aborto- gine
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JAZMIN TOLENTINO HERNANDEZ
GINECOLOGIA
TERMINACION DEL EMBARAZO : ESPONTANEA PROVOCADA
Feto sin capacidad de sobrevivir
ANTES DE LAS 20 SDG
PRODUCTO < 500 grs
*ABORTO – ÓBITO – MUERTE NEONATAL*
S/MÉTODOS MÉDICON NI MECÁNICOS P/VACIAR ÚTERO
PATOLOGIA
INCIPIENTE :
DESPRENDE HUEVO CONTRACCIONES UTERINAS
APERTURA SACO GESTACIONAL
LIQUIDO RODEANDO AL FETO MACERADO
NO SE DETECTA PRODUCTO ALGUNO
HUEVO ANEMBRIÓNICO
MACERACIÓN COLAPSO HUESOS CRANEOABDOMEN DISTENDIDO
DEGENERACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOSDESPRENDIMIENTO DE PIEL
ABSORCIÓN LÍQUIDO AMNIÓTICO COMPRIMIDO - SECO
FETUS COMPRESUS
FETO PAPIRACEO
ETIOLOGIA
• +80% 1as 12 SDG ….. 50% anomalías cromosómicas
RIESGO
-No. Hijos procreados
-Edad de los padres
FRECUENCIA ABORTO IDENTIFICADO CLINICAMENTE
• 12% mujeres < 20 años• 26% mujeres > 40 años
• CONCEPCION POSTERIOR A 90 DIAS DE DAR A LUZ PRODUCTO DE TÉRMINO
1os 90 días del embarazo la muerte del embrión o feto antecede la expulsión
ORIGEN DEL ÓBITO
DESARROLLO ANORMAL DEL
CIGOTO
• DESARROLLO ANORMAL cigoto, embrión, feto en FASE INICIAL
• PLACENTA
•DEGENERACIÓN EMBRIONARIA •AUSENCIA
• DESORGANIZACIÓN MORFOLÓGICA
ABORTO ANEUPLOIDE
ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS
• 95% x errores de gametogénesis de la madre
• 5% del padre
1. TRISOMÍA AUTOSÓMICA falta de disyunción aislada
2. MONOSOMÍA X (45,X) culmina gralmnt en aborto producto vivo fem Sx. Turner
Antes de 8 SDG
ABORTO EUPLOIDE
ANTES 13 SDG
FRECUENCIA EN MUJERES > 35 años
INFECCIONES
• MYCOPLASMA HOMINIS• UREAPLASMA UREALYTICUM
• ABORTO ES INDEPENDIENTE DE LOS SIGNOS SEROLÓGICOS DE SIFILIS y VIH
• VAGINOSIS BACTERIANA ABORTO 1r TRIMESTRE
NUTRICION
ENFERMEDADES DEBILITANTES CRÓNICAS
• RARA VEZ OCASIONAN ABORTOS • ESPRUE CELIACO
ANORMALIDADES ENDOCRINAS
HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO -Autoanticuerpos contra tiroides ---- Autoanticuerpos contra tiroides ---- s/hipotiroidismo manfiesto s/hipotiroidismo manfiesto
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS- Riesgo con el deficiente control metabólico (1r Riesgo con el deficiente control metabólico (1r trimestre)trimestre)
DEFICIENCIA DE PROGESTERONA DEFICIENCIA DE PROGESTERONA -Secreción insuficiente en el cuerpo amarillo de la Secreción insuficiente en el cuerpo amarillo de la placenta placenta
“ “DEFECTO DE LA FASE LUTEÍNICA”DEFECTO DE LA FASE LUTEÍNICA”
consecuencia NO causaconsecuencia NO causa
DROGAS Y FACTORES AMBIENTALES
TABACO- Aborto euploide - +14 cigarrillos aumenta riesgo 2 veces
ALCOHOL- 1as 8 SDG (aborto-anomalías fetales)- INGESTA con moderación riesgo
2 vcs x sem ---- duplica diario ------- triplica
CAFEÍNA- riesgo proporcional a la ingesta- PARAXANTINA (metabolito cafeína)
RADIACIÓN RADIACIÓN - A dosis suficiente- A dosis suficiente
ANTICONCEPTIVOSANTICONCEPTIVOS - - orales, cremas, jaleas NO aumentan riesgo orales, cremas, jaleas NO aumentan riesgo
- - DIU no evita embarazo -- aumenta riesgo DIU no evita embarazo -- aumenta riesgo
