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“Antígenos Públicos y
Fenotipos
infrecuentes”
Leidy Alejandra Toro Espinosa Bioservice
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Grupos sanguíneos eritrocitarios
ISBT
Transfusión: Reacción
transfusional
Incompatibilidad materno fetal:
EHRN
Transplantados: rechazo
300 Ag , 32 sistemas.
Todos los antígenos inducen la formación de anticuerpos, pero no todos son de importancia clínica.
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Los Individuos con FI carecen de uno o varios antígenos presentes
en la mayor parte de la población de pertenencia.
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Criticidad de los Fenotipos
Infrecuentes (FI)
..”No son considerados rasgos patológicos pero el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de un paciente puede verse seriamente comprometido en caso de necesidad transfusional, embarazo o transplante”…
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•1:1000 Fenotipo infrecuente
•1:5000 Fenotipo raro
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Regla 1
Debe presentarse con una frecuencia poblacional muy baja que varía según el país.
Regla 2
No se contemplan individuos con Ag privados o de baja frecuencia ya que no representan problemas de disponibilidad de productos sanguíneos compatibles.
FI
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Antígenos de PÚBLICOS
MNS: U Rh: e
Lutheran: Lub Kell: k, Kpb, Jsb
Diego: Dib YT: Yta
Colton: Coa Chido/Rodgers: Ch1
H:H Gerbich:Ge2 Cromer: Cra Knops: Kna
P1/PK: P
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Ejemplo de la dificultad para
encontrar hematíes con determinados
fenotipos:
Paciente portador:
anti c + anti Fya + anti Jka + anti S
R1R1:18% Fya -:34% Jka -:23% S-:45%
0.18*0.34*0.23*0.45: 0,0063
Grupo O: 45% 0.0063*0.45=0.0029=0.29%
3 en 1000
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¿Como diagnosticarlos?
R/ Panaglutinación con Ac y CD
negativos
Ac contra Ag alta incidencia
Mezcla de aloanticuerpos
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Infraestructura
Gestión de recursos
Actores : profesionales
SO
PO
RTE T
RA
NSFU
SIO
NA
L
AD
EC
UA
DO
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..”Se han descritos más de 100 fenotipos
eritrocitarios infrecuentes que se diferencian
entre sí por las especificidades antigénicas
faltantes, su prevalencia en la población y su
importancia clínica.”..
Un caso de grupo sanguíneo raro: Fenotipo p. Rev medicina (Buenos aires)2009;69:651-654
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Fenotipo Bombay
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Fenotipo “p”
• Poco frecuentes en todas las poblaciones estudiadas.
• Se caracterizan por carecer de los antígenos Pk, P1 y P.
• Formación de Ac de naturaleza IgM e IgG naturales y regulares contra los antígenos de alta incidencia faltantes.
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Globósido. (ISBT: GLOB, 209)
P, PK y LKE fueron eliminados del sistema P por que el control de su producción era en un loci diferente a P1. Ellos fueron reunidos en una colección sin nombre en 1990 a causa de su relación serológica y bioquímica. En 1991 fueron llamados colección globósido.
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Expresión
Forma soluble:
• Fluidos de quiste hidático
• Clara del huevo
Células sanguíneas:
• Precursores eritroides.
• Plaquetas • Linfocitos • Monocitos
Tejidos:
• Endotelio vascular
• Placenta • Fibroblastos • Riñon • Próstata • Musculo liso • Pulmón
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Genética
• La acción de múltiples genes es requerido para la expresión de estos antígenos.
• Los genes que codifican la actividad galactosil-transferasa que convierte la sustancia precursora en Ag Pk ya han sido clonados.
Cromosoma: 22q13.2 (Pk)
4 -α- Galactosiltransferasa.
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Bases moleculares e importancia clínica de los excepcionales fenotipos de grupo sanguíneo P y PK. Rev cubana de hematología, inmunología y hemoterapia. 24;3;2008.
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Asociación con enfermedades:
• Las verotoxinas producidas por Escherichia coli, se unen con el antígeno Pk e inducen apoptosis a través de la vía de las caspasas, y podría ser la razón de la severa trombocitopenia vista durante el síndrome urémico hemolítico
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Asociación con enfermedades:
Involucrado en la modulación de señales del receptor CXCR4 importante para la infección por HIV.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) interacciona con el antígeno Pk (CD77) y el CD4 para entrar a la célula; la expresión de estos antígenos y la resistencia a la infección in vitro es un campo de estudio muy actual.
