CURSO REGIONAL DE EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD

Módulo 1

Conceptos generales de calidad

Programas de Calidad

Coordinación Dra. Analía del Carmen Amarilla

Equipo Dr. Guillermo Williams Lic. Carolina Interlandi

Dra. María Aurelia Giboin Mazzola Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud

Dirección de Calidad en los Servicios de Salud Ministerio de Salud de la Nación

ARGENTINA

Objetivos del módulo Que los participantes logren conocer:

• El concepto de calidad y su evolución histórica • Los principios de la gestión de la calidad.

Introducción Si bien la aplicación del concepto de calidad en el campo de la atención de la salud no es nueva, en los últimos años se ha renovado el interés en el tema desde una óptica derivada del sector industrial cuya adaptación a los sistemas de salud debería repercutir positivamente en los mismos1. Según la Dra. Nélida Fernandez Buzzo2, muchos factores han influido para llegar a esta situación, tales como:

“…En primer término, la convergencia de intereses entre los administradores y los profesionales del campo de la salud, no siempre coincidentes. Los primeros están preocupados por el incremento de los costos y la utilización de los servicios por parte de la población. Actualmente, como consecuencia de la corriente eficientista y empresarial, los administradores están empeñados en buscar la satisfacción del paciente, usuario o cliente. Esta preocupación por "el otro", tan válida como principio ético, es más bien producto de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros médicos, que una real vocación de servicio. Bienvenida sea. Con respecto a los profesionales, García Díaz señalaba (García Díaz, 1976) que la revisión de su conducta es parte tradicional del quehacer médico. Los ateneos, los pases de sala, congresos y otras actividades científicas son antecedentes valiosos sobre evaluación y han sido acicates para el progreso del conocimiento y de la práctica profesional, aunque a veces se centren más en lo excepcional que en lo cotidiano, en los errores más que en los aciertos. En los últimos años ha aumentado el interés por los temas de evaluación, auditoría y calidad. Este fenómeno es el resultado del cuestionamiento de la práctica médica (la imposibilidad de abarcar todos los conocimientos) y del incremento de las competencias profesionales y económicas. Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer como forma de la división del trabajo y dominio de la actividad. Por eso la autoevaluación preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la conducción de la actividad profesional. Antes de que nos juzguen los otros tratemos de que nuestros pares analicen los propios desempeños. Pero la calidad no es un tema exclusivo de los especialistas. Ahora son más frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atención que se les brinda, y no sólo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino también sobre aspectos del desarrollo técnico de la atención.

1 Williams, Guillermo I. Calidad de los Servicios de Salud. Programa Nacional de Garantía de Calidad. 2 Fernández Busso, N; Calidad de la Atención Médica En Fascículo Nº 1, Programa de Educación a Distancia “Nuevas Formas de Organización y Financiación de la Salud”

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Una interpretación fácil de este apogeo de los temas de calidad sería creer que es el resultado de la irrupción de los atrayentes principios que proponen el Modelo y Estrategia de la Calidad Total. Tal vez esta propuesta sea el catalizador de preocupaciones subyacentes y, en nuestra lectura, la culminación de una serie de factores que han contribuido a que la calidad se convirtiera en una bandera dentro del sistema de salud.”

Conceptos y evolución Si buscamos mejorar la calidad de las prestaciones de salud, se hace necesario definir qué entendemos por ella. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, "calidad" es “la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie”3. Esta definición contiene las dos características esenciales del concepto: subjetividad y relatividad. La calidad es subjetiva porque su valoración depende del juicio de una persona según el uso diario y el ámbito de aplicación; y es relativa porque en su apreciación siempre se efectúa una evaluación comparativa: un bien o servicio tiene más o menos calidad que otro bien o servicio. Esta característica de subjetividad ha propiciado la existencia de incontables definiciones del término surgidas según el punto de vista del observador y entre ellas encontramos las aportadas por los precursores de la calidad: “Adecuación al uso” … Joseph Juran, 1988 “Conformidad con las especificaciones” …. Philip Crosby, 1979 “Atender y/o exceder las expectativas del cliente” …. Deming, 1988 “grado en que un número de características inherentes cumple con los requisitos”……. Norma ISO 9000: 2008 “Está representada por la pérdida que un producto o servicio causa a la sociedad” ….. Genichi Taguchi, 1979 De la lectura detallada de estas definiciones, encontramos que todas reflejan algún aspecto del concepto de calidad pero ninguna lo abarca por completo. En resumen, no existe una definición de calidad válida de forma universal, ya que como dijimos, dependerá de las circunstancias, del entorno, del objetivo final, del producto que se pretende conseguir, etc. Del mismo modo resulta casi imposible formular una definición genérica de la calidad de la atención de la salud porque no existe un único criterio

3 Diccionario Oficial de la Lengua Española - Real Academia de la Lengua Española - Madrid

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o atributo que permitan valorarla y por lo tanto, cualquier intento por definirla requiere la inclusión de varios conceptos. En el campo relacionado con la atención de la salud, Avedis Donabedian define la calidad asistencial como: “La obtención del mayor beneficio para el paciente, al menor costo y con el menor riesgo posible” y en la misma línea, la Organización Mundial de Salud la define como: “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso” 4 Criterios erróneos sobre la calidad Durante mucho tiempo se relacionó el término calidad con el alto costo y el lujo. Esto llevó a que a pesar de que los gestores institucionales se manifestaran a favor de brindar servicios atendiendo a su calidad mantuviesen criterios equivocados que actuaron como escollos para la inclusión de la calidad en la gestión. Jaime Varo, enuncia varios de estos criterios entre los que se encuentran algunas ideas que se enlistan a continuación5: Criterios erróneos comunes a todos los ámbitos

• Creer que un servicio brindado con calidad es un servicio de lujo. Un bien o un servicio de calidad es el que al cumplir con los requerimientos de diseño, cumple con las expectativas del usuario y satisface sus expectativas.

• Creer que existe la economía de la calidad. No es posible economizar en calidad; siempre es más barato hacer las cosas bien todas las veces desde la primera vez.

• La calidad se origina en el departamento de calidad. Todas los departamentos de una institución generan problemas que repercuten en la calidad y que son responsabilidad de quienes realizan el trabajo. La misión del departamento de calidad no es hacer el trabajo de cada integrante de la organización.

4 World Health Organization. Regional Office for Europe. The principies of quality assurance, report on a WHO meeting. Copenhage: OMS, 1985 (Euro Reports and Studies Series: n.º 94). 5 Adaptado de: Varo, J. “Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria”. Ed. Díaz de Santos.1994. Madrid. España

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Criterios erróneos propios del ámbito sanitario

• La calidad está ligada a los medios. La calidad está ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes deben propiciarla. Mejorar la calidad no es solo cuestión de automatización, tecnología y nuevos equipos; lo importante son las personas.

• La calidad y la cantidad son términos contrapuestos. La calidad propicia niveles mayores de productividad con el mismo esfuerzo. Por otro lado, los bajos niveles de actividad no permiten el desarrollo adecuado de las aptitudes.

• La calidad de la asistencia depende del personal sanitario. La calidad en una organización depende de todos.

• La responsabilidad de la calidad corresponde a los profesionales sanitarios. La responsabilidad de la calidad es imputable a la Dirección y a la línea jerárquica, que deben definirla, promoverla, promocionarla y gestionarla.

