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CURSO BÁSICO ACTUALIZADO
GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD (GES)
OBJETIVOS:
Se espera que el estudiante al finalizar el Curso Básico Actualizado de Garantías
Explícitas en Salud (GES), logre los siguientes objetivos:
1. Conocer y entender el contexto epidemiológico en que se inspiró la
Reforma de Salud y a las GES.
2. Comprender los conceptos básicos asociados a las GES.
3. Conocer la Red Asistencial de Salud.
4. Conocer las Guías Clínicas del régimen de garantías en salud.
5. Comprender en que consiste del SIGGES:
6. Entender la forma de exigir el cumplimiento de las GES.
7. Conocer las consecuencias legales secundarias al incumplimiento de las
garantías explícitas en salud.
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
I. CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO QUE INSPIRA LA REFORMA DE SALUD Y A
LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
Dentro de las bases de la última reforma de salud en Chile y formando parte de los
Objetivos Sanitarios del periodo 2000 – 2010, aparece la necesidad de asumir el
cambio epidemiológico de nuestro país, es decir, el envejecimiento de la población
y el cambio del perfil de morbi-mortalidad.
El envejecimiento con sus desafíos personales, familiares, laborales, personales,
de uso del tiempo libre y de demanda futura de prestaciones de salud, en todas
sus dimensiones. Lo mismo, respecto del cambio del perfil de morbi-mortalidad
desde las enfermedades infecto-contagiosas hacia las enfermedades crónicas,
Se refiere a las dimensiones de promoción de la salud, prevención de
enfermedades, diagnóstico y tratamientos precoces, recuperación de la salud,
control de las complicaciones, cuidados paliativos cuando lo amerite y ayudar a
bien morir cuando las personas quedan fuera del alcance terapéutico.
Entre otros, se trata de lograr los siguientes objetivos:
Mejorar la calidad de vida del adulto mayor mediante la protección social.
Instalar la perspectiva de las patologías crónicas en la red asistencial.
Mantener la autovalencia y recuperarla cuando está dañada.
En relación con lo anterior, se encuentra el objetivo de disminuir las desigualdades
en salud, mediante la identificación de las causas y sus soluciones acerca de los
desiguales resultados sanitarios.
Asimismo, identificar y resolver las diferentes barreras al flujo de las prestaciones
de salud, tales como barreras técnicas (variabilidad de la práctica clínica),
sanitarias (prevalencia de ciertas enfermedades), organizacionales (asignación y
uso de los recursos), sociales (discriminaciones), económicas (capacidad de co-
pagar, gasto de bolsillo y asignación de recursos), culturales (sistemas de salud
alternativos y creencias), alfabetización (capacidad de leer y comprender
instrucciones).
También identificar los factores que hacen resultados sanitarios desiguales y la
incertidumbre derivada de las esperas de atención:
Aumentar las inversiones para fortalecer y ampliar el acceso a la salud.
Transformar el sistema hacia un modelo preventivo y de APS.
Implementar las Garantías Explícitas en Salud (GES).
II. CONCEPTOS BÁSICOS ASOCIADOS A LAS GES:
a) Marco Jurídico:
La Ley Nº 19.966, que Establece un Régimen de Garantías en Salud, fue
publicada el 3 de septiembre del año 2004, garantiza la atención de los
problemas de salud con tiempos de espera definidos, copagos que protegen
financieramente a las familias y estándares de calidad homogéneos,
independientes del nivel de ingreso de las personas. Esta Ley destaca dentro
de su articulado lo siguiente:
Art. 2: “Las garantías explícitas en Salud serán constitutivas de derechos
para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el
Fonasa, las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias
que corresponden”.
Art. 24: “En caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podrá
reclamar ante la Superintendencia de Salud”.
b) El Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES):
Es un instrumento de regulación sanitaria que establece prestaciones de
promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos.
Contiene Garantías Explícitas de acceso, calidad, oportunidad y protección
financiera, asociadas a un conjunto priorizado de problemas de salud,
basados en estándares de atención, en gestión de tiempos de espera, y con
recursos humanos, físicos y presupuestarios.
Es obligatorio para el Fondo Nacional de Salud (FONASA) e Instituciones de
salud provisional (ISAPRES).
c) Definiciones de las garantías:
Garantía de Acceso: Es la garantía de entrar a una red de servicios de salud
cumpliendo requisitos específicos (quien y como). Cada administrador lo
garantiza intermediando las relaciones entre los usuarios y los prestadores.
Por lo tanto, es el derecho a recibir las atenciones de salud garantizadas, sin
discriminación, cuando se está en la condición de salud establecida para la
enfermedad, en cualquiera de las enfermedades incluidas en el AUGE.
Garantía de Calidad: es el derecho a recibir las atenciones de salud bajo las
condiciones técnicas requeridas para otorgarlas. Las prestaciones son
entregadas por prestadores acreditados, y cumplen los atributos técnicos
establecidos por el Ministerio de Salud.
¿Cuáles son las 4
garantías del AUGE?
Acceso
Protección
Financiera Oportunidad
Calidad
Garantía de Oportunidad: Plazo máximo para la primera atención y para las
etapas siguientes. No hay incumplimiento en casos de fuerza mayor, caso
fortuito o de causa imputable al beneficiario.
Es decir, es el derecho a recibir atención dentro de plazos determinados,
según la forma y condiciones establecidas para cada una de las
enfermedades incluidas en el AUGE.
Garantía de Protección Financiera: Es el derecho a que se tome en
consideración el monto de los ingresos que percibe el beneficiario para
determinar si deberán pagar -o no- por las atenciones de una enfermedad
AUGE. En caso que deban pagar, el propio ingreso determina el tope
máximo o deducible.
El Co-Pago no excede 20% del Arancel Referencial:
- Beneficiario de Fonasa A y B: 0%.
- Beneficiario de Fonasa C: 21 cotizaciones (31 por más de un evento).
- Beneficiarios de Isapres y Fonasa D: 29 cotizaciones (máximo UF 122) y 43
cotizaciones por más de un evento (máximo 181 UF).
III. RED ASISTENCIAL DE SALUD:
El diseño de nuestro sistema de salud ha ido modificándose en la medida de
que se profundiza la instalación de la Reforma. Por ello los niveles de
atención tradicionales hoy son concebidos como etapas diferentes de un
mismo proceso.
Imagen: Orientaciones para la Planificación y Programación en Red año 2010. Ministerio de Salud.
La Red Asistencial, entendida como el conjunto de Establecimientos y
Servicios de Salud interrelacionados por una Red de procesos clínicos, que
debe asegurar la continuidad de atención en función de las necesidades de la
población. Esta integrada, en función de la capacidad resolutiva y la
complejidad, por tres niveles de intervención.
Baja complejidad:
Corresponde a los Consultorios Generales. Tendrán por objeto satisfacer las
necesidades ambulatorias del nivel Primario. Podrán ser urbanos o rurales
según su ubicación. Pueden ser Establecimientos dependientes de los
Servicios de Salud o de los Municipios.
La red se organiza según grado de complejidad y grado de avance en la
implementación del Modelo de Salud Integral con enfoque familiar y
comunitario.
