curso 2005 - 2006
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Nº4
NEFROPATÍAS TUBULARES
CURSO 2005 - 2006
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NEFROPATÍAS TUBULARES
Sonsoles García-Valdecasas, Maria Jesús Ruiz Alvarez, Carmen Coca
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares
Las enfermedades del túbulo renal o tubulopatías se definen como alteraciones
clínicas en las que existe una disfunción tubular específica con afectación
escasa o nula de la función glomerular. Esta afirmación es válida únicamente
en estadios precoces, ya que en el curso evolutivo de una tubulopatía puede
también producirse una patología glomerular secundaria.
Las disfunciones tubulares pueden ser simples o complejas según se afecte el
transporte tubular de una o varias sustancias, respectivamente.
A menudo, estas alteraciones se acompañan de defectos de la función tubular
intersticial y las disfunciones más problemáticas suelen ser los defectos de la
capacidad de acidificación y concentración de la orina. A menudo aparece una
acidosis hiperclorémica en una fase relativamente precoz de la evolución. La
orina de estos pacientes suele ser de máxima acidez (pH de 5.3 o menos).
Para determinar, por lo tanto, si un sujeto padece alguna alteración tubular, son
útiles las siguientes medidas del laboratorio:
1. Es fundamental realizar un urianálisis, tanto del sedimento urinario como
de la composición química de la misma, para determinar la
concentración de los solutos en la orina. También es útil el análisis de la
orina de 24 horas, para establecer fundamentalmente el aclaramiento de
creatinina, entre otras medidas.
2. Es útil también realizar una analítica en sangre, puesto que estas
alteraciones tubulares con frecuencia modifican las concentraciones de
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los parámetros bioquímicos (cloro, potasio, sodio, glucosa, ácido úrico,
urea, creatinina…).
3. Determinar el pH de la orina y el pH sanguíneo. El pH de la orina varía
de 4,8 a 8, con valores ordinarios que oscilan entre 5,6 y 6,6.
En la acidosis tubular renal desaparece la capacidad para acidificar la
orina a un pH 5,4 o menor, bajo el estímulo de la ingestión de cloruro
amónico o de una acidosis metabólica espontánea. Aunque el paciente
con una acidosis tubular renal tiene tendencia a desarrollar una acidosis
sistémica, las concentraciones del pH y bicarbonato plasmáticos están
habitualmente dentro de los límites normales en los casos no
azoémicos.
4. Otra prueba muy útil es la capacidad de concentración de la orina. Las
técnicas más comúnmente empleadas para ello son las que determinan
la densidad y la osmolalidad de la orina.
El proceso de concentración de los solutos es muy sensible a algunos
factores como, por ejemplo, cambios hemodinámicos posturales,
variación en la carga de solutos, composición iónica, osmolaridad de los
líquidos corporales y varias hormonas (en especial la ADH). La
concentración de los solutos de la orina puede variar, en circunstancias
fisiológicas, desde menos de 100 hasta más de 1000 mOsm por Kg de
agua de la orina.
La incapacidad para concentrar la orina puede indicar una disfunción
tubular. El empleo de una restricción estricta de líquidos es el método
más empleado para provocar un estímulo de la capacidad de
concentración de los túbulos en circunstancias controladas.
5. Como la concentración, la dilución de los solutos urinarios totales es una
función de la nefrona y puede emplearse como prueba de la función
renal. Un individuo normal deberá ser capaz de diluir su orina hasta una
densidad de 1,003 durante un período de 3 horas tras la ingesta de un
litro de agua (Relman y Lewinsky).
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Las pruebas de dilución son unos exámenes de la función renal de
mucha menos exactitud que los de concentración. Su significado, en
relación con la función tubular renal, depende probablemente también de
factores distintos a los relacionados con la capacidad de concentración.
Las pruebas de dilución que emplean rápida hidratación deberán
evitarse en pacientes urémicos.
6. También es útil la determinación de ciertas hormonas, como la ADH o
vasopresina (implicada directamente en la concentración de la orina) y la
renina (ya que una actividad muy elevada de ésta sugiere una lesión
renal).
La finalidad de las pruebas de la función renal es la detección de la afectación
de la función renal en su curso, tan precozmente como sea posible, y la
medición cuantitativa del trastorno de la función, a medida que transcurre el
tiempo.
