cuadernos para volver a carrillo · 2017-03-30 · mortalidad infantil 6 prologo cuadernos para...

CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO

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Mortalidad Infantil

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LA MORTALIDAD INFANTIL EN LA ARGENTINA: MITOS, VERDADES, REVELACIONES...Mario Borini - Luis Migueles

CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLOsalud pública argentina escrita por trabajadorxs

Mortalidad Infantil

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ASOCIACIÓN TRABAJADORES DEL ESTADOCONSEJO DIRECTIVO NACIONAL

SECRETARIO GENERALJulio Fuentes

SECRETARIO GENERAL ADJUNTOHugo Cachorro Godoy

INSTITUTO DE ESTUDIOS SOBRE ESTADOY PARTICIPACIÓN (IDEP)Horacio Fernández

AREA DE SALUD IDEPDaniel Godoy

PRODUCCIÓN DE CONTENIDOS AREA DE SALUDCecilia Fernández Lisso

LA MORTALIDAD INFANTIL EN LA ARGENTINA: MITOS, VERDADES, REVELACIONES...Mario Borini - Luis Migueles

CONTENIDOSMario Borini - Investigación y Supervisió[email protected]

Luis Migueles - Investigació[email protected]

IDEA ORIGINAL, PRODUCCIÓN y DESARROLLODaniel Godoy - Cecilia Fernández Lisso

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓNSofía Goñi y Cecilia Fernández Lisso

[email protected]. ateargentina.org.ar

AÑO 2015


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“… no habría renovación humana si no nacieran chicos. Hay que confiar en que ellos son como heraldos que traen algo nuevo.

Uno podrá pensar que es pensamiento mágico. Y sí, la vida tiene pensamiento mágico y pensamiento científico.

La utopía de construir una sociedad más justa tiene mucho de pensamiento mágico…”

Alberto Morlachetti Presente !!

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PROLOGOCuadernos para volver a Carrillo es una colección de fascículos orientada a presentar temas de la realidad sociosanitaria Argentina desde una perspectiva crítica.

Temas obturados, “cerrados”, silenciados, por la agenda circulante y que intentamos constituirlos en discusión pública.

Propiciar agenda es un ejercicio colectivo e instituyente que nos define como sujetos del escenario donde se dirimen las tensiones de lo que se habla y lo que no se habla; de lo que ES UN PROBLEMA y NO ES UN PROBLEMA.

La real importancia de estas producciones de ATEARGENTINA radica precisamente en la posibilidad de contribuir a una agenda extraoficial, no hegemónica, no seguidista, que irrumpa entre tantas formulaciones de “perogrullo” o intentos de maquillaje.

Obviamente no alcanza con investigar o escribir, pero cada producción es un “arma cargada de futuro” si se acopla con un proceso multidimensional que contribuya a vincular intereses populares con agenda de Estado y Políticas Públicas.

Así, en esta colección de SALUD PÚBLICA ARGENTINA ESCRITA POR TRABAJADORXS, sucesivamente le pusimos foco a la situación de Salud de las Mujeres en contextos de encierro (“LA SALUD DETENIDA | Una aproximación al estado de salud de las mujeres en contexto carcelarios”); a la implicancias en la salud humana de las nuevas prácticas del extractivismo en la Argentina (“AGROINDUSTRIA, HIDROFRACTURA, REPRESAS, MEGAMINERIA… LA TIERRA… sin fin? Algunos procesos del modelo productivo en la Argentina y muchas de sus implicancias en la salud”); y al “mapa” de implementación de 2 nuevos marcos legales de mucha importancia como son la ley de derechos de la Infancia (“NI UN PIBE MENOS | Por políticas públicas que garanticen la protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes en la República Argentina”), y salud mental (“LAS ALMAS REPUDIAN TODO ENCIERRO | Acerca de la ley nacional 26.657 de salud mental y Adicciones”).

En los últimos meses hemos asistido a una suerte de trama compleja y un tanto siniestra, que mezcló anuncios de funcionarios vinculados con la reducción inédita de las tasas de Mortalidad Infantil; al mismo tiempo, nos conmovíamos con las muertes infantiles en Salta y el crimen del hambre en su cabal dimensión; y una suerte de “guerra” de números y estadísticas y descensos y falta un poco todavía y problemas de etnicidad y no se consiguen médicos y no sé qué más.

La disputa de las cifras deshumanizando el drama singular, único, irrepetible, irreversible, como lo es la infancia perdida, la existencia arrasada.

Uno de los indicadores más clásicos estudiados y referenciados en Salud Pública es la mortalidad antes del año, que formulada a través de un cálculo es conocida como tasa de Mortalidad Infantil; que no es todo el problema de la infancia, pero se ha convertido en una suerte de termómetro de calidad de vida.

Sobre este recorte del campo de la infancia transcurre esta producción, una verdadera disección, profunda y reveladora, de un tema tan discurrido y que tiende a poner blanco sobre negro la verdadera situación de la Mortalidad Infantil en Argentina: su reducción, su evitabilidad, su dispersión, su vinculación con categorías varias, la comparación con países de la región con contextos socio políticos diversos, etc.

NI UN PIBE MENOS hemos gritado hasta el cansancio. Y no pararemos.

Daniel GodoyCoordinador Nacional

IDEPSALUDATEARGENTINA


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1. ¿Qué se entiende por mortalidad infantil?

2. Una breve historia de la muerte en la infancia

3. ¿Cómo se calcula la tasa de mortalidad infantil?4. ¿Cómo se falsean una tasa y su interpretación?

5. ¿Cómo evolucionó la mortalidad infantil en el mundo? ¿Qué diferencias hay entre sus continentes, regiones y países?6. Velocidad de reducción de la mortalidad infantil7. Serie de la mortalidad infantil en jurisdicciones de argentina entre 2000-20138. Variables sanitarias, económicas, demográficas y educativas en seis regiones del mundo9. Mortalidad infantil en argentina: ¿Cuál es su nivel? y cuál es su dispersión?

10. Estructura de la mortalidad infantil: ¿De qué mueren los niños en argentina?11. Hambre en la infancia

12. Discusión de la explicación, la causalidad y la determinación13. ¿Determinación o planificación de la mortalidad infantil?14. Necesidades básicas insatisfechas y mortalidad infantil 15. ¿Cuánta evitabilidad o reducibilidad tiene la mortalidad infantil?16. La mortalidad infantil en la transición demográfica con epidemiología pretransicional17. ¿Qué decir del “plan operativo del ministerio de salud de la nacion para reducir la mortalidad infantil”?18. Reflexiones finales

Indice.

LA MORTALIDAD INFANTIL EN LA ARGENTINA: MITOS, VERDADES, REVELACIONES...

AGRADECIMIENTO: a lxs compañerxs integrantes del Equipo de IDEP ATEARGENTINA Ana Rameri, Agustina Haimovich y Alejandro Ventura por la generosa colaboración que nos brindaron ante interrogantes que planteamos en esta obra y a Walter Gonzales por su asistencia técnica en algunos pasajes del trabajo.

Mario Borini - Luis Migueles

Mortalidad Infantil

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QUÉ SE ENTIENDE POR MORTALIDAD INFANTIL?

La tasa de mortalidad infantil mide el riesgo de morir que tienen los niños de hasta un año de edad de una cierta población. El numerador contiene el número de muertos una vez nacidos vivos y el denominador el número de nacidos vivos en un mismo periodo (generalmente 1 año) y en una determinada área geográfica. Su validez depende no sólo del registro correcto de los datos sino de que el registro sea veraz de acuerdo a normas internacionales. O sea: que no se omita el registro del recién nacido ni de la defunción, que los recién nacidos vivos no se registren como mortinatos si mueren apenas nacidos, y que el registro de nacidos vivos y menores de un año muertos sea con fecha y domicilio ciertos.

UNA BREVE HISTORIA DE LA MUERTE EN LA INFANCIA1

La muerte de los niños no siempre fue ni es espontánea2. En la historia hubo asesinatos programados de niños y niñas en distintas circunstancias. Varios siglos a.C., los espartanos arrojaban a los niños defectuosos desde el Monte Taigeto. Y recientemente la ONU informa el feticidio e infanticidio femenino en China, India y Vietnam. En India, un dicho popular revela el arraigo cultural de esta discriminación por sexo: “tener una hija es como regar el jardín del vecino”. En Asia estarían faltando 100 millones de niñas3. Pero este ataque o discriminación contra la niñez se extiende a países de Europa Central que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), donde mueren anualmente 3.500 niños menores de 15 años por malos tratos, abuso y desatención4.

Estas prácticas aberrantes por acción u omisión han sido universalmente condenadas en el marco de los derechos humanos declarados por las Naciones Unidas, y sus Estados Partes reconocen y garantizan el “derecho intrínseco a la vida” de todos los niños5.

En la adhesión de Argentina a la Convención de los Derechos del Niño a través de la Ley Nacional 23849 de 1990, se corre el riesgo de atribuir al Estado una injerencia que reemplace indebidamente a la patria potestad6. En efecto, no correspondería al Estado adoptar medidas para orientar padres, y menos si esa orientación es obligatoria y tiene como objetivo la paternidad responsable, cuya planificación, contradictoriamente, se reconoce como facultad “indelegable” de los padres en el mismo texto legal. Otra cosa sería proveer información o establecer un diálogo con los padres para ese logro poniendo a su alcance los medios concernientes. Esta subestimación de los padres no es excepcional: recuerda la que se puede considerar también presente en otras actividades del Estado, como la vacunación obligatoria sin atender suficientemente casos particulares ni las controversias en la aplicación de algunas vacunas como, por ej., contra algunas cepas del virus del papiloma humano o la antigripal H1N1. Además, dicha Ley se contradice con la Ley Nacional 25673 de 2003 que crea el Programa de procreación y paternidad responsable, que

- Nuestro especial reconocimiento a Daniel Godoy por sus detalladas lecturas finales de todo el trabajo y apreciadas recomendaciones 1 Asamblea General de las Naciones Unidas, Convención sobre los derechos del niño, 1989, arts. 11 y 122 Campos Mansilla, Beatriz, El feticidio e infanticidio femeninos, Nómadas: Revista Críticas de Ciencias Sociales y Jurí-dicas, 27(2010.3)3 Sen, Amartya, More than 100 million women are missing, 19904 UNICEF, Pobreza infantil en perspectiva: Un panorama del bienestar infantil en países ricos.5 Asamblea General de las Naciones Unidas, Convención de los Derechos del Niño, art. 7, 19896 Art. 2º- “(…) es obligación de los Estados (…) adoptar las medidas apropiadas para la orientación a los padres y la educación para la paternidad responsable”


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obliga al Estado, sí, pero a garantizar el acceso a información y a los servicios7.

Si bien es ampliamente reconocido que la reducción de la mortalidad infantil es el avance mayor de las ciencias de la salud en el control de la mortalidad, este avance es relativamente reciente. Para tener una idea de la dimensión de esta reducción, pensemos que durante los 6 años de la 2ª Guerra Mundial su número anual en el mundo era de 20 millones por año, mientras los muertos en esa guerra eran la mitad.

Aunque esta era de la humanidad es la de mayor desarrollo tecnológico en la historia, el aporte singular más importante fue el sencillo Tratamiento de Rehidratación Oral (TRO), expandido a todo el mundo a partir de su primera aplicación en Etiopía. Su baja complejidad le permitió un fácil uso doméstico, pero fue cooptado luego por la industria farmacéutica, en una notable demostración del choque entre intereses comerciales y sociales, con un grado de mercantilización que redujo el acceso al TRO con el consiguiente recrudecimiento de la mortalidad infantil8

En la actualidad, sin embargo, la alta tecnología aporta de una manera trascendente a la reducción de la mortalidad infantil. En sus niveles actuales, que son unas veinte veces menores a los del principio del siglo XX, la mediana y alta tecnología está resolviendo y produciendo más problemas que antes9. Es donde el contexto, la organización, la información, las prácticas de atención, requieren una adecuación mayor de la salud pública en una tarea de conjunto de todas las áreas del Estado y de la Sociedad Civil.

Pero el objetivo de la sobrevida debería balancearse con las secuelas de una atención encarnizada10. Por eso en Buenos Aires se consulta a los padres (algunos Sanatorios) o se les delega la decisión asesorados por un Comité de neonatólogos y obstetras (Maternidad Sardá). En otros países se realizan todos los tratamientos indicados por médicos (EEUU) o se limita los recursos extraordinarios a los prematuros con mejor sobrevida (Francia e Inglaterra)11

Sin embargo, en medio de esa complejidad resaltan aún más las poblaciones y geografías que han quedado al margen, de manera que no se trata tanto de un problema tecnológico, ni financiero, ni de calificación profesional, sino de un problema de poder, pero sobre todo de poder moral. Está la sociedad decidida a superar el escándalo de la apropiación concentrada de la riqueza social? Creemos, decimos, que sin una revolución ético-moral, el límite al descenso de la mortalidad infantil y a la velocidad de ese descenso, está dado hoy por la pobreza concentrada en el 3er Mundo o difusamente infiltrada en forma de 4º Mundo dentro del 1er Mundo.

Pregunta para discusiones grupales: Cuál es el avance que más redujo la mortalidad infantil? Vacunas, antibioticoterapia, terapia de rehidratación oral, cambios del contexto por fuera del sistema de salud? Sus propias búsquedas aportarán datos para reemplazar sus supuestos por convicciones fundadas.

7 Art. 2º- inc. f ) “Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de ser-vicios referidos a la salud sexual y procreación responsable”8 Werner D, Sanders D, Weston J, Babb S y Rodríguez B. Cuestionando la solución : las políticas de atención primariade salud y supervivencia infantil. Con una crítica detallada de la terapia de rehidratación oral. Health wrights.1997www.healthwrights.org9 El caso mundial más extremo de sobre vida hasta 2007 era el de Amillia Taylor en EEUU con 280 gr. y 21 semanas y 6 días de gestación (Zurita, Alfredo, Madres o Motos? Creencias y Análisis, http://datachaco.com/noticias/view/31373)10 Las secuelas pueden ser respiratorias, motrices, auditivas, visuales, cognitivas y otras, a veces reconocidamente pro-bables y muy graves11 García Oviedo, Laura, El caso Taylor. Bebés prematuros: un dilema para padres y médicos, Perfil.com, 1-3-2007 http://www.perfil.com/mobile/?nota=/contenidos/2007/03/01/noticia_0006.html

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CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE ESTE INDICADOR?

“Constituye el más sensible de los indicadores de las cambiantes condiciones de salud de una población”12. Es una antigua afirmación13 que sigue siendo en buena parte cierta.

Junto a la expectativa de vida, la tasa de mortalidad infantil se considera uno de los indicadores cuantitativos básicos para conocer la salud de una población, ya que el primer año de vida es, por un lado, el más crítico para la supervivencia del ser humano y, por otro, el período en que hasta hoy las muertes son más evitables con medidas socio-sanitarias elementales.

La mortalidad infantil se constituye así en un dato revelador, tanto de la salud al nacer como de las condiciones de vida y de la atención de la salud poblacional.

Clásicamente se diferencia a la mortalidad infantil en neonatal (hasta los 27 días de vida) y postneonatal (desde el día 28 hasta el año de vida).

La mortalidad neonatal se ha ligado sobre todo a las malformaciones y enfermedades congénitas, mientras la postneonatal a la condiciones de vida. Pero dado que el descenso de las mortalidades neo y postneonatal es parejo en concomitancia con el desarrollo social y de los sistemas de atención, parece necesario revisar este concepto y aceptar que ambas son ampliamente influenciadas por las condiciones sociales y la calidad del sistema de salud.

La importancia de la mortalidad infantil, cuantitativamente hablando, proviene que participando con sólo un 2% de la mortalidad total del país, representa en cambio un 50% del total de años de vida potenciales perdidos entre 0 y 65 años (Cf. Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación, Buenos Aires).

Pese a que la mortalidad infantil se redujo constantemente, se mantuvo su participación del 2% en la mortalidad total, dado que al mismo tiempo se redujo la mortalidad en edades avanzadas, algo típico de lo que se conoce como transición epidemiológica.

Debido a que esta participación se consideraba alta, se ha difundido el cálculo de los años de vida potenciales perdidos (AVPP) para los fallecidos entre 1 y 64 años, con el argumento de que los muertos en el primer año de vida, si son muchos, distorsionan su cálculo. De esta manera, los AVPP de los países periféricos terminan pareciéndose artificialmente a los de países centrales. Se debilita entonces el valor de este indicador para comparar países cuando la mortalidad infantil es muy desigual. Cierto, pero no deja de ser curioso que al mismo tiempo se priorice la mortalidad infantil por ser más evitable. Como si otro objetivo, inexpresable, sea disimular el escándalo de la magnitud de los años perdidos en el total de los países y la diferencia de esos años entre ellos. La solución está a la mano: calcular el total de años de vida perdidos con ambas medidas, o sea, con y sin la inclusión de la mortalidad infantil.14 También resulta discutible el límite de 65 años para este

12 Dpto. de Atención Médica, Mortalidad en la República Argentina: Tasas específicas y ajustadas por edad y sexo y otros indicadores derivados de las estadísticas de mortalidad 1959-1961, Dirección Nacional de Normalización médica y Sani-taria, Secretaría de Estado de Salud Pública, Ministerio de Bienestar Social, Serie 200, nº 4, Buenos Aires, noviembre de 1969, p. 1813 Wodbury, R. M., 1925. Causal Factors in infant mortality. Washington, D.C.: Government Printing Office.14 Es la solución que propone la Dirección de Estadísticas de Salud en Indicadores de Mortalidad como Componentes de los Perfiles de Salud, Ministerio de Salud y Acción Social, Serie 2, Nº 6 del Programa Nacional de Estadísticas de Salud, Bue-nos Aires, 1988, p. 16


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cálculo15, como si sólo importaran los años perdidos hasta el final de la edad considerada productiva, tema que analizamos al tratar la esperanza o expectativa de vida.

El argumento principal a favor de priorizar la preservación de la vida en edades tempranas se funda en que brinda recursos productivos a la sociedad a largo plazo. Además de ser un argumento reducido a un planteo economicista, destacamos su carácter arbitrario, en tanto otro planteo también economicista priorizaría la preservación de los trabajadores en su vida activa o, por razones subjetivas, la vida en edades más avanzadas16. Quién discutiría la comparación beneficiosa que pueden hacer los ancianos de cada año que viven, en comparación con los de su infancia? Si la priorización de reducir la mortalidad infantil se basa en el paradigma productivista, la contradicción está a la vista cuando se alaba la reducción que se está logrando sin reconocer cuánto se debe al control de la fecundidad. Pero esta contradicción sería aparente: si con la reducción de nacidos vivos se logra reducir la mortalidad infantil gracias a la mayor concentración de cuidados en ellos, se evita el cambio social que la mortalidad infantil reclama.

Finalmente, hablar de mortalidad hace el juego a la tendencia necrófila del sistema de servicios, cuando, por el contrario, debería predominar la tendencia hacia la vida y la salud, pero sin caer en el extremo de pretender eternizar la vida a toda costa. O sea, por un lado se responsabiliza y aún culpabiliza a las propias familias que son víctimas de la muerte de un hijo, hecho que se resalta con el supuesto objetivo de evitar otras muertes. Y por otro se cae en el absurdo: la excesiva inquietud por evitar la muerte infantil lleva a innumerables situaciones extremas, dolorosas, con graves secuelas auditivas, visuales, cognitivas y motrices de una atención que en su momento omitió a la salud. Con estos extremos se benefician en algún sentido los efectores del sistema de servicios cuando se desresponsabilizan, los financiadores de seguros privados de salud que calculan las cuotas de sus adherentes de acuerdo al riesgo y los proveedores de tecnología para la atención in extremis a favor del negocio de la atención de la enfermedad, sin tocar sus determinaciones sociales.

Para leer y pensar: qué otros indicadores te parecen importantes como el de mortalidad infantil? Cuáles serían tus razones?

CÓMO SE CALCULA LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL?

Las tasas son proporciones dinámicas, o sea, tienen un numerador y un denominador que contiene al numerador, pero lo que las hace dinámicas es que se refieren a un mismo período de tiempo y la proporción aumenta si se extiende el lapso considerado

El numerador de la tasa de mortalidad infantil es la cantidad de nacidos vivos

15 Es el límite que utiliza la Dirección de Estadísticas de Salud: Indicadores de Mortalidad como Componentes de los Perfiles de Salud, Ministerio de Salud y Acción Social, Serie 2, Nº 6 del Programa Nacional de Estadísticas de Salud, Buenos Aires, 1988, p. 1616 La priorización de la mortalidad infantil tuvo una base matemática en el método de priorización de Hanlon, en rela-ción directa con la magnitud, trascendencia y solucionabilidad de los problemas, y en relación inversa con el costo de resolver-los, pero al ser puramente cuantitativo no consideró aspectos legales, éticos y subjetivos, entre otros.

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Nacido vivo es todo producto del embarazo que después de la separación del cuerpo materno manifieste cualquier signo de vida, como movimiento muscular voluntario, respiración, latido del corazón, pulsación del cordón umbilical o cualquier otro, aunque aún esté unido a la placenta

Aunque la llamaremos tasa porque con este nombre se ha instalado su uso, no se trata de una tasa sino de una proporción, ya que el cociente entre muertes infantiles y nacidos vivos no cambia por el solo paso del tiempo

La tasa de mortalidad infantil está compuesta por dos tasas: • Neonatal: el numerador sólo incluye a los fallecidos entre el nacimiento y el día 27 de vida extrauterina.• Postneonatal: el numerador sólo incluye a los fallecidos entre el día 28 y los 365 días de vida

extrauterina.

Vamos a hacer un ejercicio usando números redondos. Supongamos que Argentina tiene anualmente 7.000 muertes anuales antes del año de edad con 5.000 muertes neonatales y 2.000 postneonatales, en un total de 700 mil nacidos vivos. La mortalidad infantil anual es de 7.000 / 700.000 = 10,0 por mil nacidos vivos en un año. La neonatal es de 5.000 / 700.000 = 7,1 por mil nacidos vivos en un año. Y la postneonatal es de 2.000 / 700.000 = 2,9 por mil nacidos vivos en un año. Una forma de controlar el cálculo es sumar ambas fracciones, con el resultado de la mortalidad infantil total. Efectivamente, en este caso la suma de 7,1 + 2,9 es igual a 10,0

La mortalidad antes de la separación del cuerpo de la madre, no se considera mortalidad infantil, sino17:• Muerte fetal temprana, antes de la semana 20.• Muerte fetal intermedia, desde la semana 20 a la 27.• Muerte fetal tardía, desde la semana 28 hasta la expulsión completa por fuera del cuerpo materno.• Muerte perinatal, desde la semana 28 hasta los 7 días de vida. En esta tasa, por excepción, hay un

período donde hay separación del cuerpo de la madre (7 días)• Mortinato, cuando el feto nace muerto.• Aborto: interrupción del embarazo hasta la semana 22 del embarazo, que se considera el punto de

partida para la viabilidad fetal. Hay que notar que la mortalidad fetal temprana en su totalidad y la intermedia entre las semanas 20 y 22, se superponen con el aborto, de manera que no corresponde sumarlas con éste.

Para calcular: si mueren 13 niños en el lapso de un año pero 9 de ellos antes de los 28 día de nacidos y los demás luego de ese lapso cuál en la mortalidad infantil, cuál la prenatal y cuál la postneonatal si en ese año nacieron 1.100 niños?

CÓMO SE FALSEAN UNA TASA Y SU INTERPRETACIÓN?• El cálculo de un indicador, como la tasa de la mortalidad infantil en este caso, evoca la posibilidad de

falseamientos a través de:

• Subregistro de las muertes infantiles (numerador). Depende a veces de la distancia, o de medidas administrativas para el registro de la muerte como sucede con trámites rehuidos por la población, o de culturas donde la inhumación del niño es domiciliaria, o de ruptura de la norma de registro médico para hacer figurar las muertes de los recién nacidos vivos como muertes antes del nacimiento (mortinatalidad). Estos subregistros reducen artificialmente la tasa.

• Sobreregistro de nacidos vivos (denominador). Ha ocurrido cuando una jurisdicción estableció 17 Definiciones de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación


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una moratoria que permitió la inscripción de los nacidos vivos de antigua data. Este sobreregistro también reduce artificialmente la tasa.

• Uso de cierto año base para una comparación interesada en mostrar una mejora o peoría. Como el supuesto cambio es dependiente del año, desaparece al cambiar el año de comparación.

• Difusión de un dato positivo antes de su consolidación. La difusión debería esperar la conciliación de datos de todas las jurisdicciones, para ajustarlos por residencia a fin de contar las muertes de quienes emigraron y descontar las de quienes inmigraron. Es un proceso que lleva a cabo la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación para todas las jurisdicciones. Dura unos 6 meses como mínimo, pero hay casos donde una jurisdicción ofrece datos con alguna inconsistencia antes de ese proceso18.

• Uso de un dato anual para afirmar que “se quebró una tendencia”, cuando para asegurar ese quiebre se suele requerir una serie de 3 años consecutivos.

• Comparación con series anuales del propio universo, temperamento que cuando se extrema lleva a aceptar dobles estándares porque se desconocen series de otros universos con menor mortalidad.