Consultorios Generales de Atención Primaria: Realizan todas las
prestaciones de este nivel:
Morbilidad en los programas básicos, según ciclo vital.
Programas de prevención y protección en los distintos programas que
abarcan todo el ciclo vital.
Programas de Nutrición (PNAC y Adulto Mayor).
Pueden incorporar los Centros de Salud tanto urbanos como rurales
actividades de Servicios de Atención Primaria de Urgencias (SAPU) y
Servicios de Urgencia Rural (SUR)
CESFAM: Corresponden a Centros Generales Urbanos (CGU) y Centros
Generales Rurales (CGR) que han sido certificados como Centros de Salud.
Postas Salud Rural: Son establecimientos de atención ambulatoria, y
desarrollan básicamente acciones de promoción y protección, ejecutan
acciones curativas de bajo nivel de complejidad y deriva aquellas de mayor
complejidad que no pueden resolver. Están a cargo de un técnico
paramédico.
Estaciones Rurales: Funcionan en locales provistos por la comunidad. Son
asistidos por rondas de profesionales.
Mediana complejidad:
Centros de Referencia de Salud (CRS): Son establecimientos de atención
abierta de mediana complejidad, que proporcionan atención de tipo
diagnóstico y terapéutico preferentemente a pacientes referidos por los
Consultorios Generales.
Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT): Son establecimientos de
atención abierta, de alta complejidad, adosados a hospitales, que atienden en
forma ambulatoria preferentemente a pacientes referidos por los Centros de
Referencia de Salud y consultorios generales, y a personas hospitalizadas en
el establecimiento al cual está adosado.
Servicio de Atención Médica de Urgencia (SAMU): Corresponde a un
servicio ambulatorio de atención prehospitalaria, complementario de la
modalidad de la atención de urgencia, de dependencia territorial, controlado
por Centros Reguladores, según regiones y cuya atención es efectuada por
personal de salud. Su fin, es entregar en el menor tiempo posible, acciones
diagnósticas y terapéuticas iniciales, con el objeto de recuperar y/o mantener
la estabilidad anatómica y fisiológica del paciente, en el lugar del evento y
durante su traslado al Servicio de Urgencia. Se relacionan tanto con la
población general que los demanda a través del número telefónico único
nacional 131, como con los establecimientos que atienden urgencias en
niveles terciarios y/o primarios.
Alta complejidad:
Hospitales: Establecimientos destinados a proveer prestaciones de salud
para la recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de personas
enfermas y colaborar en las actividades de fomento y protección, mediante
acciones ambulatorias o en atención cerrada. Al Hospital le corresponderá
otorgar, dentro de su ámbito de competencia, las prestaciones de salud que
el Director del Servicio le asigne de acuerdo a las normas técnicas que dicte
el Ministerio de Salud sobre la materia.
Con tal objeto propenderá también al fomento de la investigación científica y
al desarrollo del conocimiento de la medicina y de la gestión hospitalaria.
Será obligación del Hospital la formación, capacitación y desarrollo
permanente de su personal, la difusión de la experiencia adquirida y la del
conocimiento acumulado.
Recibirá la denominación de “Instituto”, el establecimiento destinado a la
atención preferente de una determinada especialidad, con exclusión de las
especialidades básicas, determinado en esa condición por el Ministerio de
Salud, de acuerdo a su complejidad, cobertura y apoyo a la Red Asistencial.
Todos los Hospitales e Institutos, se clasificarán en establecimientos de alta,
mediana o baja complejidad, de acuerdo a su capacidad resolutiva,
determinada sobre la base del análisis en conjunto de los siguientes criterios:
Función dentro de la Red Asistencial teniendo presente los distintos
niveles de complejidad de la Red.
Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico considerando su
Resolutividad, disponibilidad de recurso humano, equipamiento, horario
de atención y procedimientos o exámenes que realiza.
Grado de especialización de su recurso humano.
Cabe mencionar, que Hospitales de baja complejidad están hoy en proceso
de reconocimiento como Hospitales de la Familia y la Comunidad.
IV. GUÍAS CLÍNICAS GES:
Las Guías Clínicas están destinadas a orientar a los equipos del sistema de salud
para el mejor enfrentamiento de las patologías Garantías Explícitas en Salud.
a) Elaboración de las Garantías Explícitas en Salud (GES):
Algoritmo de Priorización Plan AUGE
Imagen: Conceptualización del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas.
- Etapas de una Guía Clínica GES:
1. Desarrollar estudios epidemiológicos de carga de enfermedad.
2. Revisar la efectividad de los procedimientos.
3. Realizar la evaluación económica.
4. Estimar la demanda potencial.
5. Medir la capacidad de oferta del Sistema de Salud.
6. Determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que
considere la situación de salud de la población, la efectividad de las
intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y su
relación de costo efectividad.
7. Descartar las patologías para las cuales no hay fundamentos de beneficio
para la sobrevida o la calidad de vida.
8. Estimar el costo de incorporación de acuerdo con la capacidad de oferta
pública y privada y con la demanda potencial de tales intervenciones.
- Participación de actores:
i. El Ministerio de Hacienda fija el marco de los recursos disponibles para su
financiamiento en el FONASA y el valor de la Prima Universal.
ii. Los Ministerios de Salud y Hacienda someten la propuesta a
consideración del Consejo Consultivo AUGE.
iii. Los Ministros de Salud y de Hacienda dictan el Decreto Supremo.
iv. FONASA e ISAPREs informan a la Superintendencia de Salud los precios
unitarios, frecuencias y prestaciones otorgadas.
- Consejo Consultivo AUGE:
i. Compuesto de nueve miembros de reconocida idoneidad en la medicina,
salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas
relacionadas.
ii. Asesora al Ministro de Salud en el análisis, evaluación y revisión de las
GES.
iii. Una Secretaría Ejecutiva coordina el funcionamiento del Consejo.
iv. Emite opinión fundada al Ministro de Salud sobre la propuesta de GES y
los ajustes para mantener el costo en el marco presupuestario.
v. Recoge opiniones de FONASA, ISAPREs y prestadores públicos y
privados.
vi. La Subsecretaría de Salud Pública apoya y financia los estudios técnicos.
