Crisis hiperglucmicas Estado hiperosmolar Cetoacidosis diabtica

Crisis hiperglucmicas

Estado hiperosmolarCetoacidosis diabticaNacxit Ahraxazel Galicia Reyna

Epidemiologa La prevalencia global est aumentando rpidamente como resultado del envejecimiento de la poblacin, urbanizacin y cambios asociados al estilo de vida

En el 2012 la Federacin Internacional de Diabetes estim mas de 371 millones con 4.8 millones de muertes

A nivel mundial se estima en 2030 se incremente a 439 millones 7.7% de poblacin adulta mundial (20-79 aos)

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2 primer trimestre 2013, pp 1-252Epidemiologa En Mxico de 1998-2012 incremento 4.7%, tasa de morbilidad 342.1 a 358.2 casos por cada 100 mil habitantes, en 2012 418 797 diagnosticados (0.4% poblacin mexicana), 59% mujeres, 50-59 aos grupo mas afectado, tasa de morbilidad 1237,9 casos por 100 mil habitantes.

Se estima para 2030 aumento de 37.8 % en numero de casos y 23.9% en la tasa de morbilidad

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2 primer trimestre 2013, pp 1-25Epidemiologia INEGI 2012 segunda causa de muerte con tasa de mortalidad 75 defunciones por cada 100 mil habitantes con incremento de 17.5 con respecto a 1998 (42.5)

En 2010 un estudio de micro-costeo reporto un gasto anual en costos directos de atencin mdica de 452 064 988 dlares, con un costo promedio anual por paciente de 3193,75 correspondiendo a 2 740.34 para paciente sin complicaciones y 3550.17 para paciente con complicaciones siendo los das/cama en hospitalizacin y UCI los servicios de mayor costo.

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2 primer trimestre 2013, pp 1-25Epidemiologia En el primer trimestre del 2013 el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria de Diabetes Mellitus tipo 2 registr 5020 casos en todos los grupos de edad, de estos 96.7% (4852 casos) son pacientes atendidos en unidades de 2 nivel de la Secretara de Salud.

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2 primer trimestre 2013, pp 1-25

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf

Epidemiologia http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdfEpidemiologa El estado hiperosmolar y la cetoacidosis diabtica son las 2 complicaciones metablicas agudas mas serias de la diabetes. La segunda es responsable de mas de 500 000 das de hospitalizacin anuales con un costo de atencin mdica de 2.4 billones de dlares.

Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 1335-134313Epidemiologia La incidencia de CAD 2-14 por 100 000 habitantes/ao, 2-9% de ingresos en paciente diabticos/ao

Mas de 20% ingresados por CAD no tenan diagnstico, 15% recurrencia

Rango de edad entre 40 a 50 aos disminuyendo riesgo de padecerla con edad. Ms frecuente en mujeres jvenes, principal causa de muerte en menores de 24 aos

Globalmente 5% de mortalidad

La incidencia anual de EHH 6-10 veces menor, pacientes de mayor edad, porcentaje sin diagnostico mayor, mortalidad 15%

Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 1335-1343Definiciones Crisis hiperglucemicas: descompensacin aguda de pacientes diabticos que cumplan los criterios de cetoacidosis diabtica, estado hiperosmolar o estado mixto

Cetoacidosis diabtica (CAD): si los pacientes cumplen con criterios de glucemia mayor 250 mg/dL, pH arterial menor de 7.3, bicarbonato menor 18 mg/dL y cetonuria ++ y/o cetonemia

Estado hiperosmolar hiperglucemico (EHH): si los pacientes cumplen con trastorno del sensorio: estupor y coma; hiperglucemia severa 600 mg/dL y osmolaridad srica efectiva elevada mayor de 320 mOsm/kg

Estado mixto: cuando el paciente cumple criterios para CAD como para EHH

1 Manrique hurtado helard , ramos Malpica Eric, et al, caractersticas epidemiolgicas de las crisis hiperglucmicas, pp21-25Fisiopatologa

