Criterios para mejorar la atención sanitaria pública en el Siglo XXI

1. Introducción

Nuestro sistema sanitario está centrado en el tratamiento de las enfermedades y en la biotecnología;

como consecuencia, la actividad hospitalaria está hipertrofiada mientras que la atención primaria

está infradotada de medios humanos y económicos. Además, los importantes cambios sociales

producidos en las últimas décadas han tenido un claro impacto en la salud de la población. Así, el

aumento de la vida media se ha acompañado de una mayor prevalencia de patologías crónicas

(hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca, problemas respiratorios, distintos tipos de

dependencias, etc.), junto al deterioro de las condiciones de vida (malos hábitos alimentarios,

incremento del sedentarismo y de la contaminación ambiental), han sido responsables de una mayor

incidencia de la obesidad, de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como de varios

tipos de cánceres.

 

Además de confrontar una realidad sanitaria y social diferente a la de su fundación, el sistema

sanitario público se ha visto amenazado por la introducción de políticas neoliberales en la gestión

que, con presupuestos sanitarios insuficientes y la creciente privatización de los servicios, está

contribuyendo a su deterioro y desmantelamiento. La ausencia de racionalización en las políticas de

prescripción de medicamentos que originan gastos excesivos e incontrolados, la falta de

independencia de las instituciones sanitarias y las/los profesionales con las industrias farmacéuticas

y de productors sanitarios, son otros factores que contribuyen a la mala gestión de los recursos

existentes y compromete la efectividad del sistema.

Manuel Galiñanes Hernández 12/02/2020

 

Por estos motivos, un grupo de expertos en sanidad y defensores de la sanidad pública se reunieron

el 26 y 27 de junio del 2019 en Barcelona para debatir sobre qué tipo de cambios son necesarios

para mejorar el sistema sanitario público actual. El sistema de salud es una organización compleja,

por lo que sin intentar profundizar de forma exhaustiva en todas y cada una de las áreas sanitarias,

el presente documento recopila los resultados de este debate con la intención de que las medidas

estructurales y de gestión propuestas en este documento sirvan de guía a las administraciones

sanitarias y organizaciones políticas, con el objeto de proveer un servicio sanitario público, universal

y de calidad que responda a las necesidades actuales de la sociedad.

 

2. La Atención Primaria (AP) como eje central de la Sanidad

Los equipos de AP tienen a su cargo la población de un determinado territorio o área básica de

salud. Más del 80% de las consultas y procedimientos en sanidad son realizados por la AP que, al

ser el punto de entrada de las/los usuarios, su composición y estructura, así como su gestión, son

claves para un buen funcionamiento.

 

Composición del personal de los equipos de AP

La composición de las/los profesionales de los EAP debe estar en función del concepto de AP que

queramos tener. Es aceptado que el tipo de AP que tiene mejores resultados en salud, mortalidad,

equidad y sostenibilidad es el definido por Barbara Starfield(1)

, que se caracteriza en base a cuatro

atributos: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y capacidad de coordinación de toda la

asistencia. En este sentido, las profesiones nucleares, imprescindibles en los equipos de AP, son

aquellos que pueden proporcionar los atributos de longitudinalidad y globalidad: medicina familiar y

comunitaria, enfermería, trabajo social y administración.

 

Por su conocimiento en areas específicas, otras profesiones pueden ser opcionales o de apoyo,

tales como pediatría, odontología, auxiliares de enfermería, psicología, nutricionistas, fisioterapeutas

o matronas. Estos profesionales tienen su espacio asistencial en la AP y pueden tener distintas

formas de vinculación con el equipo de AP, aunque siempre dependientes de estructuras de gestión

propias de la AP.

 

A mediados de los años 80 y a raíz de la reforma de la AP, se incorporaron pediatras en nuestro

sistema, lo que contrasta con la política de la mayoría de países europeos, donde esta especialidad

actúan en un segundo nivel. Estudios recientes europeos sobre la efectividad de los distintos

modelos de provisión (pediatras, médicos de familia o mixto) no evidencian diferencias significativas

en resultados en salud(2)

. Teniendo en cuenta que los elementos determinantes de la salud infantil

relacionados con el sistema sanitario son la accesibilidad a los servicios, la comprensión global de

los problemas de salud y la existencia de un profesional referente a lo largo de los años, la cobertura

de la asistencia a la población infantil en la AP puede realizarse de foma más eficaz y eficiente con

especialistas de segundo nivel que con pediatras que formen parte de los equipos de AP.

 

La gran mayoría de los problemas de salud de la infancia son atendidos por los equipos de AP sin

necesidad de intervención directa de un/una pediatra; tan solo alrededor del 30% de las consultas

pediátricas requieren la visita del especialista. En la actualidad, la falta de pediatras, así como de

otras especialidades en los equipos de AP, se está solventando con especialistas en medicina

familiar y comunitaria, lo que representa alrededor del 35% en todo el estado(3)

. Por otra parte, las

profesionales de enfermería de los equipos de AP pueden asumir una parte de la cartera de

servicios pediátricos sin menoscabar la calidad de los mismos. La misma proposición es válida para

el resto de la atención especializada en la AP.

 

La dotación numérica de los equipos de AP depende de varios factores: la edad de la población

atendida, el nivel socioeconómico de ésta y la dispersión geográfica. Otros factores a tener en

cuenta son la tasa de la población inmigrante, la comorbilidad de la población atendida y la población

realmente asistida, que puede ser distinta a la población asignada, como puede ser el caso de zonas

con doble cobertura, pública y privada, donde se utilizan menos los servicios públicos.

 

Una proporción ampliamente aceptada es de 1500 personas/médica de familia y enfermera. La

media europea de médicos/as de familia es de 9-10 por 10.000 habitantes (con datos del 2015),

mientras que en nuestro país la media es de 7,4 por 10.000 habitantes, aunque con una gran

variabilidad geográfica, oscilando entre un máximo de 10,8 médicos/as de familia por 10.000

personas en Castilla y León y un mínimo de 5,6 por 10.000 habitantes en las islas Baleares.

 

En cuanto a la relación numérica entre los distintos profesionales del equipo de AP hay varios

modelos. Actualmente, dado el envejecimiento y la cronicidad, es razonable la propuesta de una

mayor dotación de enfermeros/as que de médicos/as, barajándose ratios que varían de 1/1 a 1/2 y

2/3.

 

Otros perfiles profesionales pueden tener mayor variabilidad, en función de modelos, tamaño de

equipo y dispersión geográfica. Hay bastante consenso en que el número de administrativas sea el

mismo que de médicos/as y enfermeros/as.

 

Además de una composición adecuada, es de vital importancia que, para que los equipos de AP

puedan desarrollar su labor con máxima eficacia y eficiencia, se han de establecer una serie de

condiciones, como son: (1) la necesidad de que todos los/las profesionales que trabajan en AP,

tengan formación especializada en este ámbito (medicina o enfermería familiar y comunitaria); (2) la

incorporación de un plan de desarrollo profesional y de formación continuada; (3) el establecimiento

de salarios dignos y de la continua actualización y mejora de las condiciones de trabajo; (4) el logro

de contratos laborales estables que faciliten la permanencia de los/las profesionales en sus puestos,

mitigando así la fuga a otras comunidades autónomas y al extranjero. Todos estos factores son

deteminantes de la longitudinalidad de la atención y tienen un impacto directo en salud.

 

Organización de las urgencias

Actualmente, la atención continuada y urgente tiene la siguiente estructura en el sistema sanitario:

Puntos de atención continuada: abiertos de 20:00h a 8:00h del día siguiente (o de 17:00h a

8:00h en algunos casos) de lunes a viernes y durante 24 horas los sábados, domingos y días

festivos.

Centros de urgencias de atención primaria (CUAPs) en ciudades: abiertos las 24 horas todos

los días de la semana.

Servicios de urgencias hospitalarios en los centros de segundo y tercer nivel.

Central de emergencias que deriva los pacientes con carácter prioritario al centro más

apropiado.

 

A menudo los dispositivos de urgencia ejercen de puerta de entrada al sistema sanitario para todo

tipo de necesidades, lo cual es debido por una parte a la baja accesibilidad al profesional referente

de AP, con demoras que en ocasiones son de varias semanas, y por otra parte a la mayor capacidad

resolutiva que se da a la medicina hospitalaria sobre la AP. Como consecuencia, los CUAPs y los

servicios de urgencias hospitalarios se encuentran saturados y desbordados.

 

Para el buen funcionamiento de la atención urgente es necesario no solo una adecuada estructura

de los servicios de urgencias y emergencias sino también una óptima dotación de la AP (personal,

equipos) que garantice la accesibilidad y la longitudinalidad del cuidado. Al mismo tiempo, es

fundamental informar y educar a la ciudadania sobre dónde debe dirigirse para obtener el tipo de

atención sanitaria.

 

Función de la AP en la Asistencia Comunitaria (AC)

La AP asume las funciones de promoción y prevención de la salud y también de rehabilitación

mientras que la AC forma parte de esta actividad, en coordinación con los servicios de salud pública,

instituciones (ayuntamientos, distritos) y otros agentes sociales (servicios escolares, sociales,

deportivos) y comunitarios (entidades de vecinos y otras).

 

Una integración de los servicios sanitarios y sociales es de suma importancia para mejorar la calidad

de la atención sanitaria y alcanzar una gestión más eficiente. En el Reino Unido ya se está iniciando

el proceso de construir sistemas de atención integrada agrupando la AP y AC en lo que se denomina

“Primary Care Networks”, que gestionarán todos los servicios sanitarios y sociales de una comunidad(4)

.

 

Es importante que la orientación comunitaria contemple la participación de la ciudadanía en el

establecimiento de necesidades e identificación de recursos, así como la evaluación de la gestión

potenciando la escucha, la autonomía y el empoderamiento ciudadano.

 

Relación de la AP con la Atención Hospitalaria (AH)

La AH, tanto secundaria como terciaria, atiende problemas de salud poco prevalentes o que

requieran habilidades o tecnologías especializadas. Estas actuaciones, prestadas por profesionales

especialistas en áreas específicas, son puntuales y limitadas en el tiempo.

 

Los servicios hospitalarios secundarios y terciarios deben intervenir a petición de la AP y tener una

alta accesibilidad y coordinación entre los distintos niveles asistenciales, dotándose de instrumentos

operativos y ágiles, tales como la programación de agendas en función de las necesidades

detectadas en AP, sistemas de comunicación virtuales, conocimiento personal y establecimiento de

criterios de derivación y de retorno de los pacientes. La intervención hospitalaria debe cesar cuando

el valor que aporta al paciente es igual o inferior al que aporta la AP.

 

Papel de la AP en los determinates de la salud

Los determinantes sociales se abordan mayoritariamente fuera del sistema sanitario, con políticas de

salud en todas las áreas de gobierno, lo que se conoce como “Salud en todas las políticas”. Sin

embargo, la AP, junto con otros agentes sociales y las correspondientes administraciones, deben

participar de forma activa identificando la importancia de los determinates de la salud en cada

persona y comunidad concreta y estableciendo las medidas necesarias de forma individual y

colectiva.

