosa (18/29(62.07%), Klebsiella pneumoniae 3/29 (10.34%). Gram negative bacterie were responsible of the infection in all cases(100%) we found a bad response to antibiotic therapy used and we were forzed to change the therapy in 28/29 of the cases(96.5%).Conclusion: The PAMV in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of the Hospital Escuela show similar clinical, epidemiologic pattern agree to that reported, it is necessary to point out that with regard to the mortality the infants were those most affected ones, the commitment of the lung function measured by the relationship PaO2/FiO2 was present in 96% of the patients,

Epidemiología de la Neumonía Nosocomial asociada a Ventilación Mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos (UCIP) del Hospital Escuela.Epidemiology of Nosocomial Pneumonia associated to Mechanical Ventilation

in the Pediatric Intensive Care Unit at the Hospital Escuela.

Benjamín Guevara*, Martha Matamoros**, Flora Ordóñez**

*Médico Residente III. Postgrado de Pediatría. UNAH.**Departamento de Pediatría. Hospital Escuela.


Epidemiología de la Neumonía Nosocomial asociada a Ventilación…

all of the etiological agents were gramnegatives, showing a high resistance to the antibiotics, and selecting an inappropriate therapeutic schema was associated with long hospital stay.Keywords: Bacterial pneumonia, nosocomial pneumonias, mechanical ventilation, nosocomial Infection.

IntroducciónLa neumonía nosocomial es una de las principales causas de morbilidad en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP), siendo causa de la mitad de las prescripciones de antibióticos en la UCIP(1,4), representando a su vez la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) el 20% de las infecciones nosocomiales (IN) en estas unidades(1, 2, 5, 6), con una tasa de incidencia variable entre 4.7/28/1000 días de VM(2, 5, 7, 8), y se estima prevalencia entre 6-65%(2, 8, 9), con 17-37% que presentarán insuficiencia respiratoria asociada(8). El mayor riesgo sucede entre los 4-15 días de ventilación mecánica, con incidencia creciente a medida que aumentan los días de VM(7, 10). Desafortunadamente se dispone de pocos reportes sobre mortalidad en la UCIP relacionada con esta patología, reportándose rangos entre 4.7-50%(8).

La definición clínico-epidemiológica de neumonía asociada a VM(NAVM), establece esta como la que se presenta luego de 48 horas de iniciarse la ventilación mecánica y que no estaba presente al momento de la intubación, ya sea vía endotraqueal o traqueostomía(1, 2, 5, 6, 11). Otra definición es la lograda mediante examen de muestra-biopsia tomada por métodos invasivos, que no son de rutina en estas unidades(11).

Los criterios clínicos de diagnóstico son: Distermia, tos, esputo purulento o drenaje endotraqueal con <10 células epiteliales y >25 leucocitos/campo, hemograma leucocitos>12,000/ml ó <4,000/ml ó bandas 10%; signos clínicos de infección pulmonar baja, presentar dos radiografías de tórax compatibles con neumonía, identificación de microorganismo en

secreción endobronquial positivo(2, 12); muestras de lavado bronquioalveolar obtenida por broncoscopía con cepillo(2, 3, 5). Las características microbiológicas son variables, sin embargo hay acuerdo en que los agentes aislados del tubo endotraqueal con mayor frecuencia son Pseudomona aeuruginosa seguido por Staphylococcus aureus y gramnegativos entéricos(2, 5-7, 10, 13).

Se han identificado algunos factores relacionados con NAVM; 1. Terapia antibiótica previa a ser intubado, 2. Alimentación por sonda en posición prono, 3. Bloqueantes neuromusculares, 4.Realización de broncoscopía, 5. Catéteres IV, 6. Estancia hospitalaria prolongada, 7. Reintubación(2, 5). El tratamiento se basa en antibioticoterapia empírica de acuerdo a la microbiología local, estado del paciente, días intrahospitalarios; administrándose generalmente esquemas basados en cefalosporinas de III + aminoglucósido, modificándolo de ser necesario al obtener resultado de cultivos (10). La prevención consiste en vigilancia microbiológica e implementación de programas de control, tal como lavado de manos, uso racional de antibióticos, cambio de circuitos, humidificación con intercambiador de humedad, uso de clorhexidina oral(3); disminuyendo hasta 32% la incidencia según el reporte del Group of Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (2,

5, 10).En Honduras, no hay estudios específicos sobre la NAVM, con dos reportes sobre infecciones nosocomiales (IN) en la UCIP reportándose 18-20% de prevalencia en el Hospital Escuela, significando NAVM el 55-57.6%% de todas las IN(13, 14), sin embargo no se dispone de información clínico-epidemiológica específica sobre esta entidad, siendo el propósito de los autores describir dicha casuística.

Material y MétodosEstudio prospectivo, descriptivo, y longitudinal realizado en 29 pacientes diagnosticados con NAVM durante el


período de Enero 2005 a Junio 2006 en la UCIP del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

Se incluyeron pacientes desde neonatos hasta 15 años, con Indicación de ingreso a UCIP e Indicación de VM; no se incluyeron casos de inmunosupresión ó fallecimiento antes de 48 horas de estadía en UCIP.

Se definió NAVM como Neumonía que es diagnosticada después de 48 horas desde la admisión hospitalaria o de estar intubado, siendo los criterios: 1. Dos radiografías seriadas con un nuevo y persistente infiltrado focal, 2. Neumatocele en radiografía en infante menor o igual a 1 año de edad y 3. Si es mayor de 13 años presentar ya sea fiebre>38°C sin causa justificada ó Leucopenia (<4,000/ml) ó leucocitosis (>12,000/ml). Una vez establecido lo anterior se estableció si cumplía dos de los siguientes criterios:1. Inestabilidad térmica*2. Leucopenia/Leucocitosis (<=4000 o

>=15000) y/o >=10% de formas en banda

3. Nuevo esputo purulento (>=25 neutr[ofilos/lpf) o cambios en el volumen/carácter del esputo

4. Apnea, taquipnea, secreción nasal o carraspera

5. Sibilancias, crépitos o roncus6. Tos7. Empeoramiento del intercambio

g a s e o s o ( P a O 2 / F i O 2 < = 2 4 0 ) , requerimiento aumentado de oxígeno o demanda ventilatoria aumentada

8. Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170 lpm)

*Para niños>=1 año y <13 años definidos como temperatura>38.4°c o <37°C, para pacientes >=13 años temperatura >38°CPara los niños menores o iguales a un año de edad presentar empeoramiento de intercambio gaseoso y al menos 3 criterios de los enumerados anteriormente; en donde si el niño fue mayor de 1 año y menor de 12 se realizó diagnóstico con tres criterios clínicos, pudiendo ser uno de los siguiente

criterios laboratoriales ser sustituido por un criterio clínico:1. Hemocultivo positivo no relacionado

con otro origen.2. Cultivo de líquido pleural positivo.3. Aspirado traqueal positivo por bacterias u

hongos con cuadro clínico compatible.4. Afectación de IP/F funcional.

Se confeccionó una ficha epidemiológica-clínica para recopilación de datos que consistió en secciones como: Edad, sexo, factores de riesgo, caracerísticas clínicas y laboratoriales, así como evolutivas que una vez completada se transcribió en una base de datos electrónica generada con el programa estadístico epidemiológico Epi-Info versión 2000 (CDC, Atlanta, Georgia, 2001) para Windows, generándose datos de tendencia central con 95% de confiabilidad, así como tablas y cruces cuando fue necesario, trasladándose los resultados a Microsoft Excel y Microsoft Word para generar el reporte de resultados.

ResultadosDurante el período del estudio se sometieron a ventilación mecánica 196 pacientes, de los cuales 29 con NAVM, con prevalencia de 14.8%, asociándose este diagnóstico con mortalidad (p=0.013; OR: 1.11 <2.76 <6.82,95%). La mortalidad en el grupo de casos con diagnóstico de NAVM es de 41.4%(12/29).

De acuerdo al sexo el más afectado es el sexo masculino 21/29 (72.4%); femenino 8/29 (27.6%). La edad media de los pacientes con NAVM estudiados es 35.65 meses,(+/-45.7, rango: 0.1-156 meses), predominando el grupo de edad de lactantes.

La presentación clínica consistió en orden de frecuencia en afectación de la PaO2/FiO2 28/29(96.55%), presencia de infiltrado pulmonar28/29(96.55%) (Tabla 2). Según el agente etiológico el más frecuentemente identificado fue Pseudomona aeuruginosa en 19/29 (65.52%), seguido por

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�0 ��Epidemiología de la Neumonía Nosocomial asociada a Ventilación…

Klebsiella pneumoniae 3/29 (10.34%) (Tabla 3), de acuerdo al método de identificación utilizado para establecer el agente, el cultivo procedente de aspirado traqueal fue el más útil, identificando el agente en 27/29 (93.1%) casos, seguido por hemocultivo en dos casos, en un paciente se identificó inicialmente Serratia liquefacciensis y luego se encontró Pseudomona aeuruginosa de muestra de aspirado traqueal.

De acuerdo al reporte de antibiograma la tendencia general es a mostrar sensibilidad a Quinolonas (73%), Carbapenémicos (57%) y Cefalosporinas de III generación (36%) y Aminoglucósidos (21%) (Tabla 5). La resistencia se encontró en Pseudomona aeuruginosa, Klebsiella y Serratia alrededor de Aminopenicilinas, Amikacina, Gentamicina, Cefalosporinas de III generación y

resistencia ocasional a Carbapenémicos. Se requirió cambio de esquema antibiótico en 28/29 (95.5%) casos, no encontrándose que se asociara el tener dos o más cambios de esquema antibiótico con la condición de egreso(p=0.94), si se encontró relación entre estancia hospitalaria y necesidad de cambio de esquema antibiótico (p=0.000) (Tabla 4).

La media de días desde la intubación hasta la identificación clínica de NAVM fue 5.88 días (DS:5.49 días; rango: 1.7-27 días), el intervalo en días desde intubación hasta diagnóstico de NAVM con mayor frecuencia encontrado fue el de 4-15 días 17/29(58.6%), no encontrándose en este caso que el número de días de intubación agrupado en intervalos influyera en la condición de egreso (p=0.201).

Tabla 3. Distribución según agente identificado y si fue necesario cambiarel esquema antibiótico empírico inicial (n=29).