- Las Garantías Explícitas en Salud (GES):
i. Tienen vigencia de tres años.
ii. Los prestadores deberán estar registrados y acreditados en la
Superintendencia de Salud e informarán los costos unitarios y las
frecuencias de uso.
iii. Las personas se atenderán en la Red Asistencial que determine el
asegurador.
iv. Los prestadores de salud independientes podrán derivar a los
beneficiarios de la ley N° 18.469 (que regula el ejercicio del derecho
constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de
prestaciones de salud) a quienes se les haya confirmado el diagnóstico de
alguna de las enfermedades o condiciones de salud garantizadas.
b) Patologías GES (AÑOS 2002 AL 2009):
El siguiente es el listado de patologías incorporadas al Régimen de Garantías
en Salud entre los años 2002 y 2009, con su respectiva definición de acuerdo
al Decreto Supremo N° 1, de 2010, del Ministerio de Salud, que aprueba las
Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud
(Publicado en el Diario Oficial el 27 de febrero de 2010), así como el enlace
correspondiente a la Guía Clínica, de acuerdo a condiciones que afectan a
los niños, las mujeres, los hombres, los adultos mayores, o según sean
enfermedades crónicas, del corazón, de salud mental, cánceres o urgencias:
GES de los niños:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Cardiopatía congénita operable en menores de 15 años: Se denominan
Cardiopatías Congénitas a todas las malformaciones cardíacas que están
presentes al momento del nacimiento. Son secundarias a alteraciones
producidas durante la organogénesis del corazón, desconociéndose en la
mayoría de los casos los factores causales. Alrededor de dos tercios de ellas
requieren de tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución, el
que efectuado oportunamente mejora en forma significativa su pronóstico.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/720af362618b50a4e04001011f016666.pdf
• Disrafias espinales: Las disrafias espinales son un grupo de patologías
que se caracterizan por una anomalía en el desarrollo del tubo neural. Se
clasifican en dos grupos: disrafias abiertas y disrafias ocultas o cerradas. Las
primeras corresponden a malformaciones precoces en el desarrollo
embrionario de las estructuras medulares y raquídeas y en todas ellas las
estructuras nerviosas y meníngeas se encuentran comunicadas con el medio
externo, lo que hace que su corrección quirúrgica sea urgente.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220f6b9aff14176e04001011f0113b7.pdf
• Tratamiento quirúrgico de la escoliosis en menores de 25 años: La
escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en
el plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes
rotacionales simultáneos. Es una enfermedad evolutiva, que sin tratamiento
oportuno se va agravando con el desarrollo, se acentúa con el crecimiento
rápido y, en la mayoría de los casos, se estabiliza al término de la madurez
ósea.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220f6b9affe4176e04001011f0113b7.pdf
• Fisura labiopalatina: Las fisuras labiopalatinas constituyen deficiencias
estructurales congénitas, debidas a la falta de coalescencia entre alguno de
los procesos faciales embrionarios en formación. Existen diferentes grados
de severidad que comprenden fisura de labio, labiopalatina y palatina aislada.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220f6b9b01b4176e04001011f0113b7.pdf
• Cáncer en menores de 15 años: Los cánceres en menores de 15 años
incluyen leucemias, linfomas y tumores sólidos.
Leucemias: Las Leucemias corresponden a la proliferación clonal
descontrolada de células hematopoyéticas en la médula ósea.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc433e944a9e04001011f0113b9.pdf
Linfomas y tumores sólidos: Los Linfomas corresponden a la infiltración
por células neoplásicas del tejido linfoide. Los Tumores Sólidos
corresponden a la presencia de una masa sólida formada por células
neoplásicas, ubicada en cualquier sitio anatómico.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc433ed44a9e04001011f0113b9.pdf
• Infección respiratoria aguda (IRA baja): Inflamación de origen
generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la vía aérea inferior.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4341244a9e04001011f0113b9.pdf
• Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15
años: La epilepsia corresponde a un grupo de trastornos que producen una
alteración de la función de las neuronas de la corteza cerebral, que se
manifiesta en un proceso discontinuo de eventos clínicos denominados “crisis
epilépticas”. Es una afección neurológica crónica, de manifestación
episódica, de diversa etiología. La epilepsia no refractaria se caracteriza por
tener una buena respuesta al tratamiento médico.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4342444a9e04001011f0113b9.pdf
• Salud oral integral para niños de 6 años: La Salud Oral Integral consiste
en una atención odontológica de nivel básico o primario, dirigida a educar,
prevenir y tratar precozmente al niño de 6 años, para mantener una buena
salud bucal. A los 6 años el niño inicia la dentición mixta, siendo necesario un
diagnóstico oportuno que permita planificar la conservación de los dientes
temporales hasta su exfoliación natural y la aplicación de medidas de
prevención específicas en dientes definitivos recién erupcionados o la
pesquisa precoz de patologías para su recuperación y la entrega de
información apropiada para el cuidado de su salud bucal.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4342444a9e04001011f0113b9.pdf
• Estrabismo en menores de 9 años: El estrabismo es una desviación
ocular manifiesta y permanente. Su diagnóstico precoz y manejo oportuno,
asegura el mejor desarrollo de la visión de ambos ojos, aumentando la
probabilidad de una “visión binocular normal”, evitando la ambliopía.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222741be9f7737ee04001011f015e38.pdf
• Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años:
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por
obstrucción bronquial a distintos estímulos, total o parcialmente reversible,
cuya evolución puede conducir a una modificación estructural de dichas vías
(remodelación), provocando una obstrucción bronquial no reversible.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637f08646e04001011f014e64.pdf
• Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido: Cuadro de
dificultad respiratoria del recién nacido que habitualmente se inicia en las
primeras horas de vida, caracterizado por signos tales como taquipnea,
aleteo nasal, cianosis, quejido y retracción subcostal.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637f78646e04001011f014e64.pdf
• Prematurez:
Retinopatía del prematuro: Es un trastorno retinal que se presenta con
mayor frecuencia en prematuros de menos de 1500 gramos o menores de
32 semanas al nacer, que puede provocar ceguera.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/721fc45c973b9016e04001011f0113bf.pdf
Displasia del prematuro: Corresponde a un daño pulmonar crónico
secundario a inmadurez pulmonar. Se considera portador de Displasia
Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxígeno mayor de
21% durante 28 ó más días.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/721fc45c974a9016e04001011f0113bf.pdf
Hipoacusia del prematuro: Corresponde a un déficit auditivo igual o mayor
a 35 decibeles, secundario a daño histológico del oído interno.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/721fc45c97379016e04001011f0113bf.pdf
GES de la mujer:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Cáncer cervicouterino: El cáncer cervicouterino es una alteración celular
que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta
inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución,
que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa.
Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cáncer
invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/720af362618b50a4e04001011f016666.pdf
• Cáncer de mama en personas de 15 años y más: El cáncer de mama es
el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a
cualquier sitio del organismo.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398.pdf
• Prevención del parto prematuro: Los síntomas de parto de pretérmino o
prematuro son el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos que
tienen como efecto final en el desencadenamiento de contracciones uterinas
de pretérmino y eventualmente el parto. Los fenómenos primarios, en gran
parte de origen desconocido, pueden ser infecciosos, isquémicos,
mecánicos, alérgicos, inmunológicos.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/721fc45c972f9016e04001011f0113bf.pdf
• Analgesia en el parto: Consiste en el adecuado manejo del dolor con
apoyo farmacológico, para mejorar la calidad de atención de la mujer durante
el trabajo de parto y en el parto. Las técnicas de analgesia regional
constituyen la mejor alternativa actual para el alivio farmacológico del dolor
en el trabajo de parto y en el parto vaginal.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222c0667859b8f8e04001011f016146.pdf
GES del hombre:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Cáncer de testículo en personas de 15 años y más: El cáncer de
testículo es un tumor germinal gonadal o extra-gonadal, que se manifiesta
por aumento de volumen testicular firme, no sensible y sin signos
inflamatorios, casi siempre unilateral.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4340044a9e04001011f0113b9.pdf
• Cáncer de próstata en personas de 15 años y más: El carcinoma de
próstata es un tumor que generalmente se presenta en hombres mayores de
50 años, de lenta evolución. La prostatectomía radical es, junto a la
radioterapia, la única intervención potencialmente curativa
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/722233c6b946cd08e04001011f011d5e.pdf
• Hiperplasia benigna de la próstata: Es un aumento de volumen prostático
benigno debido a un crecimiento glandular, que produce síntomas y/o
complicaciones.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637c48646e04001011f014e64.pdf
GES de los adultos mayores:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Tratamiento quirúrgico de cataratas: Opacidad del cristalino que
disminuya o perturbe la visión.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220f6b9b0044176e04001011f0113b7.pdf
• Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más, con
artrosis de cadera y limitación funcional severa: La artrosis de cadera es
una enfermedad degenerativa articular, primaria o secundaria, caracterizada
por un daño en el cartílago que condiciona pérdida de la función de dicha
articulación.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220f6b9b00f4176e04001011f0113b7.pdf
• Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en
personas de 65 años y más: La Neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraído en
el medio comunitario.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4341744a9e04001011f0113b9.pdf
• Vicios de refracción en personas de 65 años y más: Un vicio de
refracción es la consecuencia de una relación inarmónica entre los elementos
ópticos (córnea y cristalino) y el largo axial del ojo (diámetro anteroposterior),
o una falta de acomodación. Se denomina ametropía a los vicios de
refracción que pueden corregirse con lentes correctores y corresponden a
hipermetropía, miopía y astigmatismo. La presbicia es la disminución de la
capacidad de ver nítido de cerca y, se corrige con lentes.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220e836e80f3884e04001011f014e62.pdf
• Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más: Las
órtesis o ayudas técnicas se definen como elementos que corrigen o facilitan
la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro
de energía y mayor seguridad. Las ayudas técnicas se indican cuando el
paciente presente las siguientes condiciones: Dolor, claudicación, alteración
de la funcionalidad de la marcha, inestabilidad articular, riesgo de caídas,
inmovilidad.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637d38646e04001011f014e64.pdf
• Salud oral integral para adultos de 60 años: La Salud Oral Integral del
Adulto de 60 años, consiste en una atención odontológica realizada por
cirujano dentista, según necesidades, dirigida a educar, prevenir, recuperar y
rehabilitar la salud bucal del adulto de 60 años.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221747c2c9484b7e04001011f0141a4.pdf
• Hipoacusia bilateral que requieren uso de audífono (Mayores de 65
años): Es la pérdida de audición bilateral permanente, que se origina en
disfunción conductiva y/o sensorial de cualquier componente del sistema
auditivo normal.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222c066785db8f8e04001011f016146.pdf
GES de enfermedades crónicas:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Insuficiencia renal crónica terminal: La Insuficiencia Renal Crónica
terminal, corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función
renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por
múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como
adquiridas y, requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/720af362618b50a4e04001011f016666.pdf
• Diabetes mellitus Tipo 1: La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico
crónico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la
sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de
la insulina. La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por destrucción
de las células beta pancreáticas, que se traduce en un déficit absoluto de
insulina y dependencia vital a la insulina exógena.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72213ed52c3b23d1e04001011f011398.pdf
• Diabetes mellitus Tipo 2: La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico
crónico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la
sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de
la insulina. La Diabetes Mellitus tipo 2 se caracteriza por resistencia
insulínica, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.pdf
• VIH/SIDA: La infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 ó tipo
2, se caracteriza clínicamente por una infección asintomática durante un
período variable de tiempo debido al equilibrio que se produce entre
replicación viral y respuesta inmunológica del paciente. En etapas avanzadas
de la infección se rompe este equilibrio aumentando la Carga Viral (CV) y
deteriorándose la función inmune, lo que permite la aparición de diversas
infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a la etapa
de SIDA (Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida) y eventualmente a la
muerte.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4340544a9e04001011f0113b9.pdf
• Retinopatía diabética: Es una complicación de la diabetes, que consiste en
un daño progresivo de la retina, asociada a la duración de la diabetes y a un
mal control metabólico. Se puede presentar en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 ó tipo 2. En su grado máximo puede llevar a un
desprendimiento de retina. Es la primera causa de ceguera en edad laboral.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637ab8646e04001011f014e64.pdf
• Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años más:
Se considera hipertenso a todo individuo que mantenga cifras de presión
arterial (PA) persistentemente elevadas, iguales o superiores a 140/90
mmHg. La hipertensión primaria o esencial, es aquella que no tiene causa
conocida.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
• Hemofilia: Enfermedad hereditaria, ligada al sexo, congénita, caracterizada
por sangrado excesivo con tendencia a lo incoercible, en cualquier sitio del
organismo, a menos que reciba en forma oportuna, en cantidad y calidad, el
o los factores deficientes por vía intravenosa, a lo largo de toda su vida.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/87fde7783125a82ae04001011f010f9c.pdf
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de manejo ambulatorio: Es
la limitación crónica al flujo aéreo con grados variables de ensanchamiento
de los alvéolos, inflamación de las vías respiratorias y destrucción del tejido
pulmonar, usualmente progresiva, de carácter irreversible.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637e78646e04001011f014e64.pdf
• Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de
cadera y/o rodilla leve o moderada: Es un grupo de enfermedades distintas
que tienen diferentes etiologías, pero con un pronóstico biológico,
morfológico y clínico común. El proceso de la enfermedad afecta al cartílago
articular y la articulación completa, incluyendo el hueso subcondral,
ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares.
Finalmente degenera el cartílago articular con fibrilación, fisuras y
ulceraciones en toda la superficie articular.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/89424fa79eeb6d3ce04001011f013cb8.pdf
• Tratamiento quirúrgico de hernia del Núcleo Pulposo Lumbar:
Corresponde a la salida del material gelatinoso central (núcleo pulposo) de
un disco intervertebral a través de una fisura del anillo fibroso externo que la
rodea, que produce conflicto de espacio dentro del canal raquídeo con las
estructuras nerviosas y que determina un cuadro de dolor refractario a
tratamiento médico y/o déficit neurológico motor y/o sensitivo.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222741bea50737ee04001011f015e38.pdf
• Fibrosis Quística: La fibrosis quística es una enfermedad genética,
multisistémica, de evolución crónica, progresiva y letal cuyas principales
manifestaciones incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva crónica e
insuficiencia pancreática. El diagnóstico se confirma a través de la medición
de los electrolitos en el sudor (test del sudor).