Aunque las pruebas de función renal puedan detectar una nefropatía bastante
antes que se establezcan los síntomas y demostrar los incrementos de esta
afectación antes que se eleven los productos nitrogenados del plasma, tienen
escaso valor diagnóstico para determinar la etiología de la nefropatía.
El diagnóstico etiológico se basa fundamentalmente en la historia clínica del
paciente, sintomatología, pruebas de imagen, biopsia y análisis urinarios y
plasmáticos antes mencionados.
Las nefropatías tubulares pueden representar una anormalidad primaria, casi
siempre hereditaria, del transporte tubular o ser la consecuencia de un
trastorno secundario.
Las principales causas de enfermedad tubulointersticial son:
• Toxinas: nefropatías por analgésicos, por plomo, por ácido úrico...
• Neoplasias: mieloma múltiple, leucemias, linfomas.
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• Enfermedades inmunitarias: como en el síndrome de Sjögren, amiloidosis, glomerulonefritis...
• Trastornos vasculares: nefroesclerosis arteriolar, necrosis tubular aguda,
nefropatía de células falciformes...
• Lesiones infecciosas: pielonefritis.
• Otros trastornos: radiaciones, obstrucción crónica de las vías urinarias....
• Enfermedades hereditarias: nefritis hereditaria, riñón esponjoso medular, enfermedad renal poliquística...
En la siguiente tabla se representan algunas de las principales tubulopatías
hereditarias:
TABLA 1. TUBULOPATIAS HEREDITARIAS (I)
ENFERMEDAD TIPO DE HERENCIA
LOCALIZACIÓN DEL GEN
Esclerosis tuberosa AD Cromosoma 9 y 16
Enfermedad de Von Hippel-lindau AD 3p
Riñón esponjoso medular AD
Enfermedad poliquística AD 4p
Cistinuria tipo I AR 2p16.3-21 Cistinuria no tipo I (tipos II y III) AR 19q13.1 Síndrome de Bickel-Fanconi AR 3q26 Síndrome de Dent XR Xp11.22 Síndrome óculo-cerebro-renal de Lowe AR Xq26 Cistinosis AR 17p13 Síndrome de Fanconi asociado a alteraciones mitocondriales hereditarias MIT DNA mitocondrial
Enfermedad de Hartnup AR Poligénico Raquitismo hipofosfatémico familiar XD Xq22.1 Raquitismo vitamino D-dependiente tipo I AR 12q13.3
Acidosis tubular renal distal AD 17q21-22 Acidosis tubular renal distal con sordera nerviosa AR 2p13
Osteopetrosis asociada a acidosis tubular renal AR 8q22
AD: autosómica dominante XR: recesiva ligada al sexo AR: autosómica recesiva XD: dominante ligada al sexo
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1) ACIDOSIS TUBULAR RENAL (ATR)
Existen cuatro categorías de acidosis tubular renal: - ATR proximal o tipo 2. - ATR distal o tipo 1. - ATR hiperkaliémica o tipo 4. - ATR mixta o tipo 3. - ACIDOSIS TUBULAR DISTAL (Tipo I)
La acidosis tubular renal distal (ATR tipo I) es un trastorno provocado por un
defecto en la secreción de iones de hidrógeno con incapacidad de reducir el pH
urinario por debajo de 6, a pesar de una acidosis metabólica plasmática. El
ineficiente recambio distal de protones por sodio aumenta la excreción de este
último, lo cual libera aldosterona, con hipopotasemia secundaria.
Se observa hipocitraturia, aumento de la resorción ósea y disminución de la
reabsorción tubular de calcio, con la consiguiente hipercalciuria. La suma de
todos estos factores produce urolitiasis en el 70% de los pacientes, sobre todo
de fosfato cálcico.
La ATR Tipo I es de carácter primario. Se presenta en 1 de cada 10.000
personas y la causa exacta del defecto varía e incluye condiciones hereditarias
y adquiridas. La forma aislada es frecuentemente esporádica, aunque en
algunos casos parece responder a una herencia autosómica dominante. Esta
forma dominante depende de mutaciones del gen SLC4A1.
La clínica se caracteriza por: retraso de crecimiento, signos de raquitismo y
nefrocalcinosis.
