curso interfacultades-ventilacion mecanica en epoc 2012-final.pdf
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Ventilación Mecánica en la EPOC
Dr. Orlando Díaz
P. Universidad Católica de Chile
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Exacerbaciones Definición
La exacerbación es un empeoramiento agudo y sostenido de la condición basal del paciente, superior a la variación normal día a día.
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La exacerbación cursa con aumento de la disnea, y/o aumento de la expectoración, y/o expectoración purulenta.
Exacerbaciones Definición
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La exacerbación requiere modificar el tratamiento habitual.
Exacerbaciones Definición
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Exacerbaciones: Efectos fisiológicos
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EPOC Limitación del flujo espiratorio
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Drost et al. Thorax 2005; 60: 2663
Exacerbaciones de la EPOC Flujo espiratorio e inflamación
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Seemungal et al. AJRCCM 2000; 161: 1608.
Exacerbaciones de la EPOC Flujo espiratorio y broncoespasmo
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TE
Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo
VT
EELV
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
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Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo TE
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
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Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo
VT
V atrapado
EELV
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
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Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo
VT
PEEPi
EELV
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
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Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar
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Aumento del trabajo
respiratorio
Disminución de la fuerza
muscular inspiratoria
Disnea
Exacerbaciones de la EPOC Consecuencias de la hiperinflación pulmonar
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EPOC Normal
Tra
ba
jo in
sp
ira
tori
o (
cm
H2O
/L)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PEEPi
Elástico estático
Resistivo vía aérea
Viscoelástico pulmonar
Viscoelástico torácico
Dinámico
Estático
Coussa et al. J Appl Physiol 1993; 75: 1711
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
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Volumen
Presión
CRF
CPT
VR
Normal
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
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Volumen
Presión
∆ CRF
CPT
VR
EPOC
Normal
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
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Volumen
Presión
CPT
VR
EPOC
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
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Volumen
Presión
CPT
VR
EPOC
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
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Volumen
Presión
CPT
VR
EPOC
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
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Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
NORMAL
EPOC
Roussos. Eur Respir J 2003; 22: 3s.
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Espiración Inspiración
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
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Longitud (%)
Te
nsió
n (
kg
/cm
2)
40 50 60 70 90 80 100 110 120 130
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
1,1
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
Roussos. Eur Respir J 2003; 22: 3s.
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Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
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Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
Insp. Esp. Espiración
Inspiración
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Aumento del trabajo
respiratorio
Disminución de la fuerza
muscular inspiratoria
Disnea
Exacerbaciones de la EPOC Consecuencias de la hiperinflación pulmonar
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Intercambio gaseoso
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Q
VA
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Barberá et al. Eur Respir J 1997; 10: 1285
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Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
22
A
COaCO
V
VP k .
.
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Volumen alveolar Componentes
VT: volumen corriente
VD: volumen espacio muerto
VA: volumen alveolar
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Vía de conducción
Unidad alveolar
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Volumen alveolar Ventilación alveolar
VT: volumen corriente
VD: volumen espacio muerto
VA: volumen alveolar
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
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Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
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Your Title Here
500 12 150 350 4.2
250 12 150 100 1.2
250 30 150 100 3.0
VT f VD VA VA .