Agente Necesitó cambio de esquema antibiótico Total No % Si No. %Enterobacter aerogenes 2 2 6.9Klebsiella pneumoniae 3 3 10.34Pseudomona aeuruginosa 1 21 22 75.86Serratia liquefacciensis 2 2 6.9Total 1 3.45 28 29 100

Tabla 1. Distribución según NAVM o no y condición de egreso de UCIP (n=196)

Neumonía asociada a VM Egreso Fallecido % Egreso Vivo Total %

Si 12 33.33 17 29 55.17

No 34 66.67 133 167 83.22

Total 46 100 150 196 100

Tabla 2. Distribución según cuadro clínico

Característica Frecuencia %Afectación del IP/F* 28 96.55Infiltrado radiológico progresivo 28 96.55Crépitos 18 62.07Roncus 16 55.17Cambios en secreción traqueal 10 34.48Taquicardia 5 17.24Neumotórax 3 10.34Sibilancias 3 10.34Taquipnea 3 10.34Bradicardia 1 3.45Estridor 1 3.45Secreción Nasal Purulenta 1 3.45 *Relación PaO2/FiO2


Tabla 4. Categorías según intervalo de días Intrahospitalarios y si fue necesario hacer

cambio de esquema antibiótico

Dìas Cambio de Esquema Intrahospitalarios antibiótico inicial Total No Si <=15 días 5 5>15 días 1 23 24

Total 1 28 29

Al comparar la media de estancia intrahospitalaria entre fallecidos y vivos no se encontró diferencia estadística (p=0.69).

DiscusiónDurante el período del estudio se sometieron a ventilación mecánica 196 pacientes, de los cuales 29 cumplieron los criterios de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), siendo la incidencia de 14.8%, constituyéndose en un factor importante relacionado con la mortalidad, incidencia que coincide con lo reportado por otros autores(2, 7-9), y que es menor que el porcentaje reportado por autores nacionales en estudios previos (13, 14),; es posible que esto se deba a la implementación de estrategias para reducir la infección y el diagnóstico temprano, a pesar de que los suministros para sostenimiento de dichas estrategias son inconstantes, problema ya referido en los reportes nacionales desde hace casi una década.

La mortalidad en la UCIP entre los pacientes con diagnóstico de NAVM es 41.7%, que lo sitúa en el borde superior del porcentaje de mortalidad referido por otros autores, que oscila entre 4.7%(8) hasta 50%(1, 7, 15, 16), y similar al de otros autores nacionales(13,

14). De acuerdo a la edad, la mortalidad fue mayor en el grupo de lactantes que aportaron la mitad de los fallecimientos. Se encontró predilección por el sexo masculino, lo que concuerda con otros autores(7, 8).

La relación PO2/FiO2 fue anormal en la mayoría de los casos, lo que pone en evidencia la gravedad de los pacientes, hecho que podría estar relacionado con la

elevada mortalidad del grupo estudiado.De igual manera la Pseudomona aeuruginosa fue el germen más frecuentemente aislado, llama la atención que no se aislaron grampositivos. Por la mala respuesta clínica fue necesario cambiar el esquema antibiótico inicial en la mayor parte de los pacientes, no encontrándose en este estudio asociación alguna entre el tener dos cambios o más de esquema antibiótico y mortalidad; sin embargo si se asoció con estancia intrahospitalaria >15 días(17).

Es de suma preocupación la baja sensibilidad que muestran los antibióticos utilizados en el tratamiento de infección nosocomial por lo general afectados por gérmenes gramnegativos, mostrando la mayoría de ellos una sensibilidad por debajo del 80%, sin duda la presencia de gérmenes multiresistentes en nuestra unidad es la causa de que la mortalidad por NAVM tenga porcentajes que si bien es cierto están dentro del rango observado por otros autores(2, 7-9), se encuentra en los limites superiores.

La media en días desde la intubación hasta el diagnóstico de NAVM es similar a lo reportado por otros autores que oscila entre 3-9 días(2, 7), ubicándose en este estudio la mayor parte dentro del intervalo de 4-15 días, rango establecido como el de mayor riesgo según algunos reportes(10).

ConclusiónLa NAVM en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Escuela sigue un patrón clínico, epidemiológico similar a lo reportado, cabe señalar que con respecto a la mortalidad los lactantes fueron los más afectados, el compromiso de la función pulmonar medida por la relación PaO2/FiO2 estuvo presente en el 96% de los pacientes, todos los agentes etiológicos fueron gramnegativos, mostrando una elevada resistencia a los antibióticos, el no seleccionar un esquema terapéutico adecuado se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria.

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ResumenObjetivo: Identificar las características y Factores relacionados con el riesgo de fallecer al ingresar en la Sala de Observación del Hospital Escuela.Material y Métodos: Estudio prospectivo, longitudinal, analítico en pacientes pediátricos <1 año de edad con criterios de falla de uno o más órganos ingresados en la Emergencia Pediátrica del Hospital Escuela durante el período de enero-Septiembre del año 2006, no se incluyeron casos con malformación congénita, diagnóstico oncológico o los que fallecieron por causa diferente a la que originó su ingreso, se evaluaron variables sociodemográficas, historia familiar y antecedentes, resultados laboratoriales, número de órganos en falla, puntuación de PRISM como predictor de gravedad (>0.8).

Resultados: Se estudiaron 58 casos, de los cuales 15/58 (25.9%) fueron del sexo femenino y 43/58(74.1%) del masculino, la tasa de mortalidad fue 24.5%(20/58), sin diferencia entre sexos (p=0.29), la edad media fue 4.7 meses (+/-4.35;0-12), el grupo de edad más frecuente fueron lactantes 38/58(65.5%), representando los neonatos 20/58(34.5%), la mortalidad entre neonatos fue 60%(12/20) con riesgo mayor de mortalidad para este grupo(p<0.003;OR:5.6,IC95%). Se encontró riesgo aumentado de mortalidad para los no evaluados inicialmente por pediatra (p=0.002; OR:5.98,IC95%). El PRISM>0.8 como indicador de gravedad mostró sensibilidad 40%, especificidad 76%, VPP 100% y VPN 76%, mostrando asociación entre PRISM>0.8 y riesgo de fallecer (p=0.000). Asociándose >=3 órganos con mortalidad en 60%, especificidad 86.8%, VPN 80.5% y VPP 70.5%. La causa más frecuente de mortalidad fueron las enfermedades infecciosas 15/20 casos (75%); seguido por ANS-HIC con 2/20(10%). Dentro de las enfermedades infecciosas la más frecuente fue sepsis neonatal que causó 5/15 (33.3%) de los fallecimientos.Conclusión: Entre los pacientes menores de 1 año que ingresaron en el período del estudio tienen mayor riesgo de morir los niños con enfermedad

infecciosas y que no reciben atención temprana por médico pediatra, que tienen un PRISM>0.8, FMO>=3 siendo los neonatos el grupo de mayor riesgo.

Palabras clave: PRISM, Riesgo de Mortalidad Pediátrica, Factores de Riesgo. PRISM-FMO.

AbstractObjective: Identify the characteristics and factors related with risk of mortality in the Pediatric Emergency Room at the Observation of the Hospital Escuela.Material and Methods: This is prospective, analytical, longitudinal study carried out in children younger<1 year old with one or more organs failure admitted at Pediatric Emergency Room of the Hospital Escuela from January to September 2006. Were not included with oncological disease or congenital malformation as those that died for cause different cause other than the one they were admitted for, social-demographic, family history and antecedent were evaluated as the, laboratorial results, number of organs/systems in failure when they are admitted, PRISM score as a severity predictor of illness (>0.8). Results: 58 cases were studied, were female 15/58 (25.9%) and 43/58 (74.1%) were male, the mortality was 24.5%(20/58) cases, with no difference among boys and girls (p=0.29), the mean age was 4.7 months (+/-4.35;0-12), the most frequent age were infant 38/58(65.5%), being neonates 20/58(34.5%), mortality in neonates was 60%(12/20) with higher risk for this age group (p <0.003; OR: 5.6, IC95%). We found a higher risk of mortality for those children who were not evalutated by a pediatrician (p=0.002;OR:5.98,IC95%). The PRISM>0.8 as a severity predictor of illness showed sensibility 40%, specificity 76%, VPP 100% and VPN 76%, showing association between PRISM>0.8 and risk of fatality (p=0.000). Three or more organs/

Mortalidad Pediátrica: Perfil Epidemiológico y Clínico en Menores de un año de Edad.

Pediatric mortality: Epidemiologic and clinical characteristicsin children younger one year old of age

Kelin Ponce *, Martha Matamoros**

*Médico Residente III. Postgrado de Pediatría. UNAH.**Unidad de Cuidados Intensivos. Departamento de Pediatría. Hospital Escuela.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007�� Mortalidad Pediátrica: Perfil Epidemiológico y Clínico en Menores…

systems failure was associated with mortality in 60%, specificity 86.8%, VPN 80.5% and VPP 70.5%. Infectious disease were the most common cause of deaths in 15/20 cases (75%); followed by ANS-HIC with 2/20(10%). Neonatorum sepsis was the most lethal cause of death 5/15 (33.3%) of the deaths. Conclusion: Among the patients younger 1 year old that entered this study, those with infectious disease had a higher hrisk of dying, and those who were not evaluated by a pediatrician as havng a PRISM score >0.8, FMO>=3, being the neonates with the highest risk of all.Keywords: PRISM, Risk of Pediatric Mortality, Factors of Risk. PRISM-FMO.