 

Liderazgo y gestión de los centros de AP

Los organismos públicos están altamente burocratizados con excesivas estructuras de dirección que

entorpecen el trabajo de los equipos de AP. Son necesarias estructuras más planas, con menos

direcciones intermedias y una alta autonomía de los equipos de AP dentro del sistema público de

salud. Así pues, los equipos de AP deben ser liderados por una persona elegida por el propio equipo

y reconocida por las estructuras directivas superiores. La dirección del equipo debe ser cercana a

los/las profesionales que lo forman, de manera que pueda recoger sus preocupaciones y demandas

y al mismo tiempo proporcionarles apoyo en el desarrollo de sus funciones. Además, debe haber una

amplia participación de los/las profesionales de todas las categorías de los equipos de AP en la

definición de objetivos y en la organización de su trabajo, superando de esta forma el actual

verticalismo y autoritarismo que genera malestar y desgaste profesional.

 

La existencia de gerencias únicas territoriales que de forma conjunta gestionan la AP y la AH no ha

dado buenos resultados, dado que sistemáticamente se ha priorizado el destino de recursos a los

hospitales, que ofrecen más dificultad de control del gasto y de la actividad. En realidad, los

hospitales se comportan como auténticos “agujeros negros” para el presupuesto sanitario, ya que

atraen recursos de manera ilimitada, en parte debido a la aparición constante de nuevas tecnologías

de alto coste y de creciente demanda. Además, la gestión conjunta no ha garantizado la buena

relación entre los diferentes ámbitos ni la coordinación asistencial.

 

Por estos motivos es importante la existencia de gerencias diferenciadas en la AP y la AH, con

presupuestos propios e intransferibles. El sistema público de salud debe elaborar sus presupustos

en base a una planificación rigurosa en función de las necesidades sanitarias de cada

circunscripción y de la actividad de cada centro, y no en base al gasto histórico como se hace

actualmente.

 

Los organismos de gestión territorial de los servicios públicos de salud deben establecer fórmulas de

gestión clínica coordinada entre los diferentes ámbitos, lideradas por la AP. Esta función no puede

ser delegada a entes territoriales como los ayuntamientos, ya que se puedan generar conflictos por

intereses partidistas. Así, por ejemplo, estos organismos tienden a disponer del máximo de servicios

en cada municipio, aunque no sean necesarios. También se da el fenómeno de las “puertas

giratorias” entre la estructura política y los gestores de la sanidad, de manera que las mísmas

personas se van alternando en cargos políticos o de gestión en función de los resultados electorales.

Es importante la participación de la ciudadanía actuando como control democrático de la sanidad

pública, debiéndose establecer fórmulas no burocratizadas de participación a todos los niveles,

desde los centros de AP hasta los organismos de organización territorial.

 

Evaluación de la calidad

Los sistemas de evaluación de la calidad de los servicios de AP deben establecerse con objetivos y

criterios bien definidos, en un marco democrático y con participación de los/las profesionales de los

equipos de AP, que conocen la realidad de los problemas de la población atendida. Es necesaria la

participación de los/las pacientes y de la ciudadanía con fórmulas del tipo PROMs (“patient reported

outcome measures”), que incorporan los resultados de salud reportados por el/la paciente. Los

resultados de las evaluaciones de cada centro deben ser abiertos y accesibles a la población.

Los actuales sistemas de evaluación (EQA - Estàndard de Qualitat Assistencial, EQPF - Estàndard

de Qualitat de Prescripció Farmacèutica) no son válidos porque operan de manera excesivamente

centralizada y no son adecuados para cada territorio. Además, priman criterios económicos, de

actividad y de cumplimiento de procesos, que no atienden a los principios de accesibilidad y

longitudinalidad ni se corresponden con los resultados en salud (morbilidad, mortalidad). Estos

sistemas de evaluación han distorsionado el trabajo en los equipos de AP que, centrándose en el

cumplimiento de los objetivos señalados, han desarrollado actividades que no aportan valor a las

necesidades sanitarias de la población. En Cataluña, el modelo de acreditación de los equipos y

centros de AP (MADS) ha utilizado gran cantidad de recursos y horas de trabajo de los/las

profesionales que no se ha correspondido con mejoras en la calidad asistencial, lo que cuestiona

este tipo de actuaciones y la adecuada administración de los recursos.

 

3. Centros de AH secundaria

La atención secundaria significa que el/la usuario/a es atendido/a por profesionales especializados

en determinadas patologías después de haber sido evaluado y enviado por el correspondiente centro

de AP.

 

Desafortunadamente, la atención sanitaria en nuestro país está centrada en la AH, que sigue

organizada según el modelo del siglo XX, con estructuras, organización y atención orientadas a

satisfacer las necesidades históricas de hace medio siglo. El sistema asistencial centrado en la AH y

la atención especializada es un sistema ineficiente y menos sostenible que el basado en la salud

pública y en la AP y AC. La AH ha quedado desfasada, con un crecimiento injustificado del gasto y

una importante sobrecarga asistencial. Así pues, la AH necesita cambios estructurales y

organizativos de calado para afrontar los retos sociales y sanitarios del siglo XXI. En esta sección se

abordan los cambios que son necesarios en la AH secundaria, que es responsable de la atención

sanitaria de un distrito, comarca o área geográfica determinada con una población definida.

 

Tamaño de las instituciones de AH secundaria

Una característica importante de los hospitales secundarios, también conocidos como de distrito o

comarcales, debe ser la accesibilidad a los mismos. Su tamaño, que suele oscilar entre 100 y 500

camas, debe estar en función de la población a la que atiende y de la prevalencia de los distintos

tipos de patología. El número de camas ha de estar subordinado a satisfacer el 85-95% de las

necesidades médicas que no puedan ser atendidas por la AP y a que la ocupación de camas sea de

al menos el 80%. Aquellas personas que requieran la intervención de servicios altamente

especializados y la utilización de equipos médicos sofisticados y costosos deben ser transferidos a

hospitales terciarios que posean esta capacidad. La ubicación de los hospitales de AH secundaria

debe ser la de más fácil acceso para la mayoría de la población a la que da cobertura, siendo en

todo caso la atención adecuada el objetivo primordial.

 

Especialidades que debe contener la AH secundaria

Las especialidades que deben contener los hospitales de AH secundaria han de ser de carácter

general, es decir aquellas que atienden las patologías más comunes y frecuentes de la población en

la que se ubican. Las especialidades esenciales son Medicina Interna, Cirugía General,

Traumatología, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Psiquiatría, Urología, Oftalmología,

Otorrinolaringología, Anestesiología, Cuidados Intensivos y Radiología. Sin embargo, si debido a un

reducido tamaño poblacional o a la baja prevalencia de alguna patología un hospital secundario no

puede contar con cada una de las especialidades enumeradas, las necesidades existentes deben

cubrirse por el hospital comarcal o el hospital terciario más cercano.

 

El progresivo incremento de la población añosa, con el aumento concomitante de enfermedades

crónicas, puede hacer necesario incluir la especialidad de Geriatría en los hospitales secundarios.

De esta manera se podrá abordar eficazmente la complejidad planteada por la presencia de una o

más patologías asociadas a este grupo poblacional.

 

En los casos en los que dentro de un territorio se ubique un hospital terciario, éste englobaría las

especialidades correspondientes a un hospital secundario asumiendo sus competencias, además de

las correspondientes super- o sub-especialidades, lo que contribuiría a una mayor eficiencia de

utilización de recursos.

 

Estructura de los servicios clínicos

Actualmente, la estructura organizativa de los servicios clínicos en la AH es de tipo piramidal, la cual

presenta importantes déficits en su funcionamiento. Para abordar los nuevos retos sanitarios es

necesario adoptar una estructura más funcional por procesos, que se corresponda con la prevalencia

de las patologías existentes en la comunidad en que se ubican y que tenga en cuenta los recursos

existentes. Además, es necesario ajustar la gestión a las guías clínicas y a los resultados de cada

servicio e institución.

 

La composición de los servicios clínicos (médicos, enfermeras, auxiliares, etc.) debe responder a las

necesidades específicas de cada territorio. Los profesionales deben gozar de la autonomía suficiente

para ejercer su trabajo y participar en la gestión clínica del equipo. La remuneración salarial debe ser

adecuada al trabajo desarrollado y equiparable a los profesionales de los países del entorno de

similar nivel económico. La jornada laboral debe ser flexible (jornada parcial o completa, jornada de

mañana o tarde, etc.) adaptándose a las necesidades de los servicios clínicos y también a las de los

profesionales por motivos de conciliación familiar o por otras razones personales. Para fomentar la

retención del personal y evitar la pérdida de experiencia se ha de establecer, además de una

remuneración adecuada, una carrera profesional continuada y de calidad, secundada por las ayudas

necesarias.

 

Los hospitales públicos no pueden utilizar sus instalaciones para realizar actividades privadas, ni

tampoco sus profesionales. De la misma manera, debe haber incompatibilidad de los/las

profesionales que trabajen en el sector público con el ejercicio privado, lo que exigiría que los/las

trabajadores/as reciban un salario apropiado.

 

Liderazgo y gestión

Los servicios de salud han de estar liderados por profesionales independientemente del sistema

político. A las gerencias les corresponde alcanzar los objetivos planificados y se les responsabilizará

por el desempeño general y los resultados, mientras que la dirección clínica, cuando ésta exista,

será responsable de la organización y ejecución de las directrices sanitarias acordadas a nivel global

por las administraciones, los/las profesionales y los movimientos sociales y la ciudadanía, así como

de dar solución a las necesidades sanitarias que puedan surgir en todo momento. La dirección de los

distintos servicios clínicos debe realizarse por los/las profesionales que muestren un perfil técnico y

organizativo apropiado para las funciones a desempeñar. Estas posiciones, como el resto de las

direcciones de los órganos de gestión, deben ser cargos electos por los/las profesionales de cada

institución y no deben ser permanentes en ningún caso (para más información, ver sección 10.

Estructura, función y control de los órganos de gestión).

 

Los presupuestos deben estar gestionados por procesos en lugar de ser globales, como se ha

venido realizando hasta el momento. Se han de establecer espacios de participación y consenso de

los/las profesionales que permitan el seguimiento sistemático de los acuerdos de gestión y de

calidad del centro, así como la mejora de la productividad y el rendimiento de los/las profesionales

(para más información ver sección 11. Modelos de financiación del sistema sanitario).

 

Dentro de la gestión hospitalaria hay dos temas de vital importancia que deben abordarse con

transparencia y calidad:

(1) las listas de espera, que deben gestionarse siguiendo criterios homogéneos y de equidad, y

teniendo en cuenta la gravedad de las patologías de los pacientes. Se ha de incluir el criterio del/la

profesional de AP a la hora de establecer prioridades en los servicios hospitalarios. También deben

establecerse garantías de tiempo de actuación en intervenciones urgentes, en las que la demora

puede ocasionar agravamiento de la condición clínica; y

(2) el tiempo de espera en los servicios de urgencias, que debe reducirse a un tiempo mínimo

utilizando el triaje, la adecuada planificación de la utilización de camas y la coordinación de

dispositivos territoriales.

La gestión en todas las áreas debe ser inspeccionada y los incumplimientos deben ser sancionados.

 

El mantenimiento de la capacidad existente y la innovación y renovación tecnológica deben ser una

prioridad. Se ha de desarrollar la creación de alianzas entre centros y niveles (secundario y terciario)

para potenciar la docencia y la investigación.

