curso2012 gine 02 quiste ovario dra aguilar

8/19/2019 Curso2012 Gine 02 Quiste Ovario Dra Aguilar

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QUISTE BENIGNO DE OVARIO.

INDICACIONES DE CIRUGÍA

Aguilar Romero MT, González Paredes A, Valverde Pareja M,

Rodríguez Oliver A.

INTRODUCCIÓN:

El diagnóstico de una tumoración anexial de características funcionales,

benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con mayor

frecuencia surgen en la práctica clínica diaria. Algunos datos epidemiológicos

nos muestran la importancia del problema 1:

- Constituyen la cuarta causa de ingreso hospitalario.

- Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 años);

las causas más frecuentes en esta época son las de origen funcional.

- En perimenopáusicas y postmenopáusicas deben ser

objeto de estudio inmediato, por el aumento del riesgo de malignidad.

Se sabe que el cáncer de ovario incrementa su frecuencia con laedad, hasta tal punto que el factor de riesgo de mayor peso es, sin

duda alguna, la edad, con un máximo pico de incidencia entre los 60

y 70 años.

A pesar de ser un hallazgo común, no existen estadísticas precisas

disponibles sobre su incidencia, que varía en función de la población estudiada

y de los criterios empleados. En Estados Unidos cerca del 10% de las mujeres

en algún momento de su vida se someterán a evaluación quirúrgica por unamasa anexial, lo que supone una estimación de 60000 intervenciones

quirúrgicas por año 2.

Hoy día la aparición de una masa anexial supone un reto tanto

diagnóstico como terapeútico, ya que la mayoría son entidades benignas y no

necesariamente demandan una intervención quirúrgica activa. Para determinar

el diagnóstico y estrategia más adecuados, se debe realizar un triaje efectivo

respecto al riesgo de malignidad, considerando cuidadosamente el contexto

clínico de cada paciente de manera individual.


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CLASIFICACIÓN DE MASA ANEXIAL BENIGNA:

El diagnóstico diferencial de la masa anexial benigna incluye entidades

tanto ginecológicas como no ginecológicas. Entre las fuentes ginecológicas, las

entidades diagnósticas pueden separarse a su vez en amplios grupos, en

función de la edad y características de la tumoración a estudiar 2:

1. Infancia y Adolescencia.

2. Premenopausia (se incluye mujeres en edad reproductiva):

- Quistes funcionales o fisiológicos: Cuerpo lúteo, folículos

hemorrágicos.

- Inflamatoria: Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI),

Torsión ovárica.

- Tumores benignos de ovario: Cistoadenoma seroso ó

mucinoso, Endometrioma, Teratoma quístico maduro.

- Otras: Mioma uterino, Quistes paraováricos ó

paratubáricos.

3. Menopausia:

- Tumores benignos de ovario: Quiste simple, Fibroma,

Fibrotecoma.

- Inflamatorio (menos frecuente).

- Funcional: Folículos ováricos.

4. Embarazo:

- Embarazo ectópico

- Cuerpo lúteo, Quiste luteínico de la teca, Luteoma.

- Otros

PERSPECTIVA CLÍNICO-DIAGNÓSTICA:

La evaluación diagnóstica de las mujeres con una masa anexial benigna

incluye la historia familiar y personal de la paciente, el examen físico, estudios

de imagen: ecografía bidimensional y Doppler, Resonancia Magnético Nuclear,

Tomografía computarizada; así como pruebas de laboratorio (hemograma,

BHCG sérica, marcadores tumorales (CA 12.5), OVA 1) .1,2

La determinación precisa de la probabilidad de malignidad previa es

esencial para un manejo posterior adecuado. Sin embargo, la selección

preoperatoria perfecta es aún imposible, ya que en numerosas situacionesnecesitaremos de un diagnóstico quirúrgico para definir la mejor estrategia


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operatoria; apareciendo la laparoscopia como la mejor vía de abordaje de la

cavidad abdominal.3

ENFOQUE TERAPEÚTICO DE MASA ANEXIAL BENIGNA:

Al considerar el manejo de una masa anexial benigna, es útil tener en

cuenta las categorías de bajo, intermedio y alto riesgo de malignidad, basadas

en la evaluación clínica y estudios diagnósticos realizados. Aunque no existen

actualmente definiciones aceptadas de probabilidad baja, intermedia y alta de

malignidad; se debe ponderar los riesgos beneficios percibidos, al considerar la

intervención quirúrgica en cualquier persona dada.2

La decisión terapeútica más correcta (cirugía, tratamiento médico ó

expectación) en el caso de una masa anexial benigna, se relaciona además

con la combinación de una serie de factores, tales como:

- riesgo de ruptura

- riesgo de torsión

- fertilidad futura

- edad

En caso de elección de tratamiento quirúrgico para las lesiones anexiales

benignas, el lugar y papel de la laparoscopia ha sido demostrado por

numerosos trabajos prospectivos randomizados, que han confirmado su

superioridad con respecto a la laparotomía.3,4,5 La laparoscopia operatoria es el

“gold standard” para el tratamiento quirúrgico de lesiones benignas de

ovario.2,4,5

Los debates, en este sentido, se han basado en el riesgo implícito de

diseminación tras la rotura de la masa anexial durante la cirugía endoscópica,

considerando que la laparotomía permitiría una mayor seguridad en este

sentido. Esta discusión entre laparoscopia y laparotomía ha hecho olvidar, otro

tipo de preguntas esenciales: ¿tratamiento conservador ó radical?

¿preservación de la función ovárica?. La elección del tratamiento de la lesión

es mucho más importante para la paciente que la vía de abordaje. Para Canis y

cols.3 la capacidad de tratar inmediata y completamente una masa ovárica es

un requisito previo al abordaje laparoscópico de cualquier tumor anexial. Por

esta razón, el diagnóstico quirúrgico es la etapa más importante. No es posible

tratar de forma adecuada, lo que no ha sido diagnosticado correctamente.


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Quistes anexiales de bajo riesgo de malignización (sin intervención

quirúrgica)

Las masas anexiales asintomáticas que tienen una baja probabilidad de

presentar malignidad (menos del 1%) se pueden manejar sin intervención. 2,6

Los quistes simples, sin áreas sólidas, septos ó papilas, tienen un bajo

riesgo de albergar malignidad, ya sean tumoraciones benignas del ovario,

quistes de inclusión ó funcionales. Estudios observacionales prospectivos y de

cohorte2 han demostrado que la exéresis de quistes ováricos persistentes, no

está relacionada con una disminución del riesgo de cáncer de ovario y que el

seguimiento de pacientes con quistes ováricos uniloculares menores de 10 cm,

no está asociado a una transformación maligna evidente durante el transcurso

de un período observacional prolongado. Por tanto, la presente literatura indica

que no siempre es necesario la exéresis quirúrgica de los quistes ováricos

uniloculares asintomáticos.1,2

En mujeres con sospecha de masas benignas, en las que se elige un

manejo no operatorio, normalmente se recomiendan pruebas de seguimiento a

intervalos.1,6 El propósito de un protocolo de seguimiento en esta situación es

descubrir un cáncer de ovario prevalente, que pudo haber pasado inadvertido,

más que el riesgo de malignización de la masa anexial. Aunque los estudios

pueden variar en extensión de seguimiento, método y umbral de intervención,

la mayoría de los que consideran el seguimiento en mujeres con quistes de

ovario uniloculares, utilizan la ecografía a intervalos de 3 a 6 meses, a menudo

en conjunto con repetición de pruebas de CA 125. Los protocolos son

bastantes seguros y los cánceres identificados son poco comunes (menos del

1%).2

Por otro lado, a pesar de ser implícito que tras la resolución espontánea

de un quiste de ovario, los estudios de imagen se pueden interrumpir en el

tiempo; no está bien establecido cuándo deben cesar las evaluaciones

ecográficas de quistes de ovario, que han demostrado ser estables respecto a

tamaño y características morfológicas durante intervalos repetidos en el

tiempo2. La educación efectiva de las pacientes en relación a las masas

anexiales benignas de bajo riesgo puede virtualmente eliminar la cirugía, que

únicamente se lleva a cabo para aliviar la ansiedad de la paciente o familia. En


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el caso de un cambio morfológico significativo durante el seguimiento, la

intervención quirúrgica está justificada.