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
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Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
250
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Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
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Conclusiones
Las alteraciones fisiopatológicas de la exacerbación son
Agravación de la limitación del flujo espiratorio
Acortamiento del tiempo espiratorio
Ambas provocan hiperinflación dinámica y menor fuerza muscular inspiratoria
La consecuencia clínica es disnea
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Conclusiones
Las exacerbaciones se acompañan de
Una agravación de las alteraciones VA/Q
Un cambio del patrón respiratorio
Estas alteraciones explican la hipoxemia e hipercapnia
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Ventilación no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
Ventilación mecánica en EPOC
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Ventilación mecánica en EPOC Objetivos Básicos
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EPOC VNI y trabajo respiratorio
![Page 41: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/41.jpg)
EPOC VNI y trabajo respiratorio
![Page 42: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/42.jpg)
gatillado
gatillado
Pr
esió
n p
leu
ra
l (c
mH
2O
)
0
5
10
12 7
Tiempo (s)
EPOC VNI y trabajo respiratorio
PEEP = 5 cmH2O
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EPOC VNI y trabajo respiratorio
Siete pacientes con
exacerbación EPOC
SB respiración
espontánea
PSV 10 cmH2O
CPAP y PEEP 80-90%
PEEPi
Appendini et al. AJRCCM 1994; 149: 1069
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EPOC VNI e intercambio de gases
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EPOC VNI e intercambio gaseoso
Diaz et al. AJRCCM 1997; 156: 1840-1845
![Page 46: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/46.jpg)
EPOC VNI e intercambio gaseoso
Diaz et al. AJRCCM 1997; 156: 1840-1845
![Page 47: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/47.jpg)
EPOC VNI e intercambio gaseoso
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Ventilación no invasiva en EPOC
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Exacerbaciones de EPOC
Comparada con tratamiento estándar, la VNI reduce
• El riesgo de intubación
• La mortalidad intrahospitalaria
• La estadía en el hospital
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
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La VNI reduce mortalidad hospitalaria
• Reducción relativa del riesgo 55%
• 11 estudios; 940 pacientes
Exacerbaciones de EPOC
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
![Page 51: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/51.jpg)
La VNI reduce riesgo de intubar
• Reducción relativa del riesgo 65%
• 12 estudios; 959 pacientes
Exacerbaciones de EPOC
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
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Reducción de estadía en hospital
•1,94 días
•12 estudios; 959 pacientes
Exacerbaciones de EPOC
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
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EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
Repetir gases arteriales
pH > 7.35
VNI no indicada
pH 7.30-7.35
VNI recomendada
pH 7.20-7.30 pH < 7.20
VNI muy recomendada VNI recomendada
Elliott. Eur Respir Rev 2005; 14: 39-42.
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EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
20% pacientes con acidosis corrigen pH independientemente de gravedad acidosis
Repetir gases arteriales
Total GSA pH < 7.350
200
400
600
800
1000
1200
972 918
199
Pa
cie
nte
s,
nú
me
ro
pH < 7.35 Corrige0
50
100
150
200
250
40
199
Pa
cie
nte
s,
nú
me
ro
Plant et al. Thorax 2000; 55: 550-554.
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EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
Repetir gases arteriales
pH > 7.35
VNI no indicada pH Intubación Mortalidad
Keenan VNI Control
7.40 7.40
2/25 2/27
1/25 2/27
Bardi VNI Control
7.36 7.39
1/15 2/15
0/15 1/15
Keenan et al. Respir Care 2005; 50: 610-616.
Bardi et al. Eur Respir J 2000; 15: 98-104.
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EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
20% pacientes con acidosis corrigen pH independientemente de gravedad acidosis
Repetir gases arteriales
pH > 7.35
VNI no indicada
pH 7.30-7.35
VNI recomendada
80% mejora con terapia convencional. Sin embargo, por cada 8 pacientes tratados se evita una intubación. Resolución más rápida disnea.
pH 7.20-7.30
VNI en UCI. 60% se deteriora sin VNI y requiere intubación. VNI mejora sobrevida.
pH < 7.20
50% fracasa con VNI. Los que se benefician tienen mejor pronóstico. Los que fracasan no evolucionan peor que los intubados desde el inicio.
VNI muy recomendada VNI ¿recomendada?
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EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
Repetir gases arteriales
pH < 7.20
Los que fracasan no evolucionan peor que los intubados desde el inicio
Squadrone et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310.
VNI ¿recomendada?
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Qué ocurre después del alta
![Page 59: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/59.jpg)
VNI Indicaciones
Indicaciones
Disnea moderada a marcada Taquipnea > 25/min
Uso de músculos inspiratorios accesorios
PaCO2 >45 mmHg
pH < 7,35
Contraindicaciones
Paro cardiorrespiratorio Inestabilidad médica
Shock de cualquier origen
Síndrome coronario agudo
Arritmia no controlada
Cirugía reciente de esófago o vía aérea Incapacidad para ajustar la máscara
facial Cirugía o quemadura facial reciente
Malformación facial
Agitación psicomotriz*
Secreciones bronquiales excesivas*
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VNI Algoritmo de empleo
![Page 61: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/61.jpg)
Eur Respir J 2005; 25: 348-355.