IntroducciónLa mortalidad infantil es el indicador más sensible del estado de desarrollo de una sociedad; siendo un instrumento importante de la evaluación de los servicios de salud(1). El primer año de vida es un período decisivo para contar con poblaciones sanas e inteligentes, lo que exige de los sistemas de salud, un mayor enfoque a este grupo de edad. En Honduras, la tasa de mortalidad infantil ha experimentado descenso importante en los últimos 15 años, pasando de 50/1000 nacidos vivos a 34/1000 nacidos vivos, así como la mortalidad en los menores de 5 años descendió de 65/1000 n.v. a 45/1000 n.v.(2, 3), siendo el grupo de menores de un año de edad el de mayor riesgo, en quienes ocurren aún el 70% de los fallecimientos, considerándose a los neonatos como el grupo de mayor riesgo aportando el 40.2% de las defunciones de menores de un año, así como que el índice de mortalidad es mayor en el sexo masculino que en el femenino (57% vs 47%)(4-6). Varios estudios latinoamericanos reportan que los principales determinantes socioeconómicos de la mortalidad infantil se asocian con: 1. Deficiencia de vivienda; 2. Baja escolaridad materna; 3. Migración rural a la ciudad; 4. Condiciones precarias de vida(4, 5); otras variantes son las biológicas, entre las que se citan: 1. Edad materna extrema; 2. Orden creciente al nacimiento; 3. Intervalo intergenésico corto; 4. Falta de lactancia materna y destete precoz;

5.Estado nutricional deficiente; este último agregando riesgo importante de fallecer(4, 5). La mortalidad pediátrica en Latinoamérica el 60% de casos sucede en las primeras 48 horas, de estas la mitad es en neonatos y 22% en menores de un año, en un estudio realizado en el Departamento de Pediatría del Hospital Escuela la mortalidad neonatal representó el 49% de la mortalidad total en el 2000(4). Otras variables reportadas por la literatura son factores previsibles relacionados con la calidad de la atención médica tales como: 1. Mal manejo médico; 2. Retraso en la admisión hospitalaria; 3. Síntomas de gravedad no detectados por los padres ni por los médicos de primer contacto; 4. No haber asistido a una visita de control de crecimiento y desarrollo en menores de 1 año. Otras variables relacionadas es el bajo nivel de accesibilidad de un porcentaje importante de la población a los servicios de salud, lo que está relacionado forzosamente con la no satisfacción de necesidades básicas (NBI), que en América Latina y el Caribe se estima en 40%; así como un sistema de salud no preparado para ofrecer al público atención primaria, referencia y traslado adecuados(7); considerándose que el advertir manifestaciones clínicas de gravedad de forma temprana (alteración de conciencia, convulsiones, taquicardia, taquipnea, cianosis, apnea, dificultad respiratoria, deshidratación, mal llenado capilar, frialdad de extremidades, hemorragia y otros) pueden disminuir el riesgo de fallecer si se realiza un traslado oportuno a un centro terciario de atención(4, 5). Parte de la evaluación de riesgo al ingreso son las escalas de gravedad, que permiten una aproximación pronóstica respecto al estado de gravedad y riesgo de fallecer basándose en la detección de fallo múltiple orgánico, en donde a mayor número de órganos en falla, mayor riesgo de mortalidad y formulando en 1984 Wilson JD Pollack, sistema que actualmente ha sido sustituido por un sistema más específico y predictivo, como es el Pediatric Risk of Mortality (PRISM) diseñado originalmente por Wilkinson et al en 1986 y que se utiliza para medir el riesgo de mortalidad en la Unidad de


Cuidados Intensivos Pediátricos, excepto en pacientes con cáncer; y cuya aplicación se ha extendido a la emergencia pediátrica, siendo útil su determinación en las primeras 12-24 horas del ingreso(4-6, 8-13).

En la Sala de Observación del Hospital Escuela el perfil de la mortalidad se corresponde con variables prevenibles como accesibilidad, traslado, mala atención del sistema de salud primario, no lactancia materna exclusiva, sepsis asociada a neumonía grave o diarrea, falla de 3 órganos o más al ingreso y riesgo aumentado según puntaje de PRISM (p>0.8)(4, 5), todas interdependientes, es decir si se logra mejorar una de las variables prevenibles especialmente las tres primeras, podrían observarse disminución en la otras; este perfil representa en el grupo de edad de menores de un año y con mayor énfasis en los neonatos los mayores contribuyente a la mortalidad general hospitalaria, por lo que es el propósito de los autores continuar con la identificación de características y factores relacionados con el riesgo de fallecer al momento del ingreso en la Sala de Observación del Hospital Escuela; proceso iniciado en 1997 con el estudio de Almendarez & Matamoros, seguido por Ruiz & Matamoros, con la intención de confirmar los hallazgos de estos autores.

Material y MétodosSe realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal y analítico en pacientes pediátricos menores de un año de edad con criterios de falla de uno o más órganos ingresados en la Emergencia Pediátrica del Hospital Escuela en el horario de 7 a.m. a 7 p.m. de Enero a Septiembre del 2006. Se excluyeron los casos con anormalidad congénita demostrable interna o externa, diagnóstico oncológico ó los que fallecieron por causa diferente a la que originó su ingreso.

Se aplicó un formulario aplicado al ingreso que consistió en apartados de datos generales, determinación de NBI,

sintomatología inicial, evaluación de la calidad de atención primaria, traslado y recibo al centro terciario (Hospital Escuela), datos de laboratorio, determinación de Falla Multiorgánica (FMO), cálculo de PRISM, diagnóstico final y condición de egreso. Al momento de recibo para la determinación de FMO se aplicaron los siguientes criterios(uno o más criterios)(14):

1. Falla cardiovascular: Presión arterial media menor de 50mmHg; frecuencia cardíaca menor de 50 latidos por minuto ó mayor de 200 latidos por minuto(en ausencia de hipovolemia), paro cardíaco, necesidad de drogas inotrópicas

2. Falla respiratoria: Frecuencia respiratoria mayor de 70 latidos por minuto, presión arterial de oxígeno menor de 50 Torr( en ausencia de cardiopatía congénita cianótica), presión arterial de CO2 mayor de 65 Torr, relación de presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno(PO2/FiO2) menor de 200 Torr, ventilación mecánica (en caso de postoperados) por más de 24 horas, intubación endotraqueal por obstrucción de la vía aérea o insuficiencia respiratoria aguda.

3. Falla neurológica: Glasgow menor de 8 (en ausencia de sedación), pupilas fijas y dilatadas, presión intracraneana persistentemente elevada mayor de 20 Torr ó que requiere intervención terapéutica.

4. Falla renal: BUN mayor de 100 mg/dl creatinina sérica elevada por lo menos el doble de la cifra correspondiente a su edad o ausencia de falla prerrenal, oligoanuria que no responde a expansión de volumen furosemida o manitol, diálisis.

5. Falla gastrointestinal: Transfusión de sangre mayor de 20 ml/Kg en 24 horas a causa de hemorragia gastrointestinal (confirmación endoscópica opcional) imposibilidad de reintroducción de la vía oral enteral sin causa que lo justifique o debido al uso de sedantes y relajantes.


Tabla 1Puntuación de riesgo de mortalidad

pediátrica(PRISM)para menores de 12 meses(12)

Variable Rangos Puntuación

1. Presión Arterial Sistólica 130-160 2 55-65 2 > 160 6 40/54 6 < 40 7

2. Presión Arterial Diastólica > 110 6

3. Frecuencia Cardíaca > 160 4 < 90 4

4. Frecuencia Respiratoria 61-90 1 > 90 5 Apnea 5

5. PaO2/F1O2* 200-300 200-300 2 < 200 < 200 3

6. PaCO2** 51-65 1 > 65 5

7. Glasgow < 8 6

8. Reacciones Pupilares Desiguales 4 o dilatadas Fijas o dilatadas 10

9. TP/TTP*** 1-5 por control 2

10.Bilirrubinas(< 1 mes) > 3.5 6

11. Potasio en sangre 3-3.5 1 6.5-7.5 1 < 3.0 5 > 7.5 5

12. Calcio en Sangre 7.8-8.0 2 12-15 2 < 7.8 6 > 15 6

13. Glicemia 40-60 40-60 4 250-400 250-400 4 < 40 < 40 8 > 400 > 400 8

14. Bicarbonato < 16 3 > 32 3

*PaO2/FiO2: Relación entre Presión Arterial de Oxígeno/Fracción Inspirada de Oxígeno; **PaCO2: Presión Arterial de Dióxido de Carbono; ***TP/TTP: Tiempo Protombina/Tiempo Parcial de Tromboplastina

6. Falla hepática: Bilirrubina total mayor de 5 mg/dl y TGO ó LDH elevada más de dos veces de lo normal (sin evidencia de hemólisis), encefalopatía hepática grado II (según Sauders et al), aumento del TP sin respuesta a la vitamina K (en ausencia de CID).

7. Falla metabólica: Hiper o hipoglicemia por lo menos en dos determinaciones seriadas, hipocalcemia analítica, hipoproteinemia, acidosis metabólica (pH<7.20 con PCO2 normal)

8. Falla hematológica: Hemoglobina menor de 5g/dl, leucocitos menor de 3000/mm3, coagulación intravascular diseminada (PT mayor de 20 segundos o TTP mayor de 60 segundos).

La determinación del puntaje de PRISM para cálculo de p>0.8 (riesgo de fallecer) se realizó calculando el score en base a la tabla 1. El riesgo de fallecer de acuerdo a la puntuación total de PRISM se llamará p y se calculará de la siguiente manera, en donde el valor de p>0.8 se considerará significativo de probabilidad de fallecer:

P= Exp[R]/(1+Exp[R] donde:R=0.207 x PRISM* – 0.05 x edad (meses) – 0.433 x Estado Operatorio** – 4.782(4,

5, 8).

*Puntuación de PRISM **Asignación del número 1 si es caso postoperatorio y 0 en caso contrario.

Se procesaron los datos recopilados en el programa informático estadístico-epidemiológico Epi-Info 2000 (Center for Disease Control, CDC, USA, 2005) generándose con este programa tablas, frecuencias, datos agrupados y de tendencia central con un nivel de confianza de 95% y alfa de 0.05 para comparación de grupos.

ResultadosSe estudiaron 58 pacientes en total, de sexo femenino 15/58 (25.9%) y masculino 43(74.1%) con proporción 1:2.9. El 34.5% (20/58) de pacientes fallecieron, no encontrándose diferencia estadística entre sexos respecto al riesgo de fallecer (p=0.29). De acuerdo a la edad, esta fue de 4.7 meses (DS:4.35; 0-12) predominando el grupo de lactantes con 65.5%(38/58) sobre el de neonatos que representó 34.5% (20/58). Al agrupar la edad como menor de 3 meses (26/58; 44.8%) y mayor de 3 meses (32/58; 55.2%), se encontró que entre los menores de

Mortalidad Pediátrica: Perfil Epidemiológico y Clínico en Menores…


3 meses la mortalidad fue de 53.8%(14/26), siendo la mortalidad entre los neonatos de 60%(12/20), representando estos dos grupos el mayor aportante a la mortalidad de la sala. Respecto a la mortalidad entre grupos de edad, se encontró diferencia entre grupos (p=0.003), con 5.6 veces más riesgo para los neonatos que para los lactantes(OR: 5.63; 1.49-22.5).

