cuidado de salud que se adapta a su vida - mercy care plan · 2016-09-30 · manual para miembros...

Cuidado de salud que se adapta a su vida

Mercy Care PlanManual para miembros de 2016-2017

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Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care PlanHorario: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m.602-263-3000 o 1-800-624-3879Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, comuníquese al 7-1-1.

Si desea enviar un correo electrónico, visite www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contáctenos.”

INFORMACIÓN PERSONAL

Mi número de identificación de miembro: _________________________________________________

Mi PCP: __________________________________________________________________________

El teléfono de mi PCP: _______________________________________________________________

El teléfono de mi farmacia: ____________________________________________________________

La dirección de mi farmacia: ___________________________________________________________

Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. La información de salud de este documento es de carácter general y no debe reemplazar el cuidado ni el asesoramiento que recibe del proveedor. Siempre solicite a este información sobre las necesidades de cuidado de salud.

Actualizado en 01 de octubre 2016

www.MercyCarePlan.com Departamento de Servicios para Miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 1

ÍNDICEÍNDICE

INTRODUCCIÓNBienvenido a Mercy Care Plan ..........................................................................................................................3Su manual para miembros ................................................................................................................................3Proveedores de atención primaria ..................................................................................................................3Su Directorio de proveedores ...........................................................................................................................4Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. ...........................................................4Sitio web de Mercy Care Plan ............................................................................................................................4Consejo Asesor de Miembros ...........................................................................................................................5Cambio de dirección/Mudanzas fuera del área ...........................................................................................6Servicios culturalmente competentes ...........................................................................................................6Servicios de idioma e interpretación ..............................................................................................................7Acerca de Mercy Care Plan ................................................................................................................................8Teléfonos móviles SafeLink ...............................................................................................................................8Servicios y tratamientos experimentales .......................................................................................................9Acerca de los proveedores .................................................................................................................................9Preguntas comunes ......................................................................................................................................... 10Confidencialidad del miembro y nuestras prácticas de privacidad ...................................................... 11Solicitudes de registros médicos .................................................................................................................. 11Derechos y responsabilidades del miembro .............................................................................................. 12Identificación de miembro ............................................................................................................................. 14Miembros indios estadounidenses .............................................................................................................. 15

SERVICIOS CUBIERTOSServicios que están cubiertos ........................................................................................................................ 16Servicios que no están cubiertos .................................................................................................................. 17Servicios limitados y excluidos ...................................................................................................................... 18Dispositivos ortésicos ...................................................................................................................................... 19EPSDT/Servicios para niños (igual a las consultas de bienestar) ........................................................... 20Programar citas de servicios de la vista, dentales y de bienestar (examen de bienestar) ............... 22Servicios dentales ............................................................................................................................................. 23Servicios de la vista ........................................................................................................................................... 23Podiatría .............................................................................................................................................................. 23Servicios de consultas de bienestar (exámenes de bienestar) .............................................................. 24Servicios para mujeres .................................................................................................................................... 24Atención preventiva de bienestar de la mujer ........................................................................................... 24Servicios de planificación familiar ................................................................................................................ 25Servicios de maternidad ................................................................................................................................. 27Servicios de salud conductual ....................................................................................................................... 30Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA) .................................................................................... 31Servicios de administración de afecciones ................................................................................................ 36Servicios de farmacia ....................................................................................................................................... 37Miembros con doble elegibilidad: Pago de medicamentos ................................................................... 39

www.MercyCarePlan.com Departamento de Servicios para Miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879

Servicios de transporte (viajes)...................................................................................................................... 39

Servicios para necesidades de salud especiales ....................................................................................... 40Consejos para mantenerse saludable ......................................................................................................... 40Pautas de salud para niños............................................................................................................................. 41Problemas con el consumo de tabaco ........................................................................................................ 41

CÓMO OBTENER SERVICIOS Proveedor de atención primaria (PCP) ........................................................................................................ 42Aproveche al máximo la consulta con su médico con la herramienta “Ask Me 3TM” ....................... 43Hogar médico centrado en el paciente (PCMH) ....................................................................................... 43Tipos de atención ............................................................................................................................................. 44Atención fuera del horario............................................................................................................................. 46Cobertura fuera del área................................................................................................................................. 46Cómo su PCP le ayuda a recibir los servicios.............................................................................................. 47Remisiones ......................................................................................................................................................... 47Autorizaciones .................................................................................................................................................. 47Apelaciones ....................................................................................................................................................... 49Copagos .............................................................................................................................................................. 50Copagos, coseguros y deducibles de Medicare ........................................................................................ 53Si tiene otro seguro de salud ......................................................................................................................... 54Recepción de facturas por servicios............................................................................................................. 54

INFORMACIÓN IMPORTANTE Quejas de los miembros ................................................................................................................................. 55Fraude y abuso .................................................................................................................................................. 55Cambios en el tamaño de la familia............................................................................................................. 56Otro seguro de salud ....................................................................................................................................... 56Cambios en el plan de salud .......................................................................................................................... 56Mudanzas ........................................................................................................................................................... 57Decisiones sobre su atención médica ......................................................................................................... 57Recursos.............................................................................................................................................................. 58Si pierde recursos de elegibilidad ................................................................................................................. 60Atención médica de bajo costo/escala móvil ............................................................................................ 60Servicios dentales de tarifa baja ................................................................................................................... 62Recursos comunitarios.................................................................................................................................... 64Especialidades clínicas interdisciplinarias del CRS................................................................................... 68

DEFINICIONES Definiciones de servicios de atención de maternidad ............................................................................ 71

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Introducción Bienvenido a Mercy Care Plan

Más de 30 años de c ompromiso y atención Durante más de 30 años, nues tros miembros confiaron en Mercy Care Plan para que esté presente para sus familias. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care Plan. Usted es miembro de nuestra familia. Mercy Care Plan, los médicos y los hospitales trabajan en conjunto para usted. Tomamos medidas adicionales para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad “Care” (Atención) es más que solo una parte de nuestro nombre, es un valor que todos compartimos.

Su manual para miembros Lea este manual. Puede obtener información sobre lo siguiente:

Sus derechos y responsabilidades como miembro Cómo puede obtener servicios de atención médica Cómo puede obtener ayuda con sus citas Consejos para mantenerse saludable Qué servicios están cubiertos y cuáles no Definición de términos Y más...

Este manual también está disponible para los miembros de Mercy Care Plan en audiocasete, CD o archivo digital de audio (MP3) cuando se lo solicitan al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. También está disponible en formato de texto en el sitio web de Mercy Care Plan en: www.MercyCarePlan.com/members/mcp/information.

Todos los materiales impresos de Mercy Care Plan están disponibles en otros formatos. Para acceder a los demás formatos, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Estos materiales (incluidos el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) se le proporcionan sin costo alguno para usted.

La información para miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo está impresa en este color.

Proveedores de atención primaria Un proveedor de atención primaria (PCP) es un profesional que coordinará la mayor parte de su atención. Algunos PCP son médicos de familia y de medicina interna, pediatras y obstetras/ginecólogos. Los PCP también podrían ser auxiliares médicos o profesionales en enfermería certificados. Usted deberá consultar a su PCP para recibir atención de rutina y de prevención. Su PCP lo enviará a un especialista o coordinará la autorización previa para la atención, cuando sea necesaria.

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www.MercyCarePlan.com/members/mcp/information


Su Directorio de proveedores Junto con su Manual para miembros, recibirá una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Este se llama Directorio de proveedores. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo para usted. En este directorio, encontrará información sobre PCP y especialistas, tal como su dirección, número de teléfono, idiomas hablados y si el proveedor acepta miembros nuevos. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros y solicitar una copia del Directorio de proveedores. En el sitio web de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com, encontrará una lista de proveedores en la que podrá realizar búsquedas. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en la esquina superior derecha de la pantalla.

Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan puede responder preguntas sobre beneficios, ayudarlo a encontrar un médico, organizar el servicio de transporte a citas médicas y ayudarlo a obtener servicios de atención médica. Los representantes del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan están disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el númer o gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Sitio web de Mercy Care Plan Visite nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, atención de urgencia u hospital cerca de usted. El sitio web está disponible en inglés, español y árabe.

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Puede acceder a su información de salud personal ingresando en nuestro portal web seguro MercyOneSource. Ingrese en www.MercyCarePlan.com y haga clic en el enlace MercyOneSource en la parte superior de la página.

Con su inicio de sesión seguro, usted puede realizar lo siguiente: Buscar el estado de una reclamación Consultar el estado de una solicitud con autorización pendiente Buscar a su proveedor de atención primaria (PCP) designado

Medline Plus También puede encontrar información sobre atención médica importante en el sitio web de Medline Plus en www.nlm.nih.gov/medlineplus. En este sitio web, usted puede realizar lo siguiente:

Obtener información sobre un problema médico Leer las últimas noticias sobre salud Investigar sobre medicamentos y suplementos Buscar signos de afecciones médicas

Consejo Asesor de Miembros Mercy Care Plan tiene un Consejo Asesor de Miembros (MAC). El consejo está conformado por miembros, como usted, que se preocupan por la atención médica. Los miembros se ofrecen para servir como voluntarios durante al menos dos años. Cada año se podrán elegir miembros nuevos del consejo. El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre temas que son importantes para los miembros. Aunque no forme parte del consejo podrá sugerir cambios a las políticas y servicios llamando al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener más información sobre cómo unirse al consejo.

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Cambio de dirección/Mudanzas fuera del área Si Mercy Care Plan no tiene su dirección correcta, es posible que usted no reciba la información importante que le enviemos. Si se muda a una nueva dirección dentro de Arizona, debe informar su nueva dirección a la oficina que le ayudó con su elegibilidad para el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) A continuación encontrará información sobre a quién debe contactar: Si se volvió elegible a través de la oficina de AHCCCS KidsCare, llame al 602‑417‑5437 o 1‑877‑764‑5437. Si se volvió elegible a través del Departamento de Seguridad Económica (DES), llame al 602‑542‑9935 o 1‑800‑352‑8401. Si se volvió elegible a través de la Administración del Seguro Social, llame al 1‑800‑772‑1213. Si es un miembro inscrito en la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD), llame a su Coordinador de asistencia de DDD para informar su nueva dirección. Su coordinador lo ayudará con los cambios que deba realizar.

A continuación encontrará información que podría afectar sus servicios del AHCCCS si se muda: Mercy Care Plan brinda servicios a miembros del AHCCCS en los condados de Maricopa y Pima. Mercy Care Plan también brinda servicios a los miembros de DDD en los condados de Cochise, Gila, Graham, Greenlee, Maricopa, Pima, Pinal, Santa Cruz y Yuma. Si se muda fuera del área de servicio de Mercy Care Plan, ya no podrá elegir a Mercy Care Plan para obtener sus beneficios del AHCCCS. Si se muda fuera de Arizona, ya no contará con el AHCCCS. Llame a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad lo antes posible para informarle que se mudó a otro condado o estado. Si se muda a otro estado de los Estados Unidos, puede registrarse en su programa de beneficios médicos estatal. Tenga en cuenta que los diferentes estados tienen diferentes requisitos de elegibilidad para sus programas de Medicaid. Si se muda fuera de los Estados Unidos, ya no será elegible para recibir los beneficios del AHCCCS u otros beneficios de Medicaid de los Estados Unidos.

Servicios culturalmente competentes Siempre debe utilizar proveedores que estén dentro de la red de Mercy Care Plan. Puede obtener servicios cubiertos y ser tratado de forma justa independientemente de lo siguiente:

Fuente de pago Capacidad de pago Capacidad para hablar en inglés Raza Origen étnico Color Nacionalidad (para incluir a los que tienen dominio limitado del inglés) Religión Edad Discapacidad física o mental Orientación sexual Género: incluida, entre otros, la discriminación por embarazo, estereotipos sexuales e identidad de género.

Usted puede obtener servicios médicos de calidad que se ajusten a sus creencias personales, su afección médica y sus orígenes en un idioma que comprenda.

Tiene derecho a obtener información sobre las opciones de atención y tratamiento disponibles para usted y los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información en una manera que lo ayude a comprender y que sea adecuada a su afección médica.

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Servicios de idioma e interpretación Mercy Care Plan tiene muchos proveedores de atención médica que hablan idiomas distintos al inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio web de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma.

Si necesita información en un idioma que no sea inglés, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

También puede obtener servicios de interpretación telefónica o de un intérprete de lenguaje de señas para sus consultas de atención médica sin costo para usted. Su proveedor de atención primaria (PCP) o especialista también podrían llamar a un intérprete a través de su línea de interpretación durante su consulta. Si necesita ayuda en su idioma o si tiene un problema auditivo, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

. Mercy Care Plan إذا كنت بحاجة للحصول على معلومات بلغة غير اإلنجليزية، فيرجى االتصال بقسم خدمات

يمكنك الحصول أيضًا على خدمة المترجمين الفوريين أو مترجم لغة إشارة لمساعدتك في زيارات الرعاية الصحية مجانًا. يمكن لطبيب الرعاية الصحية األولي أو االختصاصي الخاص بك االتصال أيضًا بمترجم عن طريق خط الترجمة الفورية التابع لنا خالل زيارتك. إذا احتجت إلى مساعدة بلغتك أو إذا كنت تعاني من إعاقة في السمع، فيرجى االتصال بقسم خدمات األعضاء لـ Mercy Care Plan من االثنين وحتى الجمعة، من الساعة ًمساء بالرقم 3000‑263‑602 أو الرقم المجاني 3879‑624‑800‑1. إذا كنت تعاني من الصمم أو صعوبة صباحًا وحتى الساعة 6 7

السمع فاتصل بالرقم 711.

如果您需要以英語之外的其他語言提供的資訊，請致電Mercy Care Plan會員服務。

您還可以在健康保健就診時獲得免費的電話口譯或手語翻譯。您的初級保健提供者(PCP)或專家也可以在您就診期間使用我們的口譯電話線給口譯員打電話。如果您需要提供您的母語方面的服務，或者如果您有聽力障礙，請於星期一至星期五上午7點至下午6點撥打Mercy Care Plan會員服務，號碼為：602‑263‑3000，或撥打免費電話1‑800‑624‑3879。如果您是聾人或有聽力困難，請撥打711。

(Mercy Care Plan) اگر شام در مورد زبان های دیگری غیر از زبان انگلیسی اطالعات الزم دارید، لطفا با خدمات عضویتی مر سی کر پلن

متاس بگیرید۔

یا پزشک (PCP) شام همچنین می توانید از مرتجم تلفونی یا مرتجم زبان اشاره ای برای مالقات های درمانی خود بطور رایگان کمک بگیرید۔ پزشک عمومی شام

متخصص تان همچنین می تواند تقاضای مرتجم بنامید از طریق خط ترجمه یا خط مرتجم هنگام مالقات درمانی شام۔ اگر شام کمک احتیاج دارید در مورد زبان

بعد از ظهر با شامره تان یا اگر شام مشکل شنوایی دارید لطفا با خدمات عضویت مرسی کر پلن متاس بگیرید بین روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 7 صبح تا 6

یا خط آزاد 3879‑624‑800‑1۔ اگر شام کر هستید یا مشکل شنوایی دارید با شامره 711 متاس بگیرید۔ 602‑263‑3000

Если вы хотите получить эту информацию на другом языке (не на английском), позвоните в отдел обслуживания участников плана Mercy Care.

Вы также можете получить бесплатные услуги устного телефонного перевода или сурдоперевода во время визитов к врачам. Во время вашего визита ваш основной лечащий врач или врач-специалист может связаться с устным переводчиком через нашу телефонную линию устного перевода. Если вам нужна помощь на вашем родном языке или если есть нарушение слуха, позвоните в отдел обслуживания участников плана Mercy Care по номеру 602‑263‑3000 или через бесплатную линию 1‑800‑624‑3879 с понедельника по пятницу с 7:00 до 18:00. Если вы страдаете глухотой или другим нарушением слуха, позвоните по номеру 711.

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Haddii aad rabto macluumaad ku qoran luqad af-Ingiriis aan ahayn, fadlan soo wac Adeegyada Xubinta ee Qorshaha Daryeelka Mercy [Mercy Care Member Services].

Sidoo kale waxaad heli kartaa tarjumaan telfoonka la soo gelinayo ama tarjumaan luqadda tilmaanta [luqadda dhegoolayaasha] marka aad tagayso ballamahaaga daryeelka caafimaadka oo adiga wax lacag ah aan kugu fadhin. Daryeel bixiyahaaga koowaad [takhtarkaaga (PCP)] ama takhtarkaaga takhasuska ayaa sidoo kale soo wici kara qatka telfoonka oo tarjumaan soo gelin kara inta lagu jiro booqashadaada. Haddii aad rabto caawinaad dhanka luqaddaada ama haddii aad qabto dhinnaansho dhanka maqalka, soo wac Adeegyada Xubinta ee Qorshaha Daryeelka Mercy [Mercy Care Member Services] inta lagu jiro maalmaha Isniinta illaa Jimcaha, laga bilaabo 7 a.m. ilaa 7 p.m 602-263-3000 ama qatka bilaashka ah ee 1-800-624-3879. Haddii aad tahay qof dhegga la’ ama maqalka ku adag, wac 711.

Nếu quý vị cần thông tin bằng ngôn ngữ nào khác ngoài tiếng Anh, vui lòng gọi cho Ban Phục vụ hội viên của Mercy Care Plan.

Ngoài ra, quý vị cũng có thể được thông dịch qua điện thoại hoặc được cấp thông dịch viên dùng ngôn ngữ ký hiệu miễn phí trong những buổi khám chăm sóc sức khỏe. Bác sĩ gia đình (PCP) hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị có thể gọi đường dây dịch vụ thông dịch của chúng tôi để yêu cầu thông dịch viên cho quý vị trong lúc quý vị đến khám. Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị hoặc quý vị có vấn đề khó khăn về thính giác, vui lòng gọi cho Ban Phục vụ hội viên của Mercy Care Plan, thứ hai đến thứ sáu, từ 7 giờ sáng đến 6 giờ chiều tại số 602-263-3000 hoặc số miễn phí 1-800-624-3879. Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc lãng tai, vui lòng gọi 711.

Acerca de Mercy Care Plan Mercy Care Plan (MCP) es un plan de salud contratado por el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) AHCCCS es la agencia de Medicaid en Arizona. Los servicios del contrato son financiados, en parte, de conformidad con el contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan cumple con las leyes federales y estatales que se aplican en virtud del contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de salud de cuidado administrado. Como plan de salud de cuidado administrado, brindamos atención médica a nuestros miembros a través de un grupo seleccionado de médicos, hospitales y farmacias. Se llama red de proveedores. Deberá acudir a los médicos y proveedores que son parte de nuestra red de proveedores.

Teléfonos móviles SafeLink Deseamos que usted esté seguro y se mantenga bien. Ahora, con SafeLink, puede mantenerse conectado con aquellos que lo cuidan. Llame a su médico, su familia y sus amigos. Llámelos en cualquier momento, durante las 24 horas. Visite www.safelink.com o llame al 1‑877‑631‑2550 para registrarse sin costo para usted.

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Esto es lo que obtiene con SafeLink Wireless: Un teléfono móvil 500 minutos por mes durante los primeros cuatro meses, 350 minutos en los meses posteriores Mensajería de texto ilimitada Llamadas al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan Mensajes de texto, incluidos consejos saludables y recordatorios de citas

Puede registrarse en este nuevo programa en cualquier momento. Elija la manera que le resulte más fácil: 1. Visite www.safelink.com para presentar la solicitud en línea. 2. Devuelva por correo la solicitud a SafeLink:

SafeLink Wireless PO Box 22009 Milwaukie, OR 97269‑0009

3. Llame a SafeLink al 1‑877‑631‑2550 para presentar la solicitud por teléfono.

Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios y tratamientos experimentales Mercy Care Plan y AHCCCS trabajan juntos en busca de procedimientos y servicios médicos para garantizar que usted obtenga atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa los nuevos métodos de atención médica para decidir si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos experimentales que se están investigando y estudiando no son servicios cubiertos.

Para decidir si una nueva tecnología será un servicio cubierto, Mercy Care Plan y AHCCCS: Estudiarán el propósito de cada tecnología. Revisarán la bibliografía médica. Determinarán el impacto de una nueva tecnología. Desarrollarán pautas sobre cómo y cuándo usar la tecnología.

Acerca de los proveedores Su atención médica es importante para nosotros. Mercy Care Plan elige los médicos y otros proveedores de nuestra red cuidadosamente. Deben cumplir con requisitos estrictos para cuidar a nuestros miembros y, a menudo, verificamos la atención que le brindan. Si necesita más información sobre su médico, puede llamar a las siguientes organizaciones:

Nombre de la organización Número de teléfono Sitio web

Asociación Médica de Arizona 1‑800‑482‑3480 www.azmed.org

Junta Médica de Arizona 480‑551‑2700 o 1‑877‑255‑2212

www.azmd.gov

Junta Estadounidense de Especialidades Médicas 1‑866‑275‑2267 www.abms.org

Junta Estatal de Examinadores Dentales de Arizona 602‑242‑1492 www.dentalboard.az.gov

Junta de Examinadores Osteopáticos de Arizona 480‑657‑7703 www.azdo.gov

Junta Estatal de Optometría de Arizona 602‑542‑3095 www.optometry.az.gov

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Preguntas comunes P. ¿Qué debo hacer si pierdo mi identificación de miembro o no recibo una? R. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan está disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

P. ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP? R. Mercy Care Plan le envía una carta de bienvenida. Esta carta de bienvenida indica el nombre y el número de teléfono de su PCP.

Q. ¿Puedo cambiar de PCP? R. Sí. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

P. ¿Cómo puedo consultar el estado de mi autorización? R. Para hacer una consulta de estado rápida y sencilla, consulte sus registros personales en nuestro sitio web seguro: MercyOneSource. Ingrese en www.MercyCarePlan.com y sel eccione MercyOneSource en la esquina superior derecha. Además, su PCP llamará a Mercy Care Plan para consultar el estado de sus autorizaciones. Su PCP le informará el estado.