• Censar los nacidos vivos no registrados desde años atrás. Como la mortalidad infantil es un cociente con muertes infantiles en el numerador y nacidos vivos en el denominador, al aumentar el denominador se reduce engañosamente la tasa de mortalidad infantil del año censal. Es lo que hizo el Gobierno de la Provincia de Chaco hace un poco más de una década19.

CÓMO EVOLUCIONÓ LA MORTALIDAD INFANTIL EN EL MUNDO? QUÉ DIFERENCIAS HAY ENTRE SUS CONTINENTES, REGIONES Y PAÍSES?

Las tasas de mortalidad infantil se diferencian según períodos históricos, culturas, continentes, países, regímenes políticos, ecologías, etnias, clases sociales, edad materna, intervalo entre embarazos y muchas otras condiciones temporales, geográficas, ambientales, institucionales y poblacionales. Una incontable bibliografía da base a todas y cada una de estas determinaciones en la salud. Entre todas estas diferencias veremos en el próximo subtítulo algunos ejemplos de continentes, regiones y países en mapas donde se usaron colores para diferenciar distintos rangos de la tasa de mortalidad infantil, con referencia especial a la Argentina.

En todo el mundo, la mortalidad infantil se está reduciendo constantemente desde hace 100 años. Esta evolución contradice a los autores que en base a algunas observaciones iniciales predijeron el aumento de la mortalidad infantil a medida que aumentara el desarrollo de la economía de mercado20. Incluso, contra lo que podía esperarse, EE.UU. se ubica entre los países con baja mortalidad infantil, pese a que constituye un sistema basado en las tendencias del mercado por antonomasia, que distribuye la atención de la salud de acuerdo a la capacidad de pago y no de acuerdo a necesidades médicas y que tiene millones de habitantes sin cobertura médica. La ligadura lineal de los indicadores de salud a la dicotomía capitalismo-socialismo,

18 Caso de Entre Ríos-2012: http://www.entrerios.gov.ar/msalud/blog/2012/09/25/la-provincia-regis-tra-la-mortalidad-infantil-mas-baja-de-su-historia/. Caso de Misiones 2014: http://misionesonline.net/2014/09/06/mortalidad-infantil-misiones-tiene-los-mejores-indicadores-de-la-historia/19 Alfredo Zurita, Prof. Titular de la Universidad Nacional del Nordeste, comunicación personal20 Guell, Juan, El triunfo mundial del liberalismo, Diario Clarín, Buenos. Aires, 26-1-92

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incluyendo la mortalidad infantil y la expectativa de vida, ya había sido contrariada en 198221 y vuelve a ser contrariada hoy22.Un estudio en 188 países concluyó que, globalmente, las muertes infantiles en el mundo se redujeron en un 48% en los últimos 22 años, entre 1990 y 201323, con Argentina muy cerca del mismo porcentaje medio. Entre 2005 y 2012 el ritmo de descenso en comparación con el mundo se mantuvo: Argentina bajó la tasa en un 22% y el mundo en un 24% (de 44,2 a 33,6)24.

Qué surge de estos datos? Que esta reducción no es propia de ningún país y que algo en común está ocurriendo en todos ellos, además de la reducción de natalidad que concentró la atención en menos hijos. Se creyó que esa circunstancia común podía ser la urbanización, o el acceso a servicios sanitarios básicos (red cloacal, agua potable) para sectores cada vez más amplios de la población mundial. Sin embargo, en Argentina no encontramos variables del contexto asociadas en todos sus valores a variaciones de la mortalidad infantil, contrariando una convicción bastante generalizada y presente en otros estudios25, de manera que, si los datos son válidos, se requiere volver a examinar sus relaciones. Incluso, la asociación entre las curvas de dos variables coincide a veces en los extremos: por ejemplo, la menor mortalidad infantil coincide con mayor conexión a red cloacal e inversamente. Pero en la parte media de la curva de mortalidad infantil las variaciones de la conexión a red cloacal son muy acusadas, fortaleciendo la idea de que en la relación de ambas variables se combinan necesidad en los extremos y contingencia en la parte media, de una manera poco explicable.

No estamos diciendo que la asociación tenga que ser lineal para creer en una relación causal, dado que hay muchas influencias que no son lineales. O sea, la influencia puede ser homóloga hasta cierto punto, donde el crecimiento de una variable se acompaña con el de la otra, y luego enfrentarse ambas variables de manera que cuando una crece la otra baja. En la curva, la relación directa al principio de la curva, se sigue de una relación inversa al final. Claro que cuando la relación no es lineal hay más necesidad de buscar una tercera variable que permita comprender mejor, y al mismo tiempo, el comportamiento de ambas. El estudio de la mortalidad infantil exigirá, creemos, más estudios de relaciones no lineales y de macrovariables que integren las variaciones de las microvariables, por así llamarlas. Pero el agregado no será suficiente si nos remitimos a la estadística, cuando hace falta una reconceptualización de los números. O sea, alcanzada una cierta cuantificación está faltando un salto en la interpretación, una reinterpretación. No significa ponderar más los estudios cuali que los cuantitativos, sino aprender una dinámica del conocimiento que supere la ignorancia pasando oportunamente de lo cuali a lo cuanti y viceversa en función de la verosimilitud pretendida. Volvamos al descenso de la mortalidad infantil. Es general y promedial, pero se mantienen grandes diferencias entre países y entre regiones de un mismo país, lo que invita a buscar también sus específicas determinaciones sociosanitarias locales.

Para pensar en grupo: cómo discutiría para aceptar o rechazar que la reducción de mortalidad infantil se debe solamente a la reducción de la natalidad?

21 Escudero, José Carlos, Reflexión acerca de los índices de mortalidad, Revista Centroamericana de Ciencias de la Sa-lud, 21:109-119.198222 Navarro, Vicenç, ¿Ha fracasado el socialismo?, http://blogs.publico.es/vicenc-navarro/2014/09/22/ha-fracasado-el-so-cialismo/23 Instituto para la Medición y la Evaluación de la Salud (IHME, según sus siglas en inglés), de la Universidad de Washin-gton, Global Burden of Disease 2013, The Lancet, 2-5-201424 Banco Mundial, Datos, vista el 22-11-2014, http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.IMRT.IN/coun-tries/all?display=graph25 Romero, Dalia, y Célia Landmann Szwarcwald, Crisis económica y mortalidad infantil en Latinoamérica desde los años ochenta, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(3):799-814, jul-set, 2000


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Veremos ahora 3 mapas, con datos de 1990, 2000 y 2013

Mapa 1: Mortalidad infantil en el mundo según países, 1990

Fuente: World Health Organization. Global Health Observatory Data Repository. 2015



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La ubicación relativa de cada país en el contexto mundial permite una mirada comparativa a lo largo del tiempo. Como puede verse en los mapas 1, 2 y 3, Argentina se ubica ya desde los 90 en un rango intermedio de la tasa de mortalidad infantil (de 10 a 50 muertes por 1000 nacidos vivos), compartiendo su situación con algunos países del Norte de Sudamérica (Ecuador, Venezuela, Colombia), México y países del Este Europeo, mientras que los países de América del Norte y Europa Central se encuentran en un rango más bajo (menor a 10 muertes por 1000 nacidos vivos). Ciertos países sudamericanos como Brasil, Perú y Bolivia, se encontraban en el año 1990 en el rango superior (entre 50 y 99 muertes por 1000 nacidos vivos).

Cuando se observa la situación del año 2000 en el Mapa, casi todos los países de América Latina con excepción de Bolivia se encontraban en el rango de 10 a 50 muertes por 1000 nacidos vivos, lo cual marca un avance en las tendencias de la Región luego de 10 años, mientra en el resto del mundo las ubicaciones de los paìses por rangos del indicador no muestran mayores variaciones.

Entre 168 países del mundo que aportaron datos, los que tienen mayor mortalidad infantil en 2013 son africanos, con 107 por mil en su tasa más alta en el quinquenio 2010-2014 (Sierra Leona y Angola).

En Asia, la tasa más alta está en Yemen (42‰)

Hay una gran dispersión. Varios países tienen una tasa del 2 por mil (Suecia, Japón, Islandia, Noruega, Singapur, Luxemburgo, Andorra, Eslovenia y Finlandia)26.

En Latinoamérica, Cuba, Chile y Costa Rica mantienen sus tasas como las más bajas en 2013 con 5, 7 y 8‰ respectivamente. Las más altas son las de Haití con 56‰, seguido de Bolivia, Guyana y República Dominicana

26 Banco Mundial, http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.IMRT.IN, vista el 10-11-2014


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con 31, 30 y 24 respectivamente27.

En el caso de Argentina es preocupante que no haya descendido a la categoría del rango inferior (menos de 10 muertes por 1000 nacidos vivos) y se encuentre lejos de alcanzar la Meta del Milenio de 8,6 en 2015.

Entre 221 Estados ordenados de menor a mayor mortalidad infantil, Argentina se ubica en el lugar 78 en 2014. Entre 20 países de América Latina, está en el lugar seis, detrás de Uruguay, Costa Rica, Puerto Rico, Chile y Cuba. Si se incluye el Caribe en su totalidad, está también detrás de las Islas Vírgenes y Caimán 28.

En cuanto a la distribución del ingreso, es más regresiva en el 3er. Mundo y, dentro de este, Argentina está peor que Bangladesh, India y Vietnam en Asia, que Etiopía, Costa de Marfil y Gabón en África, y que Egipto, Irán y República Árabe Siria en Medio Oriente

Para estudiar: Cómo prueba que la Argentina alcanzará o no la Meta del Milenio en 2015?

VELOCIDAD DE REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL

Dado que las tasas de Haití y Bolivia, siendo las más altas de Latinoamérica, no son las que más bajaron en 20 años (1990-2010) no puede sostenerse la afirmación habitual de que es más fácil bajar proporcionalmente más las tasas altas que las bajas29.

Argentina también es un ejemplo de esta menor velocidad de reducción con tasas más altas: en los mismos 20 años sigue teniendo 3 veces o más mortalidad infantil que los países europeos con menores tasas30. Y reduce la mortalidad infantil a una velocidad inferior a la de Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay, aunque partió de niveles más altos.

Y con sus provincias ocurrió algo similar, dado que Formosa, por ejemplo, entre las más empobrecidas, tuvo un ritmo de descenso mucho más lento que Tierra del Fuego, la Provincia de menor tasa en el país. Incluso Tierra del Fuego, que es su Provincia con tasa más baja, tiene una mortalidad infantil 3 veces y media superior a los países de menor tasa en el mundo para el mismo período.

De manera que, a la luz de sus potencialidades, en Argentina preocupan el alto nivel de la mortalidad infantil, pero también la lentitud de su descenso, como veremos a continuación.

27 Banco Mundial, Datos, , vista el 13-11-2014, http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.IMRT.IN/coun-tries/all?display=default28 Central Inteligence Agency, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2091rank.html29 UNICEF, Estado Mundial de la Infancia, Edición 201230 UNICEF, íd

Mortalidad Infantil

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SERIE DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN ARGENTINA ENTRE 1990-2013

El Gráfico que sigue muestra una pendiente de descenso casi constante, que en 24 años no distingue, macroscópicamente, épocas de crisis y bonanzas

Gráfico: Evolución anual de la tasa de mortalidad infantil en Argentina entre 1990 y 2013

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Estadísticas vitales. Información básica - año 2013, Cuadro 32 pág. 79 y 80

En el Cuadro siguiente se lee que desde 1990 hasta 2013, último año disponible por el momento, se ve un descenso del 60%, desde más de 25 a casi 10 muertes por cada 1000 nacidos vivos en un año.

Cuadro: Evolución de la tasa de MI entre 1990 y 2013 en Argentina, con niveles de reducción interanuales y quinquenales

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Estadísticas vitales. Información básica - año 2013Cuadro 32 pág. 79 y 80


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A pesar de esta tendencia constante al descenso en lapsos plurianuales, el Gráfico permite observar que en algunos años la curva presenta detenciones y hasta pequeños aumentos de la tasa (en los años 1995, 1998, 2002 y 2007), tal como puede corroborarse en el Cuadro. El Cuadro muestra que en 2001 la mortalidad infantil baja sólo 1,8 % en un contexto de crisis, y que en 2002 la tasa aumenta. En el año 2004 la reducción interanual trepa a más de 7% coincidiendo con la recuperación económica debida fundamentalmente al crecimiento de las cosechas de granos y de su precio internacional. Pero en 1997 ya había saltado de menos del 6% a más del 10%. A partir de 2005, la tasa vuelve a tener reducciones interanuales de aproximadamente 3%, un número bastante repetido en la serie de años considerada, salvo el aumento de la tasa en 2007 sin encontrar un fenómeno social contextual coincidente. Incluso el indicador mejoró posterirmente coincidiendo con la crisis del campo y la crisis internacional que generaron los créditos hipotecarios debido al alto riesgo que tenían de quedar impagos31Si vamos más atrás, el año 1989 fue un año de profunda crisis, pero la mortalidad infantil no aumentó, aunque en 1988-1989-1990 mantuvo sus niveles similares en alrededor de 25 por mil sin reducción alguna32. De manera que la relación de la tasa con las crisis y bonanzas no es constante, algo observado en otros trabajos, propio de un indicador de determinaciones múltiples.

La complejidad es tal que, una vez rechazada la hipótesis de la baja de la mortalidad por el funcionamiento del sistema de atención de la salud, tampoco puede reforzarse la hipótesis del cambio de la tasa en estos lapsos sólo a partir de ni predominantemente debido a situaciones sociales de coyuntura. Siguiendo esta línea argumental, cuando se presta atención a las variaciones quinquenales del indicador, sorprende que las reducciones más importantes del mismo se hayan dado en la década del 90, período en el que se aplicaron políticas económicas y sociales de alto contenido regresivo (ver resaltados del Cuadro). Se argumenta, pese a muchos contraejemplos, que la baja del indicador es más fácil cuanto mayor es su nivel inicial y que esto puede explicar en parte el mayor descenso en la década de 1990 comparado con el de la década de 2000. Este análisis de nivel nacional debe ser completado con la desagregación por regiones geopolíticas y por provincias, que, como se verá a continuación, muestra profundas asimetrías cuya valoración comparativa es esencial para establecer prioridades en el abordaje de problemas.

SERIE DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN REGIONES DE ARGENTINA ENTRE 2000-2013

Veremos que en Argentina la tasa de mortalidad tiene diferencias muy apreciables según región, jurisdicción y desarrollo económico.

Cuadro: Mortalidad infantil de Argentina según regiones, 200-2013

31 Se conocen con el nombre de créditos subprime32 Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación, diciembre de 2000

Mortalidad Infantil

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Gráfico: Evolución de la tasa de mortalidad infantil según regiones geopolíticas de Argentina, de 2000 a 2013

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales de cada año del período.

En el Gráfico se puede observar el comportamiento de las tasas por regiones geográfico-políticas entre 2000 y 2013. Se ve claramente como la curva del Noreste es la más elevada en todo el período seguida por la del Noroeste, contrapuestas a las de las Regiones Patagónica y Central, que tienen los niveles más bajos del indicador, respecto de la curva general del país y de la Región Cuyo . Por su parte la Región Cuyana tiene niveles intermedios. Esta configuración coincide con las mejores condiciones de vida de las provincias Patagónicas y Centrales respecto de las del Norte del país.

Este análisis agregado por regiones no refleja las diferencias que se encuentran entre las jurisdicciones de cada región y su reducción en el tiempo, constante que se verá en cada desagregado regional y que viene ocurriendo en las últimas 6 décadas, coincidiendo con cambios en las condiciones sociales, ecológicas y del sistema de salud.

Para tener más claro: si todas las jurisdicciones reducen su mortalidad infantil, la distancia entre sus tasas es probablemente mayor o menor cuando la tasa del conjunto dismimuye?

SERIE DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN JURISDICCIONES DE ARGENTINA ENTRE 2000-2013

El cuadro que sigue desagrega las 24 jurisdicciones, mostrando que en general una mitad se encuentra por arriba y otra mitad por abajo del promedio nacional, lo que se corresponde con curvas simétricas. Como la dispersión alrededor del valor medio no es muy alta ni muy baja, las curvas son de mediana altura33.

33 En estadística, a las curvas de este tipo, simétricas y de mediana altura se las llama normocúrticas


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Cuadro: Tasa de mortalidad infantil por jurisdicciones de Argentina, 2000-2013

Fuente: DEIS, Estadísticas vitales

Se confirma que las jurisdicciones de cada región tienen cierta paridad entre ellas y que esta paridad se conserva a lo largo de los años. Esta regularidad permite asegurar que las diferencias entre regiones son estructurales, o sea, están siempre presentes, e involucran al conjunto de cada región y a las jurisdicciones que la componen. Esta comprobación no es baladí: significa que, a falta de condiciones “naturales” que expliquen las diferencias, estamos en presencia de una grave inequidad que tiene una tendencia histórica, o sea, sin quiebre de la tendencia en muchos años. Habla por tanto de la urgencia y posibilidad de forzar de profundos cambios redistributivos, al mismo tiempo que de la responsabilidad de la sociedad en su conjunto y de las autoridades por no lograr un marco de justicia y paz social. Técnicamente, corresponde no sólo mirar niveles de las tasas en cada año, sino la aceleración de cada jurisdicción en la obtención de mejoras. Así, por ejemplo, en el NEA, Misiones no es solamente la Provincia con mejor tasa al final del período sino la de una mejora más acelerada. Como partió de una tasa de 22,2 por mil, o sea, más baja que la de Corrientes (30,4) y Formosa (23,0) es otro ejemplo de que no se reduce más rápido la tasa cuando es más alta, contrariando lo que habitualmente argumentan las áreas con tasas bajas que no bajan tanto.

Mortalidad Infantil

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Para aclarar en grupo: Qué queremos decir con “que las diferencias de mortalidad infantil entre regiones de la Argentina son estructurales?

Cuadro: Tasas de mortalidad infantil del año 2013 según jurisdicción


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Se observa que los primeros 4 lugares de mayores tasas están ocupados por provincias del NEA (2) y del NOA (2), y que las 10 provincias del Norte (NEA + NOA) ocupan los 16 primeros lugares con tasas más altas. La primera provincia con tasa más alta entre las 5 que se consideran industrializadas, está ubicada recién en el lugar 11 (Buenos Aires). Las otras 4 van del lugar 15 al 24. Este es entonces otro fenómeno estructural, que se superpone a la división por regiones: el desarrollo económico está asociado a una menor mortalidad infantil. Dada la regularidad estructural de cada región, se justifica que en los gráficos que siguen veamos cada región separadamente.

Como se verá, las jurisdicciones reducen las diferencias de mortalidad infantil en todas las regiones, algo que se viene notando desde hace por lo menos 6 décadas, sin una evaluación específica de cuánta mejora se puede atribuir al sistema de atención de la salud.

REGIÓN CENTRO

Gráfico: Evolución de la tasa de mortalidad infantil en jurisdicciones de la Región Centro de 2000 a 2013


De acuerdo a lo que muestra el gráfico , dentro de la Región Central en la que se encuentran casi la totalidad de las jurisdicciones provinciales con alto nivel de desarrollo económico social según el Índice de Desarrollo Humano, la CABA se destaca notablemente por presentar una tasa muy baja respecto de cualquier otra jurisdicción de la Región a lo largo del período considerado. Sin embargo, también es notable a partir de 2010 que el indicador tiende a la suba ubicándose en 2013 en niveles similares a Entre Ríos. Es justamente esta última Provincia la que parte en el año 2000 del más alto nivel de mortalidad infantil de la Región, experimentando a partir de 2008 una baja pronunciada que lo ubica finalmente entre los niveles más bajos de 2013. El resto de las provincias tienen tasas que oscilan más o menos pronunciadamente en niveles intermedios.

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Todas las provincias de la Región ubican sus tasas por debajo de la tasa nacional, salvo en contados años. Esta situación se repetirá en la Región Patagónica como se ve en el Gráfico que sigue.

REGIÓN NOROESTE

Gráfico: Evolución de la tasa de mortalidad infantil en provincias de la Región Noroeste de 2000 a 2013


En la Región Noroeste,la Provincia que inicia el período con niveles más altos es Tucumán, pero luego del año 2003 baja abruptamente hasta ubicarse en niveles intermedios. Catamarca y Jujuy tienen niveles altos al principio, pero luego logran reducciones importantes a partir de los años 2004 y 2002, respectivamente. En estos casos se instrumentaron planes sociosanitarios específicos. Sorprende la baja tasa de Santiago del Estero en todo el período por tratarse de una Provincia de situación socioeconómica desventajosa; esto se explicaría al menos en parte por el nivel de subregistro de muertes infantiles en esa jurisdicción, situación documentada y aclarada por la DEIS. Estos niveles son, entonces, en gran parte ficticios.

Todas las provincias del Noroeste con excepción de Santiago del Estero (cuyas tasas tienen escasa veracidad como se dijo) cuentan con valores del indicador más altos que los de la media nacional.


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REGIÓN PATAGÓNICA

Gráfico: Evolución de la tasa de mortalidad infantil en provincias de la Región Patagónica, de 2000 a 2013


Como se ve en el Gráfico las tasas mas bajas de la Región Patagónica corresponden a Tierra del Fuego seguida por Neuquén, mientras que las más altas son de Santa Cruz. Destaca la gran variabilidad interanual de los niveles del indicador en todas las provincias de esta Región, que en algunos casos experimentan descensos sumamente bruscos de un año al otro, como ocurre en La Pampa entre 2009 y 2010. Este comportamiento podría ser atribuido a la escasa cantidad de nacimientos respecto de otras provincias, lo que determina una variación mayor del indicador cuando aumenta en igual o menor grado la cantidad de muertes infantiles.Se destaca que las curvas de todas las provincias de esta región tienden a encontrarse en niveles inferiores a las del país..

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REGIÓN NORESTE

Gráfico: Evolución de la tasa de mortalidad infantil en provincias de la Región Noreste de 2000 a 2013


En la Región Noreste (Gráfico ) resultan notables las diferencias entre Formosa, que tiene las tasas más elevadas, y Misiones, que cuenta casi siempre con las más bajas. Por su parte Chaco, que se encuentra en una situación intermedia en casi todo el período junto con Corrientes, experimenta un profundo descenso a partir de 2009 que termina ubicándolo en los niveles más bajos al final del período, muy cerca de Misiones.

Obsérvese que cada una delas provincias del Noreste supera siempre de manera amplia a la curva resumen del país

REGIÓN CUYO

Gráfico: Evolución de la tasa de mortalidad infantil en provincias de la Región Cuyana, de 2000 a 2013



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A diferencia de las regiones del Norte (que tienen tasas mayores) y de las Patagónicas y del Centro (con tasas en general menores), en las provincias cuyanas el indicador tiene niveles similares a los nacionales en varios años del período considerado, con excepción de Mendoza que se comporta de manera similar a las provincias Centrales y Patagónicas, o sea, con tasas siempre inferiores a la nacional, con excepción del año 2010. El desempeño de Mendoza no sorprende en cuanto comparte mejores condiciones de desarrollo socioeconómico con varias de las provincias de la Región Centro.

Como contracara, La Rioja se comporta de manera similar a las provincias del Norte, mostrando los niveles más altos de la Región.

Esta visión de la distribución diferencial de la mortalidad infantil remite a modelos explicativos que incluyen los modelos causales utilizados por los sistemas estadísticos vigentes, pero superándolos y conservándolos34, como veremos al hablar de la determinación de la mortalidad infantil.

En el cuadro siguiente se comparan la mortalidad infantil de los años 1990 y 2012 y la mortalidad de menores de 5 años por sexo, con el PBI per cápita35, indicadores educativos y otros indicadores de salud y demográficos de 25 países pertenecientes a 4 continentes. Los países se agrupan por regiones continentales y se ordenan en cada grupo según su tasa de mortalidad decreciente en < 5 años. Argentina ocupa en América Latina un lugar intermedio junto con Brasil, superada por Cuba, Uruguay, Chile y Costa Rica. Cuando se compara el PBI de estos países, la Argentina supera a todos ellos, empeorando así la intepretación de sus indicador de salud. La peor comparación entre PBI y mortalidad en menores de 5 años es con Costa Rica, que con un PBI que es la mitad que el de Argentina tiene una tasa de mortalidad de menores de 5 años que es el 40% menor.

VARIABLES SANITARIAS, ECONÓMICAS, DEMOGRÁFICAS Y EDUCATIVAS EN SEIS REGIONES DEL MUNDOVARIABLES SANITARIAS, ECONÓMICAS, DEMOGRÁFICAS Y EDUCATIVAS EN SEIS REGIONES DEL MUNDO

En el cuadro siguiente se comparan la mortalidad infantil de los años 1990 y 2012 y la mortalidad de menores de 5 años (TMM 5) por sexo, con el PBI per cápita , indicadores educativos y otros indicadores de salud y demográficos de 25 países pertenecientes a 4 continentes. Los países se agrupan por regiones continentales y se ordenan en cada grupo según su tasa de mortalidad decreciente en < 5 años en 2012. Argentina ocupa en América Latina un lugar intermedio junto con Brasil, superada por Cuba, Uruguay, Chile y Costa Rica. Cuando se compara el PBI de estos países, la Argentina supera a todos ellos, empeorando así la interpretación de sus indicadores de salud. La peor comparación entre PBI y mortalidad en menores de 5 años es con Costa Rica, que con un PBI que es la mitad que el de Argentina tiene una tasa de mortalidad de menores de 5 años que es el 40% más bajo.