Evolución histórica del concepto de calidad El concepto de calidad ha sufrido un importante proceso evolutivo desde que el trabajo se realizaba en forma artesanal y el producto o servicio brindado surgía de la interacción directa entre quien hacía el trabajo y quien lo solicitaba y recibía el resultado del mismo. La consecuencia era la completa adecuación del bien o servicio producido a las necesidades y requerimientos del usuario. A partir de este momento y hasta nuestros días, la evolución del abordaje de la calidad puede resumirse en cuatro grandes etapas sucesivas que fueron ampliando y complementando los principios reguladores de la etapa anterior. Estas etapas inician con la llegada de la industrialización, la división del trabajo, la producción en masa y el consiguiente descenso en los niveles de la calidad de los bienes producidos. Como se observa en la Figura 1, En la etapa de INSPECCIÓN se hace énfasis en la detección de no conformidades o bienes fallados. Se tiene una actitud reactiva y no se pretende evitar la repetición de los problemas que causan las fallas. No se da una relación entre los distintos departamentos de la organización. En la etapa siguiente, la de CONTROL DE CALIDAD, se introduce el control estadístico de proceso, que establece límites estrictos de variabilidad en el proceso productivo según las especificaciones establecidas. Si bien esta sigue siendo una actitud reactiva, la detección de errores se lleva a cabo durante el proceso productivo y se trata de

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eliminar las causas que generaron la falla. Se mantiene la falta de relación entre los distintos departamentos de la organización. La tercera etapa es la de ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD. Una vez logrado el control de proceso, y habiendo experimentado las ventajas de su implementación, se piensa en extender el control de la calidad de los bienes producidos hasta sus orígenes y de ese modo, se cambia hacia una actitud preventiva aplicando el control de la calidad tanto al diseño del producto como al diseño del proceso productivo que se llevará a cabo. Este enfoque comienza a requerir la interacción entre distintos departamentos de la organización para la resolución de los problemas surgidos y la eliminación de su causa raíz. Si bien las actividades se mantienen centradas en el producto, se comienza a pensar en el usuario porque se desarrollan actividades sistemáticas para “asegurar” y de ese modo generar la confianza del cliente/usuario en que el bien producido cumplirá con los requisitos establecidos. Dicha sistematización de actividades sigue las pautas referenciales planteadas por la familia de normas ISO 9000. En esta instancia es importante establecer una diferencia entre los términos acreditación y certificación emanados de las actividades relacionadas con el aseguramiento de la calidad: Acreditación: es una declaración por escrito otorgada por instituciones habilitadas a tal fin, que establece que una dada organización tiene la competencia y capacidad técnica necesarias para desarrollar las actividades que realiza. Así se ACREDITAN laboratorios de ensayos bajo la norma ISO 17.025, laboratorios de análisis clínicos bajo la norma ISO 15.189, instituciones de salud bajo el programa de la Joint Commission u otros programas locales, además de los organismos de certificación de sistemas y productos. Certificación: es una declaración por escrito otorgada por entidades certificadoras, que establece que una dada organización cumple con los requisitos normativos establecidos por las normas elegidas como marco normativo. Así es que se certifican instituciones según los requisitos de las normas ISO 14.000, ISO 9001; OSHAS 18.001; etc. Finalmente, la cuarta y última etapa es la de la GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL (GCT o TQM por la expresión en inglés Total Quality Management) involucra la aplicación de los principios de la gestión de la calidad en todos los departamentos de la organización. El énfasis se centra en las personas, propiciando la participación, formación y desarrollo de los empleados. Se utilizan herramientas de gestión más sofisticadas en un esfuerzo sostenido por mejorar la gestión de los procesos y eliminar actividades que no aportan valor con el fin de aumentar su eficacia y eficiencia. Todas las actividades se rediseñan para girar en torno al cliente tanto interno como externo y se busca establecer relaciones mutuamente beneficiosas, con proveedores y

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grupos de interés. La característica es que se aplica la mejora continua en búsqueda de la excelencia organizacional. Esta búsqueda de la excelencia se ve asistida por las referencias escritas presentadas por los distintos modelos de Premio a la Excelencia (EFQM, Iberoamericano, Premios Nacionales a la Calidad, etc), que se desarrollarán en el módulo 4 este curso.

Figura 1: Evolución histórica del concepto de calidad

Gestión de la Calidad Total

Aseguramiento de la calidad

Control de Calidad

Inspección

La Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud6 Como se señaló anteriormente, la calidad ha sido una preocupación constante a lo largo de la historia de la atención de la salud tal como se desprende del Juramento Hipocrático y sus Aforismos que tratan de garantizar un mínimo de calidad en los procedimientos relacionados con la atención a la salud aún sin conocer en profundidad el proceso patológico de la enfermedad. En años posteriores y acompañando la creciente complejización de los tratamientos, Florence Nightingale hizo importantes mejorar las prácticas de enfermería al comprender que los cuidados brindados comenzaban a tener mayor influencia en los resultados finales de la atención. En nuestros día, según lo expresado por De Azevedo, la visión imperante de la Gestión de la Calidad en la Atención de la Salud ha sido siempre la de la Garantía de la Calidad, en tanto que la perspectiva propuesta tanto por la TQM como por la Mejora Continua - que se 6 Adaptado de De Azevedo, A.; Korygan, T.L. “Transformar las organizaciones de salud por la calidad”. Ed. Parnassah. Serie Toolkits. Santiago, 1999

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centran en promover la calidad como una preocupación básica de todos los integrantes de la organización en todos sus niveles jerárquicos - fue una novedad introducida en los servicios de salud apenas en los años ochenta. De Azevedo señala que las ideas de Mejora Continua o de Calidad Total, no son plenamente aceptadas por muchas personas y líderes involucrados en la Garantía de la Calidad en Servicios de Salud. En general, el argumento en contra de la implementación de la GCT en las instituciones de salud se encuentra relacionado con las especificidades extremas que centran la responsabilidad en el profesional médico. Esta situación resulta completamente opuesta al enfoque que propone la GCT que busca el compromiso de todos los participantes y el involucramiento progresivo en los procesos de mejora de los servicios de salud tanto de otros profesionales y personal en general, como de proveedores y usuarios. No obstante estas reservas, en 1988 la Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, logró la incorporación progresiva de los métodos, prácticas y criterios de Gestión de la Calidad en sus procesos de acreditación en los que tanto la filosofía como la metodología de la Gestión de la Calidad se encuentran establecidas como un instrumento válido para el desarrollo organizacional de hospitales y de otros establecimientos de salud. A pesar de la difusión internacional alcanzada por la acreditación de la Joint Commission, se podría decir que, en la actualidad, el estado del arte en la Gestión de la Calidad en los hospitales tiene las siguientes características:

• La opinión de los usuarios no es la fuerza fundamental en los procesos usados por los hospitales para identificar y desarrollar nuevos servicios.

• Las decisiones continúan siendo tomadas por los altos niveles de la administración, con baja participación de los niveles operativos.

• Se observa una cierta tendencia de orientación hacia los resultados y a la utilización del trabajo en equipo.

• Escaso compromiso / participación del departamento de recursos humanos en los planes estratégicos de las organizaciones.

• Los hospitales poseen una estructura muy departamentalizada. • En la planificación estratégica, los únicos niveles comprometidos

son los de la alta administración y los médicos que han participado en la fase de desarrollo de los planes, mientras que la participación de la dirigencia de otras disciplinas de la atención de la salud es limitada.

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La conclusión es que las prácticas de la Gestión de la Calidad no ocurren frecuentemente en los hospitales, ni aún en las naciones más desarrolladas, mientras que las expectativas por su utilización e implementación es cada vez mayor. Conceptos básicos en la garantía de calidad Habíamos dicho que la Garantía de Calidad es la forma más habitual de afrontar el tema de la calidad en los servicios de salud y el marco conceptual para el desarrollo de este tema fue aportado por el Dr. Avedis Donabedian quien estableció tres niveles de análisis de la atención de la salud: estructura, procesos y resultados. Donde: • Estructura: se refiere a los medios materiales y sociales empleados

para proporcionar la atención (equipamiento, ambiente, capacitación, organización y gestión del personal)

• Proceso: comprende los métodos de diagnóstico y tratamiento, la protocolización de la atención de la salud, los métodos destinados a conseguir cirugías seguras, a minimizar el riesgo de infecciones intrahospitalarias, etc. Incluye también procedimientos administrativos y de comunicación con el paciente, continuidad de cuidados entre niveles de atención, etc.

• Resultados: se centra no solo en prolongar la vida sino en lograr una buena calidad de vida luego de la intervención de los servicios de salud

Cabe señalar que el autor pone especial énfasis en la necesidad de profundizar el conocimiento del proceso de atención y en la estrecha vinculación entre estos tres aspectos. Otra distinción conceptual que es necesario realizar para hacer una evaluación de la calidad de la atención es aquella existente entre la calidad técnica y la calidad percibida. La primera se relaciona con la apreciación efectuada por los profesionales que brindan la atención y la segunda se refiere a la opinión de los pacientes y sus familiares basada en su percepción de la atención recibida. Características de la atención de la salud Para comprender cómo se evalúa la calidad de la atención desde el punto de vista de quien la recibe, es importante comenzar a analizar la naturaleza del trabajo que se realiza en las instituciones de salud. El personal que trabaja en hospitales y otro tipo de instituciones donde se realiza la atención primaria de la salud de las personas o de personas con problemas manifiestos de salud presta un SERVICIO.