P. ¿Cómo sé qué servicios están cubiertos? R. Este manual explica qué servicios están cubiertos y cuáles no. Consulte la sección que se aplique a usted. También podría preguntarle a su médico o al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Si tiene acceso a Internet, puede encontrar más información sobre los servicios cubiertos y no cubiertos en nuestro sitio web: https://www.MercyCarePlan.com/members/information.

P. ¿Qué debo hacer si recibo una factura? R. Si recibe una factura, llame al proveedor de atención médica que la emitió y proporciónele su información de Mercy Care Plan. Si siguen facturándole, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

P. Necesito ayuda para transportarme a mis citas con el médico. ¿Qué puedo hacer? R. Pídales primero a sus vecinos, amigos o familiares que lo lleven. Si no encuentra quien lo haga, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al menos tres (3) días antes de su cita. Si necesita dirigirse a un centro de atención de urgencias, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros el mismo día para organizar el servicio de transporte. Tenga en cuenta que existe una demora de tres horas para los traslados el mismo día. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan está disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

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P. ¿Qué hospitales puedo usar? R. Mercy Care Plan usa muchos hospitales. Puede encontrar una lista de los hospitales en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. En el sitio web de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com, encontrará un Directorio de proveedores en el que podrá realizar búsquedas. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) y luego busque por proveedor o por hospital. Puede acudir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia. Puede obtener servicios de atención médica de emergencia sin la aprobación de su PCP ni de Mercy Care Plan cuando tenga una emergencia médica. Puede acudir a cualquier sala de emergencias u otro entorno para recibir atención de emergencia. Si debe ser hospitalizado, cualquiera fuese el motivo, puede acudir al hospital al que lo envíe su médico.

P. ¿Qué es una emergencia? R. Una emergencia es una afección médica que puede provocar problemas de salud graves o incluso la muerte, si no se trata de inmediato.

P. ¿Mercy Care Plan tiene centros de atención de urgencia? R. Mercy Care Plan tiene centros de atención de urgencia en los condados de Maricopa y Pima. Puede encontrar un centro de atención de urgencia a través del Directorio de proveedores en el que puede realizar búsquedas o en el sitio web de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor), luego haga clic en “Mercy Care Plan/Mercy Care Plan Long Term Care” (Mercy Care Plan/Atención a largo plazo de Mercy Care Plan), desplace la página hacia abajo hasta la herramienta para buscar un proveedor. Seleccione su plan de salud, ingrese la ciudad, el estado y el código postal, y seleccione “Urgent Care Facility” (Centro de atención de urgencia) bajo Provider Type (Tipo de proveedor).

Confidencialidad del miembro y nuestras prácticas de privacidadEncontrará una copia del aviso de “Derechos de privacidad” en su paquete de bienvenida. El aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan utiliza sus registros, que incluyen información sobre sus actividades del plan de atención y pagos por los servicios. Su información de atención médica se mantendrá de manera privada y confidencial. Se divulgará solo con su permiso o si lo permite la ley.

Solicitudes de registros médicos Sin costo para usted, usted tiene derecho a solicitar y recibir anualmente una copia de sus registros médicos o a inspeccionar sus registros médicos. No podrá obtener una copia de los registros médicos si el registro incluye algunos de los siguientes datos: notas de psicoterapia recopiladas para una acción civil, penal o administrativa;

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información de salud protegida que está sujeta a las Enmiendas Federales para la Mejora de Laboratorios Clínicos de 1988, o información de salud protegida que esté exenta debido a los códigos de regulación federales.

Mercy Care Plan responderá a su solicitud en el plazo de 30 días. La respuesta de Mercy Care Plan incluirá una copia del registro solicitado o una carta en la que deniegue la solicitud. La carta de denegación por escrito incluirá la justificación de la denegación e información sobre las maneras que existen para que sea revisada.

Usted tiene derecho a solicitar una enmienda a sus registros médicos. Mercy Care Plan podría pedirle que lo solicite por escrito. Si se realiza la enmienda, en su totalidad o en parte, tomaremos todas las medidas necesarias para hacerlo de manera oportuna y le informaremos sobre los cambios que se hagan.

Mercy Care Plan tiene derecho a rechazar su solicitud de enmendar sus registros médicos. Si se deniega la solicitud, en su totalidad o en parte, Mercy Care Plan le proporcionará una denegación por escrito en un plazo de 60 días. La denegación por escrito incluye la justificación de la negación, una notificación de su derecho a presentar una declaración por escrito en la que manifieste su desacuerdo con la denegación y cómo presentar la declaración.

Derechos y responsabilidades del miembro Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. A continuación, detallamos dichos derechos. Es importante que lea cada uno de ellos y los comprenda. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3837. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Sus derechos como miembro

Información El nombre de su PCP o administrador de casos. Una copia del Manual para miembros de Mercy Care Plan, que incluye una descripción de los servicios cubiertos. Cómo Mercy Care Plan brinda atención de emergencia y después del horario de atención. Cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla los costos y utiliza los servicios. Esta información incluye si Mercy Care Plan tiene, o no, planes de incentivo de médicos (PIP) y una descripción del PIP. El derecho a solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento de Mercy Care Plan o sus subcontratistas. El derecho a conocer si se requiere seguro de exceso de siniestralidad o no. Resultados generales sobre quejas y un resumen de los resultados de la encuesta a los miembros. Sus costos para obtener servicios o tratamientos que no están cubiertos por Mercy Care Plan. Cómo obtener servicios, incluidos los servicios que requieren autorización. Cómo Mercy Care Plan evalúa la nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto. Instrucciones anticipadas: información sobre cómo hacer que otra persona tome decisiones médicas por usted si no puede hacerlo usted mismo. Cambios en sus servicios o qué medidas tomar cuando su PCP abandona Mercy Care Plan.

Respeto y dignidad Puede recibir servicios cubiertos independientemente de su fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (para incluir a los que tienen dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, capacidad de pago o capacidad para hablar en inglés. Usted puede obtener servicios médicos de calidad que se ajusten a sus creencias personales, su afección médica y sus orígenes. Puede obtener estos servicios en un idioma que comprenda. Usted tiene derecho a conocer sobre otros proveedores que hablen idiomas que no sean inglés.

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Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés. Si es sordo o tiene problemas auditivos, tiene servicios de lenguaje de señas a su disposición. Puede solicitarle al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan materiales en otros formatos o idiomas. El tipo de información sobre su tratamiento está disponible para usted de una manera que ayude a su comprensión, según su afección médica.

Decisiones de tratamiento Usted tiene derecho a aceptar, o a rechazar, tratamiento y a elegir otras opciones de tratamiento disponibles para usted. Puede obtener esta información en una manera que lo ayude a comprender y que sea adecuada a su afección médica. Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su atención médica. Puede cambiar de PCP. Puede hablar con su PCP para obtener información completa y actualizada sobre su atención médica y afección. Esto los ayudará a usted o a su familia a entender su afección y formar parte de la toma de decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a recibir información acerca de qué procedimientos tendrá y quién los llevará a cabo. Usted tiene derecho a obtener una segunda opinión de un profesional de salud que reúne los requisitos dentro de la red. Puede coordinar para obtener una segunda opinión fuera de la red, sin costo para usted, solo si no hay una cobertura adecuada dentro de la red. Puede decidir con quién desea estar para recibir sus tratamientos y exámenes. Puede pedir que los exámenes mamarios y pélvicos sean realizados por una médica. Su elegibilidad o atención médica no dependen de su aceptación para seguir un plan de tratamiento. Puede decir que “no” a un tratamiento, a servicios o a PCP. Se le informará sobre qué podría pasarle a su salud si no recibe el tratamiento. Puede solicitarle a Mercy Care Plan que enmiende o corrija sus registros médicos. Mercy Care Plan le informará por escrito cuando se reduzcan, suspendan, cancelen o denieguen los servicios de atención médica solicitados por su PCP. Debe seguir las instrucciones de la carta de notificación que se le envíe. Usted tiene derecho a estar libre de cualquier forma de limitación o aislamiento utilizados como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

Atención de emergencia y servicios especializados Puede obtener servicios de atención médica de emergencia sin la aprobación de su PCP ni de Mercy Care Plan cuando tenga una emergencia médica. Puede acudir a cualquier sala de emergencias de hospital u otro entorno para recibir atención de emergencia. Puede recibir servicios de salud conductual sin la aprobación de su PCP o de Mercy Care Plan. Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP. Puede rechazar la atención de un médico al que fue remitido y puede pedir otro médico. Puede pedir una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.

Confidencialidad y privacidad Usted tiene derecho a que su información de atención médica sea privada y confidencial. Tiene derecho a hablar con los profesionales de salud de forma privada.

Informe de inquietudes Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier reclamo o problema que tenga con sus servicios de atención médica. Podría presentar una apelación ante Mercy Care Plan y recibir una decisión en un plazo considerable de tiempo. Puede hacerle sugerencias a Mercy Care Plan sobre cambios a las políticas y los servicios. Usted tiene derecho a presentar reclamos sobre Mercy Care Plan.

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Miembros que son parte de la División de Discapacidades del Desarrollo Usted tiene derecho a obtener un cuidador de reemplazo para “servicios críticos” dentro de las dos horas.

Sus responsabilidades como miembro

Respeto. Respete a los médicos, los farmacéuticos, el personal y las personas que le brindan servicios. Proteja su identificación de miembro. No la pierda ni la comparta con nadie.

Divulgación de la información Muestre su identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan ante los proveedores de atención médica antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, muéstrele a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación de su otro seguro. Si no comprende su afección médica o su plan de tratamiento, pídale a su PCP que se lo explique. Informe al PCP el nombre de los otros planes de seguro que tenga. Solicite los beneficios para los que podría ser elegible con estas otras aseguradoras. Informe a su PCP todos los datos acerca de sus problemas de salud, enfermedades anteriores, las hospitalizaciones, todos los medicamentos, las vacunas y demás inquietudes de salud. Infórmele a su PCP o administrador de casos sobre los cambios en su afección. Notifique a Mercy Care Plan cada vez que sienta que un proveedor u otro miembro no están utilizando los beneficios del plan de salud correctamente. Informe los cambios que podrían afectar su elegibilidad, tales como dirección, número de teléfono o activos, y otros asuntos al entrevistador de la oficina donde presentó la solicitud para el AHCCCS.

Seguir las instrucciones Conozca el nombre de su PCP asignado. Siga las instrucciones del tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las instrucciones de los enfermeros y otros profesionales de salud. Lleve el registro de vacunas de su hijo a las consultas con su PCP.

Citas Programe las citas durante el horario de atención en lugar de usar atención de urgencia o emergencia. Asista a las citas. Llegue a sus citas a tiempo. Llame al consultorio de su PCP previamente cuando no podrá asistir a sus citas.

Identificación de miembroMercy Care Plan le enviará una identificación (ID) de miembro cuando se convierta en miembro. ¡Cuide su identificación de miembro! No se la entregue a nadie, salvo a las personas que le brindan los servicios de atención médica. Si presta, vende o entrega su identificación de miembro a otra persona, puede perder sus beneficios del AHCCCS o se podrán iniciar acciones legales contra usted.

Acerca de su identificación de miembro Su identificación de miembro tendrá su nombre, número de identificación y el nombre de su plan de salud, Mercy Care Plan. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o una identificación emitida por el estado, el AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos Motorizados (MVD) del Departamento de Transporte. Cuando los proveedores consulten la pantalla de verificación de elegibilidad para el AHCCCS, verán su fotografía (si la hubiera) junto con sus detalles de cobertura. En su identificación de miembro aparece un número de teléfono para acceder a los servicios de salud conductual y de abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor según donde usted viva.

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4350 E. Cotton Center BoulevardBuilding D

Phoenix, Arizona 85040Phone (602) 263-3000

Toll Free (800) 624-3879

DECEMBER 02, 2014

Here is your new Mercy Care Plan ID card (s). This card will replace any other ID card you may have. Your assigned Primary Care Provider’s (PCP) name and telephone number are also listed below. Your PCP will arrange all of your health care needs. If you wish to change your PCP, please call Member Services for help. If you have any questions, call Member Services Monday-Friday 7am-6pm at: 602-263-3000, 1-800-624-3879, or hearing impaired TTY/TDD 711.

Aquí está su nueva tarjeta de identificación de Mercy Care Plan. Esta tarjeta reemplaza cualquier otra tarjeta de identificación que usted tenga. Su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) asignado, nombre y número de teléfono están enseguida. Su PCP se encargara de todas sus necesidades de cuidado de salud. Si desea cambiar su PCP, por favor llame a Servicios al Miembro para ayuda. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros lunes-viernes 7am-6pm al 602-263-3000, 1-800-624-3879 o impedidos del oÍdo TTY/TDD 711.

800-1-1

Dear Member:

Welcome to Mercy Care Plan. You have been assigned to Mercy Care Plan as your health plan through theDivision of Developmental Disabilities. We want you get the health care you need, when you need it. Your(or your child’s) member ID card is located in the upper right hand of this letter. Please keep the ID card withyou. You need to show this to your health care provider every time you get health care services.

Your assigned doctor’s name and telephone number is listed below. If you wish to change your (or your child’s) PCP, please call Mercy Care Plan Member Services. A description of information that you will need to haveon hand when calling Mercy Care Plan can be found in your member handbook.

Mercy Care Plan Member Services can be reached at 602-263-3000, 1-800-624-3879, or TTY (hearingimpaired)711.

Sincerely,

Member Services

AZ-13-08-05

Dear Member:

Welcome to Mercy Care Plan. You have been assigned to Mercy Care Plan as your health plan through theDivision of Developmental Disabilities. We want you get the health care you need, when you need it. Your(or your child’s) member ID card is located in the upper right hand of this letter. Please keep the ID card withyou. You need to show this to your health care provider every time you get health care services.

Your assigned doctor’s name and telephone number is listed below. If you wish to change your (or your child’s) PCP, please call Mercy Care Plan Member Services. A description of information that you will need to haveon hand when calling Mercy Care Plan can be found in your member handbook.

Mercy Care Plan Member Services can be reached at 602-263-3000, 1-800-624-3879, or TTY (hearingimpaired)711.

Sincerely,

Member Services

AZ-13-08-05

November 20, 2014

ZAYVON BERGMANMEMBER

A67412625MEMBER ID#

MOHAMMED H NOMAAN, MDDOCTOR

(520) 293-6686PHONE

802-3www.MercyCarePlan.com Departamento de Servicios para Miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879

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Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número que aparece en su identificación. Si pierde su identificación, llame al Departamento de Servicios para miembros y solicite una nueva. Si no recibe su identificación de miembro, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3837. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. Si pierde la elegibilidad, no deseche su identificación de miembro. No se le dará otra identificación cuando vuelva a ser elegible.

Recordatorios: Su identificación de miembro Si la pierde, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3837. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. Asegúrese de llevar su identificación con usted y de mostrársela a sus proveedores de atención médica cada vez que reciba servicios. CONSERVE su identificación incluso si pierde la elegibilidad.

Miembros indios estadounidenses Los miembros indios estadounidenses pueden recibir servicios de atención médica por parte de cualquier proveedor del Servicio de Salud Indígena o en cualquier centro que sea propiedad tribal o que esté operada por una tribu en cualquier momento.

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Servicios cubiertos Servicios que están cubiertos

Todos los miembros

1. Atención hospitalaria 2. Consultas en el consultorio del médico, incluidas

las consultas a especialistas 3. Evaluaciones y pruebas de riesgo para la salud para

miembros mayores de 21 años 4. Laboratorio, radiología y estudios médicos por

imágenes 5. Equipos médicos duraderos y suministros 6. Medicamentos de la Lista de medicamentos

cubiertos de Mercy Care Plan. Los miembros con Medicare recibirán sus medicamentos mediante la Parte D de Medicare

7. Atención de emergencia 8. Atención para estabilizarlo luego de una

emergencia 9. Servicios de salud a domicilio (como un enfermero

o un auxiliar de atención médica a domicilio) 10. Hogar de convalecencia, cuando se utiliza en lugar

de la hospitalización, hasta 90 días por año 11. Servicios de rehabilitación para pacientes

internados, incluida la terapia ocupacional, del habla y fisioterapia

12. Terapia respiratoria 13. Inmunizaciones de rutina 14. Trasplantes de órganos y tejidos aprobados por el

AHCCCS y medicamentos con receta relacionados (se aplican limitaciones)

15. Diálisis 16. Servicios para pies y tobillos 17. Atención de maternidad (prenatal, durante el

trabajo de parto y el parto, y posparto) 18. Servicios de planificación familiar 19. Servicios de salud conductual 20. Transporte médicamente necesario y de

emergencia 21. Alimentos médicos 22. Examen de urgencia de la vista y lentes luego de

cirugía de cataratas 23. Atención de urgencia 24. Hospicio 25. Exámenes de bienestar y pruebas preventivas 26. Ropa interior para incontinencias para evitar o

prevenir agrietamiento de la piel, con limitaciones

Servicios cubiertos adicionales para niños (menores de 21 años)

1. Consultas de EPSDT (igual que consultas de bienestar)

2. Identificación, evaluación y rehabilitación de la pérdida de la audición

3. Atención personal médicamente necesaria. Esto puede incluir ayuda para bañarse, usar el baño, vestirse, caminar y otras actividades que el miembro no puede hacer por razones médicas

4. Servicios dentales preventivos de rutina, incluidas las evaluaciones de salud bucal, las limpiezas, los tratamientos con flúor, el sellador dental, la educación sobre higiene bucal, las radiografías, los empastes, las extracciones, y otros procedimientos terapéuticos y médicamente necesarios

5. Servicios de la vista, incluidos exámenes y anteojos con receta (se cubre una selección limitada de lentes y mar cos)

6. Terapia del habla, ocupacional y fisioterapia para pacientes externos

7. Servicios de quiropráctica 8. Sedación consciente 9. Ayudas para adaptación (miembros con DD

únicamente) 10. Consultas médicamente necesarias del

profesional al hogar del miembro (miembros con DD únicamente)

11. Ropa interior para incontinencia, con limitaciones 12. Servicios agudos para miembros de DDD inscritos

en CRS

Servicios adicionales para beneficiarios calificados de Medicare (QMB) • Servicios quiroprácticos • Terapia ocupacional para pacientes externos • Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no por

el AHCCCS

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Servicios que no están cubiertos

Todos los miembros

1. Los servicios por parte de un proveedor de atención médica que NO está contratado por Mercy Care Plan (a menos que haya sido aprobado previamente por Mercy Care Plan)

2. Servicios o productos cosméticos 3. Productos de atención personal como peines,

rasuradoras, jabón, etc. 4. Cualquier servicio que necesite una autorización

previa que no se solicitó 5. Servicios o productos brindados sin costo o por los

que, habitualmente, no se aplican cargos 6. Servicios de enfermería especializada, a menos

que sean médicamente necesarios y cuenten con la autorización previa

7. Fisioterapia que no sea médicamente necesaria 8. Circuncisiones de rutina 9. Servicios que el director médico de Mercy Care

Plan ha determinado que son experimentales 10. Interrupción del embarazo y asesoramiento para

la interrupción del embarazo, a menos que sea médicamente necesario, el embarazo sea resultado de una violación o de incesto, o si una enfermedad física está relacionada con el embarazo y pone en peligro la salud de la madre

11. Servicios de salud si está en prisión o en una institución para el tratamiento de la tuberculosis

12. Trasplantes experimentales de órganos, a menos que estén aprobados por el AHCCCS

13. Operaciones de cambio de sexo e reversión de esterilización voluntaria

14. Medicamentos y suministros sin receta 15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos

que sea médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Care Plan

16. Medicamentos con receta que no figuren en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que estén aprobados por Mercy Care Plan

17. Exámenes físicos a los fines de calificar para el empleo o actividades deportivas

18. Dispositivos ortésicos

Otros servicios no cubiertos para adultos (mayores de 21 años). Estos servicios se encuentran disponibles para los miembros de Mercy Care Advantage.

1. Audífonos 2. Exámenes de la vista de rutina para lentes

o ant eojos con receta 3. Servicios dentales de rutina 4. Servicios quiroprácticos (a excepción de los

miembros QMB de Medicare) 5. Terapia del habla y ocupacional para

pacientes ext ernos

Para obtener más información sobre Mercy Care Advantage, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Advantage durante las 24 horas, los 7 días de la semana al 602‑263‑3000 o1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

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Servicios limitados y excluidos Los siguientes servicios no tienen cobertura para adultos de 21 años o más. (Si es un beneficiario calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicaid para estos servicios).

Beneficio/servicio Descripción del servicio Exclusiones o limitaciones del servicio

Chalecos percutores Este chaleco se coloca en el pecho de una persona y se sacude para desprender el moco.

El AHCCCS no pagará los chalecos percutores. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.

Audífono anclado al hueso Audífono que se coloca en el hueso de la persona cerca del oído mediante una cirugía. Se utiliza para transmitir el sonido.

EL AHCCCS no pagará los audífonos anclados al hueso (BAHA). Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del audífono) y la reparación de cualquier parte.

Implante coclear Pequeño dispositivo que se coloca en el oído de una persona para ayudarla a escuchar mejor.

El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del implante) y la reparación de cualquier parte.

Articulación o prótesis controlada por un microprocesador en la extremidad inferior

Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y que utiliza una computadora para ayudar con el movimiento de la articulación.

El AHCCCS no pagará una prótesis de la extremidad inferior (de pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (un chip de computadora) que controla la articulación.

Servicios dentales de emergencia Tratamiento de emergencia para dolor, infección, hinchazón o lesión.

Los servicios dentales de emergencia están cubiertos para los miembros menores de 21 años. Los servicios dentales de emergencia cubiertos para miembros mayores de 21 años se limitan a exámenes enfocados en el problema, radiografías necesarias, fracturas de mandíbula, biopsias y anestesia médicamente necesaria.

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Beneficio/servicio Descripción del servicio Exclusiones o limitaciones del servicio

Trasplantes Un trasplante es el traspaso de un órgano o de células de una persona a otra.

