FACTURACION EN SERVICIOS DE SALUD PREGUNTAS CLAVES DEL APRENDIZAJE

1. Cómo está conformado el sistema integral de seguridad social?.

Está estructurado por 3 Componentes y los Complementarios:

Sistema de Seguridad Social en Salud: alud es el componente encargado de la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades generales.

Sistema General de Pensiones: es el responsable del aseguramiento y del manejo económico de las pensiones por invalidez, vejez e indemnizaciones.

Sistema General de Riesgos profesionales: se encarga de la promoción, prevención y rehabilitación de la salud en los espacios de trabajo y de los seguros económicos relacionados. Es responsable de las enfermedades profesionales y accidentes laborales.

2. Quienes conforman el sistema de salud?.

El Estado o Gobierno Nacional, que es el responsable de la salud de los colombianos.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que coordina y reglamenta la prestación de los servicios de salud en el país; sus decisiones son obligatorias y deben ser adoptadas por el Gobierno.

Superintendencia Nacional de Salud: organismo encargado de la vigilancia del sistema de salud, es decir, recibe las quejas de todos los actores y define sanciones.

Ministerio de la Protección Social: define las políticas de la salud en Colombia.

Empresas Promotoras de Salud (EPS): entidades delegadas por el Estado para asegurar a las personas con capacidad de pago (régimen Contributivo) y sin capacidad de pago (régimen subsidiado), afiliarlas al sistema y administrar los recursos. Se escogen a voluntad del usuario.

Instituciones Prestadoras de Salud: prestan servicios de salud. Son contratadas por las EPS.

3. Quiénes se afilian al régimen Contributivo?.

Es al que se afilian las personas que tienen capacidad de pago para cubrir la cotización en salud. Son los empleados y los trabajadores independientes.

4. Quiénes se afilian al Subsidiado?.

Es al que se afilian las personas que no tienen capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Se trata de la gente más pobre y vulnerable de zonas urbanas y rurales.

5. A qué tiene derecho un afiliado en el régimen contributivo?.

A recibir atención en salud, a afiliar a su familia, a recibir subsidios en dinero por incapacidades y subsidios en dinero por maternidad.

6. Qué servicios incluye el Plan Obligatorio de Salud (POS)?.

Promoción en salud, Prevención de enfermedades, atención de urgencias en forma obligatoria y sin restricciones, consulta médica general y especializada, consulta y tratamientos odontológicos (excepto ortodoncia, periodoncia y prótesis), exámenes de laboratorio, rayos X, ecografías, TAC, Resonancias y otros estudios, hospitalización, cirugía, psicología, optometría, terapias, medicamentos esenciales y atención durante el embarazo, el parto y al recién nacido, atención de enfermedades o tratamientos de alto costo.

7. Qué no cubre el POS?.

Tratamientos con fines de embellecimiento o estéticos, curas de sueño, medicamentos experimentales o no incluidos en los listados POS, fajas, sillas de ruedas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto.

8. Si la persona tiene una enfermedad al momento de afiliarse, se la tratan?.

Sí. En el sistema (a diferencia de la medicina prepagada), no hay preexistencias.

9. Se puede afiliar a la familia sin costo adicional?.

El cotizante tiene derecho a afiliar a su núcleo familiar. Ellos reciben la misma atención sin pagos adicionales. Deben pertenecer a la misma EPS.

10. A cuáles miembros de la familia puede afiliar el cotizante?.

Si es casado o en unión libre, al cónyuge o compañero permanente. A sus hijos o los de su pareja, incluidos los adoptivos menores de 18 años; si se dedican exclusivamente a estudiar y son menores de 25 años, si tienen discapacidad permanente no hay límite de edad.

11.Con cuanto tiempo cuenta una IPS en el servicio de urgencia para notificar el paciente a la EPS:

R/: 24 Horas máximo desde el ingreso a la institución.

12.¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS)?  Es el conjunto de  instituciones, normas y procedimientos con que cuentan los usuarios y la comunidad en general para obtener el cubrimiento de los servicios de atención en salud definidos en la Ley.

 13.¿Qué es Seguridad Social?

 Es entendida como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado y a su vez, como derecho irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes del territorio nacional.