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Características de alo anti - Pk
• Inmunoglobulinas IgM o IgG.
• Reactividad a 37° y fase de coombs.
• Activación parcial de complemento.
• Enfermedad hemolítica desconocida.
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Antígeno P (GLOB1)
Expresión Función
• Precursores eritroides
• Linfocitos
• Monocitos
• Endotelio
• Placenta
• Fibroblastos
• Pulmon
• Corazón
• Riñon
• Prostata
• Nervios periféricos
• La transferasa implicada convierte el Ag Pk a P.
Cromosoma : 3q25 UDP – N- acetil – galactosamina.
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Asociación con enfermedades
• P es el receptor de Parvovirus B19 causante de eritema infeccioso en niños y su complicación en anemia aplásica. La replicación viral con posterior lisis esta limitada a precursores eritroides tempranos que expresan el receptor P.
Ausencia Ag = efecto protector
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Asociación con enfermedad
• Asociado a hemoglobinuria paroxística al frío. AUTOHEMOLISINA
• Abortos espontáneos en mujeres antígeno negativas.
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Antígeno P1
• Fue descubierto por Landstainer y Levine en 1927 por inmunización de conejos.
• Forma soluble: clara huevo, quistes hidáticos.
• Células sanguíneas: linfocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas.
• Debilitamiento franco en carcinoma
Cromosoma: 22q11.2 -qter
Galactosyltransferasa aun no clonada.
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La importancia de los fenotipos p se debe esencialmente con una mayor tasa de abortos espontáneos durante el primer y segundo trimestre de la gestación y enormes dificultades para obtener sangre compatible a la hora de la transfusión sanguínea.
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• Paciente de 33 años, en cita de control a la semana 12 de su tercera gestación (1 parto, 1 aborto a la semana 14). Antecedentes quirúrgicos menores sin soporte Tx.
Análisis Inmunohematológicos:
Grupo A, Rh D negativo RAI : Positivo 1:32
Hemolisina reactiva con todas las células del panel selector e identificador.
Reactividad con 100 donantes O negativo
Caso clínico
Anticuerpos frente Antígeno Público
Hemolisis después de incubación a 37° 1 hr
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Análisis Inmunohematológicos especializados:
Tto del suero con 2 ME, redujo actividad a 4.
Caracterización de células con tres antisueros humanos Anti - PP1Pk
Estudio familiar: hermano con igual fenotipo
Hijo nacido de 36 semanas, parto inducido por sufrimiento fetal, CD Negativo con eluado reactivo. Ictericia intensa, hiperbilirrubinemia con necesidad de luminoterapia. Alta a la semana.
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Discusión del caso
• Riesgo de aborto fue bajo por el título bajo de Ac.
• Compleja situación de los pacientes sensibilizados frente antígenos públicos.
• Países sin bancos de sangre con almacenamiento de fenotipos infrecuentes, los programas de auto transfusión o donación entre familias hacen parte de las medidas de rescate.
• La mutación del gen A4GALT demuestra la pérdida completa de la función enzimática de la 4 – α - galactosil transferasa.
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Plasmaféresis
Ac
Gestación
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Prevalence of Rh, Duffy, Kell, Kidd &MNSs blood groups antigens in the indian blood donor population. Indian J Med Res137 march 2013 521-526
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Sistema Kell .. Historia
• 1946 Coombs, Mourant y Race descubren el Anti-K en el suero materno de un caso EHRN
• 1949 Levine describe el anti-k o Cellano, como alelo antitético del anterior.
• 1957 Allen y Lewis demuestra que los Ag Kpa y Kpb pertenecían al Sistema Kell. En 1979 es descrito el tercer alelo Kpc.
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• 1957 Se describe el fenotipo Ko o Kell Null. Un fenotipo con un descenso marcado de antígenos Kell es descripto y denominado fenotipo Mc Leod.
• 1958 Es descubierto en anti- Jsa y el antitético Jsb 1963.
• El cuarto par de anticuerpos que definen antígenos antitéticos son el KELL 11, de alta y el KEL 17, de baja incidencia.
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Generalidades
• Sistema de grupo sanguíneo altamente polimórfico existiendo más de 30 aloantígenos.
• Pares de alelos producen antígenos antitéticos, uno de baja y otro de alta incidencia.
• Antígenos presentes en el feto desde la decima semana de gestación.