1. Población premenopaúsica

Los quistes funcionales, fisiológicos en mujeres premenopáusicas

involucionan en un período variable de tiempo, resolviéndose normalmente en

menos de 3 meses. Los anticonceptivos orales no aceleran la resolución de los

quistes funcionales; sin embargo, pueden reducir los posibles síntomas de

dolor e irregularidad menstrual así como incrementar la capacidad de

interpretación de la ecografía mediante la supresión continua de la ovulación.

2. Población menopáusica.

Diversos estudios sitúan la prevalencia de quistes de ovario en la mujer

postmenopaúsica entre un 3-6%,1 aunque, incluso, han sido informados

porcentajes más altos (14-17%). No representan, pues, una patología

excepcional, habiéndose demostrado que los quistes en este grupo de mujeres

asintomáticas pueden permanecer durante mucho tiempo, crecer, decrecer o

desaparecer 6. A este respecto, se ha informado que, en el caso de quistes

simples pequeños y uniloculares, hasta un 60-70% de ellos desaparecen

espontáneamente. Aunque, hay dos factores que, potencialmente, podrían

afectar a la prevalencia del quiste simple de ovario: la terapia hormonal

sustitutiva y la posible actividad ovárica residual tras el cese definitivo de la

menstruación.

En una cohorte de 15735 mujeres sometidas a 4 años de estudios de

detección con ecografía vaginal del Estudio de Detección de Cáncer de

Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovárico, 54% de los quistes identificados

permanecieron sin cambios y 34% se resolvieron espontáneamente dentro de

un año. A pesar de que el 12% de las mujeres presentaron un cambio

morfológico, no se identificó cáncer de ovario invasivo que pudiera atribuirse al

quiste de ovario unilocular.2 Además, se identificó una incidencia de 8-12%

anual de nuevos quistes simples. Esta información en su conjunto, sugiere que

un protocolo de seguimiento prolongado que utilice múltiples estudios de

imagen puede aumentar la probabilidad de intervención invasiva sin

necesariamente mejorar la habilidad diagnóstica.


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En la mujer postmenopaúsica asintomática con quistes simples menores

de 10 cm se puede adoptar una conducta expectante y de seguimiento,

salvo:1,6

- Pacientes con historia familiar de cáncer de ovario, mama o

colón, y con estudio ecográfico no enteramente satisfactorio:

Ooforectomía bilateral por laparoscopia.

- Pacientes con antecedentes de patología ovárica benigna,

sangrado ó dolor.

- Cambios morfológicos ecográficos (aumento de tamaño,

desarrollo de polo sólido, fluxometría Doppler anormal).

- CA 125 elevado

- No obediencia, deseo expreso de cirugía.

La punción evacuadora ecoguiada de un quiste simple queda justificada

ante mujeres menopaúsicas con alto riesgo anestésico ó quirúrgico.

Quistes anexiales de riesgo intermedio de malignización (posible

intervención quirúrgica)

En las mujeres con quistes benignos de riesgo intermedio, existe una

probabilidad no despreciable de malignidad (más del 1%); a lo que se une el

hecho que la tasa de fallos en el diagnóstico de cáncer de ovario en las masas

con apariencia benigna oscila entre el 0,4-1,9%. Por tanto, dado el riesgo

potencial de malignidad, el tratamiento de elección es la cirugía. 2,7

La mayoría de masas anexiales de complejidad sonográfica intermedia

son benignas y en función de la edad, representan:

1. Premenopausia

- Endometriomas,

- Cistoadenoma mucinoso-seroso: tumores ováricos

benignos comunes,8 con un potencial de malignización >5%. Suelen

presentarse entre los 20-50 años de edad y se caracterizan por tener

una pared fina, ser uni ó multiloculares y alcanzar un tamaño medio

entre los 5-20 cms. Comparando ambos tumores, los cistoadenomas

mucinosos suelen aparecer menos frecuentemente y tienden a ser

unilaterales, multitabicados y de mayor tamaño. El tratamiento idóneoes el quirúrgico (quistectomía vs ooforectomía).