Los riñones absorben cloruro en cantidades anormalmente grandes, y el
cloruro sérico aumenta para preservar la electroneutralidad del líquido
extracelular. La producción de vitamina D disminuye, por lo que disminuye el
calcio sérico lo que, unido a la resorción ósea, produce osteomalacia.
Es decir, se evidencia acidosis metabólica, pH urinario mayor de 5,5,
hipercloremia, hipercalciuria, hipocitraturia, litiasis renal y alteraciones óseas.
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Al tener la ATR distal un carácter permanente, el defecto de acidificación no se
modifica a lo largo de la vida; sin embargo, el pronóstico es excelente si el
diagnóstico y el tratamiento son precoces y se previene así la aparición de un
grado importante de nefrocalcinosis. Cuando el tratamiento es tardío no podrá
evitarse la progresión de la insuficiencia renal.
El tratamiento consiste en aporte elevado de bicarbonato sódico, potasio y
calcitriol.
– ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL (Tipo II)
La acidosis tubular renal proximal (ATR tipo II) es un trastorno provocado por
un defecto parcial en la secreción de iones de hidrógeno en el túbulo proximal,
lo cual ocasiona una reducción en la reabsorción de bicarbonato del túbulo al
torrente sanguíneo. La acidosis tubular renal es una de las causas de acidosis
metabólica.
La ATR tipo II es una forma poco común, pero bien conocida, de acidosis renal
tubular y es menos común comparada con la clásica ATR (Tipo I). Se presenta
con mayor frecuencia durante la infancia y puede desaparecer
espontáneamente. La causa precisa de la anomalía varía y puede implicar
condiciones heredadas o adquiridas.
La ATR tipo II provoca la pérdida del bicarbonato y también está asociada con
la pérdida de glucosa y aminoácidos en la orina. La orina también presenta una
pérdida excesiva de fosfato y calcio, como así también una pérdida notable de
potasio. El cuerpo puede además perder líquido ya que la excreción de estas
moléculas va acompañada de agua.
La condición de acidez del cuerpo hace que el calcio de los huesos se disuelva.
Este calcio se acumula en el torrente sanguíneo y el exceso de calcio sérico es
excretado por los riñones, ocasionando así una pérdida del calcio total del
cuerpo. Por consecuencia, se produce osteomalacia o raquitismo, retardo en el
crecimiento de los niños, deformaciones del esqueleto y debilidad muscular.
Pero no se suele observar nefrocalcinosis debido a que existe hipercitraturia.
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El tratamiento consiste en la administración de grandes cantidades de
bicarbonato y potasio.
- ACIDOSIS TUBULAR MIXTA (Tipo III): Es un híbrido de la ATR tipo I y
II, aunque también se le ha considerado una variante de la ATR distal.
- ACIDOSIS TUBULAR HIPERCALIÉMICA (Tipo IV): Se observa en
pacientes con nefropatía diabética o en enfermedades renales intersticiales. El
daño del parénquima disminuye la filtración glomerular, originando
hiperpotasemia y acidosis hiperclorémica. La disminución en la excreción de
calcio y ácido úrico impide la formación de cálculos.
2) ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA
Conlleva a una anomalía renal que se caracteriza por un aumento del tamaño
de los riñones y, como consecuencia, la superficie se llena de numerosos
quistes llenos de líquido. Son frecuentes los pólipos hiperplásicos y los
adenomas renales. El resto del parénquima presenta cierto grado de atrofia
tubular, fibrosis intersticial y nefrosclerosis. En un 70% de los pacientes suelen
aparecer también quistes hepáticos.
En el laboratorio se suele observar un pH urinario bajo, un citrato urinario
reducido y, con frecuencia, cristales de oxalato cálcico y ácido úrico. También
es frecuente la presencia de infecciones y la hipertensión arterial.
Esta enfermedad suele conducir a insuficiencia renal crónica, que suele
progresar de forma lenta.
El tratamiento consiste en tratar las infecciones y la hipertensión, así como
retrasar la progresión de la enfermedad renal.
3) CISTINURIA
Representa un trastorno hereditario del transporte tubular renal e intestinal de
cistina, lisina, arginina y ornitina.