No se encontró relación entre desnutrición y riesgo de fallecer (p=0.83). Al estudiar el tipo de alimentación se encontró que recibieron lactancia materna exclusiva (LME) 24/58 (41.38%), mixta 25/58 (43.1%), otras 9/58 (15.52%), no se encontró asociación entre el antecedente negativo de lactancia materna exclusiva y riesgo de fallecer (p=0.47), estimándose el RA en 9%. De igual forma no se asoció madre adolescente con escolaridad <=6 años y riesgo de fallecer (p=1.0). Al agrupar las necesidades básicas insatisfechas (NBI) en categorías como >3 y <=3 no se encontró relación alguna con el riesgo de fallecer (p=0.96). De acuerdo al ambiente de procedencia es rural el 37/58 (63.79%) y el resto urbano 21/58 (36.21%), no se asoció ambiente de procedencia con la probabilidad de fallecer (p=0.31).

La detección de síntomas y/o signos de riesgo por el primer personal de salud que evalúa al paciente no mostró efecto protector sobre el riesgo de fallecer (p=0.82), esto posiblemente podría estar asociado con el hecho de que la mitad de casos fueron atendidos inicialmente en centros primarios (50%) por auxiliares de enfermería o enfermeras, que a su vez refieren al paciente a un centro secundario en la mayor parte de casos. Al calificar atención adecuada como la de ser transportado en ambulancia, con oxígeno disponible y líquidos IV con personal entrenado y ser referido directamente al hospital desde el primer momento que acude a la UPS no se mostró protector de mortalidad (p=0.83).

La dificultad en el acceso al servicio de atención en salud así como falta de recursos económicos para movilizarse no mostró

ser un factor relacionado con mortalidad (p=0.9). El transporte en ambulancia equipada con oxígeno y líquidos IV con personal entrenado no mostró ser un factor protector de mortalidad (p=0.71); ni siquiera agregándole a lo anterior el criterio de si fue referido directamente al hospital sin pasar por centros de referencia antes de llegar al HE (p=0.8)(Tabla 2).

Se encontró asociación protectora entre los que fueron referidos a segundo nivel y evaluados por médico especialista en pediatría vrs evaluación por médico general, enfermeras o nadie; y riesgo de fallecer, encontrándose que podría disminuir este riesgo 6 veces (p=0.002; OR:5.98; 1.59-23.63) mostrando el RA -39.6%, es decir podría disminuirse la mortalidad en 39.6%(Tabla 3).

Según el número de órganos en falla, no se encontró relación entre tener al menos un órgano en falla al momento del ingreso y el riesgo de fallecer (p=0.66), si encontrándose asociación estadísticamente significativa entre presentar tres o más órganos en falla y posibilidad de fallecer (p=0.000; OR: 9.9; 2.31-45.67)(Tabla 4), se encontró que 4 casos presentaron 4 o más órganos en falla, todos fallecieron (100%).

El riesgo de fallecer de acuerdo a la puntuación de PRISM (>0.8) obtenida en estos casos se encontró en 40% (8/20) casos, falleciendo todos estos pacientes, encontrándose que este índicador está fuertemente asociado a riesgo de mortalidad en estos pacientes (p=0.000), no pudiendo ser calculada la OR debido a que se encontró una celda de la tabla de 2x2 en 0(Tabla No. 5). Además se calculó la sensibilidad del parámetro en 40% y especificidad en 76%. De los 20 pacientes que murieron 12/20 (60%) no tenían riesgo según PRISM; y de los 38 sobrevivientes en el estudio (65.52%) ninguno tenía riesgo de fallecer según el PRISM, lo que resulta en valor predictivo positivo de 100% y negativo de 76%. La sensibilidad de la determinación de más de 3 órganos en falla mostró sensibilidad


de 60% para predicción de mortalidad, 86.8% de especificidad; con valor predictivo negativo 80.5% y positivo de 70.5%.

Se confirmó la interdependencia entre el número de órganos en falla y la categoría de riesgo de fallecer basada en puntaje de PRISM, identificándose una asociación estadísticamente significativa entre presentar 3 o más órganos en falla y pronóstico de riesgo según categoría de riesgo basada en puntaje de PRISM (p=0.000; OR:28; 2.76-680)(Tabla 6).

La causas asociadas con mortalidad en la Sala de Observación en la mayor parte de los casos fueron las enfermedades infecciosas representando 75%(15/20) casos, seguido por ANS-HIC con 10% (2/20) casos. Dentro de las causas infecciosas la sepsis neonatal significó un tercio de los fallecimientos (5/15) relacionados con infección, con igual proporción para choque séptico y bronconeumonía.

Al analizarlos según la letalidad, la sepsis neonatal mostró ser la más letal, falleciendo 5 de los 7 casos (71%), seguido en letalidad por bronconeumonía 8/22 (36.36%) y choque séptico-diarrea 2/14 (14.29%)(Tabla No. 7). La media en días de la estancia intrahospitalaria para el grupo estudiado es 15.71 días (DS:15.71; 1-134).

Tabla 2Frecuencia según si fue transportado en ambulancia, con oxígeno y líquidos IV y con personal entrenado y si fue referido

directamente (variable de calidad de atención)

Atención Frecuencia según Condición de EgresoAdecuada Fallecido Vivo Total

No 11 22 33

Si 9 16 25

Total 20 38 58

Tabla 3Distribución según persona que evalúa y

refiere al HE y condición de egreso

Personal Frecuencia según es el que Condición de Egreso Extiende la Referencia Fallecido Vivo Total

Enfermera 2 3 5

Pediatra 5 24 29

Médico General 13 9 22

Ninguno 2 2

Total 20 38 58

Tabla 4Categoría según número de organos en falla

y condición de egreso

Categoría según número Condición de Egreso de organos en falla Fallecido Vivo Total

1 5 18 23

2 3 15 18

≥ 3 12 5 17

Total 20 38 58

Tabla 5Frecuencia según riesgo de fallecer según

calculado en base a puntaje de PRISMy condición de egreso

Riesgo Condición de Egreso

(p>0.8)a Fallecido Vivo Total

No riesgo 12 38 50

Riesgo 8 8

Total 20 38 58

Tabla 6Distribución según número de órganos en falla

al ingreso y riesgo p basado en PRISM

Organos Riesgo No riesgo en falla p>0.8 (p<0.8) Total

>=3 7 10 17

<3 1 40 41

8 50 58



Tabla 7

Causa Condición de Egreso

Fallecido % Vivo % Total %

Bronconeumonía 8 40 14 36.84 22 37.93

Choqueséptico-Diarrea 2 10 10 26.32 12 20.69

Sepsisneonatal 5 25 2 5.26 7 12.07

ANS 3 15 2 5.26 5 8.62

Sd.Casiahogamiento 2 5.26 2 3.45

Statusconvulsivo 1 5 1 2.63 2 3.45

TEC 2 5.26 2 3.45

Bronquiolitis 1 2.63 1 1.72

Coqueluche 1 2.63 1 1.72

IRA 1 5 1 1.72

Miasteniagravis 1 2.63 1 1.72

Neuroinfección 1 2.63 1 1.72

SAM 1 2.63 1 1.72

Total 20 100 38 100 58 100

DiscusiónDe acuerdo a la literatura consultada, hay mayor proporción de casos de mortalidad entre pacientes de sexo masculino que femenino(4-6), aunque esto no ha sido explicado aun. Algunos factores citados en la literatura no se confirmaron en este trabajo, como la importancia del estado nutricional, nivel socioeconómico materno, edad materna y estado civil, años maternos de escolaridad, lactancia materna exclusiva, forma de transporte, ambiente de procedencia, calidad del transporte.

La mortalidad infantil es uno de los indicadores con mayor impacto que muestran la calidad del servicio de atención en salud, en este caso la Sala de Observación del Hospital Escuela (HE) como unidad prestadora de servicios hospitalarios muestra disminución importante en la mortalidad del segmento de menores de un año de edad, reportándose en este estudio 34.5%, comparado con el 46.1% reportado en 1997 por Almendarez C & Matamoros M(5); y en el año 2000 Ruiz E & Matamoros M con 61.8%(4), en donde dada la similitud metodológica de los reportes el presente trabajo de investigación, hace pensar a los autores que esto se debe a la mejora en la atención en el Hospital de donde se realiza la referencia tanto como

del que recibe al paciente aplicando los antecedentes de calidad de atención en salud, antecedentes de riesgo, sistema de calificación de falla de órganos. El impacto de las enfermedades infecciosas en el grupo de menores de 3 meses y neonatos aún continúa siendo el principal contribuyente a la mortalidad en menores de 1 año en la sala, tal como lo refieren los estudios anteriores en la Sala de Observación (4, 5).

La calidad de atención en salud del sistema público muestra mejoras en algunos aspectos importantes que se reflejan en una disminución del número de pacientes que ingresan en falla de 4 o más órganos de 37 a 7% comparado con estudios previos(4).

Cabe resaltar que el porcentaje de pacientes con falla de 3 o más órganos disminuyó en este estudio, comparado con el estudio del 2000, ya que este reporta un 61% de los casos estudiados que presentaron falla de 3 o más órganos, falleciendo el 91% de estos casos. Mientras que en este estudio, los pacientes con tres o más órganos en falla fue de 29% con mortalidad de 70.58% en donde se observa que la mortalidad no ha variado en gran medida, sin embargo se observó que si ha experimentado disminución importante en el porcentaje de casos que ingresan con tres órganos o más en falla, esto posiblemente por las mejoras en el sistema de salud y transporte. Los casos con 4 o màs organos en falla fallecieron todos(100%).

La atención adecuada por especialista y por ende en un centro hospitalario o clínica particular mostró tener un efecto protector importante (OR:6.0; RA:39.6%), posiblemente relacionada con la estabilización del paciente previo al traslado lo que permite que el paciente esté en mejores condiciones durante el transporte.La especificidad del índice según PRISM de este estudio mostró 76% al predecir riesgo de mortalidad confirmándose lo reportado por Ruiz & Matamoros (90.4%) en esta misma sala en el año 2000; e igual al reportado por Almendarez & Matamoros en el año 1997


(76%)(4, 5); coincidiendo el hallazgo de este trabajo con lo referido por otros autores(9, 15,

16).

Además de su utilidad como predictor de gravedad, otros autores le han atribuido utilidad para discriminar supervivencia utilizando puntajes inferiores de 26, citando estos autores 76% de sensibilidad en la detección de supervivencia(17); es interesante observar en nuestro estudio que todos los casos en que el PRISM fue <0.8 sobrevivieron, lo que se reflejó en la alta especificidad encontrada.