TOXINAS AMBIENTALESTOXINAS AMBIENTALES- - Difícil valorar relación entre dosis- tiempo de Difícil valorar relación entre dosis- tiempo de exposición-abortoexposición-aborto-arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno etileno
- CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS -- no riesgo CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS -- no riesgo
- asistentes odontológicas con exposición > a 3 Hrs al asistentes odontológicas con exposición > a 3 Hrs al óxido nítrico óxido nítrico
FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS
- + 15% --- factores autoinmunitarios - + 15% --- factores autoinmunitarios
MODELOS FISIOPATOLÓGICOSMODELOS FISIOPATOLÓGICOS - Teoría autoinmunitaria - Teoría autoinmunitaria - Teoría aloinmunitaria - Teoría aloinmunitaria
FACTORES AUTOINMUNITARIOS FACTORES AUTOINMUNITARIOS - Ac contra fosfolípidos (isotipos Ig G, Ig A, Ig M)- Ac contra fosfolípidos (isotipos Ig G, Ig A, Ig M)- Anticoagulante lúpico , Ac contra cardiolipina - Anticoagulante lúpico , Ac contra cardiolipina -ANTES 12 SDG ANTES 12 SDG TROMBOSIS E INFATRO PLACENTARIO TROMBOSIS E INFATRO PLACENTARIO
Ac Ac inh liberación prostaciclina ( vasodilatador e inh inh liberación prostaciclina ( vasodilatador e inh agreg plaquetaria)]agreg plaquetaria)] inh agregación prot C -- coagulación y formación inh agregación prot C -- coagulación y formación fibrinafibrina
TX heparina + aspirina (dosis bajas)
TROMBOFILIA HEREDITARIA
- Sin estudios apropiados - antes 20 SDG
LAPAROTOMÍA
- Operaciones abdominales o pélvicas sin complicaciones - excepto: QUISTE DE CUERPO AMARILLO --- Tx. Progesterona
TRAUMATISMO FÍSICO
- Grandes traumatismos abdominales - Contribución escasa para el aborto
DEFECTOS UTERINOS
1.DEFECTOS ADQUIRIDOS - leiomiomas uterinos LOCALIZACIÓN - TAMAÑO - Sx. ASHERMAN : destrucción endometrail x legrado Dx: histerescopia Tx : lisis de adherencias DIU para evitar reaparición estrógenos a dosis altas 60-90 días
2.DEFECTOS DEL DESARROLLO - formación anormal del conducto de Müller - defectos de fusión EXPOSICIÓN DEL PRODUCTO IN UTERO A DIETILBETILESTROL
- Controversia DEFECTOS UTERINOS
INCOMPETENCIA CERVICOUTERINA
-ENTIDAD OBSTÉTRICA dilatación indolora del cérvix 2° trimestre prolapso/abombamiento de membranas dentro de la vagina
EXPULSIÓN DEL FETO INMADURO
SIN TX. EMBARAZOS POSTERIORES
ANTECEDENTES Y SOGNOS CLINICOS INESPECIFICOS
dificultan la diferenciación entre incompetencia y otras causas
TECNINCA DE CERCLAJE -- beneficios
DX: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL - longitud del cérvix 2° trimestre “predecir” parto pretérmino
-SIGNO DEL EMBUDO (ensanchamiento membranal y su penetración en el orificio interno dilatado)
- Tx. c/ CERCLAJE NO DISMINUYE EL RIESGO DE NACIMIENTO PRETÉRMINO.
CAUSAS
-Inespecíficas
-Previo traumatismo al cérvix (dilatación, legrado, cauterización…)
TRATAMIENTO
CERCLAJE U OPERACIÓN DE SHIRODKAR ó Mc DONALD
Refuerzo qx del cérvix débil
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
ECOGRAFÍA - confirmar feto vivo MUESTRAS MATERIAL CERVICAL (gonococos – clamidias) + iniciar Tx.