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Según la norma ISO 9000:2008 un servicio es: “el resultado de llevar a cabo al menos una actividad, que generalmente es intangible, en la interfaz entre el proveedor y el usuario. La prestación de un servicio puede implicar una actividad realizada sobre un producto tangible suministrado por el usuario” Los servicios tienen características que le son propias y los diferencian plenamente de los productos. Los servicios son: Intangibles: no es posible verlos, o saborearlos, sentirlos ni escucharlos no probarlos antes de recibirlos. Por ejemplo: no es posible saber cómo será la visita al odontólogo para la obturación de una caries, hasta que él desarrolla su trabajo sobre nuestra encía y muela. Inseparables: la producción y el consumo del servicio ocurren simultáneamente, no se pueden separar de su prestador y el usuario participa de la prestación de los servicios. Variables: el resultado depende de quién lo lleve a cabo, cuándo y como lo realice. Perecederos: no se pueden almacenar para venderlos o usarlos más adelante. Teniendo en cuenta estas características, nos preguntamos ¿cómo evalúan los usuarios la calidad de un servicio? Existen numerosos modelos que resultan de utilidad para responder esta pregunta, pero el más difundido dada su validez para medir la calidad en cualquier tipo de servicio, es el modelo SERVQUAL desarrollado por Zeithalm, Parasuraman y Berry en 1988. Estos autores realizaron un extenso estudio exploratorio mediante sesiones de grupo y entrevistas a distintos clientes pertenecientes a diferentes organizaciones prestadoras de servicios de diversos sectores de actividad. Los datos obtenidos presentaron coincidencias en cuanto a ciertos criterios, con independencia de las características propias de los diferentes sectores de actividad o la tipología de usuario encuestado. Estos criterios, dimensiones o atributos, que utilizan los usuarios a la hora de percibir la calidad del servicio son: • Fiabilidad/ Confiabilidad habilidad para ejecutar el servicio

prometido de forma constante adecuada y cuidadosa. • Capacidad de respuesta disposición y voluntad para efectuar un

servicio rápido y ayudar a los usuarios

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• Seguridad conocimiento y atención mostrados por los empleados y sus habilidades para inspirar credibilidad y confianza.

• Empatía accesibilidad de la organización y de la información, simpleza del lenguaje utilizado para la comunicación con el usuario y la capacidad de escuchar las necesidades de los mismos.

• Elementos tangibles: Apariencia de las instalaciones físicas, equipos, personal y materiales de comunicación.

Los autores señalan que los usuarios adjudican diferente importancia relativa a cada uno de estos atributos cuando se les pidió utilizar una escala de 100 puntos, según se muestra en la siguiente tabla:

32

22

19

16

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Atributo IR Fiabilidad / Confiabilidad 32 Capacidad de respuesta 22 Seguridad 19 Empatía 16 Elementos tangibles 11

Tabla1: Importancia relativa de los criterios SERVQUAL cuando los usuarios usaron una escala de 100 puntos. Fuente: Zeitham, Parasuraman, Berry. Calidad total en la gestión de servicios. Díaz de Santos.1993.

Hablando específicamente de los servicios de salud, de acuerdo a los estudios realizado por organizaciones como la OMS, la American Public Health Association, la Joint Commission on Accreditation of Hospitals) otros y múltiples trabajos, se suman otros atributos y algunos de los ya mencionados sus alcances, es así que se pueden identificar las siguientes dimensiones7: • Efectividad: Capacidad de un procedimiento o tratamiento concreto

de mejorar el grado de salud. Es también la relación entre el impacto real de un servicio y su impacto potencial en situación ideal. Relaciona, igualmente, la capacidad de actuar del médico y su equipo, de manera que los pacientes consigan el resultado más deseable.

• Eficiencia: Relación entre el impacto real de un servicio y su costo de producción. También se conceptúa como la prestación del máximo de servicios de calidad por unidad de recursos disponibles o la

7 Varo, J. “La calidad de la atención médica”. Medicina Clínica. Vol. 104 Nº 14. 1995

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prestación del máximo de unidades comparables de cuidados sanitarios por unidad de recursos utilizados.

• Accesibilidad: Facilidad con que se obtiene, en cualquier momento, la atención de la salud a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psíquicas y culturales.

• Competencia profesional: Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en su tarea de proporcionar salud y satisfacción a los usuarios. Se refiere tanto a la función operacional como a la relacional y tanto al profesional sanitario como a la organización.

• Satisfacción del paciente: Grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la atención recibida y los resultados de la misma. Incluye la satisfacción con la organización, la asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la asistencia sanitaria.

• Oportunidad/ Disponibilidad. Grado en que los servicios sanitarios se hallan en estado operativo. Como regla general, los servicios de salud deben estar disponibles cuando se necesiten durante el ciclo de vida de la persona y cuando surja cualquier enfermedad.

• Continuidad. Tratamiento del paciente como un todo en un sistema de atención integrado. Los servicios deben ser continuos y coordinados para que el plan de cuidados de un enfermo progrese sin interrupciones.

• Seguridad Clínica de pacientes: Atención de salud libre de daños evitables. Este punto será motivo de desarrollo de un módulo específico en este curso.

En este punto, y teniendo en cuenta la escueta disponibilidad de recursos con la que generalmente cuenta la Salud Pública, es muy importante recordar lo expresado por Ishikawa8 quien resumió todos estos conceptos en la idea: “Trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario”.

8 Ishikawa K. ¿Qué es el control total de la calidad?. La modalidad japonesa. Bogotá; Ed. Norma. 1986

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La expresión gráfica de su síntesis resulta:

Esfuerzos inútiles

Calidad demandada

Calidad diseñada Calidad r

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Figura 2: Resultados de la relación entre los tipos de calidad Fuente: 1 Ishikawa K. ¿Qué es el control total de la calidad?. La modalidad japonesa. Bogotá; Ed. Norma. 1986

ealizada

Insatisfacción inevitable

Insatisfacción evitable

Satisfacción casual

Calidad ideal

Trabajo inútil

Calidad inútil

De esta gráfico se desprende que:

• La calidad ideal es cuando se diseñan los servicios en función de los requerimientos del usuario y estos se realizan de manera sistemática y constante.

• Si la calidad diseñada no se realiza o no tiene en cuenta las expectativas del usuario, se produce un aumento del costo inútil que no produce satisfacción.

• Si la calidad realizada no es la diseñada ni la demandada es un trabajo inútil.

Entonces, para ofrecer servicios de alta calidad se deben cumplir con todos los criterios de calidad de los servicios y para ello se requiere de una institución sanitaria organizada en forma responsable, que disponga de elementos tangibles adecuados y de un factor humano competente, satisfecho y orientado hacia el usuario con el fin de satisfacer sus necesidades. Principios básicos de la Gestión de la Calidad Total (GCT) La situación descripta en el párrafo anterior, resume las condiciones que puede alcanzar una organización que se decida a implementar en su seno la GCT.

Como se señaló anteriormente y se muestra de manera gráfica en la figura 1, la GCT resulta de una evolución en los objetivos de la calidad organizacional a partir de los logros alcanzados en la etapa de Aseguramiento o Garantía de Calidad, por lo tanto no los descarta y deja de lado sino que por el contrario, los abarca y perfecciona. La GCT es un modo de gestionar las actividades que tiene como fin hacer que toda la organización se comprometa con hacer las cosas bien desde el principio y con la mejora continua de los servicios prestados con el fin de satisfacer al usuario, las partes interesada y a la sociedad. Los principios básicos que sustentan este enfoque son:

• Orientación hacia los resultados Se busca la satisfacción del usuario y de todas las partes interesadas mediante el aumento de la eficacia y la eficiencia de los procesos de la organización.

• Orientación al usuario El usuario es quien tiene la última palabra en cuanto a la calidad de los servicios prestados, de modo que la organización debe comprender sus necesidades actuales y potenciales, satisfacer sus requerimientos y esforzarse por superar sus expectativas.