Respecto a la sensibilidad, reportes nacionales refieren para PRISM 80% y 44.1%(4, 5), encontrándose en este trabajo sensibilidad de 40%, en donde la diferencia que se observa entre lo reportado por Almendarez & Matamoros podría deberse al tamaño muestral (n=31), además de que se realizó por dos días consecutivos en la mitad de los casos estudiados.

La Falla Multiorgánica(FMO) tiene gran impacto sobre el pronóstico del paciente, reportándose como útil en la predicción de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos(13, 18, 19), en este estudio se encontró sensibilidad de 60% y especificidad de 86.8% así como VPP 70.5% y VPN 80.5%.

ConclusiónDe acuerdo a estos resultados las autores concluyen que entre los pacientes menores de 1 año que ingresaron en el período del estudio tienen mayor riesgo de morir los niños con enfermedades infecciosas y que no reciben atención temprana por médico pediatra, que tienen un PRISM>0.8; FMO>=3 siendo los neonatos el grupo de mayor riesgo. Una de las limitaciones de este estudio es que no se estudió el total de pacientes debido a no disponerse de todos los exámenes laboratoriales en todos los casos, recomendando los autores que se lleven a cabo experiencias similares en otras unidades de cuidados intensivos del país.

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Resumen.Objetivo. Determinar las características epidemiológicas y factores de riesgo asociados a pacientes con sepsis grave, a la vez establecer la frecuencia de evolución a choque séptico y la tasa de mortalidad atribuida a sepsis grave.Material y Métodos. Estudio Prospectivo, Descriptivo y Observaciónal de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos(UCIP) y Emergencia del Hospital Escuela, con diagnostico de sepsis grave de acuerdo a los criterios establecidos por la American Collage Of Chest Phisians (ACCP/ SCCM), durante el periodo de junio 2004 a junio del 2006. Resultados. se incluyeron en el estudio 130 pacientes de los cuales 66 fueron del sexo masculino, 64 sexo femenino, la edad mas frecuente de presentación fue de lactantes menores de 6 meses 41%(54), el 74% del total de los casos fueron evaluados y referidos por algún servicio de salud.La progresión a choque séptico se presento en el 58% de los casos, el sistema pulmonar fue el más afectado en 53%, el germen mas frecuentemente aislado fue Pseudomona Aeruginosa y Klebsiella Pneumoniae.Los factores pronósticos asociados a un mayor riesgo de muerte fueron: venodiseccion (OR=2.7; Chi cuadrado 7.7, P<0.01), ventilación mecánica (OR =10.36; Chi cuadrado :34.2, ,P<0.01) , choque séptico (OR = 12.7 , Chi cuadrado:32.9; P<0.001 ), mas de cinco órganos en falla (OR =81.4 ,Chi cuadrado:34; P<0.01), mas de cinco criterios de sepsis grave (Chi cuadrado: 9.4; P<0.01). Conclusión. La sepsis grave es una entidad frecuente con una elevada mortalidad, el grupo de edad mas afectado son los menores de seis meses, el sistema respiratorio se encuentran mas frecuentemente relacionado a sepsis

grave , mas de cinco órganos en falla, cinco o mas criterios de sepsis grave, la progresión a choque séptico, venodiseccion y ventilación mecánica son factores asociados al aumento de mortalidad.Palabras Clave. Sepsis grave, choque séptico, ventilación mecánica.

Abstract.Objetive. to determine epidemiologic characteristics and associated factors in patients with severe sepsis, to estatablish the percent of evolution to septic shock and the mortality rates.Material and Methods. A prospective descriptive, observacional estudy at the UCIP and emergency room of Hospitala Escuela in Tegucigalpa, Honduras, with severe sepsis according to criteria of The American Collage Of Chest Phisians (ACCP/ SCCM), from june, 2004 until june 2006.Results. In the studied where included 130 patients; 66 male and 64 female; the most frecuent age of pretentation was lactants under six month old 41%(54), from total of cases 74% were evaluated and refered for some healt center.The progresion to septic shock was present in in 58% of cases, the respirtory sistem was most afected in 53%. The must frecuently isolated microorganisms were Pseudomona Aeruginosa and Klebsiella Pneumoniae. i.e. factor associated to risk of death were the following: venodisecctios (OR=2.7; Chi escuarer: 7.7, P<0.01), mecanics ventilation (OR=10.36; Chi escuarer:34.2; P<0.01), septic chock (OR=12.7, Chi escuarer: 32.9, P<0.01), failure of five or more systems(OR=81.4, Chi escuarer:34; P<0.01), five criteria of several sepsis or more (Chi escuarer:9.4; P<0.01).

Caracterización de sepsis grave en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos y emergencia pediátrica

del Hospital Escuela.Characterizacion of several sepsis in patients hospitalized in the intensive

united care and pediatric emergency at the Hospital Escuela.

Tania Cerrato-Molina*, Carlos R. Sanchez**

*Residente III año Postgrado de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.** Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Escuela.


Conclusión. The several sepsis is a frecuently patology with higth mortality, ; the most frecuent age afecteed was lactants under six month old, the respirtory sistem was most afected, the venodissection, mecanic ventilation, failure of five or more systems, five criteria of several sepsis or more and septic shock are factors asociated to mortalityKey Words: Several sepsis, Septic chock, mecanic ventilation.

IntroducciónLa sepsis es una de las patologías mas importantes en la edad pediátrica debido a su incidencia y mortalidad elevadas. Se ha descrito en la literatura que un 23% de los niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un 4% sepsis grave y un 1% choque séptico (1).

Tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de repuesta inflamatoria sistémica a choque séptico, hasta presentar falla multiorgánica y la muerte. La sepsis grave es secundaria a infecciones que ocurren a cualquier nivel, siendo mas frecuentemente encontradas a nivel pulmonar y abdominal (2), la valoración de sepsis grave se basa en los criterios establecidos por la American Collage Of Chest Phisians (ACCP/ SCCM) publicadas en 1992 y revisadas en el 2003 (Tabla 1).

Habitualmente se identifica el punto de partida de la infección como puede ser: neumonía adquirida en la comunidad y/o asociada al ventilador, neuroinfección, infección abdominal, infección de herida quirúrgica, infección de catéter, infección de tejidos blandos, infección del tracto urinario, etc. Sin embargo en ocasiones el diagnóstico no es obvio debido a las condiciones del enfermo, a la falta de comunicación, al empleo de relajantes musculares y sedantes, y a procesos infecciosos asociados a las maniobras diagnósticas o terapéuticas (empleo indiscriminado de antimicrobianos, catéter percútaneo, sonda nasogástrica, intubación orotraqueal) que empleamos. La

identificación microbiológica es fundamental pues de ello dependerá el iniciar un tratamiento específico. Se llevará a cabo mediante la realización de tinción de Gram y cultivo, ya sea con una técnica cuantitativa o semicuantitativa de: material purulento, sangre, punta de catéter, orina, secreción bronquial, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos corporales, así como la realización de métodos de diagnóstico molecular.Se estima que la sepsis es la tercera causa de global de muertes en pacientes mayores de un año de edad y ocupa el noveno lugar de las causa de muertes en niños entre 1 a 4 años (1).En nuestro país esta entidad como tal no ha sido objeto de estudio, por lo que es necesario contar con datos para establecer una casuística que nos oriente a tener una idea de la magnitud del problema en nuestro medio y evitar el progreso a complicaciones serias y potencialmente mortales, provocadas por la sepsis grave.

Materiales y Métodos.Estudio prospectivo, descriptivo, observaciónal llevado a cavo en la Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, durante el periodo de junio 2004 a junio del 2006. Se captaron un total de 130, pacientes que cumplieron con los criterios de sepsis grave de acuerdo a los parámetros establecidos por la Amercan Collage Of Chest Phisians(ACCP/ SCCM) 1992(3). Se excluyeron pacientes con diagnostico de choque por Dengue Hemorrágico. Se recavaron los datos en un instrumento de investigación diseñado para tal efecto que incluyo variables sociodemográficas, antropométricas, criterios de sepsis y sepsis grave, factores de riesgo asociados, microorganismos aislados y evolución, para vaciarse la información obtenida en una base de datos electrónica creada en el programa informático Epi-info versión 3.01(CDC, Atlanta, USA, 2003), para generar listados frecuencias e intervalos; los datos se agruparon con un intervalo de confianza de 95%.

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Resultados.Se estudiaron 130 casos , de los cuales el 41%(54) fueron menores de 6 meses y dentro de este grupo el 47%(25) eran neonatos. No hubo diferencia significativa en cuanto a sexo correspondiendo al sexo masculino el 51% (66) (Tabla 2).La media de peso en kilogramos fue de 13.2 Kg con un rango de 2 a 45 Kg.

Se encontró que el 74%(96) del total de los casos fueron evaluados y referidos por algún servicio de salud, siendo el 40%(52) casos provenientes de Francisco Morazán. El 45% (59) de los pacientes presentaron 5 o mas criterios de sepsis grave en el momento del diagnostico(Tabla 3).

TABLA 1. CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE.

• Fiebre temperatura > 38.3°C. Hipotermia : temperatura < 36°C• Taquicardia: Frecuencia cardiaca > 2

desviaciones estándar de lo normal para la edad.

• Taquipnea: Frecuencia respiratoria> 2 desviaciones estándar de lo normal para la edad.

• Hipotensión: MAP< 70, o < de 2 desviaciones estándar para la edad.

• Leucocitos > de limite superior según edad.

• Leucopenia < de limite inferior según edad.• Trombocitopenia < 100,000 plaquetas.• PCR : > 2 desviaciones estándar para el

valor normal según edad.• Bandas : conteo de glóbulos blancos con

mas de 10% de formas inmaduras.• Hipoxemia: (Pao2/Fio2<300)• Oliguria: diuresis < 0.5 ml/Kg/hora.• IIeo: ausencia de ruidos intestinales.• Aumento de creatinina:>0.5 mg/dl• Disminución del llenado capilar

>3segundos.• Alteración del estado de conciencia.

Según nuestro estudio el 58%(76), de los pacientes que cumplen los criterios de sepsis grave progresan a choque séptico, el sistema pulmonar fue el más afectado en

53%(69), seguido de el sistema digestivo con un 30%(39), piel 9%(12), vías urinarias y Sistema nervioso central 7%(9) cada uno.En cuanto a los factores de riesgo asociados al desarrollo de sepsis grave se observo que la venodiseccion es un factor presente en el 45%(59) de los casos, seguido por la ventilación mecánica con un 38%(49) y la desnutrición en un 13%(17), el catéter percútaneo se identifico en el 14.6 (19) de la muestra(Tabla 3).