 

Evaluación de la calidad

Se ha demostrado en USA que los errores médicos son la tercera causa de muerte(5)

; un hecho

preocupante que señala la importancia de que las instituciones sanitarias desarrollen estrategias

adecuadas para mejorar la cultura de seguridad del paciente en la atención médica y la gestión

hospitalaria, lo que obliga además a adoptar métodos operativos que estén centrados en los

derechos del/la paciente.

 

La evaluación de la seguridad del/la paciente no está suficientemente avanzada pero muchos de los

errores médicos se pueden evitar desarrollando estrategias en base a datos relevantes,

especialmente datos recopilados por cuestionarios como el Cuestionario de Actitud de Seguridad

(SAQ)(6)

, que es sin duda el más utilizado y reconocido por su fiabilidad y validez. Estas encuestas

pueden proporcionar cierto grado de conocimiento sobre las fortalezas y debilidades culturales de la

organización en su conjunto, así como dentro de los servicios, unidades de trabajo o grupos

profesionales. Las instituciones deberán encontrar un equilibrio entre las medidas científicamente

sólidas y fáciles de aplicar en cada una de ellas.

 

Los resultados deben también servir para evaluar el impacto de las inversiones y facilitar una

utilización eficiente de las mismas. La evaluación de la calidad de la atención recibida ha de incluir

los mecanismos apropiados para la participación efectiva de la población y la sociedad civil.

 

Relación entre la AH secundaria y la AP y AH terciaria

Se requiere que el sistema hospitalario territorial funcione no solo como un centro curativo sino que

al mismo tiempo sea capaz de construir una interfase con las instituciones externas a ella,

coordinando junto a la AP las redes de servicios de salud del área local de forma activa y

determinando los tipos de atención y niveles de prestación de servicios y emergencia.

 

La historia clínica única y compartida con todos los/las profesionales de salud (AC, AP, AH

secundaria y terciaria) y servicios sociales deber ser obligatoria, lo que junto al uso de las

tecnologías de la comunicación y de la red de información clínica favorecerán las políticas de calidad

y disminuirán las pruebas y visitas innecesarias. En este sentido, el establecimiento de servicios

centrales de Diagnóstico por la Imagen y Laboratorios deben constituir áreas unificadas de servicio

territorial a los diversos proveedores y niveles asistenciales. Ello promovería las alianzas y la

integración de servicios entre centros públicos de un mismo territorio, evitando duplicidades de

oferta, optimizando los recursos y reduciendo la burocracia.

 

4. Centros de AH terciaria: subespecialidades y actividad investigadora

Los centros de referencia terciarios ofrecen un nivel de atención médica altamente técnica y

especializada para resolver problemas de salud severos, complejos o poco comunes (cirugía

plástica, tratamiento de quemaduras, cirugía cardíaca, manejo del cáncer, neurocirugía,

intervenciones médicas y quirúrgicas complejas, trasplantes, etc.). Al mismo tiempo deben continuar

brindando servicios médicos y quirúrgicos generales, dando el soporte necesario a la atención

primaria y secundaria. Los centros de AH terciaria son pues el máximo nivel de asistencia a la

patología compleja y, al estar generalmente afiliados a una universidad, cumplen una triple función:

asistencial, docente e investigadora. Los centros de AH terciaria, como los de AH secundaria,

permanecen abiertos las 24 horas del día todos los días de la semana.

 

Actualmente, el problema más importante con la atención médica terciaria es que está enfocada en

la enfermedad más que en el enfermo. Otros inconvenientes son que los centros de AH terciaria

reciben la mayor proporción de los presupuestos sanitarios, que la gestión no es transparente y que

en algunos casos los servicios/departamentos están sobredimensionados con prácticamente todas

las subespecialidades en cada uno de los centros, lo cual disminuye la eficacia y eficiencia.

 

Tamaño de las instituciones de AH terciaria

El tamaño óptimo de los centros de AH terciaria ha sido objeto de interés para optimizar el gasto de

recursos y la mejora de los resultados. Intuitivamente se puede pensar que los hospitales grandes

son más rentables que los hospitales pequeños. Sin embargo, los hospitales más grandes no son

necesariamente mejores, y la investigación muestra que rara vez resultan en costos más bajos o en

mejores resultados para los/las pacientes.

 

El tamaño óptimo del hospital terciario debe satisfacer las necesidades locales, permitiendo al mismo

tiempo su operatividad y máximo rendimiento de sus estructuras. Estudios realizados en los Estados

Unidos y el Reino Unido indican que se puede esperar que ocurran desviaciones económicas

negativas por debajo de aproximadamente 200 camas y por encima de 600(7)

. Teniendo en cuenta

que los recursos son limitados, es preciso obtener una producción máxima por unidad de entrada y

una reducción de los costos unitarios.

 

Además, hay que tener en cuenta que las actividades de educación e investigación de los hospitales

terciarios son un factor importante para generar costos, y que aquellos hospitales que tienen una

gama más amplia de especialización son relativamente más costosos(8)

.

 

Subespecialidades que debe contener la AH terciaria

La cuestión de si todos los centros de AH terciaria deben contener todas las subespecialidades o,

por el contrario, solamente deben contar con aquellas que sean necesarias para responder a la

prevalencia de las patologías de la comunidad en la que se ubican, es un tema central de este nivel

de asistencia.

 

La aplicación del principio de eficiencia (optimización de los recursos) y de eficacia (mejora de los

resultados clínicos), así como la seguridad del/la paciente, indican que los hospitales terciarios

deben tener solamente aquellas subespecialidades que traten un volumen suficiente de pacientes.

La implicación consiste en que algunos hospitales terciarios se tienen que especializar en

determinadas patologías, mientras que otros hospitales se deberían especializar de manera

complementaria en patologías diferentes, con lo que cada subespecialidad atendería a un número

mayor de pacientes, facilitando el ahorro de recursos y mejores resultados. El mismo principio de

concentración de recursos se ha de aplicar a las pruebas diagnósticas de alta especialización.

 

Estructura y liderazgo

La designación de la gerencia debe realizarse por el consejo de administración de dicha

organización. Los/las candidatos/as a la dirección médica deben presentar un proyecto de futuro

para la institución en todas sus vertientes -clínica, educativa y de investigación-, y tras demostrar su

idoneidad deben ser elegidos por los trabajadores médicos y no médicos de la institución, y no por la

administración política vigente. Se elegirán por un período de 4 años que podría ser renovable tras

haberse demostrado la consecución de los objetivos y la aprobación por los órganos sanitarios

correspondientes. Es necesario que estos puestos estén despolitizados y respondan exclusivamente

a las necesidades sanitarias de la sociedad donde se ubican, así como de los objetivos educativos y

de investigación marcados por la institución. Los movimientos sociales, sindicatos generalistas y

usuarios han de contribuir en la elección de estos cargos (para más información, ver sección 10.

Estructura, función y control de los órganos de gestión).

 

La estructura organizativa de los servicios de las distintas especialidades y subespecialidades en los

hospitales terciarios ha estado muy jerarquizada, con una rigidez que ha dificultado los cambios y la

adaptación a la innovación y al progreso. Los distintos departamentos o servicios deben gozar de

autonomía para implementar las pruebas diagnósticas y los tratamientos más apropiados, basados

en la evidencia científica de acorde con los avances en cada especialidad. En este contexto, cada

uno de los profesionales tiene la obligación de aplicar las medidas adoptadas de forma responsable

individual y colectivamente. Los cargos de mando (jefes/as de servicio) deben cumplir una serie de

requisitos de formación y de liderazgo para poder dirigir las actividades clínicas, de educación y de

investigación que han de desarrollarse dentro de cada servicio.

 

Al tratarse de un hospital terciario, solamente aquellos/as profesionales que alcancen un nivel de

formación apropiado podrán optar a la jefatura del servicio. Los/las candidatos/as necesitarían

presentar un proyecto de futuro que tendría que ser evaluado por los/las profesionales del servicio y

por los máximos responsables de la educación y de la investigación de la institución. Estos

profesionales de forma colegiada determinarán la idoneidad de los/las candidatos/as y la elección de

la persona más apropiada; una elección que ha de ser aprobada y aceptada por la administración del

hospital sin que sea necesaria la intervención de otras autoridades u órganos sanitarios o políticos.

La duración de la dirección del servicio sería por un período de unos 4 años, que podrían ser

renovables dependiendo de la consecución de los objetivos fijados, la presentación de una memoria

y de la aprobación del resto de profesionales clínicos y de los máximos responsables de educación e

investigación.

 

Gestión

Al ser la AH terciaria el mayor receptor del presupuesto sanitario, una buena gestión es primordial.

Las dos modalidades de gestión existentes, la capitativa y por procesos, presentan individualmente

ventajas y desventajas. Ninguno de los dos modelos aparece ser perfecto y es posible que el óptimo

sea una combinación de los dos (para más información, ver sección 11. Modelos de financiación del

sistema sanitario).

 

Es importante señalar que en los hospitales terciarios del sistema nacional de salud españoles es

común trabajar media jornada, lo que supone un bajo rendimiento de los/las profesionales y de las

infraestructuras, cuyo mantenimiento es enormemente costoso. Una mejor utilización de los recursos

humanos y de las infraestructuras requiere de forma inaplazable un trabajo a jornada completa o la

contratación de diversos turnos.

 

Docencia e investigación

La docencia y la investigación juegan un papel clave en la calidad, sostenibilidad y funcionamiento

de la sanidad y son una parte integral de los hospitales terciarios. Con frecuencia los hospitales

terciarios están ligados a una universidad con la que comparten los programas de educación e

investigación que satisfagan las necesidades sociales y sanitarias de la ciudadanía en la que se

ubican, por lo que muchos de estos hospitales añaden el término “universitario” a su nombre de

identificación.

 

Los hospitales terciarios deben estar dotados de las instalaciones adecuadas para desempeñar la

labor docente (salas de conferencias de última generación, bibliotecas, laboratorios, educación en

línea, e-learning a través de internet, realidad virtual) y de investigación (laboratorios, equipos de

análisis), facilitando un entorno estable en el que los/las profesionales puedan desarrollar y ejercitar

sus habilidades.

 

Los/las profesionales de los hospitales terciarios están altamente cualificados y, además de la

actividad asistencial, la mayor parte del personal desarrolla una labor docente y/o de investigación.

Es ampliamente aceptado que la medicina basada en la evidencia científica ha contribuido

significativamente a la práctica de la medicina y al avance de la ciencia médica. Por ello, todos los

médicos/as que trabajen en un hospital terciario deben esforzarse para contribuir a la generación de

evidencia mediante la investigación clínica o de laboratorio. Por esta razón, para trabajar en un

hospital terciario es obligatorio tener una vocación asistencial y académica, para lo cual es necesario

desarrollar normas de acceso. Lo deseable es haber obtenido previamente un doctorado o un master

en alguna materia médica, de farmacia o de ciencias biológicas. Los/las profesionales deben gozar

de estabilidad laboral y percibir salarios adecuados y competitivos en el marco de la Unión Europea

correspondiente al grado de especialización, y permitiendo que su labor pueda desarrollarse de

forma productiva y continuada.

 

Para fortalecer la investigación y optimizar la eficacia de recursos y la productividad, cada centro

debe orientarse en la investigación de temas específicos; esto es, los centros no pueden realizar

cualquier tipo de investigación y los objetivos y prioridades deben establecerse conjuntamente por la

administración y las diferentes instituciones favoreciendo la cooperación y el trabajo en redes. La

situación actual en la que no hay selección temática conduce a una dispersión de profesionales y a

una disminución del potencial investigador, de la productividad y de la calidad de la investigación.