Los países con mejor posición de su TMM 5 en esta región son ampliamente superados por Canadá y los países europeos. Claro que en estos países el PBI es de tres a veinte veces superior a los de los países latinoamericanos, según qué países se comparen.

34 Terminología utilizada por Samaja cuando en el paso desde situaciones aisladas a una totalidad, se “suprimen, con-servan y superan” las situaciones previas, hasta reemplazar las interacciones causales por las interacciones sígnicas a través de procesos semióticos y comunicacionales (Pasos hacia una ontología transdisciplinaria, comunicación personal, Buenos Aires, 2008)35 En el cuadro, UNICEF toma del Banco Mundial la denominación de Ingreso Nacional Bruto en reemplazo de la clásica denominación de PBN (Producto Bruto Nacional). A los fines prácticos, se considera el PBI en lugar del PBN

Mortalidad Infantil

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Si bien los indicadores educativos en países latinoamericanos superan el 90% de alfabetización y matriculación en escolaridad primaria, el cuadro no define la proporción de muertes en la niñez de acuerdo a la alfabetización y matriculación escolar. Sin embargo puede destacarse que en Latinoamérica los países con más alto porcentaje de alfabetización son los que menores TMM 5 tienen. Argentina ocupa un lugar discordante, ya que su alta alfabetización coexiste con TMM 5 relativamente altas.

Cuadro: Tasas de indicadores sanitarios, demográficos, económicos y educativos de países seleccionados en seis regiones mundiales


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Fuente: Elaboración propia en base a datos de UNICEF, estado mundial de la infancia 2014

En cuanto a la reducción de las tasas de mortalidad de menores de 5 años y la TMI en los distintos países de Latinoamérica, se observa más claramente en los cuadros subsiguientes que la Argentina tiene un desempeño deficiente respecto de casi todos los países seleccionados del grupo, ya que se encuentra en penúltimo lugar cuando se ordenan según la reducción porcentual de los indicadores.

Cuadro: Reducción de la tasa de mortalidad de menores de 5 años en países de Latinoamérica

1990 2012 % de reducción

Brasil 62 14 77,4 Uruguay 23 7 69,6Bolivia 123 41 66,7Ecuador 56 23 58,9 Cuba 13 6 53,8Chile 19 9 52,6Paraguay 46 22 52,2Argentina 28 14 50,0 Costa Rica 17 10 41,2

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Cuadro: Reducción de la tasa de mortalidad de menores de 1 año en países de Latinoamérica

1990 2012 % de reducción

Brasil 52 13 75,0 Uruguay 20 6 70,0 Cuba 11 4 63,6Bolivia 85 33 61,2 Ecuador 44 20 54,5Chile 16 8 50,0Paraguay 36 19 47,2Argentina 24 13 45,8 Costa Rica 14 9 35,7

Fuente: Elaboración propia en base a datos de UNICEF, Estado mundial de la infancia 2014

MORTALIDAD INFANTIL EN ARGENTINA: CUÁL ES SU NIVEL? Y CUÁL ES SU DISPERSIÓN?

“Ningún área del país, ni siquiera la Capital Federal, presenta similitud con los valores promedio de países del Occidente de Europa, Australia, Japón, Nueva Zelandia, o los países de habla inglesa de América del Norte”36. Sorprende que este concepto es de 1969 y sigue siendo cierto hoy, medio siglo después Si consideramos la relación Norte-Sur, encontramos el dato de 1932-1942 con 192 muertos por mil nacidos vivos en Jujuy y 48 en Capital Federal, entre las 15 jurisdicciones con datos de entonces37. En cambio, para 2013 los extremos son 15 para Corrientes y 7.5 para Tierra del Fuego. Como se ve, ninguna provincia del Norte está en el extremo más bajo y siempre una del Norte está en el extremo más alto. Aunque el rango entre los extremos se ha reducido ante el paso del tiempo entre los años considerados

Gráfico: Tasa de mortalidad infantil 2013 por jurisdicciones

Fuente: DEIS, estadísticas vitales, 2013

36 Íd. Dpto. de Atención Médica, p. 1837 Siri, Luis, Contribución al estudio de la mortalidad de 0 a 20 años en la República Argentina, Asociación por los Dere-chos del Niño, Buenos Aires, 1945, p. 49


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El orden de las jurisdicciones por tasa que se observa en el Gráfico precedente, difiere considerablemente del orden de las jurisdicciones por número de muertes infantiles, que se muestra en el Cuadro siguiente:

Cuadro: Orden de las jurisdicciones según cantidad y tasa de muertes infantiles

Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud, 203

Mortalidad Infantil

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Si se divide las jurisdicciones en cuatro grupos, se observará un doble ordenamiento de las 6 jurisdicciones con peores lugares:

• BuenosAires,SantaFe,Córdoba,CABA,Salta,Tucumánporcantidaddemuertes,demayoramenor.

• Corrientes,Formosa,Salta,Tucumán,SanJuanyLaRiojaportasa,demayoramenor.

Como Salta y Tucumán comparten ambos grupos, no se discutiría que ambas forman parte de las jurisdicciones prioritarias. La suma de las seis primeras jurisdicciones con mayor cantidad es de 5.436, equivalente al 66% del total de muertes infantiles.

En cambio, la suma de las muertes infantiles en las seis primeras jurisdicciones con peor tasa es de 1496, equivalente al 18% de esas muertes.

Si reunimos ambos temperamentos, o sea, magnitud en el primer caso y riesgo en el segundo, la priorización tiene el dilema de privilegiar ambas, o una u otra .

El cuadro siguiente muestra que esta doble perspectiva persiste cuando se consideran poblaciones de cada jurisdicción cuya tasa de mortalidad infantil sobresale muy por encima de la media nacional .

Cuadro: Población, natalidad y mortalidad infantil por jurisdicción de residencia en Comunas, Departamentos o Partidos con tasas por encima de la media nacional República Argentina - Año 2012


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Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud, 2012 (año con desagregación municipal)

Esta Tabla resalta las comunas, departamentos, partidos o municipios con una tasa de Mortalidad Infantil por encima de la tasa de su provincia y de la tasa nacional. En síntesis, se observa que, en relación con las tasas nacionales, los municipios con tasas de mortalidad infantil más altas representan en conjunto un cuarto de su población, con una tasa de natalidad superior en poco más de un 10% y una tasa de mortalidad infantil que es un 25% más alta

La decisión metodológica de presentar los valores de las tasas municipales, visibiliza particularidades que de otro modo, en un promedio general, quedarían disimuladas. Las muertes reducibles serían mucho mayores si se hubiera incluido la totalidad de municipios con tasas mayores que la nacional y la de su jurisdicción, pero se excluyeron cuando la tasa se volvió no fiable al tener un error estándar superior al 25%

Al igual que con las jurisdicciones se plantea que con una mortalidad infantil superior a la del país en un 25%, suman apenas un 33% de las muertes. La priorización considerará entonces el mayor riesgo de estos municipios, pero también contemplará el mayor impacto en los municipios más poblados con mejor tasa, pero que suman dos tercios de las muertes infantiles

Mortalidad Infantil

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La solución no es única. El liberalismo de Locke, regido por el principio de Pareto, asigna recursos dónde el Mercado, y el Estado subsidiario del Mercado, quieran, con tal de no agravar la situación de quienes están peor. Lógicamente, la brecha social puede aumentar si los recursos se concentran en quienes más tienen aunque no se perjudique directamente a los marginados. El igualitarismo, según Veach, propone la inmediata redistribución a los postergados, pero no cuestiona los bienes y servicios desaconsejables que provocarían problemas a los postergados en su consumo. La posición mixta, de Rawls, que es la éticamente hegemónica, mediría los tiempos para producir recién alguna redistribución cuando la crisis sea extrema. El utilitarismo de Bentham haría solamente lo conveniente para cerrar las cuentas del conjunto de la economía, sin ningún principio superior que proteja minorías postergadas. El socialismo de Blanc y Marx no demoraría el uso de la coerción para establecer la ley de cada uno según su capacidad y a cada cual según su necesidad, sin autonomía de ninguna de las partes fuera de la decisión unívoca del Estado. Numerosas teorías procuran morigerar al capitalismo en base a redistribuciones que surgen de transformaciones impositivas, o de control social y estatal de las empresas, o de la elaboración de un presupuesto participativo

Parecería que una ética que merezca serlo, no puede atender el bien común sin el caso ni el caso sin el bien común, pero en cualquier caso reduciendo la brecha socioambiental

Que los recursos no alcanzan? Es un tema que descartamos en el Cuaderno 2 de esta colección (Financiamiento de la Atención de la Salud Poblacional)

En relación con la economía, entre las 5 jurisdicciones industrializadas sólo Buenos Aires supera a la media nacional (las otras son CABA, Córdoba, Mendoza y Santa Fe). En cambio, 9 de las 10 jurisdicciones del Noreste y Noroeste argentino (Corrientes, Misiones, Formosa y Chaco en el NEA, y Jujuy, Salta, Catamarca, La Rioja, Santiago del Estero y Tucumán en el NOA), todas ellas no industrializadas, están entre las 14 jurisdicciones con mortalidad infantil superior a la media nacional .

Las zonas urbanas tenían en1990 una tasa de mortalidad infantil que superaba en un 10% a las metropolitanas, y las rurales una tasa aún más alta que superaba en un casi un 40% a las urbanas .

Un caso llamativo es el de Neuquén, con una tasa de 10,3 en 2013, que es la más alta desde 2005 y supera en un 40% a la tasa de 7,4 que alcanzó en 2008. Mientras el Gobierno provincial atribuyó el aumento a la mayor mortalidad en unidades de cuidados intensivos, la filial neuquina de la Sociedad Argentina de Pediatría requirió un estudio individualizado de las muertes y sugirió aumento de malformaciones y prematurez y empeoramiento de la situación socioeconómica de las madres . Pero también sorprende que las tasas de fuentes provinciales y de esa filial sean de 8,4 y 9,0 respectivamente, con una brecha muy importante respecto de la tasa de 10,3 de Nación. Si bien las tendencias provinciales en general son estables, hay variaciones anuales sorprendentes como este aumento de Neuquén en 2013, con grandes diferencias entre la información provincial, que se conoce enseguida del fin del año informado, y la nacional, que se conoce recién un año después. Como el dato nacional es el que finalmente se impone gracias a que ajusta los datos considerando al país en su conjunto , su demora es excesiva para la adopción de medidas correctivas, de manera que deberá lograrse la información oportuna por todas las jurisdicciones para que Nación concilie más tempranamente sus datos.

Preguntas para resolver con conocimiento local: cuál es la mortalidad infantil en su área? Cómo está en relación a la tasa de la jurisdicción? Hay algún proceso que le llame la atención respecto a las causas mencionadas en este trabajo? Encuentra alguna relación entre la salud infantil y el ambiente? Cuál? Si su respuesta es sí, cómo demostraría esa relación? Qué haría si la demuestra?


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ESTRUCTURA DE LA MORTALIDAD INFANTIL: DE QUÉ MUEREN LOS NIÑOS EN ARGENTINA?

La prematurez por peso menor a 2.500 gramos al nacer, estaba presente en 1996 en el 7,9% de los nacidos vivos en las 12 jurisdicciones que informaron. En 2013 está en el 7,5% contando los datos consistentes de las 24 jurisdicciones del país, con un 1,0% de nacidos vivos sin registro del peso. Entonces se diría que la prematurez por bajo peso tiene estabilidad entre esos años. Pero la comparación está dificultada por problemas de medición y registro del peso, hasta el punto de que actualmente se usa la denominación “bien especificado” en los valores del peso al nacer38.

En 2013, la prematurez por edad gestacional inferior a 37 semanas estuvo presente en el 8,7% de los recién nacidos vivos con registros consistentes. Hubo un 1,5 de nacidos vivos sin registro de la edad gestacional.

En su conjunto, la baja edad gestacional y/o el bajo peso al nacer se registraron como prematurez en el 11,2% de los nacidos vivos en 2013

El cuadro que sigue muestra los grupos de causas de muerte de mayor incidencia en la mortalidad infantil:

Cuadro: Defunciones en menores de 1 año según causas seleccionadas, Argentina 2013

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud, diciembre´2014

38 DEIS, Estadísticas Vitales: Información básica´2013, Buenos Aires, diciembre de 2014

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La importancia de las enfermedades genéticas se ve reflejada en la propuesta de la genética comunitaria por la OMS en 1980. Puede verse como la rama de la epidemiología que estudia, pesquisa y provee datos para asesorar a la población acerca de la presencia de enfermedades hereditarias previas a la concepción, prenatales y postnatales, y también evalúa el impacto de los servicios de genética en los defectos congénitos y enfermedades genéticas, sus complicaciones y enfermedades asociadas39. Llevar esta propuesta a la práctica requiere distribuir servicios de genética clínica y comunitaria en centros de atención que alcancen cierta cobertura de población

El 80% de las enfermedades respiratorias son infecciosas, y de éstas la mitad son secundarias a aspiraciones de líquidos o sólidos.

Entre las infecciosas, una mitad son septicemias, y una cuarta parte son enteritis.Más de la mitad de las causas externas son traumatismos accidentales.

Si nos limitamos a las muertes neonatales, en un 75% se deben a prematurez, afecciones respiratorias, infecciones y malformaciones.

En cambio, si hablamos solamente de las muertes postneonatales, un 80% se concentra en malformaciones, afecciones respiratorias, infecciones y muerte súbita.

El sector por sí mismo aporta mucho menos que el mínimo técnicamente necesario. El control del embarazo está por debajo del 50% con notables brechas entre jurisdicciones y áreas urbanas y rurales de una misma jurisdicción. La prematurez, causa o concausa fundamental de la mortalidad neonatal, es predecible en una mitad de casos a través de la detección del antecedente de un bebé prematuro, hipertensión, diabetes, infección urinaria, embarazo adolescente o múltiple, estrés y/o astenia. Pero sin atención del embarazo antes del parto, cómo prevenirlo? Por eso, tenemos más el 99% de partos instituciones de salud, pero una mortalidad infantil que triplica a la de países con una alta proporción de partos domiciliarios en embarazadas de bajo riesgo que evitan las complicaciones de la hospitalización. En Argentina, perdemos por ambos lados, por la falta de control del embarazo y por el desaprovechamiento de la hospitalización.

Para pensar: enumere las ventajas y desventajas del parto institucional en relación al domiciliario. Qué condiciones tendría que tener el parto institucional para no tener más desventajas que el parto domiciliario?

Más adelante dedicamos un apartado a la evitabilidad de la mortalidad infantil.

39 Marcheco Teruel, Beatriz, Genética comunitaria: la principal prioridad para la genética médica en Cuba, Editorial de la Revista Cubana de Genética Comunitaria, vol. 2, nº3, Centro Nacional de Genética Médica, La Haba-na, http://bvs.sld.cu/revistas/rcgc/v2n3/rcgc010308.htm


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HAMBRE EN LA INFANCIA

• Meta del Milenio40 sin cumplir

Entre las Metas del Milenio para 2015, Argentina incumplirá probablemente todas las metas de salud y, entre ellas, no reducirá a la mitad la proporción de personas que padecen hambre, pese a que con un 0,65% de la población mundial, produce el 1,61% de la carne y el 1,51% de los cereales que se consumen en el mundo

• Desnutrición y hambre

Desnutricióny hambre no son lo mismo

El hambre es una sensación subjetiva por falta de ingesta, que puede ser amortiguada por sustitutos no nutritivos o por acostumbramiento. La desnutrición no sólo es falta de alimentos, sino también de micronutrientes o disminución de reservas corporales. En este trabajo, usamos indistintamente los términos hambre y desnutrición

Si se afecta el peso para la edad, la desnutrición es global. Si se afecta el peso en relación a la talla, es aguda, y cuando la talla está afectada en relación a la edad la desnutrición se considera crónica. La forma de desnutrición prevalente en Argentina es la crónica, siendo el Norte del país la región más afectada.

Hay desnutrición no es sólo por falta de alimentos sino de afecto (desnutrición primaria) o por enfermedades que afectan la nutrición debido a la mala absorción de alimentos, infecciones crónicas, neoplasias y enfermedades linfohematológicas (desnutrición secundaria)

Para identificar la desnutrición se usan curvas de peso y talla de acuerdo a la edad y el sexo. Se consideran desnutridos a los niños que están por debajo del percentil 10, o sea, a los que están en el décimo grupo ordenado desde mayor a menor

Hay desnutrición oculta, cuando coexisten el consumo de alimentos de baja calidad y el sedentarismo. Se manifiesta por cansancio, desconcentración y fracaso escolar, diarreas y afecciones respiratorias recurrentes. Un tercio de los niños entre 1 y 2 años presentan anemia por desnutrición oculta: consumen menos hierro que el necesario. Pero con las nuevas tácticas de consumo se ve en la actualidad una inversión del aspecto que era habitual: se ven gordos pobres y ricos flacos. No son obesos por desnutrición sino por malnutrición. A estos pobres no les falta volumen sino comida de calidad41. Diríamos que el mercado, lejos de perder con los hambrientos, descubrió un nuevo nicho de ganancia, el alimento chatarra para los pobres, ya que el objetivo social no es que el hembra desaparezca

En la desnutrición, la falta de crecimiento y desarrollo no se refiere solamente al peso y talla, sino al crecimiento intelectual, emocional, motriz. Las alteraciones metabólicas y estructurales se consideran irreversibles, con riesgo aumentado para diabetes, dislipidemias, ciertos cánceres y otras enfermedades. Se estima que el sistema nervioso central culmina su desarrollo en los primeros 2 años de vida, de manera que la carencia alimentaria y la falta de estimulación detiene el crecimiento cerebral hasta el punto de producir una debilidad mental, con sus graves efectos no sólo personales, sino familiares y sociales. Se encontró una mayor frecuencia de atrofia cerebral en niños desnutridos graves. La hambruna holandesa impuesta por el

40 http://www.politicassociales.gov.ar/odm/ODM_SerieDocumentoTrabajo/ODM_SerieDocumentoTraba-joN4.pdf41 Aguirre, Patricia, Ricos flacos y gordos pobres: la alimentación en crisis, Capital Intelectual, Buenos Aires, 2007

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nazismo en 1944 se siguió de una tasa más de dos veces superior de esquizofrenia en desnutridos fetales que nacieron de madres hambreadas

• Información oficial del hambre

La información acerca del hambre en el país es como un dato debajo de la alfombra. Los datos oficiales acerca de la prevalencia del hambre son poco consistentes. Rara vez se la menciona como causa de muerte en un certificado de defunción, pero según la OMS contribuye en más de una tercera parte de las muertes infantiles

Un sonado informe del hambre que el Poder Ejecutivo Nacional42 envió al Senado en respuesta a su pedido43 sobre las medidas en curso para el cumplimiento de la Meta del Milenio de reducir el hambre al 50% para el año 2015, es revelador: El Informe del PEN ocupa sólo 10 renglones a fojas 12 de dicha Actuación, firmado por el Sr. Coordinador del Plan Nacional “Argentina Saludable”, Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios, Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos:

“Al respecto, la información con que cuenta el Plan Nacional Argentina Saludable corresponde a la Encuesta Mundial de Salud Escolar que se realizó en el año 2007, en la cual se encuestaron 1980 estudiantes de 1° y 3er. años de 47 escuelas de educación media de todo el país. En dicha Encuesta se indagó sobre la prevalencia del hambre. En total, el 3,1% de los estudiantes reportaron hambre, casi siempre o siempre porque no había suficiente comida en casa durante los últimos 30 días. Los alumnos (sexo masculino, 4,3%) reportaron hambre con mayor frecuencia que las alumnas (sexo femenino, 1,8%). Este Plan informa que aparte de la Encuesta no dispone de otras estadísticas vinculadas con las situación del hambre en Argentina�.

Al sesgo de edad (no hay datos de escuela primaria) se suma el error metodológico de pretender medir el hambre con una pregunta que expone al niño a confesar la responsabilidad de la subalimentación en su casa; y los datos son extemporáneos, dado que se informan en 2012 con una encuesta de 2007. El Informe no se acompaña de propuesta de superación de la falta de datos. Otras evaluaciones efectuadas con métodos instrumentales (peso-talla, perímetro braquial, grosor de la piel, etc.), han dado proporciones mucho mayores de población desnutrida, aún con sub-registros de zonas aborígenes que son las que más habrían incidido para empeorar el indicador. La preocupación del Senado parece lógica porque si faltan datos, no solamente no cumpliremos con la Meta sino que habremos hecho, como país, lo posible para que no se note

Este Informe del Ministerio de Salud omitió datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de 2005, que está bajo su misma dependencia, en una muestra de incoordinación intraministerial44

A diferencia del comentado Informe del Poder Ejecutivo al Senado, la Encuesta encontró baja talla en un4,2% y sobrepeso en 4,4% de los niños y niñas de entre 6 y 72 meses, según las curvas de la Sociedad Argentina de Pediatría. En base a curvas de la OMS, los niños de entre 6 y 60 meses presentaron un 8,0 y 10,4% de esas falencias, respectivamente.

42 Poder Ejecutivo Nacional, Actuación nº 632/11, respaldada en el Expte. 1-5265-31189-11-043 Honorable Senado del Congreso de la Nación, Comunicación S 1020/201144 http://datos.dinami.gov.ar/produccion/nutricion/material/A1a.pdf


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El sobrepeso predomina en el Gran Buenos Aires y Zona Pampeana (Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe) mientras la baja talla predomina en el NEA, NOA y Zona Pampeana

Aunque parezca insólito, el hambre como síntoma y su correspondencia física y psíquica, la desnutrición y el retraso mental, están ausentes en el esquema del Sistema Único de Información en Salud (Luis Migueles y Mario Borini, Sistema de Información en Salud: información, desinformación, sus determinaciones y fines, publicado en la página ATE-Sociosanitario, https://drive.google.com/file/d/0B3UrtGwjkS44Sk56MHRRMkVQOEE/view

En cambio, si abandonamos la búsqueda del hambre en las estadísticas oficiales, nos encontramos con los dos cuadros siguientes que presentan los datos oficiales de mortalidad por desnutrición. Aunque en los cuadros se presentan los datos dentro de un primer tercio de la vida, es conveniente aclarar que la amplia mayoría de las muertes por desnutrición se agolpan en el último tercio

Cuadro: Defunciones según grupo de edad, por desnutrición, resto de enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas - Total del país. República Argentina, año 2013. Ambos sexos

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Estadísticas Vitales: Información básica, 2013, Ministerio de Salud, diciembre de 2014 (Tabla 25, p. 50, http://www.deis.gov.ar/Publicaciones/Archivos/Serie5Nro57.pdf ). Se utilizó la clasificación de causas de muerte

Se observará que los datos difieren en el cuadro que sigue respecto del precedente, debido a la utilización de clasificaciones disímiles

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Cuadro: Cantidad de defunciones por deficiencias de la nutrición y anemias nutricionales. República Argentina, año 2013, ambos sexos

TOTAL <1 1-4 5-14 15-24

Deficiencias de la nutrición y anemias nutricionales 964 21 16 10 11

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Estadísticas Vitales: Información básica, 2013, Ministerio de Salud, diciembre de 2014, en base a la clasificación de grupos de causas seleccionadas (Tabla 23, p. 36, http://www.deis.gov.ar/Publicaciones/Archivos/Serie5Nro57.pdf)

Como se pudo notar, en ambos cuadros se utilizaron diferentes clasificaciones. En los grupos de causas, los problemas nutricionales están separados de los demás. En cambio, en el cuadro anterior, las causas de muerte entremezclan problemas nutricionales con endocrinos y metabólicos. Puede colegirse que si 964 son las muertes por deficiencias y anemias nutricionales, las deficiencias son las 891 del cuadro anterior y las anemias nutricionales resultan de la diferencia entre 964 y 891, o sea, 73

Como quiera que sea, si las muertes en el primer año de vida fueron 8.174 en 2013, la cantidad de muertes certificadas por desnutrición representaron poco más o menos que 21/8,174, o sea apenas más que 2,5 por mil. En el grupo de 1-4 años, la muerte por desnutrición está también subrepresentada: 37/1.357=1,2%

Por encuesta se sabe que en 2006 el 1,2% de los menores de 6 años padecía desnutrición aguda y el 6% desnutrición crónica. El 34% de los niños entre 6 meses y 23 meses eran anémicos; el 8% de los niños entre 6 meses y 5 años eran bajos; y más del 10% en este mismo grupo eran obesos45

• Magnitud de la mortalidad infantil por desnutrición

Las muertes infantiles por desnutrición en 2013, fueron 21 en todo el país según información oficial en base al registro por certificado de defunción. Se trata, a no dudarlo, de un subregistro que obliga a estimaciones por vías indirectas como, por ejemplo, contabilizando las muertes registradas con otras causas pero donde la desnutrición juega un papel fundamental. Otra vía es la opinión de terceros con algún conocimiento fundado.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló hace treinta años que el 50% de las muertes infantiles en América Latina tenían como trasfondo necesario la desnutrición. No queremos decir que esta proporción sea la misma hoy, sino mostrar la supuesta prevalencia entonces, cuando estaba igualmente ausente de las estadísticas oficiales.