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Tras la cirugía, la recurrencia de un cistoadenoma mucinoso es

un hecho muy poco habitual, asociado a dos factores: rotura

intraoperatoria y realización de quistectomía.8

- Teratoma quístico maduro (quiste dermoide): representa el

tumor ovárico benigno más frecuente, alcanzando una incidencia

entre 5-25%. Aunque puede aparecer a cualquier edad, durante los

años reproductivos constituyen entre el 43-70% de todas las

formaciones ováricas benignas. Suelen ser asintomáticos (60-85%),

pero si presentan clínica el dolor abdominal es el síntoma más

común. A pesar de que la identificación clínica del teratoma benigno

pequeño es difícil, el tamaño en el momento del diagnóstico es

variable en función de las series (59,7+/-22,6 mm (rango15-180

mm)).9 El tratamiento del teratoma ovárico es quirúrgico y será más o

menos conservador en función de la edad de la paciente, deseos

genésicos y tamaño del tumor. En los casos de mujer joven con

deseos reproductivos y diagnóstico de quiste dermoide de pequeño

tamaño, el seguimiento mediante pruebas de imagen y de laboratorio

es una opción a tener en cuenta.

En el 1-2% se transforman en tumores malignos; riesgo que se

incrementa con la edad, tamaño de quiste superior a 10 cms y rotura

intraoperatoria.9

- absceso tubo-ovárico, relacionado con la enfermedad

pélvico inflamatoria.

2. Menopausia: Ooforectomía.

- Cistoadenoma mucinoso-seroso

- Teratoma quístico maduro: Tras la menopausia, su

frecuencia disminuye a un 20%.

- Fibroma: Tumor sólido benigno, unilateral, que ocurre más

frecuentemente en la menopausia. El tratamiento de elección es

quirúrgico (nivel evidencia IB).

- Tecoma: tumor sólido de ovario, productor de estrógenos.

El 20% se asocia a cáncer de endometrio. En la paciente

premenopaúsica se debe evitar la administración de hormonasexógenas.


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- Fibrotecoma

En ausencia de síntomas, existen también beneficios teóricos de la

escisión quirúrgica para las pacientes (tanto pre como postmenopáusicas) con

masas benignas, que pueden incluir la prevención de eventos agudos que

requerirían de cirugía de emergencia de los anejos.7,10 Una de estas

condiciones es la torsión ovárica (comúnmente asociada al cistoadenoma ó

teratoma) y otro, la rotura espontánea del quiste (teratoma, endometrioma);

ambas con potenciales consecuencias, tales como hemorragia y peritonitis,

bien descritas en la literatura.2,3

En el caso del dermoide, la rotura intraoperatoria del quiste es motivo de

preocupación entre los cirujanos debido a la posibilidad de que el diagnóstico

de presunción no sea cierto, y nos encontremos ante un teratoma inmaduro ó

un carcinoma de ovario, ó que la paciente desarrolle una peritonitis química

post-operatoria. En el acto quirúrgico, la rotura del quiste se produce, sobre

todo, durante la escisión y exéresis del tumor ovárico más que en el período de

extracción de la pieza. Para Rodríguez y cols 9 la experiencia del

laparoscopista y la realización de ooforectomía/anexectomía han demostrado

disminuir significativamente la tasa de rotura; siendo más frecuente en

pacientes jóvenes (quistectomía laparoscópica es la técnica recomendada) y

en tumores de mayor tamaño.

En caso de derrame del contenido intraquístico se debe lavar

copiosamente con suero salino y retirar las partículas sólidas para disminuir el

riesgo de peritonitis, que sin embargo es bastante bajo (


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Vía de abordaje: Laparoscopia vs laparotomía