ABSTINENCIA SEXUAL
PROFILACTICO: 12- 16 semanas
TÉCNICAS DEL CERCLAJE
MÉTODO DE
Mc DONALD
A. INCISION TRANVERSA EN LA MUCOSA QUE CUBRE LA CARA ANTERIOR DEL CUELLO Y SE DESPLAZA LA VEJIGA HACIA ARRIBA.
B. SE COLOCA CINTA DE MERSILENE EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR CON AGUJA DE MAYO
C. SE ORIENTA LA CINTA EN SENTIDO ANT-POSTA CADA LADO DEL CUELLO PINZAS DE ALLIS AYUDAN A DISMINUIR LA DISTANCIA QUE DEBE RECORRER EN PLANO SUBMUCOSO LA AGUJA
D. SE ANUDA EN SENTIDO ANT LA CINTA PARAASEGURAR QUE ABARQUE EL TEJIDO NECESARIO DESPUES SE CIERRA LA MUCOSA CERVICAL CON PUNTOS DE MATERIAL CRÓMICO CONTINUOS
TÉCNICA DE SHIRODKAR
CESÁREA material puede quedarse
VÍA VAGINAL debe eliminarse
CERCLAJE DE URGENCIA
• se facilita la colocación de suturas
• regresando el saco amniótico prolapsado al interior del útero
INTRODUCIR 600 ml sol salina x sonda Foley a permanencia prolapso de las membranas
pero produce ascenso del cuello y se aleja del campo Qx
CERCLAJE TRANSABDOMINAL
-Colocación de suturas en istmo del útero
- CASOS GRAVES de defectos anatómicos del cérvix
- COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS GRAVES
- LAPARASCOPIA
COMPLICACIONES- ROTURA DE MEMBRANAS (poco frecuente) - FIEBRE PUERPERAL- INFECCIÓN Seccionar sutura colocada e inducir partoDesgarro de útero o cérvix
ANORMALIDADES CROMOS+OMICAS DE LOS
ESPERMATOZOIDES
AMENAZA DE ABORTO
Dx. CLÍNICO
-Salida de sangre por la vagina- líquido hemático en orificio cervical cerrado (1ª mitad embarazo)- persiste por días o semanas - dolor tipo cólico - 50% dichas gestaciones ABORTO - RIESGO parto pretérmino bajo peso al nacer muerte perinatal
- EXPULSION FUNCIONAL : salida de sangre cerca de la fecha de menstruación prevista.
LESIONES CERVICOUTERINAS -- sangran después del coito al inicio del embarazo.
PÓLIPOS DEL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO
NO HAY DOLOR EN VIENTRE NI LUMBALGIA
DOLOR DEL ABORTO: - contracciones anteriores arrítmicas - lumbalgia persistente con sensación de compresión en pelvis
SALIDA DE SANGRE ABUNDANTE O PERSISTENTE (medir Hto)
salida de sangre ANEMIA evacuación del útero
TX
- REPOSO ABSOLUTO (no modifica evolución)- ACETAMINOFÉN
ECOGRAFÍA VAGINAL CUANTIFICACION SERIADA hCG CIFRAS PROGESTERONA SÉRICA
FETO VIVO
ABORTO INEVITABLE
ROTURA FRANCA DE MEMBRANAS DILATACIÓN CUELLO UTERINO DOLOR
REPOSO ABSOLUTO -Salida líquido - no hay fiebre, dolor, ni salida de sangre
ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL PLACENTA = SANGRADO.
COMPLETO desprendimiento completo y expulsión del producto cierre orificio cervical interno
INCOMPLETO NO hay cierre y persiste la salida de sangre necesita dilatación adicional antes del LEGRADO
DENTRO DEL ÚTERO pueden permanecer el feto y la placenta o sobresalir por el orificio
PINZA DE ANILLOS útil para extraer tejido placentario LEGRADO POR ASPIRACIÓN evacua eficazmente el útero
ÚTERO RETIENE PRODUCTOS MUERTOS DE LA CONCEPCIÓN DETRÁS DEL ORIFICIO CERVICAL CERRADO .