• Liderazgo, estilo de gestión y coherencia con los objetivos El comportamiento de los lideres de una organización promueve la claridad y unidad de los objetivos en todos los niveles de la organización y además de generara el establecimiento de un entorno de trabajo que estimula la participación y el compromiso con la mejora continua y el logro de los objetivos de la organización.

• Gestión por procesos y hechos Todas las actividades desarrolladas deben considerarse como integrantes de procesos interrelacionados, que deben comprenderse y gestionarse de manera sistemática. Los procesos y las mejoras planificadas para los mismos deben tomarse a partir de información objetiva y fiable.

• Desarrollo e implicación de las personas Deben existir valores compartidos en una cultura de confianza y toma de responsabilidad por parte de todo el personal para el logro de los objetivos de la organización.

• Aprendizaje, innovación y mejora continua Gestionar y compartir conocimientos dentro de una cultura general de aprendizaje, innovación y mejora continuos.

• Desarrollo de alianzas Establecer relaciones que aporten beneficios y propicien el desarrollo tanto de usuarios como proveedores.

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• Responsabilidad social La mejor manera de aportar para el logro de los objetivos a largo plazo de la organización y del personal es adoptar un enfoque ético, que supere las expectativas y las normas de la sociedad.

En este módulo desarrollaremos someramente los principios de Orientación al usuario y Gestión por Procesos y Hechos, dado que incluyen temas fundamentales para la comprensión de este curso. El abordaje más profundo de estos temas se realizará en el módulo IV. Orientación al usuario Como se enunció anteriormente, la institución de que se trate debe comprender las necesidades actuales y potenciales de sus usuarios, satisfacer sus requerimientos y esforzarse por superar sus expectativas. Lo primero que se debe establecer es ¿quién es el usuario de la institución? Para eso se debe tener en cuenta la definición de usuario: a la persona u organización que recibe los servicios prestados por la institución. Entonces tanto el paciente y su familia, como las prestadoras de cobertura social y la sociedad son usuarios de las instituciones que brindan servicios de salud. Además, dentro de la categoría de usuario es posible hacer una división ulterior en dos categorías, a saber: Usuario externo: persona u organización ajena a la institución que presta los servicios Usuario interno: persona o área perteneciente a la institución. La contraparte del usuario es el proveedor para la persona y organización que provee servicios o productos. También aquí es válida la subcategorización en interno y externo. Así: Proveedor externo: organización o persona ajena a la institución Proveedor interno: área o persona perteneciente a la institución. Quiere decir que los proveedores deben preocuparse por conocer y satisfacer las necesidades y expectativas de sus usuarios externos pero también internos. Karl Albrecht señaló que todos deben realizar su trabajo como si estuviese contacto con el usuario final, aunque su labor

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cotidiana en realidad no lo tenga. El resultado de su tarea será recibido por alguien que sí mantiene ese contacto y por lo tanto la calidad del trabajo de este último dependerá de la calidad del trabajo del primero. Los momentos de la verdad El término “Momentos de la Verdad”, fue creado el sueco Jan Carlson, Presidente de SAS (Scandinavian Airlines System) y fue popularizado por Karl Albrecht quien los defino como: “Un Momento de la Verdad es un episodio en el que el cliente entra en contacto con cualquier aspecto de la organización y se crea una impresión sobre la calidad de su servicio”

Karl Alprecht Estos momentos son múltiples y ocurren en modo simultaneo en varios frentes diferentes. Por lo general están muy alejados de la mirada y consideración de la alta dirección y por esta razón se menos perceptibles a los ojos de quienes toman las grandes decisiones. Del nivel de satisfacción de sus expectativas que obtenga el usuario, esos momentos serán “mágicos” o momentos de “miseria”. Por lo tanto resulta muy importante para una organización que esté orientada hacia sus usuarios, conocer cuántos “momentos de la verdad” o “puntos de contacto” reales o potenciales se dan en su organización. Esto es así porque tal como expresó Carlson, el mapa de la organización que tiene el usuario no es el mismo que el que tiene los directivos e integrantes de la misma. El usuario hace un diagrama de la organización de acuerdo a la secuencia de contactos que tiene con la misma. Para tener una idea aproximada del punto de vista del usuario es muy útil el diagrama del “Ciclo de servicio”

Figura 3: Ejemplo de Ciclo de servicio. (Laboratorio)

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INICIO FIN

Busca el laboratorio

Aguarda ser atentido

Solicita turno

Le dan las instrucciones

Regresa al laboratorio el día pautado Hace los trámites de admisión

Aguarda en la sala de espera

Le toman la muestra de sangre

Regresa al laboratorio a retirar los resultados

El usuario “paciente” Asistencia sanitaria centrada en el paciente El paciente es alguien que sufre dolor o malestar y que recibe los servicios de un profesional de la salud, sometiéndose a un examen, a un tratamiento o a una intervención. La palabra "paciente" está comenzando a sustituirse por las palabras "usuario-ciudadano”, precisamente por la relación que tiene con la palabra "paciencia" y, erróneamente, por supuesto, también con la palabra "pasividad" que, aunque de distinto origen etimológico, transmite la sensación de que el paciente tiene que comportarse, necesariamente, como un ente pasivo, inactivo, sin mostrar interés alguno por plantear preguntas y cuestionar lo que no le resulta familiar, lo que no entiende en la consulta con el profesional de la salud. Las personas (ciudadanos- usuarios) son sujetos activos en el desarrollo de sus procesos de atención y recuperación. Los ciudadanos en tanto usuarios de dichos servicios, tienen derecho a recibir una atención sanitaria integral en sus problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles. Los usuarios-pacientes tienen el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario. El paciente tiene derecho a ser asistido y a ausentarse de actividades habituales y responsabilidades. A la vez, el paciente tendrá la obligación de querer mejorar y superar la enfermedad lo antes posible, siguiendo las recomendaciones y el tratamiento del profesional de la salud. Para ampliar este desarrollo, se reproduce a continuación la Declaración sobre una Asistencia Sanitaria Centrada en el Paciente, adoptada por la Alianza Mundial de Organizaciones de Pacientes en el año 2006.

Una asistencia sanitaria centrada en el paciente es la forma de alcanzar

un sistema sanitario justo y rentable

En todas las regiones del mundo, los sistemas de asistencia sanitaria se

encuentran sometidos a una gran presión a la que no podrán hacer frente si

continúan centrándose en las enfermedades en vez de centrarse en los

pacientes; necesitan que cada paciente se implique en su propio tratamiento y

lo asuma, modifique su comportamiento y se autogestione. La asistencia

centrada en el paciente puede ser el procedimiento más rentable para mejorar

los resultados en materia de salud de los pacientes.

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Para nosotros, la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes, el

elemento clave de una asistencia sanitaria centrada en el paciente es que el

sistema sanitario esté diseñado y dirigido a atender las necesidades médicas y

las preferencias del paciente, de manera que la asistencia sanitaria resulte

adecuada y rentable. La asistencia sanitaria centrada en el paciente, al

promover una mayor responsabilidad del mismo y un uso óptimo del sistema,

consigue unos mejores resultados sanitarios, una mejor calidad de vida y un

rendimiento óptimo de las inversiones sanitarias.

Las prioridades de los pacientes, sus familias y sus cuidadores son diferentes en

todos los países y en cada tipo de patología, pero aún partiendo de esta

diversidad tenemos algunas prioridades comunes consideramos que para

conseguir una asistencia sanitaria centrada en el paciente, éste debe basarse

en los cinco principios siguientes.

1 Respeto. Los pacientes y los cuidadores tienen el derecho fundamental a

una asistencia centrada en el paciente, que respete las necesidades,

preferencias y valores del mismo, así como su autonomía e independencia.

2 Elección y poder de decisión. El paciente tiene el derecho y la

responsabilidad de participar como interlocutor, de acuerdo con su nivel de

capacidad y sus preferencias, en la toma de decisiones referentes al cuidado

de su salud y que afecten a su vida. Esto exige un servicio sanitario

receptivo, que ofrezca unas opciones adecuadas para el tratamiento y la

toma de decisiones, acorde con las necesidades del paciente, y que

proporcione estímulo y apoyo para que el paciente y los cuidadores que

dirigen y gestionan los cuidados consigan la mejor calidad de vida posible.