Clásicamente, la cirugía se realizaba mediante laparotomía. Los avances

en el diagnóstico preoperatorio, el desarrollo de la técnica laparoscópica, la

necesidad de realizar un tratamiento lo más conservador posible (puesto que la

mayoría de las pacientes diagnosticadas están en edad reproductiva) y el

riesgo bajo-intermedio de malignización hacen posible que hoy día la

laparoscopia se considere la técnica más adecuada.7 Entre los potenciales

beneficios inherentes a la técnica destacan la reducción de estancia y costes

hospitalarios, menor riesgo de formación de adherencias, disminución del dolor

postoperatorio, menores complicaciones postoperatorias, una menor cantidad

de sangrado y frecuencia de aparición de fiebre así como mejores resultados

estéticos. Sin embargo, los límites para este abordaje vienen dados,

fundamentalmente, por el tamaño del quiste, por la experiencia del cirujano y

por las complicaciones intraoperatorias (riesgo de rotura, síndrome

adherencial,..). 2,3,9,10

Si técnicamente una cirugía es demasiado difícil, se debe recordar que la

laparotomía no es ni una contraindicación, ni un fracaso, ni una complicación

de la cirugía endoscópica. Especial mención requiere la minilaparotomía:

abordaje quirúrgico menos invasivo (incisión suprapúbica de 4-9 cm), que con

respecto a la laparoscopia presenta las siguientes ventajas: menor tiempo

quirúrgico, menor curva de aprendizaje y ausencia de pneumoperitoneo.

Por último, destacar la cirugía laparoscópica por puerto único: Single Port

(“cirugía LESS”).11 Procedimiento mínimamente invasivo, que hace referencia a

la técnica de entrada laparoscópica por un solo sitio de incisión cutánea a

través del ombligo, utilizando un trócar con múltiples puertos de acceso. Las

ventajas de este tipo de procedimientos pueden extenderse más allá de la

estética e incluyen la disminución del dolor, la reducción de las complicaciones

quirúrgicas relacionadas con la inserción del trócar y una extracción más fácil

de la pieza.

Técnica quirúrgica: Ooforectomía vs quistectomía

La elección entre quistectomía ovárica y ooforectomía viene

determinada por una serie de factores, que incluyen el diagnóstico

preoperatorio, edad de la paciente, deseo de fertilidad futura, tamaño de latumoración (a mayor tamaño, menor posibilidad de parénquima ovárico sano) y


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presencia ó ausencia de síntomas. En mujeres en edad reproductiva y con

masas de riesgo bajo ó intermedio de malignización (cistoadenoma,

endometrioma, dermoide,..), la preservación del ovario parece razonable. 2,3,7,10

En aquellas pacientes postmenopáusicas ó premenopáusicas con deseos

genésicos cumplidos, la salpingooforectomía unilateral es el tratamiento más

indicado.10

Entre las indicaciones de ooforectomía (independientemente de la edad

de la paciente) destacan la torsión ovárica asociada a necrosis, sospecha de

cáncer de ovario, absceso tubo-ovárico complicado, cirugía definitiva de la

endometriosis, ooforectomía electiva, hermafroditismo, tumores benignos de

ovario de gran tamaño.2,3

1. Ovario contralateral normal

Existe una tendencia generalizada a realizar ooforectomía profiláctica,

con la idea de que es la mejor estrategia para disminuir la tasa de cáncer de

ovario y proteger frente al cáncer de mama. Sin embargo, la extirpación de un

ovario contralateral normal tiene un beneficio mínimo oncológico. Existen varios

argumentos clínicos de acuerdo a los cuales es aconsejable la preservación del

ovario contralateral. Además de las implicaciones conocidas de una

menopausia quirúrgica sobre la calidad de vida, el riesgo subyacente de

mortalidad aumenta por una castración quirúrgica temprana (fractura

osteoporótica, demencia, enfermedad de parkinson, enfermedad

cardiovascular). De tal manera, que la preservación de los ovarios hasta la

edad de los 65 años se asocia con tasas de supervivencia más altas.12

Tras analizar los pros y los contras de ambas actitudes, se concluye con

la afirmación que las únicas indicaciones para realizar ooforectomía bilateral en

los procesos benignos serían en mujeres con mutaciones BRCA1 y 2,

endometriosis grave y, finalmente, por elección de la paciente.12

2. Intervención quirúrgica adicional

Las decisiones respecto a intervenciones quirúrgicas adicionales, tales

como histerectomía, ooforectomía contralateral ó necesidad de estadiaje

vendrán determinadas por la patología asociada así como el potencial riesgo

de malignidad de la tumoración a extirpar.