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221a1369a7cb578e04001011f016144.pdf
• Artritis reumatoidea: Es una enfermedad articular inflamatoria crónica,
autoinmune, multifactorial y sistémica, de etiología desconocida que puede
evolucionar hacia la destrucción y deformidad articular causando grados
variables de discapacidad. También puede comprometer a órganos y tejidos
extraarticulares.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
GES de enfermedades del corazón:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Infarto agudo al miocardio: El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma
parte del síndrome coronario agudo (SCA), término que agrupa un amplio
espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según
variables electrocardiográficas y/o bioquímicas se han clasificado en
condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del
segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel de este segmento (SDST) y la
muerte súbita. La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o ruptura
de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo
intracoronario.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72213ed52c3323d1e04001011f011398.pdf
• Trastornos de generación del impulso cardíaco y su conducción en
personas de 1 años y más, y que requieren marcapasos: Corresponden a
alteraciones en la generación del impulso eléctrico del corazón y/o a
trastornos de la conducción, que determinan asincronía entre la contracción
Auricular y Ventricular. Requiere de estimulación artificial para recuperar o
mejorar funcionamiento fisiológico desde punto de vista hemodinámico,
evitando la muerte súbita por asistolía y mejorando la capacidad funcional y
calidad de vida.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/721fc45c97549016e04001011f0113bf.pdf
GES y la salud mental:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Esquizofrenia: Se denomina esquizofrenia a un conjunto de trastornos
mentales caracterizados por alteraciones sustanciales y específicas de la
percepción, del pensamiento y de las emociones, que comprometen las
funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su
individualidad, singularidad y dominio de sí misma y suelen, por tanto, alterar
de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y también
la de sus familiares y amigos. Se caracteriza por la aparición de síntomas
positivos de alucinaciones auditivas, distorsiones y trastornos del
pensamiento y síntomas negativos de desmotivación, negación de sí mismo y
reducción de la emoción.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc433f944a9e04001011f0113b9.pdf
• Depresión en personas de 15 años y más: La depresión es una alteración
patológica del estado de ánimo que puede presentarse en cualquiera de las
etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor que
termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten
por a lo menos 2 semanas. Los síntomas se relacionan con tres alteraciones
vivenciales centrales: en el ánimo, en el pensamiento y en la actividad. Los
cambios anímicos incluyen tristeza y/o irritabilidad, con una pérdida de interés
en actividades hasta entonces queridas. Los cambios cognitivos se centran
en un pensar ineficiente, con gran auto-crítica. Físicamente las personas
deprimidas se tornan menos activas, aunque esto puede ser ocultado por la
presencia de ansiedad o agitación.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf
• Consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas (Menores de
20 años): El Consumo Perjudicial corresponde a una forma de consumo de
alguna sustancia psicoactiva que causa daño a la salud. El daño puede ser
físico o mental. El Síndrome de Dependencia es un conjunto de fenómenos
comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras un
consumo reiterado de una sustancia y que, típicamente, incluye deseo
intenso de consumir la droga, dificultades para controlar el consumo,
persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas, mayor
prioridad dada al consumo que a otras actividades y obligaciones, aumento
de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222c0667853b8f8e04001011f016146.pdf
GES y el cáncer:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos: El cáncer
avanzado corresponde a la enfermedad oncológica avanzada y en
progresión, sin evidencia clínica de respuesta hacia la remisión completa -
curación o mejoría-, asociada a numerosos síntomas. Los cuidados paliativos
consisten en la asistencia al paciente y a su entorno por un equipo
multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar los síntomas, entre ellos
el dolor por cáncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/720af362618b50a4e04001011f016666.pdf
• Linfomas en personas de 15 años más: Es una infiltración del tejido
linfoide por células neoplásicas, que puede originarse en los ganglios
linfáticos u otro tejido del organismo.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4340544a9e04001011f0113b9.pdf
• Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a
49 años: La colecistectomía es la extirpación de la vesícula en personas con
cálculos vesiculares y de vías biliares, principal factor de riesgo del cáncer
vesicular en Chile, la cual realizada en forma preventiva disminuye la
mortalidad por esta causa.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72205a1420599f92e04001011f016d02.pdf
• Cáncer gástrico en personas de 15 años y más: Enfermedad de
características malignas (adenocarcinoma) que se desarrolla en la mucosa
gástrica. El pronóstico tiene relación directa con el estadio en que se
encuentre al momento de la confirmación diagnóstica, etapificación y
tratamiento.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/722233c6b943cd08e04001011f011d5e.pdf
• Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del Sistema Nervioso
Central (Mayores de 15 años): Son lesiones expansivas primarias de
naturaleza tumoral, que afectan la cavidad craneana y/o el canal raquídeo
produciendo compresión de estructuras nerviosas en forma progresiva con
lesión secundaria de éstas y que para su tratamiento se requiere remoción
quirúrgica, biopsia a cielo abierto o estereotáxica y/o tratamiento
radioterápico complementario.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221fa2ff9bcc9c5e04001011f016052.pdf
• Leucemia en mayores de 15 años: Proliferación neoplásica de células
hematopoyéticas inmaduras (leucemias agudas) o maduras (leucemias
crónicas), que afectan a las líneas celulares mieloide o linfoide. Se
caracterizan por síntomas de insuficiencia medular como anemia, infecciones
o hemorragia y por síntomas tumorales.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221fa2ff9d5c9c5e04001011f016052.pdf
GES y las urgencias:
Imagen: Así funciona el AUGE. Ministerio de Salud, 2006.