![Page 62: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/62.jpg)
Ventilación invasiva en EPOC
![Page 63: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/63.jpg)
VARIABLE CRITERIO
Frecuencia respiratoria >35 resp∙min-1
PaCO2 >50 mmHg
PaO2 <60 mmHg
pH Acidosis respiratoria grave (pH < 7.2)
Estado de conciencia Glasgow < 8 puntos
Comorbilidades graves Arritmia /hipotensión de difícil manejo Síndrome coronario agudo Cirugía, trauma, quemadura [facial /vía aérea superior]
Otras Excesiva cantidad de secreciones Incapacidad de cooperar para VNI Fracaso de VNI
Ventilación invasiva en EPOC Indicaciones
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Mito 1: La mortalidad intrahospitalaria es muy elevada
35% 28%
25% 26%
![Page 65: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/65.jpg)
Mito 2: La estadía en ventilador es prolongada
Estudio Mediana Estadía (días) Rango
Sánchez, 1987 4 1 – 20
Nevins, 2001 4 NA
Breen, 2002 2 1 – 17
Raurich, 2004 6 3 – 14
Ai-Ping, 2005 3 1 – 21
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Tiempo
6 m 1 a 2 a 3 a 5 a
Mo
rta
lid
ad
(%
)
10
20
30
40
50
60
70
80
Sanchez
Breen
Ai-Ping
Mito 3: El pronóstico de los sobrevivientes es pésimo
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Etapa inicial Etapa intermedia Desconexión
Modalidad controlada
Modalidad asistida
Tubo T o PSV
Ventilación invasiva en EPOC Estrategias ventilatorias
![Page 68: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/68.jpg)
Etapa inicial Etapa intermedia Desconexión
CMV Sedación profunda Relajación muscular
PSV Reducir sedación
Suspender relajación
PVE Dos horas
¿VNI post extubación?
Ventilación invasiva en EPOC Estrategias ventilatorias
![Page 69: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/69.jpg)
VT bajo
TE prolongado
Resistencia espiratoria mínima
Ventilación invasiva en EPOC Estrategia ventilatoria inicial
No empeorar hiperinflación pulmonar
3 PASOS
![Page 70: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/70.jpg)
Estrategia ventilatoria inicial Volumen corriente
![Page 71: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/71.jpg)
Estrategia ventilatoria inicial Volumen corriente
TE (seg)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V a
tra
pa
do
(L
)
0
1
2
3
4
VT = 1.44
VT = 0.47
VT = 0.88
Tuxen et al. Am Rev Respir Dis 136: 872-879, 1987.
![Page 72: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/72.jpg)
Estrategia ventilatoria inicial Tiempo espiratorio
Disminuyendo TI Disminuyendo fR
Tuxen et al. Am Rev Respir Dis 136: 872-879, 1987.
![Page 73: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/73.jpg)
Estrategia ventilatoria inicial Tiempo espiratorio
Leatherman et al. Crit Care Med 2004; 32:1542–1545
60 40 20
![Page 74: Curso Interfacultades-Ventilacion mecanica en EPOC 2012-final.pdf](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031920/55cf9d1f550346d033ac5426/html5/thumbnails/74.jpg)
Flujo (L/s)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Pre
s (
cm
H2O
)
0
5
10
15
20
Tubo # 7.0
Tubo # 7.5
Tubo # 8.0
Tubo # 8.5
Tubo # 9.0
Ventilación invasiva en EPOC Resistencia espiratoria
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8 ml/kg
12-15 /min
~60 L/min
≥ 3 s
VT
FR
Flujo TE
Ventilación invasiva en EPOC Estrategia ventilatoria inicial