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• Los Ag Kell se encuentran en una glicoproteína transmembranal de tipo II altamente polimorfica de 93 Kd. CD 238.
• Pertece a la familia de las enzimas endopeptidasas neutras fijadoras de Zinc.
• La proteína Kell esta fuertemente unida a una segunda proteína XK a través de 1 enlace disulfuro.
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Sistema
Kell (KEL)
Células sanguíneas:
• Eritrocitos • Precursores
eritroides
Tejidos
• Corazón • Musculo
Esquelético • MO • Hígado fetal • Pulmón • Próstata
Gen
• 7q33. • Producto:
glicoproteína 93 KD, único dominio transmembranal.
Reid M et al. The blood group antigen factbook. 2ed; 2004
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Mujer de 32 años, caucásica, 20 semanas de la cuarta gestación con
evidencia sufrimiento fetal y disminución en los movimientos.
No antecedentes transfusionales. Gestaciones previas: la primera a termino y sin complicaciones. La segunda programada para cesárea
urgente en la semana 31 por Hidrops fetal y posterior muerte del bebe tras infección sistémica por Candida. La tercera concibe sin complicaciones.
.
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Análisis Inmunohematológicos:
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Ac
• Id Ac • Fenotipaje de Unidades para Ag Privados
Bebe
• Transfusión intraútero O neg Jsa neg. • Maduración pulmonar. • Seguimiento por Doppler
Madre
• Cesárea semana 29. Posteriormente Tx, eritropoyetina y fototerapia.
• Alta al día 51 de nacimiento.
Intervenciones
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Homología del sistema KELL con las Neprilisinas
• La proteína codificada del sistema Kell contiene la secuencia y similitud estructural a los miembros de la familia neprilisina de zinc-endopeptidasas.
• Grupo de glicoproteínas de membrana con una gran actividad catalítica, donde la principal función es la activación de péptidos bioactivos y clivaje de proteolítico de polipéptidos.
• Principal actividad enzimática se encuentra en sistema nervioso con la degradación del péptido beta amiloide.
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Síndrome Mc Leod
Mutaciones en gen que codifican la expresión de la proteína KX. No expresión de Ag Kell.
Acantocitosis Anemia hemolítica.
Elevación de CK: Distrofia Muscular
Cardiomiopatía.
Defectos neurológicos: deterioro cognitivo, arreflexia, atrofia cerebral
Lesiones glomerulares y falla renal.
Kell, Kx, and Mc Leod syndrome. Clinical Haematology. 12;4:621-635. 1999.
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ENRIQUE VIII (28 de junio de 1491 – 28 de enero de 1547)
• Rey de Inglaterra y señor de Irlanda desde el 22 de abril de 1509 hasta su muerte.
• Se casó 6 veces y ejerció el poder más absoluto entre todos los monarcas ingleses.
• Ruptura de la iglesia católica romana y el establecimiento del monarca como jefe supremo de la Iglesia de Inglaterra (Iglesia anglicana), la disolución de los monasterios y la unión de Inglaterra con Gales
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En diciembre de 2010, en la revista The Historical
Journal de la Universidad de Cambridge,
aparecieron los resultados del estudio llevado a
cabo por las investigadoras Whitley y Kramer
sobre Enrique VIII. El estudio de los antepasados
del rey, sus dificultades para tener descendencia,
el cambio brusco de personalidad que experimentó
mediada la treintena y su deterioro progresivo han
llevado a estas bioantropólogas expertas en
patologías de personajes históricos a afirmar que
Enrique VIII padeció el Síndrome de McLeod.
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Este síndrome le ocasionó una acentuada transformación de su personalidad e imposibilitó el tener hijos varones con Catalina de Aragón.
Papa clemente VII Enrique VIII
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Alteraciones neurológicas
Neuropatía periférica
Baile de San Vito
Depresión, ansiedad, trastornos obsesivos compulsivos, esquizofrenia.
Alteraciones cardiacas
Miocardiopatías
Cambios psiquiátricos
Imposibilidad para tener hijos varones
Alteraciones sexuales
Centro de la investigación
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Hombre de 54 años con histórico de cuadro psicótico desde 1974.
2005 sometido a reevaluación por deterioro cognitivo franco.
CK 400UI
Acantositosis 23%
Electromiografía: Polineuropatía axonal.
