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Complicaciones Intestinales en Endoscopia Ginecológica: Presentación de un caso

XXII CONGRESO DE LA FeMEG 29 abril- 2 mayo 2020

Monterrey, Nuevo León, México

DR. P. ALBERTO VALERO ORIGEL CO-FUNDADOR DE LA FeMEG.

Hospital Ángeles del Pedregal Ciudad de México

2020.

CURRICULUM VITAE. ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD LA SALLE. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL MANUEL GEA GONZALEZ. I N S T. N A C . N U T R I C I O N S . Z . B I O L G . REPRODUCCION CERTIFICADO POR EL CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. ESTUDIO DE POST-GRADO EN ENDOSCOPIA Y F E R T I L I D A D E N J O H N S H O P K I N S UNIVERSITY. MIEMBRO ACTIVO DE LA FEMECOG, COMEGO, AMMR. SOCIO FUNDADOR DE LA ASOC. MEX. ENDOSCOPIA GINECOL. Y MICROCIRUGIA ( A. M. E. G. M. ) EX-PRESIDENTE DE LA A.M.E.G.M, P R E S I D E N T E D E L A F E D E R A C I O N MEXICANA DE COLEGIOS Y ASOCIACIONES DE ENDOSCOPIA GINECOLOGICA. (FeMEG) M I E M B R O D E L A F E D E R A C I O N INTERNACIONAL DE ENDOSCOPIA (I.F.E.) MIEMBRO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD (ASRM) M I E M B R O D E L A S O C I E D A D I N T E R N A C I O N A L D E M E D I C I N A REPRODUCTIVA (I.S.R.M.) M I E M B R O D E L A S O C I E D A D I B E R O A M E R I C A N A D E E N D O S C O P I A GINECOLOGICA E IMAGENOLOGIA (SIAEGI). MIEMBRO DEL CONSEJO DE LA SOCIEDAD I N T E R N A C I O N A L D E E N D O S C O P I A GINECOLOGICA. (ISGE). PRESIDENTE DEL CONGRESO MUNDIAL DE LA ISGE SOCIO FUNDADOR R.A.M No. CONSEJO 1812 CED. ESPECIALISTA 3246639 R.F.C. VAOP530804 QL4. SSA.64979 CP 518968 C.e. [email protected]

mailto:[email protected]

Introducción

Ante cualquier accidente quirúrgico, lo más importante es darse cuenta de él y tratar de

resolverlo lo más pronto y de la mejor manera posible.

Introducción

Para describir los accidentes más comunes en ginecología, es conveniente dividirlos en dos grupos:

Primer lugar, aquéllos producidos por la falta de conocimiento del uso y aplicación de cada instrumento: Sistema Optico, Trócares, Aguja de Verres, Fuentes de iluminación, Sistemas de hemostasia, equipo de rayo láser, etc.; y en segundo lugar, aquéllos que se presentan por alteraciones anatómicas derivadas de patologías previas.

Introducción

El término "iatrogenia" se emplea para referirse a aquellos casos en que, por falta de conocimiento o negligencia, se cometen errores que pueden o no resolverse.

IntroducciónEl primer caso de herniación a través de un puerto laparoscópico fue descrito por Fear, en 1968. (1,2) y desde entonces, la incidencia se ha descrito que es del 0.8% al 1.2 % (3,4).

1.- Case Report. Five-Millimeter .Trocar Site Small Bowel Eviscerations after Gynecologic Laparoscopic Surgery. Grégoire Moreaux, MD, Sonia Estrade-Huchon, MD, Georges Bader, MD, Bernard Guyot, MD,Denis Heitz, MD, Arnaud Fauconnier, MD, PhD, and Cyrille Huchon, MD*From the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine (all authors), Poissy, France.Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 16, No 5, September/October 2009 2.- Fear RE. Laparoscopy: a valuable aid in gynecology diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1968;31:297–309. 3.- Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol. 1994;84:881–884. 4.- Leibl BJ, Schmedt CG, Scchwarz J, Kraft K, Bittner R. Laparoscopic surgery complications associated with trocar type design: review of literature and own results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999;9:135–140

