Crisis en la Caja CCSS¿Cómo llegó a la crisis y cuáles son las

vías para superarla?

Rodolfo E. Piza Rocafort

21 de setiembre de 2011Auditorio Manuel Jiménez BorbónGrupo Nación, Llorente de Tibás.

CCSS: Principales problemas a abordar1. Desequilibrio financiero.

Crecimiento desmesurado del gasto y limitado de los ingresos

2. Estancamiento de los servicios y Listas de espera

3. Sostenibilidad IVM y pensiones4. Cambio en perfiles demográfico

(ingresos y gastos), epidemiológico (gastos), mercado de trabajo (ingresos).

5. FODA de la CCSS

EL DESEQUILIBRIO FINANCIEROLA MADRE DEL CORDERO:

1. Crecimiento desmesurado de Personal (29.4%) del 2005 al 2010.1. Más de 10.800 plazas en últimos 5 años (antes de ese año, el crecimiento no

superaba las 800 plazas anuales). Entre 1998 y 2002 fue de 3.000 plazas.2. Solo en el 2008-09 crecieron 4.229 (de los cuales 1.021 fueron Ciencias

Médicas y 1.666 en Enfermería y servicios de apoyo).3. Esas plazas crecieron tanto a nivel central como a nivel de los hospitales y

clínicas.4. En servicios personales, se pasó de un 50% del gasto total en 2005, a un 58%

en 2010, comprometiendo seriamente el financiamiento de los otros rubros (suministros, inversiones, medicamentos, equipamiento, transporte, etc.).

2. Crecimiento desmesurado de remuneraciones y gastos asociados (horas extra, disponibilidades, guardias, etc.). Según la OPS, entre el 2006 y el 2010, éstas crecieron más del 24% por encima de la inflación.

Comportamiento de los egresos Período 2001-2010Datos Gerencia Financiera

SEGURO DE SALUDEn millones de colones

Plazas Nuevas Creadas Período 2001-2010

AÑO S.E.M % IVM % TOTAL %CREC. CREC. PLAZAS CREC.

(a) (b) (c ) (d) (a+c) (e)

2001 658 658

2002 530 -19.5 5 0.0 535 (18.7)

2003 719 35.7 7 40.0 726 35.7

2004 793 10.3 8 14.3 801 10.3

2005 1,150 45.0 11 37.5 1,161 44.9

2006 1,752 52.3 11 0.0 1,763 51.9

2007 2,167 23.7 7 -36.4 2,174 23.3

2008 2,708 25.0 61 771.4 2,769 27.4

2009 1,380 -49.0 78 27.9 1,458 (47.3)

2010 1,686 22.2 77 -1.3 1,763 20.9

TOTAL 13,543 265 13,808

Fuente: Gerencia Financiera 2010 (UCR, Noviembre 2010)

EL DESEQUILIBRIO FINANCIERO:

• NO es provocado por los Hospitales y Áreas de Salud desconcentrados, (ellos no manejan ni el número de plazas ni la política remunerativa y en los demás rubros, cada día les recortan más su autonomía)

• NO ha sido provocado por la Sala Constitucional. Su incidencia directa en el conjunto de servicios institucionales no llega al 1% del gasto total (el problema central con la aplicación de su jurisprudencia es fundamentalmente con las prestaciones económicas y el efecto sobre las incapacidades).

Erogación en Medicamentos por Recurso de Amparo según la representación de la especialidad en el 2009.

Grupo Terapéutico Costo por Medicamento

% en Relación al Gasto

Oncologia$1.379.301,0

2 90,08%Inmunomoduladores $49.848,00 3,26%

Anti-asmáticos $37.204,30 2,43%

Cardiologia $21.722,54 1,42%Agentes Gastrointes. $19.978,92 1,30%

Antipsicoticos $4.335,48 0,28%

TOTAL$1.512.390,2

5 98,77%Fuente: Dr. Albin Chaves, Segundo Foro Institucional 2010, Institucionalidad Democrática y Seguro Social en Costa Rica, UCR, 10 noviembre 2010

EL DESEQUILIBRIO FINANCIERO:

• NO se debe a la compra de servicios (el monto es bajo y ha decrecido)

• NO se debe a la atención a los extranjeros (no ha crecido porcentualmente)

• NO se debe a una caída en la recaudación y ni siquiera al aumento en la morosidad (como destacó recientemente el Editorial de La Nación)

Comportamiento de los Ingresos- Periodo 2001-2010En millones de colones

Fuente: Informe de Liquidación de Presupuesto 1Presupuesto a Set 2010 2 Cifras al 2001

DESCRIPCION DESCRIPCION 2001 2010 1 % de Var. 2001 2010 % de Var.