 14.¿Qué es atención en salud?

 Es el servicio médico asistencial que debe ser prestado en forma integral, (educación, información, fomento de la Salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) con  oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo establecido en cada uno de los sistemas de salud.

    

15.¿Cómo puedo afiliarme al régimen contributivo?  

Escogiendo una empresa promotora de salud (EPS) a su libre elección (todas por Ley deben prestar los mismos servicios), avisar al empleador, llenar el formulario de afiliación incluyendo en él las personas que serán beneficiarias, adjuntando los documentos que acrediten esa calidad (registros civiles, declaración extrajuicio según sea el caso, fotocopias documentos de identidad). Si es independiente se afilia llenando el formulario y entregando la documentación de las personas beneficiarias. La EPS aplica la presunción de ingresos y le informa sobre cual valor debe pagar mensualmente los aportes (que corresponden al 12.5% del ingreso base de cotización).

No importa el trabajo que hagas, siempre debes estar afiliado a una EPS.

 16.¿Qué personas hacen parte   del régimen subsidiado?

 Las personas consideradas población pobre y vulnerable que sean identificadas como tal de acuerdo con la encuesta del SISBEN (sistema de selección de beneficiarios de programas sociales como educación, salud, vivienda, bienestar, recreación) por no tener capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo, que no se encuentren afiliadas o sean beneficiarias en otros regímenes. 

 17.¿Qué personas se consideran vinculadas?

 Aquellas que se encuentran en situación de pobreza y vulnerabilidad, que no han sido cubiertas por una afiliación al régimen subsidiado y que tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, clasificados con encuesta SISBEN en Nivel 1 y 2.

 18.¿Qué personas pueden ser beneficiarias del régimen subsidiado?

 La población pobre y vulnerable sin capacidad de pago, quienes reciben subsidio total o parcial conforme los criterios de identificación y orden de prioridades: recién nacidos(as), población rural, indígena, del área urbana, teniendo en cuenta dentro de ellos a las mujeres en estado de embarazo o en periodo de lactancia, niños y niñas menores de cinco años, personas con discapacidad, mujeres cabeza de familia, personas adultas mayores, población en condiciones de desplazamiento forzado, núcleos familiares de madres comunitarias, personas desmovilizadas.

 

2. Las personas consideradas como indigentes por carecer de vivienda e ingresos, deberán ser identificadas por la respectiva Alcaldía Municipal como beneficiarias del subsidio, sin necesidad de la aplicación del SISBEN.

  

19.¿Cómo puedo acceder a una consulta con un médico especialista?  Se hace a través del (la) remisión efectuada por medicina general desde el primer nivel de atención. Para enviar de un(a) especialista a otro(a) –tránsito entre niveles de complejidad- se requiere también de la remisión, excepto en casos de urgencia o pediatría. Cuando una persona haya sido diagnosticada y requiera asistir periódicamente a los servicios de especialista(s) podrá hacerlo en forma directa, es decir, sin pasar nuevamente por medicina general.

 20.¿Es posible estar en el   régimen contributivo y en el   subsidiado al

mismo tiempo? No. Esta es una práctica que defraudaría al sistema.

    

21.Que es Cuota Moderadora y quienes la hacen:

Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando asisten al médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.

El valor de esta cuota es establecido por ley e incrementa anualmente según SMLV, su valor depende del IBL o niveles de ingresos.

22.En el Régimen Subsidiado qué población y servicios están exentos de Copago:

Poblaciones:1. Niños durante el primer año de vida 2. Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad) 3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como: Infantil abandonada > de 1 año, Indigente, Desplazados, Indígenas, Desmovilizados, Tercera edad y Gitanos.

Servicios:

1. Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones 2. Servicios de promoción y prevención 3. Programas de control en atención materno infantil 4. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles 5. Enfermedades catastróficas o de alto costo 6. La atención de urgencias 7. La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consul-ta de urgencia.