Introducción

Existen diferentes factores de riesgo descritos en la literatura: como el tipo de trocar (5) localización del puerto (6) , obesidad, historia de insuficiencia renal, infecciones de pared abdominal, corticoterapia, bronquitis crónica, fumadoras, adictas a drogas etc. (4) Pero el factor mas importante es el diámetro del trocar, que va desde 2 hasta 12 mm. de diámetro, encontrándose esta patología en los diámetros mayores (6-8). Pocos casos se han reportado en diámetros menores de 3 y 5 mm (9-11).

5.- Azurin D, Go LS, Arroy LR, Kirkland ML. Trocar site herniation following laparoscopic cholecystectomy and the significance of an incidental pre-existing umbilical hernia. Am Surg. 1995;8:718–720. 6. -Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, Kusunoki M. Trocar site hernia. Arch Surg. 2004;139:1248–1256. 7.- Reardon PR, Preciado A, Scarborough T, Matthews B, Marti JL. Hernia at 5-mm laparoscopic port site presenting as early postoperative small bowel obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999;9:523–525. 8.- Baldassarre GE, Valenti G, Torino G, Prosperi Porta I, Valenti V, Campisi C. Small bowel evisceration after laparoscopic cholecystectomy: report of an unusual case. Minerva Chir. 2006;61:167–169. 9.- Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS. Incisional hernias after laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:S34–S35. 10. -Waldhaussen JH. Incisional hernia in 5-mm trocar site following pediatric laparoscopy. J Laparoendosc Surg. 1996;6(Suppl 1):S89–S90. 11.- Toub DB, Campion MJ. Omental herniation through a 5-mm laparoscopic cannula site. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;4:413–414.

IntroducciónRecientemente, se ha descrito una herniación en un puerto de 8mm en una cirugía robótica (12). También, en cirugía pediátrica se han descrito herniaciones a través de trocares de 2 mm.(13)

Finalmente se habla que en procedimientos muy prolongados en donde se hace una manipulación de la fascia o el peritoneo puede aumentar el diámetro del trocar que se introdujo y producir una hernia.

12.- Seamon LG, Backes F, Resnick K, Cohn DE. Robotic trocar site smallbowel evisceration after gynecologic cancer surgery. Obstet Gynecol. 2008;112(Pt 2):462–464. 13.- Backman T, Arnbjo ̈ rnsson E, Kullendorff CM. Omentum herniation at a 2-mm trocar site. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15:87–88.

COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO.

Las más frecuentes son:

a) Infecciones- Se localizan en el sitio de punción, las zonas operatorias, la pelvis, o bien generalizadas en todo el peritoneo (peritonitis). b) Transtornos por el neumoperitoneo- Frecuentes, pero de poca importancia; generalmente consisten en tensión abdominal y omalgia, que duran de 24 a 72 hrs y se alivian con un analgésico común. c) Hemorragias- Por lo general son secundarias a la cauterización y pueden aparecer tardíamente, del quinto al decimocuarto día, por el desprendimiento de la escara de la electrocoagulación o por la mala aplicación de una endoligadura o grapa. d) Dolor.- Es una complicación frecuente, aunque estará influida por las características personales y el umbral al dolor de cada mujer, por la técnica anestésica empleada y por la operación que se haya realizado. •


e) Hernias.- Son poco frecuentes por lo pequeño de las cicatrices de los puertos de acceso (entre 5 a 10-12 mm de diámetro habitualmente) ; pueden verse más cuando se pasan trocares más gruesos. Lo que más se presenta es la salida de epiplón y/o el intestino delgado a través del orificio abierto en la aponeurosis, por su automecanismo de peristalsis, por debajo de la piel, ocasionando dolor de leve a severo, por el sufrimiento vascular del órgano, llegando a la necrosis, que amerita resección y anastomósis del intestino delgado, dependiendo de su extensión y el sitio de localización, ya que esto interviene en la mala absorción que se produce dependiendo de la localización. •


f) Fascitis necrotizante de la pared abdominal.- Reportada en una diabética, es una complicación séptica rara que puede llevar a la muerte y se debe a la producción de toxinas proteolíticas por una o varias bacterias como los estreptococos, estafilococos, pseudomonas o por bacterias anaerobias. g) Cambios del patrón menstrual , h) Anovulación , i) Embarazo ectópico post-esterilización, j) Torción del segmento tubario distal , k) Tromboflebitis.

