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Curso Introductorio de CIMI
Interrogatorio de Estados Edematosos
EDEMA:-Aumento excesivo del volumen del espacio intersticial.-Se hace ostensible cuando el volumen intersticial ha
aumentado 2-5 lt.-Puede llegar en algunas ocasiones a 10-12 lt.
CLÍNICA:1) Acumulación de líquido en el intersticio que se
evidencia en el celular subcutáneo, en el pulmón, en las serosas u otros territorios…2) Aumento del peso corporal
3) Oliguria ( diuresis menor a 500 ml/24h).
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FISIOPATOLOGÍA :Existen 2 pasos básicos que participan en la formación del edema:
• a) alteración en la hemodinamia capilar que permita el pasaje de líquido desde el compartimiento intravascular al intersticio a través del endotelio.
• b) Retención exagerada de sodio y agua por el riñón , como intento de mantener el volumen sanguíneo arterial eficaz en valores normales.
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Mecanismos involucrados en la producción de edema
• Aumento de la presión hidrostática• Disminución de la presión oncótica• Aumento de la permeabilidad capilar• Obstrucción del drenaje linfático
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Principales causas de los estados edematosos
1) Aumento de la presión hidrostática capilar:aumento del volumen sanguíneo con elevación de la presión venosa (Insuficiencia Cardíaca, Obstrucción local del drenaje venoso)
A) Volumen plasmático aumentado debido a retención renal de sodio.i) Insuficiencia Cardíaca
Ii) Retención primaria de Sodio:Fallo renalFármacos: glucocorticoides, bloqueantes de los canales de calcio, estrógenosCirrosis hepática temprana
Iii) Edema premenstrual y de la gestaciónB) Obstrucción Venosa
i) Cirrosis hepática u obstrucción de venas hepáticasIi) Edema pulmonar agudoIii) Obstrucción venosa local
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2) Descenso de la presión oncótica del plasma:(pérdida de albúmina, o disminución de la síntesis proteica)
A) Pérdida de Proteínasi) Sindróme nefróticoIi) Enteropatía pierde proteínas
B) Disminución de la síntesis proteicai) Enfermedad HepáticaIi) Malnutrición
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3) Aumento de la permeabilidad capilar (lesión vascular)
i) Quemaduras (lesión microvascular)ii) Traumatismosiii) Reacciones alérgicas (edema angioneurótico)iv) Síndrome de Distsress Respiratorio Agudo del Adulto
(edema pulmonar lesional
4) Obstrucción linfática o presión oncóticaintersiticial aumentada
i) Adenomegalias tumoralesii) Hipotiroidismo
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Edema: LocalizadoGeneralizado
Edema Localizado: 1) InflamatorioTraumático (contusiones)Infeccioso (dermatitis, celulitis, linfangitis)Edema inmunoalergico (picadura de
insectos)
2) No inflamatorioObstrucción Venosa (TVP; Sme Postflebítico)
Obstrucción Linfática (Alteración en los ganglios (tumores) y o vasos linfáticos)
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EDEMA GENERALIZADO:1) Cara- Cuello- MMSS-MMII (INCLUYE EDEMA ESCROTAL)- Serosas
(pleura Y/O peritoneo) = ANASARCA2) Compromiso de menos sectores que en el caso anterior
Causas:Cardíacas: Insuficiencia Cardiaca Derecha o Izquierda (Hipodiastólica o
Hiposistólica)Aumento de la presión venosa que produce elevación de la presión hidrostática capilar; sistémica o pulmonar.
Renales : ERC (disminución de excreción sodio y agua, aumento del volumen plasmático, aumento de la presión hidrostática).