Complicaciones asociadas


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- A la vía de abordaje (laparoscopia): lesiones ureterales, lesiones

nerviosas, infección, daño vascular (vasos epigástricos), sangrado, rotura

intraoperatoria.5,7

- A la técnica quirúrgica: Síndrome de ovario remanente (relacionado

con cirugía compleja, sangrado intraoperatorio, alteraciones anatómicas),

rotura quística a cavidad abdominal, problemas de fertilidad futuros.10

Conclusiones

-Para un triaje y manejo apropiados de las masas anexiales, es

necesario una consideración cuidadosa del riesgo clínico e interpretación

precisa de pruebas diagnósticas. En ocasiones, es necesario el diagnóstico

quirúrgico para definir la mejor estrategia operatoria a seguir.

- La técnica de elección en el tratamiento quirúrgico de quistes de ovario

benignos es la laparoscopia.

- Las indicaciones de cirugía versus tratamiento expectante depende de

la edad de la paciente, clínica, deseos de fertilidad futura, riesgo de malignidad,

tamaño de la tumoración y diagnóstico previo.

- En la paciente pre y postmenopaúsica, asintomática, diagnosticada de

quiste de ovario unilocular de menos de 10 cm, se aconseja expectación y

seguimiento con técnica de imagen y marcadores tumorales.

- Se debe evitar la aspiración terapeútica de los quistes de ovario (IB).

- Las masas anexiales de riesgo intermedio representan los mayores

retos para el diagnóstico y manejo adecuado. La intervención quirúrgica está

justificada dada probabilidad de malignización que presentan (>1%).

Bibliografía

1. Gallo JL. Manejo del quiste simple de ovario en la mujer

postmenopaúsica. Toko-Gin Pract. 2009; 68(1): 1-5.

2. Liu JH, Zanotti KM. Management of the Adnexal Mass. Obstet Gynecol

2011; 117: 1413-1428.


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12

3. Canis M, Rabischong B, Houlle C, Botchorishvili R, Jardon K, Safi A, et

al. Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard? Curr Opin

Obstet Gynecol 2002; 14: 423-428.

4. Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic Management of adnexal

masses. JSLS 1997; 1: 103-112.

5. Canis M, Boulleret JC, Botchorishvilli R, Manhes H, Wattiez A, Mage G,

et al. Management of adnexal tumors: role and risks of laparoscopy. Gynecol

Obstet Fertil 2001; 29: 278-287.

6. Protocolo número 7 de endoscopia ginecológica. Tratamiento

laparoscópico de las masas anexiales. Prog Obstet Ginecol 2006; 49(7): 410-

414.

7. Liberis V, Tsikouras P, Zografos Ch, Ammari A, Dislian V, Iatrou Ch, et

al. The contribution of laparoscopy to the diagnosis of adnexal masses in young

and premenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol 2009; 30 (4): 402-407.

8. Ben- Awi L, Smorgick N, Tovbin J, Fuchs N, Halperin R, Pansky M. Does

intraoperative spillage of benign ovarian mucinous cystoadenoma increase its

recurrence rate? Am J Obstet Gynecol 2010; 202(2): 142.e1-5.

9. Rodríguez Oliver AJ, Aguilar Romero MT, Carrillo Badillo MP, Fernández

Parra J, Montoya Ventoso F. Tratamiento laparoscópico del quiste dermoide de

ovario. Factores asociados a la rotura intraoperatoria, trascendencia clínica y

resultados. Prog Obstet Ginecol. 2011; 54(7): 358-362.

10. Nezhat C, Cho J, King LP, Hajhosseini B, Nezhat F. Laparoscopic

management of adnexal masses. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38(4):

663-676.

11. Uppal S, Frumovitz M, Escobar P, Ramírez PT. Laparoendoscopic

Single-Site Surgery in Gynecology: Review of literature and Avaible

Technology. J Minim Invasive Gynecol 2010; 18(1): 12-23.

12. Gallo Vallejo JL. Conservación de los ovarios frente a ooforectomía

bilateral en pacientes sometidas a histerectomía por procesos benignos. Clin

Invest Gin Obstet 2009; 36(3): 94-98.

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