cultura de la seguridad - revista seden …revistaseden.org/files/2996_rajaram - conferencia...

© Rajaram Govindarajan, 2010

CULTURA DE LA SEGURIDAD

ORGANIZACIONES QUE APRENDENRNO QUIERENNO QUIERENNO QUIERENNO QUIEREN

Rajaram GovindarajanXIX Seminario Español EDTNA/ERCA, Barcelona

La Seguridad del paciente: un paso hacia la excelen cia

E-mail de contacto: [email protected]


La cultura de la seguridad en otros sectores


“Errores involuntarios no son la enfermedad. Son simptomas del desorden organizativo”

Seguretat del pacient

1232501ª Circulatory

19543¿4ª o 5ª? Digestive438993ª Respiratory

1030882ª Tumors

Mortalidad Española 2007

Mortalidad anual debido errores involuntarios en España puede ser tan alto como

15000 – 20000

Situación similar en Europa y los EE.UU.

¿ 4ª o 5ª causa mortal ?


Fallo 1: Confusión conceptual

entre

NEGLIGENCIA y ERRORES INVOLUNTARIOS

en la sociedad y en el sistema legal

POKE-YOKEs

eliman errores involuntarios


Fallo 2. Confusión conceptual

entre

SEGURIDAD Y CALIDAD


Políticos

Alta Dirección Hospitales

Mandos Intermedios(Supervisoras, Jefes de

Servicios,..)

El Personal Sanitario

(Médicos, Enfermeras, Técnicos,..)

La Sociedad

(Usuarios, Medios Comunicación, Sis. Legal)

No hay Iniciativas políticas

Desconocimiento del problema de seguridad Abusos al personal No exigen a los políticos

No hay Mandato No hay política de seguridad

No hay “programa” de seguridad No hay “planes de control”

nóZona de presiLa responsabilidad que no tocaSe esconden erroresNo hay mejoras de seguridadIniciativas externas fracasan

¿Porqué no instaura la cultura de seguridad?

Fallo 3. La responsabilidad para la seguridad no asumida en los niveles adecuados


30%Interpretacion of Radiographs ofThorax, bone, gastrointestinal & others

RadiologyUniversity of Missouri

1976

3% a 3.5%

J Am Coll RadiolAmerican College of Radiology (250 radiologists with20,000 films)

2004

4.4%RadiologyAcad Radiol6 communityhospitals

1998

Clin Chem LabMed

Wall StreetJournal

JAMA

AJR

N Engl J Med

J Trauma

American Journal of Roentgenology

American Journal of Roentgenology, Radiology,The Lancet.

28% Clinical Analysis

24%

25% a 49%

47%

75%

15% a 63%

35%

20%

20%

Patological anatomyVarios2006

Patological anatomyVarios2006

Diagnostic & Treatment errorsAutopsy1989

Ignored carcinoma in mamographsUniversity of Arizona

1993

Ignored carcinoma in mamographsYale UniversitySchool of Medicine

1994

TraumaVarios

1998

Colon TumorsVarios1960

interpretation of ECGL. HenryGarlandA Radiologist in Califòrnia

1950s

ER

RO

RE

S D

IGA

NO

ST

ICO

S


Disparando a “ciegas”“Si no conocemos la relación entre los pacientes que cada técnica puede curar, según la literatura científica, y los que realmente estamos curando, estaremos disparando a “ciegas” y no podremos decir que la calidad de nuestro trabajo es conocida y controlada. Los hospitales nombran directores de calidad, pero no les dan la responsabilidad y autoridad para conseguir la seguridad y eficacia de los tratamientos .”


Problemasde

eficacia y de satisfacción

de los pacientes

•Errores involuntarios que comprometen la seguridad de los pacientes; son problemas organizativos cuyas causas no son entendid as.

• Errores diagnósticos no conocidos

•Eficacia terapéutica no medida ni controlada sistemáti camente

•Largas esperas que pueden alterar la eficacia terapéuti ca

•Deficiencia en la gestión de la información que puede a fectar los resultados de curación. Los procesos asistenciales no camparten una visión integrada de un mismo paciente.