La mayoría de los pacientes presentaron dos órganos en falla 38%(46), en el 30% (37) los pacientes se identifico 3 organos en falla, correspondiendo al 18% y 13.2 la presencia de 4 y 5 órganos en falla respectivamente. Del total de la muestra se identifico el germen causal en un 44%, siendo Pseudomona Auriginosa el más frecuente en un 15%(20) seguido por Klebsiela pneumoniae en un 6%(8).

De acuerdo a la condición de salida se observo una mortalidad de 41%(53), el 56%(30) de los fallecidos presento 6 o mas criterios de sepsis grave. En relación al choque séptico se encontró asociado a una mortalidad del 88.7%(47), estadísticamente significativo con una prueba de Chi cuadrado de 32 ;P<0.01, OR=12.7, Observamos que la falla de 5 o mas órganos confiere un riesgo significativo de morir con un OR de 81.4, Chi cuadrado :34; P<0.01(Tabla 3).

El análisis de los factores de riesgo asociados a sepsis grave en relación a la mortalidad demostró que la venodiseccion tiene un alto significado estadístico Chi cuadrado 7.7; P<de 0.01, de igual forma la ventilación mecánica esta asociada mortalidad en el 67%(36) con Chi cuadrado :34.2; P<0.01OR=10.2, la existencia de 5 o mas criterios de sepsis grave se relaciona con la probabilidad de fallecer con Chi cuadrado :9.2; P<0.01.


TABLA 2.CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS

DE LOS NIÑOS ESTUDIADOS

CARACTERISTICAS NUMERO %

EDAD DEL NIÑO Promedio 6 meses Rango 2 días-16 añosGRUPO DE EDADES0-28 días 25 19.0 29 días-6 meses 29 22.06-12 meses 12 9.013-24 meses 20 15.02-6 años 20 15.07-12 años 20 15.013-17 años 4 3.0SEXOMasculino 66 51.0Femenino 64 49.0

No se encontró significancía estadística con la utilización de catéter percútaneo, lo mismo ocurrió con la cirugía abdominal, torácica y de cráneo . La desnutrición se observo en el 19% de los fallecidos pero no fue estadísticamente significativo en relación al pronostico de mortalidad. Del total de fallecidos se encontró que el 54%(28), fueron menores de 1 año, y dentro de este grupo el 35%(10) eran neonatos, mientras que el 39%(11) correspondió al grupo de los lactantes menores de 6 meses, sin embargo al aplicar el test de significancía estadística, la edad no fue un factor determinante.

TABLA 3. FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE

FACTORES VIVOS MUERTOValoresde (n=76 (n=53) X2 P<0.01 OR

Choqueséptico 29 47 32.9* ** 12.7*Masde5órganos 1 16 34* ** 81*enFallaMasde5criteriosde 29 30 9.4* **desepsisgraveVentilaciónmecánica 13 36 34.2* ** 10.2*Venodiseccion 27 32 7.7* ** 2.7Catéterpercútaneo 9 10 1.2 1.2Cirugíaabdominal 3 5 2.5 0.8Cirugíatorácica 4 3 1.07 0.08Cirugíadecráneo 1 1 1.4 0.08Desnutrición 6 10 2.6 2.5

*Valorestienensignificancíaestadística.

**p<0.01

Discusion.La sepsis grave continua siendo una causa frecuente de ingreso en el HMI, basado en la información recolectada en nuestro estudio no se aprecia una diferencia importante de acuerdo a la distribución por sexo aunque esta es similar a la de otros países (4).

Según los datos encontrados en nuestra muestra la sepsis grave afecta con más frecuencia a los menores de seis meses en un 54% que coincide con la literatura internacional, en donde se describe que los lactantes tienen un riesgo más elevado de padecer sepsis que los niños mayores. Además en los lactantes la sepsis es más grave y de curso más acelerado, debido a que el sistema inmunitario todavía no está plenamente desarrollado.

El sistema pulmonar fue el más afectado en los pacientes con sospecha de infección al ingreso y que cumplieron con los criterios de sepsis grave, similar a lo referido en el estudio Europeo de prevalencia de enfermedades infecciosas (2).

El 74 % de los pacientes fueron evaluados y referidos por algún servicio de salud, lo cual es de suma importancia ya que un diagnostico temprano de la infección y su manejo son fundamentales para evitar la evolución a formas mas graves como ser choque séptico y falla multiorgánica por lo que se requiere una adecuada capacitación del personal de salud en áreas rurales, Centros de salud y Hospitales de área en este sentido.

La mortalidad atribuida a sepsis grave en nuestro estudio fue del 41%, superior a lo descrito en otros estudios(2-10). Se observo la progresión a choque séptico en un 58%, siendo similar a lo reportado por otros autores(2,10), asi mismo es un factor que contribuye en forma significativa a la mortalidad con OR de 12.7.

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Según lo descrito en la literatura la falla de varios órganos se asocia con una mayor mortalidad, en nuestro estudio encontramos que la presencia de 5 o mas órganos en falla, aumenta aumenta el riesgo de fallecer en estos pacientes (OR de 81.4,P<0.01).

En relación a los factores de riesgo asociado al desarrollo de sepsis grave la venodiseccion es un factor presente en el 59% de los casos, lo que coincide con lo reportado por otros autores(6), además quedo evidenciado de acuerdo a la aplicación de pruebas estadísticas que este es un factor de riesgo asociado a mortalidad, llama la atención que no hubo relación significativamente estadística entre catéter percútaneo y mortalidad, cabe mencionar que el procedimiento de colocación de catéter percútaneo es menos invasivo que la venodiseccion.

La ventilación mecánica estuvo presente en el 38% de los pacientes estudiados lo cual supera lo estudiado por otros autores, quienes la consideran una complicación presente hasta en un 7% de pacientes adultos(7), su asociación con neumonía nosocomial y sepsis grave puede explicarse por el descenso de los mecanismos de aclaración mecánica de la vía aérea, a la colonización bacteriana ascendente, disfunción de los mecanismos de protección contra la aspiración del contenido gástrico y por la alteración en la resistencia del enfermo critico al contacto con las bacterias(8), de acuerdo a nuestro estudio la ventilación mecánica aumenta el riesgo de fallecer en pacientes con sepsis grave.

La desnutrición que ha sido en múltiples estudios reconocida como factor de riesgo para el desarrollo de sepsis grave en nuestro estudio estuvo presente en el 13% de los casos, sin embargo como se ha hecho referencia en estudios anteriores Almendares C, Matamoros M.(9), no fue un factor importante en relación a mortalidad. En conclusión la sepsis grave es una entidad frecuente con una elevada mortalidad a pesar de introducción de antibióticos más potentes

y tecnología más sofisticada de soporte vital en las Unidades de Terapia Intensiva, el grupo de edad mas afectado corresponde a los menores de seis meses, las infecciones a nivel de sistema respiratorio se encuentran mas frecuentemente relacionadas a sepsis grave, Los gérmenes Gram negativos se encuentran con mas frecuencia, la falla de mas de cinco órganos, mas de cinco criterios de sepsis gave, la progresión a choque séptico, venodiseccion, ventilación mecánica son factores asociados al aumento de la mortalidad.

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Resumen:Objetivo. Determinar la frecuencia de nefropatía diabética y los factores predisponentes que contribuyen en la aparición y progresión de dicha patología.Método. El presente estudio se realizó con los pacientes diabéticos tipo 1, que asisten regularmente cada 3 meses a la consulta externa de endocrinología pediátrica. Mediante la entrevista se llenó una ficha de recolección de datos y se envió una muestra de orina al azar para determinar niveles de microalbuminuria a cada paciente. Resultados. Se evaluaron un total de 110 pacientes con Diabetes Mellitus que asisten a la consulta externa de endocrinología pediátrica y de estos 20 pacientes presentaron valores de microalbuminuria mayor de 30 mg/dl.El tiempo de evolución de la diabetes mellitus para la aparición nefropatía diabética fue de 8.1 años.No hubo diferencia en cuanto sexo en el estudio, se encontró la misma cantidad de pacientes del sexo femenino y masculino.La nefropatía diabética fue más frecuente entre los 11 y 16 años (65%) seguido del grupo 17 y 20 años (35%).Conclusión. Un control metabólico adecuado es indispensable para evitar o retardar la aparición de la nefropatía diabética ya que la historia natural de la nefropatía diabética es lenta.Palabras Clave: Microalbuminuria, Nefropatía Diabética, Hemoglobina glicosilada., Cetoacidosis.

Abstrac.Objective. Determine the frequency of diabetic nephropathy and the predictors that contribute to its genesis, its etiology.

Methods. This study was made in patients with type 1 diabetes that come every 3 months to the pediatric endocrinology service. Every patient

interweaved and a cuestiunary was filled and urine sample was taken to know the level of microalbuminury.Results. The study included 20 patients with microalbuminury higher than 30 mg/dl from a total 110 patients with type 1 diabetes from the pediatric endocrinology services.We found that time to have a diabetic nephropathy is 8.1 years witch is different from the reports in the world, witch is between 15 and 25 years; this is an evidence of a bad metabolic control.Diabetic nephropathy was more common 6 and 11 years (65%) and 17 and 20 years (35%). Conclusion. It is mandatory to have a good metabolic control to ovoid or to retard the appearance of diabetic nephropathy and the natural history of diabetic nephropathy is progressive. Key Words: Microalbuminury, Diabetic nephropathy, Glucosilate hemoglobin, Ketoacidosis.

IntroducciónLa nefropatía diabética es la causa principal de insuficiencia renal crónica y representa una de las causas básicas de muerte en los pacientes diabéticos en la población pediátrica. Son factores de riesgo:a) La hiperglicemia sostenida que lleva a un daño vascular y renal importante b) la glucosilación de las proteínas tisulares produce un engrosamiento de la membrana basal glomerular. (1)

De acuerdo a datos recientes, la Diabetes Mellitus representa la causa más frecuente de de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica en un 34.4%, seguido de la Hipertensión arterial en un 29.9% y la Glomérulonefritis en un 14.2%.(2)

Nefropatía diabética en pacientes que asisten a la consulta externa de endocrinología pediátrica del Hospital Escuela.

* Carlos Hernandez Flores, **Guillermo Villatoro Godoy.

* Medico Residente de Tercer Año de Pediatría** Pediatra Endocrinólogo.