INICIO DEL EMBARAZO NORMAL DESPUES DE LA MUERTE FETAL SANGRADO
SIN CAMBIOS EN TAMAÑO UTERINO
REGRESIÓN MAMARIA PÉRDIDA PESO LEVE AMENORREA PERSISTENTE
TX – medidas conservadoras ( 1 día más con expulsión de sangre ) - 800 microgr MISOPROSTOL fondo de saco posterior - legrado
CORROBORAR CON ECOGRAFIA VAGINAL
ABORTO RETENIDO
ABORTO RECURRENTE
3 ó + abortos espontáneos consecutivos
ESTUDIOS CITOGENÉTICOS DE LOS PADRES MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTICOAGULANTE LÚPICO Y Ac contra CARDIOLIPINAS
Predicen algún aborto o identifican parejas con posibilidad de procrear un RN con translocación cromosómica
MUJER CON ABORTO RECURRENTE -Dio a luz producto VIVO --- riesgo 30% producto NO VIVO --- riesgo 46%
TERMINACIÓN MÉDICA O QUIRÚRGICA DEL EMBARAZO ANTES DE QUE EL FETO SEA
VIABLE
20 % -- mujeres < 19 a
MAYORIA -- mujeres < 25 a, raza blanca
INDICACIONES
CARDIOPATÍA PERSISTENTE VASCULOPATÍA HIPERTENSIVA AVANZADA
CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO
VIOLACIÓN INCESTO
FETOS CON DEFORMIDADES ALTERACIONES PSIQUÍCAS
INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR PETICION DE LA MADRE
SIN DEFICIENCIA DE LA SALUD DE LA MUJERSIN ENFERMEDAD FETAL
QUIRURGICAMENTE A TRAVÉS DEL CUELLO UTERINO DILATADO
VÍA TRANSABDOMINAL X HISTERETOMÍA O HISTERECTOMIA
DILATACION Y LEGRADO
• Vías acceso TRANSCERVICALES exige dilatación • evacuar tejidos maternofetales
- RASPADO MECÁNICO legrado qx - ASPIRACIÓN legrado x aspiración
LEGRADO X ASPIRACIÓN ASPIRACIÓN AL VACÍO introduce cánula rígida accionada por vacío con aparato eléctrico
ASPIRACIÓN MANUAL Cánula similar unida a una jeringa 16 SDG tamaño y estructuras fetales
determinan la técnica a usar
DILATACIÓN Dilatadores higroscópicos
EXTRAE FETO C/LEGRA grueso calibre se extrae placenta y tejido residual
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS
100 mg DOXICICLINA antes
200 mg después
REDUCE EL TRAUMATISMO X DILATACIÓN MECÁNICA
• EXTRAEN AGUA DE LOS TEJIDOS CERVICALES• EXPANDEN dilatan poco a poco el cuello
LIMPIAR CUELLO (yodopovidona)
introducir tallo de laminaria (pinza uterina)
después 4-6 hrs el tallo se hincha y DILATA EL CUELLO
DOLOR TIPO CÓLICO
SACO POSTERIOR DE LA VAGINA
MISOPROSTOL • 400 microgr antes aborto del 1er trimestre
TACTO tamaño y orientación del útero
COLOCAR ESPÉCULO APLICAR SOLUCIÓN DE YODOPOVIDONASOSTENER CON PINZA ERINA LABIO ANT DEL CUELLO HACIA ADELANTE .
INYECTAR 5 ml LIDOCAÍNA al 5%
SI ES NECESARIO DILATADORES DE HEGAR PARA INTRODUCIR CÁNULA DE ASPIRACIÓN
DESPLAZAR CÁNULA HASTA EL FONDO
RETROCEDER HACIA ORIFICIO CERVICAL
GIRAR PARA ABARCAR TODA LA SUPERFICIE UTERINA
REALIZAR LEGRADO SUAVE
REALIZAR MANIPULACIONES SOLO CON PULGAR E ÍNDICE
EVITA PERFORACIONES UTERINAS
FETO > 16 SEMANAS EXTRAE EN PARTES
• PERFORACIÓN UTERINA• DESGARRO DEL CUELLO • HEMORRAGIA UTERINA
COMPLICACIONES
•LESIÓN INTRAABDOMINAL • SINEQUIAS EN ÚTERO
EMBARAZOS MENORES DE 49 DIAS
“ABORTO INCIPIENTE”
MIFEPRISTONAAntiprogestágeno
METOTREXATO
MISOPROTOL
AUMENTAN CONTRACTILIDAD UTERINA
80-90% CASOS produce aborto
2° TRIMESTRE
DOSIS ALTAS
MORTALIDAD MATERNA 1os 2 meses indice de mortalidad 0.7
riesgo se duplica x cada 2 semanas más
ABORTO SÉPTICO
hemorragia sepsis grave choque bacteriano IR aguda
• 2 semanas después -- puede ovular
• INCREMENTO DE LH
REANUDACIÓN DE LA OVULACIÓN