cuestionario socio biográfico
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Cuestionario Socio-biográfico
Fecha__________
Nombre
Fecha de Nacimiento: Edad:
Carrera: Nivel
Seleccione entre las siguientes alternativas la que identifique su situación actual
Soltero/a Soltero/a sin hijos Soltero/ con hijos
Casado/a Casado/a sin hijos Casado/a con hijos
Conviviente Conviviente/a sin hijos Conviviente/a con hijos
Vive a expensas de los padres Trabajador dependiente Trabajador independiente
Si su respuesta fue vive a expensa de los padres. Especifique en que trabajan sus padres
Trabajo del Padre: Trabajo de la Madre:
En cuanto a su relación con el alcohol, cuando usted bebe ¿Por qué lo hace? Selecciones
marcando una X en la casilla que más lo identifique.
Tomo porque me gusta
Tomo porque me relaja
Tomo para olvidarme de mis problemas
Tomo para socializar
Tomo para sentirme mejor
Tomo para sentirme más alegre
Otro…(especifique)
En cuanto a su percepción de su relación con el alcohol usted piensa que….
Marque con una X la sentencia que más lo identifique.
Creo que soy un bebedor de bajo riesgo, casi nunca tomo
Creo que soy bebedor (normal) sin riesgo
Creo que tengo problemas con el Alcohol
Creo que tengo serios problemas con el alcohol
En cuanto a mi autoestima creo que es
Muy Baja (no estoy conforme con nada de mi)
Baja (no me quiero mucho, estoy poco conforme conmigo)
Normal (acepto mis defectos y virtudes)
Alta creo en mi y en todo lo que hago.