La aprobación está basada en la necesidad médica y en el hecho de si el trasplante está en la lista “cubierta”. El AHCCCS pagará únicamente los trasplantes detallados como cubiertos.

Fisioterapia Ejercicios enseñados o provistos por un fisioterapeuta para aumentar su fuerza o para ayudarlo a mejorar el movimiento.

Las consultas de fisioterapia para pacientes externos se limitan a 15 consultas de habilitación/15 consultas de rehabilitación para un total de 30 consultas para la atención continua de un diagnóstico por año de contrato (1 de octubre a 30 de septiembre).

Para los miembros con doble elegibilidad, el plan de salud es responsable de pagar la parte del costo que le corresponde a Medicare, con un límite de 15 consultas de habilitación/15 consultas de rehabilitación para un total de 30 consultas para la atención continua de un diagnóstico por año de contrato (1 de octubre a 30 de septiembre).

Dispositivos ortésicos Soporte para dispositivos ortésicos o dispositivo para articulaciones o músculos débiles. El dispositivo ortésico también puede respaldar una parte del cuerpo que tiene una deformidad. Los dispositivos ortésicos para miembros menores de 21 años se cubren cuando son recetados por el proveedor de atención primaria (PCP), el auxiliar médico o el profesional del miembro.

Dispositivos ortésicos para miembros de 21 años y mayores Mercy Care Plan cubre dispositivos ortésicos para miembros mayores de 21 años cuando se reúnen todas las siguientes condiciones:

Cuando el dispositivo ortésico es médicamente necesario como el tratamiento preferido en función de las pautas de Medicare. Cuando los costos de los dispositivos ortésicos son menores a todos los demás tratamientos y procedimientos de cirugía para tratar la misma afección. Cuando el dispositivo ortésico es solicitado por un médico o profesional de atención primaria (profesional en enfermería o auxiliar médico).

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Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. Los representantes del Departamento de Servicios para miembros se encuentran disponibles de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. de lunes a viernes.

Las reparaciones o los ajustes razonables del equipo comprado están cubiertos para todos los miembros mayores y menores de 21 años. Esto se aplica cuando poner el equipo en buenas condiciones de funcionamiento o cuando el costo de la reparación sea menor que alquilar o comprar otra unidad. Mercy Care Plan reemplazará el componente si usted proporciona documentación para demostrar que no está funcionando correctamente.

EPSDT/Servicios para niños (igual a las consultas de bienestar) El programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) es un programa de salud integral para niños que aborda la prevención y el tratamiento, la corrección y la mejora de afecciones físicas y conductuales/mentales para miembros del AHCCCS menores de 21 años.

El objetivo del EPSDT es garantizar la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atención médica, así c omo asistir a los beneficiarios de Medicaid para la utilización efectiva de dichos recursos.

Los servicios de EPSDT brindan atención médica integral mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y la atención de seguimiento de las afecciones físicas y de salud conductual para miembros del AHCCCS menores de 21 años. Los servicios de EPSDT incluyen servicios de control, de la vista, dentales, auditivos y todos los demás servicios obligatorios y opcionales médicamente necesarios detallados en la ley federal, inciso 42 del Código de los Estados Unidos (U.S.C.) 1396d(a) para corregir o mejorar defectos y enfermedades o afecciones físicos y mentales detectados en un control de EPSDT, independientemente de que los servicios estén cubiertos por el plan estatal del AHCCCS o no. Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y la asequibilidad, no se aplican a los servicios de EPSDT.

Una consulta de bienestar del niño es lo mismo que una consulta de EPSDT e incluye todos los controles y servicios descritos en los cronogramas de periodicidad dental y de EPSDT del AHCCCS.

Cantidad, duración y alcance: la Ley de Medicaid define los servicios de EPSDT de forma tal que incluyan servicios de control, de la vista, dentales, auditivos y “otro tipo de atención médica necesaria, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas descritas en la ley federal, inciso 42 del U.S.C. 1396d(a) para corregir o mejorar defectos y enfermedades o afecciones físicos y mentales detectados mediante los servicios de control, independientemente de que dichos servicios estén cubiertos por el plan estatal del AHCCCS o no”.

Esto significa que los servicios de EPSDT cubiertos incluyen servicios que corrigen o mejoran defectos, afecciones y enfermedades físicos y mentales detectados mediante el proceso de control cuando esos servicios están comprendidos en una de las 29 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, tal como se define en la Ley de Medicaid. Los servicios cubiertos en virtud de la EPSDT incluyen las 29 categorías de servicios descritas en la ley federal, incluso cuando no estén mencionadas como servicios cubiertos en el plan estatal del AHCCCS, y los estatutos, las normas y las políticas del AHCCCS, siempre y cuando los servicios sean médicamente necesarios y asequibles.

La EPSDT incluye, entre otros, la cobertura de servicios hospitalarios para pacientes internados y pacientes externos, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos, servicios de profesionales en enfermería, medicamentos, servicios dentales, servicios de terapia, servicios de salud conductual,

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suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos, transporte y servicios de planificación familiar. La EPSDT también incluye servicios de diagnóstico, detección, prevención y rehabilitación. Sin embargo, los servicios de EPSDT no incluyen servicios que sean solamente para fines estéticos o que no sean asequibles en comparación con otras intervenciones.

Servicios de rehabilitación para niños (CRS) El programa de Servicios de rehabilitación para niños (CRS) brinda tratamiento médico centrado en la familia y servicios de rehabilitación y de soporte relacionado para niños menores de 21 años c on determinadas afecciones crónicas e incapacitantes que cumplan con los requisitos. Los miembros menores de 21 años y que tengan una afección de que cumple con requisito para los CRS serán inscritos en el contratista de los CRS. Los miembros con seguro privado o Medicare podrían usar las redes de proveedores de su seguro privado o de Medicare para obtener servicios, incluidos aquellos para la afección de los CRS. El contratista de los CRS es responsable de pagar los servicios que reciben sus miembros inscritos, según el tipo de cobertura de los CRS.

Inmunizaciones Nos preocupa la salud de su hijo. Lleve a su hijo al médico regularmente para consultas de bienestar infantil (controles) e inyecciones (vacunaciones), incluso si está sano. Es mejor que su hijo reciba todas las vacunas según las recomendaciones. Muchas de las enfermedades que las vacunas previenen se han reducido o eliminado, pero las vacunas siguen siendo necesarias. Las vacunas detienen muchas enfermedades. Los niños que reciben vacunas están protegidos contra el contagio de estas enfermedades. Las vacunas pueden proteger a su hijo contra el contagio de enfermedades graves.

Peligros de la exposición al plomo y pruebas recomendadas u obligatorias Asegúrese de que su hijo no padezca envenenamiento por plomo. Hable con el médico de su hijo sobre los riesgos del envenenamiento por plomo durante la próxima consulta de bienestar infantil. El envenenamiento por plomo es un problema en Arizona. Los análisis de sangre para detectar plomo son obligatorios para todos los niños de uno y dos años que viven en una zona de alto riesgo. Si su hijo tiene envenenamiento por plomo en la sangre, es posible que no parezca enfermo. Si no recibe tratamiento, el plomo en la sangre de su hijo puede causar enfermedades de por vida o incluso la muerte. Su hijo podría estar en riesgo de padecer envenenamiento por plomo si vive en una zona de alto riesgo. Llame al consultorio de su médico y programe un análisis de sangre para su hijo. Si va a registrar a su hijo en Head Start, le solicitarán evidencia de que se le realizó un análisis de plomo al niño.

Obesidad infantil y medidas de prevención La obesidad aumenta el riesgo, en niños y adultos, de sufrir problemas médicos graves. Tomar decisiones saludables puede ayudar a usted y a su familia a reducir estos riesgos.

Coma cinco porciones de frutas y verduras por día. No pase más de dos horas por día frente a una pantalla. Realice actividad física, al menos, una hora por día. No consuma bebidas endulzadas.

La importancia de las consultas de bienestar infantil Nos preocupamos por la salud de los niños. Las consultas de EPSDT regulares (lo mismo que las consultas de bienestar infantil o los controles) pueden hacer que los niños estén protegidos contra cualquier enfermedad grave. Durante una consulta de EPSDT regular, usted tiene la posibilidad de hablar con el médico de su hijo sobre cualquier pregunta. Para la salud de su hijo, lo mejor es que visite a su médico cada año para una consulta de EPSDT, incluso si está sano.

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La importancia de la atención médica bucal ¡La buena atención médica bucal desde niño puede llevar a una vida de sonrisas felices! Los buenos hábitos dentales comienzan en la primera infancia. La primera consulta de su hijo con el dentista debe ser cuando sale el primer diente de leche. Generalmente, esto ocurre al año de vida. Luego de esto, lleve a su hijo al dentista cada seis meses. Las consultas dentales pueden incluir radiografías, barniz de flúor, empastes, limpiezas y selladores. Tenga a mano el nombre y el número de su dentista. Programe citas regulares con algunos meses de anticipación. Llegue a horario a la consulta. Asegúrese de llevar su identificación de miembro al consultorio del dentista. Si debe cancelar su cita, llame al consultorio del dentista lo antes posible. Asegúrese de tener a alguien que lo lleve a la consulta.

¿Necesita ayuda para encontrar un dentista o para encontrar quién lo lleve? Llame al Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Medidas de prevención de caries dentales Nunca es demasiado pronto para comenzar a tener buenos hábitos de salud dental. Si bien los primeros dientes (dientes de leche) se caerán, las caries dentales pueden hacer que se caigan antes de tiempo. Eso hace que los dientes definitivos salgan torcidos o fuera de lugar. La atención dental diaria debe comenzar incluso antes de que salga el primer diente de su bebé. Limpie las encías de su bebé todos los días con un paño o una gasa húmedos. También puede cepillar las encías suavemente con un cepillo de dientes suave para niños y agua. Tan pronto como aparezcan los primeros dientes, cepille los dientes y las encías con agua. Cuando hayan salido todos los dientes de su bebé, trate de cepillarlos dos veces al día, como mínimo. También es importante hacer que los niños se acostumbren a usar hilo dental desde pequeños. Un buen momento para comenzar con el uso del hilo dental es cuando dos dientes comienzan a tocarse. Hable con su dentista para recibir consejos respecto del uso del hilo dental en dientes pequeños.

Sellador dental o aplicación de barniz de flúor Mantener saludables los dientes de los niños de por vida comienza con la atención preventiva. Llevar a su hijo al dentista una vez por año, como mínimo, mantendrá sus dientes saludables. Los servicios cubiertos para niños incluyen los siguientes:

Servicios dentales preventivos de rutina, incluidos evaluaciones de salud dental, limpiezas, tratamientos con flúor, selladores dentales, educación sobre higiene bucal, radiografías, empastes y extracciones. Dos consultas dentales preventivas de rutina por año. Otros procedimientos terapéuticos y médicamente necesarios.

Programar citas de servicios de la vista, dentales y de bienestar (examen de bienestar) Cuando programe una cita, hágalo con un proveedor de la red. Si necesita ayuda, los representantes del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan están disponibles para ayudarle de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Llame al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. Puede buscar atención de salud conductual, atención de control para mujeres o servicios de la vista sin la aprobación de su PCP.

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Servicios dentales Si necesita cambiar o cancelar su cita dental o la cita dental de su hijo, llame a su proveedor dental con una antelación de 24 a 48 horas.

Servicios dentales para miembros menores de 21 años Se cubren dos (2) consultas dentales preventivas de rutina por año. Las consultas al dentista deben realizarse dentro de los seis meses y un día después de la consulta anterior. Su hijo debe asistir a su primera consulta dental antes del año de vida. Los miembros menores de 21 años no nec esitan una remisión para recibir atención dental.

Centros dentales para miembros menores de 21 años Un “centro dental” es un lugar donde usted o sus hijos pueden satisfacer todas sus necesidades dentales y construir una relación positiva a partir de la confianza con su proveedor dental. Un “centro dental” podría ser una oficina o un centro donde todos los servicios dentales se proporcionan en un mismo lugar. Mercy Care Plan asigna a todos los miembros menores de 21 años a un c entro dental. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para que le ayuden con las siguientes actividades:

Buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de su centro dental o el centro dental de su hijo. Cambiar de proveedor del centro dental o ayudarle a encontrar un proveedor del centro dental diferente. Ayudarle a programar citas dentales para usted o su hijo. Organizar traslados hasta o desde la cita.

Servicios dentales para miembros de 21 años o ma yores No se cubren los servicios dentales de rutina para miembros de 21 años o ma yores. El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia) a menos que la atención necesaria sea un servicio médico o quirúrgico relacionado con la atención dental (bucal). Los servicios dentales cubiertos para miembros mayores de 21 años deben estar relacionados con el tratamiento de una afección médica como el dolor agudo, la infección o la fractura de la mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen la revisión de la boca, las radiografías, la atención de las fracturas de la mandíbula o la boca, la anestesia y los analgésicos o antibióticos. El diagnóstico y el tratamiento de la TMJ (disfunción de la articulación temporomandibular) no están cubiertos, excepto para reducir el trauma. Determinados servicios previos al trasplante y la extracción profiláctica de dientes en preparación para el tratamiento del cáncer de mandíbula, cuello o cabeza mediante radiación también están cubiertos.

Servicios de la vista La cobertura de la vista para miembros de 21 años de edad y mayores incluye atención de la vista de emergencia y algunos servicios de la vista médicamente necesarios, como extracción de cataratas. Los miembros con diabetes deben consultar anualmente a un oftalmólogo para hacerse un examen de la retina. Los servicios de la vista de rutina y de emergencia están cubiertos para los miembros menores de 21 años. Consulte la sección EPSDT para conocer los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años.

Podiatría A partir del 1 de octubre de 2016, Mercy Care Plan cubrirá los servicios para pies y tobillos que realice un podiatra certificado, cuando el servicio sea indicado por el médico o el profesional de atención primaria.

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Servicios de consultas de bienestar (exámenes de bienestar) Las consultas de bienestar (exámenes de bienestar) como, entre otros, los exámenes de bienestar para mujeres, los exámenes de mamas y de próstata, están cubiertas para los miembros mayores de 21 años. La mayoría de las consultas de bienestar (también denominadas controles o exámenes físicos) incluyen la historia clínica, el examen físico, las evaluaciones de salud, el asesoramiento de salud y las inmunizaciones médicamente necesarias. Consulte la sección EPSDT para conocer los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años.

Servicios para mujeres Las mujeres miembro tienen acceso directo a servicios de atención preventiva y de bienestar por parte de un ginecólogo dentro de la red de Mercy Care Plan sin una remisión por parte de un proveedor de atención primaria.

Es muy importante que las mujeres que sean sexualmente activas consulten a su PCP o a un obstetra/ ginecólogo de Mercy Care Plan cada año. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son pruebas importantes que pueden ayudar a salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para detectar cáncer de cuello de útero, y una mamografía sirve para detectar cáncer de mama.

La citología cervical, incluidas las pruebas de Papanicolaou, deben hacerse cada año para las mujeres sexualmente activas. Luego de tres (3) exámenes normales consecutivos, la prueba podría realizarse con menos frecuencia. Las mujeres miembro de Mercy Care Plan pueden consultar a su PCP o a un obstetra/ ginecólogo de Mercy Care Plan para realizarse una prueba de Papanicolaou. Si desea consultar a un obstetra/ ginecólogo, no necesita ver o consultar a su PCP primero. Puede encontrar obstetras/ginecólogos en su Directorio de proveedores o a través del Directorio de proveedores en el que puede realizar búsquedas o en el sitio web de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find A Provider” (Buscar un proveedor).

La mamografía de rutina debe realizarse anualmente después de los 40 años y a cualquier edad si la considera médicamente necesaria. Puede llamar a su médico para que le pida una mamografía. Podrá entonces programar una cita en un centro de radiología para que le realicen la mamografía. Puede encontrar una lista de centros de radiología en su área en el Directorio de proveedores o a través del Directorio de proveedores en el que puede realizar búsquedas o en el sitio web de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find A Provider” (Buscar un proveedor).

Atención preventiva de bienestar de la mujer Una consulta anual de atención preventiva de bienestar de la mujer está destinada a la identificación de factores de riesgo de enfermedades, a la identificación de problemas médicos o de salud mental y a la promoción de hábitos de estilo de vida saludables que son esenciales para reducir o prevenir los factores de riesgo de distintos procesos de enfermedades. Las mujeres miembro tienen acceso directo a servicios de atención preventiva y de bienestar por parte de un ginecólogo dentro de la red de Mercy Care Plan sin una remisión por parte de un proveedor de atención primaria.

Beneficios de la atención médica preventiva Hacerse controles y pruebas de detección regulares es una parte importante de la atención médica de las mujeres. Estas pruebas de detección pueden detectar problemas antes de que tenga síntomas. El diagnóstico y tratamiento temprano, generalmente, conducirán a un mejor resultado. Centrarse en la prevención de enfermedades antes de que se produzcan ayudará a mejorar su salud y su calidad de vida.

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Descripción de los servicios de atención preventiva de bienestar de la mujer La consulta de atención preventiva de bienestar de la mujer incluye lo siguiente:

Un examen físico (examen de bienestar) en el que se evalúa el estado de salud general Un examen clínico de mamas Un examen pélvico (según sea necesario y de acuerdo con las recomendaciones actuales y las mejores normas de práctica) Inmunizaciones, pruebas de detección y análisis según sea adecuado para su edad y factores de riesgo Pruebas de detección y asesoramiento para mantener un estilo de vida saludable y disminuir los riesgos de salud Esto incluye las pruebas de detección y el asesoramiento sobre los siguientes temas:

Nutrición adecuada Actividad física Índice de masa corporal (BMI) elevado Consumo o dependencia del tabaco Abuso o dependencia de sustancias tóxicas Depresión Violencia interpersonal y doméstica Infecciones de transmisión sexual Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Planificación familiar Asesoramiento sobre anticoncepción

Antecedentes reproductivos Prácticas sexuales Peso, dieta y alimentación saludables Actividad física Atención médica bucal Control de enfermedades crónicas Bienestar emocional Consumo de tabaco y sustancias, incluidos los medicamentos con receta Tiempo recomendado entre embarazos

Remisiones cuando se necesitan más evaluaciones o tratamientos

Información sobre cómo obtener los servicios de atención preventiva de bienestar de la mujer Llame a su PCP o ginecólogo hoy mismo y programe una cita para la consulta de atención preventiva de bienestar de la mujer. Esta consulta no tiene ningún costo para usted.

Asistencia con la programación de citas Puede solicitar los servicios de atención de bienestar de la mujer sin la aprobación de su PCP. Si necesita ayuda para coordinar una cita de bienestar de la mujer con su médico, llame a Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al númer o gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Servicios de planificación familiarAetna Medicaid Administrators, LLC administra los servicios de planificación familiar. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios se cubren sin costo para usted y están disponibles para hombres y mujeres miembro en edad reproductiva. Es importante para su salud que programe y asista a todas sus citas, incluso si se siente bien. Esto ayudará a su proveedor a identificar cualquier afección y evitar problemas antes de que ocurran.

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Hable con su PCP si necesita ayuda con la planificación familiar. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:Planificación familiar natural y asesoramiento sobre métodos anticonceptivos Píldoras anticonceptivas Anticonceptivos orales de emergencia Anticonceptivos inyectables Implantes anticonceptivos subdérmicos Anillos vaginales DIU (dispositivos intrauterinos) Diafragmas Condones Espumas, geles y cremas espermicidas Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para que se les realice la ligadura de trompas y vasectomía) Anticonceptivos orales de emergencia después del coito; no se requiere autorización previa Exámenes médicos y de laboratorio y procedimientos radiológicos, incluidas ecografías relacionadas con la planificación familiar Tratamiento de complicaciones causadas por el uso de anticonceptivos, incluidos los tratamientos de emergencia Esterilización tubárica histeroscópica Pruebas y tratamiento de infecciones de transmisión sexual

Los siguientes servicios de planificación familiar NO están cubiertos: Servicios para tratar la infertilidad, incluidas pruebas de diagnóstico, tratamiento o reversión quirúrgica de la infertilidad Asesoramiento por la interrupción de un embarazo Interrupciones de un embarazo e histerectomías

Interrupciones de un embarazo médicamente necesarias Aetna Medicaid Administrators, LLC administra las interrupciones de un embarazo médicamente necesarias.

El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) cubre la interrupción de un embarazo si se cumple con uno de los siguientes criterios: 1. La mujer miembro embarazada sufre de un trastorno físico, una lesión física o una enfermedad física,

incluida una afección física que pone en peligro su vida causada por el embarazo y que podría, según certificación médica, ponerla en peligro de muerte, a menos que el embarazo se interrumpa.

2. El embarazo es resultado del incesto. 3. El embarazo es resultado de una violación. 4. La interrupción del embarazo es médicamente necesaria de acuerdo con el criterio médico de un médico autorizado, quien certifica que la continuación del embarazo podría razonablemente causar un problema físico o de salud conductual grave para la mujer miembro embarazada: a. creando un problema de salud física o de salud conductual grave para la mujer miembro

embarazada; b. causando un grave deterioro de las funciones corporales de la mujer miembro embarazada; c. causando la disfunción de un órgano o una parte del cuerpo de la mujer miembro embarazada; d. exacerbando un problema de salud de la mujer miembro embarazada, o e. evitando que la mujer miembro embarazada obtenga tratamiento para un problema de salud.

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Servicios de maternidad Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos para elegir un obstetra/ginecólogo o una enfermera partera certificada tan pronto como sea posible. También le enviaremos un folleto con una gran cantidad de información sobre el embarazo.

Usted puede consultar directamente a un obstetra/ginecólogo de Mercy Care Plan para recibir atención. No es necesario para vea o consulte a su PCP primero. Su PCP administrará la atención de rutina que no corresponda al obstetra/ginecólogo. El obstetra/ginecólogo administrará la atención relacionada con el embarazo. Si lo prefiere, puede optar porque su obstetra/ginecólogo sea su PCP durante el embarazo. Si no está segura de estar embarazada, programe una cita con su PCP para realizarse una prueba de embarazo. Si nec esita ayuda para programar una cita, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Es importante que cuente con atención prenatal regular y temprana durante su embarazo. Esto los beneficiará a usted y a su bebé. Asegúrese de asistir a todas las consultas prenatales y de posparto programadas.