Glomerulopatias: pérdida de proteinas, hipooncosisHepaticas: Cirrosis (retención renal sodio, disminución síntesis proteínas)Endócrinas: Hipotiroidismo (Mixedema)(depósito de glicoproteínas en
intersiticio con aumento de presión oncótica intersticial)Nutricionales: Desnutrición calórico proteica ( hipooncosis)Inmunoalérgicas: Edema Angioneurótico
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ANAMNESISA –TI – L – I – E - FAparición:-cuando -situación en la que apareció (brusca o progresiva; pasó advertido o
inadvertido)-aparece o aumenta con el ortostatismo,o no es influído por la gravedad,
-aparece o aumenta con los aumentos de temperatura ambiente -disminuye con el decúbito dorsal Tipo: inflamatorio : calor (aumento de temperatura local), rubor (eritema),
dolor, exudación serosa, etc.no inflamatorio: blanco, blando, indoloro, frío
Localización: -localizado:- cara; cara ,cuello y mmss; mmss; mmii-un sector de cabeza y cuello (sólo párpados, sólo lengua y labios, sólo pabellón auricular etc)-un sector de un miembro (ej: sólo dorso de mano)-un miembro (e.j: sólo miembro superior derecho; sólo m inferior izquierdo etc)
-generalizado: -cara ,cuello, mmss, mmii, pared abdominal dorso pleura, pericardio, peritoneo = ANASARCA
-generalizado de menor entidad.
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Intensidad: magnitud del edema.Con respecto al estado basal previo, cúanto describiría el paciente que aumentó el /los miembros afectados, u otras regiones de la economía comprometidas.
Evolución : espontánea o por medicación - si aumentó con el tiempo en magnitud y/o en extensión, comprometiendo sectores previamente no comprometidos.-si desaparecía completamente al comienzo con el declive y luego sólo parcialmente o nada.
- si agrega elementos inflmamatorios u otros cambios en la piel. -si por el contrario, disminuyó. -si agrega cambios en la piel y celular haciéndose más gruesa y descamante.
- etc.
Fenómenos acompañantes: -interrogar elementos que nos orienten a una posible etiología:
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Causas:Cardíacas: -Insuficiencia Cardiaca Derecha o Izquierda (Hipodiastólica o
Hiposistólica)-Aumento de la presión venosa que produce elevación de la presión hidrostática capilar; sistémica o pulmonar.
Características: 1) Gravitacional:
-Se acumulan en las regiones declives-En la situación habitual con el paciente en actividad, aumenta con el ortostatismo, disminuye con el decúbito. -Se acumula primero en la extremidad distal de los mmii (pies, región perimaleolarsobretodo maléolos internos, región pretibial).-El paciente se levanta sin edema, apareciendo el mismo en el correr del día, siendo mayor al final del día. -Comienza en la extremidad distal de los mmii y va ascendiendo, llegando en casos severos a raíz de muslo, genitales externos, pared abdominal,cavidadabdominal (ascitis),pared torácica y cavidad pleural (derrame pleural; uni o bilateral). -Raro mmss y cara (generalmente sugiere otra etiología).En los pacientes que están en decúbito se aprecia edema en dorso de mmiisobretodo muslo, región sacra ,lumbar y dorso de tronco.
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2) Bilateral y simétrico:Puede predominar del lado del cuerpo sobre el cual el enfermo ha dormido o permanece la mayor parte del tiempo, o en el lado paralizado en los hemipléjicos o cuando hay várices o insuficiencia venosa crónica , en uno de los mmii.
3) Tiene características no inflamatorias:i) frío, blanco y/o cianótico (por rémora circulatoria),ii) blando (cuando es de reciente formación)
Se pregunta si deja la marca del calcetínSe evidencia en el exámen físico:Al presionar con el pulgar sobre una superficie dura, deja un hoyuelo o fóvea;
(el mismo se debe al desplazamiento del líquido intersticial infiltrado)En muslo y pared abdominal este signo aparece cuando, se comprime un grueso pliegue cutáneo con celular subcutáneo entre índice y pulgar.
iii) Indoloro iv) Cuando el edema es masivo puede producir soluciones de continuidad en la piel con el consiguiente escurrimiento de líquido de edema al exterior.
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4) Fenómenos acompañantes:
• Aumento de peso. Ya, antes de hacerse clínicamente evidente, existe un aumento de 3-5 kg ‘etapa de preedema’.
• Oliguria (diuresis menor 500ml/24 h) con nocturia ( micción nocutrna) y nicturia (mayor volumen urinario de noche que de día).
• Elementos que sugieren Insuficiencia Cardíaca: -Manifestaciones Retrógradas (Hipertensión Venocapilar pulmonar):
DE, DD con Ortopnea, Crisis de DPN, tos seca nocturna , -Manifestaciones Anterógradas (caída gasto cardíaco ): fatigabilidad, hipotensión arterial, somnolencia diurna, embotamiento, mareos.
