cristina torregrosa r2 micro.n.meningitidis

Caso Clínico Micro-InfecciosasCristina Juana Torregrosa HetlandR2 Microbiología y Parasitología

5 de febrero de 2016

• Broncoespasmos de repetición (tratamiento con singulair y budesonida)

• Sin alergias conocidas

• Calendario vacunal al día

Presentación del casoPaciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad

• 3 días de evolución

• Pico de 40ºC

Antecedentes

• Broncoespasmos de repetición (tratamiento con singulair y budesonida)

• Sin alergias conocidas

• Calendario vacunal al día

Presentación del casoPaciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad

• 3 días de evolución

• Pico de 40ºC

Antecedentes

Incluidas varicela y neumococo

Exploración física

Triángulo de Exploración PediátricoAspecto: Anormal Respiración: Normal Circulación: Normal

Neurológico: Fontanela normotensa. Irritable. Piel y anejos: No exantemas ni petequias, no lesiones cutáneas. Abdomen: Blando, no dolor a la palpación, no masas ni megalias.

Nivel de dolor: Llanto muy intenso, se relaja en brazos de sus padres. Estado general: Buen estado general, color normal, bien hidratado. Respiratorio: No distrés, buena ventilación bilateral, no estertores. Cardiocirculatorio: Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. ORL: Orofaringe algo congestiva, otoscopia normal.

ASPECTO GENERALRefleja el estado del SNC• Interacción con el entorno• Agitación• Mirada• Lenguaje o llanto

Pruebas de urgencias

HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.


BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl





COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16


TIRA REACTIVA DE ORINANegativa





TIRA REACTIVA DE ORINANegativa

¿Orientación diagnóstica?

¿Empezaríais algún tratamiento?

¿Qué pruebas complementarias pediríais?



Exploraciones complementarias

Hemocultivos (por la fiebre) Pendientes…

PCR de virus neurotropos en LCR

Tinción de Gram de LCR

Cultivo bacteriológico de LCR

Pendiente…

Pendiente…

Diplococos gramnegativos

BIOQUÍMICA DE LCRADA < 3Glucosa: 10,0 mg/dlProteínas: 0,87 g/dlHematíes: no se observanLeucocitos: 24.300Aspecto: normal

Glucosa (suero): 114 mg/dl

114*50%= 57 mg/dl114*60%= 68,4 mg/dl

Neisseria meningitidis y la enfermedad meningocócica invasiva

Microbiología: clasificación

Dominio: EubacteriaFilo: Proteobacteria

Clase: BetaproteobacteriaOrden: Neisseriales

Familia: NeisseriaceasGénero: Neisseria

Especie: N. meningitidis

Microbiología: introducción• Coco gramnegativo (diplococo), catalasa y oxidasa positivo

• Inmóvil y no formador de esporas

• Acidifica la glucosa y la maltosa

Glucosa + Maltosa + Lactosa - Sacarosa -

N. gonrrhoeae usa glucosa pero no

maltosa

Los géneros productores de endosporas más importantes en clínica son

Bacillus y Clostridium

Microbiología: tipado

• Principal factor de patogenicidad: la cápsula polisacarídicaSe distinguen 13 serogruposPrincipales serogrupos patógenos:

• Proteínas de la membrana externaProteínas 1 o porina A (define serosubtipos: 6)Proteínas 2, 3 o porina B (ídem serotipos: 13)

• Lipopolisacárido o endotoxina

• MLST (Multilocus Sequence Typing)Estudio del genotipo por secuenciación de fragmentos

internos de 7 genes codificantes de enzimas

• PFGE (electroforesis de campo pulsado), ribotipos, HGS (Hole Genome Sequencing)…

Tipificación por aglutinación o PCR

Tipificación por ELISA

A B C X Y W-135

Epidemiología: N. meningitidis en el mundoEuropa occidental y Norteamérica: serogrupos B y C (85-90% de los casos)

• B: típicamente endémicos (casos esporádicos)• C: brotes epidémicos• Casos esporádicos de otros serogrupos (A, W-135…)

• Países en vías de desarrollo• A: típicamente endémicos, importantes en África subsahariana

Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg. Lancet 2007; 369: 2196-2210

Ecología y modo de transmisión

Para crecer, necesita medios con sangre o suero y atmósfera húmeda, entre 35 y 37ºC y

atmósfera enriquecida con 5-10% de CO2.

V X

Puede formar parte de la flora normal, como Streptococcus pneumoniae y

Haemophilus influenzae.