•Esperas excesivas en las consultas que afectan la satis facción de los pacientes

¿El modelo organizativo actual es adecuado?


Problemasde

motivación del

personal

El estrés y el burnout en el personal sanitario:

• Las tasas de: •suicidio tres veces más altas del personal sanitari o.•accidentes de tráfico dos veces más altas en los médicos.

• El consumo de tabaco, alcohol y drogas, más altos e n el personal sanitario.

• Las enfermedades cardiovasculares y otras enfermeda des psicosomáticas son más comunes en el personal sanit ario.

• 60% de los profesionales sanitarios que participaro n en un estudio presentaron afectación en la fase de despersonalización del síndrome de burnout.

(v. Govindarajan y López Fernández, 2008)



Problemasde

sostenibilidaddel

sistema

• Costes reales de servicios desconocidos

• Disponibilidad de recursos cada vez menor

• Eficiencia de los servicios no medida ni controlada .El sistema de sanidad público no puede sostenerse s i el modelo de gestión no controla la eficiencia.



Impacto de la crisis en la sanidad pública

•Déficit

•Posibilidad de ingresos adicionales

•Debate de eficiencia

- Servicios seguros son más baratos

- Servicio de buena calidad son más baratos

- Servicios rápidos son más baratos


“La relación entre la calidad y ineficiencia en una organización puede comparase con la relación entre salud y obesidad en una persona. En caso de la persona, la obesidad es la causa de los problemas de salud. En caso de las organizaciones, la ineficiencia es el efecto de los problemas de calidad.”


Opción 1

Aumentar el déficit

Opción 2

Pedir más dinero al usuario

(por ejemplo el copago).

Opción 3

“recortar a ciegas”

Opción 4

“ La opción Milagrosa”

- Servicios seguros son más baratos- Servicio de buena calidad son más baratos- Servicios rápidos son más baratos

“Imaginemos que de pronto, un buen día, una persona obesa tiene poco que comer”

Fallo 3. La responsabilidad para la seguridad no asumida en los niveles adecuados


MODELOS ORGANIZATIVOS ACTUALES

Gerente

Director(a) Médico Director(a) de Enfermeria

Director de Calidad

Jefe de servicio 1

Jefe de servicio 2

Supervisor(a) de Servicio 1

Supervisor(a) de Servicio 2

Director de ………..

Des

cont

rol

“per

iféric

o”

Cuadro de mandos

Control “C

entral”

Los resultados: depender solo de la buena voluntad y sobresfuerzo de algunos Si comparamos esta situación con el organismo humano, es como si el organismo estuviera diseñado con un sistema nervioso central que no puede controlar las actividades de sus partes periféricas.

Fallo 4. Modelo de gestión no adecuado

© Rajaram Govindarajan, 2010M

édicos

Enferm

eros

Técnicos

Adm

inistrativos

Tensión entre especialistas en la actividad multidisciplinar

Posible disarmoníaen la entrega

del servicio al paciente

Fuerza D

ivisora

Fuerza D

ivisora

Fuerza D

ivisora

Organigrama de especialistas

La teoría de la División

Fallo 4. Modelo de gestión no adecuado


Reanimación

Cirugía

Ingreso

Diagnosis

Alta

Fuerza Integradora Armonía en la entrega del Servicio al paciente

Fuerza Integradora

Fuerza Integradora

Fuerza Integradora

Organigrama de Procesos(Equipo directivo multidisciplinar)

Actividad multidisciplinar reforzada


Érase una vez, seis hombres ciegos fueron a conocer un elefante.

Hombre 2: “El elefante es muy parecido a un abanico.”

Hombre 1: “El elefante es una lanza.”

Hombre 6: “¡Por favor, manténganse en calma. El elefante es una culebra muy

grande!”

Hombre 4: “Estoy seguro de que el

elefante es como una soga.”

Hombre 3: “Este elefante es como una pared”

Hombre 5: “pero estoy seguro de que el elefante es

como un árbol.”