5) Antecedentes Personales que sugieran patología cardiovascular previa y/o factores de riesgo cardiovascular-.
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EXÁMEN FÍSICO : 1) A la inspección se aprecia tumefacción de las regiones afectadaas,
tomando los miembros un aspecto cilíndrico que borra los relieves y depresiones normalmente existentes.
2) En el edema reciente la piel está distendida brillante, lisa, sensible a la presión , pueden aparecer estrías si el edema es abundante y de rápida instalación.
3) Cuando el edema se mantiene en el tiempo, la piel se reseca ydescama
4) Si el edema es inveterado las partes blandas se paquidermizan, aumentado el espesor y consistencia y la piel se hiperpigmenta
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Renales :Etiología: 1) ERC :
disminución de excreción sodio y agua, aumento del volumen plasmático, aumento de la presión hidrostática.
2) Glomerulopatias: Sme NefróticoSme Nefrítico
pérdida de proteínas, hipooncosis
3) Nefropatías Túbulo Intersticiales
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El edema renal se caracteriza por:1) -no estar influído por la gravedad.
no desaparece o disminuye con el decúbito2) -afecta fundamentalmente las zonas de tejido celular laxo y
fácilmente distensible como cara (sobretodo los tejidos blandos periorbitarios) y dorso de manos y pies, bolsas,etc.-hasta el edema generalizado con compromiso de las serosas, -pasando durante su evolución por todos los grados posibles.
3) -al igual que el edema cardíaco es: blando, blanco, idoloro, extensivo.
4) -se acompaña también de: aumento de peso y oliguria-otros femómenos acompañantes que nos sugieren la etiología renal son: -orinas espumosas, hematuria macroscópica, HTA, -elementos característicos del Sme. Urémico.
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Endócrinas: Hipotiroidismo -Mixedema o Edema Mucinoso:(exceso de mucopolisacáridos y ácido
hialurónico en el liquído extracelular , con aumento de presión oncótica intersticial).Caracterísitcas: 1)-No gravitacional
cara con infiltración periorbitaria, macroglosia, voz ronca por infiltración de las cuerdas vocales , edema de nuca y dorso de manos y pies).
2) -No disminuye con el decúbito3) -Firme,no deja ’gotet’4) -Anasarca mixedematoso (forma extrema)
edema generalizado o muy extendido, con derrame en las serosas, ascitis, hidropericardio, hidrotórax, derrames articulares.
Fenómenos Acompañantes: elementos clínicos que sugieren hipofunción tiroidea
-Astenia, somnolencia, bradipsiquia, bradilalia, trastorno de memoria, depresión,frialdad,-Piel seca, dura, escamosa, pálida amarillenta.-Cabello, cejas, pestañas y vello corporal , seco, grueso, frágil y tienden a caer.-Bardicardia, ruidos alejados.-Aumento de peso. Constipación, hipermenorrea.-Otros….
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Hepaticas: Cirrosis (retención renal sodio, disminución síntesis proteínas)
Características: -no está influído por la gravedad-se acompaña siempre de ascitis- se acompaña de estigmas de enfermedad hepática
(angiomas estelares, eritema palmar, ictericia, trastornos de la distribución del vello, ginicomastia, equímosis espontáneas, esplenomegalia, hepatomegalia, etc.
Nutricionales: Desnutrición calórico proteica ( hipooncosis)-Kwashiorkor: dietas pobres en proteínas,pérdida de
proteínas visceral y muscular, conserva grasa. Aspecto bien nutrido.
Clínica: Edema genelarizado, a veces ascitis.
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Edema Angioneurótico: -edema generalizado -por aumento permeabilidad capilar-origen inmunológico o no inmunológoco
1) EAN Anfiláctico o alérgico: exposición o reexposición a antígenos sobre un terreno atópico. Drogas, alimentos, picaduras de insecto, suero heterólogo.
2) EAN Anafilactoide:mecanismo no inmunológico: drogas, contrastes iodados, colorantes, conservantes (aditivos alimentarios)
3) EAN Idiopático: 70% casos no se puede identificar la causa o agente desencadenante.
4 EAN Hereditario: terreno atópico personal o familiar.es de instlación rápidamente progresivaes característico el edema de glotis y se acompaña de urticaria.