Sin evidencia de miocardiopatía
AUSENCIA EN LA EXPRESION DE KELL Y KX
CASO 1
Miranda M. Sindrome de Mc Leod: compromiso multisistemico asociado a neuroacantositosis ligada al cromosoma X en una familia chilena. Rev med chile;134:1436-1442
Atrofia de núcleos caudados.
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Caso 2
Hombre de 57 años, ingeniero quien consultó por 9 años de evolución de corea,
Deterioro subcortical
Acantositosis 29%
Ausencia de la expresión de KELL y KX
Historia familiar
Estudios genéticos demostraron la delección del exón 2 en el gen XK en la madre y los dos afectados.
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Discusión
• Importante considerarlo en el estudio de los cuadros psicóticos
• La mayoría de los pacientes con el síndrome de McLeod desarrollan manifestaciones cardiológicas, incluyendo miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular, las que pueden ser la causa de muerte de estos pacientes, por lo que deberían ser estrechamente vigilados ya que estas condiciones pueden ser tratables.
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Discusión
• Al diagnosticar esta condición, se debe estar alerta de potenciales reacciones al recibir transfusiones de sangre, con hemólisis resultante de la producción de anticuerpos anti-Kell, por lo que sangre autóloga debería conservarse para la necesidad de una transfusión segura.
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Neonato, 4 semanas internado por palidez, irritabilidad, perdida de apetito para recibir alimento.
Examen físico: Palidez, hepatoesplenomegalia.
Laboratorios: Hg 4.5 g/dL, reticulocitos 0.005, plaquetas y leucocitos normales, LDH 432IU/L. Bilirrubinas 18.8umol/L.
Anemia con reticulocitopenia
Marcadores infecciosos negativos
Sarampión Rubeola CMV Herpes
Mo: hiperplasia eritroide y cambios
diseritropoyeticos
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Análisis Inmunohematológicos maternos
A1B, D positivo (sangre – saliva)
Prueba inversa O
CD y Autocontrol: Negativo
RAI positivo, Reactividad a las 11 células del panel Ac contra Ag alta frecuencia.
D C c E e K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Lea Leb Jka Jkb P1 M N S s Lua Lub
+ + + - + - + + - - + + + + - + + + + - + - - +
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Generalidades
• El Ac fue identificado en el suero de un paciente afroamericano que desarrolló una reacción hemolítica fatal.
• El suero reaccionó con 977 de 989 células compatibilizadas.
• Pertenece al sistema MNS.
• Expresado en la Glicoforina B.
• Anemia hemolítica y EHRN.
• Fenotipos null.
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Mujer de 27 años primigestante, 2 antecedentes transfusionales por crisis falciforme.
Actualmente embarazo de 30 semanas, anemia (hb8.2 gr/dl. CD -)
Acido fólico Vit 12
Cesárea 34 semanas, transfusión GR
Nace bebe en excelentes condiciones
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10 días después, mujer anémica franca, Hb 5.7
Inmunohematológicas
RAI positivo
ID: Panreactividad
23 unidades incompatibles
Fenotipo MNSs: S- s- U- Fenotipo bebe: S- s- U+
Id Anticuerpos: Anti U
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Conclusiones
H,e U
Jsb k
Kpb
>98%
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Transfusiones no urgentes
• Corregir anemia antes de intervenciones quirúrgicas.
• Planear programas de autotransfusión.
• Recuperación autóloga intraoperatoria.
• Examinar fenotipos familiares.
• Estudio de la capacidad lítica del AC
• Consultar expertos nacionales e internacionales.
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Transfusiones urgentes
• Administrar medicamentos previo a la transfusión.
• Hemovigilancia activa.
• Análisis riesgo beneficio de la intervención.
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Estrategias para fenotipos
infrecuentes:
• Bases de datos de donantes con FI.
• Stock de unidades criopreservadas.
• Programas de autotransfusión.
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Localización de unidades con FI
España.
• Banco de sangre y de tejidos de Cataluña. • Centro de transfusión de Galicia. • Centro de transfusión de la comunidad de
Madrid. • Centro de transfusión de la comunidad
valenciana. • Banco de sangre de Navarra.
A nivel internacional: panel internacional de la OMS, Bristol, Reino Unido.
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"El mejor placer en la vida es hacer las cosas que la gente dice que no podemos hacer” Walter Bagehot
FENOTIPOS INFRECUENTES TRANSFUSIONES SEGURAS
GRACIAS!!!