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Es una enfermedad relativamente común, con una incidencia de 1/20.000
nacimientos. Se hereda con carácter autosómico recesivo, pero a nivel de
genética molecular se distinguen al menos tres subtipos ( I,II y III), en base a
que los homocigotos presentan diferencias en el transporte intestinal de
aminoácidos y a que los heterocigotos presentan intensidades variables en la
excreción de cistina y aminoácidos dibásicos.
4) SÍNDROME DE FANCONI
El síndrome de DeToni-Debré-Fanconi, o simplemente síndrome de Fanconi,
designa un grupo de enfermos que presentan en común una disfunción múltiple
del túbulo proximal, caracterizada por un trastorno de la reabsorción de
glucosa, aminoácidos, fosfato y con frecuencia también de bicarbonato.
Hoy día el término de síndrome de Fanconi se utiliza indiscriminadamente para
designar cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o
parcial, e independientemente de la etiología responsable.
Puede aparecer con carácter idiopático, ser secundario a enfermedades
genéticas y adquiridas o estar causado por medicamentos y tóxicos.
Los enfermos muestran multitud de anomalías de laboratorio, entre otras,
acidosis tubular proximal, glucosuria con glucosa sérica normal, hipofosfatemia,
hipouricemia, hipopotasemia, aminoaciduria generalizada y proteinuria de bajo
peso molecular. El raquitismo y la osteomalacia también son frecuentes por la
hipofosfatemia. La producción de calcitriol también se altera. La acidosis
metabólica contribuye a la enfermedad ósea.
5) CISTINOSIS
Es un error congénito del metabolismo, heredado de modo autosómico
recesivo, que se caracteriza bioquímicamente por una elevación del contenido
intracelular de cistina libre, que se acumula específicamente en el interior de
los lisosomas. El resultado es la precipitación de cistina en forma de cristales
en todos los tejidos del organismo, con la posible excepción de músculo
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involuntario y cardiaco. La acumulación de cistina acaba provocando la muerte
celular a través de la inhibición de numerosos sistemas enzimáticos.
En la forma infantil o nefropática, el síndrome de Fanconi constituye la
manifestación inicial y se sigue de alteraciones oculares, tiroideas, hepáticas,
pancreáticas, cerebrales, musculares, etc. El defecto básico parece residir en la
membrana de los lisosomas impidiendo la salida de la cistina acumulada en su
interior pero ningún gen candidato preciso ha sido aún enunciado.
6) RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICO FAMILIAR
Esta entidad, también llamada raquitismo vitamina-D resistente hipofosfatémico
o hipofosfatemia familiar ligada al sexo, se caracteriza por retraso del
crecimiento y lesiones radiológicas de raquitismo con deformidades de las
extremidades inferiores.
La calcemia es normal pero existe siempre hipofosfatemia y elevación en
sangre de la fosfatasa alcalina.
La enfermedad se transmite a través de una herencia dominante ligada al sexo,
aunque pueden existir también formas aparentemente esporádicas.
7) RAQUITISMO VITAMINO D-DEPENDIENTE TIPO 1
Estudios moleculares recientes en Japón, USA y Canadá han demostrado la
hipótesis largamente sustentada de que esta entidad dependía de un defecto
funcional de la vitamina D 1a-hidroxilasa. Este es un enzima que forma parte
del conjunto de enzimas mitocondriales P450 y está selectivamente presente
en el túbulo contorneado proximal renal.