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Síndromes HemorragíparosDefinición:- Son cuadros caracterizados desde el punto de vista clínico por la predisposición al sangrado patológico, debido a una deficiencia de la hemostasis.
• Hemostasis : 1) tiempo vascular2) fase plaquetaria3) coagulación plasmática 4) fibrinólisis
-Las 2 primeras se intrincan entre sí y conducen a la formación del trombo plaquetario (trombo rojo), es la etapa vasculo plaquetaria (hemostasis primaria) .-Las dos segunadas constituyen la etapa coagulolítica, conducen al a formación del trombo ‘blanco’(hemostasis secundaria).
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RELACIÓN PATOGÉNICA-SEMIOLÓGICA DE LOS SÍNDROMES HEMORRAGÍPAROS
• Alteración de la etapa vásculo-plaquetaria(hemostasis primaria):síndrome purpúrico
• Alteración de la etapa coagulolítica(hemostasis secundaria) : síndrome coagulopático
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Caracteres de la hemorragia patológica:
• Sangrado anormal
• Aparición espontánea
• Expresión politópica
• En los casos de traumatismos accidental o quirúrgico se sospecha sangrado anormal cuando existe desproporción entre la magnitud del sangrado y el traumatismo desencadenante
• Prolongación insólita del sangrado frente a traumatismos a veces mínimos.
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FORMAS DE EXPRESIÓN1) Petequias : Hemorragias puntiformes, como la cabeza de un
alfiler, a veces algo mayores. Son rojas, indoloras, no se borran con la digitopresión. No forman relieve sobre la piel o la mucosa.
2) Equimosis: son hemorragias cutáneas más extensas, de contornos irregulares o `geográficos’
3) Hematomas : colección de sangre a nivel subcutáneo. Son fluctuantes, bien delimitadas, distienden la piel que los recubre. Pueden ser profundos: retroperitoneal, intramuscular, piso de boca.Su presencia es característica de las coagulopatías.
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4) Hemorragias mucosas : epistaxis, gingivorragias y hemorragias conjuntivales, hematuria, hematemesis, melenas, enterorragia, genitorragia.
5) Hemorragias Serosas: peritoneal, meníngea, articular, pleural. Todas las serosas pueden se asiento de hemorragias patológicas.-La hemartrosis es característica de coagulopatías s/t hemofilias.-La hemorragia meníngea, significado de gravedad-Hemorragias intraperitoneales DD con cuadro agudo de abdomen.
La presencia simultánea de dos o más ubicaciones hemorrágicas , prácticamente afirma el carácter patológico del sangrado.
EJ: a) sangrado cutaneo+ mucoso (petequias y/o equimosis cutáneas y cualquier hemorragia mucosa por ej epistaxis o hematuria.
b) dos localizaciones de sangrado mucoso por ej: hematuria o melena con gingivorragia.
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Sme Purpúrico: se caracteriza por 2 elementos fundamentales: 1) Está sellado por la presencia de petequias, pueden estar solas o
acompañarse de equimosis (púrpura equimótico petequial).Puede asociarse a sangrados viscerales, ‘púrpura hemorrágico’(trombopénico)
2) Aparece espontáneamente, sin mediar traumatismo u otro factor desencadenante.
Sme Coagulopático: -Las hemorragias son siempre provocadas.-A veces sólo situaciones habituales
(subir escaleras, hacer la tarea doméstica etc., son suficientes como para desencadenar hemorragias ímportantes.
-No se observan petequias!) Equimosis2) Hematomas3) Hemartrosis y otros sangrados serosos4) Sangrados mucosos5) Sangrados prolongados en sitios de punción o heridas operatorias o en tejidos
accidentalmente lacerados.
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ANAMNESIS :A) FICHA PATRONÍMICA 1) Edad de comienzo de la signo-sintomatología:
-edades tempranas nos hacen sospechar patología hereditaria ( hemofilia, púrpura vascular de Rendu- Osler)
-También en el joven Smes hemorragíparos Adquiridos :Púrpura Trombocitopénico Autoinmune, Púrpura de Schonlein –Henoch.
-Adultos Mayores: púrpura senil, neoplasias hematológicas y no hematológicas, otras.