 

Hospitales monográficos

Los hospitales monográficos, centrados en una sola patología, suponen una visión parcial de la

salud que cuestiona su viabilidad. Si bien la superespecialización (cirugía cardíaca, neurocirugía o

cirugía plástica, por ejemplo) puede resultar en una mejora de los resultados clínicos de la patología

tratada, la calidad de la atención de la patología concomitante -cuando esta se produce- puede estar

por debajo de los estándares conseguidos por los hospitales terciarios, donde la cartera de servicios

es más variada y completa. El ejemplo más representativo de hospitales monográficos son los

psiquiátricos, donde no se suele necesitar de la asistencia de otras especialidades y pueden ser

autónomos, aunque la tendencia actual es la de su eliminación. No obstante, aún quedan otros

ejemplos de hospitales monográficos en el Sistema Nacional de Salud, como son los institutos

oncológicos.

 

5. Mejora de la relación entre AP y MH para alcanzar un sistema de salud integral

Es reconocido que la relación entre la AP y MH, concretamente en su intercomunicación y

coordinación, puede influir en la calidad de la atención recibida por el/la paciente(9)

, y es de esperar

que toda mejora en la interfase entre ambos sectores acarreará un beneficio a la asistencia sanitaria.

 

Situación actual

Nuestro sitema sanitario está centrado en la AH, no hay establecida una relación continuada y fluida

entre la AP y la AH, y no responde a las necesidades sanitarias actuales de la ciudadanía. De hecho,

la AP, la AH y los servicios comunitarios trabajan de forma independiente y, desafortunadamente, la

comunicación entre ellos es escasa y poco ágil.

 

La asistencia sanitaria se articula alrededor de los hospitales comarcales o secundarios con el

objetivo de que todo ciudadano tenga acceso a un hospital a menos de 20 minutos; un objetivo que

ha sido completamente superado por las nuevas comunicaciones, las tecnologías de la información y

las nuevas formas de prestación de los servicios sanitarios. Los equipos de AP, de salud mental, de

rehabilitación, los servicios de urgencias y los centros sociosanitarios se articulan alrededor del

hospital secundario, pero la comunicación entre la AP y la AH es desarticulada y no existen vínculos

coherentes con los servicios comunitarios. Así pues, a pesar de que el discurso actual es que la

atención debe centrarse en el paciente, la lógica hospitalaria marca la política de la organización

territorial de los servicios de salud, incluidos los de la AP y, por el momento, los/las pacientes

experimentan un servicio fragmentado y descoordinado.

 

Desde los años ochenta del siglo XX, el ámbito asistencial que más ha cambiado ha sido el de la AP.

Ésta ha experimentado una gran transformación basada en una reforma iniciada en 1984 y finalizada

en 2003, de forma que la AP es el nivel asistencial que mejor valora la ciudadanía, conjuntamente

con el ingreso hospitalario. A pesar de ello, la asignación presupuestaria de la AP es de tan solo el

14% del presupuesto(10)

cuando los estándares mundiales aconsejan que sea de alrededor del 25%,

mientras que la AH obtiene la mayor parte del presupuesto sanitario; todo ello en un contexto en el

cual el presupuesto sanitario es inferior al de paises vecinos de similar nivel de desarrollo(11)

. Como

consecuencia de la reciente crisis económica, la AP ha sufrido, y sigue padeciendo, importantes

recortes presupuestarios; sin embargo, los hospitales sólo experimentaron una contención inicial del

gasto para rápidamente aumentarlo, especialmente el gasto en farmacia. Está claro que los

intereses económicos del sector sanitario siguen centrados en la AH, posiblemente debido a su

mayor peso político dentro de nuestra sociedad y a una mayor facilidad para captar financiación

pública de salud.

 

Optimización de la relación entre AP y AH

El/la profesional de AP ha de ser el principal punto de contacto del paciente y supervisar la

coordinación e integración de la atención. La evidencia muestra que los/las pacientes y sus familias

tienen una mejor experiencia cuando las organizaciones y los servicios trabajan juntos de forma

coordinada; actualmente existe un amplio consenso en que la atención sanitaria debe estar

integrada teniendo en cuenta las necesidades sanitarias específicas del área de cobertura. Esto

implica conseguir un único plan de atención guiado por equipos multidisciplinarios adecuadamente

coordinados y, a la vez, respaldados por un registro de atención integrada que hasta el momento

nadie ha logrado.

 

La mayoría de los analistas coinciden en que una de las claves para el futuro de los sistemas

nacionales de salud es una mayor coordinación de la AP (práctica general y servicios comunitarios) y

la AH, y de estas con todos los sectores de asistencia social. Ciertamente, este es un cambio en el

modelo de atención sanitaria que tiene importantes beneficios al evitar ingresos hospitalarios

innecesarios, garantizar una atención personalizada y efectiva, y mejorar la atención y el

seguimiento de los/las pacientes crónicos, que están en aumento y con frecuencia padecen más de

una patología.

 

En Europa, en general, hay cada vez más pruebas de que una AP fuerte y centrada favorece el logro

de importantes objetivos, incluyendo la mejora de la salud de la población, la reducción de las

desigualdades socioeconómicas en salud y la reducción de hospitalizaciones potencialmente

innecesarias(12,13)

. Además, este nuevo enfoque también tiene implicaciones importantes en cuanto

al uso de recursos, de forma que en los países donde la AP es la puerta de entrada del sistema

sanitario y donde los/las pacientes sólo pueden acceder a la atención hospitalaria cuando son

derivados por un/una profesional de AP, el gasto es más bajo(14,15,16)

.

 

Sin embargo, es preciso aclarar que hay tipos de atención específicos para los cuales proceder

normalmente sería ineficaz o potencialmente peligroso. Así, por ejemplo, en un/una paciente con

trauma severo o múltiple, la atención hospitalaria debe ser la primera pues la atención primaria

podría causar un retraso fatal.

 

Gestión

No es conveniente integrar la gestión de la AH y de la AP en gerencias únicas. La experiencia en

nuestro país de los modelos integrados de gestión, de los oligopolios sanitarios y de las gerencias

únicas, nos demuestra claramente que cuando se integra la gestión de los diferentes servicios del

territorio con una misma estructura gestora, los recursos de la AP fluyen hacia el hospital,

aumentando aún más la desproporción presupuestaria entre los dos niveles. La experiencia muestra

que la unidad de gestión no implica forzosamente una mejor coordinación asistencial.

 

La planificación de la asistencia sanitaria debe tener un abordaje técnico y ser independiente de las

políticas locales. Más bien debe basarse en las políticas de quien tiene las competencias específicas

del servicio, el CatSalut en el caso de Cataluña, y en la colaboración y el respeto entre los diferentes

ámbitos asistenciales obviando el modelo competitivo. Los/las profesionales y la ciudadanía deben

participar en la planificación territorial con el compromiso de que todo proyecto ha de estar basado

en las necesidades específicas de la población atendida y en los recursos sanitarios disponibles.

Hay que señalar que para favorecer la planificación y la continuidad asistencial es imprescindible

seguir avanzando en la integración de los sistemas de información clínica y en la unificación de

guías para la práctica clínica entre los diferentes ámbitos del sistema.

 

Papel de pacientes y usuarios

Si bien la investigación ha reiterado la necesidad de poner a los/las pacientes en primer lugar, no es

raro observar que los pacientes no se incluyan de manera significativa y participen en debates y

estudios relevantes que determinarán el futuro de la atención que reciben. Por lo tanto, un reto

importante para alcanzar un servicio sanitario más integrado es escuchar y atraer a los/las pacientes

y usuarios del servicio permitiéndoles asumir un papel principal en la forma en que se diseñan y

prestan los servicios. Los/las pacientes siempre aceptarán los cambios que se sugieran si pueden

ver que el objetivo es utilizar los recursos de una manera eficiente para mejorar la asistencia

sanitaria sin que el ahorro sea la única o más importante motivación. La aplicación de técnicas de co-

diseño (“design thinking”), con participación de pacientes y profesionales sanitarios, pueden ser de

gran utilidad para el diseño de procesos asistenciales adaptados a las necesidades de los/las

pacientes.

 

6. Digitalización de los datos clínicos y establecimiento de códigos de las patologías, pruebas

diagnósticas y tratamientos

Registro digital de los datos clínicos

La digitalización de los datos clínicos ha supuesto un gran avance en el manejo de la información

clínica. Inicialmente se centró en mejorar los procesos administrativos sin tener un impacto real en la

gestión clínica, pero la posterior informatización de todos los dominios clínicos ha permitido una

mejora importante en la eficiencia, calidad y seguridad de la asistencia sanitaria. Sin embargo, la

ubicuidad de los datos clínicos por sí sola no garantiza su aplicabilidad, siendo su eficacia altamente

dependiente de la disponibilidad y calidad de los mismos.

 

Es necesario un sistema de recogida de datos que sea único tanto a nivel nacional como

internacional; de este modo se obtendría una información uniforme, rápida y útil, que permitiría la

comparación de los resultados y la identificación de los aspectos clínicos y de gestión que deben ser

mejorados . Más aún, los recientes avances en el desarrollo de las técnicas de aprendizaje

automático y la inteligencia artificial facilitarán en el futuro el manejo clínico del paciente, la gestión

de los recursos sanitarios y la investigación clínica.

 

La informatización de los datos clínicos también presenta riesgos y desafíos, tales como asegurar la

privacidad y confidencialidad de los datos del paciente, así como dar soluciones a cuestiones legales

como el consentimiento del paciente para la recopilación y manejo de sus datos y la tramitación de

las infracciones que se puedan producir. Inicialmente se asumió que los datos personales no eran

reconocibles al eliminar algunos identificadores; sin embargo, el aumento sustancial de la

información personal disponible y los avances en informática ha permitido que las personas a

menudo puedan identificarse utilizando datos anonimizados mediante la triangulación de fuentes de

datos. Una vez determinada la identidad de un individuo, se podría vincular los registros clínicos

electrónicos con otros tipos de información, no necesariamente sanitaria, sobre dicha persona.

 

Los/las pacientes no tienen conocimientos suficientes para dar su consentimiento libre e informado,

motivo por el cual deben recibir información y la capacitación necesaria para que, además, puedan

contribuir a la toma de decisiones. En Europa se están haciendo esfuerzos legislativos para proteger

la privacidad personal y hacer frente a los nuevos desafíos de la protección de datos. El ejemplo más

notable es el Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea (GDPR), que se

aprobó en abril de 2016 y entró en vigor en mayo de 2018. Pero para que esta ley sea

completamente funcional, será necesario reclutar personal que esté bien cualificado en las

instituciones sanitarias, así como formar trabajadores capacitados en la protección de datos, quienes

se encarguarían de informar, asesorar y monitorizar su cumplimiento.

 

La sanidad privada tiene planeado implantar la interoperabilidad del historial clínico en el 2020. El

Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), del que forman parte los principales

grupos hospitalarios y aseguradoras de España, también ha propuesto la posibilidad de hacer

interoperable el historial clínico entre la sanidad pública y la privada(17)

. A parte de las dificultades

técnicas que su aplicación puede suponer, el compartir la información de los/las pacientes de la

sanidad pública con la privada supondría otra puerta de entrada del sector privado en el sistema

nacional de salud, lo que además plantea conflictos éticos en el uso de los datos clínicos, una

circunstancia que no es deseable ni aceptable.