Datos Clínicos

Paciente de 41años de edad.

Dentro de sus antecedentes gineco-obstétricos refiere una telarca a los 13 años, menarquia a los 13 años , IVSA a los 26 años, FUM-10-05-17 con una duración de 5 días, GESTA-IV, PARA-IV (aumento de peso 10kg). Esposo con vasectomía. Como antecedentes refiere que el 29-04-08 a sus 32 años se le tomó una biopsia de cérvix por cervicitis crónica (zona de transformación con unión escamo columnar con una extensa zona, displasia de grado moderado (NIC II) lesión de alto grado por VPH de alto riesgo), realizando una electrofulguración, sin alteraciones futuras. Presenta historia de polimenorreas por lo que se manejo con endoceptivo a base de levonorgestrel, el cual No lo quiso para su manejo y se le retiró unos meses después.

Datos Clínicos

Se realiza un US de control y presenta un Quiste complejo de Ovario derecho de 6 cm. de diámetro; se piden estudios de laboratorio y los marcadores tumorales negativos para tumores de ovario, y un Hipotiroidismo clínico por lo que se inicia con terapia substitutiva. Se maneja con inhibidores hormonales a base de ACO durante dos ciclos , en espera de recidiva del quiste complejo; el 15-05-17 vuelve nuevamente a valoración , con FUM-10-05-17 y seguimiento por US reporta un Útero heterogéneo (descartar miomatosis de pequeños elementos vs adenomiosis), Imagen anecoica con una imagen isoecoica en el interior a nivel de ovario derecho de las mismas características, de etiología a determinar, sin reportar cambios por lo que se programa para cirugía endoscópica. Por tal motivo la paciente se somete a una laparoscopía operatoria con resección completa del ovario derecho, reportando histopatología la presencia de producto de resección de ovario derecho: Cistaadenofibroma seroso papilar de 5 cc. de diámetro unilocular, completamente extirpado. •

Datos ClínicosDos días después inicia con dolor súbito a nivel de mesogastrio y la presencia de una tumoración blanda, móvil, sin secreción, ni enrojecimiento o edema de 15 cm. de diámetro, por lo que acude nuevamente al hospital. A la exploración física, con datos de dolor marcado y signos vitales normales. La tumoración se palpa, blanda, móvil y con datos de peristálsis. Se le practica una Tomografía simple de abdomen, encontrando la presencia de Asas intestinales a través de una herniación de 1.8 cm de diámetro, justo en el sitio del ombligo, en donde se introdujo el primer trocar de 10 mm. Por tal motivo la paciente es nuevamente sometida a cirugía en forma conjunta con cirugía general por vía laparoscópica para reducción del tejido herniado (yeyuno-ileon) de 60 cm. de longitud, necrosado, por lo que amerita una resección intestinal con anastomósis latero-lateral y cierre del estoma. La cirugía evolucionó satisfactoriamente y sin otra complicación, cerrando los 4 puertos de 10 y 5 mm. La paciente es dada de alta 72 hrs, postoperatorias en condiciones hemodinámicas y función del tracto digestivo en forma normal. •

Fig.3 Asas Intestinales atrapadas en el saco herniario

Fig.2 Vista Lateral del abdomen Fig.1 Vista de frente del abdomen

Tomografia Axial Computada

Fig.4 Corte axial en secuencia t1 con saturacion grasa. Se identifican una apertura de la fascia con protrusión de asas intestinales