Extraoficialmente, se habló de 12 niños menores de 5 años que morían diariamente por afecciones ligadas a la desnutrición en 2003, cifra que según la Red Solidaria se redujo a 8 por día en 200846.

Una estimación actual multiplica las muertes oficialmente registradas: “Por cada chico con desnutrición aguda, hay no menos de 12 otras formas de desnutrición solapadas”47. De manera que las 21 defunciones

45 Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, Argentina, 2006 46 Soler, Paula, El flagelo del hambre / Informe de la UBA47 Diálogo de Esteban Carmuega,Director del Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil (CESNI), con el diario Infobae, http://www.welladigital.com.ar/index.php/nacional1/13007-cual-es-la-magnitud-hoy-de-la-desnutricion-en-la-argentina, 13-2-2015, vista el 17-3-2015


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anuales representan por lo menos 252 muertes, ubicando a la desnutrición en el 6º lugar de las causas de mortalidad infantil.

Para salvar la falta de mención en el certificado de defunción, las estimaciones se realizan con un coeficiente de las enfermedades infecciosas y parasitarias, diarreas, deshidrataciones y otras enfermedades más propias de la pobreza y de la exclusión social, en una proporción supuestamente asociadas al hambre48.

• Magnitud de la desnutrición infantil

De acuerdo a un entrecruzamiento de datos que realiza el Centro de Lucha contra el Hambre dependiente de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires a partir de informes de Unicef Argentina, del Ministerio de Salud de la Nación y de gobiernos provinciales, hay 330.000 familias sin garantía de acceso a la alimentación básica, equivalentes a unas 2.100.000 personas

Otros especialistas estiman que la desnutrición crónica afecta al 10 ó 20% de la niñez argentina hasta los 5 años. Pero este dato disimula la diferencia entre lugares u poblaciones de cada lugar.

La desnutrición infantil sigue el patrón de las enfermedades antropogénicas en Argentina: predomina ampliamente en el Norte del país, y más manifiestamente en los pueblos originarios. Los aborígenes encabezan la prevalencia de desnutrición, una vez que fueron acorralados contra pedreros o sus montes achaparrados y ríos quedaron diezmados por contaminaciones y depredaciones ambientales con objetivos mineros, sojeros, industriales, inmobiliarios

Un censo antropométrico del Programa Universitario de Salud Rural en el Noreste de Salta, demostró en 1971 un 40% de desnutrición entre 0 y 5 años en áreas predominantemente aborigen con una menor proporción criolla. Como los programas de salud rural languidecieron desde la década de 1970, en conjunción con gobiernos represivos que los gobiernos constitucionales no reactivaron, la desnutrición en sus zonas ha quedado en más profundo silencio.

• Hambre internacional

La Federación de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) calcula que hay mil millones de personas con desnutrición en el mundo, de las cuales casi 600 millones viven en América Latina49. Argentina tiene una prevalencia del 8% de desnutrición crónica infantil con retraso en el crecimiento de menores de 5 años. El sobrepeso en niños menores de 5 años también aumentó constantemente su prevalencia en la Región durante los últimos 25 años, con Argentina en el tercer porcentaje más alto de obesidad de Latinoamérica con el 29%, detrás de México con 33% y Venezuela con 31%. La obesidad infantil en Argentina es de casi el 10% en los últimos 20 años50

• Malnutrición

El problema nutricional prevalente en la infancia es la desnutrición crónica, relegando a un segundo lugar a

48 Soler, Paula, Mueren 8 niños por día por desnutrición, diario La Nación, 10-12-2008, http://www.lanacion.com.ar/1079203-mueren-8-ninos-por-dia-por-desnutricion49 FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura), Informe sobre el hambre en el mundo 2011: los precios de los alimentos permanecen elevados y volátiles. Los responsables de las organi-zaciones de la ONU en Roma piden actuar con contundencia, Roma, octubre de 201150 FAO Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe´ 2013

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la malnutrición consistente en sobrepeso y obesidad. Un estudio del estado nutricional infantil en hogares pobres, concluye: “Debido a la multidimensionalidad de la problemática nutricional, la respuesta exclusiva desde la dación alimentaria, por su carácter coyuntural y restrictiva ha resultado insuficiente para revertir el problema, sugiriendo la necesidad de un abordaje integral orientado a actuar sobre los determinantes sociales y desde una perspectiva de desarrollo humano”51.

• Determinación del hambre

En esa multidimensionalidad, priman factores del contexto como la política impositiva regresiva, o sea, con una recaudación basada sobre todo en el impuesto al consumo (IVA) y al trabajo, en contraste con la cada vez mayor concentración de la riqueza. Y un desarrollo carente de realizaciones soberanas, como se nota por ejemplo en:

• ausencia de una política industrial

• extranjerización creciente de la economía

• internacionalización de la economía local

• concentración monopólica en áreas estratégicas

El sistema de salud, por su parte, es regresivo, de manera que su accionar es inverso al que se esperaría en compensación del mayor riesgo de las clases sociales más bajas. Y no actúa en la preservación de la salud, sino en la superación circunstancial de las descompensaciones episódicas por enfermedades declaradas

• Pobreza y hambre

Las mediciones de la pobreza por parte de organizaciones internacionales como la CEPAL y UNICEF no consideran la salud

La medición de la pobreza en términos solamente económicos es un reduccionismo, ya que desconoce cuestiones esenciales de los pobres como son su pérdida de derechos no económicos, su desigualdad ante la ley, y los límites para ejercer y desarrollar sus capacidades52. En la infancia, se debería considerar el derecho a la atención de salud, a la información, instrucción, a la alimentación y a la vivienda y el ambiente dignos

En 2011, un 13% de los niños/as y adolescentes urbanizados de Argentina vivían en hogares con privaciones severas y otro 14% con privaciones moderadas, totalizando un 27% en hogares pobres, con vulneración de derechos fundamentales en saneamiento, vivienda, alimentación, salud, educación e información

El 29% de los hogares más pobres del país están en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (3%) y en el Conurbano Bonaerense (26%)

Otro 32% vive en las capitales de provincia del interior del país y en Rosario, y otro 39% en pequeñas ciudades y pueblos del interior de las provincias

51 Bolzán, Andrés, RaúlMercer y coautores, Evaluación nutricional antropométrica de la niñez pobre del nor-te argentino: Proyecto encuna, Arch. argent. pediatr. v.103 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2005, versión on line, vista el 11-3-201552 Cf. Amartya Sen)


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O sea, 71% de los hogares pobres están en el interior del país53

Aun dando por ciertas las cifras del vapuleado INDEC, el índice de pobreza está 20,7% luego de haberse reducido en un 23,4%. Así y todo son entonces 9 millones los que están bajo la línea de pobreza, contra 12 millones que informan varios estudios privados

Uno de estos estudios informa que cuatro de cada diez chicos entre 0 y 17 años viven en hogares sin acceso a una adecuada alimentación y que la mitad de los niños urbanizados en situación más vulnerable de Argentina no recibe ninguna asistencia alimentaria54

El 66% de la pobreza severa durante la infancia se atribuye a la deuda social con el espacio habitacional de la infancia55

• Programas contra el hambre

Además de los programas de las jurisdicciones para paliar el hambre, la Nación desarrolla los siguientes programas:

• Plan Nacional de Seguridad Alimentaria (Ley 25.724)que llega a 1.316.480 familias “en situaciones socialmente desfavorables y de vulnerabilidad nutricional”, con 70% que recibe una tarjeta/ticket para la compra de comida y un 30% que recibe módulos alimentarios (datos del Ministerio de Desarrollo Social). El valor de la tarjeta depende del número de “beneficiarios” de cada Municipio

• Programa Prohuerta, para 3,5 millones de personas que incorporaron a su alimentación la producción obtenida de huertas familiares, escolares y comunitarias (datos del Ministerio de Desarrollo Social)

• Emprendimientos productivos asociados a comedores, para financiar la producción de bienes y servicios que son insumos de alta utilización para los comedores comunitarios y de contribución al autofinanciamiento de los comedores.

Lo que no reconocen estos Programas, más allá de insuficiencias, desarticulaciones, desvíos, clientelismos y otras penurias de los planes asistencialistas, es por un lado su imprevisibilidad temporal, y por otro su permanencia indigna

Su imprevisibilidad temporal ya fue observada en el Programa Alimentario Nacional (PAN) del gobierno alfonsinista, cuando la falta de fondos públicos en 1989 terminó con el PAN, pero el PAN ya había minado la capacidad de reacción de los asistidos, incluyendo desnutrición y pérdida de vidas que así pasaron

53 Cf. INDEC, transcripto por elInstituto para el Desarrollo Social Argentino, http://www.idesa.org/infor-mes/759, visto el 8-4-201554 Barómetro de la Deuda Social de la Infancia, desarrollado por la Fundación Arcor y la Universidad Católica Argen-tina (UCA), Infancia: La desnutrición oculta, Revista Tercer Sector, Buenos Aires, año 14, nº 66https://www.google.com.ar/search?q=La+desnutrici%C3%B3n+oculta+El+Bar%C3%B3metro+de+la+Deuda+Social+de+la+Infancia+-+uca.edu.ar%-2Fuca%2Fcommon%2F...%2Ffiles%2F10-07-08-20Tercer-20Sector.pdf&rlz=1C1AVSX_enAR424&oq=La+desnutrici%C3%B-3n+oculta+El+Bar%C3%B3metro+de+la+Deuda+Social+de+la+Infancia+-+uca.edu.ar%2Fuca%2Fcommon%2F...%2Ffi-les%2F10-07-08-20Tercer-20Sector.pdf&aqs=chrome..69i57.1870j0j4&sourceid=chrome&es_sm=93&ie=UTF-855 Ïd. Barómetro…, http://www.uca.edu.ar/uca/common/grupo68/files/Aproximacion_a_la_medicin_de_la_pobre-za_infantil_desde_un_enfoque_multi imensional_y_de_derechos.pdf

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desapercibidas56. Entonces, si hubo alguna organización fue la de las ollas populares que con solidaridad vecinal en las villas suplieron la caída de los programas alimentarios oficiales57

La endemia del hambre carece de un fácil correlato en las estadísticas de salud, pero paradójicamente su sencilla y rotunda solución en un país como la Argentina se deduce inmediatamente de estos datos macroeconómicos de 2013, 2º trimestre58:

• las Canasta Básicas Totales contenidas en el PBI de Argentina alcanzan para eliminar la pobreza de una población 16 veces mayor que la de 15, 4 millones que hoy son pobres en el país

• las Canastas Básicas Alimentarias contenidas en el PBI de Argentina alcanzan para eliminar la indigencia de una población 86 veces mayor que la de 5,1 millones que hoy son indigente en el país

Claro que la superación del hambre, como decíamos no puede depender de políticas asistenciales, cuestionadas a partir de la dignidad humana, más allá del clientelismo y electoralismo que se les atribuye, si no en la participación de todos en la construcción de una Nación que redistribuya con justicia la riqueza social

Para conversar en grupo: que piensan de los programas asistenciales alimentarios? Cómo se justificarían? Cuánto tiempo podrían extenderse justificadamente? En qué situaciones discutirían su existencia? Por qué razones?

DISCUSION DE LA EXPLICACIÓN, LA CAUSALIDAD Y LA DETERMINACIÓN

• Procedimientos de la ciencia con los indicadores. Tautologías

En esta obra hemos visto el indicador de la mortalidad infantil, que en sí mismo ya tiene una gran utilidad. Pero también realizamos distintos procedimientos para conocer cada vez más su significado. Los procedimientos más generales que se realizan con un indicador son:

o comparación consigo mismos a través del tiempoo comparación con el mismo indicador de otros lugares o poblacioneso cruces con otros indicadores para conocer si guardan relación entre sí

En este apartado nos referiremos a estos cruces de indicadores para estudiar qué queremos decir con explicación, causalidad y determinación

La ciencia tiene funciones: describe, explica, predice. La pregunta fundamental que se le hace a la ciencia 56 Borini, Mario, ¿Qué alimenta este P.A.N. (Programa Alimentario Nacional)?, Boletín de las Comunidades Aborígenes, año 3, Nº 13, Bs. As., abril- 1987 57 Aguirre, Patricia, 2010. La comida en los tiempos del Ajuste, en Torrado, S., Compiladora, El Costo Social del Ajuste, Tomo 2. EDHASA. Buenos Aires.58 Datos del INDEC y serie de precios alternativa elaborada por el Instituto de Pensamiento y Políticas Públi-cas de Unidad Popular.


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cuando desarrolla estas funciones es ¿cómo lo sabe? Para contestar estas preguntas y poder sostener sus funciones, la ciencia desarrolla argumentos y los pone a prueba mediante la observación, y la verificación. Cuando se dice algo sin argumento ni prueba, decimos que no es ciencia. Será mito, fábula, ideología, o prejuicio, pero no ciencia

Hacemos esta introducción para entender qué pretendemos al cruzar la mortalidad infantil con otros indicadores: preguntarnos ¿por qué se produce la mortalidad infantil?, sin contentarnos con respondernos “porque se mueren niños antes del año de vida”. Esta pregunta no es sólo obvia (a la vista) sino trivial (sabido por todos). La ciencia huye de la obviedad y la trivialidad porque no agregan información. En lógica, a los enunciados que no agregan información se les llama tautologías (tauto significa ´lo mismo`, y tautología es la `versión de lo mismo´). Por ejemplo, decir que “el alcoholismo se produce por ingerir alcohol”, es una tautología. Más difícil de ver, pero también tautológico, es decir que “la tuberculosis se produce porque está presente el bacilo de la tuberculosis”. Y es más difícil porque estamos acostumbrados más a las tautologías cuanto más complejas son, sin darnos cuenta. Quiere decir que agregamos la palaba porque y la frase toma la apariencia de explicación, pero no lo es. Una trampa del lenguaje para que aceptemos una trivialidad, sin cuestionar la trivialidad ni nos preguntemos por qué fue difundida59

En esta parte del Cuaderno veremos cómo evitar tautologías más complejas acerca de la mortalidad infantil. Es una cuestión difícil, porque habitualmente está impregnada de simplismos, evasivas y seudo-explicaciones. De manera que no sólo hay que crear una nueva atmósfera de entendimiento sino que también hay que desmontar buena parte del entendimiento que hemos incorporado

o Un reduccionismo monocausal a medida del positivismo

En estos momentos, se entiende que la explicación provee el conocimiento causal. Explicar algo es conocer su causa. Y decimos su causa porque el conocimiento que está más instalado en el día a día es monocausal. A lo sumo multicausal. Y la demostración de la causa es empírica y experimental. O sea, en los hechos y a través de la manipulación de los supuestos factores incriminables como causales. Esta posición afirma que la única parte útil de una teoría es la que está sustentada en hechos. Desde el s. XIX la ciencia está dominada por este tipo de saber científico que llaman positivo porque admite sólo la existencia de fenómenos cuya apariencia sea captada por los sentidos o los instrumentos que prolongan a los sentidos. Y cuál es el valor de este último estado del conocimiento, según sus propios ideólogos? Permitir la planificación instrumental y económica total del mundo, sin Estado, con el poder en manos de bancos y élites tecnocráticas para lograr el máximo desarrollo del hombre en el más amoroso de los altruismos60

No obstante cierta validez del enfoque biomédico de causalidad dominante en la salud, su limitación es notoria frente a otros modelos explicativos. La limitación consiste fundamentalmente en su parcialidad, o sea, en la consideración de algunos aspectos como si tuvieran aisladamente todo el valor explicativo. Esta parcialidad con pretensiones de totalidad se conoce como “reduccionismo”. No sería un problema, si no fuera que en vez de tomarla como una explicación parcial (por ejemplo, si decimos “la prematurez actúa como

59 Fue el filósofo Wittgenstein quien advirtió que con el habla no teníamos que ser ingenuos, porque los “juegos del lenguaje” son juego de poder60 Comte, Augusto, Curso de Filosofía Positiva, 1830-1842

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una condición para la muerte de un recién nacido”), la tomamos como una explicación total (si decimos, por ejemplo, “la muerte de este recién nacido se debe a su prematurez”, dejando de lado la multitud de condiciones que se sumaron para desencadenar la muerte en ciertas condiciones y momentos de la prematurez)

Este saber positivo asienta en la lógica formal, recuerdan? La que hablaba de deducción, inducción, abducción y analogía

La deducción es la única que asegura en un 100% la conclusión, porque la parte está comprendida en el todo, el caso de la premisa menor está incluida en la ley de la premisa menor. La conclusión, entonces, es verdadera si las dos premisas anteriores lo son. Pero esta seguridad nunca se tiene, por eso el método deductivo dio lugar al hipotético deductivo cuando se le señaló esta limitación

Los demás razonamientos de la lógica formal son aún menos válidos, lo que no impide que puedan agregar conocimiento

La discusión en lógica formal gira alrededor de la necesidad y de la suficiencia causal. O sea, la presencia de un hecho como suficiente para predecir otro, o la presencia de un hecho que necesita un hecho anterior (esta predicción hacia atrás se llama retrodicción)

Esta concepción causal es más útil entre fenómenos muy cercanos no desviados por la intención humana, pero ha sido de una eficacia tal en el desarrollo de las Ciencias Naturales (Física, Química Biología, Psico-neuro-endocrino-inmunología), que su deslumbramiento cegó momentáneamente otras visiones

• Multicausalidad: más de lo mismo

Autores modernos intentaron sostener la explicación causal apelando a la multitud de factores, pero no hicieron más que extender el discurso explicativo, sin cambiar la omnipotencia del conocimiento universal que pretende la deducción, la rigidez lineal y contigua entre hechos que se pretenden relacionar, el excesivo simplismo en las condiciones de necesidad y suficiencia de la causa respecto del efecto, la falta de diferenciación entre hechos y contextos, la falta de respuesta ante las contradicciones y contraejemplos, la desconsideración de los intereses y creencias humanas en la producción de leyes, casos y resultados, y la incertidumbre acerca de la estabilidad y cambio de las relaciones a través del tiempo61

Para superar esta limitación del modelo causalista lineal, esbozaremos un modelo sociocultural62, un

61 Kenneth Rothman, por ejemplo, propuso la rueda multifactorial para identificar cuál era el factor siempre presente, al que llamó necesario entre todos los factores que en sucesivas circunstancias actuaban en conjunto como un complejo causal suficiente para producir el mismo efecto, de manera que al final su teoría era también monocausal (Epidemiología Mo-derna, Edición Díaz de Santos S.A., Madrid, 1987). MacMahon había propuesto una “maraña” multicausal, antes de la rueda de Rothman. El hecho de que luego eliminaran la linealidad mecánica, de una causa a un efecto, reemplazándola por un cálculo de la probabilidad de esa secuencia, agregó precisión predictiva de la asociación, pero no se apartó de la propuesta mono o multicausal de fondo62 Pedersen, Duncan, Curanderos, Divinidades, Santos y Doctores: elementos para el análisis de los sistemas médicos, en Roersch, C., y otros (compiladores), La medicina tradicional en sistemas tradicionales de salud, Centro de Medicina Andina, Cusco, Perú, 1989


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modelo multidimensional63, y modelos que discuten la diferencia entre los hechos estudiados por las Ciencias Naturales y las Ciencias Sociales64. A quienes se interesen por la importancia de la discusión causal, les recomendamos acudir a estos y otros autores para profundizar y ejemplificar los respectivos modelos explicativos

• Modelo sociocultural

En el modelo sociocultural, el análisis se aleja del sistema de atención para tener en cuenta el aporte de la medicina tradicional: entender las dolencias desde el padeciente y su entorno, sin limitarse al saber científico; así, la explicación integra aspectos socioculturales acerca de la adquisición de enfermedades y significado de patrones de adaptación65, generando un nuevo modelo de prácticas centrado en la interpretación de los sujetos implicados, condición que es básica para una nueva sociedad. Así, la desnutrición puede explicarse por el adulterio que disgrega a la familia y desprotege al niño. Pero lo habitualmente esencial en este modelo es el uso de la herboristería basado en la eficacia simbólica de un manosanta. Y cuando la asimetría deja de ser intracultural para ser intercultural, la enfermedad es sobre todo producto de atropellos culturales, invasiones, saqueos y depredaciones ambientales 66

• Modelo multidimensional

En el modelo multidimensional, cuando la metodología de estudio de la muerte en la infancia es cuantitativa, los hechos individuales (de lugar, tiempo, persona, ambiente) permiten mediciones extraídas de muestras que pueden compararse entre sí y universalizarse utilizando cálculos matemáticos basados en la ley de los grandes números, la teoría de muestras y la teoría de probabilidades. Si, en cambio, la metodología es cualitativa, no se miden sino que se interpretan esas variables a través de observaciones y entrevistas individuales y grupales.

En el nivel singular o individual están los fenómenos, inclusive todos los fenómenos, pero sin contexto alguno. Si se trata de muertes infantiles, están su frecuencia, tiempo de vida al morir, diagnósticos, y otros datos. Frecuentemente, los modelos de mortalidad establecen amplias relaciones empíricas entre variables del plano singular, sin considerar en el análisis de esas relaciones el marco de determinación grupal y social en que se insertan67.

63 Se menciona a Hegel en la generación de este modelo. Pero una visión de la realidad en varios planos puede hallarse en las runas, palabras del conocimiento mágico escritas en piedra a partir de los años 150 d.C.. El análisis multidimensional fue usado en planificación por Carlos Matus. En epidemiología, un trabajo aplica este modelo con claridad: Castellanos, Pedro Luis, Sobre el concepto salud/enfermedad: un punto de vista epidemio-lógico, Cuadernos Médico Sociales, XII-87, nº42, Rosario64 Gaeta, Rodolfo y coautores, Modelos de Explicación Científica: Problemas Epistemológicos de las Ciencias Naturales y Sociales, Manuales EUDEBA, 1996, Buenos. Aires65 Y también equilibración, diría Piaget, cuando proponía que esta era intra, inter y transobjetal66 Reza, Jesús- Sánchez, Gisela, Metodología para la investigación en medicina tradicional, pp. 23 a 42, en Roersch, C., Van der Hoogte, L., y Tavares, J. (compiladores),La Medicina Tradicional en Sistemas Formales de Salud, Centro de Medicina Andina, Cuzco, Perú, l98967 Jaime Breilh y Edmundo Granda criticaban así el esquema empírico-analítico de Meegama para explicar la mor-talidad infantil, en Un Marco Teórico sobre los Determinantes de la Mortalidad, Menorías del Congreso Latinoamericano de Población y Desarrollo celebrado en el Ciudad de México en 1983, UNAM –El Colegio de México – PISPAL, México, D.F., 1984, Vol. I, p, 140 y 141

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En el nivel particular, los individuos no están aislados, sino en grupos sociales. Con las instituciones sucede lo mismo: se reconocen agrupadas por alguna condición esencial que distingue a un grupo de instituciones de los demás grupos

En el nivel general se colocan los aspectos que resultan de la conducción de la organización social y de sus relaciones con otras organizaciones de similar magnitud

A su vez, los 3 niveles están atravesados por normas que expresan el deber ser, acumulaciones que surgen del proceso de su cumplimiento o incumplimiento, y de hechos que son las expresiones visibles luego del proceso de acumulación

Este modelo multidimensional provee diagnósticos, pronósticos e intervenciones en cada nivel de análisis, de manera que no hay una sola situación a atender, ni una sola forma de abordarla. Según este modelo, una amplia mayoría de los datos y relaciones entre datos del sistema de salud, según las pautas oficiales de registro, se encuentran en el plano singular o individual, de manera que toda una cadena de determinaciones de los otros niveles queda invisibilizada, evitando así la expresión y modificación de los aspectos sociales y político-económicos que los niveles grupal y general demuestran necesarios

Sin embargo la asociación entre condiciones de vida y salud es de larga data: en 1601 durante el reinado de Isabel I en Inglaterra se sancionó la Ley de Pobres, enmendada en 1834, con obligaciones estatales que reemplazaba a órdenes religiosas que seguían preceptos de la caridad. En el s. XVII se observaron consecuencias de la minería y el hacinamiento. En el s. XIX Rudolf Virchow destacó esa relación

A mediados del s. XX surge la Medicina Social cuyo objeto son grupos humanos e instituciones definidos por el contexto social en que se expresa y atiende la enfermedad

El gráfico siguiente ejemplifica sintéticamente el modelo multidimensional para de comprender la mortalidad infantil, utilizando unos pocos aspectos que, serían relevantes.