Las organizaciones de pacientes deben poder ejercer un papel de liderazgo

significativo en apoyo de los pacientes y sus familias a fin de que puedan

ejercer su derecho a tomar decisiones médicas estando informados.

3 Implicación de los pacientes en la política sanitaria. Los pacientes y las

organizaciones de pacientes merecen compartir la responsabilidad de la

toma de decisiones sobre políticas sanitarias mediante un compromiso

significativo y fundamentado en todos los ámbitos y en todos los niveles de

toma de decisiones, para asegurarse de que dichas políticas se diseñan de

manera que el paciente sea el elemento central de las mismas. Y ello no

debe limitarse a la política sanitaria, sino que debe incluir, por ejemplo, las

políticas sociales que repercutirán finalmente en la vida del paciente. Ver la

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declaración sobre políticas de la Alianza Internacional de Organizaciones de

Pacientes (AIOP) en www.patientsorganizations.org/involvement.

4 Acceso y apoyo. El paciente debe tener acceso a los servicios sanitarios

garantizados que le corresponden en virtud de su condición. Esto incluye el

acceso a unos servicios, tratamientos, cuidados preventivos y actividades de

promoción de la salud adecuados, seguros y de calidad. Dichos servicios

deben proporcionarse de manera que se garantice que todos los pacientes

pueden acceder a los servicios sanitarios, independientemente de su

condición o estado socioeconómico. Para que el paciente pueda alcanzar la

mejorar calidad de vida posible, la asistencia sanitaria debe prestar apoyo a

sus necesidades emocionales y tener en cuenta factores ajenos a la salud,

como la situación educativa, laboral y familiar, que afectan al enfoque y

gestión de sus opciones de salud.

5 Información. Una información precisa, relevante y amplia es esencial para

que el paciente y los cuidadores puedan tomar decisiones fundamentadas

sobre su tratamiento y sobre su convivencia con la enfermedad. La

información se les debe presentar en un formato acorde con los principios

de la información médica comprensible, teniendo en cuenta asimismo la

enfermedad, el idioma, la edad, el nivel de comprensión, la capacidad y la

cultura del individuo.

Para conseguir una atención sanitaria centrada en el paciente en todos los

niveles y en todas las comunidades, la Alianza Internacional de Organizaciones

de Pacientes pide el apoyo y la colaboración de los políticos, profesionales

sanitarios, proveedores de servicios e industrias relacionadas con la asistencia

sanitaria para refrendar estos cinco principios y conseguir que sean el centro de

sus políticas y prácticas. Pedimos a todas las partes implicadas que

proporcionen las estructuras, recursos y formación necesarios para asegurarse

de que todo el mundo cumpla los principios expresados en esta declaración.

Expectativas y satisfacción del usuario Las expectativas de los usuarios se construyen a partir de:

• la comunicación boca – oído de las experiencias de otros usuarios, en la misma institución o en otras instituciones.

• Sus experiencias previas en la misma institución

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• Sus experiencias previas en otras instituciones. • Sus características personales.

A su vez, la satisfacción es el resultado de la diferencia que existe entre sus expectativas (lo que esperan recibir) y la valoración que efectúan del servicio una vez recibido. Una sencilla ecuación resulta de gran utilidad para aclarar este concepto:

Satisfacción = Calidad recibida – Calidad esperada De esto se deduce que las instituciones podrían mejorar la satisfacción de sus usuarios mediante la introducción de modificaciones en alguna de las variables de la ecuación anterior, según las siguientes opciones:

1. Disminuir las expectativas de sus usuarios, que significa disminuir la calidad esperada.

2. Mejorar la percepción del servicio recibido, es decir incrementar la calidad percibida

3. Trabajar sobre ambas variables. La última opción es la más factible ya que no es posible controlar la totalidad de las variables (la mayoría de índole subjetiva) que intervienen en la construcción de las expectativas. Para conocer cuáles son las expectativas de los usuarios es necesario valerse de herramientas que permitan recoger las opiniones y deseos de los mismos. La elección de la herramienta adecuada dependerá de varios factores tales como:

• El objetivo perseguido • El tipo de usuario • La disponibilidad de tiempo • El personal disponible • Los recursos necesarios, etc.

Los métodos de exploración están vinculados a:

• Libro de quejas • Observación del proceso • Observación del usuario • Entrevistas • Encuestas

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• Buzón de sugerencias y observaciones El libro de quejas es la fuente más tradicional de datos, pero resulta parcial en la información que brinda, ya que el usuario se dirige a dejar asentada una queja cuando está altamente insatisfecho con el servicio prestado, por lo tanto permite obtener información de aquellos usuarios que no están completamente insatisfechos pero que tienen aportes para hacer de modo de establecer mejoras que logren su satisfacción. La observación es una exploración que permite ser testigos de los momentos que vive el usuario en contacto con la institución durante la prestación del servicio y/o en la interacción con el personal de contacto. Las encuestas permiten el estudio de las actitudes, juicios, intenciones, valores, opiniones, creencias, motivos, expectativas y como método de exploración, son el medio más empleado para conocer la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos porque se adaptan a todo tipo de información y a distintas poblaciones, además de que permiten recuperar información sobre sucesos acontecidos a los entrevistados. Para que la información aportada por una encuesta no presente sesgos y sea confiable, es necesario diseñarlas siguiendo rigurosos pasos. Para profundizar sobre los métodos de escucha al usuario, se aporta la “Guía de orientación para la realización de estudios de análisis de la demanda y de encuestas de satisfacción” editada por el Ministerio de Administraciones Públicas de España. Hasta aquí nos hemos referido a los métodos que nos permiten introducir modificaciones a la “calidad percibida” de la que se habló al principio de este módulo, para adecuarla a los requerimientos de los usuarios. Pero también existen los aspectos relacionados con la “calidad técnica” que será necesario adecuar a las necesidades de los usuarios y de la sociedad. En tal caso, la fuente de datos para establecer adecuaciones y mejoras de esta calidad, provendrá de la epidemiología y de la medicina basada en la evidencia. Epidemiología y gestión de la calidad 9 La epidemiología es un conjunto de herramientas que tienen un rol fundamental en la descripción y el análisis de la situación de salud de una población. La epidemiología hospitalaria, esencial para la evaluación y mejora de la calidad de los procesos asistenciales, se ha desarrollado en dos campos principales, la epidemiología clínica y la epidemiología de los servicios de salud. 9 Adaptado de De Azevedo, A.; Korygan, T.L. “Transformar las organizaciones de salud por la calidad”. Ed. Parnassah. Serie Toolkits. Santiago, 1999

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La epidemiología clínica se ocupa de técnicas, prácticas y métodos diseñados para apoyar la investigación y la práctica clínicas. La epidemiología de servicios se ocupa de la respuesta que los servicios dan a las situaciones de enfermedad y su manifestación en el seno de las poblaciones. Estudia el consumo de servicios por las poblaciones, sus necesidades, expectativas, comportamientos y estilos de utilización de servicios; ofreciendo información a los sistemas de atención para que estos sean más efectivos en costos y aceptables para los usuarios. Le permiten a los servicios adaptarse a una realidad epidemiológica que cambia, por el surgimiento de enfermedades y por las transiciones del perfil de morbimortalidad actual. Para profundizar los conocimientos sobre epidemiología, mediante el siguiente link www.epidemiologia.anm.edu.ar/modulos/vigia(1).swf se puede acceder al material de capacitación de la Academia Nacional de Medicina y el Programa VIGI+A del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Gestión por procesos y hechos La gestión y mejora de los procesos es uno de los pilares sobre los que descansa la gestión según los principios de la Gestión de la Calidad Total. Este principio sostiene que “el logro de un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando los recursos y las actividades relacionadas se gestionan como un proceso”10 y a su vez “el logro de los objetivos de una organización se consigue con mayor eficacia y eficiencia cuando se logra entenderla y gestionarla como un sistema de procesos interrelacionados”11. Por lo tanto una organización que utiliza la Gestión de la Calidad Total ha comprendido que es a través de sus procesos que llega a plasmar el servicio que brinda a sus usuarios y que son en consecuencia sus procesos los que condicionan la satisfacción del mismo. Para gestionar y mejorar un proceso es necesario, en primer lugar, describirlo adecuadamente. Un proceso se define como: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, que transforman elementos de entrada en resultados.12 O también: Organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñados para generar un 10 ISO 9000:2000 11 Ibidem 12 Ibidem

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resultado específico (EFQM- European Foundation for Quality Management). En el marco de una institución de salud pública, un proceso asistencial podría definirse como el conjunto de actividades de los proveedores de servicios de salud (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios.13 En todas estas definiciones, la idea rectora es la coordinación de diferentes actividades para agregar valor sobre los elementos de entrada con el fin de conseguir un resultado satisfactorio para el usuario Si lo expresamos gráficamente: Figura 4: Coordinación de actividades alrededor de un proceso

Es necesario diferenciar el concepto de proceso del de procedimiento, el cual se define como el conjunto de reglas e instrucciones que determinan la forma específica de llevar a cabo una actividad. Un proceso implica la pregunta por el qué se hace y el procedimiento por el como. La gestión integral de procesos14 se basa en la visión del proceso como el devenir del paciente a través del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atención y respuesta única a sus necesidades 13 Huercal – Overa. Gestión por procesos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Curso de Formación Médica Continuada. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Febrero de 2002 14 Ibidem.