1 Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 1335-1343Factores precipitantes

Cuadro clnicoHistoria clnica

Tiempo de evolucinEl HHS se instaura en semanas o das La evolucin de la CAD es aguda en diabetes tipo 1 o de menor tiempo en tipo 2. Aunque los sntomas de un pobre control pueden esta presentes por varios das las alteraciones metablicas caractersticas se establecen en un corto periodo (menor de 24 h)

Manifestaciones caractersticas Poliuria, polidipsia, perdida de pesoVomito, deshidratacinDebilidad y cambios del estado mental Nausea, dolor abdominal difuso

Cuadro clnicoExploracin fsica

Aspecto generalDisminucin de la turgencia de la pielRespiracin de KussmaulTaquicardia Hipotensin Estado mental variable (alerta a letargia o coma)Normotermia o hipotermia

Aparatos y sistemas Signos de focalizacin neurolgica (hemianopsia, hemiparesis) convulsiones

Hallazgos de laboratorioEvaluar de forma inicial:Qumica sangunea (glucosa, creatinina, BUN)Electrolitos con calculo de anion gap (7 a 9 mEq/L)Osmolaridad Cetonas en orina y plasmaExamen general de orinaGasometria Biometria hemtica con cuenta diferencial ElectrocardiogramaRadiografa de toraxCultivo de orina, esputo y sangreHallazgos de laboratorioLeucocitosis: 10 000 a 15 000 en la cetoacidosis (atribuida a estrs y elevacin de cortisol y norepinefrina). Si es mayor de 25 000 puede indicar infeccin y requerir mayor evaluacin

Hiponatremia: flujo osmtico de agua del espacio intracelular al extracelular en presencia de hiperglucemia. Para valorarla se debe corregir agregando 1.6 mg/dL al sodio serico medido por cada 100 mg/dL de glucosa sobre 100 mg/dL

Hallazgos de laboratorioHiperkalemia: flujo extracelular por deficiencia de insulina, hipertonicidad y acidemia. Si es normal o bajo indica una deficiencia severa de la cantidad corporal total por lo que requiere monitoreo cardiaco con reposicin vigorosa ya que el tratamiento depleta aun ms los niveles sricos y puede provocar una disritmia severa.

Pseudonormoglucemia y pseudohiponatremia: por quilomicronemia

Hiperfosfatemia: flujo extracelular por deficiencia de insulina, hipertonicidad y catabolismo incrementado.

Hiperamilasemia: 21-79% de pacientes con CAD, podra contribuir a la sintomatologa gastrointestinal

Criterios diagnsticos

1 Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 1335-13432 http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n18a13127551pdf001.pdfDiagnstico diferencialCetosis del ayuno (hiperglucemia moderada a hipoglicemia, bicarbonato mayor de 18 mmol/L)Cetosis alcohlica (hiperglucemia moderada a hipoglicemia)Acidosis lcticaSalicilatosMetanolEtilenglicol (presencia de oxalatos de calcio y cristales de hipurato)Paraldehido (olor caracterstico)Falla renal crnica agudizada

TratamientoPara que sea exitoso requiere de:

Correccin de la deshidratacin, hiperglucemia y el trastorno electrolticoIdentificacin de los factores precipitantesMonitorizacin del paciente Tratamiento Fluidoterapia

Se dirige inicialmente a la expansin del volumen intravascular, intersticial e intracelular y restauracin de la perfusin renal

En ausencia de compromiso cardiaco se infundir solucin salina isotnica (0.9% NaCl) en un rango de15-20 mL/kg/h o 1-1.5 L en la primera hora.