Modo de transmisión:• Gotas vehiculizadas• Saliva

Factores de riesgo:• Infección vírica• Tabaco

Incremento de los casos en inviernoEspaña: 2-5 casos/ 100.000 habitantes y año

• Hábitat natural: faringe humana (5-10%)

• Gran tendencia autolítica, sensible al frío y a la desecación

Desarrollo de la enfermedad

• Influyen factores del microorganismo y del hospedador

Existen cepas hipervirulentas como el complejo clonal

ST11/ET37

Anticuerpos bactericidas IgM e IgG frente a antígenos

capsulares y de membrana

Incidencia máxima: 3-12 meses

Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2

Desarrollo de la enfermedad

• Influyen factores del microorganismo y del hospedador

Existen cepas hipervirulentas como el complejo clonal

ST11/ET37

Anticuerpos bactericidas IgM e IgG frente a antígenos

capsulares y de membrana

La actividad bactericida normal requiere un sistema del

complemento funcional

• Los pacientes con déficits del complemento en sus componente terminales (c5 a c9) tienen mayor predisposición a desarrollar episodios repetidos de enfermedad meningocócica.

• Ocurre lo mismo en los pacientes con déficit de properdina.

Infección en la puerta de entrada

• Puerta de entrada– Habitualmente: la orofaringe– Raramente: ocular (conjuntivitis purulenta), genital (uretritis) o rectal (proctitis)

• La infección orofaríngea es habitualmente asintomática– En ocasiones faringoamigdalitis aguda

• Por contigüidad: sinusitis, infección bronquial, neumonía…

• Diseminación hematógena– Meningococemia y/o meningitis– Raramente: artritis séptica, pericarditis, endoftalmitis…

Neumonía: mayor frecuencia con

serotipos W-135 e Y

Exploración física: orofaringe algo

congestiva

• Diagnóstico más clínico que bacteriológico, ya que puede cursar con hemocultivos negativos

• Hallazgo más característico: lesiones hemorrágicas de piel y mucosaso Típicamente: petequias

• Relación entre la extensión de las lesiones y la gravedad de la sepsiso Las oclusiones arteriales pueden acarrear incluso la pérdida de extremidades

• Tipos

(<5%) (esplenomegalia, endocarditis, meningitis, sepsis grave…)M. crónicaM. benigna

La meningococemia habitualmente induce

una intensa leucocitosis neutrofílica

La hipopotasemia también es frecuente

Meningococemia: introducción

• Esplenomegalia• Endocarditis• Meningitis• Sepsis…

Meningococemia benigna • 5%• Hallazgo casual en un hemocultivo• Se ha descrito en reclutas jóvenes

Meningococemia crónica

Meningococemia: tipos

• Con o sin colonización meníngea• Síntomas: profundo quebrantamiento general,

taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre de alrededor de 40ºC (puede faltar o haber hipotermia), mialgias intensas (especialmente en pantorrillas o región lumbar), atralgias o artritis.

Meningococemia aguda Meningococemia fulminante• Hipotensión• Shock con fracaso miocárdico temprano• CID intensa• Muerte en pocas horas

• Neisseria meningitidis: libera endotoxina

• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinasy radicales como H2O2

• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos deplaquetas

Lesiones petequiales:• No desaparecen al apretar• Aparecen de forma súbita• Pueden hacerse más extensas• 28-77% de los pacientes

• Sensibilidad gram: 55%• Sensibilidad cultivo: 40%

Meningococemia: desarrollo

• Neisseria meningitidis: libera endotoxina

• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinasy radicales como H2O2

• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos deplaquetas

libera factor tisular: activación de los sistemas extrínseco e intrínseco de coagulación, e incremento de la actividad antifibrinolítica, con lo que se crea una actividad procoagulante:

CID: síndrome de coagulación intravascular diseminada

Meningococemia: desarrollo

Equimosis:• Diámetro mayor de 10 mm• Aparecen en pacientes con CID

Meningitis

• En la mayoría de los casos la bacteria llega al SNC por vía hematógena

– Fístula rinocraneal

• La meningitis menigocócica en sí es menos grave que la meningococemia

– Mortalidad aprox. 3%– Mortalidad EMI en general: 10-15%– Sin tratamiento: 70-90%

• Alrededor del 10% de los adolescentes y adultos manifiestan secuelas neurológicas

– Sordera (2%)– Transtornos del carácter o conducta (3%)

Diagnóstico

• Fiebre, petequias y signos meníngeos– Estos típicos signos de alerta pueden faltar

• Dolor en las piernas, manos y pies fríos, color anormal en la piel

– Síntomas que pueden aparecer en pacientes con sepsis grave

• Gram y cultivo– Muestras de petequias, sangre y LCR

• PCR– PCR comercial para S. pneumoniae, N.

meningitidis y Listeria monocytogenes.