• Desprendimiento de retina: Consiste en la separación de la retina
neurosensorial del epitelio pigmentario, que produce una rápida pérdida de la
agudeza visual sin presencia de dolor.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637b48646e04001011f014e64.pdf
• Accidente cerebro vascular isquémico en personas de 15 años y más:
Es la ocurrencia de un déficit neurológico focal, y en ocasiones global, de
inicio brusco, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo de la
circulación cerebral.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f014e64.pdf
• Hemorragia Sub Aracnoídea a ruptura de aneurismas cerebrales:
Sangramiento intracraneano secundario a la ruptura de un aneurisma. Un
aneurisma es una dilatación sacular o fusiforme de la pared del vaso arterial
que afecta al Sistema Nervioso Central con alto riesgo de mortalidad o
morbilidad.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222741bea33737ee04001011f015e38.pdf
• Urgencia odontológica ambulatoria: Son un conjunto de patologías buco
maxilo faciales, de aparición súbita, de etiología múltiple, que se manifiestan
principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de
atención.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222b6448161ecb1e04001011f013f94.pdf
• Politraumatizado grave: Se entiende por politraumatizado grave a todo
aquel paciente que presenta lesiones de origen traumático, que afectan a dos
o más de los siguientes sistemas: Nervioso, Respiratorio, Circulatorio,
Musculoesquelético, Digestivo o Urinario, de las cuales al menos una de ellas
puede comprometer la vida.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221747c2c9f84b7e04001011f0141a4.pdf
• Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico, moderado o
grave: Es la consecuencia de la exposición del cráneo y/o su contenido a
energía mecánica o cinética que determinan la producción de lesiones
primarias y secundarias como consecuencia de lo cual se distorsionan
estructuras y se produce un aumento de la presión intracraneana que altera
gravemente la función del encéfalo. Se considera que poseen un
traumatismo craneoencefálico moderado o grave, los pacientes con un
puntaje de la escala de coma de Glasgow menor o igual a 12 y/o fractura.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221a1369a71b578e04001011f016144.pdf
• Trauma ocular grave: El trauma ocular grave se define como una lesión
aguda sobre el globo ocular y sus estructuras anexas que ocasiona un daño
tisular grave con riesgo de compromiso de la función visual permanente,
originada por diversos mecanismos; contusos, penetrantes u otros.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7221a1369a73b578e04001011f016144.pdf
• Tratamiento del Gran Quemado: persona que sufre quemaduras que
pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves
permanentes.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222d6a3774f3535e04001011f01482e.pdf
c) Patologías GES incorporadas el año 2010:
El siguiente es el listado de patologías incorporadas al Régimen de Garantías
en Salud el año 2010, con su respectiva definición de acuerdo al Decreto
Supremo N° 1 del Ministerio de Salud, que aprueba las Garantías Explícitas
en Salud del Régimen General de Garantías en Salud (Publicado en el Diario
Oficial el 27 de febrero de 2010), así como el enlace correspondiente a la
Guía Clínica:
Epilepsia no refractaria del adulto: La epilepsia se define como una
alteración que afecta al Sistema Nervioso Central, específicamente la corteza
cerebral y que se manifiesta clínicamente como eventos discontinuos
denominados “crisis epilépticas”. Es una afección neurológica crónica, de alta
frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/95542bbbc250eeb8e04001011f01678c.pdf
Asma bronquial del adulto: Se considerará como clínicamente asmáticos
a sujetos portadores de alteraciones bronquiales obstructivas crónicas con
más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos
(disnea sibilante o tos irritativa) frente a estímulos como hiperventilación,
ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y algunos
aeroalergenos o fármacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos síntomas se
alivian rápidamente con Broncodilatadores (BD) o espontáneamente. Los
pacientes suelen poseer antecedentes familiares de la enfermedad o de
afecciones de origen alérgico.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/95542bbbc24aeeb8e04001011f01678c.pdf
Enfermedad de Parkinson: La Enfermedad de Parkinson se inicia
generalmente en las personas entre los 50 y 60 años, aunque se puede
presentar en personas de menor edad; es crónica y progresiva, causando
una pérdida paulatina de la capacidad física y mental, hasta llegar a la
discapacidad total. El Parkinson se caracteriza por temblores con
oscilaciones de amplitud limitada, hipertonía muscular (rigidez muscular),
lentitud de los movimientos voluntarios, inmovilidad, acinesia con pérdida de
los movimientos automáticos y asociados e inexpresividad de las facciones
de la cara. Su evolución es lenta y progresiva.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955578f79a0cef2ae04001011f01678a.pdf
Artritis idiopática juvenil: Corresponde a un conjunto síndromes
inflamatorios crónicos, de etiología desconocida, que se expresan por artritis
de 1 ó más articulaciones, en niños menores de 16 años. Pueden
acompañarse o no de manifestaciones extraarticulares. La cronicidad está
dada por un tiempo de duración, mayor a 6 semanas, pudiendo acompañar al
niño por largos períodos o por toda la vida. En su debut pueden predominar
las manifestaciones sistémicas o expresarse con compromiso articular puro
ya sea de pocas (Oligoarticular) o muchas articulaciones (poliarticular).
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955578f799fcef2ae04001011f01678a.pdf
Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal: La
evidencia disponible indica que las consecuencias asociadas a la
Enfermedad Renal Crónica (ERC) pueden ser prevenidas o postergadas a
través de intervenciones en etapas más precoces de la enfermedad,
independientemente de la causa de ésta. En la mayoría del mundo
industrializado se ha constatado que la ERC está sub-diagnosticada e
insuficientemente tratada. Esto lleva a la pérdida de oportunidades para la
prevención de las complicaciones y de otros efectos adversos en estos
pacientes.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955578f79a1bef2ae04001011f01678a.pdf
Displasia Luxante de caderas: La displasia luxante de caderas (DLC),
corresponde a una alteración en el desarrollo de la cadera, que afecta, en
mayor o menor grado, a todos los componentes mesodérmicos de esta
articulación. Hay retardo en la osificación endocondral del hueso ilíaco y
fémur y alteración del cartílago articular, y posteriormente, de músculos,
tendones y ligamentos.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955578f79a06ef2ae04001011f01678a.pdf
Salud Oral Integral de la embarazada: La Salud Oral Integral de la
embarazada, consiste en una atención odontológica realizada por cirujano
dentista, según necesidades, dirigida a educar, prevenir, recuperar y
rehabilitar la salud bucal de la mujer gestante.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955578f79a24ef2ae04001011f01678a.pdf
Esclerosis Múltiple remitente recurrente: La Esclerosis Múltiple (EM)
corresponde a una enfermedad inflamatoria autoinmune desmielinizante
crónica del Sistema Nervioso Central (SNC), caracterizada por episodios
recurrentes, remitentes y habitualmente progresivos de fatiga, parestesia,
dolor focal, ataxia, temblor, problemas visuales, disfunción sexual, disfunción
vesical, espasticidad (entre otros según territorio del SNC comprometido). Su
diagnóstico requiere evidencia de diseminación tanto espacial como temporal
de las lesiones, mediante estudio imagenológico (Resonancia Magnética).Se
reconocen tres patrones clínicos de la misma enfermedad: Recurrente
Remitente (RR, 90% de los casos), Primariamente Progresivo (PP, 10% de
los casos), y Secundariamente Progresivo (SP, etapa avanzada de los casos
RR). Los criterios diagnósticos para la EMRR se basan en los criterios de “Mc
Donald” cuyo fundamento es la evidencia de que al menos dos lesiones
puedan ser identificadas. La definición de un ataque o brote es generalmente
aceptado como el desarrollo de síntomas neurológicos, probablemente
causados por una lesión desmielinizante inflamatoria, que duran al menos 24
horas y que son comprobables objetivamente en pacientes que cursan una
EMRR.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/95542bbbc251eeb8e04001011f01678c.pdf
Hepatitis B: Enfermedad hepática causada por el Virus HB afecta a 2 mil
millones de personas en el mundo, de éstas alrededor de 400 millones
persisten con una infección crónica. El virus de la hepatitis B se transmite a
través del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. Un 5% de
los infectados hace una infección crónica y un 15 - 40% de ellos pueden
evolucionar a cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/95542bbbc253eeb8e04001011f01678c.pdf
Hepatitis C: Enfermedad crónica, viral, vía transmisión por vía parenteral
(transfusión de sangre, procedimientos médicos, inyección de drogas, etc.),
transplacentaria y sexual, también se ha descrito la vía intranasal (uso de
cocaína). El período de incubación varía entre 6 semanas a 6 meses. Sólo un
25 a 30% de las infecciones son sintomáticas y el resto de las personas
infectadas no están conscientes de su infección hasta que aparecen signos
de daño hepático, décadas después. Aproximadamente el 70% de los
cánceres hepáticos están asociados a la infección crónica por el virus de la
Hepatitis.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/95542bbbc257eeb8e04001011f01678c.pdf
d) Examen de Medicina Preventiva:
Imagen: AUGE 56. Tener las respuestas a mano es sano. Fonasa.