 

 

Utilización de códigos

La explotación racional y efectiva de la digitalización de los datos sanitarios exige la clasificación de

las enfermedades y de los tratamientos médicos y quirúrgicos. Algunos países han elaborado sus

propios códigos, pero ha sido la Organización Mundial de la Salud la que ha desarrollado una

codificación internacional que, conocida como International Classification of Diseases (ICD), ha sido

contínuamente revisada y traducida a varios idiomas para su amplia difusión y aplicación. La última

versión fue publicada en el 18 de julio de 2018(18)

y actualizada el 25 de mayo de 2019(19)

. Como

complemento de la clasificación ICD y poder conseguir una herramienta común que informe y

analice las intervenciones de salud con fines estadísticos, también se ha desarrollado la International

Classification of Health Interventions (ICHI)(20)

, cuyo desarrollo se inició en 2007. La última versión

(Beta-2) fue publicada en octubre de 2018(21)

.

 

La propia Unión Europea también ha desarrollado una clasificación conocida como Hospital Data

Project (HDP) para poder comparar diagnósticos y tratamientos en los países miembros(22)

. Una

segunda versión ampliada del HDP (HDP2) incorporó parámetros importantes de hospitalización y

morbilidad tanto para el diagnóstico como para los procedimientos(23)

.

 

La utilización de estos códigos es fundamental para la planificación y la evaluación de la calidad de

los servicios y para la adecuada asignación de recursos. Además, servirán para comparar el estado

de salud y de los resultados de los tratamientos de las diferentes patologías con el resto de los

países. Un paso más en esta dirección es la reciente creación de una red global que permita la

investigación traslacional utilizando grandes cohortes (“big data”) para progresar en la comprensión

de las bases biológicas y genéticas de la enfermedad y mejorar la atención clínica y la salud de la

población(24)

, cuestiones que de forma aislada no se podrían abordar.

 

Posible colaboración con la industria

Debido a la escala y complejidad de algunos temas sanitarios, una forma potente de encontrar

soluciones es a través de enfoques multidisciplinarios, donde los riesgos y los beneficios son

compartidos entre las diversas partes interesadas. En el futuro, la inteligencia artificial médica puede

ser muy útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, pero pocos hospitales y clínicas

pueden permitirse el equipo y los expertos necesarios para aplicar estas técnicas a sus datos

clínicos. Las empresas digitales tienen esta capacidad y han mostrado un gran interés en acceder a

los registros electrónicos de salud.

 

A pesar de que las colaboraciones público-privadas conllevan riesgos, también pueden ser de

formidable utilidad para ambos, siempre y cuando estas colaboraciones se centren en objetivos

claros y alcanzables, y no centrados en el beneficio económico unilateral. Además, los objetivos

deben responder al interés general y las posibles colaboraciones han de ser transparentes,

establecidas por organismos públicos con los correspondientes controles éticos, de seguridad y

democráticos, contando al mismo tiempo con una amplia participación profesional y ciudadana.

 

7. Las patologías crónicas en la atención sanitaria

Los sistemas sanitarios se enfrentan a una población más longeva con una carga cada vez mayor de

enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria,

entre otras), obligando a que la mayor parte de los recursos sanitarios se dediquen a personas de

más de 55 años. Además, la concurrencia de más de una patología aumenta la complejidad y el

consumo de recursos, lo que requiere respuestas sanitarias a largo plazo. Ello vuelve aún más

necesaria una colaboración y coordinación óptimas entre los/las profesionales de los diferentes

niveles de asistencia, a fin de proporcionar una atención integrada y continuada, mejorando la

prevención y la detección temprana de las patologías.

 

Un elemento crítico en la atención de las personas con enfermedad crónica es la estrecha

colaboración entre la AP, los servicios comunitarios y la AH. Una falta de coordinación e integración

entre estos sujetos puede hacer que los procesos de atención se vuelvan incoherentes, redundantes

e ineficientes. La mayoría de los expertos creen que es preferible controlar las enfermedades

crónicas en el entorno ambulatorio, fuera del ámbito hospitalario, para lo cual los equipos de AP y

servicios comunitarios se han de dotar del personal y recursos necesarios. Con este planteamiento,

los hospitales, a pesar de no ser el lugar de atención continuada e inmediata más próxima al

paciente, seguirán desempeñando un papel clave en la atención crónica, ya que la mayoría de las

afecciones crónicas se caracterizan por una exacerbación aguda que en algunos casos pueden

requerir ingreso para realizar intervenciones diagnósticas y/o de tratamiento específicas. La

reducción de los ingresos hospitalarios para personas con afecciones crónicas es un elemento

importante de la política de salud, que además servirá para contener el consumo de recursos.

 

En síntesis, los hospitales ocuparán una posición menos dominante en la atención de las

enfermedades crónicas, aunque seguirán siendo indispensables, con un papel relevante en el

asesoramiento del manejo de los/las pacientes. Se ha demostrado que la colaboración de los

centros de AP y AH mejora de forma efectiva la calidad de vida de las personas con afecciones

crónicas(25)

, siendo previsible que esta colaboración juege en el futuro un papel más intenso(26)

. De

todos modos, la AP debe ejercer el rol de coordinación de todas las intervenciones que sean

necesarias, integrando los conocimientos de los distintos especialistas en función de las

necesidades globales de los pacientes(27)

. En este contexto, es también previsible que las futuras

colaboraciones involucrarán entidades y disciplinas que actualmente no están implicadas en el

cuidado de la salud.

 

Está claro que la atención a la cronicidad, incluyendo los estadíos avanzados de la misma, requiere

pasar del modelo actual, centrado en el tratamiento de las enfermedades, a un modelo de cuidados

centrado en las necesidades de las personas y que contemple los servicios de atención domiciliaria

necesarios y adecuadamente coordinados por los/las profesionales de la AP. Por último, para

alcanzar una mayor eficacia de las medidas y planes acordados, será necesario desarrollar e

implementar programas de información y participación de pacientes y usuarios.

 

8. Determinantes sociales de la salud

Durante las últimas décadas se ha concedido una creciente relevancia a los determinantes sociales

de la salud; aquellos que describen las circunstancias sociales y económicas en las que las

personas viven y trabajan, y que influyen en su salud y calidad de vida. Así, se han responsabilizado

como determinantes de la salud la pobreza, el acceso a la vivienda y a la educación, la seguridad

alimentaria o la integración social entre otros. Esta vision holística y profundamente social se ha

desarrollado a partir del Congreso de Almá-Atá en 1978(28)

. Sin embargo, La Carta de Ottawa en

1986(29)

, y posteriormente otros planes promovidos por la Organización Mundial de la Salud, nunca

han sido suficientemente cumplimentados.

 

Papel de la atención sanitaria

Los sistemas de atención sanitaria se centran principalmente en tratar/curar las enfermedades y no

tanto en prevenirlas. Puesto que los condicionantes sociales más allá de su ámbito clínico inmediato,

no suelen estar equipados, ni debidamente concienciados, para abordar la gran diversidad y

complejidad de los determinates de la salud. Sin embargo, la atención sanitaria debe utilizar su

experiencia para influir e interactuar en todas las iniciativas sociales relacionadas con la salud. Se

trata de una oportunidad para la colaboración intersectorial entre los sistemas de salud y otras

entidades, como las organizaciones comunitarias o el gobierno local, estatal o supraestatal, para

promover la regulación y el desarrollo de políticas sólidas que mejoren la salud de la ciudadanía.

 

Evaluación y control de los determinantes de salud

No es el propósito de esta guía hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los determinantes de la

salud pero es preciso señalar que para cada uno de los determinantes (pobreza, vivienda,

educación, acceso a la atención sanitaria, nutrición, calidad del agua, condiciones medioambientales

–aire, iluminación, ruido–, acceso al trabajo estable con salarios dignos, integración social, estilos de

vida saludables y práctica de la actividad física, control de las adiciones, etc.) es necesario un

observatorio que evalúe de manera científica y permanente la situación de las distintas comunidades

y sea un instrumento de propuestas de acción y de medidas.

 

Responsabilidad de la gestión y participación de la sociedad y medios de comunicación

La gestión de los determinantes de la salud es responsabilidad de los distintos organismos de la

administración (ministerios, consejerías, diputaciones, ayuntamientos) con competencia en cada una

de las áreas y de las entidades implicadas en el ordenamiento del estado de bienestar (servicios

sanitarios y sociales). Una articulación ordenada y coordinada de los distintos niveles

competenciales es crítica para un óptimo funcionamiento.

 

Es también fundamental que la ciudadanía, como co-titular y financiadora del sistema, participe de

forma activa y organizada, y que expresen libremente cuáles son sus necesidades y la prioridad que

atribuyen a las mismas.

 

De igual modo, los medios de comunicación han de jugar un papel importante en la información y

difusión de las circunstancias relacionadas con los distintos determinantes de la salud y en la

educación continuada de la ciudadanía. El papel pedagógico de los medios tradicionales de

comunicación, así como de las actuales redes sociales, supone una educación sostenida en valores

y principios, representando el principal activo de promoción de la higiene básica y de hábitos y

estilos de vida saludables.

 

Este conjunto de iniciativas, lo que se conoce como salud pública, supone un esfuerzo por parte de

las administraciones y los estamentos sociales. Su implicación activa, más allá de los discursos y

programas, requiere una asignación presupuestaria adecuada para la consecución de los objetivos

marcados. Estos recursos públicos han de ser de la máxima rentabilidad social, ya que además

contribuirán a combatir la desigualdad, la discriminación, y la exclusión.

 

9. Política de medicamentos y productos sanitarios

Situación actual

El presupuesto dedicado al consumo de medicamentos representa el capítulo más importante del

gasto sanitario después del destinado a los trabajadores. El coste de algunos medicamentos es

excesivo y casi nunca está claramente justificado por la industria. Así, por ejemplo, en Cataluña, de

cada 100 € destinados a sanidad, 30 se gastan en medicamentos (22 en atención ambulatoria y 8 en

atención hospitalaria)(30)

. Los cierres anuales de cuentas reflejan repetidamente que el gasto

farmacéutico es la partida presupuestaria con una desviación mayor del gasto real sobre lo

presupuestado. De manera particular está creciendo el gasto en medicamentos de uso especializado

(MHDA, Medicación Hospitalaria de Dispensación Ambulatoria), sobre todo en algunas patologías

como oncología, enfermedades autoinmunes, VIH, esclerosis múltiple y "enfermedades raras".

 

Este fenómeno es global y deriva de las normas comerciales abusivas sobre patentes de la

Organización Mundial del Comercio (OMC), la cual considera los medicamentos (y sus patentes)

como cualquier otro objeto de consumo. El gobierno del estado no ha usado nunca la declaración de

emergencia sanitaria prevista en los tratados internacionales (ADPIC, TRIPS en inglés) para otorgar

licencias obligatorias para la fabricación de equivalentes genéricos (por ejemplo, en el caso de los

antivirus para la hepatitis C). Los precios crecientes de los nuevos medicamentos amenazan los

principios de equidad y universalidad en todos los países con sistemas de sanidad de cobertura

universal. De todos modos, numerosos estudios muestran que de los medicamentos comercializados

en los últimos años, sólo algunos tienen un efecto terapéutico real, aunque se comercializan a

precios prohibitivos.