10000000 INGRESOS CORRIENTES 249,968.2 1,098,938.3 339.6 249,968.2 473,410.5 89.4 11000000 INGRESOS TRIBUTARIOS 226,359.8 985,404.5 335.3 226,359.8 424,501.4 87.5 13000000 INGRESOS NO TRIBUTARIOS 15,992.3 55,912.5 249.6 15,992.3 24,086.5 50.6 14000000 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 7,616.1 57,621.3 656.6 7,616.1 24,822.6 225.9 20000000 INGRESOS DE CAPITAL 12,718.7 30,868.0 142.7 12,718.7 13,297.6 4.6 23000000 RECUPERACION DE PRESTAMOS 9,604.9 29,952.5 211.8 9,604.9 12,903.2 34.3 24000000 TRANSFERENCIAS DE CAPITAL 3,113.8 915.5 (70.6) 3,113.8 394.4 (87.3) 30000000 FINANCIAMIENTO 26,136.8 114,492.0 338.0 26,136.8 49,321.9 88.7 32000000 FINANCIAMIENTO EXTERNO 395.0 2,696.3 582.7 395.0 1,161.6 194.1 33000000 RECURSOS DE VIGENCIAS ANTERIORES 25,741.8 111,795.7 334.3 25,741.8 48,160.3 87.1

288,823.7 1,244,298.3 330.8 288,823.7 536,029.9 85.6

10000000 INGRESOS CORRIENTES 122,475.8 540,879.4 341.6 122,475.8 233,004.9 90.2 11000000 INGRESOS TRIBUTARIOS 90,845.2 402,295.5 342.8 90,845.2 173,304.5 90.8 13000000 INGRESOS NO TRIBUTARIOS 29,882.9 115,103.7 285.2 29,882.9 49,585.4 65.9 14000000 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 1,747.7 23,480.2 1,243.5 1,747.7 10,115.0 478.8 20000000 INGRESOS DE CAPITAL 3,541.9 15,595.0 340.3 3,541.9 6,718.2 89.7 23000000 RECUPERACION DE PRESTAMOS 3,541.9 15,595.0 340.3 3,541.9 6,718.2 89.7 30000000 FINANCIAMIENTO 62,192.4 115,000.0 84.9 62,192.4 49,540.7 (20.3) 33000000 RECURSOS DE VIGENCIAS ANTERIORES 62,192.4 115,000.0 84.9 62,192.4 49,540.7 (20.3)

188,210.1 671,474.4 256.8 188,210.1 289,263.8 53.7

Cifras Nominales

Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte

Seguro de Salud

Cifras Reales 2

INGRESOS TOTALES SEM

INGRESOS TOTALES IVM

EL DESEQUILIBRIO FINANCIERO:• El cambio en el perfil demográfico tampoco es el culpable, porque todavía disfrutamos del llamado bono demográfico

Fuente: Dr. Albin Chaves, Segundo Foro Institucional 2010, Institucionalidad Democrática y Seguro Social en Costa Rica, UCR, 10 noviembre 2010

El gasto de suministros + medicamentos más bien ha caído del 15.8% del gasto total en 05 al 14% en 2010 (OPS 2011)

EL DESEQUILIBRIO FINANCIERO:

• NO se debe a un incremento en el gasto en equipamiento.• NO se debe a aumentos de gasto en medicamentos:

Porcentaje del Gasto en Medicamentos del Seguro Social

Año Porcentaje

1994 8.52000 8.82005 8.12008 8.72009 7.9

• Costo por consulta en términos reales ha venido creciendo cerca del 10% anual en términos reales (por encima de la inflación). Eso es insostenible y tiene su explicación en el aumento desmesurado de personal y de remuneraciones.