La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia es por ello la importancia de conocer más acerca de una de las frecuentes complicaciones que pueden llevar al paciente a la disminución o perdida completa de la función renal. (2)

En vista que en la actualidad no conocemos la frecuencia de la nefropatía diabética en los pacientes atendidos en la consulta externa de endocrinología y cada día se diagnostican mucho más pacientes con Diabetes Mellitus, creemos necesario el estudio de dicha patología para así brindar mayor información sobre el comportamiento y los factores desencadenantes de la nefropatía diabética en nuestro medio.

MétodosLa población estudiada fue el total de niños con Diabetes Mellitus tipo -1 que asisten regularmente a la consulta externa de endocrinología pediátrica. Siendo el universo igual que la muestra.Se trata de un estudio prospectivo, transversal, descriptivo en el periodo comprendido entre junio del 2004 a julio del 2006.

Los criterios de inclusión fueron: todo paciente con Diabetes Mellitus tipo-1 que presentó niveles de microalbuminuria en orina al azar mayor de 30 mg/dl y se clasifico como nefropatía incipiente (30-200mg/dl) y nefropatía clínica si la microalbuminuria era mayor de 200mg/dl.

A todos los pacientes se les realizó medición de microalbuminuria en orina al azar, la cual se midió una ocasión mediante la inmersión de tiras reactivas de la marca Combur-Test de Roche, las cuales proporcionan un color el cual se compara en el frasco e indica la concentración de proteína en la orina.

A todo paciente con microalbuminuria mayor de 30mg/dl se le realizó niveles de hemoglobina glicosilada para valorar la calidad de control, se usa un método automatizado a partir de un paquete de

reactivos, los cuales obtienen un factor que se correlaciona a los estándares establecidos que nos brindan el resultado.El procesamiento y análisis de los datos se realizó por medio del programa EPI-INFO versión 3.01. Noviembre-18-2003. Se realizo análisis de frecuencia porcentaje y medidas de tendencia central (Moda, mediana y media).

Se han seleccionado 20 niños que presentaron niveles de microalbuminuria mayor de 30mg/dl en orina al azar.

Resultados:De un total de 110 pacientes con Diabetes Mellitus tipo – 1 se encontró 20 pacientes con microalbuminuria mayor de 30 mg/dl en los cuales no hubo diferencia en cuanto al sexo.

La nefropatía diabética es más frecuente entre los 11 y 16 años de edad (65%) seguido de la edad comprendida entre 17-20 años (35%).

El 85% de los pacientes con nefropatía diabética presentó evolución de 5 a 10 años de la diabetes mellitus. Promedio: 8.1 años. (Grafico # 1).

El 65% de los pacientes con nefropatía diabética presentó un estadio de tanner IV.El 90% de los pacientes con nefropatía diabética presentó niveles de HB glicosilada mayor de 11% lo que denota un mal control.

G R A FIC O # 1

T IE M P O D E E V O L U C IO N D E L A

D IA B E T E S M E L L IT U S

(3 )1 5 %

( 17 ) 8 5%

5- 1 0 A ÑO S

MA S DE 10


El 90% de los pacientes presentó niveles de microalbuminuria incipiente (30-200mg/dl), y un 10% presentó niveles mayor de 200 mg/dl que representa una nefropatía clínica.

El 70% de los pacientes con nefropatía diabética del sexo femenino presentaron vulvovaginitis micótica, (gráfico #2). Mientras que en el sexo masculino la patología más encontrada fue la balanopostitis.

El 100% de los pacientes con nefropatía diabética fueron evaluados por nefrólogo pediatra y reciben manejo con enalapril o captopril.Se encontró que el 50% de los pacientes con nefropatía diabética han presentado al menos 1 episodio de cetoacidosis al año y el otro 50% han presentado dos o tres episodios por año.

El 100% de los pacientes con Nefropatía clínica presentaron 3 episodios de ceto-acidosis al año con un estadio tanner IV.El 80% de los pacientes con 1 episodio de cetoacodosis al año presentan niveles de Hemoglobina Glicosilada mayor de 9%. El 88% de los pacientes con nefropatía incipiente presentaron niveles de Hemo-globina glicosilada mayor del 9 %.

DiscusiónEn este estudio se encontró que un 18% de los pacientes diabéticos presentan nefropatía diabética (20 de 110) lo que es similar a lo reportado internacionalmente donde se menciona que aprox. 20% al 25% de los pacientes con DM. Tipo 1 presentan

nefropatía diabética. encontramos que el tiempo de evolución promedio de la DM. Tipo 1 para la aparición de la nefropatía diabética fue de 8.1 años lo que difiere a lo reportado internacionalmente donde se menciona que deben de trascurrir al menos 15 a 25 años para la apariv ción de dicha patología, lo que indica un mal control, debido a que estos pacientes no cumplen adecuadamente su tratamiento ya sea con su dieta y aplicación de insulina. (5,7)

La mayoría de los pacientes fueron adolescentes en los cuales como la literatura lo menciona mantener un buen control metabólico es muy difícil por todos los cambios y conflictos que conlleva esta etapa de la vida, ya que en este periodo de la vida existen riesgos como el uso de drogas y alcohol que impiden mantener un buen control de la enfermedad. (4)

El 100% de los pacientes con nefropatía clínica presentaron mayor número de episodios de cetoacidosis por año y fueron los que presentaron mayor tiempo de evolución de la DM. Lo que concuerda con la literatura internacional donde se menciona que el riesgo de nefropatía aumenta con la duración de la diabetes, pero solo entre 30 y el 40% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo-1 llegan a desarrollar finalmente una enfermedad renal terminal. (2, 7,9)

La patología más frecuentemente asociada en los pacientes con nefropatía diabética fueron las infecciones urogenitales como es descrito en la literatura internacional. (1,4)

El 100% de los pacientes con nefropatía diabética son manejados conjuntamente con el servicio de nefrología pediátrica y reciben IECA para disminuir la presión transglomerular y así tener un control selectivo de la dilatación arteríolar. (3,7,10)

Limitaciones Encontradas: La falta de tiras reactivas para la medición de los niveles de microalbuminuria y la falta de reactivos para la medición de los niveles

GRAFICO #2PATOLOGIAS ENCONTRADAS EN

EL SEXO FEMENINO

(7 ) 70 %

( 2 ) 2 0 %

(1 ) 1 0%VULVOVAGINITIS

CARIES

NINGUNA

Nefropatía diabética en pacientes que asisten a la consulta externa de…


de Hemoglobina Glicosilada.

Recomendaciones:Mantener un programa de educación diabetológica tanto a pacientes y padres de familia para así poder hacer conciencia en ellos de la importancia de un adecuado metabólico para la prevención de la nefropatía diabética.

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ResumenObjetivo: Determinar la utilidad de la furosemida inhalada en crisis asmática, en términos de flujometriaMétodos: estudio prospectivo intervencionista, aleatorizado, doble ciego, placebo control. Participaron 53 pacientes asmáticos en crisis. El grupo se aleatorizó para recibir placebo o furosemida inhalada, además del tratamiento estándar. Resultados: no hubo diferencia entre las mediciones de ΔpH (0.23 ± 0.64 vs. 0.25 ± 0.61, p = 0.66), ΔPaO2 (34.6 ± 34.9 vs. 17.5 ± 19.7, p = 0.06), ΔPaCO2 (0.77 ± 27.6 vs. 4.09 ± 20.2, p = 0.18), entre los grupos control y de furosemida inhalada. Se observo una diferencia significativa en la mejoría del Flujo Pico de ingreso con respecto al de egreso a favor del grupo con furosemida inhalada (p 0.03). No se reportó ninguna complicación en el tratamiento.Conclusión: el uso de furosemida inhalada mejora los parámetros flujométricos de egreso en pacientes con crisis asmáticas.Palabras claves: crisis asmática, furosemida inhalada, Flujo pico.

AbstractObjective: to determine the utility of inhaled furosemide in asthmatic crisisMethods: A prospective, randomized, double-blind study. The study included 53 asthmatic patients in crisis. The group was randomized to receive inhaled placebo or furosemide added to standard therapy.Results: no difference was observed in ΔpH (0.23 ± 0.64 vs. 0.25 ± 0.61, p = 0.66), ΔPaO2 (34.6 ± 34.9 vs. 17.5 ± 19.7, p = 0.06), ΔPaCO2 (0.77 ± 27.6 vs. 4.09 ± 20.2, p = 0.18), between groups. Improvement in initial and discharge Peak flow measurement was observed in favour of inhaled furosemide (p 0.03). No treatment complications were reported.

Conclusions: the used of inhaled furosemide improved flujometric parameters in asthmatic patients.Key Words: asthmatic crisis, inhaled furosemide, Peak flow.

IntroducciónEl asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamación bronquial, y se manifiesta con síntomas pulmonares, obstrucción reversible de las vías aéreas y evidencia de hiperreactividad bronquial. El tratamiento estándar del asma, el cual está definido en las guías de manejo establecidas por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre1, incluye esteroides inhalados y orales, antagonistas de leucotrienos, B-agonistas de corta y larga acción, cromonas.

Algunos autores consideran el uso de agentes diferentes como alternativa en el tratamiento de pacientes con asma, tanto en el manejo ambulatorio como en las crisis, esto asociado a aquellos cuyos síntomas se mantienen pobremente controlados con la terapia convencional.

Está bien aceptado que los cambios en las concentraciones de agua dentro del epitelio que comprende las vías aéreas, así como alteraciones de la osmolaridad de superficie, pueden ser factores contribuyentes en el desarrollo de broncoespasmo inducido por ejercicio. Esto llevó a considerar los primeros usos de la furosemida inhalada como un tratamiento potencial para el asma bronquial3

Utilidad de la furosemida inhaladaen el tratamiento de crisis asmática1

Jéssica Danhira Flores Claudino*, Eduardo Calix Peratto**, Nelson Antonio Solórzano**

1Este estudio no fue financiado por ninguna casa farmacéutica, ni compañía distribuidora de equipo medico.*Residente de 3er Año Postgrado de Medicina Interna**Servicio de Cuidados Intensivos y Coronarios, Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño del Seguro Social



La furosemida es un diurético de ASA que actúa sobre el riñón a través de la inhibición en el asa de Henle del cotransportador Na+/ K+/Cl-. La furosemida no es efectiva contra el asma cuando esta se administra de manera oral y debe ser inhalada a dosis relativamente altas (20 - 40 mg) para alcanzar efectos antiasmáticos significativos.3

Estudios in vitro sugieren que el mecanismo por el cual la furosemida atenúa la broncoconstricción es reduciendo la actividad apical de los canales de cloro además de disminuir la diferencia del potencial eléctrico y los cortocircuitos de las células epiteliales bronquiales.4,5 La inhibición del transporte de cloro parece inhibir la liberación de mediadores de eosinofilos6. Existen algunos reportes7 indicando que la furosemida puede inhibir la liberación de leucotrienos. Aunque algunos sugieren que la furosemida puede inhibir la producción de prostaglandinas broncoconstrictoras8, los datos en esta área todavía son inconclusos y ameritan mayor estudio.