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TABLA 2. GENETICA MOLECULAR Y TUBULOPATIAS HEREDITARIAS(II)
ENFERMEDAD TIPO DE HERENCIA
LOCALIZACIÓN DEL GEN
Pseudohipoaldosteronismo tipo I (forma múltiple) AD
16p12
12p13 Pseudohipoaldosteronismo tipo I (forma renal) AD 4q31.1
Síndrome de Liddle AD 16p12 Deficiencia de 11b-hidroxisteroide deshidrogenasa AR 16q22
Síndrome de Bartter neonatal (tipo I) AR 15q15-21 Síndrome de Bartter neonatal (tipo II) AR 11q24-25 Síndrome de Bartter neonatal con sordera nerviosa AR 1p31
Síndrome de Bartter típico (tipo III) AR 1p36 Síndrome de Gitelman AR 16q13
Diabetes insípida nefrogénica hereditaria XR Xq28
Diabetes insípida nefrogénica hereditaria AR y AD 12q13
8) PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO TIPO 1
Constituye una entidad poco frecuente, de aparición neonatal, y caracterizada
por deshidratación, retraso de crecimiento, pérdida salina renal, hiponatremia,
hiperkaliemia y acidosis metabólica. Existe una forma clínica más frecuente, de
herencia autosómica dominante, en la que la aparente resistencia a la
aldosterona está limitada al riñón. Muchos casos son esporádicos, pero el
estudio familiar revela niveles elevados de aldosterona en uno de los padres,
aparentemente asintomáticos. Estudios recientes de biología molecular han
demostrado que esta forma dominante está causada por mutaciones en el gen,
localizado en 4q31, que codifica la síntesis del receptor de los
mineralocorticoides.
En una segunda forma clínica, más infrecuente y de mayor gravedad, heredada
con carácter autosómico recesivo, existe una aparente resistencia periférica a
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la acción de los mineralocorticoides en riñón, colon, glándulas sudoríparas y
glándulas salivares.
9) SÍNDROME DE LIDDLE
El síndrome de Liddle es un pseudohiperaldosteronismo, transmitido con
carácter autosómico dominante, y asocia hipertensión arterial con hipokaliemia,
alcalosis metabólica y supresión de las secreciones de renina y de aldosterona.
El cuadro clínico mejora tras la administración de un antagonista del canal
epitelial de sodio como es el triamtereno, pero no tras la administración de
espironolactona, un antagonista del receptor de la aldosterona.
Todos los signos clínicos y bioquímicos son la consecuencia de una
reabsorción tubular renal excesiva e inapropiada de ClNa. El resultado es
expansión del volumen del espacio extracelular, hipertensión arterial, inhibición
del eje renina-angiotensina-aldosterona, hipokaliemia y alcalosis metabólica.
10) SÍNDROME DE BARTTER
El síndrome de Bartter define una enfermedad hereditaria, autosómica
recesiva, caracterizada por un trastorno en la reabsorción de cloruro a nivel de
la rama ascendente del asa de Henle y cursa con hiperplasia e hipertrofia del
aparato yuxtaglomerular.
Se observa alcalosis metabólica, hipokaliemia, hiperaldosteronismo con tensión
arterial normal, hiperreninemia, aumento de prostaglandina.
Puede presentarse hipercalciuria por un aumento de 1,25 dihidroxi-vitamina D,
al parecer ocasionada por la estimulación de la PG E2 sobre la alfa-1-
hidroxilasa, con la consiguiente hipercalcemia e hipercalciuria. La hipercalciuria
disminuye la acción de la ADH en el túbulo colector produciendo poliuria.
La disminución en la reabsorción de ClNa diminuye el gradiente elétrico en el
lumen y la disminución en la reabsorción de calcio y magnesio produce
hipercalciuria e hipomagnesemia.
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Los canales afectados son:
1. Cotransportador Na-K-2Cl (NKCC2): BARTTER TIPO I
Localizado en la rama ascendente del asa de Henle y responsable de la
reabsorción de cloruro y sodio.
2. BARTTER TIPO II: afectado el canal de potasio ATP ROMK, el cual
controla la concentración de potasio para el adecuado funcionamiento
del canal NKCC2, que se localiza en el cromosoma 11q 24-25.
3. BARTTER TIPO III: una mutación en el canal de cloro ClC-Ka y ClC-Kb,
localizado en el cromosoma 1p31 asocia el síndrome de Bartter con
sordera neurosensorial por un defecto en la proteína de membrana
barttin, la cual actúa como una beta subunidad necesaria para la función
adecuada del canal de ClC-Ka y ClC-Kb que está, tanto en el túbulo
renal como en el epitelio secretor de potasio del oido interno, lo que
explica la clínica de los pacientes. El hecho de que en un número de
pacientes no se hayan encontrado anormalidades en el gen ClCNKb
indica que otros genes pueden estar implicados. Esta forma de Bartter
se considera muy grave y de aparición neonatal.
