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Curso: “Oscar Pereyra Gonzales de Kinesiología en el Paciente Crítico”
Ventilación Mecánica en la Práctica Diaria: ¿Quéhacemos cuando no hay evidencia?
Ventilación Mecánica en Pacientes NeurológicosMarco BezziLic. Kinesiólogo FisiatraHospital D. F. Santojanni. CABA.Clínica ULME. CABA.Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
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Ventilación Mecánica en Lesión Cerebral
• Uno de cada 5 pacientes recibe VM por lesión neurológica.
• Es el principal factor para prolongar la VM en 32 a 41%.
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Etiología de la Insuficiencia Respiratoria
1. Pérdida de Control Neural o Drive Respiratorio.
2. Compliance Pulmonar alterada.
3. Deterioro del Intercambio Gaseoso.
4. Insuficiencia Ventilatoria asociada a disfunción muscular.
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Modo Ventilatorio
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Ventilación Mecánica
• Paradigmas en Conflicto
• Estrategia para lesión cerebral:- Optimizar la oxigenación.- Control de la PaCO2.- Minimizar los efectos potenciales de la PEEP/Paw.
• Estrategia de protección contra VILI:- Evitar sobredistensión (volutrauma).- Evitar colapso cíclico (atelectrauma).
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Ventilación Mecánica en Pacientes Neurológicos
“Los objetivos a cumplir por la Ventilación Mecánica de los pacientes con Lesión Neurológica son: mejorar la oxigenación, mantener eucapnia (o hipocapnia moderada), minimizar la presión intratorácica…”
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Volumen Minuto Respiratorio y PIC
• CO2 es un fuerte vasodilatador cerebral.- 2% de incremento en FSC / mmHg PaCO2.- Hiperventilación para control emergencia de HIC.
Corto tiempo.- Ventilación habitual con eucapnia.
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Hipocapnia y daño cerebral
¡La hiperventilación puede causar daño!
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Volumen Minuto Respiratorio y PICRANGO PaCO2 CLASIFICACIÓN
< 26 mmHg Hiperventilación forzada intensiva
26-30 mmHg Hiperventilación forzada
31-35 mmHg Hiperventilación Moderada
35-45 mmHg Normoventilación
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Volumen Minuto Respiratorio y PIC
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Respiración espontánea
Sedación y/o BNMControl estricto PaCO2
Permitir respiración espontáneaMonitoreo Clínico
Necesidad de Monitoreo estricto
Riesgo de Isquemia cerebral
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Lesión cerebral y SDRA
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•Aumento de la Presión Intratorácica•Caída Retorno Venoso Cefálico•Incremento de la PIC•Disminución PPC
HIPÓTESIS FISIOLÓGICA
PEEP y Perfusión Cerebral
EVIDENCIA CONFLICTIVA
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Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure onintracranial pressure and cerebral perfusion pressureMcGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan FRCA; Wong,David MDCritical Care MedicineIssue: Volume 25(6), June 1997, pp 1059-1062
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PEEP y Perfusión Cerebral
• La compliance pulmonar es determinante para los efectos de la PEEP.
• Cascada Vascular: la PIC actúa como presión umbral. Si la PEEP no la supera no tendrá efecto sobre la PIC.
• Si la cabeza se encuentra elevada sobre el tórax ocurre lo mismo.
• La PEEP no ejerce efecto sobre PPC en estabilidad hemodinámica.
• Los pacientes con HIC que requieren altos niveles de PEEP deben tener estricto monitoreo de PIC, TAM y PPC.
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Oxigenación en Pacientes Neurológicos
• La Hiperoxia no incrementa la utilización del O2 a nivel celular cerebral.
• Sumado al riesgo de provocar toxicidad por O2, no está indicado por la evidencia actual.
• Es recomendable mantener normoxemia.
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Cuidados del Paciente Neurocrítico Ventilado
Posicionar la cabeza alineadaElevar la cabecera > 30°Tratar el dolor.
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Conclusiones
• ALI/SDRA es común en lesión cerebral aguda.• ¡Debemos proteger a los pulmones!• Vigilar estrictamente la PCO2.• La PEEP parece segura en pacientes que lo
necesitan.• Proveer Oxigenación adecuada (no
sobreoxigenar).
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GRACIAS