• Los costos por consulta se triplicaron, pues estarán por encima de los 33.000 colones en 2011 (contra 11.800 del 2002).

• Costos por incapacidades se han duplicado (términos reales)

• Ordenes de incapacidad. De 552.700 (2002) a 1.129.894 (2009) (antes del 2002, crecían al ritmo de la población, después del 2005 crecieron anualmente hasta 5 veces más).

• En días de incapacidad, hemos pasado de 4.76 en 1997, a 4.90 días en 2002 (un crecimiento de menos del 3% en 5 años), a 7.5 días promedio en 2008 (crecieron 53% en 5 años).

Estancamiento de los servicios y Listas de espera

• Las consultas con especialistas han caído de 2.6 millones en 2002 a 2.4 en 2010.

• Se daban 65 citas por cada 100 habitantes en el 2002 y se pasó a 58 en el 2010. 12% menos cada costarricense.

• Hay más especialistas, pero se dan menos consultas (especialidades)• Las consultas generales han crecido por debajo del

crecimiento de la población en últimos 5 años.• En egresos hospitalarios, se han estancado en últimos años

(han caído más del 25% en términos de población). Cerca de 329.000 (2010), contra 333.000 (2002).

• El número de cirugías ha disminuido también (de más de 170.000 en 2002 a 168.000 en 2010). En cambio, entre 97 y 2002, se aumentaron en más de 20 % (doble crecimiento de la población).

Estancamiento de los servicios y Listas de espera

• Hay menos camas (1.2 por 1.000 habitantes 2010). Mucho menos

• El giro cama no ha mejorado en últimos 8 años. Se ha estancado desde el último crecimiento entre 97 y 2002 (10%).

• En días cama hospitalaria veníamos bajando de 6 días (96-97) a 5.13 días (2002), para volver a subir a 6.4 días 2010.

• Aunque el número de atenciones de Urgencias ha crecido (20% en últimos 8 años), han crecido menos que en períodos anteriores (entre el 97 y el 02, se creció más del 30% en 5 años).

• Medicamentos y Exámenes de Laboratorio crecen por habitante, pero crecen menos que antes (35% entre 97 y 02).

Estancamiento de los servicios y Listas de espera

CCSS: ¿Es posible avanzar? Entre 1997 y 2002:• El presupuesto de la CCSS se mantuvo con superávit• Los gastos de personal no crecieron por encima del crecimiento de los ingresos• Las plazas crecieron con la población.2% anual contra 6% anual (3 veces más que crecimiento

población)• Cayó sustancialmente la mortalidad infantil (bajó más del 30%). Ahora ha bajado 10% en 8 años.• La esperanza de vida aumentó en 1.5 años (ahora apenas si creció 0.6 en 8 años)• Crecieron mucho más las consultas externas y de urgencias por habitante (5 veces más que el

período siguiente, en promedio anual) De 4 a 5%, en promedio anual, contra 0.7% en 2005-2010• Cecieron más las consultas externas por habitante (mucho más)• Caída mucho menos de las consultas de especialidades médicas por habitante• Aceleración del giro cama en los Hospitales y una caída sustantiva de la estancia promedio en los

hospitales (luego volvieron a aumentar);• Aceleración del crecimiento del giro cama en los Hospitales• Caída sustantiva de la estancia promedio en los hospitales. Luego volvieron a aumentar• Aumento de los egresos hospitalarios (en términos absolutos y por habitante). Luego,

estancamiento y caída estrepitosa por habitante• Crecimiento sustantivo del número de EBAIS (a razón de 90 por año). Se estancaron después del

2002• Los gastos de atención primaria pasaron del 15% en 1997-98 a más del 23% del gasto total en

2002, para caer de nuevo al 18% en el 2010.