4. Por último, el canal NCCT transportador de Na-Cl a nivel del túbulo distal
se ha descrito asociado al Gitelman, cuyo gen se localiza en el
cromosoma 16q13. A este transpotador también se le conoce como
cotransportador sensible a tiazida. Es importante diferenciar el síndrome
de Bartter observado, por lo general, en el recién nacido o niño pequeño,
del síndrome de Gitelman, observado fundamentalmente en niños
mayores y adultos, y caracterizado clínicamente por episodios repetidos
de tetania y, bioquímicamente, por la presencia de hipokaliemia,
alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria.
La mayoría de los casos del síndrome de Bartter se observan en la infancia. Se
produce debilidad y calambres debido a la hipopotasemia. También se observa
poliuria y nicturia, dada la diabetes insípida nefrogénica que se produce.
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El diagnóstico diferencial comprende los vómitos, el abuso de diuréticos y la
deficiencia de magnesio. En estos tres casos se producen síntomas muy
parecidos al Bartter, por lo tanto conviene analizar la orina, en busca de
diuréticos y estudiar la posible deficiencia de magnesio y los vómitos crónicos,
que se diagnostican por la reducida concentración urinaria de cloruro.
11) DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA HEREDITARIA
Esta entidad, transmitida en la mayoría de las familias por herencia recesiva
ligada al sexo, se caracteriza por una incapacidad de concentrar la orina, a
pesar de la existencia de niveles circulantes elevados de hormona antidiurética
(o vasopresina) o de la administración de dosis elevadas de esta hormona.
La variante más común de la enfermedad está ligada al cromosoma X y la
mayoría de los enfermos son varones. En la forma autosómica recesiva, ambos
sexos sufren el trastorno por igual.
Para establecer un diagnóstico es útil la presencia de poliuria persistente,
deshidratación y orina hipotónica, en presencia de hipernatremia. Los niveles
de vasopresina se elevan pero no se produce la respuesta renal. La
hipernatremia puede conducir a convulsiones o retraso mental.
OTRAS NEFROPATÍAS TUBULARES MENOS FRECUENTES:
12) SÍNDROME DE BICKEL-FANCONI
Representa un error congénito del metabolismo que incluye la asociación de
una glucogenosis hepatorrenal, con hipergalactosemia, hipoglucemia de ayuno
e hiperglucemia postprandial, y una nefropatía tipo Fanconi, con glucosuria de
intensidad desproporcionada.
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13) ENFERMEDAD DE HARTNUP
Esta enfermedad se caracteriza por una disminución en la abosorción intestinal
y reabsorción renal de los aminoácidos neutros y, por lo tanto, aparecen
elevados en orina. El defecto radica en un transportador de aminoácidos
situado en el borde del yeyuno y del túbulo proximal.
La mayoría de los sujetos no presenta ningún síntoma y entre un 10-20%
manifiesta síntomas clínicos parecidos a la pelagra. Algunos enfermos tienen
talla corta.
Los síntomas se atribuyen a la deficiencia del aminoácido esencial triptófano y
a la síntesis inadecuada de nicotínamida.
14) SÍNDROME DE DENT
Presente únicamente en varones, asocia durante la infancia nefrolitiasis y una
tubulopatía proximal compleja tipo Fanconi con proteinuria e hipercalciuria,
mientras que durante la edad adulta se manifiesta mediante litiasis e
insuficiencia renal crónica.
15) SÍNDROME DE LOWE
Asocia una tubulopatía proximal compleja con un retraso mental grave y
anomalías congénitas oculares y neurológicas. Se hereda con un carácter
recesivo ligado al sexo, por lo que se manifiesta clínicamente en varones.
16) ESCLEROSIS TUBEROSA
Se trata de un trastorno multisistémico en el que aparecen lesiones en la piel y
tumores benignos en el sistema nervioso central. Se acompaña de lesión renal
con aparición frecuente de quistes renales.
17) ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU
Esta enfermedad se caracteriza por hemangioblastomas en la retina y en el
sistema nerviso central. La mayoría de los enfermos presentan quistes renales,
casi siempre bilaterales.
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18) RIÑÓN ESPONJOSO MEDULAR
Se produce una dilatación quística de los tubos colectores medulares. También
se observa con frecuencia la presencia de cálculos, infecciones, hematuria
recurrente e hipercalciuria. No suele haber proteinuria.
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