cuarto curso de actualización en habilidades médicas y de enfermería. 2012-2013

José Sanfélix Genovés/Vicente Giner RuizGrupo de reumatología de la SVMFIC

Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013Servicio de Medicina InternaHospital Verge dels LlirisAlcoy , 31-1-2013

¿Sabías qué en osteoporosis?

¿A quién tratar y con qué tratar?

Presentación:Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante

Contenido:José Sanfélix, Vicente GinerCon la colaboración:Carlos Fluixá, Antonio Fuertes

Grupo de Trabajo de ReumatologíaSociedad Valenciana de Medina de Familia y Comunitaria (SVMFIC)


1. Aplicar medidas preventivas a toda la población

2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse

3. Descartar el origen secundario

4. Considerar el riesgo individual de fractura y decidir a quién trato (umbral de intervención)

5. Escoger el fármaco para tratar

6. Durante cuánto tiempo trato

7. Cómo lo sigo

Osteoporosis: secuencia de manejo


Factores de riesgo de fractura Mujer Edad: mayor de 65 años en mujeres y 70 en hombres Fractura osteoporótica previa

Historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado IMC < 20 Kg/m2 Riesgo alto de caída Baja masa ósea Menopausia precoz Artritis reumatoide y otras enfermedades Corticoides y otros fármacos

Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

Kanis, 2008; NOF, 2008; SEIOMM, 2008

2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarse


Fractura osteoporótica previa: Vertebral

Sospecharla: por la clínica

Verla

Medirla

Rx simple, antero posterior y lateral, de:•Columna dorsal (centrada en D8)•Columna lumbar (centrada en L2)

BA

A - B A

X 100 = %

(% que B es menor que A)Extraida de: :Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria


Radiografía simple, antero posterior y lateral, de:

Columna dorsal (centrada en D8)

Columna lumbar (centrada en L2)

Fractura osteoporótica previa: Vertebral


Baja masa ósea


Jhonell, 2005

Edad y baja masa ósea


Incidencias de las fracturas vertebrales, de muñeca y de cadera en mujeres

Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4ª edición, 1999

50 60 70 80

40

30

20

10

Vertebrales

Muñeca

Edad (años)

Inci

den

cia

anu

al p

or

100.

000

mu

jere

s

Cadera


Valorar / cuantificar el riesgo individual de fracturaValorar / cuantificar el riesgo individual de fractura

¿¿A quién deberíamos tratar ??


Escalas cuantitativasEscalas cuantitativas

•Riesgo absoluto a 5-10 años.

•Calculado en base a lo valoración de varios factores de riesgo y a la fuerza de su asociación con la fractura osteoporótica.

En base a la probabilidad de fractura:




http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp


NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA



QFractureScore www.qfracture.org

(Hippisley-Cox , 2012).

Edad 30-100 años



QFractureScoreDisponible en: www.qfracture.org



Cinco razones para no utilizar una escala cuantitativa

1. Excepto el FRAX basadas en poblaciones distintas de las nuestras

2. El FRAX utiliza población española pero no representativa

3. Algunos factores muy fuertemente asociados a las Fx ausentes en la mayor parte de las escalas

4. Escalas no validadas5. Umbrales de intervención no establecidos en nuestro

medio


En base al juicio clínico:

•Valoración conjunta de factores mayores de riesgo de fractura osteoporótica

•Valoración de la fuerza de asociación de los FR y la fractura osteoporótica (literatura)

•Sin cálculo numérico de la probabilidad de fractura

Escalas no cuantitativas



<65 añosDMO

> 65 años

Aplicar medidas preventivas a todosNo TF

Osteopenia

(DMO entre –1 y –2´5 DE)

Aplicar medidas preventivas a todos En general, no TF.

Considerar TF si puntuación T es menor de -2 DS asociada a otros factores de riesgo de fractura:

A mayor edad mayor riesgo

Antecedentes maternos de FO

Bajo peso (IMC < 20 Kg/m2)

Riesgo alto de caída

Valorar TF conjuntamente con el paciente, esencialmente cuanto menor sea la DMO y sobre todo si presentan además:




Osteoporosis

(DMOpor debajo de –2´5

DE)

Recomendar TF esencialmente cuanto menor sea la DMO* y a mayor edad.

Sobretodo si presentan además:




*En la mayor parte de las guías se recomienda tratar a todos.DMO: densidad mineral óseaDE: desviación estándarTF: tratamiento farmacológicoFO: fractura osteoporóticaIMC: índice de masa corporal

Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica: PREVENCIÓN PRIMARIA

Modificada de: : Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria



Extraído de : Abidanza M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al (2008). Osteoporosis. Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet. Madrid-Barcelona

Algoritmo de manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas



¿Con qué trato?

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico


BF

Raloxifeno

Cuarto y mitad de cada uno

Estroncio

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Antirresortivos

Bifosfonatos

-Etidronato, alendronato, risedronato,

ibandronato

SERMs

-Raloxifeno, bazidoxifeno

Agentes biológicos

-Denosumab

Osteoformadores

-Teriparatida y PTH

Acción dual

-Ranelato de estroncio


Criterios para la elección del fármaco

Eficacia

Seguridad

Cumplimiento

Precio


Criterios para la elección del fármaco

Eficacia

Seguridad

Cumplimiento

Precio

-Evidencia

-Lugar de acción

-Efectos secundarios

-Contraindicaciones

-Tiempo de uso comunitario-Comodidad

-Precio


Qué le doy: EVIDENCIA Niveles Recomendación

De dos o más estudios controlados aleatorios I a

De un estudio controlado aleatorio I b

De un estudio controlado no aleatorio II a

De un estudio casi experimental bien diseñado II b

Estudios descriptivos no experimentales III a

Casos y controles III b

Series de casos IV

Opinión de expertos V

B

C

D

A

(Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford)


No evidencia

Con evidencia

Análisis por subgrupos

1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN


No evidencia

Con evidencia

Análisis por subgrupos

34-40

1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN


Qué le doy: USO EN LA COMUNIDAD

Seguridad:

Alendronato hasta 10 años, Risedronato hasta 7 años, Ibandronato hasta 3 añosRaloxifeno hasta 8 añosZoledronato hasta 6 añosDenosumab hasta 3 años


Qué le doy: CUMPLIMIENTO

Adherencia al año:

30-47 %


PRECIO


Qué le doy: RESUMEN


Qué le doy: PROPUESTA


Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013Servicio de Medicina InternaHospital Verge dels LlirisAlcoy , 31-1-2013

¿Sabías qué en osteoporosis?

¿A quién tratar y con qué tratar?

Presentación:Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante

Contenido:José Sanfélix, Vicente GinerCon la colaboración:Carlos Fluixá, Antonio Fuertes

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