Fallo 5. Falla la visión del conjunto


CONDICIONES NECESARIAS PARA QUE LAS ORGANIZACIONES PUEDEN APRENDER

Fallo 1: Errores involuntarios Vs Negligencia- Culpabilizando las personas, en lugar de mejorar l os procesos

Fallo 2. Seguridad Vs Calidad. - Iniciativas de “controles externos centralizados”

en lugar de “autocontroles” de actuación local.- Registros incompletos- No hay aprendizaje- No hay mejora

Fallo 3. La responsabilidad para la seguridad no as umida en los niveles adecuados- Política y liderazgo inadecuado- No actuación sobre los factores que causan la vari abilidad (las 6M)

Fallo 4. Modelo de gestión no adecuado- Gestión del proceso, no de colectivos

Fallo 5. Falla la visión del conjunto- Integración de los procesos

- optimizar el flujo de los pacientes- Rapidez en la atención


¿Que factores causan la variabilidad en nuestro proces o?

Las 6M:

1. Material

2. Maquina

3. Metodología

4. Mano de Obra

5. Medio externo

6. Medición

¿Cómo planificar las 6M?¿Como controlar las 6M?


1. M de Materiales:


Celexa

(citalopram)

Celebrex

(celecoxib)

Zyrtec

(cetirizina), Zyprexa

(olanzapina)

Zantac

(ranitidina)

Lamisil

(terbinafina)

Lamictal

(lamotrigina)

Lomotil(difenoxilato)

Ludiomil

(maprotilina)

Taxol(paclitaxel)

Taxotere(docetaxel)

Seroquel

(quetiapina)

Serzone

(nefazodona)

PROBLEMA DE NOMS SIMILARS


• Los envases de unidosis con la identificación del número de habitación que se hace todavía en los hospitales de España no son muy seguros.

• Con código de barras se elimina este riesgo. Imagen courtesia: Agency for Healthcare Research and Quality, EE.UU.

POKE-YOKE


2. M de Maquinaria:


POKE-YOKE


3. M de Metodologia


• Médico pueden prescribir paciente por paciente

• El programa informático puede avisar las interacciones, alergias e incompatibilidades

• La enfermera puede registrar la administración de fármacos en tiempo real.

• Los farmacéuticos pueden detectar los errores de prescripción.

Aunque existen varios hospitales en España con este sistema implantado, todavía sufren grandes dificultades técnicas para dar el uso diseñado de este tipo de sistemas.

(Imagenes courtesia: Agency for Healthcare Research and Quality, EE.UU.)

POKE-YOKE


Las mejores prácticas, medicina basado en evidencia,

normativas legales vigentes, literatura

Lo que exigen la M de Metodología de una organización: Guías clínicas, Procedimientos,

Protocolos, Instrucciones etc.

Lo quérecomiendan los entendidos

¿El contenido real de los Procedimientos de

la organización es buena?

“Gap” 1

Error 1: Muchas organizaciones simplemente documentan lo que hacen. Dan importancia al hecho de tener un procedimiento escrito, pero no dan importancia a su contenido. ¿Para que sirve un procedimiento deficiente, inseguro e ineficaz?.

De hecho, desafortunadamente, algunos modelos de acreditación y certificación están siendo interpretados por sus auditores, de modo que solo se verifican el “inventario”de los procedimientos, no su contenido.

Aplicación real de los procedimientos escritos

“Gap” 2

Error 2: Muchas organizaciones no tienen implantado un mecanismo de control eficaz que asegure que los procedimientos escritos están siendo aplicados en todos los niveles. ¿Para que sirve un procedimiento bueno si no se le aplica?.

La auditoria interna de historias clínicas y auditoria interna de procesos son mecanismos necesarios para que el personal sigan los procedimientos. En ausencia de un mecanismo de control, y bajo presión asistencial, se relajarán poco a poco el cumplimiento de los procedimientos.

Eficacia real de las técnicas la metodologías y de la organización

“Gap” 3

Error 3: Muchas organizaciones no miden la eficacia global de los servicios prestados. No se conocen los errores diagnósticos, ni la tasa de curación, etc. ¿Cómo sabemos si nuestro metodología es bueno o no si no sabemos el resultado final de nuestro esfuerzo?.

De hecho, muy pocos auditores de modelos de acreditación y certificación exigen la medición, análisis y mejora del resultado final de la organización. “Estas organizaciones están disparando a ciegas”

¿Sabemos si todas las personas realmente

siguen los procedimientos?