Embarazo y pruebas de VIH/SIDA Si está embarazada, se le realizará un control completo en la primera consulta con su médico. El médico o el personal de enfermería controlarán si tiene infecciones o enfermedades de transmisión sexual. Se encuentran disponibles los servicios voluntarios y confidenciales de pruebas de VIH/SIDA, así como el asesoramiento para miembros cuyos resultados son positivos.

Plazos para las consultas durante el embarazo Es importante que continúe consultando con su proveedor de atención médica durante el embarazo, aún cuando se sienta bien.

Una atención prenatal regular puede ayudarla a tener un embarazo y un bebé saludables. Permitirá que su proveedor identifique cualquier afección médica y evite problemas antes de que se presenten.

Debería poder concertar una cita dentro de los siguientes plazos: Primer trimestre: deberían atenderla dentro de los catorce (14) días de llamar al médico. Segundo trimestre: deberían atenderla dentro de los siete (7) días de llamar al médico. Tercer trimestre: deberían atenderla dentro de los tres (3) días de llamar al médico.

Si usted cree que tiene un problema con su embarazo, su médico debería verla dentro de tres (3) días después de que usted llame para una cita o de inmediato si se trata de una emergencia.

Primera consulta En su primera consulta, se le realizará un control completo. Durante el control, el médico le preguntará sobre sus antecedentes médicos y le realizará un examen físico. El médico o el personal de enfermería le harán pruebas de sangre y de orina de rutina. También servirán para controlar si tiene infecciones o enf ermedades de transmisión sexual. Si usted está tomando algún medicamento, infórmeselo a su médico o enfermera partera en la primera consulta.

Consejos para que las mujeres embarazadas se mantengan saludables Durante el embarazo, su obstetra/ginecólogo o su enfermera partera le informarán cuándo debe regresar. Si se presentara algo por lo que debe cancelar su cita, asegúrese de llamar a su proveedor para informarle y concertar una nueva cita tan pronto como sea posible. Es importante que asista a sus citas para cuidar su salud y la de su bebé.

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Las clases de preparto pueden ayudarla con su embarazo y parto. Estas clases están disponibles sin cargo para los miembros. Pregunte a su médico o a la enfermera partera acerca de las clases o llame al hospital donde nacerá su bebé para inscribirse. Es importante que no fume y no consuma alcohol o drogas mientras está embarazada porque pueden dañarlos a usted y a su bebé. Si tiene problemas de consumo, hable con su médico o enfermera partera. Si no se siente cómoda para hablar con su médico o enfermera partera, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.

Trabajo de parto Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame al 911.

Posparto

Luego de dar a luz al bebé, es importante que tenga una consulta de posparto con su obstetra/ginecólogo. Debería concertar una cita dentro de los 60 días pos teriores a dar a luz a su bebé. En ocasiones, es posible que su proveedor desee verla más de una vez en este período para asegurarse de que se esté recuperando de forma adecuada, conversar sobre sus emociones y sentimientos, y responder cualquier pregunta que pueda tener. En esta consulta, también puede hablar sobre las opciones de planificación familiar con su proveedor.

Puede decidir qué métodos se adaptan mejora a sus necesidades hasta que esté lista para quedar embarazada nuevamente. Por lo tanto, es importante que cumpla con todas las citas. Si necesita ayuda para programar una cita, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

La organización para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) está disponible como recurso comunitario para mujeres embarazadas, en etapa de lactancia o posparto, y bebés y niños menores de cinco años de edad. Es un programa que brinda alimentos, educación sobre la lactancia e información sobre la alimentación saludable.

Para obtener más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Depresión posparto (DPP) Las madres con depresión posparto tienen fuertes sentimientos de tristeza que dura mucho tiempo. También pueden sentirse extremadamente cansadas, asustadas, enojadas o con pánico. Se les dificulta cuidarse a sí mismas y a sus familias. Con frecuencia, la depresión posparto comienza de una a tres semanas después del parto. Es mucho más que sentimientos de tristeza. Es una enfermedad y se necesita tratamiento para poder recuperarse. Si presenta alguno de estos síntomas o cree que puede tener DPP, hable con su PCP u obstetra/ ginecólogo de inmediato. Puede recibir asesoramiento de un profesional de salud mental.

Bajo peso al nacer/muy bajo peso al nacer Un bebé cuya madre no recibe atención prenatal tiene cinco veces más probabilidades de morir. Las madres que no reciben atención prenatal tienen tres veces más probabilidades de tener bebés con bajo peso al nacer. Un bebé con bajo peso al nacer puede tener otros problemas. Sus cuerpos pequeños no son tan fuertes y pueden tener más dificultades para comer, aumentar de peso y combatir infecciones. Las consultas prenatales regulares al médico pueden mantenerlos saludables a usted y a su bebé. Las consultas prenatales pueden ayudar a evitar los nacimientos prematuros y que los bebés tengan bajo peso al nacer.

Riesgos relacionados con inducciones de parto o cesáreas opcionales Inducir el parto antes de las 39 semanas puede ser peligroso tanto para usted como para el bebé. Si la inducción del parto no funciona, es posible que se necesite hacer una cesárea. Luego de que usted se realice la cesárea, puede que tenga más probabilidades de necesitar cesáreas en los embarazos futuros. Cuantas

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más cesáreas tenga, más problemas pueden tener usted y su bebé. En el caso de los bebés, los riesgos son los problemas de respiración como la insuficiencia respiratoria, la dificultad para comer, los problemas de aprendizaje y comportamiento, y la ictericia, que puede provocar daño cerebral. En su caso, los riesgos incluyen infección, contracciones más fuertes y frecuentes, y un posible desgarro del útero que puede ocasionar una hemorragia grave. También le toma más tiempo recuperarse de una cesárea. Es posible que tenga complicaciones como hemorragia e infección.

Los bebés nacidos por cesárea pueden tener más problemas médicos y respiratorios que los bebés nacidos por parto natural. Antes de la semana 39, su bebé aún está desarrollando los órganos principales, como el cerebro, los pulmones, el hígado, los ojos y los oídos. Es importante que tenga un embarazo a término para asegurarse de que su bebé se desarrolle por completo. Sin embargo, a veces la inducción del parto es médicamente necesaria para su salud y la de su bebé.

Consejos para un embarazo saludable Nutrición y alimentación saludable: su médico le dirá cuánto peso puede aumentar durante este embarazo. La mayoría de las mujeres aumentan entre 25 y 35 libras. A umentar demasiado peso, o muy poco peso, puede ser malo para usted o para su bebé. La clave para lograr y mantener un peso saludable no tiene que ver con hacer cambios de alimentación a corto plazo, tiene que ver con lograr un estilo de vida que incluya una alimentación saludable y actividad física regular. Si tiene bajo peso o sobrepeso, hable con su médico acerca de las formas de lograr y mantener un peso saludable antes de quedar embarazada. Tome 10 vasos de líquido por día, como mínimo. De estos vasos, ocho (8) deben ser de agua. Coma refrigerios y platos saludables. En lugar de comer tres (3) platos grandes al día, trate de comer cinco (5) o seis (6) platos y refrigerios más pequeños. Trate de no consumir alimentos con poco o sin valor nutricional. Trate de no consumir alimentos que puedan enfermarla a usted o a su bebé.

Actividad física: no es necesario que interrumpa toda la actividad física por que está embarazada, pero es posible que deba cambiar el tipo de actividad que realiza. Hable con su médico respecto del nivel de actividad física que es seguro para usted.

Suficientes horas de sueño: es posible que se sienta muy cansada y necesite dormir más de lo habitual, en especial durante los primeros 3 meses del embarazo.

Infecciones de transmisión sexual: les recomendamos a todas las mujeres embarazadas que se realicen pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual (STI) y VIH (el virus que provoca SIDA). Consulte a su médico sobre cómo debe hacerse estas pruebas, que no tienen ningún costo para usted. Si las pruebas de enfermedades de transmisión sexual (STD) o VIH son positivas, su médico puede ayudarla a obtener servicios de asesoramiento y cualquier tratamiento necesario. El tratamiento está cubierto.

Medicamentos con receta: los medicamentos con receta que toma todos los días son importantes para su salud física y emocional. Durante el embarazo, su cuerpo necesitará ayuda adicional, como algunas vitaminas y ácido fólico (una vitamina B). Tome las vitaminas prenatales recetadas o recomendadas por su proveedor de atención médica, pero no tome más vitaminas por su cuenta. No deje de tomar ningún medicamento sin consultar a su médico.

Comportamientos riesgosos: dejar de fumar, beber y consumir drogas puede ser muy difícil, pero es lo mejor que puede hacer para proteger a su bebé. Fumar, beber alcohol y consumir drogas puede provocar muchos problemas durante el embarazo para la mujer y su bebé, como el nacimiento prematuro, los defectos de nacimiento y la muerte infantil. Si está embarazada y no puede dejar de beber, fumar ni consumir drogas, busque ayuda. Comuníquese con su médico o con el centro de tratamiento local.

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Peligros de la exposición al plomo para la madre y el bebé El envenenamiento por plomo es una afección provocada por tragar o aspirar plomo. El plomo es un metal tóxico que se utiliza para fabricar una gran variedad de productos y materiales. El envenenamiento por plomo puede afectar a niños, adultos y mujeres embarazadas que pueden pasárselo a sus bebés no nacidos. Los niños pequeños son los que tienen un mayor riesgo, debido a que sus cuerpos absorben el plomo fácilmente. Es posible que los niños y adultos que tienen envenenamiento por plomo se vean y sientan saludables, y no muestren síntomas de enfermedad, pero aún así deben recibir un tratamiento. Muchos casos de envenenamiento por plomo no son diagnosticados ni tratados. La única manera de detectar el envenenamiento por plomo es solicitarle a su médico que le realice un simple análisis de sangre.

Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) Siempre coloque al bebé boca arriba para dormir. El SMSL es la muerte repentina e inexplicable de un bebé. Los bebés que duermen boca arriba tienen menos probabilidades de sufrir SMSL. Coloque al bebé sobre una superficie firme para dormir. No coloque mantas mullidas, almohadas, animales de peluche, colchones de agua, pieles de oveja u otra ropa de cama suave en la cuna del bebé.

Servicios de salud conductual Los servicios de salud conductual pueden ayudarle con problemas personales que puedan afectarlos a usted o a su familia. Algunos problemas pueden deberse a depresión, ansiedad o consumo de drogas o alcohol.

El PCP puede ayudarlo si sufre de depresión, ansiedad o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El PCP puede recetarle medicamentos, controlar cómo funcionan y solicitar diferentes pruebas relacionadas con sus enfermedades. Si desea que su PCP lo ayude si sufre de depresión, ansiedad o TDAH, llámelo directamente.

También puede recibir servicios de salud conductual de la Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA) local. No es necesaria una remisión de su PCP para recibir servicios de salud conductual.

Si desea recibir los servicios de salud conductual a través de la RBHA, llame directamente para programar una consulta. En esta sección, podrá encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado.

Los medicamentos indicados por el proveedor de la RBHA son parte de los beneficios y el proveedor de la RBHA los cubre. Consulte el Directorio de proveedores de la RBHA para obtener una lista de sus farmacias o llame dir ectamente a la RBHA.

Los servicios de salud conductual para los que puede ser elegible incluyen los siguientes: Control de la conducta (atención personal, apoyo de la familia/capacitación en atención médica a domicilio, apoyo de pares) Servicios de administración de casos de salud conductual Servicios de enfermería de salud conductual Atención de emergencia de salud conductual Transporte de emergencia y no de emergencia Evaluación Asesoramiento y terapia individual, grupal y familiar Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios para pacientes internados en centros psiquiátricos no hospitalarios (centros de tratamiento residencial de nivel I y centros para pacientes subagudos) Servicios de laboratorio y radiología para diagnóstico y regulación de medicamentos psicotrópicos Tratamientos con agonistas de opioides Atención parcial (programa diurno supervisado, programa diurno terapéutico y programa diurno médico)

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Rehabilitación psicosocial (capacitación de habilidades para la vida, promoción de la salud, servicios de empleo asistido) Medicamentos psicotrópicos Ajuste y supervisión de medicamentos psicotrópicos Cuidados paliativos (con limitaciones) Servicios de una agencia de transición para el abuso de sustancias en áreas rurales Pruebas de detección Capacitación en atención médica a domicilio para clientes de atención médica a domicilio

Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA) Cenpatico Integrated Care (CIC) atiende en la región sur y Health Choice Integrated Care (HCIC) atiende en la región norte, mientras que Mercy Maricopa Integrated Care continúa atendiendo en el condado de Maricopa.

Identificación de miembro de salud conductual En su identificación de miembro aparece un número de teléfono para acceder a los servicios de salud conductual y de abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor según donde usted viva. Si tiene pr eguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número que aparece en su identificación.

Si necesita asistencia adicional para acceder a los servicios de salud conductual, comuníquese con los coordinadores de salud conductual de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Los miembros con DD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios por parte de la RBHA. Consulte la lista que figura a continuación acerca de la RBHA de su condado.

Área de servicio Autoridades Regionales de Salud Conductual (RBHA)

Tipo de contacto y número de teléfono*

Norte Health Choice Integrated Care Número de teléfono del servicio de atención al cliente: 1‑800‑640‑2123 TTY/TDD 711 o llame al 1‑800‑367‑8939 Línea de crisis: 1‑877‑756‑4090

Maricopa Mercy Maricopa Integrated Care Departamento de Servicios para miembros: 1‑800‑564‑5465 TTY/TDD, llame al 711 Número de teléfono para casos de crisis: 602‑222‑9444

Sur Cenpatico Integrated Care Servicio de atención al cliente: 1‑866‑495‑6738 TTY/TDD: 1‑877‑613‑2076 Línea de crisis: 1‑866‑495‑6735

*Las llamadas a los números 1‑800, 1‑866 y 1‑877 son gratuitas.

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Si tiene Medicare Si tiene Medicare, puede recibir los servicios de salud conductual de Mercy Care Plan en lugar de la RBHA. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número de servicios de salud conductual que aparece en su identificación. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Los representantes del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan están disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Emergencias de salud conductual Si cree que puede lastimarse a usted mismo o a otra persona, llame al 911. La Línea de crisis de la RBHA está disponible para casos de crisis relacionadas con la salud conductual. Por ejemplo, llame a la línea de crisis de la RBHA si usted u otra persona hablan o piensan acerca del suicidio, o si usted u otra persona se encuentran en una situación violenta o de amenaza.

Los especialistas capacitados en intervención en casos de crisis se encuentran disponibles todo el día, todos los días del año, para brindar servicios de establecimiento de prioridades y de apoyo. Pueden ayudar de diversas maneras, incluidas las siguientes:

Hablar y ayudarlo a calmarse Hablar sobre sus preocupaciones por un ser querido Ayudarlo a lidiar con relaciones difíciles Estabilizar situaciones violentas o amenazantes Presentar opciones para lidiar con otras situaciones de urgencia

Crisis Response Network: Condado de Maricopa: 602‑222‑9444 Condados de Cochise/Graham/Greenlee/Santa Cruz: 1‑866‑495‑6735 Condado de Pima: 520‑622‑6000 o 1‑800‑796‑6762 Condados de Gila/Pinal/Yuma: 1‑866‑495‑6735

Línea directa Nacional de Prevención del Suicidio: 1‑800‑273‑8255

Líneas de ayuda: los especialistas de las líneas de ayuda ofrecen apoyo de pares para las personas que llaman y necesitan alguien con quien hablar.

Línea de ayuda Vision of Hope: 602‑347‑1100. Disponible desde el mediodía hasta la medianoche de lunes a viernes y de 4:00 p. m. a medianoche los sábados y domingos. Línea de ayuda Tucson: 520‑770‑9909 o 1‑877‑770‑9912 en el sur de Arizona. Disponible de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a medianoche.

Consejos rápidos sobre servicios de salud conductual No necesita obtener una remisión para recibir servicios de salud conductual. Si tiene preguntas acerca de los servicios de salud conductual, llame a la RBHA local. Anteriormente se detallan los números de teléfono de las RBHA locales.

Recursos de promoción de la salud conductual Arizona cuenta con una cantidad de grupos y recursos de promoción disponibles para ayudarlo con una variedad de necesidades de salud conductual. Estos incluyen los siguientes:

Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona), ubicación en Phoenix: 602‑274‑6287 o 1‑800‑927‑2260 Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona), ubicación en Tucson: 520‑327‑9547 o 1‑800‑922‑1447

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Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (National Alliance on Mental Illness, NAMI): 602‑244‑8166 Alianza Nacional de Enfermedades Mentales del sur de Arizona (National Alliance on Mental Illness of Southern Arizona): 520‑622‑5582 Mental Health America of Arizona: 480‑982‑5305 Línea directa nacional contra la violencia doméstica (National Domestic Violence Hotline): 1‑800‑799‑7233 Arizona Coalition to End Sexual & Domestic Violence: 602‑279‑2900 o 1‑800‑782‑6400 Línea de ayuda nacional contra el abuso infantil Childhelp: 1‑800‑422‑4453

La visión de Arizona para la prestación de servicios de salud conductual Todos los servicios de salud conductual se prestan de acuerdo con los siguientes principios del sistema. El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) apoya un sistema de prestación de servicios de salud conductual que incluye lo siguiente: 1. Fácil acceso a la atención 2. Participación del paciente que recibe servicios de salud conductual y de los miembros de su familia 3. Colaboración con la comunidad en general 4. Innovación efectiva 5. Expectativa de mejora y 6. Competencia cultural.

Los doce principios para la prestación de servicios a niños:

1. Colaboración con el niño y la familia: a. El respeto y la colaboración activa con el niño y los padres es la piedra angular para lograr resultados

positivos de salud conductual, y b. Los padres y los niños son tratados como socios en el proceso de evaluación y la planificación,

prestación y evaluación de los servicios de salud conductual; sus preferencias se toman en serio.

2. Resultados funcionales: a. Los servicios de salud conductual se diseñan e implementan para ayudar a los niños a alcanzar el

éxito en la escuela, vivir con sus familias, evitar la delincuencia y convertirse en adultos estables y productivos, y

b. La implementación del plan de servicios de salud conductual estabiliza la condición del niño y reduce al mínimo los riesgos de seguridad.

3. Colaboración con otras personas: a. Cuando varias agencias y varios sistemas participan en la atención de un niño, se desarrolla

una evaluación conjunta y se implementa de manera colaborativa un plan de servicios de salud conductual establecido en conjunto.

b. Equipos centrados en el cliente planifican y prestan los servicios, y c. El equipo para cada niño incluye al niño, a los padres y a los padres adoptivos, y a cualquier persona

importante en la vida del niño que el niño y los padres inviten a participar. El equipo también incluye a todas las demás personas necesarias para desarrollar un plan efectivo, incluido, según corresponda, el maestro del niño, el trabajador social del DCS o DDD del niño y el funcionario de libertad condicional del niño.

d. El equipo: i. Desarrolla una evaluación común de las fortalezas y necesidades de la familia y del niño. ii. Desarrolla un plan de servicio individual. iii. Supervisa la implementación del plan. iv. Hace ajustes en el plan si este no está resultando.

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4. Servicios accesibles: a. Los niños tienen acceso a una gama completa de servicios de salud conductual, que sean suficientes

para garantizar que reciban el tratamiento que necesitan. b. Se proporcionan servicios de administración de casos, según sea necesario. c. Los planes de servicios de salud conductual identifican el tipo de transporte que los padres y el

niño necesitan para tener acceso a los servicios de salud conductual, y cómo se proporcionará esa asistencia de transporte, y

d. Los servicios de salud conductual se adaptan o crean cuando se necesitan pero no están disponibles.

5. Mejores prácticas: a. Los servicios de salud conductual están a cargo de personas competentes, capacitadas

y supervisadas. b. Los servicios de salud conductual se brindan de conformidad con las pautas adoptadas por la ADHS,

que incorporan “mejores prácticas” basadas en la evidencia. c. Los planes de servicios de salud conductual identifican y abordan de forma adecuada los síntomas

de conductas que se consideran reacciones ante la muerte de un familiar, abuso o negligencia, trastornos del aprendizaje, y otras circunstancias traumáticas o aterradoras similares, problemas de abuso de sustancias, las necesidades especiales de salud conductual de niños que tienen discapacidades del desarrollo, conducta sexual inadaptada, incluidas conducta abusiva y conducta de riesgo, y la necesidad de estabilidad y de fomentar la permanencia en la vida de los miembros, en especial en los miembros en cuidado adoptivo, y

d. Los servicios de salud conductual se evalúan de forma continua y se modifican si no permiten lograr los resultados deseados.

6. Entorno más adecuado: a. En la medida posible, los niños reciben los servicios de salud conductual en su hogar y en la

comunidad, y b. Los servicios de salud conductual se proporcionan en el entorno más integrado apropiado para las

necesidades del niño. Cuando los servicios se prestan en un entorno residencial, este se considera el entorno más integrado y más hogareño apropiado para las necesidades del niño.

7. Puntualidad: a. Se debe evaluar y brindar los servicios con prontitud a los niños que necesiten recibir servicios de

salud conductual.

8. Servicios adaptados para el niño y la familia: a. Las fortalezas y necesidades únicas de los niños y sus familias establecen el tipo, la combinación y la

intensidad de los servicios de salud conductual proporcionados, y b. Se alienta y ayuda a los padres y niños a determinar sus propias fortalezas y necesidades, los objetivos

que buscan alcanzar, y cuáles son los servicios que ellos consideran necesarios para cumplir con estos objetivos.