EEnnttrraaddaass

MMaaqquuiinnaass

MMaannoo ddee oobbrraa MMaatteerriiaalleess

Actividad 3Actividad 2Actividad 1

MMééttooddooss

Agregado de valor

RReeqquueerriimmiieennttooss ddee uussuuaarriiooss yy

ppaarrtteess iinntteerreessaaddaass

SSaattiissffaacccciióónn ddee uussuuaarriiooss yy

ppaarrtteess iinntteerreessaaddaass

SSaalliiddaass

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y problemas de salud. Una gestión integral debería basarse en los siguientes principios básicos: - Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfacción. El usuario debería introducir en la definición y medición de la calidad aspectos nuevos que trascienden los meramente técnicos o científicos. La calidad, desde esta perspectiva, implica y mide también un conjunto de relaciones, las que se producen entre profesionales, usuarios e institución. Esta perspectiva proporciona una forma de enfocar el proceso de atención que favorece un cambio cultural en la organización, dirigido valorar al paciente como el verdadero centro de las actividades del sistema de salud. - Implicar a los profesionales en la gestión del proceso del que forman parte, posicionándolos como los motores del cambio y los protagonistas de las aportaciones para la mejora permanente y la integración de innovaciones, la gestión de los recursos, la organización de las actividades y los procedimientos adecuados en cada momento. Los procesos deben ser construidos en equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que desarrollan su actividad en diferentes espacios de atención, en aras de lograr un proceso de atención coherente e integrado. -Práctica clínica adecuada que aporta al proceso guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados que sustentan cada una de las actuaciones, y que incorporan las innovaciones necesarias establecidas durante el rediseño del proceso. El objetivo de realizar una práctica clínica adecuada y basada en la mejor evidencia científica disponible es reducir la variabilidad en la misma. Este tema será retomado en el próximo apartado. -Sistema de información integrado, que proporcione el conocimiento sobre qué actividades se realizan, para quién, en qué momento, cuál es la efectividad de estas actuaciones y su coste. Es decir, un sistema de información que permita evaluar las intervenciones para la mejora continua. -La continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental. Se trata de mejorar el qué y cómo se realizan las actuaciones y el cuándo. Así, el objetivo se centra en romper las interfases, rellenar los espacios

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en blanco, y en eliminar las actuaciones que no aportan valor añadido al proceso de atención. La gestión tradicional y la gestión por procesos Existen grandes diferencias entre la gestión tradicional y la orientada a los procesos. La gestión por procesos de una organización es una concepción “horizontal” de la misma que se contrapone a la concepción tradicional funcional “vertical”. En la gestión tradicional existe una autoridad jerárquica “individual” y funciones que se pueden desarrollar de acuerdo a cada puesto de trabajo, mientras que en la gestión por procesos la responsabilidad es “del equipo interdisciplinario” sobre el proceso. La gestión por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que se aumente la satisfacción del paciente y se faciliten las tareas de los profesionales. En la gestión tradicional los objetivos se orientan al resultado, sin considerar el flujo de trabajo y las percepciones del paciente. Esto además de la lógica insatisfacción del usuario, produce un impacto negativo en la eficacia y la eficiencia dada por vacíos operacionales, yuxtaposiciones y suboptimización de los recursos. Tabla Nº 2: Diferencias entre la gestión tradicional y la gestión por procesos

Tradicional Procesos

Organización por funciones Organización por procesos Autoridad jerárquica funcional Responsabilidad sobre el proceso Trabajo individual Trabajo de equipo Puesto de trabajo Ayudar a que se hagan las cosas Evaluación individual Evaluación del proceso y sus resultados Orientado al producto Orientado a los usuarios Errores de individuos Variaciones del sistema Eficiencia Eficacia - eficiencia Actividades Valor agregado

Un proceso asistencial debe tener una misión claramente definible (qué, para qué y para quién), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas claramente integrables, y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste). A su vez, los procesos deben poder ser repetibles mediante secuencias de actividades comunicables, entendibles y seguidas consistentemente. Los procesos deberían ser a su vez predecibles, alcanzando un nivel de estabilidad que asegure que

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los resultados deseados se alcancen si sus actividades son consistentemente seguidas No todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas características, se pueden clasificar de la siguiente forma:

- Procesos estratégicos: son aquellos que permiten desarrollar e implantar la estrategia de una institución y facilitan la estructura organizativa necesaria para conducir la organización.

- Procesos operativos: son aquellos que están en contacto

directo con el usuario. Engloban todas las actividades que tienen mayor impacto sobre la satisfacción del usuario; los procesos clínico-asistenciales están incluidos en esta categoría. Fijan los objetivos, pautas y guías de los demás procesos. Llamados también “procesos Clave”, son los que constituyen el saber de la organización y afectan en modo directo a la prestación del servicio y a la satisfacción del usuario externo. En general son los procesos que consumen la mayor parte de los recursos de una organización.

- Procesos de soporte/apoyo: generan los recursos que

precisan los demás procesos. Permiten la funcionalidad de la institución de salud y dan soporte a los procesos principales. Afectan su eficacia y eficiencia.

Como se describe un proceso

Para gestionar y mejorar un proceso es necesario, en primer lugar, describirlo adecuadamente.

Los elementos que van a permitir describir el proceso son:

1. Salida y flujo de salida del proceso.

2. Destinatarios del flujo de salida.

3. Los intervinientes del proceso.

4. Secuencia de actividades del proceso.

5. Recursos.

6. Indicadores.

Salida y Flujo de salida

Es una unidad de resultado producida por el proceso. Es lo que “genera”

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el proceso. Debido al funcionamiento constante y repetitivo del proceso el resultado se pueden visualizar como un “flujo” continuo.

Los Destinatarios del flujo de salida

Es la persona o conjunto de personas que reciben y valoran lo que les llega desde el proceso en forma de flujo de salida.

Los destinatarios del proceso tienen un conjunto de expectativas respecto a las salidas (para ellos entradas) que reciben del proceso anterior. Se pueden definir las expectativas como las creencias (afirmaciones que el destinatario da por ciertas) relacionadas con como debe ser lo que el proceso “le hace llegar”.

Los intervinientes

Son las personas o grupos de personas que desarrollan la secuencia de actividades del proceso.

La secuencia de actividades Es la descripción de las acciones que tienen que realizar los intervinientes para conseguir que al destinatario le llegue lo que se pretende que llegue. Recursos Todo proceso consume o utiliza recursos. Algunos serán recursos clave y requerirán una atención especial y otros tendrán una importancia menor y pueden dejarse más en segundo plano, pero todos son necesarios para que el proceso pueda desarrollarse, tienen que pagarse y forman parte de la cuenta de explotación de la organización.

Indicadores

Son mediciones del funcionamiento de un proceso y se profundizará el conocimientos sobre su construcción y utilización en otro módulo de este curso.

Objetivo de la mejora de los procesos.