Se deben buscar siempre petequias en niños y adolescentes

con fiebre

• Primera elección: cefalosporina de 3ª generación Ceftriaxona 2 g/12 h iv Cefotaxima 2g/4 h iv

• Si la cepa es sensible a penicilina: Penicilina G sódica 300.000 U/Kg.día iv 5-7 días

• Alternativas: Cloranfenicol 75-100 mg/kg.día iv Meropenem 1g/8h Aztreonam 1-2g/8h iv

En España existe una elevada prevalencia de cepas moderadamente resistentes a la penicilina (CMI de entre 0,1 y 1 mg/l).• Mutaciones en la PBP2• Betalactamasas plasmídicas

Tratamiento recomendado: paciente

Siempre que sea posible, se tomarán muestras antes de

iniciar el tratamiento antibiótico

Tratamiento recomendado: contactos• La penicilina no modifica el estado de portador faríngeo

Rifampicina 600 mg cada 12 h adultos10 mg/kg cada 12 h niños5 mg/kg cada 12 h recién nacidos

Ciprofloxacino 400 mg (una dosis) adultos

Ceftriaxona 250 mg iv (una dosis) gestantes

Otras: Minociclina, Azitromicina

Tratamiento recomendado: profilaxis

• Polisacarídicas No conjugadas: en desuso

Conjugadas

o Serogrupo C En la infancia en nuestro medio

o Serogrupos A o A+C+Y+W Útil en zonas endémicas

• Proteicaso Serotipo B Recientemente aprobadas

La cápsula del meningoco B es inmunogénicamente similar al tejido neural humano.

Tratamiento recomendado: profilaxis

Eugène-Ernest Hillemacher (1818–1887) Edward Jenner Vaccinating a Boy (1884)

Vacunas de OMV (outer membrane vesicles)

Vacunas en marcha: serogrupo A

Estudio sobre el efecto de la vacuna MenAfriVac (contra el serogrupo A) en la incidencia de distintos serogrupos del meningococo en el “cinturón Africano de la meningitis”.

Vacunas en marcha: serogrupo B

Vacunas aprobadas contra el menigoco B en nuestro medio: Bexsero (Europa, Australia y EEUU) y Trumemba (EEUU).

El fabricante de 4CMenB tiene en desarrollo una

vacuna pentavalente contra los serogruposA, B, C, W e Y

4CMenB (Bexsero):

composición, estudios clínicos,

calendarios vacunales,

cobertura…

Trumenba: inmunogenicidad

(contiene 2 variantes de la

proteína de superficie factor

H)

Vacunas en marcha: serogrupo B

Y nuestra cepa fue…

BEvolución del paciente“El paciente se ha mantenido estable hemodinámica y respiratoriamente. Ha seguido dieta normal sin complicaciones. Se inicia tratamiento con cefotaxima a dosis de meningitis y dexametasona. Se completan 7 días de tratamiento antibiótico. El niño mejora progresivamente, desaparece la fiebre. Se notifica a medicina preventiva y se realiza profilaxis con rifampicina al hermano (5 años) y familiares. El dado de alta el día 27/08/2014 con exploración física normal.”

Tomado de la historia clínica

BibliografíaARTÍCULOS CIENTÍFICOS• Response thersolds for epidemic meningitis in sub-Saharan Africa following the introduction of MenAfriVac ®. CL

Trotter, L Cibrelus, K Fernández, C Lingani, O Ronveaux and JM Stuart. Vaccine 2015 Nov 17; 33 (46): 6212-7.• Meningococcal vaccines: current state and future outlook. M Leca, C Bornet, M Montana, C Curti and P Vanelle. Pathol

Biol (Paris) 2015 Jun 63 (3): 144-51.• The multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB): origin, composition, health impact and

unknown aspects. C Mameli, E Galli, C Mantegazza, V Fabiano and GV Zuccotti. Future Microbiol 2015 Oct, 10: 1579-98.• Bivalent rLP2086 Vaccine (Trumenba ®): a review in active immunization against invasive meningococcal group B

disease in individuals aged 10-25 years. M Shirley and S Dhillon. BioDrugs 2015 Oct; 29 (5): 353-61.• Review Vaccines for prevention of group B meningococcal disease: not your father’s vaccines. L H Harrison. Vaccine

33 (2015) D32-D38• Neisseria meningitidis: pathogenesis and immunity. M Pizza and R Rappuoli. Current Opinion in Microbiology 2015, 23:

68-72• Meningococcal carriage and disease - Population biology and evolution. DA Caugant and MCJ Maiden. Vaccine 27S

(2009) B64-B70.• Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg.

Lancet 2007; 369: 2196-2210.• Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L

Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2

LIBROS• Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén.

Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006• Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco.

Editorial Antares, 23ª edición

¡Muchas gracias por vuestra atención!

cristina torregrosa r2 micro.n.meningitidis

Health & Medicine