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Gráfico: Modelo de análisis multidimensional de la mortalidad infantil

Fuente: Elaboración propia en base a la idea hegeliana esquematizada por Carlos Matus

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Aunque este modelo supera ampliamente al mono y multicausal, le haremos una breve crítica

El modelo multidimensional propone, en la versión de sus mentores, la influencia unidireccional del nivel general sobre los demás niveles particular y singular, y del espacio de las leyes sobre el de acumulaciones y hechos. Sin embargo, la dirección frecuentemente es inversa: el nivel singular puede ser un condicionante suficiente relativo. Por ejemplo, en la hambruna de Irlanda, el imperialismo inglés (causa incriminada) no habría provocado por sí la hambruna (efecto observado) sin las copiosas y permanentes lluvias que estimularon el superdesarrollo del hongo tizón (condicionante suficiente relativo) que liquidó el monocultivo de la papa. Y los hechos, no son siempre producto de leyes, valga la obviedad, sino que incluyen intenciones que están en la base productiva de nuevas leyes para cambiar o incumplir las anteriores. La presencia de un Gandhi para decirlo soberanamente, fue decisiva para la soberanía hindú, contra los particularismos sectarios de la India y las inmensas prerrogativas político-económico-militares que trató imponer vanamente el león inglés

En este caso, la reducción de prematurez, el control del embarazo bajo normas y la motivación profesional, para atenernos a las variables que consignamos en el Cuadro, serían aportes sustanciales para reducir la mortalidad infantil.

La discusión adquiere mayor complejidad cuando uno problematiza el modelo multidimensional, ya analizado, o agrega nuevas perspectivas como la teleológica, la comprensivista y la pragmática que veremos a continuación

• Otros modelos de las Ciencias Sociales

El estudio de la salud está dentro de las Ciencias Sociales (Historia, Antropología, Sociología), de las Naturales (Psicología, Biología, Física, Química) y de las Formales (Lógica, Matemáticas), según el interés que se tenga para el aspecto que se considere. La ética constituye un rara avis entre las disciplinas porque, permaneciendo aún en el ámbito de la filosofía, brega por tener el status científico de una ciencia social (cuando la ética de la salud no se limita a la bioética, algo lamentablemente frecuente)

En los modelos que postulan el pluralismo metodológico, se discute la relación entre las Ciencias Naturales y Sociales, pero los reinos natural y mental no se excluyen entre ellos, sino que, de acuerdo a cada problema y según la percepción del observador, “se suprimen, conservan y superan”68

Exponemos entonces las discusiones generadas por estos otros modelos que, al amparo de la teoría de la complejidad, ofrecen nuevas alternativas para aceptar una explicación causal, rechazarla o superarla:

• no hay una metodología, sino varias, de acuerdo a cada objeto de estudio• en vez de verdad, hay verosimilitud, porque las pruebas y los argumentos nunca son definitorios• las preguntas están guiadas por ideologías, intereses, creencias, y las respuestas están limitadas a

esas preguntas• hay una metodología, un monismo metodológico como enseña la lógica formal, o un pluralismo

metodológico según cada ciencia y cada objeto de estudio• el contexto aporta explicaciones que desbordan a las teorías que los omiten • los fenómenos son complejos, de manera que casi no se puede predecir lo que ocurrirá con dos

variables que interactúan más allá de un momento casi instantáneo

68 Samaja, Juan, Pasos para una ontología transdisciplinaria: A propósito de la salud y las dimensiones de la complejidad, comunicación personal, 2008


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Revisaremos ahora los aportes de otros modelos

• Teleología

En Ciencias Sociales y, entre las Ciencias Naturales en la Biología, son muy usadas las explicaciones funcionales, pero en aquellas son manifiestas como propósito intencional y en ésta son latentes o inconcientes69. O sea, la causa se funda en la intención si el fenómeno es social o en la función si el fenómeno es mecánico o biológico70.

• Ejemplos social (intencional): Los efectos adversos de la vacunación frecuentemente se agravan en casos donde la producción de vacunas depende de apetencias comerciales sin un correlativo control de organismos públicos que deben evaluarlas

• Ejemplo biológico (funcional): La ingesta de glucosa produce hiperglucemia de acuerdo a la respuesta de producción insulínica generada por el páncreas

• Comprensivismo

El comprensivismo propone que no sería posible ninguna explicación sin ponerse comprehensivamente en el lugar de los sujetos que participan en la acción71. Esta acción se considera omnipresente en cualquier presencia humana, sin la cual la explicación carece de sentido. Se reemplaza la explicación que predomina en las Ciencias Naturales por la comprensión en las Ciencias Sociales, como se muestra:

o Ejemplo: La práctica eugenésica del nazismo, no alcanza para eliminar la hipótesis de que su intención ética de mejorar la concepción humana escondía la pretensión de dominación militar, económica, política y territorial mundial

La acción y su resultado son la misma cosa. La acción de atender y la atención no pueden separarse. La atención se interpone así entre la teoría social que pretende predecir qué ocurrirá con la salud de una población con ese NBI (causa en lógica formal) y la salud de la población (efecto en lógica formal). Así, la cuestión social, explica, pero no predice la salud con la misma consistencia que la explica

Pero el aporte esencial del comprensivismo es su llamado de atención para qué nos preguntemos el por qué de la acción. O sea, la acción puede ser la misma que en otra geografía con otro NBI y sistema de atención, pero la intención no es la misma en ambas geografías, sus intereses, supuestos, prejuicios. Por ejemplo, si el sistema de atención es muy deficiente, la acción de los trabajadores de la salud puede compensar la deficiencia hasta cierto punto, pero se instala una pregunta: cuál es la intención del sistema? Evidentemente no es reparar, ni compensar con equivalencia, sino desplazar la compensación adónde le resulte más económica en costo social, político, económico

69 Clasificación de Thomas Merton70 ThomasMerton cita a un indio de EEUU: la pobreza en un país rico puede ser insignificante como problema económico: el problema es la falta de poder de los pobres para decidir su propio destino,Ishi, Barcelona, 1979. Cf. además eltexto de Hempel, C, La lógica del estudio funcional (1959), en La explicación científica, Estudios sobre filosofía de la ciencia, Paidós, Buenos Aires, 197971 Von Wrigth, George, Explicación y comprensión, Alianza, Madrid, 1979

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Incluso el sistema mismo es inquirido por una pregunta: si toma un crédito externo, que en ciertas circunstancias bien pudiera justificarse para suplir momentáneamente una falta aguda de fondos propios, por qué acepta condicionalidades para comprar equipamiento adonde indique el prestamista, o a financiar una capacitación condicionada que no respete la cultura local, o a adoptar una organización alienante que quite autonomía a los trabajadores de salud? Bueno, esto es lo que regularmente condicionan los créditos externos, además de patentar a su nombre los avances financiados, entre otras condicionalidades subordinantes

Otro modelo de explicación acentúa la importancia del contexto, como veremos ahora.

• Pragmatismo

Este modelo explicativo, enfatiza la importancia del contexto. Su impulsor72 propone que la relación entre dos hechos no depende enteramente de ellos sino de la perspectiva del observador para descubrir relaciones entre ellos, relaciones que cambian según el contexto considerado

Tanta importancia da al contexto que en su ausencia desestima el nombre de causa, y también el de explicación. No hay que usar entonces la palabra por qué, dado que en el estado de nuestro conocimiento no vamos más allá de la descripción. La explicación, en todo caso, es una descripción. Porque cómo podríamos creer en la relación causa-efecto cuando quedará minimizada en un detalle que puede ser contextualizado numerosas veces al arbitrio del observador, cambiando en cada perspectiva esa relación?

Precisemos: qué podríamos decir del efecto de la atención en la salud en el campo de los hechos, o de cualquier indicador social sobre la salud, si lo que digamos se modificará apenas observemos el contexto, y volverá a cambiar cuando el contexto observado para la misma relación sea otro?

Ejemplifiquemos. Neuquén mejoró su salud estrepitosamente en la década de 1970, incluyendo una baja de la mortalidad infantil del 70% contra el 48% del país. Podríamos atribuirlo al Plan de Salud Provincial, al sabio manejo de sus responsables en la cartera de Salud Pública73, al compromiso de los trabajadores de salud neuquinos

Hasta que contextualicemos. Y sepamos que la Provincia fue el único polo de desarrollo en ese decenio. O que comprobemos en el Consejo Federal de Inversiones que su desarrollo fue financiado por las demás provincias, y en mayor grado por las que tenían peores indicadores de salud que ella. O encontremos el momento en que Felipe Sapag acepta calmarle a Onganía el conflicto de los trabajadores de El Chocón a cambio de fondos para convertir a la Provincia en un polo de desarrollo. O pensemos en la importancia para la dictadura de entonces de contar con un ejemplo que en salud fuera la vidriera nacional e internacional para disimular el desmanejo de la salud en las demás provincias. Cualquiera de estos contextos cambia la explicación del fenómeno neuquino74. Mejor dicho, su descripción, ya que con tantas explicaciones a veces complementarias pero otras veces tan contradictorias, no hay una explicación constante para todas las descripciones.

Esto no es una excepción: casi todos los hechos de la salud cambian de descripción según el contexto. Y quien elige el contexto? El observador, pero no mereced a su cientificidad, sino fundamentalmente de

72 Van Fraassen, Bas, The scientific image, Oxford. Oxford UniversityPress, 198073 Elsa Moreno y Néstor Perrone, Osvaldo Pellín y Horacio Lores.74 Borini, Mario, Análisis de las Políticas Públicas de Salud en la Provincia del Neuquén, 1970-1979, Revista Realidad Económica, nº 288, pp. 133-150, diciembre´2014


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acuerdo a los intereses y supuestos que manejan su percepción. Si nos ajustamos estrictamente a este punto de vista, nadie podría firmar un trabajo declarándose libre de conflictos de intereses.

Como vemos, la explicación, causalidad y determinación adquirieron una complejidad acorde a la teoría de la complejidad75, que nos muestra la multiplicidad, heterogeneidad y complicación que habita en prácticamente todos los fenómenos de salud, por simples que parezcan.

• Conclusión de este capítulo

Vimos que todas estas maneras de explicar dependen de creencias e intereses de los sujetos acerca del mundo, hasta el punto de que algunos autores consideran que su carácter científico es un supuesto metafísico que dirige la percepción del mundo76 y recorta entonces lo que cada uno puede registrar, medir, interpretar y persuadir a los demás respecto de ese mundo.

Ahora bien, esta presentación del problema de la causalidad es válida para todos los demás indicadores y no solamente para el de mortalidad infantil.

Finalmente, no podemos dejar de decir que hemos ahorrado la presentación de numerosos planteos acerca de la causalidad, para mostrar básicamente la diferencia entre la teoría causal mecanicista y la teoría de la determinación. En el camino quedaron los planteos mágicos y míticos del intuicionismo, dialécticos del materialismo histórico, sincrónicos de Jung, holográfico, autopoiético de Maturana y muchos otros, cuya vigencia depende del fenómeno o situación que se trate. Inclusive, varios modelos explicativos pueden convivir. Así, el modelo multidimensional de la determinación, incluye varios tipos de causalidad expuestos por Mario Bunge (causalidad estadística, dialéctica, estructural, mecánica o lineal)77.

Una mayor precisión en el conocimiento de la determinación socioambiental requerirá agregar datos concernientes en los formularios de los Certificados de Defunción.

Más adelante se presentarán gráficos y cuadros que mostrarán datos oficialmente disponibles de variables macrosociales en Argentina y sus jurisdicciones, a fin de observar cuáles pueden tener alguna asociación y, en base a esta, alguna participación en la determinación social de la mortalidad infantil.

Para estudiar: por qué se puede afirmar que es una tautología decir que la prematurez es frecuentemente la causa de la mortalidad infantil?

75 Morin, Edgar, Introducción al Pensamiento Complejo, Gedisa, Barcelona, 199476 Los filósofos Thomas Kuhn y Paul Feyerabend, por ejemplo, comparten esta idea acerca del condicionamiento de la percepción. Los sociólogos de la ciencia sostienen que la ciencia es una construcción cultural, de manera que la cultura define qué es la ciencia77 Bunge, Mario, El principio de la causalidad en la ciencia moderna, EUDEBA, Buenos Aires, 1969, 1ª edición en inglés en 1959

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DETERMINACIÓN O PLANIFICACIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL?

Quien haya leído las páginas anteriores no dudará la dificultad que encontramos para abordar con alguna luz nueva este tema

Para vincular de un modo práctico el tema de la mortalidad infantil con las teorías explicativas, elegimos ejemplificar ahora uno de tantos temas, el de la prematurez

Clásicamente se podría decir que la prematurez es causa de muerte en los niños. Sin embargo, hemos visto que esta es una generalización difícil de sostener:

• La prematurez está cada vez más lejos de causar la muerte• Hay conocimiento y tecnología avanzado para evitar la muerte en niños prematuros de bastante

menos peso que 500 gramos• La prematurez no se produce misteriosamente: se sabe bastante acerca de condiciones que la

producen, agravan o facilitan

Quiere decir que antes y después de la prematurez, intervienen un sinnúmero de circunstancias en su relación con la muerte, las anteriores a la prematurez más vinculadas al contexto social y las posteriores a la prematurez más vinculadas al medio familiar y a la atención de la salud del prematuro. Cuál es entonces el rol causal de la prematurez en la muerte infantil?

Algunos cambios contextuales impedirían la prematurez y entonces también la muerte debido a ella, y algunos cambios del medio familiar y de la atención evitarían la muerte de los prematuros, la postergarían o la reducirían

Deja por eso de estar implicada la prematurez en la muerte infantil? Claramente, no.

• De acuerdo a la terminología utilizada cuando hablamos de las teorías causales, le podría corresponder la condición suficiente relativa de la mortalidad infantil. Qué decimos con eso? Que hay otras condiciones suficientes para provocar esa mortalidad, y que dado un contexto puede predecirse la prematurez y una cierta proporción de muertes que ocasionará. Esto desde la predicción

• También podríamos definirla como condiciones necesaria relativa. Qué decimos entonces? Que dada la muerte infantil, hay otras causas además de la prematurez, Pero no sólo esto: que si como antecedente encontramos en algunos casos la prematurez, esa prematurez nos conducirá a condiciones del contexto socionatural, económico, político, cultural, ético-moral, que son responsables de la existencia de prematurez. Este anticipo de lo que encontraremos en el pasado es lo que se conoce como retrodicción, algo que en ciencia tiene tanta vigencia como la predicción

En caso de que la atención de la salud intervenga en cualquiera de los casos anteriores, como por acción u omisión no podría dejar de hacerlo en un sistema de salud universal como el argentino, tal atención asumiría las mismas condiciones de suficiente relativa, si nos dirigimos al futuro del prematuro, y de necesaria relativa si miramos los antecedentes que precedieron a su muerte

Concluyamos algo por ahora: la prematurez no es la condición suficiente ni la condición necesaria de la muerte infantil, en ningún caso, tal como la presencia del bacilo de la tuberculosis no es causa suficiente ni necesaria de la muerte por tuberculosis


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Parece ya bastante desmedicalizada nuestra visión causal de la muerte infantil por prematurez. Importa, claro, aún en un grado iniciático de nuestro análisis. Entre otras cosas, se desmerece el rol de remiendo o parche que toma frecuente e ingenuamente el sistema de atención de la salud frente a los problemas dependientes de un amplio contexto que los excede. Por otra parte, la prematurez no sólo exime al sistema de salud de un rol equívoco o disimulador, sino que le exige requerir respuestas socioambientales a los sectores e instituciones correspondientes, respuesta que el sistema de salud no es que no debería dar sino, algo antes que eso, ni siquiera podría darlas

Más: el bacilo de la tuberculosis no es causa suficiente ni necesaria de la muerte por tuberculosis, sino apenas un elemento más de la tuberculosis. No la explica en absoluto, sino que sólo la describe. Con la prematurez sucede igual: no explica la muerte infantil, sólo suma un elemento a su descripción. Los niños prematuros que mueren no mueren por prematurez, sino que mueren prematuros

Ahora, vista la extrema precariedad de las concepciones acerca de la muerte infantil por prematurez, a qué se deben? No parece inteligente creer que se desconoce el tema. Diríamos que los intereses y supuestos que orientan la percepción de la prematurez en la muerte infantil, le adjudicaron un rol funcional a las conveniencias de la desfiguración causal. O sea, no se trata solamente de la definición del indicador, ni de su relación con otros indicadores, sino qué acciones interesan desarrollar, impedir, simular, o disimular, utilizando como escudo la prematurez en la mortalidad infantil

Si aplicamos esta visión a la mortalidad infantil, nos podemos preguntar si hay o no una planificación del rango de mortalidad infantil para cumplir objetivos del sistema

Nadie ignora que en otros continentes y regiones del mundo, pero también en América Latina, existieron programas de esterilización forzada. Pero sin llegar a tanto, se extendieron numerosos programas de planificación familiar cuyo objetivo mayor era limitar la natalidad, pero no en cualquier parte ni en cualquier estrato social, sino en los estratos más bajos de los países empobrecidos. En los demás países y estratos no hacía falta, sencillamente porque controlaban la natalidad sin programa oficial

Este antecedente histórico incuestionable nos da pie para otra explicación de la reducción de la mortalidad infantil

Se trataría entonces de reducir la natalidad para impedir la muerte infantil, pero si la concepción se produce, se trataría de aprovechar las rentas que sobrefactura o sobrepresta la tecnología para lograr la sobrevivencia a cualquier precio. En el primer caso, prima el rédito político de restar los nuevos adversarios que surgirían por hambre o desempleo atribuidos a la superpoblación. En el segundo caso, si la concepción en condiciones desfavorables de todas maneras se produce, prima el rédito económico de la tecnología que la sociedad esté dispuesta a pagar para evitar la muerte infantil. De cualquier manera, se reduce la mortalidad infantil. Se recicla capital con campañas anticonceptivas que van de la planificación familiar a la esterilización forzada, pero si la concepción se produce y la salud del niño lo requiere, se recicla capital con tecnología para el encarnizamiento terapéutico. Hay un quantum útil de natalidad en cada sociedad. Si el estímulo de control familiar no alcanza o falla, se le ofrece a la familia una atención in extremis sin medir secuelas. Doble discurso, como en la hipocresía

Podemos proponer que la planificación pretende reducir la natalidad hasta un punto conveniente a ciertos intereses que podemos resumir así: por un lado la muerte infantil imprevista o injusta es un inconveniente para la paz social. Pero si la anticoncepción no logra el objetivo de impedir la mortinatalidad y la muerte

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infantil, la natalidad es un revulsivo social que atenta también contra la misma paz

En este panorama, con referencias históricas que lo avalan, la mortalidad infantil no es un fenómeno pleno de regularidades biológicas ni tampoco librado al azar de las excepciones biológicas. La prematurez tampoco es en sí misma una causa de esa mortalidad. Las leyes estadísticas no explican nada. Sólo ayudan a la descripción

Con esta lógica de no desatender lo obvio, habremos descubierto que el desresponzabilizamiento social por la muerte infantil y el encarnizamiento terapéutico le hacen el juego al sistema a dos puntas, por el lado de justificar al sistema cuando no actúa y justificarlo cuando sobreactúa, aunando las ventajas del rédito político y de las rentas por abuso de tecnología

Para trabajar en grupo: de qué manera piensan que se pueden introducir las intenciones en la producción de mortalidad infantil, teniendo en cuenta que prácticamente todas las razone que hoy se argumentan son biológicas?

RELACION ENTRE MORTALIDAD INFANTIL Y VARIABLES SOCIALES ESPECÍFICAS

Conocer esta relación sería de extraordinaria importancia para la reducción de la mortalidad infantil y el cambio social. Este conocimiento es muy arduo. Pero no sólo por la espinosidad de cada variable, sino por su sobreimpresión con las políticas públicas y privadas, hasta el punto de que la predicción de la relación de una variable con la mortalidad infantil, por ejemplo, la desocupación se puede sobreponer con planes sociales que impiden el ascenso de la mortalidad infantil, manteniendo la desocupación. Una política asistencial que el Banco Mundial difundió con el nombre de compensatoria para no atacar al fenómeno que se declama combatir, en este caso la desocupación

Daremos un ejemplo que luego veremos con otro detalle. La mortalidad infantil aumenta en poblaciones con menor contratación de prepagos privados o de la seguridad social. Se concluiría que hay que aumentar estas dos últimas coberturas. Una conclusión propia del análisis ceteris páribus, donde dos variables se comparan como si todas las demás no existieran. Es que apenas se agregan otras variables la conclusión es muy otra, hasta llegar a ser fácilmente la opuesta. Pero cuáles conclusiones valen? Dependen del interés y creencia del observador. O sea, de la cultura dominante. Si el sector público no financiara al privado directamente, ni indirectamente a través de la seguridad social, la afirmación podría invertirse

La sobreimpresión de políticas públicas al juego social, ha construido un enjambre de variables que están presentes en toda relación ceteris páribus que se construya, sea para fortalecerla o debilitarla, según la percepción de quién exponga esa relación, elija las variables, sume o no al contexto, implique o no al sistema de salud, elija una u otra teoría explicativa, procure datos primarios o secundarios, etc., hasta el punto de preguntarnos qué oculta ese enjambre, como en el chiste de agregar elefantes para que no se encuentre al que buscamos. Una tarea más ardua, pero acorde a la complejidad de la suma de variables, sería no tratarlas aisladamente sino incluir los factores en procesos, o sea, en un conjunto articulado de hechos y contextos con mayor coherencia explicativa.


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A continuación se presentan los índices de correlación entre diversas variables sociales y la mortalidad infantil. Este índice mide el grado de asociación entre dos variables cuantitativas. El valor +1 indica correlación directa absoluta. O sea cada variación de una variable se acompaña de una variación igual y en el mismo sentido de la otra. El valor -1 indica correlación inversa absoluta. O sea, cada variación de una variable se acompaña de una relación igual pero en sentido contrario de la otra. El valor 0 indica que la relación entre las variables no existe. O sea, la variación de una se acompaña de una relación indiferente, y por tanto impredecible, de la otra. Los valores entre +0,75 y +1 indican una relación directa fuerte, y entre -0,750 y -1 una relación inversa fuerte. Entre 0 y +0,50 la relación directa es débil y entre -0,50 y 0 la relación inversa es débil. Entre 0,50 y 0,75, así como entre -0,50 y -0,75, la correlación se juzgará según la importancia de la conclusión para la acción que depare. Una debilidad de este índice es que depende mucho del tamaño de la muestra, de manera que cuando ésta es grande el índice puede ser significativo aun con una relación pequeña entre las variables. E inversamente, cuando la muestra es pequeña, el índice no es significativo aunque las variables estén fuertemente relacionadas.

Cuadro: Índice de Correlación entre variables sociales y mortalidad infantil

Fuente: elaboración propia.

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La correlación significa asociación estadística pero no necesariamente asociación causal. Algunos índices parecen contradictorios:

• Enlagráficadebarras,laproporcióndemenoresde15añospesabamásenlamortalidadinfantilque la proporción de menores de 20 años, pero el índice da una correlación mayor para este último grupo, atribuible a su mayor número de miembros

• Lafaltadecompletamientoeducativosecorrelacionamásconlamortalidadinfantilquelaausenciade instrucción + instrucción básica incompleta, porque también es numéricamente mayor el primer grupo

Es propio de la investigación encontrar desafíos. Los cálculos proponen decisiones estadísticas, pero la decisión del investigador exige un compromiso no sujeto al número. El investigador puede homologar esa decisión, ponerla en duda o o diferirla. Sucede que con alguna frecuencia, el investigador pide respuestas a las decisiones estadísticas que éstas no tienen

DESARROLLO HUMANO Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre Índice de Desarrollo Humano y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, año 2011.

Fuente: DEIS. Anuario 2013. PNUD. Informe sobre desarrollo humano 2013


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El IDH mide tres variables:

- vida larga y saludable - nivel de educación - nivel de vida digno

En el Gráfico se presenta el Ïndice de Desarrollo Humano en cada jurisdicción, un indicador construido por la ONU para establecer el grado de adelanto de un país según expectativa de vida, nivel educativo e ingreso per cápita. En general las provincias que tienen mejor IDH, tienden a contar con tasas de MI más bajas, lo cual resulta esperable considerando que el IDH mide condiciones de vida en general. Sin embargo esta relación no se da en todas las provincias observando algunas en las que el IDH alto coexiste con niveles relativamente elevados de TMI, como es el caso de Córdoba, Chubut y Rio Negro. La primera relación (IDH bajo y alta TMI) se da en las provincias del lado izquierdo del Gráfico, mientras que la segunda (IDH alto y TMI mediana) en la parte central. En el lado derecho del gráfico se encuentran dos jurisdicciones con alto IDH y el nivel mas bajo de MI, que son la CABA, Neuquén y Tierra del Fuego.

El desarrollo, tal como se mide en Occidente, no supera por sí los problemas de salud. Son conocidas las experiencias de Brasil y México, donde la mortalidad infantil aumentó en sus épocas de desarrollo, debido al aumento de la mortalidad infantil en los bolsones de pobreza no incluidos en el desarrollo. Kerala sería el ejemplo opuesto, donde con los peores índices económicos presenta los mejores indicadores de salud del país. Fue la única Provincia de la India donde los Marajáes, al ser destituidos, realizaron una reforma agraria, distribuyendo parcelas que resultaron subeconómicas dado el predominio de la cantidad de habitantes sobre la extensión territorial.

NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS78 Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre NBI (2010) y tasa de mortalidad infantil (quinquenio 2009 a 2013)

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales 2009 a 2013, y datos INDEC, Censo 2010.