CCSS: Principales problemas a abordarDesequilibrio financiero. Crecimiento desmesurado del gasto y limitado de los ingresos:• Contención del crecimiento del gasto de seguro de

salud:– Plazas– Otorgamiento de beneficios salariales y otros– Revisión de otros gastos (incluyendo inversiones)

• Revisión esquema de financiamiento– Readecuación cargas sociales (proceso paulatino de

otras cargas hacia CCSS)– Revisión de pagos asegurados independientes ( y por

convenio)– Revisión de pagos asegurados por cuenta Estado

(crecimiento más acorde con los costos reales)– Reducción de la Evasión y de la Morosidad

CCSS: Contención crecimiento gastoSe trata de crecer únicamente lo que crecen los ingresos:a) Plazas –que no crezca su número durante los años 2011-2012 para

equilibrar finanzas (sí se podrían sustituir las vacantes), y a partir del 2013 que crezcan entre el 1.5% (600 plazas) y el 3% (1200), en función del crecimiento de los ingresos institucionales.

b) Revisar el otorgamiento de beneficios salariales y otros (no deberían crecer más allá del 4% anual –real- en función de leyes y otras disposiciones aplicables –ese es el promedio automático, siendo más alto el de los profesionales de salud –más del 5% anual- y menor el de otros);

c) Las nuevas plazas (después del 2013) deberán asignarse a los servicios (no al nivel central), a nuevos centros (EBAIS, Clínicas, Hospitales) o a horarios no tradicionales en los actuales (para ir bajando los pagos por jornadas extraordinarias y guardias);

d) Revisión de otros gastos, especialmente los de incapacidades, extras, disponibilidades, guardias;

e) Cuidar gasto de inversiones (el Hospital Heredia, v.g., con menos camas que el de Alajuela, costó mucho más del doble en dólares).

Propuestas CCSS: IngresosRevisar el esquema de financiamiento:1. Reducción de la Evasión y de la Morosidad (la morosidad no es el tema

central, sino la evasión y la sub-declaración);2. Cobrar efectivamente al Estado –cuotas del Estado como tal-. Dado que la

CCSS recauda fondos que debe pasar al Estado –FODESAF-, la institución debería poder cobrarse los montos no pagados por el Estado a la CCSS (una vez establecidos objetivamente esos montos). Dejar de estar sujeto a buena voluntad del Estado en cumplimiento de sus obligaciones;

3. Mecanismo objetivo para definir cuota estatal (tipo ARESEP)4. Revisión de pagos de asegurados independientes (y por convenio) y de

asegurados por cuenta Estado (que se cobren acorde con los costos reales de los servicios a prestar);

5. Readecuación paulatina de cargas sociales (proceso de traslado de otras cargas hacia CCSS, sin aumentar las cuotas obrero-patronales, de por sí muy altas, de manera que los otros servicios se vayan costeando con cargo a los presupuestos del Estado).

CCSS: Propuestas para avanzar• Relanzar el 1er nivel. Volver al 25% del gasto de

salud en 3 años). Crecer a un ritmo de 100 EBAIS por año (eso se pudo hacer entre 1996 y 2002) a partir del 2013 (para dar tiempo al ajuste financiero del 2011-12).

• Exigir y monitorear crecimiento de los servicios a la población: consulta de especialidades, cirugías y procedimientos (especialmente). Existe una capacidad institucional ociosa que hay que aprovechar. Se puede crecer a razón de 5% anual las consultas y cirugías por habitante.

• Exigir que, al menos, el 60% de tiempo de los profesionales en salud, se dedique a prestar servicios directos a la población (horas de atención). Más servicios y menos papeleo administrativo o participación en comisiones administrativas.

• En el futuro, impulsar la dedicación exclusiva para nuevos profesionales.

CCSS: Propuestas para avanzar• Compromisos de gestión más exigentes

– Más autonomía para resolver a los centros, áreas y servicios, para lograr metas (no metas “light”).

– Más responsabilidad (desincentivos) por incumplimiento de metas más retadoras

– Más y más planificación y monitoreo (incluyendo el monitoreo de profesionales que otorgan más incapacidades que el promedio de su misma especialidad, o a quienes sus servicios están por debajo de los promedios esperables).

• Recuperar la Desconcentración y la Autonomía de los Hospitales y Áreas de Salud– Exigirles y responsabilizarlos más, pero darles mayor autonomía y manejo para

alcanzar las metas de salud (por ejemplo, posibilidad de que contraten para arreglar quirófanos, comprar e instalar equipos, o de cambiar disponibilidades por jornadas vespertinas, etc.).