9. Estabilidad: a. Los planes de servicios de salud conductual se esfuerzan por reducir al mínimo las múltiples

colocaciones. b. Los planes de servicio identifican si un miembro está en riesgo de sufrir una interrupción en su colocación y, de ser así, identifican los pasos a seguir para minimizar o eliminar dicho riesgo.

c. Los planes de servicios de salud conductual prevén las crisis que puedan desarrollarse e incluyen estrategias y servicios específicos que se emplearán en caso de que se presente una crisis.

d. En respuesta a las crisis, el sistema de servicios de salud conductual utiliza todos los servicios de salud conductual adecuados para ayudar al niño a permanecer en el hogar, reducir al mínimo las interrupciones de colocación, y evitar el uso indebido del sistema de justicia penal y de la policía.

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e. Los planes de servicios de salud conductual prevén y planifican adecuadamente las transiciones en la vida de los niños, incluidas las transiciones a nuevas escuelas y nuevas colocaciones, y las transiciones a los servicios para adultos.

10. El respeto por el legado cultural único del niño y la familia: a. Los servicios de salud conductual se prestan de una manera que respete el legado y la tradición

cultural del niño y la familia, y b. Los servicios se ofrecen en español para niños y padres cuyo idioma principal sea el español.

11. Independencia: a. Los servicios de salud conductual incluyen apoyo y capacitación para los padres con el objetivo de

que puedan satisfacer las necesidades de salud conductual de sus hijos, y apoyo y capacitación para los niños para que puedan satisfacer sus propias necesidades, y

b. Los planes de servicios de salud conductual identifican la necesidad de capacitación y apoyo de los niños y los padres para que participen como socios en el proceso de evaluación, y en la planificación, prestación y evaluación de servicios, y se aseguran de que se ponga a disposición dicha capacitación y apoyo, incluida la asistencia con el transporte, las charlas sobre instrucciones anticipadas y la ayuda para comprender el material escrito.

12. Conexión con apoyos naturales: a. El sistema de salud conductual identifica y utiliza de forma adecuada los apoyos naturales

disponibles para el niño y los padres en su propia red de socios, incluidos amigos y vecinos, y en las organizaciones comunitarias, incluidas las organizaciones religiosas y de servicio.

Nueve principios rectores de los sistemas y servicios de salud conductual para adultos orientados a la recuperación

1. Respeto. El respeto es la piedra angular. Conozca a la persona donde esté sin juzgarla, demostrándole paciencia y compasión.

2. Las personas en recuperación pueden elegir los servicios y participan en las decisiones de los programas y las actividades de desarrollo del programa.

Una persona en recuperación tiene la libertad de elegir y dar su opinión. La autodeterminación para elegir los servicios, participar en las decisiones y el desarrollo del programa se debe, en parte, a la dinámica continua de la educación, discusión y evaluación, lo que crea el “consumidor informado” y la más amplia variedad posible de opciones de entre las cuales la persona en recuperación puede elegir. Las personas en recuperación deben participar en todos los niveles del sistema, desde la administración hasta la prestación de servicios.

3. Enfóquese en el individuo como una persona completa, mientras se incluyen o desarrollan apoyos naturales.

Una persona en recuperación se considera en su totalidad: un ser humano capaz, competente y respetado en sus opiniones y decisiones. Como tal, el enfoque se pone en lograr la mayor autonomía posible y el estilo de vida más natural y adecuado para la persona. Esto incluye el acceso y la participación en los apoyos naturales y los sistemas sociales habituales en la comunidad social de una persona.

4. Faculte a las personas para que logren su independencia y permita que se tomen riesgos sin miedo al fracaso.

Una persona en recuperación logra su independencia a través de la exploración, experimentación, evaluación, contemplación y acción. Se puede lograr una atmósfera mediante el incentivo y el refuerzo para que se tomen medidas para lograr la independencia en un entorno donde la seguridad y el riesgo se valoran como componentes que fomentan el crecimiento.

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5. Integración, colaboración y participación con la comunidad de elección. Una persona en recuperación es un miembro valioso y activo de la sociedad y, como tal, es digno de participar en la comunidad y es beneficioso para esta. Dicha integración y participación ponen de relieve el propio rol como una parte vital de la comunidad, en la cual la dinámica es una parte inseparable de la experiencia humana. El servicio comunitario y el voluntariado son actividades muy valoradas.

6. Asociación entre las personas, los miembros del personal y los miembros de la familia/apoyos naturales para lograr una toma de decisiones compartida basada en la confianza.

Una persona en recuperación, como sucede con cualquier miembro de una sociedad, logra sentirse fuerte y respaldado mediante las asociaciones. Las alianzas basadas en la compasión, con un enfoque en la optimización de la recuperación, refuerzan la autoconfianza, amplían la comprensión de todos los participantes, y dan lugar a la creación de protocolos y resultados óptimos.

7. Las personas en recuperación definen su propio éxito. Una persona en recuperación, según sus propias declaraciones, descubre el éxito, en parte, por los resultados de la calidad de vida, que pueden incluir una mayor sensación de bienestar, mayor integración en la comunidad y una mejor autodeterminación. Las personas en recuperación son expertas en sí mismas y definen sus propios objetivos y resultados deseados.

8. Los servicios receptivos, flexibles y basados en las fortalezas son un reflejo de las preferencias culturales de un individuo. Una persona en recuperación puede esperar y merece servicios flexibles, oportunos y receptivos que sean accesibles, confiables, seguros y sensibles a los valores y costumbres culturales, y estén disponibles. Una persona en recuperación es la fuente de su propia fuerza y capacidad de resiliencia. Las personas que sirven como apoyos y facilitadores identifican, analizan y optimizan las fortalezas demostradas en el individuo como herramientas para generar una mayor autonomía y eficacia en la vida.

9. La esperanza es la base para la recuperación. Una persona en recuperación tiene la capacidad de sentir esperanza y se desarrolla mejor en las asociaciones en las que se fomenta la esperanza. A través de la esperanza, un futuro de posibilidades mejora la experiencia de vida y crea el ambiente para que resultados positivos poco frecuentes e inesperados se hagan realidad. Se considera que una persona en recuperación no tiene límites en lo que se refiere a potencial y posibilidades.

Servicios de administración de afecciones Mercy Care Plan ofrece programas especiales a los miembros que tengan las siguientes afecciones:

Asma Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Diabetes Problemas con el consumo de tabaco

El programa de administración de afecciones es una parte opcional de sus beneficios regulares y se le ofrecen sin costo alguno. Si se inscribe en uno de estos programas, se le puede enviar información por correo acerca de su afección, o un miembro del personal de enfermería trabajará con usted y con su médico para brindarle más información sobre qué implica su afección para su vida cotidiana. También recibirá los nombres y números de contacto de los recursos en su comunidad que pueden ayudarlo a administrar su enfermedad. El personal de enfermería trabajará con usted para diseñar un plan de atención que lo ayude a lograr el objetivo de sentirse mejor. Si desea recibir más información sobre estos programas, deje un mensaje

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en el 602‑453‑8391 y alguien le devolverá la llamada al siguiente día hábil. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. hora de Ariz ona.

Si desea recibir más información sobre estos programas, llámenos al 1‑866‑642‑1579 (TTY/TDD 602‑659‑1144) entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., hora de Arizona.

Servicios de farmacia Medicamentos con receta Mercy Care Plan tiene una lista de medicamentos cubiertos que su médico puede usar. Los médicos se encargan de revisar y actualizar la lista regularmente para asegurarse de que usted reciba medicamentos seguros y eficaces. Si desea una copia de la lista, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan o visite nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com para obtener la lista más actualizada.

Si necesita tomar un medicamento, su médico elegirá uno de la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan y le emitirá una receta. Algunos medicamentos de venta libre se cubren cuando su PCP se los indica. Para estar seguro, pregúntele a su médico si el medicamento que le recetó está en la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan.

Si el medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otro medicamento salvo el indicado, el médico puede pedirle a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si se encuentra en una farmacia y Mercy Care Plan no cubre su medicamento, llame a Mercy Care Plan de inmediato. No pague de su bolsillo por el medicamento. Algunos medicamentos tienen límites o requieren que el médico obtenga una aprobación.

Farmacias Todos los medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Si necesita recibir servicios de farmacia después del horario de atención habitual, durante el fin de semana o en días feriados, muchas farmacias están abiertas durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en la esquina superior derecha de la pantalla y luego seleccione “Find a Pharmacy” (Buscar una farmacia). Si tiene alguna pregunta o dificultades para obtener un medicamento mientras se encuentra en la farmacia, póngase en contacto con Mercy Care Plan. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus medicamentos con receta de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene pr eguntas o problemas fuera del horario de atención de Mercy Care Plan, llame a la línea de enfermería de Mercy Care Plan. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería).

Según su elegibilidad para los beneficios del AHCCCS, es posible que deba pagar una parte del costo de los medicamentos con receta (copago). Los copagos se describen en la sección “Copagos”.

Si usted tiene otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan se hará cargo de los copagos solamente si el medicamento también figura en la lista de medicamentos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar los medicamentos con receta a través de Mercy Care Plan. No pague ningún copago. Mercy Care Plan no podrá reembolsarle ese importe. Consulte la sección sobre copagos de Medicare para obtener más inf ormación.

Lo que usted necesita saber sobre sus medicamentos con receta Es posible que su médico o dentista le indiquen un medicamento con receta. Si usted vive en un hogar de convalecencia o en un centro de vida asistida, el personal se hará cargo de administrar sus medicamentos y de obtenerlos por usted.

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Asegúrese de avisarle al personal sobre cualquier medicamento que le indique otro médico o sobre los medicamentos que no sean recetados ni suplementos herbales que compre. Antes de salir del consultorio, haga estas preguntas:

¿Por qué debo tomar este medicamento? ¿Qué efecto se supone que tiene? ¿Cómo se debe tomar el medicamento? ¿Cuándo debo tomarlo? ¿Durante cuántos días? ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si presenta un efecto secundario? ¿Qué pasará si no tomo este medicamento?

Lea detenidamente la información sobre el medicamento que la farmacia le dé con su medicamento con receta. Incluye información sobre lo que debe y no debe hacer, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene alguna pregunta, consulte a su farmacéutico.

Recetas electrónicas Muchos doctores pueden ahora enviar, de manera electrónica, recetas directamente a las farmacias. Esto lo ayuda a ahorrar tiempo y un viaje adicional. Pregúntele a su médico si la receta electrónica es una opción disponible para usted.

Resurtidos La etiqueta en el frasco del medicamento le indicará cuántos resurtidos ha indicado su PCP. Si su médico le ha indicado resurtidos, solo podrá obtenerlos de a uno por vez para cada medicamento con receta.

Si su médico no le ha indicado resurtidos, asegúrese de llamarlo por lo menos cinco (5) días antes de quedarse sin su medicamento y de hablar acerca de cómo obtener un resurtido. Es posible que su PCP desee verlo antes de indicarle un resurtido de su medicamento.

Suministros para pruebas de diabetes Si usted tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre algunos medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas. Consulte la lista de medicamentos de Mercy Care Plan para saber qué medidores y tiras reactivas están cubiertos. Si necesita un medidor y tiras reactivas, pídale a su médico que le emita una receta. Puede pasar a buscar su medidor y las tiras reactivas en una farmacia que figure en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.

Medicamentos con receta de pedido por correo Si toma medicamentos para una afección médica existente, puede pedir que le envíen sus medicamentos por correo a su hogar. Mercy Care Plan trabaja con una empresa para brindarle este servicio. Puede obtener el servicio de pedido por correo de medicamentos con receta sin costo para usted.

Si elige esta opción, recibirá el medicamento directamente en su hogar. Puede programar sus resurtidos y consultar a los farmacéuticos si tiene preguntas. Aquí le mostramos algunas otras características de la entrega a domicilio.

Los farmacéuticos controlan cada pedido para su seguridad. Puede pedir resurtidos por correo, por teléfono, en línea o puede inscribirse para recibir resurtidos automáticos. Puede hablar con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Para solicitar un formulario de pedido de resurtido Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711, o ingrese en www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contact Us” (Contacto). Puede registrarse en línea con CVS Caremark en www.caremark.com/ wps/portal/REGISTER‑ONLINE. Una vez registrado, podrá ordenar resurtidos, renovar su receta y controlar el estado de su pedido.

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www.caremark.com/wps/portal/REGISTER-ONLINE


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Miembros con doble elegibilidad: Pago de medicamentos Esta sección sobre el pago de medicamentos está destinada a aquellos miembros con Medicaid (AHCCCS) y Medicare. El AHCCCS cubre los medicamentos que son médicamente necesarios, asequibles y permitidos por la ley federal y estatal. En el caso de los beneficiarios del AHCCCS con cobertura de Medicare, el AHCCCS NO paga los medicamentos con receta que cubra Medicare ni el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de esos medicamentos. El AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de la Parte D de Medicare, incluso si el miembro decide no inscribirse en el plan de la Parte D.

El AHCCCS no seguirá pagando barbitúricos para tratar la epilepsia, el cáncer o problemas de salud mental ni tampoco cubre benzodiazepinas para los miembros que tienen Medicare. Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos. Algunos de los nombres comunes de las benzodiacepinas y barbitúricos incluyen los siguientes:

Nombre genérico Marca

Alprazolam Xanax

Diazepam Valium

Lorazepam Ativan

Clorazepato dipotásico Tranxene

Clorhidrato de clordiazepóxido Librium

Clonazepam Klonopin

Oxazepam Serax

Temazepam Restoril

Flurazepam Dalmane

Fenobarbital Fenobarbital

Mebaral Mephobarbital

El AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO sean utilizados para tratar la epilepsia, el cáncer o pr oblemas de salud mental para los miembros de Medicare.

Para obtener más información sobre los copagos de los medicamentos que cubre el AHCCCS, lea la sección sobre los copagos.

Servicios de transporte (viajes) Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas de atención médica cubiertas del AHCCCS si es necesario. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar ayuda, vea si un familiar, amigo o vecino pueden ofrecerle el transporte. En caso de no conseguir a nadie que pueda llevarlo, llámenos tan pronto como haga su cita para que podamos programar el transporte para usted. Si puede viajar en autobús, le enviaremos pases o billetes de autobús sin costo alguno para usted. Si necesita transporte, llame al Departamento de Servicios para miembros de lunes a viernes, entre las 7:00 a. m. y las 6:00 p. m.

Debe llamar por lo menos con tres (3) días de anticipación para programar el transporte. Si llama el mismo día, no podremos organizar el servicio de transporte para usted a tiempo, a menos que se trate de una urgencia. Tal vez tenga que reprogramar su cita.

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Si usted tiene muchas citas programadas, o si tiene citas regulares para servicios como diálisis, Mercy Care Plan podrá programar todos sus viajes al mismo tiempo.

Después de su cita, llame a su proveedor de transporte para organizar para que lo lleve de regreso a su hogar.

Consejos para obtener transporte

Qué debe hacer Qué no debe hacer

LLAME a Mercy Care Plan tan pronto programe una cita. LLAME a Mercy Care Plan al menos tres (3) horas antes de una cita que programara para el mismo día en caso de atención de urgencia. INFÓRMENOS si tiene necesidades especiales, como silla de ruedas u oxígeno. Asegúrese de que su medicamento con receta esté listo antes de llamar para programar el transporte.

NO programe el transporte con Mercy Care Plan si no se encontrará en el lugar que indicó para que lo recojan. NO se retrase respecto del horario para recogerlo. NO olvide llamar a Mercy Care Plan para cancelar el transporte si encuentra otro o si cambia la cita. NO espere hasta el día de la cita para programar el transporte.

Si tiene una emergencia médica, llame al 911. El transporte de emergencia debe usarse solo para servicios de emergencia.

Si necesita transporte para una cita, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Servicios para necesidades de salud especiales Mercy Care Plan cuenta con muchos programas de salud para ayudar a sus miembros con necesidades de salud especiales. Por ejemplo, ofrecemos programas de tratamiento de enfermedades para miembros con VIH/SIDA, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión y trasplantes. Los administradores de casos pueden comunicarse con los miembros que tengan afecciones de salud conductual, problemas del desarrollo, un embarazo de alto riesgo u otra enfermedad grave para ofrecer su ayuda con la coordinación de atención.

El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a administrar su atención médica trabajando con usted, agencias comunitarias y estatales, escuelas y su médico.

Consejos para mantenerse saludable

Todos los miembros

Asista siempre a las consultas con su PCP. Si no puede asistir a una cita, llame para cancelarla y programar otra. Siga las instrucciones de su PCP. Si toma medicamentos con receta todos los días, acuérdese de obtener el resurtido antes de quedarse sin medicamentos. O bien, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para averiguar sobre el programa de farmacias de pedido por correo. Nunca comparta sus medicamentos con nadie. Aliméntese bien, duerma lo suficiente y realice actividad física. Cepíllese los dientes, al menos, dos veces al día. Use el cinturón de seguridad. Es obligatorio en Arizona.

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Además, para los niños...

¡Asegúrese de que su hijo tenga todas las vacunas correspondientes! Los niños y adolescentes necesitan las vacunas para tener una buena salud porque estas los protegen de muchas enfermedades. Lleve el registro de vacunas de su hijo cuando consulte a su PCP. Lleve a su bebé en un asiento de seguridad. ¡Es obligatorio en Arizona! Asegúrese de que su hijo vea al dentista con frecuencia. Los miembros de 1 a 20 años deben consultar a un dentista dos veces por año.

Pautas de salud para niños Todos los niños, no solo los bebés, deben tener controles de bienestar para niños y vacunas (inmunizaciones). Los controles de bienestar para niños ayudan a mantener saludable a su hijo y detectar problemas antes de que se enferme. Las vacunas brindan protección contra muchas enfermedades. Programe una cita con el PCP de su hijo en las siguientes edades para mantener a su hijo saludable.

Controles de bienestar infantil (consultas de EPSDT)

Recién nacido A los 3‑5 días 1 mes 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses Una vez por año entre los 3 y 20 años de edad

Vacunas (inmunizaciones) Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP) Haemophilus influenzae tipo B (Hib) Hepatitis A Hepatitis B Virus del papiloma humano (VPH) Influenza (gripe) Sarampión, paperas y rubéola (MMR) Meningocócica Neumocócica (neumonía) Poliomielitis inactivada (IPV) Rotavirus (RV) Tétanos, difteria, tos ferina (Tdap) Varicela

Problemas con el consumo de tabaco ¿Consume tabaco? Dejar de fumar es una de las mejores cosas que puede hacer por su salud. Tomar medicamentos y contar con un instructor duplicará las probabilidades de éxito para poder dejar. Puede obtener medicamentos por parte de su PCP. Su PCP también puede derivarlo a la Línea de Ayuda para Fumadores de Arizona (ASHLine) para recibir instrucciones y recursos que lo ayuden a dejar de fumar. No necesita una remisión para la ASHLine. Muchas personas han dejado de fumar y consumir productos de tabaco mediante programas ofrecidos por la ASHLine. Si desea obtener más información para ayudarlo a usted o a un conocido a dejar de fumar, llame a la ASHLine al 1‑800‑556‑6222, visite el sitio web www.ashline.org, o hable con su PCP. La ASHLine también ofrece información para protegerlos a usted y a sus seres queridos contra el humo de segunda mano.

Además de la ASHLine, hay otros recursos a su disposición. Para obtener más información sobre cómo dejar de fumar, consulte el programa Arizona Libre de Tabaco en http://azdhs.gov/prevention/

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http://azdhs.gov/prevention

http://www.ashline.org


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tobacco‑chronic‑disease/tobacco‑free‑az. Arizona Libre de Tabaco es un programa que ayuda a los residentes de Arizona a conocer los riesgos del tabaco y los recursos para dejarlo.

Cómo obtener servicios Proveedor de atención primaria (PCP) Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, lo primero que debe hacer es seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP) del Directorio de proveedores. Debe elegir un médico dentro de su área de residencia. Si no selecciona un PCP, Mercy Care Plan seleccionará uno por usted y le informará el nombre de su proveedor. Puede ver el nombre de su PCP en la carta de presentación.

Esperamos que pueda permanecer con su PCP asignado de modo que pueda trabajar con alguien que conozca y lo conozca bien a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable con su PCP primero y le comunique por qué quiere cambiar. Pueden trabajar juntos para resolver el problema o puede recomendarle otro proveedor para usted. Comprendemos que quizá quiera cambiar de médico por motivos como los siguientes:

Usted y su médico no parecen comprenderse. No se siente cómodo con su médico para hablar en forma abierta. El consultorio de su médico le queda demasiado lejos de su casa.

Si necesita o desea cambiar de PCP, debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan y un representante le ayudará con el cambio. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes SIGUIENTE a su llamada para hacer el cambio. También recibirá una carta por correo en la que se le indicará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) o más cambios de PCP mientras esté en Mercy Care Plan, el representante del Departamento de Servicios para miembros intentará trabajar con usted y su médico antes de realizar otro cambio.

Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Debe programar una cita con su PCP asignado apenas se inscriba para comenzar una relación. Su médico puede realizarle pruebas de detección para conocer sus necesidades de atención médica. Cuando se comunique con el consultorio de su médico para programar una cita, realice las preguntas que figuran a continuación. Estas preguntas lo ayudarán a prepararse para consultas futuras. Si escribe aquí las respuestas, las tendrá a mano cuando las necesite:

¿Cuál es el horario de atención?

¿Atiende pacientes los fines de semana o durante la noche?

¿Hablará conmigo por teléfono sobre mis problemas?

¿Hay otra persona que trabaje con usted y que pueda ayudarme si usted no está disponible?

¿Con quién debo comunicarme si el consultorio está cerrado y me encuentro en una situación de urgencia?

¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?

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Aproveche al máximo la consulta con su médico con la herramienta “Ask Me 3TM” Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que se creó para ayudarlo a hablar con su proveedor de atención médica y a comprender mejor sus necesidades de atención médica. Cada vez que hable con su médico o farmac éutico, utilice las preguntas Ask Me 3 que se detallan a continuación. Todos necesitan ayuda para comprender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mejorar o a mantenerse saludable.

Tome lápiz y papel cuando consulte a su médico para escribir las respuestas a estas preguntas: 1. ¿Cuál es mi problema principal? 2. ¿Qué debo hacer? 3. ¿Por qué es importante que haga esto?