Se observa que las provincias de TMI más bajas tienen también los niveles más bajos de NBI, con excepción de Tierra del Fuego. Esta jurisdicción tiene la particularidad de recibir población migrante de bajos ingresos 78 INDEC, Encuesta Permanente de Hogares, 2013, Buenos Aires

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de manera constante, que en los primeros tiempos viven en condiciones precarias pero cuando mejoran su situación habitacional son reemplazadas por nuevos migrantes, lo cual genera una subpoblación de NBI que se mantiene constante. Este dato es registrado por personal de estadística de la Provincia.

Por otra parte, en la zona central del Gráfico, y no sólo en su parte izquierda, las provincias con altas TMI tienen también (aunque no todas) elevados porcentajes de población con NBI. Puede decirse entonces que existe una relación directa pero inconstante entre ambos indicadores.

Preguntas para los lectores:

Cuáles son las concordancias, discordancias e indiferencias entre NBI y mortalidad infantil en su jurisdicción? Puede obtener datos de sus Partidos o Departamentos? En el ente de Estadísticas de su jurisdicción, podrá encontrar el desagregado del índice NBI y reflexionar acerca de la importancia de cada indicador que lo compone (ingreso, escolaridad, hacinamiento, etc., como podrá encontrar en un buscador informático). Entonces, cuáles son las explicaciones y medidas para reducir la mortalidad infantil que tomaría en el nivel donde trabaja o conoce?

ANALFABETISMO Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre analfabetismo y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, años 2013.

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales 2013, y datos INDEC, Censo 2010.


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En el Gráfico se trata de establecer si hay alguna relación entre el nivel de analfabetismo y la tasa de mortalidad infantil en cada provincia en el año 2013. Las provincias se ordenan de izquierda a derecha según decrece su tasa de mortalidad infantil. Si bien el nivel de analfabetismo no acompaña de manera directa al nivel de la TMI, se puede ver cómo las seis provincias del extremo derecho del gráfico cuentan con TMI bajas y proporciones de analfabetismo bajas, mientras que un buen número de provincias con TMI altas y medianas tienen niveles de analfabetismo altos. Puede concluirse que si bien la relación no es constante para todas las provincias, podría existir cierta asociación directa entre ambos indicadores.

INSTRUCCIÓN BÁSICA Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre falta de instrucción de la madre y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, años 2013

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales 2013.

La falta de instrucción de la madre o el hecho de no haber completado la educación básica se relaciona bastante irregularmente con la TMI. Provincias de baja TMI, en general cuentan con niveles también bajos de falta de instrucción, con la excepción de Mendoza, jurisdicción en la que coexiste una baja TMI con importante déficit educativo. Los contraejemplos son tan frecuentes que no es seguro aproximar un pronóstico grueso de la magnitud de una variable a partir del conocimiento preciso del valor de la otra. Para quienes desean ver la relación de este tipo de cruces entre educación y TMI, tan proclamados por el Banco Mundial, invitamos a volver al cruce de las variables alfabetismo de la madre y TMI.

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NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre nivel educativo en curso (2010) y tasa de mortalidad infantil (quinquenio 2009 a 2013) en provincias argentinas


Como puede observarse en el Gráfico, no existen relaciones evidentes entre completar nivel educativo y un nivel bajo o alto de TMI. Esta relación es probablemente aleatoria, al menos en el año 2013 en las provincias argentinas.El Banco Mundial afirmaba, olímpicamente lo contrario, desviando la atención de las determinaciones a las consecuencias educativas y sanitarias de tales determinaciones. Es difícil discutirle al Bnco que es más barato y menos conflictivo educar un poco, aunque no conduzca al objetivo, que transformar las bases de la inequidad social. Aún si fuera educativo, vuelve a nuestro recuerdo una experiencia señera en la década de 1930: mujeres con retardo mental normalizaban con afecto el cociente intelectual de niños de orfantato hsta entonces atendidos por equipos profesionales. Un aliento al valor de la expresión afectiva de los más débiles, algo difícil de aceptar y aún más de promover en esta época de superpoderes. El autor que relata la experiencia, la corona con esta frase inquietante: “de cierto tipo de dependencia surge la independencia con autonomía”79

79 Harold M. Skeels, Adult status of children with contrasting early life experiences, Monogaphs of the So-ciety for Research in child development, serial 105, 1966, citado por Hoffmann, Miguel, Los árboles no crecen tirando de las hojas, Editorial del Nuevo Mundo, Buenos Aires, 2007


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DESOCUPACIÓN Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre desocupación (2010) y tasa de mortalidad infantil (quinquenio 2009-2013) en provincias argentinas


No parece existir una asociación entre tasa de desocupación y TMI provinciales. Jurisdicciones como CABA de TMI baja presentan tasas de desocupación similares a Formosa que tiene alta TMI y a Misiones que en el año 2013 tiene TMI intermedia

USO DE COMPUTADORAS Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre uso de computadora (censo 2010) y tasa de mortalidad infantil (quinquenio 2009 a 2013) en provincias argentinas


El no uso de computadora en el hogar puede ser un indicador de cierto déficit en el desarrollo social y educativo por lo cual resulta interesante explorar las relaciones con las TMI provinciales. Aunque 6 de las provincias con menor uso de computadoras están entre las 9 con mayor mortalidad infantil, y 6 entre 7 jurisdicciones con mayor uso están entre las 6 jurisdicciones con menor mortalidad infantil, lo que sugiere una

Mortalidad Infantil

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asociaición directa entre ambas variables, en los valores medios de mortalidad infantil hay un desencuentro entre ambas curvas, de manera que se necesitan nuevos estudios para precisar si existe o no una asociación directa de algun grado entre ellas

CONEXIÓN A AGUA POTABLE Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre conexión a agua potable (2010) y tasa de mortalidad infantil (quinquenio 2009-2013) en provincias argentinas


Pese a toda la bibliografía acumulada a favor de una asociación directa entre ambas variables, el Gráfico muestra la imposibilidad de confirmarla en todo el rango de ambas variables con los datos oficiales disponibles. Sólo algunas provincias de altas TMI como Corrientes y Formosa tienen también altos porcentajes de hogares sin conexión a agua de red. Pero curiosamente hay provincias con menores TMI (La Pampa, Santa Fe) que provincias con una proporción mucho mayor de población conectada a agua de red (La Rioja, Jujuy). Podría tratarse de un tipo de asociación directa que se patentiza en los niveles más bajos de mortalidad infantil donde no hay ninguna provincia con alta proporción de hogares sin ese servicio, demostrando la complejidad y seguramente no linealidad de la relación entre agua de bebida y salud. Como en otras asociaciones, se sugiere que la relación es probablemente necesaria pero no suficiente.


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CONEXIÓN A RED CLOACAL Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre conexión a red cloacal (2010) y tasa de mortalidad infantil (quinquenio 2009 a 2013) en provincias argentinas


Aún mayor es la iregularidad de la relación entre TMI y la falta de conexión a red cloacal, como muestra el Gráfico. Se ve que las provincias con TMI más bajas (Chubut, Entre Ríos, CABA, San Luis, Mendoza y Tierra del Fuego, cuentan con niveles comparativamente bajos de población sin cloacas, respecto de las provincias del extremo izquierdo del Gráfico. Nuevamente no hay constancia en este tipo de relación ya que existen provincias como Salta, de alta TMI que tiene niveles relativamente bajos de población sin cloacas. E inversamente, provincias como Córdoba, con casi el doble de hogares sin conexión a cloacas que tienen cerca de la mitad de la TMI de Salta. Hay tal irregularidad en la relación entre ambas variables que impide asociarlas directamente, aunque la asociación directa parece clara cuando la conexión a la red cloacal asume mayores proporciones

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EDAD DE LA MADRE MENOR DE 15 AÑOS Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre edad de la madre menor de 15 años y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, años 2013


El Gráfico muestra que las provincias con menores TMI tienden a tener menor porcentaje de madres menores de 15 años, si bien con excepciones innegables como es el caso de Tucumán y San Juan en las que coexiten altas TMI con escasos porcentajes de madres niñas. Con los datos disponibles la asociación directa parece débil, en caso de existir

EDAD DE LA MADRE MENOR DE 20 AÑOS Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre edad de la madre menor de 20 años y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, años 2013



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La relación entre edad de la madre menor de 20 años TMI es aún menos regular que cuando la edad de la madre es menor de 15 años

Cuadro 2: Porcentajes de madres menores de 20 años entre 2000 y 2013

2000 2005 2010 2013REPÚBLICA ARGENTINA 15,2 15,0 15,6 15,6Ciudad Autónoma de Buenos Aires 6,5 6,7 6,8 6,8Buenos Aires 12,3 12,5 13,3 13,3Partidos del Gran Bs. As. 11,8 12,3 13,2 13,4Catamarca 19,5 19,0 19,4 20,2Córdoba 16,3 13,7 14,7 13,8Corrientes 18,6 19,5 20,4 21,2Chaco 24,5 24,5 25,7 24,4Chubut 18,4 16,8 15,9 14,7Entre Ríos 18,0 17,9 18,6 17,7Formosa 20,2 21,9 23,2 24,4Jujuy 17,9 18,8 18,1 19,6La Pampa 17,9 18,0 17,7 16,1La Rioja 16,8 18,7 18,4 18,2Mendoza 13,6 14,8 15,5 15,8Misiones 20,5 21,9 20,9 23,0Neuquén 17,9 16,7 16,0 15,4Río Negro 18,3 17,9 17,2 15,8Salta 19,3 17,1 17,5 20,6San Juan 14,5 14,6 16,6 17,8San Luis 17,0 16,8 18,4 17,2Santa Cruz 16,1 16,2 16,0 14,9Santa Fe 18,3 17,8 17,7 16,3Santiago del Estero 17,7 19,2 20,9 22,0Tucumán 15,7 16,9 17,4 18,2Tierra del Fuego 12,2 15,8 13,2 11,1

Fuente: DEIS, anuarios de estadísticas vitales de cada año

Es preocupante observar la proporción constante o creciente de las madres menores de 20 años en 17 de las 24 jurisdicciones del país desde el año 2000 hasta el 2013 (la no sombreadas del cuadro), tal como se observa en el siguiente Cuadro, cuando los estudios indican su mayor riesgo para sí y para el recién nacido. Sin contar el costo que tiene la atención de situaciones sociales desventajosas para las provincias más empobrecidas

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Cuadro: Porcentajes de madres menores de 20 años entre 2000 y 2013

2000 2005 2010 2013REPÚBLICA ARGENTINA 15,2 15,0 15,6 15,6Ciudad Autónoma de Buenos Aires 6,5 6,7 6,8 6,8Buenos Aires 12,3 12,5 13,3 13,3Partidos del Gran Bs. As. 11,8 12,3 13,2 13,4Catamarca 19,5 19,0 19,4 20,2Córdoba 16,3 13,7 14,7 13,8Corrientes 18,6 19,5 20,4 21,2Chaco 24,5 24,5 25,7 24,4Chubut 18,4 16,8 15,9 14,7Entre Ríos 18,0 17,9 18,6 17,7Formosa 20,2 21,9 23,2 24,4Jujuy 17,9 18,8 18,1 19,6La Pampa 17,9 18,0 17,7 16,1La Rioja 16,8 18,7 18,4 18,2Mendoza 13,6 14,8 15,5 15,8Misiones 20,5 21,9 20,9 23,0Neuquén 17,9 16,7 16,0 15,4Río Negro 18,3 17,9 17,2 15,8Salta 19,3 17,1 17,5 20,6San Juan 14,5 14,6 16,6 17,8San Luis 17,0 16,8 18,4 17,2Santa Cruz 16,1 16,2 16,0 14,9Santa Fe 18,3 17,8 17,7 16,3Santiago del Estero 17,7 19,2 20,9 22,0Tucumán 15,7 16,9 17,4 18,2Tierra del Fuego 12,2 15,8 13,2 11,1

Fuente: DEIS, anuarios de estadísticas vitales de cada año

En el Gráfico que sigue se ordenan las provincias por su proporción de menores de 20 años en 2013, en comparación con 2010


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Gráfico: Porcentaje de menores de 20 años por jurisdicción en 2010 y 2013, ordenados según año 2013

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales 2000 y 2013.

Las provincias donde la proporción de madres menores de 20 años aumentó más entre 2000 y 2013 son San Juan, Tucumán, Jujuy, Salta, Santiago del Estero y Formosa. Provincias que, salvo San Juan, son del Norte argentino, hacia las que más debe dirigirse la atención en el sentido preventivo, de mejor acceso y adecuada calidad de atención del embarazo, parto y puerperio, así como de atención del primer año de vida del niño.

COBERTURA PÚBLICA EXCLUSIVA Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre cobertura pública exclusiva y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, año 2013


Mortalidad Infantil

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El Gráfico revela que una mayor proporción de cobertura pública exclusiva se vincula a mayores niveles de TMI, si bien con variaciones amplias entre provincias. Para tener esta visión de la curva de cobertura pública exclusiva, hay que rectificarla a fin de superar los saltos que son de tal magnitud que si se oberva un segmento menor de la curva se descartaría toda relación entre ambas variables.

Aún aceptando alguna asociación directa, cabe advertir que se trata de una comparación de solamente dos variables entre sí manteniendo el resto constante80, o sea, suspendiendo la participación de toda otra variable. Con la experiencia que nos asiste en la comparación de sistemas, en este caso tenemos que advertir que parece lógico pensar que el sector público, con una financiación per cápita equivalente a la del sector privado, disminuiría más que este la mortalidad infantil. Bastaría que el sector público no financiara directa ni indirectamente al privado. No se trata de una visión ciegamente estatista, sino acuñada a la luz de la grave ineficiencia del sector público, pero mucho más grave aún del sector privado al que financia

Aún si así, no fuera, no se trata de presentar como un éxito el hecho de que la mortalidad infantil baje más cuando está fuera de la política pública que se declara fortalecedora del sector público.

ATENCIÓN MÉDICA DEL PARTO Y MORTALIDAD INFANTIL

Gráfico: Relación entre atención del parto por personal no médico y tasa de mortalidad infantil en provincias argentinas, años 2013.


En el Gráfico se ve una relación inversa entre porcentajes de partos con atención médica y tasa de mortalidad infantil en varias provincias. Cabe profundizar en el estudio de esta relación a fin de ratificar o rectificar estos resultados dada la enorme importancia para futuros programas de atención del parto. De confirmarse, pondría una vez más en duda los resultados de una máxima institucionalización del parto al estilo argentino, que en países europeos es mucho menor, pero con una mortalidad infantil y una mortalidad materna que son la tercera y la décima parte de la de Argentina, respectivamente

80 Este procedimiento comparativo, sumamente acotado, es muy usual en economía bajo la denominación ceteris pa-ribus


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PESO AL NACER

Cuadro: Evolución del porcentaje del peso al nacer menor de 2500 entre 2000 y 2013

2000 2005 2010 2013REPÚBLICA ARGENTINA 7,2 7,26 7,3 7,4

Ciudad. Aut. de Buenos Aires 7,9 7,29 6,9 7,1Buenos Aires 7,5 7,69 7,6 7,5

Partidos del Gran Bs. 7,7 7,89 7,6 7,5Catamarca 6,6 6,84 7,3 6,6Córdoba 6,6 6,94 7,1 7,1

Corrientes 7,1 7,4 7,8 7,1Chaco 7,4 7,33 7 7,8

Chubut 6,5 5,81 6 6Entre Ríos 7,1 7,61 7,3 7,5Formosa 7,3 7,36 7,1 7,3

Jujuy 6,4 6,58 6,7 6,4La Pampa 7,2 7,17 6,6 7,1La Rioja 7,3 7,78 6,7 6,8

Mendoza 6,8 6,69 7,1 6,6Misiones 7,1 6,63 7 7,3Neuquén 6,8 6,17 6,7 6,2Río Negro 7,3 6,37 6,8 6,6

Salta 6,6 6,77 6,6 6,9San Juan 7,3 7,27 7,2 6,8San Luis 7,1 7,18 7,2 7,2

Santa Cruz 7,3 7,09 6,1 5,8Santa Fe 7,3 7,4 7,1 9,7

Santiago del Estero 5,5 6,37 6,4 6,2Tucumán 6,8 6,78 7,6 7,7

Tierra del Fuego 5,9 4,97 6,6 6

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales

Otra variable tradicionalmente asociada a elevadas TMI es el bajo peso al nacer, consecuencia biológica de múltiples determinaciones sociales.

Mortalidad Infantil

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Gráfico: Porcentajes de bajo peso por jurisdicción en 2010 y 2013 ordenados según año 2013

Fuente: elaboración propia en base a datos de la DEIS. Anuario de Estadísticas Vitales 2000 y 2013.

El Gráfico muestra que en el total del país la proporción de recién nacidos con bajo peso se mantiene constante a lo largo de esos años y hasta experimenta un leve aumento, con variaciones menores a un punto porcentual, salvo Santa Fe que aumentó más de dos puntos y Santa Cruz que es la única jurisdicción de las 24 con un descenso de un punto porcentual y medio

Según la misma fuente, el peso al nacer tiene una notable trascendencia en la mortalidad infantil: el 75% de las muertes neonatales ocurren en niños que nacieron con un peso menor a 2.500 gramos, y esta proporción es del 37% entre las muertes postneonatales

MORTALIDAD FETAL

El subregistro está facilitado en un grado desmesurado. Desde hace por lo menos dos décadas, su tasa se mantiene entre 5 y 15 por mil nacidos vivos81. En 2012 se registraron 6.219 muertes fetales, equivalentes a una tasa de 8,4 por mil nacidos vivos82. Pero sabemos que se omite el registro de una mayoría, tanto más si son cercanas al inicio del embarazo, hasta el punto de ser ni siquiera advertidas por la embarazada ni por el sistema de servicios

La mitad de las muertes fetales ocurren con 1.000 gramos o menos de peso. Sería necesario profundizar por qué el peso no figura entre las causas que se citan a continuación, así como considerar si la desnutrición fetal puede ser o no causa de muerte fetal.

El caso de Tucumán es paradigmático de una maniobra estadística que generó un escándalo en 2008 cuando se advirtió la reducción de la tasa de mortalidad infantil y el simultáneo aumento de la tasa de mortinatalidad, logro que se habría obtenido mediante el registro de prematuros nacidos vivos como nacidos muertos. El supuesto logro ocurrió cuando el Ministro de Salud Pública hasta 2007 y Vicegobernador de Tucumán en 2008, fue Juan Luis Manzur, luego Ministro de Salud de la Nación entre 2009 y 2015. De una manera sugerente, en 2014 su tasa subió hasta 14,1 entre las 4 peores del país, luego de haberla bajado de forma aparentemente artificiosa desde 23,0 a 12,9 entre 2003 y 2009.81 En realidad, como así lo aclara la propia DEIS es una razón y no una tasa, porque los mortinatos no están incluidos en el denominador junto a los nacidos vivos82 Cf. Estadísticas Vitales de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud


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Entre las causas de muertes fetales registradas en el país, las tres siguientes producen el 80%, participando cada una con un tercio de ese porcentaje:

• factores maternos y complicaciones del embarazo y parto (mayormente, por complicaciones de placenta, cordón y membranas).

• hipoxia intrauterina y asfixia del nacimiento.• no especificada.

Estimemos la notable magnitud del subregistro que empobrece cualquier análisis de esta variable. Si la tasa de mortalidad por aborto en 67 países se estimó en 35 por cada mil mujeres en edad fértil83, o sea entre 15 y 44 años, con esa misma tasa Argentina habría generado en 2010 un total de 325.000 abortos en una población de 9 millones de mujeres que estaban en ese grupo de edad84. Si bien el estudio estableció que un 56% fueron legales y 44% ilegales, nuestra estimación no puede tomar en cuenta estas proporciones porque no son trasladables a la Argentina debido a que esos países tienen regímenes legales muy diferentes entre sí.

Pensemos que esos 325.000 abortos son una parte de la mortalidad fetal. Se entiende por qué es posible afirmar que el subregistro de la mortalidad fetal es de una magnitud tan cuantiosa? De ahí la casi nula utilidad del dato, salvo para remarcar la urgente necesidad de mejorar el registro.

Para terminar este tema, es indispensable informar que en condiciones de reproducción natural, tanto el proceso de la fertilización, como el desarrollo del precigoto, el cigoto y el preembrión transcurren en la incertidumbre biológica y ambiental, hasta que se pierden y eliminan espontáneamente en un porcentaje de alrededor del 65-70%85, una buena parte sin percepción de su existencia.

CUÁNTA REDUCIBILIDAD TIENE LA MORTALIDAD INFANTIL?

En el país, “(..) la mayor parte –más de cuatro quintos- de las vidas que se pierden anualmente antes de los 20 años de edad, corresponden a niños de las primeras edades, en los cuales las causas de muerte son en su mayoría evitables, permite afirmar que mediante una acción orgánica de asistencia médico-social en favor de la maternidad e infancia, en particular en el período prenatal y natal (…), más de la mitad y aún las tres cuartas partes de esas vidas podrían salvarse86. En referencia a Corrientes, “(…) las muertes más numerosas son por sífilis congénita, neumonías, diarreas y enteritis, y meningitis en niños de 0 a 2 años, causas éstas cuyos efectos pueden anularse mediante una oportuna asistencia médica y social y una constante obra de educación popular sanitaria”87. Es impresionante que los textos actuales casi no se diferencien de estos textos que son de 1945. A falta de textos oficiales en el tema cuando la Dirección Nacional de Salud Pública era el máximo estamento del sector, se podría dar un carácter cuasi-oficial a este texto escrito por quien entonces era Subdirector General de Maternidad e Infancia.

83 Henshaw, Stanley, y coaut., La Incidencia del Aborto Inducido a Nivel Mundial, Perspectivas Internacionales en Plani-ficación Familiar, Nº especial de 1999, págs. 16-24 (no incluyó a la Argentina por falta de datos) , https://www.guttmacher.org/pubs/journals/25spa01699.html84 INDEC, Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas´2010, Serie B, nº 285 Palacios, Marcelo, Reproducción Asistida. Discurso y Recurso, Editorial Stella, 1990, Gijón, y El nuclóvulo: clonación terapéutica (II Congreso Mundial de Bioética, 2002)86 Íd, Siri, p. 987 Íd. Siri, p. 17

Mortalidad Infantil

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Vista la diferencia entre la Capital Federal y el resto del país, aclara: “cierto es que las condiciones de vida son, de un modo general, mejores en la Capital Federal que en el interior del país”88. Eran años de una mortalidad infantil de 47 y 192 por mil en Capital Federal y Jujuy respectivamente, las tasas mayor y menor entre 15 jurisdicciones con datos para la serie de los años 1939-1942, cuando el subregistro era mucho mayor que ahora.

Como se ve, la evitabilidad, su magnitud y su vinculación con la determinación social de la mortalidad infantil, están lejos de ser un tema nuevo.

Se calcula que la mortalidad infantil en Argentina es evitable en alrededor de 60%89. La evitabilidad se concentra mayormente en la atención clínica (en contraste con la quirúrgica), por prevención y prevención-tratamiento, en el momento del nacimiento y en el período perinatal90. Si se evitara esta sobre-mortalidad, en 2013 habrían muerto 5050 niños menos. Como en ese año murieron 8174 menores de un año91, este número bajaría a 3124.

A continuación veremos en dos Cuadros la mortalidad reducible neonatal y postneonatal

Cuadro: Muertes neonatales según agrupamiento de causas por reducibilidad

CAUSAS CANTIDAD PORCENTAJE TASA X 1000 NAC VIVOS

TODAS LAS CAUSAS 5.572 100 7,4REDUCIBLES 3.256 58,4 4,3Preferentemente en el embarazo 153 2,7 0,2Preferentemente en el parto 46 0,8 0,1Preferentemente en el recién nacido 1.538 27,6 2Por tratamiento clínico 831 14,9 1,1Por tratamiento quirúrgico 67 1,2 0,1Por tratamiento clínico y quirúrgico 641 11,5 0,8En el período perinatal 1.476 26,5 2Otras reducibles 42 0,8 0,1DIFICILMENTE REDUCIBLES 1.746 31,3 2,3NO CLASIFICABLES 475 8,5 0,6MAL DEFINIDAS E INESPECÍFICAS 95 1,7 0,1

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información en Salud, 2013

88 Íd. Siri, p. 1189 Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Estadísticas vitales: Información básica, Ministerio de Salud, Buenos Aires, 201390 Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Estadísticas Vitales; Información básica´2011, Ministerio de Salud, Buenos Aires, 201391 Íd. DEIS, Estadística Vitales, 2013


77

Las malformaciones y la prematurez, con algún predominio de aquellas, explican más de un tercio de la mortalidad infantil

La mortalidad neonatal, hasta los 28 días postparto, concentró el 65% de la mortalidad infantil, o sea, 5441 muertes sobre un total de 8227 en 2012.

Cuadro: Muertes post-neonatales según agrupamiento de causas por reducibilidad

CAUSAS CANTIDAD PORCENTAJE TASA X 1000 NAC VIVOS

TODAS LAS CAUSAS 2.602 100 3,4REDUCIBLES 1.794 68,9 2,4Por prevención 10 0,4 0Por tratamiento 732 28,1 1Por prevención y tratamiento 874 33,6 1,2Otras reducibles 178 6,8 0,2DIFICILMENTE REDUCIBLES 382 14,7 0,5NO CLASIFICABLES 194 7,5 0,3MAL DEFINIDAS E INESPECÍFICAS 232 8,9 0,3

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información en Salud, 2013

Se dice de antaño que la mortalidad post-neonatal se debe a condiciones ambientales, mientras la neonatal se debe a factores endógenos existentes al nacer y poco modificables, como las malformaciones congénitas, la prematurez y consecuencias del parto92. Sin embargo, la prematurez es reducible a través de mejoras en condiciones de vida, aumento del intervalo inter-genésico, no menos de 4 controles prenatales desde la semana 20 y de acuerdo a la evolución del embarazo, y atención del parto que reduce la mortalidad por esa causa. Y las consecuencias del parto dependen cada vez más de las condiciones de éste y de su atención por el sistema de salud.