 

En Cataluña se tramitan anualmente unos 150 millones de recetas de medicamentos a cargo del

sistema público de salud. ¿Son 150 millones de decisiones basadas en el conocimiento? La

formación médica continuada está monopolizada por la industria farmacéutica y de productos

sanitarios, bien directamente o bien a través de sociedades anunciadas como científicas y otras

organizaciones pantalla.

 

La industria farmacéutica destina más de 3.500 millones de euros a la promoción de sus

medicamentos de prescripción, bien en forma de promoción directa (regalos, pago de viajes e

inscripciones a congresos y otros), o bien en forma de influencia sobre los contenidos de las guías

de práctica clínica (GPC) publicadas por grupos y sociedades científicas patrocinados por la industria

(y sin exceptuar una institución pública como la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de

Catalunya - AQUAS). España es uno de los estados de Europa con menos garantías normativas de

independencia de los/las médicos/as en relación con la industria(31)

. La presión del pensamiento

único se ejerce sobre unos 350.000 profesionales (un promedio de unos 10.000 € por profesional,

suficiente para no sólo influir, sino también anestesiar).

 

Las campañas comerciales tienen por objeto promover el consumo de sus medicamentos con varias

estrategias: ampliación de los criterios diagnósticos de enfermedad, alarma injustificada sobre el

pronóstico y la historia natural de la supuesta enfermedad, promoción del uso en indicaciones no

autorizadas, y exageración de la eficacia combinada con desconsideración de los riesgos de los

tratamientos farmacológicos. El resultado no es solamente un incremento del consumo, sino también

un efecto más profundo, hasta el punto que ha modificado de raíz la práctica médica, cada día más

dedicada a tratar personas sanas como si estuvieran enfermas. El malestar (laboral, social, familiar,

de género) es medicalizado y medicamentalizado, los factores de riesgo son reformulados como

enfermedades, lo que ha llevado a algunos a concluir que la “medicina está enferma”.

 

En los últimos 25 años se ha triplicado el número de recetas por habitante. La polimedicación, casi

siempre injustificada, es creciente. En Cataluña, más de un 10% de la población toma cinco o más

medicamentos al día. Más de 130.000 personas toman 10 o más. Los tratamientos son a menudo

injustificadamente prolongados, a dosis inadecuadas o son prescritos junto a otros que son causa de

interacciones farmacológicas. Los resultados de numerosos estudios muestran que más de la mitad

de las prescripciones de medicamentos son innecesarias, imprudentes o directamente dañinas. Así,

los efectos indeseados de los medicamentos se han convertido en una de las principales causas de

enfermedad, incapacidad y muerte.

 

En cuanto a la dispensación, la densidad de oficinas de farmacia en Cataluña es de las más altas de

Europa. Un 25% del precio final de los medicamentos corresponde al margen comercial de las

oficinas de farmacia, de manera que se financia una red de farmacias privadas, muchas de ellas

innecesarias, con los recursos públicos del sistema de salud. Estas farmacias gozan de una

regulación gremial-feudal que es única en la UE.

 

Medidas propuestas

Esta situación no es exclusiva de Cataluña o de España. La Asamblea Parlamentaria del Consejo de

Europa ha hecho propuestas políticas y legislativas relativas al desarrollo, fijación de precios,

criterios de autorización de comercialización, formación y formación continuada, que pueden servir

para articular actuaciones políticas en Cataluña (sistema sanitario) y en España (regulación del

mercado farmacéutico)(32)

.

 

En relación con la autorización de comercialización de nuevos medicamentos y productos sanitarios,

las autoridades sanitarias deben aplicar de forma rigurosa los siguientes criterios:

 

• Que la necesidad médica del fármaco o producto sea un elemento clave en su evaluación,

• que se apliquen criterios como el valor terapéutico añadido (en relación con los tratamientos

anteriormente disponibles), y

• que sea obligatorio hacer públicos la totalidad de los resultados de todos los ensayos clínicos sobre

el medicamento, para el que se solicita la autorización así como de sus costes de desarrollo.

 

Además, la Declaración de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa propone las

siguientes medidas :

1.Cuando sea necesario, se ha de limitar la financiación por el sistema de salud a los

medicamentos que satisfagan los criterios y requisitos indicados anteriormente.

2.Garantizar por parte del Estado que los fármacos de eficacia comprobada estén disponibles

para quien los necesiten, si es necesario mediante la promulgación de licencias obligatorias.

3.Creación de un fondo público para financiar la investigación independiente orientada a las

necesidades insatisfechas de salud.

4.Legislar para que se impongan sanciones disuasorias de las prácticas ilegales de empresas

farmacéuticas, si es necesario mediante la imposición de multas de un determinado porcentaje

de su facturación. En particular, se ha de legislar sobre la responsabilidad penal de las

compañías que han falsificado, ya sea por ocultación, omisión o manipulación, los resultados

de investigación clínica para apoyar supuestas ventajas de eficacia o de seguridad respecto a

los competidores.

5.Establecer y hacer cumplir las normativas para evitar las puertas giratorias entre puestos de

trabajo en la regulación de medicamentos y en la gestión del sistema sanitario, por una parte,

y en las compañías farmacéuticas por la otra. Las mismas normativas deben aplicarse a los

gestores sanitarios.

6.Dar apoyo financiero público a las asociaciones de pacientes para evitar la influencia de los

intereses de mercado.

7.Introducir un impuesto sobre las actividades de promoción de la industria farmacéutica para

financiar la formación médica continuada independiente. Concretamente, en España, habría

que derogar antes la enmienda que el Partido Popular (PP) aceptó de Ciudadanos (C’s) en la

Ley de Presupuestos del Estado para que las ayudas que reciben los/las profesionales

sanitarios para "formación continuada" no sean contabilizadas como ingresos. Si no se aplican

estas medidas cabe preguntarse: ¿quién se va a ocupar de la formación continuada de los/las

médicos/as?

8.Prohibir y sancionar cualquier acuerdo entre compañías que tenga por objeto retrasar

injustificadamente la comercialización de versiones genéricas de cualquier fármaco.

9.Establecer mecanismos para que las compañías farmacéuticas hagan públicos todos los

pagos realizados a profesionales e instituciones docentes y de investigación, en una web

gestionada por el Ministerio de Sanidad y no por la industria farmacéutica, como ocurre en la

actualidad.

10.Incorporar de manera obligatoria a los planes de estudio de los profesionales de salud la

capacitación para fomentar la conciencia de la influencia de la promoción farmacéutica y el

modo de responder a ella.

11.Garantizar por ley la transparencia absoluta y el conocimiento público sobre los intereses de

autoridades y expertos que trabajan en el sistema público de salud, y, de esta forma, asegurar

que las personas con un conflicto de intereses sean excluidas de los procedimientos de toma

de decisiones sensibles.

12.La legislación debe garantizar que las decisiones relacionadas con la salud, incluidas las

relativas a criterios para la definición de enfermedades y los umbrales de tratamiento, se

toman sobre la base de consideraciones de salud individual y colectiva y no estén originadas

por intereses comerciales.

 

Otras propuestas, no menos importantes, que se han hecho en Cataluña y en España son las

siguientes:

a.Selección centralizada de los medicamentos y productos sanitarios más idóneos para ser

financiados por el sistema público de salud (a partir de los más de 12.500 que actualmente

pueden ser prescritos en el sistema nacional de salud). Además de los criterios de eficacia y

seguridad aplicados para la autorización de la comercialización, la decisión de financiar o no

debe basarse también en la efectividad relativa al coste (coste-efectividad) comparada entre

las diferentes alternativas disponibles.

b.Negociación centralizada desde el Estado de los precios de los medicamentos y productos

sanitarios financiados con cargo al Sistema Nacional de Salud.

c.Prohibición de la actividad comercial sobre medicamentos y productos sanitarios en los

centros del Sistema Nacional de Salud.

d.Establecer sistemas de información sobre medicamentos y terapéutica propios del sistema de

salud, independientes de las compañías farmacéuticas y de tecnologías médicas, e integrados

en las herramientas informáticas (historia clínica electrónica y receta electrónica, en hospitales

y en AP).

e.Introducir las necesarias modificaciones normativas para dejar de acreditar oficialmente las

actividades de formación médica continuada, organizadas o patrocinadas por compañías

farmacéuticas. La formación continuada ha de ser organizada desde el sistema de salud, sin

participación directa o indirecta (por empresa interpuesta) de las compañías farmacéuticas y

de productos sanitarios.

f.Declaración obligatoria y regulación efectiva de los conflictos de intereses de los/las

profesionales sanitarios y de los directivos. Los/las profesionales con conflictos de intereses

deben ser excluidos de las comisiones farmaco-terapéuticas y otros órganos de toma de

decisiones.

g.De igual manera, los contratos laborales del personal sanitario deben contener cláusulas de

prohibición de aceptación de cualquier tipo de ingreso monetario o en especies proveniente,

directa o indirectamente, de la industria farmacéutica y de productos sanitarios.

h.Constitución de comisiones farmaco-terapéuticas en cada área de salud (o territorio), para

garantizar la participación profesional y la gestión clínica en terapéutica. Sus funciones

deberían ser: revisar periódicamente las recomendaciones terapéuticas y los tratamientos de

elección, garantizar y acordar la continuidad asistencial entre AP, atención especializada y

hospital, desarrollar y coordinar la formación continuada, hacer un seguimiento de los patrones

de prescripción de medicamentos y de sus resultados, y promover la investigación clínica con

énfasis en la problemática de salud y los resultados clínicos y de salud pública.

i.Reforzar el papel de los/las médicos/as de familia como decisor principal del plan terapéutico

en la normativa legal y en los procedimientos de las instituciones prestadoras de servicios.

j.En las instituciones públicas, revisar y reformular los indicadores y sistemas de incentivos

sobre la prescripción de medicamentos, con el fin de potenciar la desprescripción responsable

de la medicación innecesaria o dañina, ajustar las dosis y comprobar las actitudes y

comportamientos del paciente con su medicación.

k.Dado que la penetración de las pseudoinnovaciones terapéuticas de precio elevado es

particularmente fácil en las instituciones privadas, considerar y establecer medidas para evitar

que medicamentos prescritos en estas instituciones sean finalmente financiados con recursos

públicos mediante el conocido recurso de pedir al médico de familia que copie las recetas de

la institución privada.

l.Establecer un sistema de acreditación de las oficinas de farmacia colaboradoras del sistema

nacional de salud.

m.Potenciar la participación de los/las profesionales, de la ciudadanía y los/las usuarios/as del

sistema en estas iniciativas y políticas.

 

En resumen, se ha de conseguir un sistema desvinculado de los intereses de la industria

farmacéutica, de productos sanitarios y de productos diagnósticos, en el que los/las profesionales no

tengan relaciones comerciales con estas compañías ni puedan aceptar ningún tipo de apoyo u

obsequio. Un sistema que garantice la formación continuada de sus profesionales,

independientemente de la industria (tanto directamente como a través de sociedades profesionales y

sus guías de práctica clínica). Esto no sería un impedimento para el establecimiento de

colaboraciones público-privadas, en un marco de transparencia y corresponsabilidad, como se aclara

más adelante.