23.CUALES SON LOS SERVICIOS DE ALTO COSTO O CATASTRÓFICOS:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

24.CUALES SON LOS MANUALES TARIFARIOS ACTUALMENTE EMPLEADOS PARA FACTURACIÓN Y QUE NORMA LOS DEFINE:

Manual ISS 2001: Acuerdo ISS 256 de 2001Manual ISS 2004: Acuerdo ISS 412 de 2001Manual SOAT: Decreto 2423 de 1996 del Gobierno Nacional

25.QÚE DEFINEN EL DECRETO 4747 DE 2007 Y LA RESOLUCIÓN 3047 DE 2008:

Decreto 4747 de 2007: regula algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo.Resolución 3047 de 2007: se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que deberán ser adoptados por los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.

26. CUALES Y QUE DEFINEN LOS ANEXOS TECNICOS DE LA RESOLUCION 3047 DE 2007:

Anexo 1: Informe Posibles inconsistencias en base de datos de afiliados

Anexo 2: Informe de la atención inicial de urgencias

Anexo 3: Solicitud Autorización de servicios de salud

Anexo 4: Autorización de servicios de salud

Anexo 5: Soportes de las Facturas

Anexo 6: Manual único de glosas devoluciones y respuestas. Res. 416/09

Anexo 7: Estandares de datos para los anexos 1,2,3 y 4

Anexo 8: Registro conjunto de trazabilidad de la factura

Anexo 9: Formato Estandarizado de Referencia de Pacientes. Res. 416 de 2009.

Anexo 10: Formato Estandarizado de Contrarreferencia de Pacientes. Res. 416 de 2009.

Anexo 11: Contenido de los avisos que obligatoriamente deben publicar las EPS / IPS.

27.CLASIFICACIÓN DE LAS AMBULANCIAS Y TRASLADOS ASISTENCIALES:

Según su ámbito de acción, -Ambulancias de transporte terrestre-Ambulancias de transporte fluvial-Ambulancias de transporte aéreo.

Según el Tipo de Recorrido:

Traslados Simples Traslados Redondos

Según el tipo de Vehículo (Ambulancia)

Traslado Asistencial Básico Traslado Asistencial Medicalizado Traslado Asistencial Medicalizado Especializado.

28.Que significa las siglas CUPS y CIE10 CUPS: Clasificación única de procedimientos en salud CIE10: Clasificación internacional de enfermedades, Décima versión.

29.Que conceptos Incluye una Intervención Quirúrgica Honorarios Cirujano Honorarios Anestesiólogo Honorarios Ayudante Quirúrgico Derechos de sala o quirófano Materiales y Medicamentos de Cirugía

30.Cuáles son los soportes que debe contener una Factura de Consulta Externa por Medicina General (Anexo 5 - Res. 3047/2008):

a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. c. Autorización. d. Comprobante de recibido del usuario. e. Soporte de la Atención o Consulta f. Recibo de pago compartido o Cuota Moderadora.

31.Qué es una Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

32.Qué es una FacturaUna factura es un documento de carácter administrativo comercial y contable, que sirve de comprobante de una compraventa de un bien o servicio y, además, incluye toda la información de la operación y tiene la calidad de un título valor.

33.Quienes pertenecen al Régimen de Excepciones en Salud: Miembros de la Fuerzas militares y Policía. Profesores pertenecientes al magisterio. Afiliados al sistema de salud adoptado por las universidades. Servidores públicos de Ecopetrol.

34.Cuáles son las Fuentes de Financiación del Sistema Integral de Salud en Colombia:

1. Recursos de la cuenta de solidaridad del Fosyga que tiene como

ingresos: 

Un punto de la cotización del régimen contributivo, de todos los que ganan

más de 4 SMLV.  Si no gana más de 4 SMLV no aporta al subsidiado.

Aportes de las cajas de compensación familiar (CCF).

Aportes del presupuesto nacional.

Rendimientos financieros.

Recursos del impuesto de remesas de utilidades de las exportaciones de

petróleo.

Recursos de IVA social destinados a ampliación de cobertura de seguridad

social a las madres comunitarias de ICBF.  

2.       Transferencias para inversión social con destino a los municipios (Ingresos

Corrientes de la Nación).

3.       Transferencias para salud dirigidas a los departamentos (Situado fiscal).

4.       El esfuerzo propio de los entes territoriales.

5.       Recursos de las cajas de compensación familiar (CCF)

6.       Impuesto a las armas (10%)