• Mejorar la eficacia de los procesos, para conseguir los resultados

deseados

• Mejorar la eficiencia de los procesos, minimizando los recursos empleados

• Volver los procesos adaptables, a las necesidades de los

usuarios y de la organización

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Como se comentó anteriormente, son los procesos de una organización los que determinan las características de los servicios que brindan y por ende, los que establecerán el nivel de satisfacción del usuario. Los procesos inevitablemente presentan variaciones y para lograr las especificaciones de salida deseadas se hace necesario reducir tales variaciones mediante la localización y eliminación de esas fuentes de variación. Cuando se analiza la variación de un proceso, se encuentra que hay dos tipos posibles:

• Variación incontrolada: surge como resultado de no seguir procedimientos o del uso de procedimientos que no resultan fiables. Esta variación se corrige mediante la estandarización de los procesos.

• Variación controlada: es inherente al proceso y solo se corrige con un cambio del proceso.

Cuando se habla de variación del proceso en el ámbito de la atención de la salud, se está hablando de la variabilidad de la práctica clínica. Variabilidad de la práctica clínica 15 Dado que la atención de la salud consiste en brindar un servicio, presenta todos los atributos que son propios de los servicios, entre ellos la variabilidad. La expresión de la variabilidad en la prestación de los servicios asistenciales es la variabilidad de la práctica clínica, situación que por distintas razones es bastante frecuente en la atención de la salud. La variabilidad en la práctica profesional es entendida como la variación sistemática en las tasas estandarizadas de un procedimiento médico o quirúrgico, propiciando la aparición de lo que Scrabanek denominó escepticemia16. Este término implica en esencia el abandono de la creencia en que los profesionales de la salud aplican de manera uniforme un tratamiento “siempre adecuado, científico y apoyado por la evidencia”, a cada problema de salud. La incertidumbre en el valor de las distintas opciones terapéuticas es lo que va a determinar diferentes formas de práctica clínica. La utilización de procedimientos puede variar entre países, regiones de un mismo país, hospitales y profesionales de la salud. Un mismo profesional, ante pacientes similares puede tomar decisiones diferentes según su estado de ánimo o según lo que le haya ocurrido a su último 15 Adaptado de: Lemus, J.D.; Aragües y Oroz, V. Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Ed. Corpus. Enero 2007. Rosario, Argentina. 16 Meneu, R, Ortún , V; Peiró, S. Medicina basada en la evidencia: posibilidades y limitaciones. En: López Casasnovas G, dir. La contratación de servicios sanitarios. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1998: 185-207.

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paciente. Las decisiones se basan muchas veces en su experiencia personal y no en razonamientos probabilísticos. La variabilidad en la práctica clínica depende de varios factores. Entre ellos podemos mencionar:

• La incertidumbre inherente que subyace a cualquier toma de decisiones, especialmente en el ámbito de la salud.

• Información limitada del médico. Solo el 15 % de las decisiones clínicas se basan en la evidencia científica.

• La incorporación continua de tecnología novedosa • la forma de organización económica del sistema de provisión de

servicios. Se ha demostrado que la utilización de numerosos procedimientos quirúrgicos y de métodos diagnósticos y terapéuticos y de prescripción de medicamentos es variable.

• El nivel socioeconómico de los pacientes.

Las variaciones en la práctica tienen un impacto concreto en las costos y los resultados de la atención y en la tasas de complicaciones y de morbimortalidad, lo que amerita soluciones provenientes de diferentes áreas o ámbitos de conocimiento. Las que provienen desde lo administrativo o lo económico son parciales y pueden ser riesgosas si limitan la cantidad de servicios prestados y no reducen el uso inapropiado o mejoran la calidad. Las variaciones significativas pueden repercutir negativamente en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos de problemas: un problema de efectividad, uno de eficiencia y un problema de accesibilidad. La variabilidad en la práctica clínica nos lleva a pensar, además, en los aspectos centrales de la calidad como son la adecuación y la equidad. La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario y falto de calidad y tener un resultado adverso debido al mismo. ¿Es diferente según el área geográfica en la que habita? ¿Cuál es el costo social del uso de recursos utilizados en forma innecesaria? De acuerdo a lo antedicho deberían encontrarse mecanismos que estimulen la utilización apropiada de procedimientos y que disminuyan su utilización inapropiada, de manera de aumentar la calidad asistencial, la eficiencia en la utilización de recursos y la equidad en el acceso a las acciones sanitarias. Las Guías de Práctica Clínica (GPC)

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Un modo de disminuir la variabilidad de la práctica profesional es la utilización de las guías de práctica clínica. La definición estándar de GPC es que son "enunciados sistemáticamente desarrollados para asistir al profesional y al paciente acerca de las decisiones de la atención apropiada para circunstancias clínicas específicas". Las GPC son diseñadas para apoyar el proceso de toma de decisiones en el cuidado del paciente. El contenido de la GPC se basa en una revisión sistemática de la evidencia disponible, que es la base de la Medicina Basada en la Evidencia. Por ello, las dos características importantes que debe tener una GPC son:

1- Basarse en la mejor evidencia científica disponible. 2- Ser adaptadas al contexto local.

Las GPC contienen todas las actividades que se deben realizar sobre pacientes con determinadas patologías, en sus aspectos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados crónicos, incidiendo en el nivel asistencial en que la actividad es más eficiente (Lohr y cols., 1998). Conllevan, asimismo, un sistema de evaluación del proceso y de los resultados, así como del grado de su utilización. También permiten que los pacientes dispongan del máximo de conocimientos sobre su enfermedad y sobre las actividades convenientes para la mejora de su estado de salud (Cabana y cols., 1999; Sackett y cols., 2000). Las guías tienen por objeto ocuparse de problemas concretos de salud; y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos, a grandes síndromes o a condiciones clínicas generales. La hipótesis subyacente a las GPC es considerar que estas facilitan una actuación adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad. Supone evitar el inicio de muchas patologías, producir una mejora en su pronóstico y en la calidad de vida de los pacientes, reducir las complicaciones y provocar una disminución de los costos asociados en las fases más avanzadas.

Cómo se mejora un proceso

No se puede mejorar de forma sostenida un proceso que previamente no haya sido controlado y no se puede controlar un proceso que no sea conocido.

Para poder mejorar un proceso primero hay que hacerlo ocurrir. Es decir hay que:

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• Definir la forma de ejecutar del proceso. Definir un conjunto de pautas o de instrucciones sobre cómo debe ser ejecutado el proceso.

• Ejecutar las actividades del proceso. Según las instrucciones anteriormente establecidas.

• Comprobar que el proceso se ha desarrollado según estaba previsto (según las instrucciones).

• Garantizar que la próxima repetición del proceso se va a desarrollar de acuerdo con las instrucciones.

Este ciclo de actividades garantiza que hay una “forma definida o estabilizada” de hacer las cosas y que efectivamente el proceso se ajusta a esta “forma estabilizada”.

Un proceso debe ser mejorado una vez que lo hemos hecho ocurrir. Cuando a pesar de realizar correctamente las actividades definidas para el proceso sigue habiendo problemas (quejas de los destinatarios, despilfarro de recursos, etc.) o el proceso no llega a adaptarse a lo que necesita el cliente (necesidad de reestructurar el proceso) es necesario aplicar el ciclo de mejora.

Una acción de mejora es toda acción destinada a cambiar la “forma en que queremos que ocurra” un proceso. Estas mejoras lógicamente se deben reflejar en una mejora de los indicadores del proceso.

La gestión según los principios de Calidad Total se vale de métodos para resolución sistematizada de problemas y herramientas específicas para lograr la mejora de los procesos de la organización. Algunas de estas herramientas se utilizan para gestionar ideas y otras para gestionar datos duros, pero todas tienen en común el propósito de mejorar los procesos sobre los que se aplican.

El uso de estas herramientas y métodos se desarrollan en profundidad en el siguiente módulo, pero para poder hacer uso de las mismas se hace necesario establecer equipos de trabajo para la mejora.

El trabajo en equipo

El trabajo en equipo aporta riqueza en los enfoques, estimula la innovación, cohesiona los grupos y legitima las decisiones. Cuando varias personas comparten una misma tarea se producen una serie de interacciones personales que determinan en parte el éxito de la tarea que llevan a cabo.