Las garantías explícitas en la salud del AUGE contemplan que toda persona se
efectúe un examen de salud preventivo en determinados momentos de su vida.
Los afiliados a FONASA accederán a esta garantía en el consultorio en el que
están inscritos y los que pertenecen a ISAPRE se podrán atender en la red de
prestadores que ésta disponga.
El Examen de Medicina Preventiva (EMP), es un plan periódico de monitoreo y
evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la
morbimortalidad o sufrimiento, asociada a aquellas enfermedades o condiciones
prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia y la
sociedad.
El objetivo de la prevención primaria es evitar la ocurrencia de la enfermedad,
reduciendo la exposición a factores de riesgo, modificando conductas o a través
de la inmunización; la prevención secundaria, en cambio, identifica individuos
asintomáticos en una etapa temprana de la enfermedad, en la cual se asegure
una respuesta significativamente mejor que el tratamiento aplicado cuando la
persona esté sintomática.
En la práctica, el EMP propone un “paquete” de salud preventivo según edad y
sexo, como parte de un plan de cuidado de la salud a lo largo del ciclo vital,
contemplando las siguientes características:
RECIÉN NACIDO:
Fenilcetonuria: Detectar precozmente recién nacidos portadores de
fenilcetonuria, con el objeto de prevenir el retardo mental profundo
producido por la enfermedad si no es detectada antes del primer mes de
vida. El diagnóstico precoz dentro de los 15 días del nacimiento permite
evitar un daño irreversible.
Hipotiroidismo Congénito: Detectar precozmente recién nacidos con
hipotiroidismo congénito, para prevenir el daño a través del tratamiento
con terapia hormonal de reemplazo.
Displasia del Desarrollo de Caderas: Detectar precozmente en el recién
nacido una DDC para un tratamiento oportuno.
LACTANTES (3 MESES):
Displasia del Desarrollo de Caderas: Detectar precozmente niños y niñas
portadores de DDC para un tratamiento oportuno.
NIÑOS Y NIÑAS 4 AÑOS:
Sobrepeso y Obesidad: Identificar precozmente niños en riesgo de
desarrollar obesidad y enfermedades crónicas con el propósito de reforzar
hábitos de alimentación y actividad física saludables y corregir conductas
poco saludables antes de su ingreso al sistema escolar.
Ambilopía, Estrabismo y Defectos en la Agudeza Visual: Detectar
precozmente niños y niñas portadores de ambliopía, estrabismo o
defectos de la agudeza visual, con el propósito de derivarlos
oportunamente al oftalmólogo para su confirmación diagnóstica y
tratamiento.
Detección de Malos Hábitos Bucales: Pesquisar y eliminar los malos
hábitos bucales que provocan anomalías dentomaxilares factibles de
prevenir en niños entre 2 y 5 años.
PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS:
Bebedor Problema: Mediante un cuestionario breve de 10 preguntas se
detecta si el consumo de alcohol de la persona implica riesgo para su
salud. Las personas en riesgo reciben consejería y material educativo.
Tabaquismo: Detectar personas que fuman para intervenir con medidas
dirigidas a lograr la cesación del hábito y así reducir los riesgos de
enfermedades cardiovasculares, pulmonares, cáncer (oral, pulmonar, de
vejiga y otros), asociados al uso del tabaco.
Obesidad: Detectar a las personas obesas con el propósito de intervenir
y lograr una baja de peso significativa y reducir los riesgos de hipertensión
arterial, dislipidemia, hiperglicemia, artrosis y trastornos psicológicos,
entre otros.
Hipertensión Arterial: Mediante la medición de la presión arterial se
busca detectar a la persona con hipertensión para indicarle tratamiento y
así prevenir las enfermedades cardiovasculares.
Diabetes Mellitus: Detectar a las personas con diabetes para su
tratamiento y prevenir las complicaciones invalidantes y la mortalidad
prematura asociada a la enfermedad.
Sífilis: Detección precoz de la infección por sífilis en población de riesgo
para su tratamiento.
Tuberculosis: Detectar a personas con TBC pulmonar para su
tratamiento y prevenir así la transmisión a población susceptible.
MUJERES DE 25 A 64 AÑOS:
Cáncer Cervicouterino: La mujer tendrá derecho a hacerse un Papanicolau
gratis cada 3 años para detectar éste cáncer. Las mujeres con PAP alterado son
casos AUGE y serán derivadas a un médico especialista.
EMBARAZADAS:
Diabetes Mellitus: Detectar en forma precoz diabetes gestacional para
prevenir las complicaciones obstétricas, maternas o morbilidad perinatal.
VIH - SIDA: Detección a tiempo de la enfermedad para iniciar tratamiento
de la madre y prevenir así el contagio del recién nacido.
Sífilis: Detección a tiempo de la infección para iniciar tratamiento
oportuno.
Infección Urinaria: Detección a tiempo para prevenir complicaciones
maternas y riesgo de enfermedad y muerte del recién nacido.
Sobrepeso y Obesidad: detectar las embarazadas obesas y con
sobrepeso para realizar concejerías nutricionales durante la gestación y
promover la recuperación del peso pregestacional a los 6 meses post
parto.
Hipertensión Arterial: Detectar a embarazadas hipertensas para su
tratamiento y reducir así el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.
Beber Problema: Conocer consumo alcohólico en embarazadas para
realizar consejería específica en aquellas que presenten niveles de
consumo que puedan representar un riesgo para la embarazada y su
hijo/a.
Tabaquismo: Detectar embarazadas que fuman para intervenir con
medidas dirigidas a lograr la cesación del hábito y así reducir los riesgos
de enfermedades, complicaciones maternas y de morbimortalidad
perinatal.
PERSONAS DE 40 AÑOS Y MÁS:
Dislipidemia: Detectar a personas con dislipidemia para su tratamiento y así
reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
MUJERES DE 50 A 54 AÑOS:
Cáncer de mama: Toda mujer entre 50 y 54 años de edad tiene derecho a una
mamografía gratis cada 3 años para detectar el cáncer de mama. Las personas
con el examen alterado son casos AUGE y serán derivadas a un médico
especialista.
ADULTOS DE 65 AÑOS Y MÁS:
Evaluación funcional: La persona de 65 años y más tendrá derecho a un
examen para determinar si es capaz de valerse por sí mismo o si requiere apoyo
para realizar actividades instrumentales de la vida diaria.
En el siguiente enlace se encuentra la Guía Clínica del Examen de Medicina
Preventiva: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955374f1beed8d7fe04001011f016776.pdf
V. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN DE GARANTÍAS
EXPLÍCITAS DE SALUD (SIGGES):
El Sistema de Información para la Gestión de Garantías en Salud (SIGGES),
tiene por objetivo facilitar el cumplimiento de todas las etapas en las cuales
participa el paciente, para llevar a buen término la solicitud de evaluación y
manejo de su patología. Al mismo tiempo, debe facilitar la actuación del personal
administrativo de salud en el desarrollo de todos los procesos, hasta que el
paciente sea dado de alta. Por lo tanto, está validado en niveles de atención
primaria, de especialidades, cerrada, servicios de urgencia y en algunos casos
que se agregan como patologías GES.