Las malformaciones son cada vez más prevenibles y tratables. Si bien se atribuían prácticamente siempre a problemas biológicos e individuales irreductibles, ahora se atribuyen en buena medida a problemas socio-ambientales: pertenencia a clases sociales bajas, con nutrición crónicamente deficitaria, falta de agua potable, presencia de agrotóxicos y de desechos industriales93.

Cuando aumentó la mortalidad infantil, algunas jurisdicciones inculparon a la mortalidad neonatal precoz, o sea entre el nacimiento y los 7 días, excluyendo erróneamente la responsabilidad oficial94, como si esta mortalidad no fuera modificable con acciones de política pública que están bajo la responsabilidad de todos

92 OPS/OMS, Resumen de los Informes Cuadrienales sobre las Condiciones de Salud en las Américas 1957-1960, Publi-caciones Científicas Nº 64, julio 1962, Washington, p. 2793 Opinión del Cirujano Plástico Ricardo Bennun, en Dema, Verónica, Labio leporino: la marca de la discriminación, consultorio on line del Diario La Nación, http://www.lanacion.com.ar/1390863-labio-leporino-la-marca-de-la-discri-minacion, Buenos Aires, 20-7-201194 En la Ciudad Autónoma su Ministro de Salud, Jorge Lemus, utilizó este argumento cuando la mortalidad infantil aumentó en 2009, versión digital de Proyecto Salud, 21-07-2010, http://www.proyecto-salud.com.ar/shop/detallenot.asp?notid=6031, al expresar que las causas de la mortalidad neonatal precoz “no serían reducibles ni tratables”

Mortalidad Infantil

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los sectores de Gobierno. Aun dando por cierto el dato del incremento de la mortalidad infantil concentrado solamente en su componente neonatal. En la mortalidad postneonatal, que se lleva 2786 vidas anuales luego del día 28 y hasta cumplir el primer año de vida, predominan las enfermedades infectocontagiosas y las enfermedades digestivas y respiratorias, en las que influye la determinación social en general (ingreso, nutrición, vivienda) y del sistema de salud en particular (control del niño presuntamente sano e inmunizaciones).

El Cuadro y Gráfico siguientes desmiente la certeza de que la mortalidad postneonatal es más reducible que la neonatal cuando ambas bajan en proporciones cercanas entre sí. En efecto, entre 1990 y 2011, la neonatal se redujo en un 52%, mientras la postneonatal en un 62%

Cuadro: Reducción de la mortalidad infantil neo y postneonatal, Argentina, 1990-2012

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud

El Gráfico que sigue muestra que esta tendencia a la baja no es muy diferente entre ambos componentes de la mortalidad infantil.

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Estadísticas vitales´2013.


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Puede decirse entonces que el propio concepto de evitabilidad se ha ido modificando en el tiempo, mostrando la potencialidad inadvertida de cambios en el contexto social y en el sistema de atención médica para reducir la mortalidad neonatal al incorporar entidades nosológicas que empezaron a ser consideradas como evitables. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno evitarían un 55% de las muertes infantiles neonatales evitables con esta distribución: en el embarazo un 34% y el 21% restante en el parto y en la atención del recién nacido, por partes iguales. En las postneonatales, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno evitarían un 45%, distribuido así: 27% por prevención y tratamiento, con el 18% restante distribuido por igual entre prevención por sí sola y prevención conjuntamente con tratamiento95. Esta evitabilidad no es propia de Argentina: otro país de América del Sur coincide en la estimación de un 50% evitable por prevención, diagnóstico y tratamiento96. El resto son difícilmente reducibles, reducible de otra manera o mal definidas. Si por el contrario, el contexto tuviera mayor influencia en la reducibilidad de la mortalidad postneonatal, tendría mayor participación que la neonatal en las jurisdicciones empobrecidas, cosa que tampoco se observa en el Cuadro que sigue. No decimos jurisdicciones “pobres” sino “empobrecidas” debido a que el desarrollo no es una elección autónoma de cada jurisdicción, sino resultado de un modelo arbitrario decidido por fuerzas sociales a niveles jurisdiccional e interjurisdiccional, e inclusive directa o indirectamente internacional. En otras palabras, si la decisión de fijar una provincia como Capital de Argentina recaía en Formosa, está no sería una jurisdicción empobrecida.

Cuadro: Mortalidad neo y postneonatal según industrialización de las jurisdicciones, Argentina´2012

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud97

95 Dirección de Estadísticas e Información en Salud, Estadísticas Vitales: Información Básica 2013, Buenos Aires96 Lurán, Albenia, y coautores, Situación de la mortalidad por causas reducibles en menores de cinco años, Colombia, 1985-2004, Biomédica, Revista del Instituto Nacional de Salud, volumen 29, no 1, Colombia, http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/45/34397 Estadísticas Vitales, Información Básica´2012, Buenos Aires, diciembre de 2013, http://www.deis.gov.ar/Publicacio-nes/Archivos/Serie5Nro56.pdf

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En el Cuadro se colocaron las 5 jurisdicciones industrializadas. Entre las 19 primarizadas se eligieron para el Cuadro las 6 con peores y las 2 con mejores tasas. Se observa que la relación entre mortalidad neonatal y postneonatal es independiente de la industrialización y de la mejora de la mortalidad infantil. Si bien se tienden a considerar series históricas, o sea, un conjunto de por lo menos 3 años para afirmar tendencias, aquí se observa una similitud extendida sin excepción a todas las jurisdicciones, de manera que se obvia ese requisito.

Entendemos que si los registros son válidos, estos datos no avalan la tradicional tesis de que las muertes post-neonatales son dependientes del contexto general y del sistema de servicios a diferencia de las neonatales, al menos actualmente.

Otro dato a favor de esa tesis también se cayó: la brecha internacional entre puntas de la mortalidad neonatal era mucho menor que en la postneonatal. Pero nuestra realidad local, entre las 24 jurisdicciones del país, muestra una variación de mortalidad neonatal de 2,4 veces y una postneonatal de 1,9 veces entre tasas extremas con distribución pareja de valores intermedios.

Concluimos que ambas dependen en muy alto grado del contexto, como surge de la disminución de ambas acompañando cambios en las condiciones de vida y de atención de la salud.

Sin embargo, podría decirse que las muertes postneonatales fueron más inmediatamente reducibles a través de cambios favorables de esas condiciones: representaban algo más del 62% de la mortalidad infantil del país en 195998, en contraste con el 32% en 2012. Queda la duda acerca de cuánto influyó el mayor registro de las muertes neonatales en este aumento de su participación en la mortalidad infantil.

El hecho de que entre los ocho Objetivos del Milenio a lograr entre 1990 y 2015, las Naciones Unidas incluyeran la reducción de la mortalidad infantil en una proporción tan alta como 2/3 para cada uno de los países, da idea de cuán grande se considera su evitabilidad y lo inaceptable que resultan las diferencias entre geografías y grupos sociales, Pero no parece que Argentina pueda alcanzar esa Meta, consistente en reducir la tasa a menos de 8,25 muertes por cada 1000 nacidos vivos.

Basándose en las estadísticas que muestran una reducción de la mortalidad infantil cuando aumenta la instrucción materna, el Banco Mundial ha propuesto una política “compensatoria” para reducir la mortalidad infantil, consistente en que las mujeres lleguen con mejor nivel de instrucción al embarazo. El argumento del Banco es la eficiencia, o sea, el gasto menor de la educación de las madres en comparación con otras medidas para un mismo grado de reducción de la mortalidad infantil.

En el cuadro que sigue se compara la mortalidad infantil con el porcentaje de madres analfabetas o con primaria incompleta99, a fin de verificar la tesis del Banco Mundial y avanzar en su consideración crítica respecto de otras comparaciones que iremos presentando en este Cuaderno.

98 OPS/OMS, Resumen de los Informes Cuadrienales sobre las Condiciones de Salud en las Américas 1957-1960, Publi-caciones Científicas Nº 64, julio 1962, Washington, p. 2799 Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Estadísticas vitales, Información básica 2011, Ministerio de Salud, Buenos Aires


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Gráfico: TMI del quinquenio 2009-2013 por jurisdicción provincial ordenadas decrecientemente y porcentaje de madres con instrucción básica incompleta y sin instrucción

Fuente: DEIS, estadísticas básicas de los años correspondientes.

La educación, sin embargo, ofrece en Argentina datos paradojales: entre 2003 y 2012 aumentó de 11,9 a 13,8 la proporción de adolescentes y jóvenes urbanos que no estudian, no trabajan ni buscan empleo, pero al mismo tiempo los datos dicen que entre ellos aumentó también la instrucción y disminuyeron la pobreza del 64 al 10% y la indigencia del 30 al 2%100. Interpretamos que sería un fenómeno paradojal o seudoparadojal de las políticas sociales, si tomamos los datos como ciertos, habida cuenta de las dudas fundadas sobre la validez de los datos del INDEC desde su descabezamiento con la intervención política en 2007.

100 INDEC, Encuesta Permanente de Hogares

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Gráfico: Población de 15 a 24 años que no trabaja ni estudia, decenio 2003-2012

Fuente: INDEC, Encuesta Permanente de Hogares. Gráfico elaborado por UNICEF.

Así, el Banco renuncia a un enfoque integral que incluya la determinación social, condicionante de ambas variables, o sea, tanto de la mortalidad infantil como del grado de instrucción materna. Desde la perspectiva del Banco, es conveniente dilatar el cambio social con medidas que no afecten la estructura social. Ni proponer un mayor énfasis en un accionar del sector salud que sea impecable en el cuidado perinatal, al considerar relativamente más costoso o menos redituables este cuidado que la instrucción materna

Para debatir: si la mortalidad infantil es evitable en 2/3 de los casos, por qué les parece que no se evita?

LA MORTALIDAD INFANTIL EN LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA CON EPIDEMIOLOGÍA PRETRANSICIONAL

La transición demográfica es un concepto creado en 1929 para describir cambios en la estructura y dinámica de la población en las sociedades industrializadas para pasar de una sociedad preindustrial a una sociedad postindustrial101. Esos cambios hoy se esquematizan en 4 fases sucesivas que se presentan en el Cuadro que sigue:

101 El creador fue Warren Thompson. Para una lectura complementaria se sugiere consultar el texto de Naciones Unidas, La población del mundo para fines de siglo, Nueva York, 1988


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Cuadro: Etapas de transición demográfica

Etapas Denominación Mortalidad Natalidad Crecimiento vegetativo

1Pretransicional, alta

estacionaria o antiguo régimen

Alta Alta Bajo

2

Transicional

Expansión inicial Baja notoria Íd. 1

Explosión demográfica (“Baby Boom”,

“Revolucion demográfica”)

3 Expansión tardía Baja Baja Quiebre en la curva de

crecimiento poblacional

4 Postransicional o de equilibrio bajo Estabilización Estabilización

Disminución mucho mayor del crecimiento

poblacional

Fuente: Esquema propio en base a la conjugación de varios autores

Entre todas las jurisdicciones, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires es la que se encuentra en una transición más avanzada, motivo por el que le dedicaremos una particular atención en este capítulo

La pirámide de población de la Ciudad es propia de una población envejecida, con una baja tasa bruta de natalidad (15,1‰) y una elevada tasa bruta de mortalidad total (10,5‰), que en números absolutos significaron alrededor de 46.000 nacimientos y 32.000 defunciones anuales en 2008. Como resultado, se vislumbra un bajísimo crecimiento vegetativo o “natural” de 4,6‰ (0,46%) similar al que se observa en países europeos.

Por eso se dice que la Capital Federal tiene un perfil demográfico transicional y por tanto con marcada longevidad y baja natalidad, lo que determina una pirámide poblacional en forma de “cúpula bizantina”, como se ve en el Gráfico siguiente

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Gráfico

La Capital Federal está estancada en su población, rondando los 3 millones de habitantes102 desde alrededor de 1960. En parte se debe a la caída de la inmigración, pero también a la tasa de fecundidad de 1.9, o sea, por debajo de la tasa de 2.1 que asegura el nivel de reproducción de la población. Este estancamiento se advierte claramente en el gráfico siguiente:

Gráfico: Evolución demográfica de la Ciudad de Buenos Aires

Fuente: INDEC

102 La proyección del INDEC al 30 de junio de 2009 es de 3.050.728 habitantes


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Unos 40 años después de hablar de transición demográfica se empezó a hablar de transición epidemiológica para referirse a cambios de morbimortalidad en los países industrializados, a fin de prever el desarrollo que debían tener los servicios de salud103. Esta transición se esquematiza básicamente en 3 hechos:

• reducción de la mortalidad por infecciones, punto de partida de la transición• desplazamiento de la carga de enfermedad desde los más jóvenes a los más viejos• reemplazo de la mortalidad en enfermedades agudas por morbilidad crónica

Se creía que había ocurrido un cambio decisivo en la tríada agente, medio, huésped debido a determinantes socioeconómicos, ecológicos y científico-tecnológicos

Pero en 1986 otros autores104 observan nuevos cambios:• en enfermedades degenerativas tardías (retraso de mortalidad en enfermedades degenerativas,

mortalidad pareja entre ambos sexos)• en la emergencia de enfermedades infecciosas

Ante la complejidad de la situación, otros autores prefieren hablar de transición de la salud, que comprende a la transición epidemiológica junto a la transición de la atención y describen en América Latina una “polarización de la transición de la salud” entre países y aún entre áreas y clases sociales de un mismo país105

Las críticas al modelo de transición epidemiológica han sido numerosas, tanto formales como ideológicos106:

• formales, como por ejemplo, en la igualación de enfermedades agudas e infecciosas, o en la diferenciación de las enfermedades de la riqueza y de la pobreza

• ideológicas, como la negación de la sobre-mortalidad por la etnia, la explotación de la naturaleza y la apropiación de la riqueza social, y la creencia en un solo modelo de evolución de la salud en todas las geografías y pueblos emulando a los países centrales

La Ciudad Autónoma de Buenos Aires es un buen ejemplo del valor de estas críticas, porque siendo la jurisdicción más parecida en muchos aspectos a las grandes ciudades de los países centrales, tiene, contradictoriamente, un perfil demográfico transicional con un perfil epidemiológico pretransicional. En efecto, tiene una mortalidad infantil que no es baja y que en su promedio esconde la desigualdad social con diferenciales evitables de esta mortalidad entre el Norte y el Sur de la Ciudad

Para estudiar: Cuáles son las razones para que los países periféricos y ciudades del Tercer Mundo, como Buenos Aires, no tengan una transición demográfica y epidemiológica como los del llamado Primer y Segundo Mundo?

103 Cf. Abdel Omran, con sus primeras publicaciones en 1971 104 Olshansky y Ault, con primera publicación en1986105 Julio Frenk y coautores, con primera publicación en 1991106 Gómez-Arias, Rubén Darío, con su primera publicación en 2001

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DIFERENCIAS DE LA MORTALIDAD INFANTIL POR BARRIOS O COMUNAS: UN EJEMPLO TOMADO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

Para ponderar mejor las fluctuaciones producidas por pequeñas variaciones en el numerador de la mortalidad infantil cuando los denominadores no son muy grandes, se suelen considerar períodos trienales en la comparación de Comunas. Tomamos como ejemplo a la Ciudad de Buenos Aires, porque ofrece datos desagregados útiles para observar estos efectos, que se presentan en el siguiente cuadro:

Cuadro: Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos) por residencia habitual de la madre por comuna. Ciudad de Buenos Aires. Años 2007, 2008 y 2009 y Trienio 2007/2009

Fuente: Dirección General de Estadísticas y Censos, Ministerio de Hacienda, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Mortalidad Infantil 1990-2009: Informe de Resultados, Mayo-2010


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Se observa que la mortalidad infantil es altamente diferencial por regiones, comunas y barrios. Pero cuesta encontrar una lógica, hasta que al agregar las Comunas de mayor mortalidad se observa que están en la Zona Sur. Es un buen ejemplo de que cuando un dato está muy desagregado, su agregación permite descubrir hechos que hubieran pasado desapercibidos (e inversamente).

En un trazo grueso, se puede decir que hay una brecha muy grande entre el Sur y el Norte de la Ciudad: mientras que en algunas comunas del Norte e inclusive del Oeste (comunas 10, 11 y 12) la tasa es mucho menor a la media de la Ciudad (4.6, 4.0 y 5.9, respectivamente), en las comunas de la zona Sur (3, 4, 5, 8 y 9) la tasa es mucho mayor (8.9, 9.9, 8.5, 10.0 y 8.7, respectivamente). Es particularmente ostensible la disparidad entre las comunas 4 y 8 por un lado y 2 y 13 por el otro, de manera que en aquellas comunas el riesgo de mortalidad infantil es más del doble que en estas. El plano de la Ciudad muestra claramente esta tendencia estructural: las dos primeras comunas ocupan todo el extremo Sur de la Ciudad, mientras que las dos últimas están en el Norte.

La conformación de las Regiones influye en las diferenciales. El cuadro siguiente muestra que la Región Sur actual atenúa la diferencial al incluir a la Comuna 7 (Flores - Parque Chacabuco) de manera que penetra en el centro de la Ciudad, de mejor nivel socioeconómico. En cambio, si en vez de esa Comuna se incluye a la 4 (Barracas, Boca, Nueva Pompeya y Parque Patricios), la diferencial se estira notablemente. Una decisión de mostrar las diferenciales reales, sin una combinación de comunas ad hoc para disimularlas, tendría la saludable consecuencia de urgir cambios compensatorios en la asignación de recursos y actividades. Contrariamente, la disimulación de diferencias aumenta la discrecionalidad para sostenerlas. La Región Sur actual tiene una mortalidad infantil superior en un 15% a la tasa de la Ciudad, mientras que es superior en un 35% si se considera la Región Sur real. Estas diferencias aumentan si la Región Sur, en cualquiera de esas dos versiones, se compara con el resto de la Ciudad (Región Oeste + Norte + Este), o sea, una vez deducida de la Ciudad la Región Sur .

Cuadro: Tasas de mortalidad infantil, en dos conformaciones de la Región Sur, una actual y otra real, trienio 2007-2009

Comunas Mortalidad infantil Zona Sur actual Zona Sur real4 10,6 - 10,67 6,5 6,5 -8 12,1 12,1 12,19 9,1 9,1 9,1

Todas 7,8 9,0 10,6

Fuente: elaboración propia en base a Depto. de Epidemiología del Ministerio de Salud, Regiones Sanitarias de la Ciudad de Buenos Aires: Herramientas para la Actualización de la Vigilancia y el Análisis de la Situación de Salud, 2009 (última publicación disponible con este desagregado)

Para observar: en su pueblo, se usan discursos que confunden los hechos? Puede citar ejemplos y desarrollarlos para compartir con otr@s?

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¿QUÉ DECIR DEL “PLAN OPERATIVO DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION PARA REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL”?

Como todo Plan, dada su abarcabilidad, tiene aciertos y desaciertos que no es nuestra intención analizar de un modo taxativo. Preferimos entonces una observación más ágil y centrada en unos pocos aspectos que reflejen nuestro punto de vista fundamental

El Plan Operativo refiere las siguientes actividades: identificación del riesgo, población nominada, georreferencia, sensibilización e información, signos de alarma, capacitación del personal, asistencia técnica, regionalización, seguimiento, comunicación, firma de un compromiso mutuo entre las Provincias y la Nación

La mortalidad por desnutrición, un tema infaltable, se “disminuirá” a través de medidas clásicas: promoción de lactancia materna, promoción de alimentación complementaria oportuna y promoción de la prevención y tratamiento de anemias nutricionales

Las actividades esenciales quedan formuladas como eventuales, a título apenas propiciatorio: “Propiciar el trabajo intersectorial y la actividad extramuros” (p. 63). Otras actividades se formulan con infinitivos como fomentar, promover, etc.

El presupuesto de los programas de capacitación en servicio, pasantías/intercambios horizontales y asistencia técnica para el año 2010 totaliza 7,2 millones, con destino a la reducción de la mortalidad materno infantil, de las mujeres y de las adolescentes (p. 68), aunque se hace reserva de que Nación asigna montos adicionales que no se especifican, Además están los recursos del Plan Nacer y otros para insumos, ambulancias, equipamiento y mobiliario. Y también, dentro del mismo Plan, los recursos del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, y del Programa de Prevención del Cáncer Cérvico-uterino

Hecho este resumen, procederemos a un análisis crítico del Plan

Desde el punto de vista de la formulación, es una planificación normativa. En todo caso, el componente estratégico se limita a la negociación con las provincias, entregando recursos de Nación a cambio de actividades provinciales. Carece de elementos indicativos, como por caso sería una orientación para la producción pública, o al menos nativa para la sustitución industrial de insumos y equipos para el Plan

Desde el punto de vista del cambio, técnicamente pretende una legitimación, pero no una transformación

En cuanto a su carácter ético, se rige por la teoría ética mixta cuyo referente principal es Rawls107, quien articula las teorías éticas liberal e igualitaria. Por liberal, entendemos el énfasis del Plan en el beneficio individual, con un Estado subsidiario, que hace lo que el sector privado deja de hacer e incluso atiende a los adherentes de prepagos privados y de la seguridad social sin poner en marcha ningún mecanismo que supere su falta de cobro a esos entes. Por igualitario, entendemos un plan con un decisor máximo, el Estado, para acercarse a una igualdad en bienestar que equilibre diferencias sociales naturalizadas como inmodificables. En ausencia de una modificación profunda de esas diferencias, las prácticas se tornan medicalizantes. Así la mezcla de ambas corrientes, liberal e igualitaria, ofrece un “mínimo decoroso” para frenar el conflicto social, asignando recursos muy debajo de los necesarios

El lenguaje también delata la falta de intención transformadora. Promover, propiciar, fomentar, son infinitivos que reemplazan al presente indicativo de toda norma: se establece, se desarrolla, se realiza, obligando a la acción desde el primer día del Plan y asumiendo responsabilidades legales, políticas, administrativas y

107 Rawls, John, Teoría de la justicia, 2006, Fondo de Cultura Económica, México, 2006


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técnicas apenas no se hace algo que se dice que se hace. Con infinitivos no hay rendición de cuentas y si la hay, es voluntaria porque el Plan no la prevé y si la rendición fuera de incumplimiento no habrá entonces ningún tipo de sanción, ni siquiera moral. El lenguaje no es inocente: el uso de tiempos verbales dilatorios o sine die, sin ejecutividad desde hoy, refleja falta de voluntad para llevar concretamente las propuestas a los hechos y rendir cuentas por ellos

Pruebas al canto: este Plan prorroga las Metas del Plan anterior que no fueron alcanzadas en 2011, aunque eran Metas bajas: reducir la mortalidad infantil a 9,9 por mil nacidos vivos y la mortalidad materna a 3,3 por diez mil nacidos vivos (p. 14). Argentina quedó muy lejos, con 11,2 y 4,0, respectivamente108. Cuál será la consecuencia de este incumplimiento? La consecuencia es el nuevo Plan de prórroga

La intersectorialidad está expresada a título contingente, no mandatorio, ni siquiera a nivel de reclamo a los demás sectores por sus acciones, dilaciones y omisiones cuando recaen en salud. Y con similar eufemismo figuran otras actividades

Los recursos son otro problema del Plan. No los hay o son insuficientes en personal, tecnología, infraestructura, transporte, administración y financiamiento que dinamicen las actividades para los logros propuestos. Los recursos de Nación explícitos en el Plan son de tal exigüidad que su comparación con el gasto total del país en salud debería hacerse en milésimas

Aún si el Plan contara con fondos nacionales, que en el Presupuesto de la Administración Pública Nacional son por demás exiguos, sería a costa de la subordinación fiscal de las provincias a la Nación desde hace más de dos décadas, dada su apropiación de fondos que debieran volver a ser coparticipados con aquellas. La cautividad federal atenta contra el carácter nacional del Plan en un doble sentido, porque la Nación está lejos de aportarle fondos suficientes. Y también atenta contra el carácter federal, desde que los fondos oscilan de acuerdo al grado de acatamiento provincial para recibirlos dado que, por escasos que sean, no dejan de ser aún más imprescindibles en función de la injusta consunción financiera provincial

Si consideramos a la mortalidad infantil como un problema multidimensional, el Plan opera en nivel singular, o sea, subordinado a los dictados de las relaciones sociales desiguales (nivel particular) y a los poderes operantes para mantenerlas (nivel general)

De manera que si no discutimos la prioridad del problema de la mortalidad infantil109, discutimos la prioridad de la solución que propone el Plan, que por las limitaciones señaladas se vuelve parcial, insuficiente y declarativo. Conste que no decimos que las acciones del Plan no deban realizarse, sino que son paliativos menores sin intención de transformación inmediata y duradera

Cuál es el problema de un Plan que opera en un solo nivel de un problema complejo? No admitirlo. Y al no admitirlo, tácitamente arrogarse la capacidad de solucionarlo con medidas simples a nivel solamente individual. Es lo que se conoce como reduccionismo. Reducir la complejidad con la pretensión de justificar su abordaje con pensamientos y acciones no complejas. Por eso, no decimos que no se ejecute el Plan, sino que se plantea objetivos inalcanzables para la filosofía y los medios que utiliza

Por qué el Plan prorrogado no cumplió su cometido? En nuestro planteo, su fracaso se debe a la falta de consideración de condiciones iniciales del problema. En teoría del caos, se llama “efecto caos”. Lo interesante,

108 Ministerio de Salud. OPS/OMS, Indicadores básicos: Argentina´2013, Buenos Aires,109 Ya planteamos antes que la priorización no tiene una lógica tal que las prioridades sean absolutas, sino relativas en función de percepciones e intereses

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aun fracasando, sería reconocerlo. Algo que el nuevo Plan no hace y entonces la solución se aleja aún más. Se podrá decir que las soluciones estructurales requieren otro lapso. Concedido. Pero si el cambio necesario no es viable ahora, la planificación propone un proceso que llama viabilización. Por qué entonces no se viabiliza? Lamentablemente, la falta de reconocimiento de estas falencias ahoga el diálogo, que exige el reconocimiento de los argumentos, de las pruebas y de las premisas caídas. Para quienes no compartimos la firma del Plan, sería interesante saber cómo fue su participación en la elaboración, más allá de la firma, y si no participaron en toda su elaboración, si comparten o no todos los puntos y en caso negativo cuáles y por qué?