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Una forma tradicional en la que se participa en la identificación de áreas de mejora y en la elaboración y puesta en marcha de propuestas de mejora es mediante Equipos de Mejora o Círculos de Calidad. La participación del personal en la evaluación y mejora de la calidad tuvo su origen, fundamentalmente, en la Teoría Z de W. Ouchi. Se engloba dentro de los nuevos modelos de organización orientados según las teorías de la motivación, los cuales conciben el sistema organizado como un gran equipo en el que resulta esencial el espíritu de cooperación, la confianza mutua y las competencias personales. Esta teoría destaca la importancia de implicar al personal y resalta el complejo papel del comportamiento humano dentro de la empresa para conseguir los objetivos marcados. Se atiende, por tanto, a los objetivos personales de los colaboradores y a su integración a largo plazo en las instituciones, buscando crear un clima de cooperación y lealtad. Equipo de Mejora y Círculos de Calidad Aunque en la práctica se suelen denominar de forma indistinta, a nivel teórico podemos distinguir entre: Equipos de Mejora y Círculos de Calidad. Los Equipos de Mejora son equipos de profesionales afectados por un mismo problema y que buscan mejorar o solventar esa situación. Se forman de forma voluntariamente para trabajar juntos durante un período de tiempo determinado. Los Círculos de Calidad son grupos de personas de la organización que, voluntariamente y durante largos períodos de tiempo, trabajan conjuntamente durante unas horas semanales para mejorar y perfeccionar sus procesos de trabajo. Habitualmente sus actividades incluyen detectar problemas, analizarlos, proponer soluciones y llevarlas a la práctica. Los círculos de calidad se forman con la idea de perdurar en el tiempo. Aunque el primer círculo de calidad tuvo lugar en Japón en 1949, en España fueron introducidos por la compañía Ford en 1980. Ambos tipos de grupos de trabajo comparten una misma metodología. Deben tener objetivos concretos y definidos, conocidos y compartidos por todos sus miembros. Es muy importante su composición no tanto por el número de integrantes, sino por la capacidad y competencia de cada uno para abordar las cuestiones que se plantean (deben ser capaces de abordar y solucionar los temas). Deben acceder o disponer de la información pertinente para el tema que abordan y, en ambos casos, es característico que cuenten con un líder, coordinador o responsable del grupo (normalmente elegido por ellos mismos). Se trata de grupos que gozan de una amplia autonomía ya que, además de confeccionar su propio plan de trabajo y cronograma de actuaciones, tienen completa independencia para enfocar su trabajo de evaluación y

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mejora conforme a su criterio. Todos sus integrantes antes de formar parte de un equipo de mejora o un círculo de calidad reciben formación en técnicas de evaluación y en método de mejora de la calidad de tal forma que se capaciten para la tarea que van a abordar. El tipo de formación y la forma de recibirla es muy variable de una institución a otra, aunque es frecuente que incluya información sobre métodos de evaluación, de análisis de los problemas, gestión de procesos y definición de indicadores y estándares de calidad. Para constituir un Equipo de Mejora o un Círculo de Calidad deben respetarse algunas condiciones:

• Lo objetivos y tareas deben explicarse de tal modo que queden comprendidas

por todos. • Debe alcanzarse un compromiso de los miembros del equipo con los objetivos. • La comunicación entre los integrante del equipo debe ser abierta, precisa y

eficaz, intercambiando ideas y sentimientos. • Debe lograrse confianza, aceptación y apoyo entre los miembros del equipo. • El equipo debe aprovechar las capacidades, conocimientos, experiencia y

habilidades de cada uno de sus miembros. • La participación en las tareas debe resultar equitativa. • Ante posibles enfrentamientos hay que saber conducir la situación y fomentar

soluciones constructivas. • Deben conocer y aplicar procedimientos adecuados de toma de decisiones y de

solución de problemas.

Todos los equipos se enfrentan a problemas similares derivados del trabajo en grupo. Seguidamente analizamos algunas ideas al respecto. Los participantes en un equipo de mejora deben comprometerse a asistir a las reuniones. Un excelente centinela de cómo va el trabajo del equipo es el número y frecuencia de las ausencias que se van produciendo. Es necesario además que los temas a tratar en la reunión se traten en ella y no fuera de ella. Todos deben estar informados continuamente de las gestiones realizadas, inconvenientes hallados y de los progresos alcanzados. Todos deben compartir la idea de que se reúnen para trabajar conjuntamente, no es un tiempo y espacio para comentarios, relax, huir de la cotidianeidad, o para satisfacer las necesidades gregarias. Por último, se debe estar dispuesto a llevar adelante las resoluciones adoptadas aún cuando se votara en contra de ellas, salvo que deseemos establecer un voto particular sobre una cuestión determinada. La participación en reuniones de trabajo implica la puesta en marcha de complejos procesos de interacción personal. Las estrategias de

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comunicación tanto verbales como no verbales resultan fundamentales. El papel del líder Los responsables de un equipo de mejora deben asumir el liderazgo del grupo, lo que en esencia representa crear un ambiente propicio para el logro de los objetivos del equipo. Para ello deben planificar, organizar y solucionar problemas. El líder debe, además, establecer directrices en un lenguaje claro y tras escuchar otras opiniones, lograr el consenso; comunicar eficazmente; implicar al equipo para que se sientan partícipes de los planes y logros (lo que incluye delegar); y motivar a los restantes miembros del equipo para que con sus esfuerzos se logre lo deseado. Task Force La calidad depende de toda la organización y la importancia de tener a todo el personal capacitado en temas referidos a la gestión de la calidad en el nivel que corresponda, para que se puedan producir esto fenómenos de creación de task force. Son equipos especiales de trabajo que se crean con la colaboración de personas de distintos departamentos para estudiar un problema puntual y aportar distintas soluciones a aquellas personas que, por su responsabilidad y cargo, tendrán que tomar las decisiones finales. Actualmente también se les denomina grupos de progreso, de proyecto, etc. Las Task force llevan muchos años funcionando en el mundo de las empresas y, normalmente, se crean a la sombra de un problema interdepartamental que requiere el concurso de personas de distintas especialidades escogidas. Su utilidad se centra en las posibilidades de trajo en grupo mediante la participación de personas de distintas áreas, consiguiendo así una visión más amplia del problema a estudiar. Estos equipos especiales, proponen soluciones y se autodisuelven con la misma naturalidad con la que se crearon, son provocar ningún trauma a al organización. Estos equipos se arman cuando aparece un problema y desarman cuando el mismo se solucionó. La ética y la calidad de la atención de la salud Vélez Correa y Maya Mejía17 definen a la Ética como:

17 Vélez Correa, L.A. y Maya Mejía,J.M. Capítulo 14:Ética y Salud Pública. En: Fundamentos de Salud Pública. Tomo I. Salud Pública. Ed. Corporación para ediciones biológicas. CIB.

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“una disciplina que busca razones universales para adecuar la conducta humana al bien del universo, la sociedad y el individuo”

La relación entre la ética y la gestión de la calidad se hace evidente cuanto la última brinda un marco conceptual y un paquete de herramientas para la puesta en práctica de los conceptos expresados en esta definición, dado que busca la eficacia y la eficiencia de los servicios sanitarios mediante el desarrollo del personal en pos de la satisfacción del usuario. Para profundizar la comprensión de esta relación, invitamos a la reflexión derivada de la lectura del material bibliográfico perteneciente a los autores arriba mencionados. Conclusiones Si bien la preocupación sobre la calidad de la atención de la salud no es nueva, en los últimos años se ha acrecentado el interés en el tema. La inquietud por el incremento de los costos y la utilización de los servicios por parte de la población es producto, tanto de la vocación de servicio, como de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros médicos. En los últimos años ha aumentado el interés por los temas de evaluación, auditoría y calidad. Este fenómeno es el resultado del cuestionamiento de la práctica y del incremento de las competencias profesionales y económicas. Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer. Por eso la autoevaluación preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la actividad profesional. Además, ahora son más frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atención que se les brinda, y no sólo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino también sobre aspectos del desarrollo técnico. La calidad debe convertirse en una bandera dentro del sistema de salud. Para comprender la complejidad de los fenómenos implicados y, sobre todo, aprovechar las actitudes favorecedoras, es que hemos desarrollado diversos temas y procesos que demuestran como el tema de la calidad debería colocarse en un primer plano de las preocupaciones en el campo de la salud.