Otros posibles mecanismos de acción que se han postulado basados en estudios de animales incluyen la reducción de la variación de temperatura de la vía aérea a través de vasodilatación al aplicar aire seco 9.

Estudios clínicos han mostrado resultados contradictorios con respecto al uso de furosemida en tratamiento de crisis asmática11,12,13. El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad de la furosemida inhalada en crisis asmática en términos clínicos, laboratoriales y de flujometria.

Material y MétodosSe realizó un estudio intervencionista, aleatorizado, doble ciego, placebo control. Participaron 53 pacientes asmáticos que ingresaron a la Sala de Urgencias Médicas del Hospital Escuela y Seguro Social en un periodo de 2 años (2004-2006) según los criterios de inclusión y exclusión (Cuadro 1). Se clasificó el estado de crisis asmática en leve, moderada o grave. Se tomaron sus datos generales además de exámenes de laboratorio pertinentes (hemograma, química sanguínea, gases arteriales), así como radiografía de tórax según la necesidad.

Se utilizo la medición de flujo pico para clasificación de la crisis asmática: normal 300 – 500 l/min., leve 200 – 300 l/min., moderada 100 – 200 l/min., y grave < 100 l/min. Se clasifico como hipoxemia grave

Cuadro 1. Criterios de ingreso a estudio

Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión

• Pacientes con diagnóstico de • Pacientes conocidos por Enfermedad Pulmonar asma bronquial en crisis Obstructiva Crónica u otra neumopatía

• Pacientes que a su ingreso ameriten intubación y ventilación mecánica

• Pacientes que se conozcan por hipersensibilidad a la furosemida

• Pacientes participando en otros protocolos de investigación

• Pacientes menores de 18 años

• Pacientes que rehúsen participar en el protocolo

• Pacientes embarazadas


PaO2 < 60 mmHg, moderada PaO2 61-80, leve PaO2 80-90mmHg. Se considero ventilación normal cuando el CO2 se encontraba 35-45 mmHg, hipoventilacion como PaCO2 > 45 mmHg, hiperventilación PaCO2 < 35mmHg. Los parámetros acido base se clasificaron como normal pH 7.35 – 7.45, acidosis pH < 7.35, alcalosis pH > 7.45.

Se obtuvo consentimiento escrito de cada uno de los pacientes participantes en el estudio. Cada paciente se asignó al azar y de manera ciega, por sistema de sobre sellado, para recibir placebo (solución salina 2 ml) o furosemida (Henexal®, 2ml = 20mg), de manera inhalada. Todos recibieron el tratamiento estándar para asma bronquial en crisis, establecido y estandarizado por Grupo Internacional de Asma (GINA)

Se realizaron pruebas de flujo pico (GLAXO, INC), en tres ocasiones: previa a la instalación de terapia anti-crisis, durante el transcurso de la misma (una hora después de iniciar tratamiento) y previo a su egreso. En cada ocasión se realizaron tres mediciones y se tomó el promedio. El promedio de flujo pico se comparo con el esperado para ese paciente y se tomo el porcentaje como valor de referencia.

Las sustancias correspondientes al placebo o furosemida, fueron preparadas con anterioridad en frascos opacos e idénticos por el Departamento de Farmacia del Hospital de Especialidades del IHSS.

Se suspendía la participación de los pacientes en el estudio si presentaban lo siguiente:

1. El paciente era egresado a su casa.

2. El paciente tenía la necesidad de ingreso a hospitalización.

3. Era necesario intubación y/o ventilación mecánica.

4. El paciente rehusaba participar en el protocolo.

Análisis estadístico: Para el análisis de varianza entre el numero de nebulizaciones, tratamiento, ΔpH, ΔCO2, ΔO2, egreso, hospitalización y complicaciones del grupo control y grupo de estudio se utilizó la prueba de Chi-cuadrado, a través del programa estadístico EPI-INFO 6.0, esto se realizó de manera ciega para evitar el sesgo del investigador.

ResultadosSe incluyeron en el estudio 53 pacientes en crisis asmáticas, 27 en el grupo tratado con furosemida más tratamiento estándar y 26 en el grupo que recibió tratamiento estándar mas placebo. Los grupos fueron comparables en términos de edad sexo, gravedad, flujometria y gasometría. (Cuadro No.2) .

No hubo diferencia significativa entre los grupos de estudio cuando se compararon según requerimiento de nebulizaciones, ◦pH, ΔPaCO2, ΔPaO2. (Cuadro 3)

Utilidad de la furosemida inhalada en el tratamiento de crisis asmática


Cuadro 2. Características de Ingreso de los Grupos en Estudio

Características Iniciales Grupo Control Furosemida Inhalada Valor de p (n = 27) (n = 26)

Edad 0 – 19 2 2 0.18 20 – 39 12 10 40 – 59 9 13 > 60 4 0

Abandono de Tx Si 14 18 0.20 No 13 8

Hallazgos de Rx Normal 15 14 0.31 Infiltrado 7 3

Tipo de Crisis Leve 5 8 0.29 Moderada 18 17 Grave 4 1

pH ingreso Acidosis 6 3 0.57 Alcalosis 1 1 Normal 13 15

PaCO2 ingreso Hiperventilación 13 15 0.33 Hipoventilacion 2 0 Normal 5 4

PaO2 ingreso Normal 6 8 0.26 Hipoxemia Leve 6 1 Hipoxemia Moderada 4 5 Hipoxemia Grave 4 5

Flujo pico ingreso (% del Esperado) < 35 20 17 0.58 35 - 49 4 4 50 - 74 2 4 75 - 89 1 0 ≥ 90 0 1

Cuadro 3. Resultados de Varianza entre el grupo control y el de uso de furosemida inhalada

Características Iniciales Grupo Control Furosemida Inhalada Valor de p (n = 27) (n = 26)

No. nebulizaciones de Sustancia < 4 12 15 0.35 > 4 15 11

Tratamiento B – agonistas 27 26 1.00 Esteroides 15 10 0.21 Metilxantinas 2 2 0.97 Sulfato de Magnesio 13 9 0.31

Δ pH 0.23 ± 0.64 0.246 ± 0.612 0.66

Δ PaCO2 (mmHg) 0.77 ± 27.6 4.09 ± 20.2 0.18

Δ PaO2 (mmHg) 34.6 ± 34.9 17.5 ± 19.7 0.06

Egreso Casa 17 21 0.15 Hospitalización 10 5

Intubación 2 0 0.16

Complicaciones de TX 0 0 1.00


En el análisis de subgrupos de Flujo Pico se observó una mejoría de los parámetros de espirometría al egreso con respecto al ingreso, a favor del grupo que recibió furosemida inhalada comparada con el grupo control (Cuadro No. 4). Aunque el número de hospitalizaciones e intubaciones fue mayor en el grupo control que en el que usó furosemida, no tuvo significancia estadística. No se observaron complicaciones al tratamiento en ninguno de los grupos. (Cuadro No. 3)

Cuadro 4. Comparación del Flujo Pico de Ingreso y Egreso según % de lo esperado

Flujo Pico Ingreso Egreso*

Control Furosemida Control Furosemida

< 35% 20 17 7 6

35 – 49% 4 4 9 2

50 – 74% 2 4 9 12

75 – 90% 1 0 0 5

> 90% 0 1 2 1

Total 27 26 27 26

* p = 0.03

DiscusiónExisten tres estudios clínicos que han evaluado el uso de furosemida inhalada en crisis asmáticas, estos han mostrados resultados contradictorios. Karpel et al.11 comparó la utilización de furosemida y metaproterenol, no encontrando diferencia estadística en mejoría del FEV1 en el grupo utilizando furosemida. Pendino et al.12, encontró resultados similares. Ono et al.13 reportó una diferencia significativa en pruebas de función respiratoria (p < 0.05) al comparar exacerbaciones agudas de asma tratadas con aminofilina intravenosa e hidrocortisona a quien se les agrego furosemida inhalada o placebo.

El presente estudio clínico controlado muestra una mejoría clínica significativa en los parámetros de espirometría medidos por Flujo Pico, cuando se usa furosemida

inhalada agregada al tratamiento estándar en comparación al grupo en el cual no se utilizando dicho fármaco. Estos hallazgos son similares con los resultados de otros estudios12, donde se utilizó el FEV1 como parámetro. Los resultados de la medida del flujo pico son comparables con los de FEV1

14,15 y proporcionan una estimación del grado de obstrucción bronquial.

Se observó un menor requerimiento en el uso de esteroides y sulfato de magnesio intravenosos en el grupo que recibió furosemida inhalada, aunque es difícil evaluar ya que la utilización de estos fármacos dependía mas de la familiaridad y criterio del medico que la gravedad de la crisis. Igualmente existió una tendencia a un mayor número de ingresos a hospitalización y necesidad de intubación en el grupo control que en grupo de furosemida inhalada. Pero ninguno de estos hallazgos mostró una diferencia significativa.

Es importante hacer notar que el tamaño de muestra es relativamente pequeño y podría ser una limitante para la generalización de estos resultados. Existe la posibilidad que al aumentar el tamaño de muestra y por ende elevar el poder estadístico de la misma esta diferencia podría revelar datos diferentes.

Un aspecto importante de hacer notar es que una buena parte de los pacientes que ingresaron con crisis asmática habían abandonado en días previos su tratamiento ambulatorio, y aunque el objetivo del estudio no era el mostrar factores de riesgo asociados a la descompensación aguda del asma, nos deja la necesidad de una mejor instrucción y educación de los pacientes asmáticos para evitar estas complicaciones

Por lo anterior podemos concluir que el uso de furosemida inhalada mejora los parámetros ventilatorios en los pacientes con crisis asmáticas, y su uso puede ser justificado, aunque se necesitan estudios posteriores con mayor número de muestra para determinar si su uso tiene un impacto

Utilidad de la furosemida inhalada en el tratamiento de crisis asmática


en la disminución de ingresos, duración de la crisis o necesidad de intubación y ventilación mecánica.

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