¿Qué % de nuestro diagnostico es correcto? ¿El % de curación

de nuestros pacientes es lo mismo que la literatura?

3 ERRORES EN EL DESARROLLO DE LOS PROCESOS


4. M de Mano de obra


Errores involuntarios

Motivación

Capacitación

•Conocimientos específicos

•Estacionalidad en la seguridad y calidad

•Turnos de tarde, noche y fines de semana

•Vacaciones


5. M de Medi extern

OrdenLimpiezaIluminaciónDistracciónesRuidos etc.


6. M del sistema de Medición

La calidad de la informaciónAnalíticasAparatos de medición


Capítulo 4: Desarrollo del Plan de control de las variabilidades de las 6M

Capítulo 5: Aplicación del Plan de control de las variabilidades de las 6M

Proceso controlado y estable

¿Registro de incidencias? (pérdida de estabilidad del proceso) No

No

Capítulo 6: Análisis causal (Root Cause Análisis). ¿Cuál de las 6Ms se ha alterado? ¿Por qué?

Diagrama de ISHIKAWA modificado por Govindarajan

4. M de Métodología

2. M de Maquinaria (Equipos diagnósticos/

tratamiento)

3. M de Mano de obra(Personal)

1. M de Materiales(Fármaco, paciente,

Instrumentos de trabajo)

6. M de aparatos de Medición5. M de Medio externo

(Temperatura, limpieza, etc)

Incidencia de

proceso

Corregir la causa mediante acción correctiva (inmediata y a nivel local). La M afectada regresa a su situación normal.Verificar la eficacia de la acción.

Sí

¿Nuevas incidencias?

Proceso controlado y estable. Seguir aplicando el Plan de control

de las variabilidades de las 6M

Sí

Inicio Las variabilidades no entendidas.

Proceso no controlado

Fin del control del proceso. Empieza la mejora de proceso, cuando el promedio y rango de variabilidad controlada

no son satisfactorios.

No

¿Se repite la misma incidencia muchas

veces?

Acción correctiva no eficaz. Aplicar acción preventiva

de tipo POKE-YOKE

Sí


M de Material M de Maquinaria M de Metodología M de Medioexterno M de Medición

M de Mano de obra capacitada y motivada

PUESTO DE TRABAJO

Provocación de errores involuntarios en personas co mpetentes y motivadas


InseguridadEficacia

de tratamientos

Motivación del

personal

Esperas por

retrasos

CostesIneficiencia

Las variabilidades en las 6M de las actividades asi stenciales


Las personas que cumplen sistemáticamente las reglas del juego

Las que no cumplen sistemáticamente las reglas del juego

En la presencia de las reglas de juego y ausencia de presión para cumplirlo, la mayoría de las personas a veces cumplan y a veces no, dependiendo dónde está el equilibrio entre las presiones asistenciales y su propia percepción de riesgos para los pacientes.

En ausencia de las reglas de juego, no se sabe quién cumple y quién incumple, ya que no hay “nada” para cumplir. Habrá la variabilidad (en el tiempo y según persona) de la M de metodología.

Las que cumplen sistemáticamente las reglas del juego

Los que no cumplen sistemáticamente las reglas del juego se reducen al mínimo

La exigencia que se cumplan las reglas y la implantación de un mecanismo de detección para detectar los incumplimientos ayuda que el personal empieza seguir las reglas. Se debe incentivar el cumplimiento mediante DPOs, reconocimientos, etc. Los incumplen también necesitan toque de atención, apertura de expediente disciplinario, etc. Todo esto hace que la inmensa mayoría empiezan cumplirlo.

Las pocas personas que incumplen reciben la presión de sus propios compañeros para cumplir las reglas.


Bibliografia:

© Rajaram Govindarajan, El desorden sanitario tiene cura. Desde la seguridad del paciente hasta la sostenibilidad del sistema sanitario con la gestión por procesos. Marge Medica Books, Barcelona, 2010.

cultura de la seguridad - revista seden …revistaseden.org/files/2996_rajaram - conferencia...

Documents