Las elecciones subsecuentes depende del estado hemodinmico, estado de hidratacin, niveles sricos de electrolitos y el gasto urinario

FluidoterapiaDe forma general 0.45% NaCl 250-500 mL/h es adecuado si el sodio corregido es normal o elevado, 0.9% NaCl a la misma dosis si el sodio corregido es bajo

La respuesta adecuada se observa con la mejora de la presin arterial, la medicin del balance hdrico, los resultados de laboratorio y el estado clnico

Deben corregirse los dficits estimados dentro de las primeras 24 h

Tratamiento En pacientes con compromiso renal o cardiaco se debe monitorizar la osmolalidad srica y evaluar frecuentemente la funcin renal, cardiaca y el estado mental para evitar sobrecarga hdrica

La rehidratacin agresiva con la subsecuente correccin del estado hiperosmolar han mostrado una mejor respuesta a bajas dosis de insulinoterapia

TratamientoLa duracin promedio del tratamiento hasta alcanzar una glucemia menor de 250 mg/dL y la correccin de la cetoacidosis es de 6- 12 h

Una vez que la glucosa srica es de 200 mg/dl se agrega dextrosa 5% permitiendo la administracin continua de insulina hasta que la cetonemia se controle al mismo tiempo que se evita la hipoglucemia

Tratamiento Insulinoterapia

Se da una dosis inicial de insulina regular IV 0.1 UI/kg seguida de infusin de 0.1 UI/kg/h

Puede darse infusin continua de 0.14 uI/kg/h (sin embargo las dosis menores de 0.1 UI/kg/h proporcionan una dosis baja de insulina que puede no suprimir la formacin heptica de cetonas)

Se espera un decremento de glucemia de 50-75 mg/dL/h si no se ha alcanzado en la primer hora se debe incrementar la dosis cada hora hasta lograr este objetivo.

Tratamiento Insulinoterapia

Cuando la glucemia est en 200 mg/dL CAD y en 300 mg/dL en HHS se disminuye la dosis a 0.02-0.05 UI/kg/h al mismo tiempo que se agrega dextrosa a la solucin IV.

Se deben ajustar las dosis de insulina o la concentracin de dextrosa para mantener los valores entre 150 y 200 mg/dL en CAD o 250 a 300 mg/dL en HHS

El tratamiento subcutneo con anlogos de accin rpida de insulina han mostrado ser una alternativa eficaz, su uso en pacientes con CAD leve a moderada cada 1-2 h fue tan segura o efectiva como en la UCI

Tratamiento Transicin a insulina subcutnea

Se establece cuando se alcanzan los criterios de resolucin de la crisis hiperglucmica

CADGlucemia menor de 200 mg/dLBicarbonato serico mayor de 15 mEq/LpH venoso mayor de 7.3Anion gap menor de 12 Mea/LHHSOsmolalidad normalRestablecimiento del estado mental

Tratamiento Transicin a insulina subcutnea

Se traslapan las teraputicas intravenosa y subcutnea por 1-2 horas para prevenir la recurrencia de hiperglucemia o cetoacidosis

Si el paciente es incapaz de consumir alimentos es preferive continuar con la insulinoterapia Iv asi como el aporte hdrico

Los pacientes diabticos con manejo insulinico previo a la CAD deben recibir la dosis que utilizaban el tiempo necesario para establecer un control glucmico apropiado

En pacientes con terapia inicial se debe probar un rgimen multidosis a 0.5-0-8 UI/kg/dia. La insulina humana se administra en 2 a 3 dosis por da.

Se ha propuesto un rgimen con bolos basales e insulina de accin rpida en pacientes con diabetes tipo 1. Se reportan menores eventos hipoglicemicos con este regimenTratamiento Potasio

La terapia insulnica, la correccin de la acidosis y la expansin de volumen disminuyen la concentracin srica. Para prevenir la hipokalemia se reemplaza el potasio despus de que los valores sricos disminuye por el nivel superior de normalidad

El objetivo es mantener los niveles sricos dentro del rango de 4-5 mEq/L (generalmente 20-30 mEq en cada litro de infusin es suficiente)

En casos de hipokalemia se inicia con la fluidoterapia y la insulinoterapia se retarda hasta que los niveles son superiores a 3.3 mEq/l para evitar arritmias y debilidad de msculos respiratorios. Tratamiento Bicarbonato

Se indica en casos de acidosis metabolica severa ya que esta puede conducir a disfuncin de la contractilidad miocrdica, vasodilatacin cerebral, coma y complicaciones gastrointestinales.