Consejos rápidos acerca de su PCP Su PCP administrará la mayoría de sus servicios de atención médica. Llame a su PCP si tiene alguna pregunta acerca de las remisiones. Conozca el horario de atención de su PCP y qué esperar después del horario de atención. Si tiene un problema con su PCP, hable con él o ella acerca de esto o llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda. Si necesita cambiar su PCP, llame al Departamento de Servicios para miembros. Si quiere conocer más acerca de un PCP o dentista en particular, use los números de teléfono o el sitio web de Mercy Care Plan.

Si no puede asistir a su cita, llame al consultorio de su PCP antes del horario de la cita para cancelarla. Si va al PCP o al dentista por primera vez, llegue al menos 15 minut os antes. Deberán obtener su información para comenzar su registro de salud. Cuando vaya a una cita, presente la identificación de miembro al personal del consultorio antes de que lo atiendan. Si no tiene la identificación de miembro, aún así lo atenderán. Quizá deba presentar una identificación con fotografía actual. Pídale al personal del consultorio que se comunique con Mercy Care Plan para obtener más información.

Su PCP puede tener que destinar más tiempo a otro paciente o tener una emergencia que haga que se retrase. Cuando esto suceda, quizá deba esperar un poco más a que lo atiendan. Si suele tener que esperar más de 45 minutos para sus citas programadas, notifíqueselo al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Consejos rápidos acerca de las citas Si consulta a su PCP por primera vez, llame a su consultorio para asegurarse de que acepte pacientes nuevos y para verificar su dirección. Llame a su PCP temprano en la mañana para programar su cita. Dígale al personal sobre sus síntomas. Lleve su identificación de miembro. Si es un paciente nuevo, vaya 15 minutos antes a su cita. Comunique su llegada al personal del consultorio y presente la identificación de miembro.

Hogar médico centrado en el paciente (PCMH) ¿Le gustaría obtener ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de atención médica?

Para la mayoría de las personas, satisfacer sus necesidades de atención médica o coordinar las necesidades de los miembros de su familia puede ser difícil de manejar. Esto puede ser especialmente difícil cuando está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende esto y le ofrece un tipo de atención que puede ser adecuado para usted.

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Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar y coordinar su atención médica mediante proveedores que utilizan el modelo de atención en un hogar médico centrado en el paciente (PCMH). Este modelo se centra en el trabajo con un equipo de atención médica. ¡Y USTED es la persona más importante del equipo de atención médica! Junto con su equipo de atención médica, se planifica y coordina su atención primaria.

Para obtener más información sobre el motivo por el que el modelo PCMH puede ser adecuado para usted, ingrese en www.MercyCarePlan.com. Puede ver una lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH.

Nota: si bien actualizamos esta lista en forma regular, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros para obtener la información más reciente.

Tipos de atención Existen tres tipos distintos de atención que puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia.

En la tabla que figura a continuación se muestran ejemplos de cada tipo de atención y se indica qué se debe hacer. Siempre consulte a su médico si tiene alguna pregunta sobre su atención.

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Tipo de atención Qué hacer

Rutina: es la atención regular que lo mantiene saludable. Por ejemplo: Controles (también conocidos como exámenes de bienestar)

Afecciones médicas que ha tenido por mucho tiempo, como asma, EPOC y diabetes.

Exámenes anuales Inmunizaciones

Llame a su médico para coordinar una consulta para atención preventiva. Puede esperar que lo vean en los plazos que se detallan a continuación:

Su PCP, dentro de los 21 días Un especialista o dentista, dentro de los 45 días

De urgencia o por enfermedad: es cuando necesita atención en el día o dentro de los próximos dos días, pero usted no está en peligro de sufrir un daño duradero o perder su vida. Por ejemplo:

Dolor de garganta o de oídos intenso Gripe Dolores de cabeza (migrañas) Dolor de espalda Resurtido o solicitud de medicamentos Esguinces

Llame a su médico antes de acudir a un centro de atención de urgencia. Busque en su Directorio de proveedores para encontrar el centro más cercano o busque en el sitio web de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.

Puede esperar que lo vean en los plazos que se detallan a continuación:

Su PCP, dentro de los dos (2) días Un especialista o dentista, dentro de los tres (3) días

Si es tarde a la noche o durante el fin de semana, su médico tiene un servicio de respuesta que le enviará un mensaje a su médico. Su médico le devolverá la llamada e indicará qué debe hacer. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.

Emergencia: es la atención que recibe cuando tiene una afección médica grave y está en peligro de tener un daño duradero o perder su vida. Por ejemplo:

Envenenamiento Cortes profundos Sobredosis Huesos rotos Accidente de tránsito Quemaduras graves Corte que puede necesitar puntos Dificultad para respirar Dolores repentinos en el pecho; ataque cardíaco Convulsiones Hemorragia muy grave, en especial si está embarazada Signos de accidente cerebrovascular (entumecimiento/debilidad en el rostro, un brazo o una pierna, dificultades para ver con uno o ambos ojos)

Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. No es necesario llamar antes a su médico o a Mercy Care Plan.

No necesita una autorización previa para llamar al 911.

Si puede hacerlo, presente su identificación de miembro de Mercy Care Plan y solicite que llamen a s u médico.

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Tipo de atención Qué hacer

¿Qué no es una emergencia médica? Algunas afecciones médicas que NO se consideran una emergencia incluyen las siguientes:

Gripe, resfríos, dolor de garganta, dolor de oído Infecciones del tracto urinario Resurtidos o solicitudes de medicamentos con receta Afecciones médicas que ha tenido durante mucho tiempo Dolor de espalda Dolores de cabeza (migrañas)

Atención fuera del horario Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman fuera del horario de atención del consultorio de su médico o durante el fin de semana, lo mismo debe llamar al consultorio. Un servicio de respuesta se asegurará de que su médico reciba su mensaje. Su PCP le devolverá la llamada para decirle qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De otro modo, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted.

Incluso puede llamar a su PCP durante la noche. Lo más probable es que deba dejar un mensaje en el servicio de mensajes telefónicos. Pueden demorarse en devolverle la llamada, pero un médico lo hará para informarle lo que debe hacer.

Si usted o su hijo necesitan atención por enfermedad durante la noche o los fines de semana, puede acudir a Walgreens Healthcare Clinic. Walgreens Healthcare Clinics atenderá a los miembros de Mercy Care Plan en los condados de Maricopa y Pima. Visite www.walgreens.com/topic/pharmacy/healthcare‑clinic.jsp para encontrar una Walgreens Healthcare Clinic cercana.

Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan para encontrar el centro de atención de urgencia más cercano. También puede consultar el sitio web de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com/ FindaProvider.

Usted NO debe ir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.

Cobertura fuera del área NO se cubren los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos.

Si se enferma en un condado que no tiene convenio con Mercy Care Plan u otro estado, Mercy Care Plan solo cubrirá los servicios de emergencia. Para obtener una lista de estos servicios, consulte la sección llamada “Servicios cubiertos”. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, vaya a la sala de emergencia más cercana.

Muestre su identificación de miembro en el hospital y dígale al personal que es miembro de Mercy Care Plan. Pídale al personal que envíe la factura a Mercy Care Plan para el pago. No pague la factura usted mismo.

La atención de seguimiento o de rutina que no esté relacionada con una emergencia no está cubierta mientras está de viaje. Esto incluye los medicamentos con receta. Debe obtener la atención de seguimiento

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http://www.MercyCarePlan.com/FindaProvider

www.walgreens.com/topic/pharmacy/healthcare-clinic.jsp


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por parte de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar los servicios de atención médica que se encuentren disponibles únicamente en un lugar lejos de donde vive. Si esto sucediera, es posible que paguemos los costos de transporte, alojamiento y comida. Mercy Care Plan pagará estos servicios únicamente si los aprueba primero. Llame al Departamento de Servicios para miembros antes de viajar a fin de que podamos ayudarlo a coordinar su atención.

Cómo su PCP le ayuda a recibir los servicios Su proveedor de atención primaria (PCP) es el “guardián” de todos los servicios que recibe. El PCP lo evaluará durante su consulta y determinará si necesita ver a un especialista o realizarse pruebas.

Remisiones Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga servicios especiales. Una remisión es el envío por parte de su PCP a un especialista debido a un problema específico. También se puede realizar una remisión a un laboratorio, un hospital, etc. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que pueda recibir los servicios. Su PCP sabrá cuándo debe obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión debe ser aprobada por Mercy Care Plan, su PCP le informará qué sucede. También puede pedir una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.

No es necesaria una remisión de su PCP para recibir los siguientes servicios: Servicios dentales, si tiene 21 años o más Servicios de ginecología y obstetricia cubiertos Servicios de salud conductual (consulte la sección "Salud conductual" para obtener más información)

Autorizaciones En algunos casos, su médico puede decidir que su afección requiere servicios especiales. Mercy Care Plan revisará y aprobará estos servicios antes de que los reciba para garantizar que obtenga la atención que necesita, cuando la necesite. Estos servicios requieren la aprobación de Mercy Care Plan antes de poder proporcionarlos, esto se denomina Autorización previa.

Funciona de la siguiente manera: Su médico enviará una solicitud a Mercy Care Plan para los servicios que necesitará y explicará cómo ayudarán con su afección. Mercy Care Plan revisará y aprobará estos servicios antes de que los reciba. Queremos asegurarnos de que reciba la atención que necesita, cuando la necesite. Recibirá una notificación escrita (Aviso de acción) dentro de 14 días calendario que le indicará si se denegó la solicitud y qué es lo próximo que debe hacer. Si la solicitud es urgente, recibirá una notificación escrita (Aviso de acción) dentro de tres (3) días hábiles.

De urgencia: su médico cree que su afección no pone en peligro la vida pero se debe tratar rápidamente para asegurar que no empeore. Si el revisor médico de Mercy Care Plan considera que los registros médicos o los servicios solicitados son urgentes, aceleraremos el proceso estándar. Recibirá una notificación escrita (Aviso de acción) dentro de tres (3) días hábiles que le indicará si se denegó la solicitud y qué es el próximo paso a seguir.

De rutina: si su médico desea un examen más exhaustivo de parte de un especialista, es posible que deba someterse a un procedimiento o una prueba especial. Recibirá una notificación escrita (Aviso de acción) dentro de 14 días calendario que le indicará si se denegó la solicitud y qué es lo próximo que debe hacer.

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En algunas ocasiones necesitaremos más información para tomar nuestra decisión. Si este es el caso, es posible que debamos pedirle a su médico una extensión de hasta 14 días calendario. Si solicitamos una extensión, le informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos información adicional dentro del período de 14 días calendario, es posible que deneguemos la solicitud para la Autorización previa.

Si solicitamos una extensión o un cambio en el nivel de urgencia de su solicitud, es posible que deba presentar lo que se denomina una queja (consulte la sección Quejas de este manual).

Envíe sus quejas a la siguiente dirección: Mercy Care Plan 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040

¿Cómo tomamos nuestra decisión sobre su solicitud? Proporcionamos una lista de servicios que requieren autorización previa en nuestro sitio web (www.MercyCarePlan.com) y en el Manual del proveedor. Si desea obtener más información sobre cómo se toman estas decisiones, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros. Su personal podrá proporcionarle la lista de criterios que utiliza Mercy Care Plan para tomar estas decisiones. Tiene derecho a r evisar esta lista para ver cómo tomamos nuestras decisiones. Nuestras decisiones de autorización previa se basan en las pautas prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (www.guideline.gov).

Si Mercy Care Plan no aprueba totalmente el servicio, es posible que se tome una de las siguientes medidas: La denegación o autorización limitada de un servicio que usted o su médico hayan solicitado. La denegación del pago de un servicio, ya sea en su totalidad o en parte. No proporcionar servicios de una manera oportuna. No actuar dentro de determinados plazos para quejas y apelaciones. La denegación de la solicitud de un miembro en un área rural para recibir servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente.

Cuando se toma una medida, Mercy Care Plan debe emitir un Aviso de acción.

Aviso de acción obligatorio Cuando no se aprueba (denegación) un servicio que ya está recibiendo o ha solicitado, le enviaremos a usted y su médico una notificación escrita llamada Aviso de acción. Existen plazos específicos para el momento de recibir un Aviso de acción. Si usted o su médico realizan una nueva solicitud para un servicio, recibirá su notificación de que no está aprobada en 14 días calendario (si es urgente, recibirá la notificación en tres [3] días hábiles). Si se reduce, suspende o finaliza un servicio que ya está recibiendo, recibirá un Aviso de notificación 10 días antes de que se aplique el cambio.

La carta de Aviso de acción le permite saber: Qué medida se tomó y por qué motivo. Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. Usted tiene derecho a solicitar una extensión para brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión.

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http://www.guideline.gov



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Si recibe una carta de Aviso de acción que no le informa lo que usted solicitó, lo que decidimos y el motivo, puede llamarnos.

Revisaremos la carta y, de ser necesario, escribiremos una nueva que explique mejor los servicios y la acción tomada. Si aún así no comprende la carta de Aviso de acción, tiene derecho a comunicarse con la Administración médica del AHCCCS.

Usted tiene derecho a recibir una respuesta de Mercy Care Plan a partir de los 30 días de su solicitud para obtener una copia de los registros. La respuesta puede ser una copia del registro o una denegación escrita. Una denegación escrita incluirá el motivo de la denegación e información sobre cómo solicitar una revisión de la denegación. Puede pedirle al Departamento de Servicios para miembros que le explique cómo Mercy Care Plan toma estas decisiones. También puede pedirle al Departamento de Servicios para miembros que le envíe por correo una copia de esta lista de criterios.

Apelaciones Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación) Si no está de acuerdo con la medida que tomó Mercy Care Plan sobre sus servicios de atención médica, usted, su representante o un proveedor que actúe con su permiso por escrito pueden presentar una apelación escrita o por teléfono. Si necesita un intérprete, se le proporcionará uno. Mercy Care Plan no puede tomar represalias en su contra o en contra de su proveedor por haber presentado una apelación.

Usted, su representante o un proveedor que actúe con su permiso por escrito pueden presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de la carta (carta de notificación) en la que se le informe la denegación, suspensión, reducción o finalización de sus servicios. Para presentar una apelación, debe enviar una carta o llamar: Mercy Care Plan Appeals Department 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 602‑453‑6098 o 1‑800‑624‑3879 Fax: 602‑230‑4503

Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días mediante la cual se le informará que hemos recibido su apelación y cómo puede proporcionarnos más información en persona o por escrito. Si usted desea que sus servicios continúen mientras se revisa su apelación, deberá presentar su apelación antes de los 10 días desde la fecha de la carta de Aviso de acción de Mercy Care Plan.

El Departamento de apelaciones revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y el motivo para dicha decisión. Si Mercy Care Plan deniega su apelación, entonces puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial del estado al AHCCCS siguiendo los pasos de nuestra carta de decisión para usted.

Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre qué debe hacer. Mercy Care Plan le enviará su archivo y documentación al AHCCCS a la Oficina de Servicios Legales Administrativos.

Si después de la audiencia el AHCCCS establece que la decisión de Mercy Care Plan fue la correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan fue incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y proporcionará oportunamente los servicios.

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Los miembros inscritos en un programa de discapacidades de desarrollo (DD) deben presentar su apelación a la Unidad de Revisión y Cumplimiento de la División de Discapacidades del Desarrollo dentro de 60 días a partir de la fecha de la medida, decisión o incidente con el que está desconforme. Las apelaciones se pueden realizar por teléfono o correo postal a la siguiente dirección:

Department of Economic Security Division of Developmental Disabilities Compliance and Review Unit, Site Code 791A 1789 W. Jefferson, 4th Floor Phoenix, AZ 85007 1‑800‑624‑4964

La Unidad de Revisión y Cumplimiento de la División de Discapacidades del Desarrollo investigará la apelación y tomará una decisión. Recibirá una carta por correo explicando la decisión, el motivo de esta decisión y cómo puede solicitar una audiencia imparcial al AHCCCS si aún no está conforme.

Solicitud de resolución acelerada Usted puede presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise su acción dentro de tres (3) días hábiles para obtener una resolución acelerada. Usted puede solicitar una resolución acelerada escribiendo o llamando a Mercy Care Plan a la dirección y número que aparecen en “Si no está de acuerdo con nuestra decisión”. Puede solicitar que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de 10 días a partir de la fecha de la carta de notificación de Mercy Care Plan.

Los miembros con DD deben presentar su solicitud de una resolución acelerada directamente a Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión en tres (3) días hábiles a partir del día en que recibamos su apelación, su apelación se resolverá dentro de los 30 días estándares. Trataremos de llamar para informarle que seguiremos con el proceso estándar de 30 días, y le enviaremos un aviso por escrito dentro de dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan deniega su solicitud de servicios, usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se describen en la carta de decisión que recibe.

Si después de la audiencia el AHCCCS establece que la decisión de Mercy Care Plan fue la correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando.

Consejos rápidos sobre denegación, reducción, suspensión o finalización de servicios y apelaciones Se le enviará una carta (Aviso de acción) cuando se haya denegado o cambiado un servicio. Si desea solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care Plan, siga las instrucciones de su carta de notificación. Para solicitar la continuación de los servicios, debe presentar su apelación antes de los 10 días desde la fecha de su carta de notificación o en el plazo que se indica en dicha carta.

Copagos Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid del AHCCCS deben pagar copagos para algunos de los servicios médicos del AHCCCS que reciben.

*Nota: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos que se cobran en virtud de Medicaid (AHCCCS). Esto no significa que una persona esté exenta de los copagos de Medicare.

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Las siguientes personas no deben pagar copagos: Personas menores de 19 años de edad. Personas con una enfermedad mental grave (SMI). Una persona elegible para el programa de Servicios de rehabilitación infantil según el párrafo §36‑2906(E) de los Estatutos Revisados de Arizona (A.R.S.) Miembros que requieran cuidados agudos y que residan en centros de atención de enfermería o centros residenciales, como un hogar de vida asistida, y solo cuando la afección médica del miembro requiera su hospitalización de otra manera. La exención de copagos para estos miembros se limita a 90 días en un año de contrato. Personas inscritas en el Sistema de Atención a Largo Plazo de Arizona (ALTCS). Personas que sean beneficiarios calificados de Medicare. Personas que reciben atención en un hospicio. Miembros que sean indios estadounidenses y que sean usuarios activos o anteriores del Servicio de Salud Indígena, programas de salud tribales operados según la Ley Pública 93‑638 o programas de salud indígenas urbanos. Personas que participen en el Programa de tratamiento del cáncer de mama y de cuello de útero (BCCTP). Personas que reciben servicios de bienestar infantil según el Título IV‑B por ser un niño en cuidado adoptivo o que recibe asistencia para adopción o cuidado adoptivo según el Título IV‑E independientemente de la edad. Mujeres embarazadas y durante todo el período de posparto. Personas en el grupo de adultos (por un tiempo limitado**).

**Nota: Durante un tiempo limitado, las personas que sean elegibles en el grupo de adultos no pagarán copagos. Los miembros del grupo de adultos incluyen a personas que hicieron la transición del Programa de atención del AHCCCS y personas que tienen entre 19 y 64 años de edad, que no tienen derecho a Medicare, que no son mujeres embarazadas, y que tienen ingresos iguales o inferiores al 133% del nivel federal de pobreza (FPL) y que no son elegibles para el AHCCCS conforme a cualquier otra categoría. Se prevé la aplicación de copagos para personas en el grupo de adultos con ingresos que superen el 106% del FPL. Se les informará a los miembros sobre cualquier cambio en los copagos antes de que se implementen.

Además, no se aplican copagos por los siguientes servicios: Hospitalizaciones Servicios de emergencias Suministros y servicios de planificación familiar Atención médica relacionada con el embarazo y para cualquier otra afección médica que pueda complicar el embarazo, incluidos tratamientos para dejar de fumar para mujeres embarazadas Servicios preventivos, como consultas de bienestar, pruebas de Papanicolaou, colonoscopias, mamografías e inmunizaciones Servicios para afecciones prevenibles causadas por proveedores Servicios recibidos en la sala de emergencias

Personas con copagos opcionales (no obligatorios) Es posible que las personas elegibles para el AHCCCS a través de cualquiera de los programas mencionados a continuación deban pagar copagos no obligatorios, a menos que: 1. Estén recibiendo uno de los servicios anteriores por los cuales no se puede cobrar un copago. 2. Formen parte de uno de los grupos anteriores para los cuales no se puede cobrar un copago.

Los copagos no obligatorios también se denominan copagos opcionales. Si para un miembro se aplica un copago no obligatorio, un proveedor no podrá negarle el servicio si el miembro afirma que no puede pagar el copago. Es posible que los miembros que formen parte de los siguientes programas deban pagarle un copago no obligatorio a su proveedor:

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AHCCCS para familias con niños (1931) Seguro de transición para jóvenes adultos (YATI) para jóvenes en cuidado adoptivo Asistencia estatal para la adopción de niños con necesidades especiales Personas que reciben el ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI) a través de la Administración del Seguro Social para personas que tienen 65 años de edad o más, son ciegas o tienen discapacidades Solo asistencia médica con SSI (SSI MAO) para personas que tienen 65 años de edad o más, son ciegas o tienen discapacidades Libertad para trabajar (FTW)

Pídale a su proveedor que consulte su elegibilidad para saber qué copagos tendrá que pagar. También puede averiguar esto llamando al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. También puede consultar el sitio web de Mercy Care Plan para obtener más información.

Es posible que se les pida a los miembros del AHCCCS con copagos no obligatorios que paguen los siguientes copagos no obligatorios para los servicios médicos:

Montos de copagos opcionales (no obligatorios) para algunos servicios médicos

Servicio Copago

Medicamentos con receta $2.30

Servicios para pacientes externos para fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

$2.30

Consultas como paciente externo al médico u otro proveedor para la evaluación y la administración de su atención

$3.40

Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos pero NO le negarán los servicios si usted no puede pagar. Si usted no puede pagar su copago, dígaselo a su proveedor médico para que no se le nieguen los servicios.