Fig. 5 Herniación de asas intestinales Niveles hidroaereos a nivel subcutaneo

Fig. 6 Apertura del saco herniario de 1.8 cm de diámetro a nivel umbilical

Cirugía

Fig. 7 Saco herniario con contenido intestinal Fig. 8 Yeyuno-Ileon necrosado Fig. 9 Liberación del intestino Necrosado y Resección de Intestino

Fig.10 Longitud de 60 cm. de intestino resecado Fig.11 Engrapadora para resección intestinal Fig. 12 Resección completa

Cirugía

Fig. 13 Sutura del yeyuno Fig. 14 Sutura del mesenterio.

Fig. 15 Defecto de la aponeurosis cerrado en cara anterior.

Discusión

A partir de 1973 los reportes de la AAGL de 31,161 de laparoscopías operatorias, demostró que la incidencia de complicaciones fue 3.6%/1,000 casos , incluyendo alts. Intestinales, accidentes vasculares, y otros procedimientos que requirieron hospitalización . En 1982, de 1,024 casos disminuyo las complicaciones a 1.45/1000 casos. En 1991, la tasa de lesiones urinarias e intestinales fue de 2.8/1,000 aumentando al doble con respecto de 1988, sin embargo la tasa de mortalidad disminuyó considerablemente.

14.-Major Complications of Operative and Diagnostic Laparoscopy for Gynecologic Disease. Chapron, C, Querleu, D, Bruhat, MA et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynecological laparoscopy: A series of 29,966 cases. Hum Reprod. 1998; 13: 867–87. Human Rep. 2002 May;17(5):1334-42. 15.- Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Chapron C. 1, Abstract, Human Rep 2002 May;17(5):1334-42

DiscusiónPara conocer las complicaciones mayores en la laparoscopía ginecológica tanto diagnóstica como operatoria, se estudiaron 6,451 pacientes entre 1994 y 1999 de diferentes tipos de diagnóstico, encontrando 42 complicaciones mayores y una llegó a la muerte.

Una con alteraciones en el estómago, 3 con alts . vasculares, 5 con alts. Urinarias, 10 con alts. Intestinales y 23 con alts. Vesicales. La tasa de complicaciones fue de 0.65% (42/6451); sin embargo fue más alta para la cirugía laparoscópica 0.80% (39/4865) en relación con la diagnóstica 0.19% (3/1586); p <0.001, Prueba de Fisher.


DiscusiónFinalmente a nivel mundial al realizar más procedimientos endoscópicos se han disminuido las complicaciones ureterales, vesicales, intestinales, hemorrágicas, infecciosas, por el neumoperitoneo (aguja de Verres) debido al mayor entrenamiento del personal médico, enfermeras quirúrgicas y el advenimiento de nuevos equipos con mayor seguridad para los procedimientos de neumoperitoneo ( Opticview), sistemas de hemostasia para coagulación bipolar, de radiofrecuencia, ultrasonido, suturas intracorporeas que facilitan el cierre de diferentes órganos como es el caso de las suturas , movilizadores uterinos de diferentes tipos, y el uso de la robótica para cirugías de alta complejidad.(14,15)


ConclusionesA. Todo procedimiento endoscópico debe de ser realizado por un

cirujano endoscopista que cuente con la mayor destreza posible, conocedor de la anatomía quirúrgica así como un equipo de colaboradores altamente capacitados y un anestesiólogo entrenado en endoscopía; en compañía de un personal de enfermería altamente calificado en cirugía endoscópica, con un personal de biomédica que maneje el equipo con una basta experiencia.

B. En cualquier accidente quirúrgico, lo más importante es darse cuenta de él y tratar de resolverlo lo más pronto y de la mejor manera posible.

C. Siempre contar con un equipo de apoyo de otras especialidades quirúrgicas, para que en conjunto se resuelva la complicación.

D. La Etica médica juega un papel principal, ya que hay que informar a los familiares y al paciente de lo ocurrido, porque ellos sabrán comprender que la ciencia médica no es

•GRACIAS

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