Es importante destacar que el SIGGES, es un sistema informático que sirve para
ingresar todas las actividades desarrolladas en la atención de los pacientes y al
mismo tiempo, supervisar y evaluar diferentes procesos.
En este contexto, un antecedente importante es el Informe de Proceso y
Diagnóstico (IPD), que confirma el paciente que ingresa definitivamente al
sistema de SIGGES.
Confirmado el diagnóstico, se plantea el tratamiento y todas esas etapas se
deben ingresar al SIGGES, incluyendo cualquier acción médica o traslado a otro
establecimiento. Enseguida, se hace el estudio completo de los antecedentes, se
confirma el diagnóstico definitivo y se especifican los pasos siguientes los que
también tienen un plazo determinado que cumplir.
Una vez resuelto el problema del paciente, el caso entra a una etapa final que se
denomina el cierre de casos.
Todos estos antecedentes y procedimientos, deben quedar nuevamente
ingresados en el SIGGES.
Lo que se ingresa al SIGGES, son los denominados eventos desde el ingreso
del paciente. Esta fase, comienza con el ingreso del RUT como el dato más
importante, admisión y evaluación del paciente en recaudación, citación para la
primera consulta y atención del paciente en la hora exactamente asignada,
porque una de las exigencias es cumplir en un plazo predeterminado, el proceso
entre la interconsulta y la atención del paciente.
VI. CÓMO EXIGIR EL CUMPLIMIENTO DE LAS GARANTÍAS GES:
En la lógica de las GES se encuentra garantizar el cumplimiento de condiciones
de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera del conjunto priorizado
de problemas de salud, basados en estándares de atención y en gestión de
tiempos de espera. Para exigir el cumplimiento de estas garantías se debe
seguir las siguientes fases:
Garantía de Acceso y Oportunidad:
• Dirigirse a Fonasa o a la Isapre, según corresponda, en las 72 horas siguientes
al vencimiento del plazo en el decreto GES.
• Se asignará un segundo prestador en un plazo máximo de 2 días y la atención
debe entregarse en 10 días.
• Prestadores del Sistema Público de Salud: el reclamo se puede realizar
también en las OIRS de los establecimientos de la red pública de salud.
• En caso de que la atención por el segundo prestador no se produzca: Concurrir
a la Superintendencia de Salud, la que determinará la atención por un tercer
prestador en un plazo máximo de 2 días.
Garantía de Protección Financiera:
• Reclamo ante Fonasa o la Isapre correspondiente.
• De no recibir una respuesta satisfactoria, la persona debe concurrir a la
Superintendencia de Salud.
• Esta entidad pública resuelve el conflicto administrativamente, en forma
sumaria.
Garantía de Calidad:
• Las personas que sientan vulnerada esta garantía deben presentar su reclamo
a la Superintendencia de Salud.
Cómo efectuar los reclamos:
Afiliados a Fonasa: Deben presentar el reclamo por escrito en Fonasa o llamar
al teléfono 600 360 3000 o escribir en el sitio web: www.fonasa.cl , y/o en la oficina
de informaciones, reclamos y sugerencias (OIRS) del Consultorio u Hospital
Público.
Afiliados a una Isapre: Deben presentar el reclamo por escrito en cualquier
sucursal de atención de público de su Isapre.
En ambos casos se recomienda conservar el número de folio para hacer
seguimiento de tu reclamo.
- Rol Fiscalizador de la Superintendencia de Salud: La Superintendencia de
Salud tiene la facultad de fiscalizar el cumplimiento de las Garantías de Acceso,
Oportunidad, Protección Financiera y Calidad de la atención entregada. Además
de la notificación del diagnóstico GES y la entrega de los medicamentos
garantizados.
Garantía de Acceso: Se fiscaliza que Fonasa y las Isapres aseguren a las
personas beneficiarias, el otorgamiento de las atenciones de salud que se
encuentran cubiertas por el AUGE o GES.
Garantía de Oportunidad: Se fiscaliza que Fonasa e Isapres aseguren que las
atenciones de salud incluidas en el AUGE o GES, se otorguen en los plazos
máximos establecidos en la normativa.
Garantía de Protección Financiera: Se fiscaliza que los pagos efectuados por
las personas beneficiarias (copagos) por las atenciones de salud incluidas en el
AUGE o GES, no sobrepasen los montos señalados en la normativa.
Garantía de Calidad: Se fiscaliza que las atenciones incluidas en el AUGE o GES
sean otorgadas por prestadores (hospital, consultorio, clínica, profesionales
particulares, etc.) que otorgan las atenciones de salud incluidas en el AUGE o
GES se encuentren acreditados o certificados según lo establece la Ley. (Esta
garantía aún no es exigible).
Notificación del Diagnóstico GES o AUGE: Se fiscaliza que las entidades
prestadoras (hospital, consultorio, clínica, profesionales particulares, etc.) informen
a el/la paciente o quien le represente, que tiene un diagnóstico o problema de
salud que se encuentra incluido en el AUGE o GES.
Medicamentos Garantizados: Se fiscaliza que los medicamentos e insumos
(jeringas, lancetas, etc.) incluidos en el AUGE o GES, indicados por el médico
tratante, se entreguen a las personas beneficiarias.
VII. CONSECUENCIAS LEGALES DE INCUMPLIMIENTO DE LAS GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD:
En los casos en que el Fonasa o la Isapre no esté en condiciones de cumplir con
las garantías por cualquier causa, el beneficiario, por sí o por tercero, deberá
concurrir a la Superintendencia, desde que tuvo conocimiento de dicha
circunstancia y hasta el décimo quinto día posterior al plazo señalado, según
corresponda.
En el caso expuesto, la Superintendencia procederá a designar un nuevo
prestador dentro de segundo día, plazo que se contará desde la comparecencia
del beneficiario.
Una vez designado el prestador por la Superintendencia, la Garantía de
oportunidad para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento, según corresponda,
será de cinco días, contados desde la designación, salvo que el plazo establecido
fuese inferior, caso en el que este nuevo plazo será el que allí se establece.
Las prestaciones que se otorguen deberán ser financiadas por el Fonasa o las
Isapres sin alterar la garantía de protección financiera.
Sin embargo, no se entenderá que hay incumplimiento de la garantía de
oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa
imputable al beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por el Fonasa
o la Isapre.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010. Ministerio de Salud. (En
http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/OS/OS2000_2010.htm).
2. Ley Nº 19.966, Establece un Régimen de Garantías en Salud, publicada el 3
de septiembre del año 2004.
3. Orientaciones para la Planificación y Programación en Red año 2010. Serie
Cuadernos de Redes Nº 26, Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio
de Salud, 2009.
4. Conceptualización del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas.
Serie de Estudios de Anticipación/CEA/BCN. Año 1 Nº 1, Abril 2002.
5. Decreto Supremo N° 1, de 2010, del Ministerio de Salud, que aprueba las
Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud
(Publicado en el Diario Oficial el 27 de febrero de 2010).
6. Guías Clínicas correspondientes a los 69 problemas de salud que
actualmente cuentan con cobertura AUGE (En
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html).