1 - Qu tipo de maltrato sufriste? FsicoPsicolgicoAbuso sexualAbandono o negligenciaAbandono fsico2 - Quin te maltrato?

PadreMadreHermano/aTo/aAbuelo/aPrimo/aOtros miembros o allegados de la familia3 - A qu edad comenz el maltrato?0-5 aos5-10 aos10-15 aos15-20 aos4 - Cul fue la frecuencia?DiariaSemanalMensualCada 2 o 3 mesesMenos de 5 veces al ao

5 - Cunto tiempo se prolong el maltrato?Menos de 1 aoDe 1 a 2 aosDe 3 a 5 aosMs de 5 aosmas de 10 aosmas de 15 aosmas de 20 aos6 - Tienes o crees tener secuelas por ello?SiNo7 - En caso de tener secuelas, cules? (marca todas las que encajen en tu caso)DepresinTristeza generalizadaAnsiedadMiedoBaja autoestimaAgresividad (verbal o fsica)Alto nivel de estrs sin causa aparentePrdida de identidadPensamientos suicidasauto-lesiones (no relacionadas con intentos de suicidio)8 - Has reproducido con otras personas lo que te hicieron a ti? (Ej.: agredes a tus hijos, has abusado de alguienSiNo

9 - Has recibido o recibes terapia psicolgica?SiNo10 - En caso de recibirla La terapia esta ayudndote?SiNoNo lo se11 - Mantienes relacin con tu/tus maltratador/es?SiNo12 - Has intentado hablar sobre lo que te hizo/hicieron con el/ella/ellos?SiNo13 - En caso de haberlo hablado, Cul fue su reaccin?Pedir perdn y arrepentirseIndiferenciaJustificacin/reproches hacia ti14 - Tu maltratador/a consume/consuma drogas o alcohol antes o mientras te maltrataba/abusaba?SiNo15 - Has tenido pensamientos suicidas?SiNo

16 - Has intentado suicidarte?SiNo

17 - A veces siente que merece un castigo?S No18 - A veces se siente como si hubiera hecho algo malo pero no sabe qu?SNo