En adultos con pH menor de 6.9 se recomienda administracin de 100 mmol de bicarbonato de sodio (2 mpulas) en 400 mL de solucin esteril con 20 mEq KCl a 200 mL/h para 2 h hasta que el pH venoso sea mayor de 7 si permanece menor a esta cifra se recomienda repetir infusin cada 2 h hasta alcanzar la meta. Tratamiento Fosfato

Disminuye con la insulinoterapia

Se administra para evitar la potencial depresin cardiorespiratoria, la debilidad musculoesqueletica secundaria a hipofosfatemia.

Se indica en pacientes con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria asi como aquellos con nivles menores de 1 mg/dL

Se agregan 20-30 mEq/dL de fosfato de potasio a la solucin. La dosis mxima recomendada para hipofosfatemia severa es de 4.5 mmol/h (1.5 mL/h)

No estudios avalados para su uso en la teraputica de HHS

ComplicacionesHipoglucemia e hipokalemiaSecundario a una teraputica intensiva con insulina o bicarbonatoSe puede evitar con la monitorizacin frecuente (1-2h) ya que los pacientes con CAD no presentan reacciona adrenrgica (ansiedad, temblor, fatiga, hambre, taquicardia)

La acidosis hipercloremica observada durante la recuperacin de la CAD se autolmita con pocas consecuencias clnicas Puede originarse por la perdida de cetoaniones, que se metabolizan a bicarbonato durante la evolucin de la CAD y por el exceso de infusin de soluciones con cloro.

ComplicacionesEdema cerebral

Ocurre en 0.3 a 1% de las CAD en nios, rara en nios

Se asocia con una mortalidad de 20-40% contribuyendo al 57-80% de muertes en nios por CAD

La sintomatologa es variable: cefalalgia, deterioro gradual del estado de consciencia, convulsiones, incontinencia esfinteriana, cambios pupilares, papiledema, bradicardia, hipertensin, paro respiratorio.

ComplicacionesEdema cerebral

Se han propuesto varios mecanismos que incluyen hipoxia/ isquemia cerebral, la generacin de mediadores inflamatorios, incremento del flujo cerebral trastorno del transporte transmembrana, un flujo rpido de liquido intra y extracelular resultante en cambios de osmolalildad.

Para prevenirlo se debe evitar la hidratacin excesiva, reducir la osmolaridad plasmtica de forma rpida, disminuir la glucemia de forma gradual y mantenerla entre 250-300 mg/dL hasta que la osmolalidad se normalice o se mejore el estado clnico.

Se sugiere la ventilacin mecnica e infusion de manitol

Caso clnicoMujer de 45 aos con Diabetes Mellitus tipo 1 de larga evolucin como nico antecedente de inters

Tres das antes de acudir a urgencias comenz con malestar general, dolor abdominal de caractersticas clicas, diarrea y vmitos

Por no mejorar y por deterioro en su nivel de consciencia fue llevada al hospital, al examen fsico seora de 60 kg, obnubilada, con signos de deshidratacin severa. http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=165La temperatura fue de 36.8 C, la presin arterial de 90/60 mm Hg, con respiracin de Kussmaul, sin datos de focalizacin neurolgica

Laboratorios:

Glucosa: 750 mg/dL, Na 141 mmol/L, K 5.6 mmol/L, Cl 106 mmol/LBicarbonato 4 mmol/L, pH 6.96 mmol/L, pCO2 18 mm Hg

http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=165