 

Opciones para la reducción del gasto farmacéutico

El elevado precio de los nuevos medicamentos es uno de los principales factores que amenazan la

sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios a escala global. La existencia de patentes

activas durante largos períodos de tiempo impide la producción de los medicamentos patentados por

otras compañías, anula la competencia y encarece los nuevos medicamentos.

 

La exclusividad de patente se basa en realidad en un trasvase a la industria de conocimientos (en

investigación básica y en estudios clínicos) creados en instituciones públicas. Las posibles opciones

para salir de esta situación son de alcance global y han sido objeto de una declaración de las

Naciones Unidas en 2016(33)

. Además, para asegurar que toda la ciudadanía sin exclusión puedan

acceder a servicios de salud de calidad, las Naciones Unidas hicieron una nueva declaración en

septiembre de 2019 en la que se incluyó en la agenda alcanzar el hito de “acceso universal a

medicamentos esenciales, vacunas y tecnología” para el año 2023(34)

.

 

Una opción para corregir la anómala relación actual entre las instituciones sanitarias públicas y la

industria sería acortar los períodos de mantenimiento de patentes de acuerdo con el coste del

desarrollo y producción de cada medicamento. Una segunda opción sería la abolición de la

concesión de patentes y obligar a otras compañías que deseen producir el nuevo medicamento a

que contribuyan de forma proporcionada a la recuperación del gasto imputado a la investigación y

desarrollo de cada medicamento. También sería posible otorgar una compensación, dependiendo

del valor terapéutico del nuevo fármaco, y después vender el fármaco a precio de coste. Una tercera

posibilidad consistiría en el desarrollo de la producción de medicamentos por el propio Sistema

Nacional de Salud. Dada la escala y la complejidad de los retos en la investigación biomédica, una

cuarta alternativa sería la colaboración con el sector privado siempre que se establezcan

mecanismos que garanticen la transparencia en la fijación de precios, tal como propone la AP del

Consejo de Europa.

 

La prescripción y consumo de medicamentos en el sistema sanitario es un reflejo de los valores, las

prioridades y expectativas de este sistema. Por este motivo, la formulación y aplicación de medidas

para hacer más efectivo el consumo de medicamentos implica la reformulación de estos valores y

prioridades, así como las expectativas y prácticas del conjunto del sistema sanitario.

 

10. Estructura, función y control de los órganos de gestión

La buena gestión del Sistema Nacional de Salud es fundamental para alcanzar con éxito los

objetivos sanitarios marcados y para conseguir un adecuado reparto de los recursos existentes. Sin

embargo, los órganos de gestión y planificación estratégica en este organismo son elegidos por la

administración política del momento, con frecuencia carecen de conocimiento y preparación

específica para gestionar la sanidad pública, generalmente responden a las líneas marcadas por los

partidos políticos con criterios eminentemente economicistas, y a menudo no atienden a las

necesidades sanitarias de la ciudadanía. Con estos métodos no es extraño que la sanidad pública

haya sufrido un declive progresivo, incumpliendo de manera sistemática los objetivos y haciendo un

uso inadecuado de los recursos existentes.

 

 

Elección de los órganos de gestión

En este apartado se amplía el tema tratado en las secciones 2, 3 y 4 de este documento para la AP y

la AH secundaria y terciaria, respectivamente.

 

(i) Gerencia: La designación del gerente como máximo responsable ejecutivo de un hospital, centro

de AP o consorcio sanitario debe realizarse por el consejo de administración de dicha organización.

Esta elección que no debe hacerse por criterios políticos sino por currículum, experiencia y

presentación de un proyecto de gestión para dicha organización, que permita establecer el grado de

conocimiento y las ideas de los/las candidatos/as. Debe ser un proceso abierto a la presentación de

candidaturas, transparente y basado en criterios objetivos, y se les responsabilizará por el

desempeño de sus funciones y por los resultados.

 

Es de vital importancia la presencia de profesionales sanitarios en los consejos de administración;

sus aportaciones son necesarias para la toma de decisiones, ya que poseen el conocimiento y son

los que con sus actuaciones generan el gasto sanitario. Además de los profesionales sanitarios, los

usuarios, movimientos sociales y sindicatos han de formar parte de los consejos de administración y

participar en la elección de los gerentes. Se pretende así una representación equilibrada de todos los

agentes sociales, con una composición superior al 50% de profesionales procedentes de distintas

especialidades y subespecialidades, quienes a su vez han de ser elegidos de forma democrática por

los mismos trabajadores de la sanidad. Esto daría un mayor peso al aspecto técnico dentro de los

consejos.

 

Los partidos políticos no deben influir en la gestión de las organizaciones sanitarias y, por tanto, no

deben participar en la elección de las gerencias. Podrán hacerlo a través de las políticas, objetivos y

planes de salud, así como de los contratos de gestión con cada centro sanitario. Tampoco se

considera adecuado realizar el proceso de selección a través de empresas de selección o

headhunters, por su bajo conocimiento de las particularidades del sector. Otra posibilidad sería

constituir un cuerpo de gerentes profesionalizados, como existe en Francia, independientes de los

poderes políticos y de los ciclos electorales. Esta última opción es menos atractiva y deseable,

principalmente debido al mayor énfasis economicista de este cuerpo sobre las necesidades

sanitarias y por la ausencia de participación de profesionales y ciudadanía en su elección.

 

En la AP son necesarias estructuras más planas, con menos direcciones intermedias y con una alta

autonomía de los equipos. Los equipos de AP deben ser liderados por una persona elegida por el

propio equipo y reconocida por las estructuras directivas superiores. La dirección del equipo debe

ser cercana a los/las profesionales que lo forman, de manera que pueda recoger sus

preocupaciones y demandas y al mismo tiempo proporcionarles apoyo en el desarrollo de sus

funciones. Además, debe haber una amplia participación de los/las profesionales de todas las

categorías de los equipos de AP en la definición de objetivos y en la organización de su trabajo,

superando de esta forma el actual verticalismo y autoritarismo que genera malestar y desgaste

profesional.

 

Los cargos de gerencia deben ser de duración limitada y renovables, y debe existir un sistema de

evaluación que sea objetivo y transparente. En la actualidad, en algunas organizaciones, como por

ejemplo el Institut Català de la Salut, la duración de los cargos de gerentes está muy vinculada a los

períodos electorales. En general, la duración en el cargo de los gerentes (4,4 años de media en

España) fomenta el cortoplacismo en la toma de decisiones, las relaciones clientelares y la

endogamia directiva del sector, lo que le hacen muy poco permeable a directivos procedentes de

otros sectores. La adopción de las medidas propuestas supone un avance hacia la

profesionalización y democratización de la gestión.

 

(ii) Direcciones médicas, asistenciales y de enfermería: Las direcciones asistenciales serán

responsables de la organización y ejecución de las directrices sanitarias acordadas a nivel global por

las administraciones, los/las profesionales y los movimientos sociales y la ciudadanía, así como de

dar solución a las necesidades sanitarias que puedan surgir en todo momento.

 

La dirección de los distintos servicios clínicos debe realizarse por los/las profesionales que muestren

un perfil técnico y organizativo apropiado para las funciones a desempeñar. La elección debe

hacerse a través de los propios profesionales de cada institución por un período definido; en ningún

caso deben ser permanentes. Deben establecerse mecanismos para la presentación de

candidaturas y su votación; mecanismos que a la vez han de ser creíbles y de estímulo a la

participación. En algunas instituciones se han ensayado elecciones con candidaturas propuestas

solamente por la dirección ejecutiva, lo cual no es aceptable puesto que la elección de las

direcciones clínicas ha de ser independiente de la dirección ejecutiva. La elección de las direcciones

clínicas también tiene que estar exenta de influencias políticas, pero los representantes sindicales

generalistas deberían participar para evitar que prevalezcan los intereses corporativos de los/las

profesionales sanitarios.

 

Tipos de gestión

Es imprescindible que la gestión de la AP y AH esté separada. La gestión conjunta o integrada no

garantiza la coordinación y además supone un riesgo de traspaso de presupuesto de la AP a la AH.

Los hospitales se comportan como verdaderos agujeros negros presupuestarios que atraen hacia si

la mayor parte de las inversiones sanitarias. Incluso gerentes muy sensibles al valor de la AP acaban

detrayendo recursos de ésta en favor de los hospitales. Tampoco la gestión conjunta ha garantizado

la buena relación entre los diferentes ámbitos ni la coordinación asistencial. En algunos territorios ya

se ha adoptado esta separación de la gestión con buenos resultados.

 

Se debe avanzar hacia una estructura directiva de apoyo a los equipos asistenciales, que contemple

su reducción y la eliminacion de cargos que aportan poco valor. Para poder lograr la necesaria

coordinación asistencial entre niveles, se proponen mecanismos para la gestión clínica como son la

creación de comités conjuntos y la integración clínica y de la información. En Cataluña el Servei

Català de la Salut (CatSalut) ha abdicado de su responsabilidad de planificador traspasándola a las

gerencias, quienes, junto con los ayuntamientos, en ocasiones han utilizado los recursos con

intereses partidistas. Se constata además un conflicto de intereses entre los gestores de la sanidad y

el CatSalut, debido al intercambio de profesionales entre el organismo comprador de servicios

sanitarios y los proveedores. En Cataluña existe un grupo de unas 200 personas que gestionan la

sanidad y que se van repartiendo los cargos en función de los resultados electorales, una práctica

viciada que se ha de erradicar.

 

Es importante que tanto la AP como la AH tengan presupuestos propios e intransferibles, y que cada

una tenga plena capacidad para gestionarlos. En la actualidad, los presupuestos se hacen en base

histórica y no hay una planificación real en función de las necesidades de la población en cada

territorio. A ello se añade la crónica infrafinanciación de la sanidad.

 

Participación ciudadana y de movimientos sociales

Es imprescindible la participación de la ciudadanía y movimientos sociales en la gobernanza de los

centros y como control democrático de la sanidad pública estableciéndose fórmulas de participación

a todos los niveles. La participación social ha de ser real y efectiva, no actuando como ‘florero’, como

está pasando actualmente. A fin de cuentas, la ciudadanía es la titular y financiadora del sistema,

además de quien recibe la atención sanitaria. En Cataluña la situación actual es de gran

heterogeneidad; existen diversas experiencias y se dispone de muchos instrumentos, pero la

mayoría están inactivos o no funcionan. Debería desaparecer la palabra “participación” de allí donde

no es real, puesto que da la falsa creencia de que ya está correctamente implantada.

 

Hay diferentes modalidades de participación:

 

(i) Participación a nivel macro y meso: La participación efectiva de la ciudadanía y de los

movimientos sociales es necesaria en todas las políticas de las administraciones; hasta el momento,

los intentos realizados no han sido demasiado efectivos. Así por ejemplo, los Consejos Territoriales

de Salud, que se dictaminaron normativamente, no están operativos en la mayor parte de los

territorios, y en aquellos lugares donde sí funcionan lo hacen de manera poco transparente. Los

Consejos Territoriales no pueden ser espacios aislados y opacos y se debería exigir el cumplimiento

de la ley de transparencia y buen gobierno. Las actas de todos los espacios de participación,

incluidas las de los Consejos de Administración, deberían ser públicas, pero en realidad existen

muchas trabas para conseguirlas. La comunicación con la ciudadanía ha de hacerse con un lenguaje

comprensible, ofreciendo las cuentas de manera clara. Desafortunadamente, en estos espacios hay

una gran penetración de los partidos políticos que dominan la agenda sanitaria y que es necesario

erradicar.