2) Sexo: Caso de Hemofilia A y B se manifiestan exclusivamente en sexo masuculino
3) Ocupación : intoxicación laboral4) Domicilio: intoxicación ambiental
B) Motivo de Consulta: sangrado patológico
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C) Enfermedad Actual : A –TI- L- I- E- FAparición: i) espontáneo
ii) provocado:- por situaciones normales:menstruación (menorragia, menometrorragia)
cepillado de dientes
- por situaciones anormales: sangrado prolongado de heridas quirúrgicas, traumatismos (entidad del traumatismo), esfuerzo físico lesiones de piel,etc.
Tipo : petequiasequimosishematomas subcutáneos, musculares sangrado mucoso : epistaxis, gingivorragia, hemoptisis, hematemesis,
melenas, enterorragia, metrorragia, hematuria.sangrado seroso : hemartrosis, hemoperitoneo, hemorragia meníngea...
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• Localización: generalizado - localizado-cutáneo-mucoso-cutáneo-mucoso-subcutáneo-muscular-seroso-visceral
• Intensidad: -en caso de los sangrados visibles cantidad aproximada y tiempo durante el cual se produjo el sangrado -si ha producido repercusión hemodinómica-si ha necesitado reposición de glóbulos rojos-si afectó órganos vitales: meníngo encefálico
• Evolución: -si desapareció espontáneamente o secundariamente a medidas no farmacológicas y/o farmacológicas.
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• Fenómenos acompañantes: -permiten valorar la posible etiología.
I) Hematológica: -Sme Anémico : ver si la anemia es proporcional a la entidad del sangrado o si la excede.
-Sme Granulocitopénico: fiebre sin foco aparente, úlceras necróticas en amígdales,velo de paladar, mucosa yugal y gingival.
Anemia + Granulocitopenia + plaquetopenia = Pancitopenia.
-Sme Poliadenomegálico-Sme Visceromegálico (hepato-esplenomegalia)-Sme Osteoarticular (dolores óseos intensos, con componente
nocturno que impiden el sueño y no calman con analgésicos comunes)
-Sme de Repercusión General (Astenia, Adinamia , Adelgazamiento)
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II) No Hematológicas:1) Sme De Impregnación Viral: Astenia, Mioartralgias, Fiebre
2) Sme Cutaneomucoso: Lesiones urticarianas, erupción maculopapulosa, Eritema en vespertilio…. (púrpura de Schonlein-Henoch; otras vasculitisinmunoalérgicas,LES ,etc).
3) Sme Ostearticular: artralgias, artritis (hemofilia, conectivopatías)
4) Sme Pigmentario: Ictericia, Coluria, Orinas Hipercoloreadas, Hipocolia, Hipercolia (Hepatopatía Crónica, Hemólisis)
5) Sme de Insuficiencia Hepatocítica : Hepatopatía Crónica (plaquetopenia, plaquetopatía, disminución de síntesis de factores Vit K dependientes).
6) Sme de Hipertensión Portal : Ascitis; edemas, esplenomegalia (HepatopatíaCrónica)
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7) Sme Urémico: ERT (plaquetopenia, plaquetopatía, fragilidad vascular)
8) Fármacos: AAS (antiagregante plaquetario), Warfarina (anitcoagulante antiVit.K) , Cloranfenicol,Nitrofurnatoína, Difenilhidantoína, Citostáticos,(aplasia medular), Corticoides (fragilidad vascular),etc.
9) Tóxicos : Insecticidas, Herbicidas , Solventes(pinturas, pegamentos, fábricas de goma) (Aplasia Medular)
10) Radiaciones Ionizantes (Aplasia Medular)
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• D ) Antecedentes Familiares:Historia familiar de sangrados
• E) Antecedentes AmbientalesContacto con tóxicos
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• SÍNDROME TÓXI-INFECCIOSOA) Síndrome infeccioso: fiebre mayor de 38º axilar o 38,5º rectal
subfebril: 37-37,5º axilar; 38º rectal• Durante todo el día• Vespertina• Matutina• En ganchos • Chucho solemne: rápido ascenso térmicoAgudo, Subagudo(15 d), Crónico( mayor o igual a un mes) • Fenómenos Acompañantes : Sudoración
B) Sme Tóxico; fascies tóxico, coloración terrácea.
• SME DE REPERCUSIÓN GENERAL • Astenia, Anorexia, Adelgazamiento