Personas con copagos requeridos (obligatorios) Para algunos miembros del AHCCCS se aplican copagos requeridos (u obligatorios) a menos que reciban uno de los servicios anteriores por los que no se debe pagar un copago o que formen parte de uno de los grupos anteriores para los cuales no se puede cobrar un copago. Los miembros con copagos requeridos tendrán que pagar los copagos para recibir los servicios. Los proveedores pueden negarse a brindar sus servicios a estos miembros si no pagan los copagos obligatorios. Los copagos obligatorios se cobran a las personas en familias con hijos que ya no son elegibles debido a sus ingresos, también conocido como familias con Asistencia médica de transición (TMA).

Los adultos que reciben la TMA tienen que pagar los copagos requeridos (u obligatorios) para recibir algunos servicios médicos. Si usted actualmente participa en el Programa de TMA o si se convierte en elegible para recibir los beneficios de TMA en el futuro, se le informará a través de un aviso del Departamento de Seguridad Económica (DES) o del AHCCCS. Los copagos para los miembros de la TMA se mencionan a continuación.

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Montos de copagos requeridos (obligatorios) para las personas que reciben beneficios de la TMA

Servicio Copago

Medicamentos con receta $2.30

Consultas como paciente externo al médico u otro proveedor para la evaluación y la administración de su atención

$4.00

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla $3.00

Procedimientos quirúrgicos voluntarios o no de emergencia para pacientes externos

$3.00

Los farmacéuticos y proveedores médicos pueden negarse a prestarle servicios si no se pagan los copagos.

Límite del 5% en todos los copagos La cantidad de copagos totales no puede ser superior al 5% de los ingresos totales de la familia (antes de impuestos y deducciones) durante un trimestre calendario (enero a marzo, abril a junio, julio a septiembre y octubre a diciembre). El límite del 5% se aplica tanto a los copagos nominales como a los requeridos.

La Administración del AHCCCS hará un seguimiento de los niveles de copago específicos de cada miembro para identificar a los que hayan alcanzado el límite de copago del 5%. Si piensa que los copagos totales que ha pagado superan el 5% de los ingresos trimestrales totales de su familia y el AHCCCS no le ha informado esto, debe enviar copias de los recibos u otra evidencia de cuánto ha pagado a AHCCCS, 801 E. Jefferson, Mail Dr op 4600, Phoenix, Arizona 85034.

Si usted participa en este programa pero hay un cambio en su situación, comuníquese con la oficina local del DES para pedir que se revise su elegibilidad. Los miembros pueden solicitar en cualquier momento que se realice una reevaluación de su límite del 5% si se produce un cambio en su situación.

Copagos, coseguros y deducibles de Medicare Si usted cuenta con cobertura de Medicare, es beneficiario calificado de Medicare (QMB) o una organización de mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare, estos planes deberán pagar por sus servicios primero. Mercy Care Plan compartirá en el costo de los servicios cubiertos del AHCCCS y de determinados servicios de Medicare que no están cubiertos por el AHCCCS, como la quiropráctica. Mercy Care Plan le pagará los montos correspondientes a sus coseguros, deducibles o copagos a su médico. No abone ningún copago. Pídale a su médico que le facture estos copagos a Mercy Care Plan.

Tenga en cuenta que, si tiene Medicare, usted es responsable de los copagos de farmacia de la Parte D de Medicare.

Salvo que tenga una emergencia, si elige visitar otro proveedor que no sea uno de los médicos aprobados de Mercy Care Plan que figuran en su Directorio de proveedores, ni en su HMO de Medicare, será responsable de pagar sus coseguros, deducibles o copagos de Medicare.

Sin embargo, si es un miembro que es un beneficiario calificado de Medicare (QMB), es posible que Mercy Care Plan pague los servicios que no están cubiertos por el AHCCCS o de un proveedor que no es parte de nuestra red.

Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan si tiene preguntas.

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Si tiene otro seguro de salud Si tiene otro seguro de salud, estos son algunos aspectos importantes que debe saber.

Siempre brinde a las farmacias, los médicos y los hospitales la información de su otro seguro de salud y su información de Mercy Care Plan. Su otro seguro de salud paga sus gastos de atención médica PRIMERO. Una vez que el otro seguro de salud haya pagado, Mercy Care Plan pagará su parte. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para proporcionar a Mercy Care Plan el nombre, la dirección y el número de teléfono de su proveedor de seguro primario.

Recepción de facturas por servicios ¿Cuándo se le pueden facturar los servicios que reciba? Hable con su médico acerca de las opciones de pago antes de recibir servicios de atención médica que no estén cubiertos. Recuerde que si solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la cual acepta pagar la factura, tendrá que hacerse cargo del pago.

¿Qué debe hacer si recibe una factura por sus servicios? Si recibe una factura por un servicio cubierto:

Llame al médico de inmediato. Proporciónele la información de su seguro y la dirección de Mercy Care Plan: No pague la factura usted mismo.

Si aún recibe facturas después de proporcionar a su proveedor la información de atención médica, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda. En ocasiones, puede ser elegible para recibir los beneficios cubiertos desde la fecha en que solicitó los beneficios del AHCCCS. Si usted ya pagó los servicios correspondientes a ese período, primero debe pedirle al proveedor que le facture a Mercy Care Plan. Luego, pídale al proveedor que le reembolse el dinero. Si se niegan a reembolsarle el dinero, Mercy Care Plan puede ayudarle. Usted puede enviar sus recibos pagados al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan junto con una nota detallada en la que se explique por qué pagó usted los servicios. Mercy Care Plan deberá recibir los recibos dentro de los seis meses de la fecha en que usted recibió el servicio. No debe pagar los servicios o medicamentos cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No le reembolsaremos ese dinero.

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Información importante Quejas de los miembros Si tiene una queja o un problema con un proveedor o una inquietud sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Haremos nuestro mejor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema.

Presentar una queja no afectará sus servicios de atención médica. Queremos conocer sus inquietudes para que podamos mejorar nuestros servicios. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda con problemas relacionados con autorizaciones, servicios cubiertos, pago de servicios o la calidad de los servicios que está recibiendo. Si llama para informar un reclamo que no esté relacionado con la calidad de la atención, trataremos de resolverlo de inmediato e informarle el resultado en el momento si podemos. Si no podemos resolver su problema de inmediato, lo resolveremos lo antes que podamos. Si necesitamos obtener más información, es posible que tardemos hasta 90 días para resolver el problema.

Si tiene una queja sobre la calidad de la atención, se la enviaremos a nuestro Departamento de administración de calidad para que la revisen. Investigaremos su queja sobre la calidad de la atención y le enviaremos una carta dentro de 90 días para informarle el resultado.

Fraude y abuso Fraude Cometer fraude o abusos es ilegal. Se le brinda beneficios de salud según su condición financiera y estado de salud. No debe compartir sus beneficios con nadie. Si utiliza mal sus beneficios, podría perder sus beneficios del AHCCCS. El AHCCCS también puede iniciar acciones legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor está utilizando mal el programa, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan o al AHCCCS.

Fraude y abuso también significa prestar, vender o brindar su identificación de miembro a alguien, la facturación inapropiada por parte de un proveedor o cualquier acción que intente estafar el programa de AHCCCS.

El fraude es un acto deshonesto realizado deliberadamente.

Ejemplos de fraude por parte del miembro son los siguientes: Permitir que un tercero utilice su identificación de miembro de Mercy Care Plan Obtener medicamentos con receta con la idea de abusar de los medicamentos o venderlos Cambiar la información de su identificación de miembro de Mercy Care Plan Cambiar la información en una receta

Ejemplos de fraude por parte del proveedor son los siguientes: Facturar servicios que no se brindaron Solicitar servicios que no son médicamente necesarios Remitir a los miembros a una sala de emergencias o a otro servicio cuando no es médicamente necesario

Abuso Abusar de un miembro implica una lesión o daño físico, sexual o emocional. También significa negligencia o explotación por parte de otros. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen alguna inquietud, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan o a su administrador de casos de inmediato. El abuso es un acto que no cumple con las buenas prácticas.

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Ejemplo de abuso por parte del miembro: Acudir a la sala de emergencias cuando no es una emergencia

Ejemplo de abuso por parte del proveedor: Recetar un producto más costoso que el necesario

Informes

Si cree que una persona, miembro o proveedor está utilizando mal el programa, infórmenos. Línea directa de fraude de Mercy Care Plan: 1‑800‑810‑6544 Informe de fraude del AHCCCS: 602‑417‑4193 o 1‑888‑487‑6686

Cambios en el tamaño de la familia Debe informar todos los cambios que se produzcan en su familia, como nacimientos y muertes, a la agencia para determinar su elegibilidad. Los recién nacidos se agregan a su seguro solo si informa a la agencia. Para obtener más información, llame a la Verificación de elegibilidad del AHCCCS al 602‑417‑7000 o 1‑800‑331‑5090.

Otro seguro de salud Si tiene otro seguro de salud, llame al Departamento de Servicios para miembros para que podamos trabajar con ellos.

Si tiene otro seguro de salud: Elija un PCP que trabaje con sus dos planes de salud si es posible. Esto nos ayudará a coordinar pagos. Si su otro médico no es parte de Mercy Care Plan, es posible que aún podamos ayudarle con sus copagos para los servicios que están cubiertos por el AHCCCS si su médico obtiene un número de Autorización previa de Mercy Care Plan para que usted lo visite. Le pagaremos los copagos a su médico. No pague otro monto de copago de seguro. Pídale a su médico que le facture este monto a Mercy Care Plan. Antes de que reciba cualquier servicio de atención médica, muestre a su médico u hospital su identificación de AHCCCS para informarles sobre su otro seguro de salud. Esto le ayudará a su médico a saber dónde debe enviar las reclamaciones. Si tiene un accidente y recibe tratamiento para las lesiones, debe informarlo al Departamento de Servicios para miembros. Asegúrese de informar todo a su PCP sobre los servicios de atención médica que recibe.

Cambios en el plan de salud Si debe cambiar su plan de salud por cualquiera de los siguientes motivos, llame al AHCCCS al 602‑417‑7000 o 1‑800‑334‑5283. 1. No le dieron las opciones de los planes de salud. 2. No le informaron su opción de inscripción anual. 3. Recibió su carta de opción de inscripción anual pero no pudo cambiar su plan de salud debido

a acontecimientos que estuvieron fuera de su control. 4. Otros miembros de su familia están en otro plan de salud (salvo que le hayan dado la opción durante el

proceso de opción de inscripción anual y no haya elegido cambiar). 5. Es miembro de un grupo especial y necesita estar en el mismo plan de salud que el grupo especial. 6. Volvió al AHCCCS en un plazo de 90 días y no lo ubicaron en el plan de salud que tenía antes.

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7. Necesita seguir con su médico, que no es médico de Mercy Care Plan, porque está embarazada o necesita asegurar la continuidad de la atención. Si debe cambiar su médico, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

8. Necesita seguir con su médico actual para asegurar la continuidad de su atención y este no es parte de la red de Mercy Care Plan.

Los miembros con DD deben comunicarse con su coordinador de asistencia de la División de Discapacidades del Desarrollo o el Departamento de Servicios para miembros con DDD al 602‑542‑0419 o llamar al número gratuito al 1‑866‑229‑5553.

Una vez al año, en la fecha en que se inscribió por primera vez en el AHCCCS, tendrá la oportunidad de cambiar su plan de salud. Esto se denomina Opción de inscripción anual. El AHCCCS le enviará un aviso e información sobre cada plan de salud dos (2) meses antes de la fecha en la que puede cambiar. Si cree que es posible que cambie su plan de salud, llame primero al Departamento de Servicios para miembros. Nos gustaría ayudarle con cualquier inquietud que pueda tener sobre Mercy Care Plan.

Mudanzas Si se muda fuera del estado de Arizona, debe cerrar su expediente de elegibilidad en Arizona. Llame a la oficina de elegibilidad tan pronto como sea posible para informar cuándo se muda a otro condado o estado. Cuando se mude a un nuevo estado, inscríbase en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, su elegibilidad para el AHCCCS se cancelará.

Decisiones sobre su atención médica Testamentos vitales y otras instrucciones de atención médica para los miembros adultos

Es posible que exista un momento en el que esté tan enfermo que no podrá tomar decisiones sobre su atención médica. Si esto ocurre, las instrucciones anticipadas son documentos que protegen su derecho a rechazar la atención médica que no desea o a solicitar la atención que desea.

Existen cuatro tipos de instrucciones anticipadas: un testamento vital, un poder de representación médica, un poder de representación para la atención médica mental y una instrucción médica prehospitalaria. Mercy Care Plan le recomienda enfáticamente que tenga uno o más de estos documentos.

Testamento vital: un documento que informa a los médicos qué tipo de servicios desea o no si se enferma y hay posibilidades de que muera. En su testamento vital, puede informar a los médicos si desea permanecer con vida mediante máquinas o recibir alimentación por sonda si no puede comer ni beber solo. Poder de representación médica duradero: un documento que le permite elegir a una persona para tomar decisiones sobre su atención médica cuando usted no puede hacerlo. Poder de representación para la atención médica mental: nombra a una persona para que tome decisiones de atención médica mental en caso de que usted no pueda hacerlo. Instrucción de atención médica prehospitalaria: menciona sus deseos sobre rechazar cierta atención de emergencia para salvar vidas fuera de un hospital o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario naranja especial. Mercy Care Plan cuenta con políticas escritas para garantizar que se cumplan sus deseos de instrucciones anticipadas.

Debe obtener ayuda para escribir su testamento vital o poder de representación médica. Los miembros inscritos con DD pueden llamar a su coordinador de asistencia de la División de Discapacidades del Desarrollo para obtener ayuda.

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Legalización de sus instrucciones anticipadas Debe elegir a alguien para que sea su agente para un testamento vital y un poder de representación médica. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su atención médica si usted no puede hacerlo. Este agente puede ser un familiar o un amigo cercano.

Para legalizar una instrucción anticipada, debe hacer lo siguiente: 1. Firmar y fechar la instrucción frente a otra persona que también la firma. Esta persona no puede:

Relacionarse con usted mediante lazo sanguíneo, matrimonio o adopción. Tener derecho a recibir alguno de sus bienes privados o personales. Ser designado como su agente. Estar relacionado con el pago de su atención médica.

O 2. Firmar y fechar la instrucción frente a un notario público. El notario público no puede ser su agente u otra

persona relacionada con el pago de su atención médica.

Si está demasiado enfermo para firmar su poder de representación médica, otra persona puede firmar por usted.

Después de finalizar sus instrucciones anticipadas 1. Guarde sus documentos firmados originales en un lugar seguro. 2. Proporcione copias de los documentos firmados a sus médicos, hospital o cualquier otra persona que

pueda participar en su atención médica. Hable con estas personas sobre sus deseos de atención médica. 3. Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmados, debe realizar documentos nuevos.

Debe asegurarse de proporcionar una copia del documento nuevo a todas las personas que ya tienen una c opia del antiguo documento.

4. Tenga en cuenta que es posible que sus instrucciones no estén en vigencia en caso de una emergencia médica.

5. También puede registrar las instrucciones anticipadas en el Registro de Arizona en http://www.azsos.gov/services/advance‑directives.

Consejos rápidos sobre los testamentos vitales Es muy importante que decida qué tratamiento desea o no. Proporcione copias de su testamento vital y/o poder de representación médica a su médico, hospital y cualquier otra persona que participe en su atención médica. Debe obtener ayuda para escribir su testamento vital y/o poder de representación médica. Pida ayuda a su médico si no está seguro a quién debe llamar. Los miembros con DD pueden llamar al coordinador de asistencia de la División de Discapacidades del Desarrollo. Si cambia alguna parte de su testamento vital o poder de representación médica, asegúrese de proporcionar una copia del documento nuevo a todas las personas que ya tienen una copia del antiguo documento.

Recursos Existen grupos que puede contactar para que actúen como su defensor. La defensa de salud implica un servicio directo para usted y su familia, que puede ayudar a promover la salud y el acceso para la atención médica. Un defensor es alguien que apoya y protege sus derechos.

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http://www.azsos.gov/services/advance-directives


Existen muchos recursos de defensa que se mencionan a continuación.

Oficina del Procurador General de Arizona 1275 W. Washington St. Phoenix, AZ 85007 602‑542‑5763 www.azag.gov

Oficina del Procurador General de Arizona: Tucson 400 W. Congress, Ste. 315 Tucson, AZ 85701 520‑628‑6504

Oficina del Procurador General de Arizona: fuera de Phoenix y Tucson 1‑800‑352‑8431

Departamento de Seguridad Económica Administración de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 602‑542‑4446 www.azdes.gov/DAAS

Es posible que su Agencia de Área sobre el Envejecimiento local o su centro para personas de edad avanzada local también tengan formularios e información.

La siguiente organización nacional también proporciona información y formularios de directrices de atención médica:

AARP 601 E. St., N.W. Washington, D.C. 20049 1‑888‑687‑2277 www.aarp.org/states/AZ

La siguiente organización proporcionará información y responderá preguntas sobre las instrucciones de atención médica y los asuntos legales relacionados:

Proyecto de Ley para Adultos Mayores de Arizona 1818 S. 16th St. Phoenix, AZ 85034 602‑252‑6710

Servicios legales comunitarios 305 S. 2nd Ave. P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036 602‑258‑3434 www.clsaz.org

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http://www.clsaz.org

http://www.aarp.org/states/AZ

http://www.azdes.gov/DAAS

http://www.azag.gov


Si pierde recursos de elegibilidad También deseamos que pueda obtener atención médica si pierde su elegibilidad de AHCCCS. A continuación, encontrará una lista de clínicas que ofrecen atención médica gratuita o bajo costo. Llame a las clínicas para averiguar acerca de los servicios que ofrecen y sus costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Atención médica de bajo costo/escala móvil

CONDADO DE MARICOPA Adelante Healthcare Avondale Coronado Professional Plaza 3400 Dysart Rd., Ste. F‑121 Avondale, AZ 85392 1‑877‑809‑5092

Gila Bend 100 N. Gila Blvd. Gila Bend, AZ 85337 1‑877‑809‑5092

Mesa 1705 W. Main St. Mesa, AZ 85201 1‑877‑809‑5092

Phoenix 7725 N. 43rd Ave., Ste. 510 Phoenix, AZ 85051 1‑877‑809‑5092

Surprise 15351 W. Bell Rd. Surprise, AZ 85374 1‑877‑809‑5092

Wickenburg 811 N. Tegner St., Ste. 113 Wickenburg, AZ 85390 1‑877‑809‑5092

HonorHealth Desert Mission Healthcare Center (anteriormente llamado John C Lincoln Community Health Center) 9201 N. 5th St. Phoenix, AZ 85020 602‑331‑5779

Buckeye 306 E. Monroe Ave. Buckeye, AZ 85326 1‑877‑809‑5092

Guadalupe Family Health Center 5825 E. Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283 480‑344‑6000

South Central Family Health Center 33 W. Tamarisk St. Phoenix, AZ 85041 602‑344‑6400

Mountain Park Health Center: Baseline 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 602‑243‑7277

Maryvale Family Health Center 4011 N. 51st Ave. Phoenix, AZ 85031 623‑344‑6900

Maricopa County Health Care for the Homeless 220 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 85007 602‑372‑2100

Chandler Family Health Center 811 S. Hamilton St. Chandler, AZ 85225 480‑344‑6100

El Mirage Family Health Center 12428 W. Thunderbird Rd. El Mirage, AZ 85335 623‑344‑6500

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Maricopa Integrated Health System McDowell Healthcare Center 1101 N. Central Ave., Ste. 204 Phoenix, AZ 85004 602‑344‑6550

Sunnyslope Family Health Center 934 W. Hatcher Rd. Phoenix, AZ 85021 602‑344‑6300

Comprehensive Health Center 2525 Roosevelt St. Phoenix, AZ 85008 602‑344‑1015

Seventh Avenue Family Health Center 1205 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 602‑344‑6600

Mountain Park Health Center Tempe Community Health Center 1492 S. Mill Ave., Ste. 312 Tempe, AZ 85281 602‑243‑7277

Mountain Park Health Center ‑ Goodyear 140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338 602‑243‑7277

Mountain Park Health Center ‑ East Phoenix 690 N. Cofco Center Ct., Ste. 230 Phoenix, AZ 85008 602‑243‑7277

Native American Community Health Center, Inc. 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012 602‑279‑5262

Armadillo Pediatrics 515 W. Buckeye Rd., Ste. 402 Phoenix, AZ 85003 602‑257‑9229

Maryvale Family Medical 4700 N. 51 Ave., Ste. 1 Phoenix, AZ 85031 623‑344‑6900

Avondale Family Health Center 950 E. Van Buren St. Avondale, AZ 85323 623‑344‑6800

Glendale Family Health Center 5141 W. Lamar St. Glendale, AZ 85301 623‑344‑6700

Mesa Family Health Center 59 S. Hibbert Mesa, AZ 85210 480‑344‑6200

CONDADO DE PIMA

Desert Senita Community Health Center 410 N. Malacate St. Ajo, AZ 85321 520‑387‑4500

El Rio Community Health Centers Congress Health Center 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 520‑670‑3909

El Rio Northwest Health Center 320 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85705 520‑670‑3909

El Rio Southwest Internal Medicine 1510 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520‑670‑3909

El Rio Broadway Clinic 1101 E. Broadway Blvd. Tucson, AZ 85719 520‑670‑3909

El Pueblo Health Center 101 W. Irvington Rd., Bldg. 10 Tucson, AZ 85706 520‑670‑3909

MHC Healthcare ‑ Freedom Park Health Center 5000 E. 29th St. Tucson, AZ 85711 520‑790‑8500

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OSO Medical 378 N. Litchfield Rd., Ste. 116 Goodyear, AZ 85338 623‑925‑2622

St. Vincent De Paul/Virginia G. Piper Medical & Dental Clinic 420 W. Watkins St. Phoenix, AZ 85003 602‑261‑6868

MHC Healthcare ‑ Flowing Wells Family Health Center 1323 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85709 520‑887‑0800

MHC Healthcare ‑ East Side Health Center 8181 E. Irvington Rd. Tucson, AZ 85709 520‑574‑1551