Sin diálogo el trabajo conjunto se imposibilita. Es un problema. Pero para ciertos actores el diálogo es el problema y la reiteración de experiencias fallidas y solitarias es un signo de que el diálogo no interesa. Pregunta: interesa encontrarnos en un consenso acerca de un problema complejo que requiere toda la coparticipación técnica, estratégica y política? Y si la respuesta es no, por qué?

Por otra parte, el Plan no prevé cómo diferenciará su impacto respecto de la baja histórica de la mortalidad infantil antes del Plan

En conclusión, el Plan no excede los lugares comunes: se limita a medidas endosistémicas, coordina entes estatales sin casi acción de los no-estatales a los cuales se refiere muy tímidamente, mantiene el subsidio encubierto a los demás sectores, no practica la responsabilidad intersectorial, no se pronuncia sobre la interculturalidad pese a la reciente conmoción de muertes infantiles por hambre en comunidades aborígenes del interior del país, no emite concepto alguno sobre el ambiente pese a la contaminación y depredación evidentes y sus efectos alarmantes en medio de controversias casi resueltas110, nada dice de las investigaciones que campean con sus conflictos de intereses111 sin priorización alguna de los grandes temas que el Plan se propone operativizar, no advierte cómo superar la contradicción entre asignar obligaciones a la comunidad y enmarcarse en el puro enfoque de derecho, no garantiza cobertura universal porque no plantea modos de lograrla, (redistribución de personal, capacitación, dedicación exclusiva o completa, tareas extramurales, equipos metadisciplinarios con la comunidad…)

De qué serviría incluir en este análisis el señalamiento de aciertos del Plan? Seguramente uno de ellos es comenzar por las provincias más críticas, que fundamentalmente son las del Norte por sus peores indicadores, y Buenos Aires por la influencia de su magnitud en los indicadores del conjunto. Esta decisión y otras del Plan pueden ser consideradas con más valor en un estudio de puntos aislados, o dentro de un Plan que vuelva realmente vigente a las decisiones plausibles. En cambio, en esta crítica global, no se realiza una ponderación minuciosa de puntos aislados, que tendría favorable presencia en un ámbito académico o en 110 La OMS (“Para la OMS, el glifosato es probablemente cancerígeno para los seres humanos: La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer otorgó la misma calificación a los insecticidas diazinón y mala-tión”, http://www.lavoz.com.ar/ciudadanos/para-la-oms-el-glifosato-es-probablemente-cancerigeno-para-los-se-res-humanos) acaba de emitir conclusiones de los perjuicios del glifosato sobre la salud, que habían sido alertados en nuestro país por Andrés Carrasco (http://andresecarrasco.blogspot.com/). La Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional de Rosario viene probando en terreno algunos efectos de problemas ambientales en la salud humana, también denunciados en el Informe del 1er Encuentro Nacional de Médicos de Pueblos Fumigados, Cór-doba, 2010, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, 27 y 28 de Agosto de 2010, Ciudad Universitaria, Córdoba111 Se recuerdan las denuncias comprobadas en Córdoba y Santiago del Estero, con condena judicial: Calvo, Pablo, Vacuna experimental: multan por un millón de pesos a responsables de un ensayo con niños, http://www.clarin.com/suplementos/zona/2009/07/12/z-01956901.htm, 12-7-2009, Clarin.com, vista el 26-3-2015


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un ejercicio teórico. En cambio, aquí tratamos de entender la dirección general del Plan. Recordamos que en la llamada falacia de la concesión del vicio a la virtud, una táctica de poder es concede puntos aislados de poca monta en comparación con la dirección general que conserva el Plan que se discute

No es solamente una discusión de medios, tan inaceptablemente exiguos en la letra del Plan para el objetivo que se propone. Se trata de algo más básico: su orientación, integralidad y técnica. Frente a la desnutrición, el Plan usa el verbo “promover”. No es preciso reemplazar, pero agregar sí, una acción que resuelva la desnutrición. Promover tiene una enorme carga de consideración, pero ninguna que garantice la ejecución de una acción resolutiva. La detección de embarazadas y su acompañamiento con no menos de cierto número de controles de acuerdo a la duración y evolución del embarazo, no se desea solamente sino que se concreta. El Plan nada propone que garantice ni la detección ni el control. Aunque Argentina tiene aproximadamente una mitad de embarazos sin acompañar por el sistema de atención. Las acciones extramurales que serían complementarias pero indispensables para un cambio en este aspecto crucial para bajar la mortalidad materna, no tienen lugar en el Plan. Como si predominara el statu quo de un sistema encastillado en medio de intereses y conflictos que el poder del sector tácitamente considera insuperables, irresolubles y, hasta por qué no, según se mire, convenientes

Para estudiar: qué te parece el “Plan operativo del Ministerio de Salud de la Nación para reducir la mortalidad infantil”? Con qué acordás respecto de la crítica que acabamos de hacer en este Cuaderno?

REFLEXIONES FINALES

La mortalidad infantil es el problema de salud pública más reducido por el sistema de salud en la era moderna

El avance más importante, en el siglo más tecnológico de la historia humana se debió paradojalmente a la reducción de mortalidad infantil con la sencilla Terapia de Rehidratación Oral. Pero también aquí se manifestó el conflicto entre intereses públicos y privados, cuando los laboratorios farmacéuticos retrajeron el acceso a las sales de rehidratación imponiéndoles un sobreprecio. Y la mortalidad infantil volvió a aumentar

La solución, entonces, es primariamente moral: depende de la orientación que se haga de la técnica, las relaciones sociales y el poder

Las tasas de mortalidad infantil se diferencian según períodos históricos, culturas, continentes, países, regímenes políticos, sistemas de salud, contaminaciones y depredaciones ambientales, etnias, clases sociales, edad materna, intervalo entre embarazos y otras condiciones temporales, geográficas, ambientales, institucionales y poblacionales. Es así un dato revelador, tanto de la salud al nacer como de las condiciones de vida y de la atención de la salud poblacional

El descenso de la tasa no es una peculiaridad propia de Argentina, dado que las tasas de mortalidad infantil bajan desde hace décadas en todo el mundo, independientemente de los sistemas políticos y económicos de cada país. Esta reducción no es entonces propia de ningún país, aunque esta regularidad dice que algo en común está ocurriendo en todos ellos, si es que hay algo que reduce la mortalidad infantil además de la disminución de la natalidad que permitió concentrar la atención en menos hijos. Pero siendo una reducción

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general de la mortalidad infantil, existen grandes diferencias entre países y entre regiones de un mismo país, lo que invita a buscar determinaciones sociosanitarias locales específicas

El descenso no se relaciona directamente con regímenes políticos y sistemas económicos de una manera constante. Además de ejemplos mundiales, Argentina da cuenta de ello cuando la mayor reducción fue en la década menemista del 90 y en 2007 tuvo un incremento con el kirchnerismo

Contra la afirmación de que la mortalidad neonatal era mucho menos reducible que la postneonatal, ambas se reducen casi paralelamente, debido a que se superaron la prematurez y las malformaciones en una proporción poco o nada prevista hasta la década de 1970. Pero parece haber sido cierta hace un tiempo, si la mortalidad neonatal no estaba más subregistrada: las muertes postneonatales representaban 2/3 de la mortalidad infantil en 1959 y hoy sólo 1/3, de manera que habrían sido más inmediatamente reducibles coincidiendo con cambios favorables de las condiciones de vida y de atención de la salud

La tradicional prioridad de salud pública otorgada a la mortalidad infantil puede basarse en cuánto participa de la mortalidad total y de los años de vida potencialmente perdidos, que en Argentina representan el 2% y el 50%, respectivamente

Hay otras razones de sensibilidad social y de capacidad del sistema de salud para reducirla mortalidad infantil. Pero también hay intereses no proclamados, como su aporte a la expectativa de vida cuando la cantidad de años en la tercera edad fue alcanzada por más personas gracias al desarrollo de otros sistemas sociales tanto o más que el de salud (informativos, urbanísticos, arquitectónicos, educativos, comunicacionales y otros), pero sin superar las edades alcanzadas en la antigüedad112. De ahí el acento en la calidad de vida, ante el límite encontrado a la cantidad de vida. Otro sesgo ideológico consiste la necesidad de reposición para la explotación humana pese a su creciente reemplazo por la robotización, como si se tratara no sólo de vida sino también de mercadería. Hay cierta hipocresía cuando se promueve la reducción de embarazos utilizando como un slogan la paternidad responsable como una excusa para no crear, ni siquiera sostener, las condiciones de vida dignas para los recién llegados a este mundo. Bajar la mortalidad infantil mediante el control de la natalidad es una forma de evadir soluciones radicales que impliquen cambios en la estructura social.

Desbordada una contradicción aparece otra: superada la anticoncepción y aún la limitación biológica de los niños con poca salud, los espera una atención, tanto más si es comercial, que multiplica los esfuerzos para atender la enfermedad una vez declarada, sin mediar razonabilidad ni sentido en los procesos y resultados

Si atendemos a la resonancia social, se acrecentó el uso político de la mortalidad infantil falseando estadísticas, distrayendo con un año de comparación más ventajoso, cambiando el registro de datos, limitando la comparación a series anuales propias omitiendo series ajenas con menor mortalidad, retrasando una información negativa o adelantando una positiva que luego se desmentirá

Hasta se establecen leyes generales con poca o ninguna base empírica, como cuando se afirma que es más fácil reducir tasas altas que bajas, algo que no sirve como justificación para que el país no alcance en 2015 la Meta del Milenio de 8,6 por mil en la tasa de mortalidad infantil que se autoimpuso. Sirva como prueba que el ritmo de reducción de la mortalidad infantil en Argentina es inferior al de Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay, aunque Argentina partió de niveles más altos. De manera que a la luz de sus recursos, en Argentina preocupan el alto nivel de la mortalidad infantil y su lento descenso

112 Este tema se tratará con mayor amplitud en un Cuaderno de esta colección que se editará en 2015, referido a expec-tativa de vida


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Si se quiere desterrar el doble estándar, la comparación no tiene que limitarse a series históricas del país ni a otros países de la Región. Hay que discutir de una buena vez y sin artilugios la gravedad de que la tasa de Argentina sea tres veces mayor que la de los países europeos con menores tasas

El 75% de las muertes infantiles se certifican como provocadas por malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y afecciones perinatales. La genética comunitaria es un área a desarrollar para esta importante presencia de las enfermedades hereditarias en la mortalidad infantil. Las afecciones respiratorias y las infecciones inciden en la mortalidad neo y post neonatal, en cambio la prematurez incide en la neonatal y la muerte súbita en la postneonatal

El 75% de las muertes neonatales ocurren en niños que nacieron con un peso menor a 2.500 gramos, y esta proporción es del 37% entre las muertes postneonatales

La prematurez provoca por sí sola algo más del 10% de las muertes infantiles. Contra lo que se decía hace unos años, es predecible en una mitad de los casos, y por tanto prevenible, cuando en el embarazo se detecta el antecedente de un bebé prematuro, hipertensión, diabetes, infección urinaria, embarazo adolescente o múltiple, estrés y/o astenia. Dada la diferencia entre las muertes por prematurez y las que ocurren en prematuros por peso al nacer, debería estudiarse qué participación tiene como concausa en los Certificados de Defunción, con el interés de mejorar su registro si está subregistrada

No encontramos estadísticas de mortalidad infantil en recién nacidos con prematurez por edad gestacional

Pero sin atención del embarazo antes del parto, cómo predecir y prevenir la prematurez? Tal vez por eso tenemos más el 99% de partos instituciones de salud, pero una mortalidad infantil que triplica a la de países con una alta proporción de partos domiciliarios en embarazadas de bajo riesgo que evitan las complicaciones de la hospitalización

La desnutrición infantil se subregistra, pese a que en el mundo condiciona el 50% de las muertes infantiles. Este subregistro asume proporciones pavorosas en los pueblos originarios

Es obvio, pero no trivial, que la tasa del país debe ser desagregada en un grado muy superior y distinto al actual. Muchas diferencias internas no son relevadas, impidiendo un diagnóstico y un accionar equitativos. Las diferencias por jurisdicción, si son útiles, son demasiado gruesas. La cobertura universal, aun tomando a cada jurisdicción como una unidad en sí misma, no reemplaza a la equidad que obliga a orientar recursos a todos los rincones en orden a sus necesidades. Poblaciones marginales como las aborígenes carecen de representación estadística e interpretativa y de programas pertinentes. No haría falta un solo ejemplo más de la inequidad reinante

Geográficamente, en Argentina la mortalidad mayor está en las Regiones del Noreste y Noroeste, y dentro de cada región en las áreas rurales. Les siguen la tasa nacional y de la Región de Cuyo. Finalmente las Regiones Patagónica y Central tienen las tasas más bajas,

Las áreas metropolitanas tienen menor mortalidad que las urbanas, y las áreas rurales tienen tasas peores que ambas.

La diferencia de tasas más distantes entre jurisdicciones de Argentina se redujo a la mitad entre 1938 y 2012, desde 5 veces a 2,5 veces más alta entre la de tasa más alta y la de tasa más baja

La relación entre economía y salud se patentiza en las menores tasas que tienen las 5 jurisdicciones consideradas industrializadas en comparación con las no-industrializadas

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Estas comprobaciones no son algo baladí: significan que, a falta de condiciones “naturales” que expliquen las diferencias, la inequidad tiene una tendencia que ya es histórica, de manera que exige soluciones no sólo coyunturales sino estructurales que superen los eufemismos

Una vez rechazada la hipótesis que la reducción de la tasa se explica sólo por el funcionamiento del sistema de atención de la salud, tampoco puede explicarse sólo ni predominantemente por las situaciones sociales de coyuntura

Así, en Argentina, algunas variables del contexto no se asocian mecánicamente a la mortalidad infantil con los datos disponibles, contrariando una convicción generalizada. Tales variables son: minoridad de la madre, ocupación del padre, analfabetismo, instrucción básica y nivel educativo de la madre, entre otras

En educación, observamos datos que hacen dudar, nuevamente del INDEC: entre 2003 y 2012 aumentó de 11,9 a 13,8 la proporción de adolescentes y jóvenes urbanos que no estudian, no trabajan ni buscan empleo, pero al mismo tiempo entre ellos aumentó también la instrucción y disminuyeron la pobreza del 64 al 10% y la indigencia del 30 al 2%113. Vaya fenómeno paradojal de las políticas sociales!

Otras variables tienen una relación irregular con la mortalidad infantil, salvo cuando ésta se minimiza, como en conexión a red cloacal, conexión a agua potable y edad menor de 15 años, sugiriendo una relación necesaria de las dos variables en juego en esa parte de las curvas, y contingente en las partes restantes

Y en el caso de la relación entre cobertura pública exclusiva y mortalidad infantil, la asociación tiende a la asociación directa. Pero para nosotros es una demostración de la falsedad de la comparación ceteris páribus, propia de la economía: esta asociación se cae y hasta se invierte cuando uno agrega variables, como en este caso, por ejemplo, el financiamiento público del sector privado. Es un ejemplo de las falacias que genera la excesiva simplificación. Si ese financiamiento se destinara al sector público, su cobertura multiplicaría el impacto en la mortalidad infantil del conjunto social como el sector privado no podría hacerlo por su propia naturaleza de seleccionar a una parte de la población de ese conjunto por su capacidad de pago

Si la edad de la madre de 20 y más años fuera una prioridad para reducir la mortalidad infantil, algo que oficialmente se dice, el objetivo de lograrlo está lejos de cumplirse: la proporción de las embarazadas menores de 20 años aumentó en 17 de las 24 jurisdicciones entre 2000 y 2013. El fracaso no es sólo un desacierto numérico, sino la expresión del reduccionismo de las políticas públicas cuando desconocen las condiciones reales de vida que impregnan a los jóvenes de hoy

La atención del parto por médicos aumenta la mortalidad infantil en comparación con la atención por personal no médico, según la estadística oficial disponible. De ratificarse, tendría entre otras consecuencias, relativizar aún más la institucionalización del parto hasta el punto de discutir si no es excesiva en las condiciones actuales, en tanto agrega complicaciones que desembocan en una mortalidad materna e infantil que son más de diez veces y tres veces, respectivamente, que la de países de Europa Central con una alta proporción de partos domiciliarias en embarazos de bajo riesgo

Para quienes prefieren tecnificar el problema, advirtamos que el contexto de la mortalidad infantil no pasa desapercibido ni siquiera para el Banco Mundial. Con el sesgo que lo orienta. Así, la relación que estableció entre educación de la madre y mortalidad infantil, agravó desaciertos de la OPS/OMS cuando el Banco sustituyó a ambas entidades en la recomendación sanitaria mundial. El Banco llamó a su política “compensatoria”, sinónimo de indemnización, devolución, reposición. Pero ni siquiera la relación entre las

113 INDEC, Encuesta Permanente de Hogares


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dos variables es firme en el caso argentino. De manera que el Banco no sólo evade las transformaciones sociales de la determinación de la mortalidad infantil proponiendo una política dilatoria, sino que carece de pruebas para sostener una argumentación que lo amenaza con un traspié

La mortalidad fetal registrada es por lo menos 50 veces inferior a la estimada a partir del preembrión. Si se incluyen las etapas anteriores, hay que multiplicar esa diferencia probablemente por cinco. Valga el ejemplo para apreciar la importancia de las estimaciones. Sería necesario no sólo superar el subregistro de la cantidad sino de las supuestas causas y estimar cuál es la proporción de las muertes evitables

Los modelos mono y multicausales deben ser reemplazados por modelos determinación multidimensional y sociocultural que integren las Ciencias Naturales y las Ciencias Sociales

Pero una mayor precisión en el conocimiento de la determinación socioambiental requiere el agregado de los datos concernientes en los formularios de los Certificados de Defunción

La evitabilidad de las muertes infantiles en Argentina es hoy de 2/3, mientras en la década de 1940 era de 2/3 a ¾. Entonces no depende de la tecnología disponible en cada época, sino de las políticas para utilizarlas. De mortalidad evitable a socialmente inducida o provocada, hay angostos pasos114

El sistema de salud, por sí solo, puede evitar un 55% de las muertes neonatales evitables y un 45% de las postneonatales. La evitabilidad de la muerte infantil es mayor a través de prevención aisladamente o diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, mayormente durante el embarazo, el parto o la atención del recién nacido, en ese orden

No atravesamos una transición demográfica y epidemiológica. La Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que es la jurisdicción más transicionalmente avanzada según criterios internacionales, está en una etapa demográficamente transicional y epidemiológicamente pretransicional debido a una mortalidad infantil que no es baja y a que su promedio esconde la desigualdad social que se concentra más en el Sur de la Ciudad. Para atenuar estas diferencias el Ministerio de Salud de la Ciudad, incluyó barrios del centro en la Región Sur

La desnutrición está subregistrada, de manera que se estima o se consideran fuentes extraoficiales. Una de estas eleva la estadística ministerial a un número doce veces mayor, ubicándola entonces entre las seis primeras causas de mortalidad infantil. Pero como condicionante está presente, según la OMS, en por lo menos el 50% de las muertes infantiles de América Latina. En Argentina, que con 0.65% de la población mundial se produce el 1.61% de la carne y el 1.51% de los cereales que se consumen en el mundo, no se cumplirá la Meta del Milenio de reducir el hambre a la mitad, pero se habrá hecho lo posible para que no se note

El sector incumple funciones básicas. La falta de control del embarazo en más del 50% de los casos, habla por sí, con la imposibilidad de prevenir la prematurez y otras causas fundamentales de la mortalidad infantil

Sin una revolución ética con sus correlatos políticos, estratégicos y técnicos, el límite al descenso de la mortalidad infantil y a la velocidad de ese descenso está dado hoy por sus altas tasas en medio de la pobreza, concentrada en el 3er Mundo o difusamente infiltrada como 4º Mundo en el 1er Mundo. En Argentina, el señalamiento de la mortalidad prevalente en el Noreste y Noroeste argentino es algo remanido. Los planes de salud la contemplan en todo caso para iniciar sus acciones por esas Regiones, pero nada cambia estructuralmente en ellas. El Gobierno Nacional se apropió de una masa impositiva antes coparticipada y

114 Hemos preferido esta enunciación en vez de la eufemística distinción entre eutanasia activa y pasiva

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contribuye, en salud, con una proporción que es una vigésima parte del gasto total en salud. Las jurisdicciones dependen en general de la financiación nacional para sus programas, pero sus poblaciones tienen menor salud y Nación se apropia de impuestos coparticipables que vuelven exiguamente a las jurisdicciones y a sus municipios. La relación entre poderes no ha podido redistribuir esos recursos. La política impositiva es regresiva. El gasto público en salud, el único que debiera ser redistributivo es proporcionalmente menor que la población y el territorio que cubre, al punto que la población con cobertura únicamente pública tiene mayor mortalidad infantil. El personal del sector público tiene multiempleo sin casi dedicación completa y menos aún exclusiva, de manera que su dedicación está sometida a un fuerte conflicto para la distribución del tiempo de trabajo. La administración pública subsidia a los sectores de la seguridad social y privado. El desvío de fondos es un fuerte componente del financiamiento que no concurre al gasto en salud. La intermediación campea en todos los sectores y es más ociosa e incluso dolosa que conveniente. El balance externo es negativo en salud merced al fuerte gasto en medicamentos que podrían producirse por laboratorios públicos en mucha mayor medida que hoy. El mundo es un complejo donde una minoría cuantitativamente insignificante impone reglas militares, económicas, culturales y hasta morales en detrimento de la autonomía de casi todos, la inmensa mayoría, que renuncian a ideales emancipatorios. El problema es multidimensional, pero la base del problema es ético-político si están principalmente en juego cuestiones inmateriales como los valores y las relaciones humanas que determinan a los demás poderes en todos sus fines y medios

La cuantía de la sobremortalidad infantil, su evitabilidad y su coincidencia con programas de esterilización forzada y encarnizamiento terapéutico con los niños sobrevivientes, revela ganancias políticas y económicas de tal magnitud y concentradas, que es inevitable pensar en un rango de mortalidad planificado acorde a expectativas de los grupos política y económicamente gananciosos. Qué más hace falta para pensar en una mortalidad infantil planificada?115

Concluimos que, paradojalmente, el camino a recorrer para impactar en la tasa de mortalidad infantil acorde a los conocimientos disponibles, está lejos de encaminarse. Que el desarrollo técnico no puede mantenerse desvinculado de los desarrollos estratégicos y políticos de alto contenido ético, antes que material. Para los economicistas que se alarmen de una invocación a la ética, podemos recurrir a una fórmula económica para definirla: bien intangible escaso

Para trabajo en grupo: qué proponen agregar y quitar a estas Reflexiones Finales? Respecto de las reflexiones que comparten, les interesa argumentar algo más? De todos estos trabajos que aquí proponemos a todos los lectores, nos agradaría mucho recibir copia e intercambiar mensajes para avanzar un poco más entre todos. En este Cuaderno figuran las direcciones de correo a la cuales poder dirigirse. Muchas gracias!

115 La diferencia con otros autores, como Gianni Tognoni que se adelantaron a sugerir un genoci-dio planificado e que no contemplan un rango de conveniencia sino un extremo de conveniencia de mor-talidad para el régimen imperante (Conferencia del Dr. Gianni Tognoni en la Facultad de Medicina, UBA: “Salud: derecho o mercancía?”, Buenos Aires, 15 de octubre de 2003)


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NOTASLA MORTALIDAD INFANTIL EN LA ARGENTINA: MITOS, VERDADES, REVELACIONES...Mario Borini - Luis Migueles


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