 

Existen Mesas de Salud en el territorio, en las que participan diferentes entidades, agentes

territoriales de salud y ciudadanos/as, para poner en marcha actividades comunitarias. Son muy

activas en algunos barrios y distritos, pero habría que potenciarlas dando los medios de coordinación

y recursos necesarios. En el Ayuntamiento Barcelona existe una Mesa de Salud que puede ser un

modelo a seguir; en ella se valoran conmuy buenos resultados los impactos en la salud de todas las

acciones y políticas. Es también preciso promover liderazgos dentro de las asociaciones de vecinos,

para que actúen como dinamizadores de la participación de las entidades vecinales.

 

En resumen, los canales y estructuras oficiales de participación ciudadana ya existen pero no se

utilizan, por desidia, falta de interés, e incluso por la posibilidad de que haya un interés político en

que no funcionen.

 

(ii) Participación a nivel micro: A nivel de los centros sanitarios, se puede promover la participación

utilizando metodologías como el “design thinking” o co-diseño, donde pacientes y profesionales

definen los procesos asistenciales con una metodología estandarizada, como la que se realiza en el

Hospital Materno-Infantil de Sant Joan de Déu o del Vall d’Hebron de Barcelona. También es posible

la utilización de técnicas de grupos focales para conocer en profundidad la opinión de las personas

atendidas.

 

Es importante la utilización de indicadores de calidad basados en el valor para el/la paciente, los

denominados PROMs (“patient reported outcome measurement”), que incorporan los resultados de

salud percibida.

 

Integración funcional de los servicios sanitarios y sociales

La integración de los Departamentos de Salud y Servicios Sociales es deseable y necesaria, y no

tiene sentido que estén separados, aunque es previsible que ello genere resistencias por parte de

las trabajadoras de servicios sociales por temor a que la parte sanitaria acapare los recursos.

Evidentemente, también debería producirse una integración de los sistemas de información sanitario

y social. Además, para la continuidad de la atención, es necesario establecer relaciones estrechas

entre los/las trabajadores/as sociales de los centros sanitarios y los/las de los ayuntamientos.

 

11. Modelos de financiación del sistema sanitario

El control del gasto sanitario es de importancia crítica para una buena gestión de los recursos

disponibles. El sistema público de salud es financiado íntegramente por los presupuestos del estado,

pero estos se designan de forma global sin realizar una gestión por procesos y sin tener en cuenta

las necesidades específicas de cada área de población (presupuestos por gasto en lugar de

presupuestos por objetivos). Sin embargo, el sistema público de salud debe elaborar sus

presupustos en base a una planificación rigurosa, dependiendo de las necesidades sanitarias de

cada circunscripción y de la actividad de cada centro, y no en base al gasto histórico, como se hace

actualmente.

 

Modelos de financiación

Básicamente existen dos modalidades de gestión, el capitativo y el de gestión por procesos, cada

uno de ellos con ventajas y desventajas.

 

En el modelo capitativo, que tiene un carácter vertical, la financiación sanitaria se asigna

prospectivamente para que una persona reciba la atención sanitaria durante un período de tiempo

determinado; esta puede realizarse sin ajustes adicionales, empleando asignaciones basadas en los

costes observados, aunque lo más habitual es que se ajuste por las características de la persona

atendida (edad, sexo) y por el diagnóstico (“ajuste de riesgos”). Al ser un pago prospectivo fijo y por

aproximación, las instituciones hospitalarias asumen el riesgo financiero derivado de la variabilidad

en los costes de tratamiento de distintos pacientes. El modelo capitativo incentiva el ahorro, puesto

que el sobrante representa un beneficio a los hospitales y, además, puede potenciar la selección de

pacientes con patologías menos severas, al suponer esta acción un ahorro de recursos.

 

No se dispone de sistemas de contabilidad de costos que permitan poder pagar los procesos en

función de su valor real y, debido a la gran diversidad y complejidad de los procesos hospitalarios, la

posibilidad del modelo capitativo de incurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanos

como materiales es elevada(35)

. Así pues, el modelo capitativo fuerza a todos los actores del sistema

sanitario a organizarse para ofrecer la atención que la población necesita, lo cual obliga a desarrollar

una planificación basada en las necesidades sanitarias de la ciudadanía y al establecimiento de

mecanismos de evaluación y control que eviten las tentaciones de reducir la calidad.

 

Por el contrario, la gestión por procesos es un procedimiento de carácter horizontal, con una visión

más integradora de la gestión en el que el/la paciente se convierte en el eje esencial sanitario, y en

torno al cual se planifican las actuaciones. En este modelo, los procedimientos, basados en la

evidencia científica, son definidos, reproducibles y predecibles en cuanto a resultados finales

mejorando de esta forma la eficacia, la eficiencia y la calidad.

 

La gestión por procesos aglutina los subprocesos de gestión (administrativos), de diagnóstico y

tratamiento, de apoyo (hostelería, alimentación, lavandería, limpieza, etc.) y de documentación

(historia clínica, codificación)(36)

. El pago a las instituciones se hace retrospectivamente por cada

acto realizado y la administración competente reembolsa al hospital la totalidad de los gastos,

independientemente de su cuantía, con lo cual los hospitales no asumen el riesgo de los sobrecostes

que puedan producirse. Con este modelo no se incentiva el ahorro pero se pueden evitar las

duplicidades y el incremento de costes. Otra ventaja adicional del modelo es que no se estimula la

selección de pacientes.

 

La financiación capitativa ajustada por riesgo constituye una de las palancas regulatorias más

potentes para fomentar la integración entre niveles asistenciales, y como tal sigue siendo utilizada

por diferentes sistemas nacionales de salud. Sin embargo, tiene el inconveniente de su limitada

capacidad predictiva. Por tanto, ninguno de los dos modelos aparece ser perfecto y es posible que el

óptimo sea una combinación de los dos modelos, el capitativo (pago prospectivo) y la gestión por

procesos (pago retrospectivo), aprovechando las ventajas y eliminando las desventajas de cada uno

de ellos (37)

.

 

Monitorización de la gestión

Una función vital de la gestión es el control de los procesos utilizados, del gasto y de la calidad de la

atención sanitaria. Hay varias formas de monitorización, aunque las auditorías son las más utilizadas

y aceptadas. Las auditorías deben realizarse periódicamente, al menos una vez al año, de forma

independiente de las gerencias y utilizando un análisis cuantitativo que sirva para evaluar de forma

objetiva los resultados obtenidos, así como para poder compararlos con los resultados de otras

instituciones.

 

La evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria es fundamental para garantizar la seguridad de

la atención que reciben los/las pacientes. Estas evaluaciones identificarán las fortalezas y

debilidades del sistema, que a su vez posibilitarán las modificaciones necesarias para garantizar su

viabilidad. De esta manera se podrán identificar y reducir ineficiencias, como la repetición de pruebas

diagnósticas, la utilización de procesos sin efectividad demostrada, el uso de fármacos sin valor

terapéutico o sin valor añadido a los existentes, etc. Por otro lado, el compartir los resultados de las

auditorías con los/las trabajadores/as de la institución hospitalaria y con la ciudadanía, así como la

posibilidad de recoger sus opiniones ayudará, a un mayor grado de compromiso con los objetivos

marcados.

 

12. Conclusiones

El presente documento aborda la situación actual de nuestro sistema público de salud, que se ha

visto mermado en su capacidad para responder a los retos sociales y sanitarios del siglo XXI, y

recomienda una serie de medidas esenciales relativas:

(i) a potenciar la AP como el eje central de la asistencia sanitaria,

(ii) a integrar los cambios estructurales y organizativos que deben aplicarse al sistema hospitalario

para afrontar los retos sociales y sanitarios del siglo XXI, (iii) a mejorar la estructura organizativa,

promoviendo la participación de los/las profesionales sanitarios y de todos los sectores sociales,

(iv) a adoptar una gestión transparente basada en los procesos sin descartar la integración de

elementos valiosos de la financiación capitativa,

(v) a impulsar una política de medicamentos y productos sanitarios y de diagnóstico desvinculada de

los intereses de la industria farmacéutica,

(vi) a aplicar un registro digital y un sistema de codificación de los datos clínicos único y compartido,

(vii) a proporcionar una atención integrada y continuada de los/las pacientes con patologías crónicas

y a la vez desarrollando la prevención y la detección temprana de las mismas,

(viii) a mejorar los determinantes de la salud mediante la colaboración con los organismos

correspondientes y los distintos sectores de la sociedad, y

(ix) a fomentar la estabilidad en el trabajo de los profesionales sanitarios y asegurar su formación

continuada.

 

Además, la provisión de un servicio sanitario público potente, universal y de calidad que responda a

las necesidades actuales de la sociedad requiere la reversión de los recortes presupuestarios y la

aplicación de los recursos necesarios junto a la paralización y reversión de su privatización.

 

 

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37.http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper24.pdf

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi sincero agradecimiento a los participantes del debate por su generosidad al

compartir su tiempo y experiencias, así como por sus valiosas contribuciones al presente documento.

 

PARTICIPANTES EN EL DEBATE

Mònica Ballester Roca (Médico y Directora de Calidad)

Antonio Barbarà Molina (Médico de Medicina Interna, Co-fundador de Marea Blanca)

Manuel Galiñanes Hernández (Médico, Cirujano Cardíaco e Investigador)

Joan Gené Badia (Médico de Atención Primaria)

Joan-Ramon Laporte (Médico y Farmacólogo, Profesor de Farmacología de la Universidad

Autónoma de Barcelona, Director del Institut Català de Farmacologia, colaborador de la

Organización Mundial de la Salud)

Josep Martí Valls (Médico, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Socio fundador del CAPS)

Ruth Navarro Artieta (Médico especializada en Documentación Médica)

Carlos Roberto Rosetti Manacorda (Médico Dentista y de Salut Dental)

Narciso Sevilla Martínez (Enfermero, Especialista en Ergonomía y Psicosociología)

Francesca Zapater Torras (Médica de Atención Primaria y miembro del Fòrum Català d'Atenció

Primària)

es cirujano cardíaco e investigador. Profesor de Cirugía Cardíaca en la Universidad de

Leicester (RU) hasta el 2010; Jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca y Director del grupo

de investigación "Terapia Reparadora de Cor" en el Hospital Universitario Vall d'Hebron

(Barcelona) hasta el 2018. Es miembro de Marea Blanca, de la Coordinadora en Defensa

de la Sanidad Pública de Mataró y Maresme, y de GÓGG (Grup d'Opinió de Gent Gran).

También es miembro del Círculo de Podemos de Vilassar de Mar y del Círculo de

Sanidad de Podemos Cataluña, y ha sido responsable del Círculo de Sanidad de

Podemos Cataluña desde junio/2018 hasta diciembre/2019."

Manuel Galiñanes Hernández

Fuente: www.sinpermiso.info, 16-12-20 URL de origen (modified on 16/02/2020 - 17:48): https://www.sinpermiso.info/textos/criterios-para-mejorar-la-atencion-sanitaria-publica-en-el-siglo-xxi