CONDADO DE COCHISE

Chiricahua Community Health Center: Bisbee 108 Arizona St. Bisbee, AZ 85603 520‑432‑3309

Chiricahua Community Health Center: Douglas 1100 F Ave. Douglas, AZ 85607 520‑364‑3285

Chiricahua Community Health Center: Elfrida 10566 N. Hwy 191 Elfrida, AZ 85610 520‑642‑2222

MHC Healthcare ‑ Keeling Health Center 435 E. Glenn St. Tucson, AZ 85705 520‑616‑1560

MHC Healthcare ‑ Ortiz Community Health Center 12635 W. Rudasill Rd. Tucson, AZ 85743 520‑682‑3777

Copper Queen Medical Associates RHC: Douglas 100 E. 5th St. Douglas, AZ 85607 520‑364‑7659

Copper Queen Community Hospital: Bisbee 101 Cole Ave. Bisbee, AZ 85603 520‑432‑2042

Southeast Arizona Medical Center 2174 W. Oak Ave. Douglas, AZ 85607 520‑364‑7931 (Cochise Regional Hospital)

CONDADO DE GRAHAM

Canyonlands Community Health Care: Safford 2016 W. 16th St. Safford, AZ 85546 928‑428‑1500

CONDADO DE GREENLEE

Canyonlands Community Health Care: Duncan 227 Main St. Duncan, AZ 85534 928‑359‑1380

Servicios dentales de tarifa baja Las siguientes organizaciones ofrecen servicios dentales de tarifa baja:

CONDADO DE MARICOPA

Mountain Park Health Center (5 ubicaciones) 602‑243‑7277 www.MPHC‑AZ.org

1492 S. Mill Ave., Ste. 312 Tempe, AZ 85282

Native Health Central 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012602‑279‑5262 www.NativeHealthPhoenix.org

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http://www.NativeHealthPhoenix.org

http://www.MPHC-AZ.org


3830 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008

635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042

6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033

140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338

CONDADO DE PIMA

El Rio Dental Congress 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 520‑670‑3909 www.elrio.org

El Rio Northwest Dental Center 340 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85705 520‑670‑3909 www.elrio.org

El Rio Southwest Dental Center 1530 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520‑670‑3909 www.elrio.org

Pima Community College Hygiene School 2202 W. Anklam Rd., Rm K‑212 Tucson, AZ 85709 520‑206‑6090 www.pima.edu

Phoenix College Clinic 1202 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85013 602‑285‑7323 www.pc.maricopa.edu

St. Vincent de Paul 420 W. Watkins St. Phoenix, AZ 85002 602‑261‑6868 www.StVincentdePaul.net

Sun Life Family Health Center 865 N. Arizola Rd. Casa Grande, AZ 85222 520‑836‑3446 www.sunlifefamilyhealth.org

Desert Senita Medical Center 410 Malacate St. Ajo, AZ 85321 520‑387‑4500 www.ajochc.org

CONDADO DE COCHISE

Copper Queen Community Hospital 101 Cole Ave. Bisbee, AZ 85603 520‑432‑5383

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http://www.ajochc.org

http://www.sunlifefamilyhealth.org

http://www.StVincentdePaul.net

http://www.pc.maricopa.edu

http://www.pima.edu

http://www.elrio.org




Recursos comunitarios Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) 801 E. Jefferson St. Phoenix, AZ 85034 602‑417‑4000 www.healthearizonaplus.gov

¿Qué es www.healthearizonaplus.gov? Es un sitio web que ayuda a conectar a las personas y familias para fines de cobertura, beneficios y servicios.

AZ Links AZ Links es el sitio web de la Asociación de Recursos para Personas de Edad Avanzada y con Discapacidades (ADRC) de Arizona. En Arizona, AZ Links ayuda a las personas mayores, personas con discapacidades, cuidadores y familiares a localizar recursos y servicios. www.AzLinks.gov

Arizona Coalition Against Sexual and Domestic Violence La línea directa y la línea directa legal que proporciona educación y capacitación, asistencia técnica, asesoría y asesoría legal. 602‑279‑2900; 1‑800‑782‑6400; TTY 602‑279‑7270 www.azcadv.org

Mujeres, bebés y niños (WIC) El programa Mujeres, Bebés y Niños (WIC) proporciona alimentos, educación sobre lactancia materna e inf ormación sobre dietas saludables para mujeres embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. www.azdhs.gov/prevention/azwic/

Averigüe si es elegible en www.azdhs.gov/prevention/azwic/families/index.php#eligibility

Encuentre una clínica cerca de usted: www.clinicsearch.azbnp.gov/

Departamento de Servicios de Salud de Arizona 150 N. 18th Ave. Phoenix, AZ 85007 602‑542‑1025 1‑800‑252‑5942

Departamento de Seguridad Económica de Arizona http://des.az.gov

El Departamento de Seguridad Económica de Arizona puede ayudarle a identificar sus necesidades y a conectarse con una agencia que pueda responder sus preguntas. Conéctese con una amplia variedad de actividades, como revisar los beneficios de Medicare/Medicaid, leer sobre novedades en atención médica, buscar oportunidades laborales, relevo de cuidadores, opciones de vivienda y mucho más.

Nurse‑Family Partnership Nurse‑Family Partnership es un programa para madres primerizas que tienen un embarazo de menos de 28 semanas en North Phoenix, South Phoenix o Tucson. Un enfermero certificado irá al hogar de una miembro embarazada. Esta persona ayudará a garantizar que la miembro tenga un embarazo saludable. Este servicio no tiene ningún costo para las miembros de Mercy Care Plan que están embarazadas.

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http://des.az.gov

http://www.clinicsearch.azbnp.gov/

http://www.azdhs.gov/prevention/azwic/families/index.php#eligibility

http://www.azdhs.gov/prevention/azwic/

http://www.azcadv.org

http://www.AzLinks.gov

http://www.healthearizonaplus.gov

http://www.healthearizonaplus.gov


Southwest Human Development/Phoenix Nurse‑Family Partnership 2850 N. 24th St. Phoenix, AZ 85008 602‑224‑1740

Tucson Nurse‑Family Partnership 1101 N. 4th Ave. Tucson, AZ 85705 520‑624‑5600 ext. 506

Healthy Families Este programa ayuda a las madres a tener un embarazo saludable y asiste con el desarrollo, la nutrición, la seguridad y otros aspectos relacionados con los niños. Un trabajador de salud comunitaria irá al hogar de la miembro embarazada para brindarle información y ayudarla con cualquier inquietud que pueda tener. Este programa comienza cuando la miembro está embarazada y puede continuar hasta el momento en que el bebé cumpla los 5 años.

Condado de Maricopa 602‑427‑4725

Condado de Pima 520‑321‑3754

Condado de Cochise 520‑458‑7348

Teen Outreach Pregnancy Services Teen Outreach Pregnancy Services (TOPS) es un programa diseñado para madres y padres adolescentes. Los enfermeros y trabajadores sociales comprenden los desafíos que enfrentan los adolescentes y ayudan a garantizar que la madre embarazada y el bebé estén sanos. Son clases acerca de cómo tener un embarazo, un parto y una crianza saludables. Son clases exclusivas para adolescentes. Los servicios también incluyen ayudar a las madres adolescentes a obtener los productos necesarios para el embarazo y el nuevo bebé.

Línea de ayuda posparto de Arizona 1‑888‑434‑MOMS (1‑888‑434‑6667)

West Valley 6610 N. 47th Ave., Ste. 12 Glendale, AZ 85301 623‑334‑1501

East Valley 931 E. Southern Ave., Ste.111 Mesa, AZ 85204 480‑668‑8800

Área de Tucson 3024 E. Ft. Lowell Rd Tucson, AZ 85716 520‑888‑2881

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Arizona Head Start Head Start es un gran programa que prepara a los niños de preescolar para el jardín. Los niños de preescolar inscritos en Head Start recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin ningún costo para usted. www.azheadstart.org 602‑338‑0449

1402 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007

3910 S. Rural Rd. Tempe, AZ 85282

Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP) El Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP, que se pronuncia Ay‑zip), ayuda a las familias de los niños de hasta 3 años que tienen discapacidades o retrasos del desarrollo. Brinda asistencia y puede trabajar con la capacidad natural de su hijo para aprender. Para obtener ayuda o conocer más acerca de los recursos de AzEIP, llame al Departamento de Servicios para miembros y pregunte por el coordinador de Mercy Care Plan AzEIP.

3839 N. 3rd St., Ste. 304 Phoenix, AZ 85012 www.azdes.gov/AzEIP

Community Information and Referral (I&R) Llame al 211 o visite www.cir.org para obtener información sobre este programa. El Community Information and Referral (I&R) (Servicio comunitario de remisión e información) es un centro de llamadas que puede ayudarle a encontrar muchos servicios comunitarios, incluidos los siguientes:

Bancos de alimentos, ropa, refugios, ayuda para pagar el alquiler y los servicios. Atención médica, salud durante el embarazo, ayuda cuando usted o alguien más está en problemas, grupos de apoyo, asesoramiento, ayuda con problemas de drogas o alcohol. Ayuda financiera, capacitación sobre trabajos, transporte, programas de educación. Atención diurna para adultos, envío de comidas, atención de relevo, atención médica a domicilio, transporte, servicios de empleado. Cuidado infantil, programas extracurriculares, ayuda familiar, campamentos de verano y programas de juegos, asesoramiento, ayuda con el aprendizaje, servicios de protección.

Child and Family Resources www.ChildFamilyResources.org

Los programas incluyen: Recursos y remisiones para cuidado infantil (Child Care Resource & Referral), donde los padres pueden llamar para recibir una lista de centros de cuidado infantil. El Centro para padres adolescentes (Center for Adolescent Parents), donde las madres adolescentes pueden obtener su diploma de nivel secundario o GED mientras sus hijos son cuidados en el sitio sin costo alguno.

2830 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 85051 602‑234‑3941

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http://www.ChildFamilyResources.org

http://www.cir.org

www.azdes.gov/AzEIP

http://www.azheadstart.org


2800 E. Broadway Blvd. Tucson, AZ 85716 520‑881‑8940

3965 E. Foothills Dr., Ste. E1 Sierra Vista, AZ 85635 520‑458‑7348

301‑B E. 4th St. Safford, AZ 85546 928‑428‑7231

Asistencia nutricional (anteriormente llamado Programa de cupones de alimentos) Apoya a las familias para prevenir la desnutrición en Arizona. www.azdes.gov/nutrition_assistance 1‑855‑432‑7587

Apoyo de asesoría de salud conductual

Arizona Center for Disability Law ‑ Salud mental El Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona) es un sistema de protección y defensa designado por el gobierno federal para el estado de Arizona. Los sistemas de protección y defensa de los Estados Unidos se aseguran de que se protejan los derechos humanos y civiles de las personas con discapacidades. Los sistemas de protección y defensa pueden aplicar medidas legales y administrativas en favor de las personas con discapacidades con el objetivo de que se respeten sus derechos constitucionales y estatutarios. 602‑274‑6287 (Phoenix/sistema de voz o TTY), 1‑800‑927‑2260 (en todo el estado excepto Phoenix) www.acdl.com/mentalhealth.html

NAMI Arizona (Alianza Nacional de Enfermedades Mentales) NAMI Arizona (National Alliance on Mental Illness, Alianza Nacional de Enfermedades Mentales) ofrece una línea de ayuda para brindar información sobre enfermedades mentales, remisiones a servicios comunitarios y tratamientos, e información sobre grupos de autoayuda para familias y consumidores locales en toda Arizona. NAMI Arizona brinda apoyo emocional, educación y defensa a personas de todas las edades que se ven afectadas por una enfermedad mental. 602‑244‑8166 www.namiaz.org

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http://www.namiaz.org

www.acdl.com/mentalhealth.html

www.azdes.gov/nutrition_assistance


Especialidades clínicas interdisciplinarias del CRS Mercy Care Plan tiene contrato con diversas clínicas de especialidades interdisciplinarias múltiples para proporcionar los requisitos de atención médica de niños con necesidades especiales que estén inscritos en el programa de Servicios de rehabilitación infantil (CRS) al ofrecer atención primaria y especializada en un solo lugar. Puede realizar, cambiar o cancelar citas directamente con la Clínica interdisciplinaria de especialidades múltiples si llama. Los números de teléfono de las clínicas se mencionan a continuación. La variedad de especialidades disponibles incluye: práctica familiar, terapia ocupacional y fisioterapia, terapia del habla, audiología, cirugía plástica, ortopedia y neurología.

Región metropolitana de Phoenix Servicios de rehabilitación infantil de DMG 3141 N. 3rd Ave. Phoenix, AZ 85013 602‑914‑1520 1‑855‑598‑1871

Región del sur Children’s Clinics for Rehabilitative Services 2600 N. Wyatt Dr. Tucson, AZ 85712 520‑324‑5437 1‑800‑231‑8261

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DefinicionesAcción: una acción por parte de Mercy Care Plan significa lo siguiente:

La denegación o autorización limitada de un servicio que usted o su médico haya solicitado. La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente. La denegación del pago de un servicio, ya sea en su totalidad o en parte. No proporcionar servicios de una manera oportuna. No actuar dentro de determinados plazos para quejas y apelaciones. Denegación de la solicitud de un miembro en un área rural para recibir servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área.

AHCCCS (Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona): la agencia estatal que administra el programa Medicaid en Arizona con fondos federales y estatales. El AHCCCS celebra contratos con planes de salud de cuidado administrado para proporcionar servicios médicos a miembros elegibles.

Apelación: la solicitud para revisar una acción según se define anteriormente en [42 CFR 438.400(b)].

Resolución de apelación: la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación.

Autorización: una aprobación de su médico y/o plan de salud que debe obtener antes de recibir otros servicios de atención médica, incluidos, entre otros, exámenes de laboratorio y radiología, y consultas a especialistas y otros proveedores de atención médica (consultar la definición de Remisión).

Copago: un monto pequeño de dinero que paga cuando recibe determinados servicios cubiertos.

Equipos médicos duraderos (DME): equipos que tienen las siguientes características: Pueden usarse una y otra vez. Se utilizan, principalmente, con fines médicos. Por lo general, no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada. Se utilizan fácilmente en el hogar. Algunos ejemplos incluyen las muletas, las sillas de ruedas, los andadores, etc.

Emergencia: una situación médica que puede provocar problemas de salud graves o incluso la muerte, si no se trata de inmediato.

Apelación acelerada: una solicitud para que se revise una acción en un período de 3 días hábiles.

Planificación familiar: comprende la educación y los servicios de tratamiento para miembros que eligen voluntariamente retrasar o evitar el embarazo.

Queja: cualquier expresión de insatisfacción escrita o verbal acerca de un asunto que no se trate de una acción, de acuerdo con lo definido en este Manual, por parte de un miembro o proveedor autorizado por escrito para actuar en nombre del miembro. La queja puede presentarse en forma oral o por escrito ante cualquier miembro del personal de Mercy Care Plan. Las quejas incluyen, entre otros, los problemas con los siguientes aspectos:

La calidad de la atención o los servicios. La accesibilidad o disponibilidad de los servicios. Las relaciones interpersonales (p. ej., la rudeza de un proveedor o empleado, las barreras culturales o la insensibilidad). Las reclamaciones o la facturación. El incumplimiento del respecto de los derechos del miembro.

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Sistema de Quejas: un sistema que incluye un proceso para las quejas de los inscritos, las apelaciones de los inscritos, las disputas por reclamaciones de los proveedores y el acceso al sistema de audiencia imparcial del estado.

Atención de maternidad: incluye el asesoramiento médicamente necesario previo a la concepción, durante el embarazo, pruebas prenatales, servicios de trabajo de parto y del parto y atención posparto.

Médicamente necesario: un servicio cubierto que previene enfermedades, discapacidades y otras afecciones de mala salud o su progreso, o que prolonga la vida.

Transporte médicamente necesario: el transporte lo lleva hacia el lugar de los servicios médicos necesarios y desde allí a su hogar.

Aviso de acción: si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o si se reduce, suspende o finaliza un servicio existente, un miembro recibirá un “Aviso de acción” en el que se le informará qué medida se tomó y por qué motivo, su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo, su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo, su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo y su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.

Obstetra/ginecólogo: un médico que atiende a mujeres durante el embarazo, el nacimiento de los hijos y el posparto, y que realiza los exámenes de bienestar de las mujeres.

Administración de casos de obstetricia: es un enlace de administradores de casos obstétricos para futuras madres con los recursos adecuados de la comunidad, como el programa de nutrición Mujeres, Bebés y Niños (WIC), clases de crianza, asistencia para dejar de fumar, administración de casos de embarazos adolescentes, refugios y asesoramiento por abuso de sustancias. Brinda asistencia y promueve el cumplimiento de las consultas prenatales y los planes de tratamiento médico recetados.

Proveedor fuera de la red: un proveedor que no tiene contrato ni está autorizado por Mercy Care Plan para brindar servicios a los miembros de Mercy Care Plan.

Atención posparto: la atención médica proporcionada hasta 60 días después del parto.

Asesoramiento previo a la concepción: la meta es descubrir cualquier problema de alto riesgo y ayudar a las mujeres a estar sanas antes de quedar embarazadas.

Atención prenatal: la atención médica proporcionada durante el embarazo.

Receta: una orden del médico para recibir medicamentos. La receta puede indicarse por teléfono o escribirse.

Proveedor de atención primaria (PCP): el médico que brinda o autoriza todas sus necesidades de atención médica. Su PCP lo remite a un especialista si necesita servicios especiales de atención médica.

Fraude y abuso del proveedor Falsificación de reclamaciones/encuentros que incluyen los siguientes elementos: Alteración de una reclamación. Codificación incorrecta. Facturación doble. Datos falsos ingresados.

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Acciones administrativas o financieras que incluyen los siguientes elementos: Sobornos. Falsificación de credenciales. Prácticas de inscripción fraudulentas. Informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros (TPL). Prácticas fraudulentas de recuperación. Falsificación de servicios que incluyen los siguientes elementos:

Facturación de servicios o insumos no proporcionados. Declaración falsa de servicios o insumos. Sustitución de servicios.

Beneficiarios calificados de Medicare (QMB): aquellos miembros que califican tanto para el AHCCCS como para Medicare cuyas primas, coseguros y deducibles de la Parte A y la Parte B de Medicar e son pagados por el AHCCCS.

Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA): un centro de salud conductual que tiene contrato con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para proporcionar servicios de salud conductual en un área determinada del estado.

Remisión: el envío por parte de su PCP a un especialista para un problema específico que, por lo general, es complejo.

Especialista: un médico que trata las necesidades específicas de atención médica. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Debe recibir la remisión de su médico antes de consultar a un especialista.

Definiciones de servicios de atención de maternidad1. Enfermera partera certificada (CNM): está certificada por el Colegio Estadounidense de Enfermeras Parteras (ACNM) en función de un examen de certificación nacional y está autorizada para trabajar en Arizona por la Junta Estatal de Enfermería. Las CNM practican la administración independiente de la atención para mujeres embarazadas y recién nacidos, brindan atención previa al parto, durante el parto y posterior al parto, ginecológica y al recién nacido, dentro de un sistema de atención médica que brinda consultas médicas, administración colaborativa o remisiones.

2. Embarazo de alto riesgo: se refiere a un embarazo en el que la madre, el feto o el recién nacido tienen un riesgo mayor, o se anticipa que tendrán un riesgo mayor, de morbidez o mortalidad antes o después del parto. El alto riesgo se determina mediante el uso de las herramientas de evaluación de riesgos médicos de la Compañía de Seguros Médicos de Arizona (MICA) o el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).

3. Partera autorizada: es una persona autorizada por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para brindar atención de maternidad en virtud del Artículo 7, Capítulo 6, Título 36 de los Estatutos Revisados de Arizona (A.R.S.) y del Capítulo 16, Título 9 del Código Administrativo de Arizona (este tipo de proveedores no incluye las enfermeras parteras certificadas por la Junta de Enfermería como profesional en enfermería obstétrica o auxiliar médico autorizado por la Junta Médica de Arizona).

4. Atención de maternidad: incluye la identificación del embarazo, la atención prenatal, los servicios de parto y la atención posparto.

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5. Coordinación de atención de maternidad: consiste en las siguientes actividades relacionadas con la atención de maternidad: determinación de las necesidades médicas o sociales del miembro mediante una evaluación de riesgos, desarrollo de un plan de atención diseñado para abordar dichas necesidades, coordinación de remisiones del miembro a los proveedores de servicio y recursos comunitarios adecuados, control de las remisiones para garantizar que se reciban los servicios y revisión del plan de atención, según sea necesario.

6. Profesional: se refiere a los profesionales en enfermería certificados en obstetricia, los auxiliares médicos y otros profesionales en enfermería. Los auxiliares médicos y profesionales en enfermería se definen en los Capítulos 25 y 15, Título 32 de los A.R.S., respectivamente.

7. Atención posparto: es la atención médica proporcionada durante un período de hasta 60 días después del parto. Se incluyen servicios de planificación familiar si son brindados por un médico o profesional, como se describe en la Política 420 de este Capítulo.

8. Servicios de asesoramiento previo a la concepción: como parte de una consulta de control para la mujer, se brindan cuando sean médicamente necesarios. Este asesoramiento se centra en la detección temprana y la gestión de factores de riesgo antes del embarazo, e incluye los esfuerzos para influir en los comportamientos que pueden afectar al feto (incluso antes de confirmada la concepción), así como también la atención médica regular. El propósito del asesoramiento previo a la concepción es garantizar que una mujer esté sana antes del embarazo. El asesoramiento previo a la concepción no incluye las pruebas genéticas.

9. Atención prenatal: es la atención médica proporcionada durante el embarazo y está compuesta por tres partes clave: a. Evaluación de riesgos temprana y continua. b. Educación y promoción de la salud. c. Control, intervención y seguimiento médico.

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Notas:

www.MercyCarePlan.com Departamento de Servicios para miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 73

cuidado de salud que se adapta a su vida - mercy care plan · 2016-09-30 · manual para miembros...

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