– Economías de escala (centralizado: compra suministros y medicamentos) y des-economías de escala (descentralizado: equipamiento y construcciones)

– Personal, contratación, presupuesto (ajustes dentro del monto asignado)

CCSS: Propuestas para avanzar• Esquemas creativos (sin incentivos perversos)

para atender las filas de espera.– Compras transparentes entre centros (solo los que

superan el 100% de su compromiso de gestión, podrían ofrecer servicios)

– Compras de servicios más transparentes (los que prestan servicios en un servicio deficitario, no deben venderle servicios a la institución)

– Evitar los incentivos perversos (en compra de servicios, en horas extra, en jornadas vespertinas)

– Cuándo el costo total por consulta o procedimiento es más barato –en condiciones equivalentes de calidad-, no hay razón para rechazar la compra de servicios.

– En cambio, cuando el costo total es mayor que la alternativa institucional, ella debe descartarse.

CCSS: Principales problemas a abordar• Desincentivar las referencias y contra referencias injustificadas. Bajo la

supervisión de los especialistas (telemedicina, etc.), por ejemplo, los médicos generales y de EBAIS, atender más problemas y tener acceso a recetar Medicamentos y procedimientos de diagnóstico para pacientes con enfermedades diagnosticadas.

• Que el Ministerio y la CCSS, propongan, discutan, establezcan y divulguen un Catálogo de Prestaciones Sanitarias, con sus criterios de prestación y los plazos máximos de atención, según grupos relacionados de diagnóstico (GRD), y otros parámetros aplicables (urgencia, sintomatología, etc.).

• Reforzar rectoría del Ministerio de Salud en políticas y metas de salud.• Limitar el abuso de las prestaciones económicas de CCSS. Universalización

prestaciones de salud (seguro enfermedad y maternidad), no de prestaciones económicas de la institución (incapacidades, licencias y otros rubros).

• Atender otros aspectos concretos:– proceso de compras– Corrupción– Copago no asegurados – Programas de Cáncer– Política de Equipamiento– Política de construcción

FODA CCSS• La CCSS tiene mayores fortalezas y oportunidades que

debilidades y amenazas.• Sus principales fortalezas son:

– compromiso histórico, social y político con el modelo (por encima de partidos y de ideologías);

– autonomía constitucional, funcional y administrativa;– personal profesional y técnico calificado;– relativa independencia financiera.

• Aunque una reforma legal ayudaría, con voluntad y decisión se puede mejorar la recaudación, contener el crecimiento del gasto y aumentar los servicios.

• Para ello no se requiere cortar personal ni derechos adquiridos –stricto sensu-, pero no se puede ceder a grupos de presión, ni a intereses mezquinos.

• OBJETIVOS.• Garantizar sostenibilidad financiera y confiabilidad social del

sistema de pensiones de la C.C.S.S. (IVM), adaptando las condiciones de jubilación (edad, tasa de retorno, cuotas).

• IDEAS CLAVE DEL LIBRO BLANCO (IVM) Rodolfo Piza R.– Reforma gradual de edad (y número de cuotas) para jubilación, hasta

llegar a 65 años. Aumento de 3 meses en la edad mínima de jubilación por cada año.

– Aumento decenal de las cuotas obrero patronales y estatales (en 1%) empezando en el 2010, siguiendo 2020 y 2030

– Revisar la fórmula de cálculo de pensión (salarios anuales contabilizados, aumento gradual a 20 años indexados SPR)

– Permitir jubilación anticipada con recargo actuarial hasta 5 años– Cuantía de la pensión 50% sobre el SPR, más 1% por cada año cotizado

por encima de 25 años, más 6% por cada año postergado– Permitir que los trabajadores con más de 240 cuotas mantengan sistema

actual de beneficios, si aportan 2% más de su salario a partir de la reforma

• Lo lógico es que uno se pensione con un fondo menor que el obtiene cuando trabaja. Como ven, se trata de ajustar un poco cada factor (cuota, años, reposición, cuotas aportadas), para garantizar la sostenibilidad.

• Ajustarlos separadamente, sería inviable (tendríamos que aumentar la edad hasta 68 o aumentar insosteniblemente las cuotas obrero patronales).

• Si se dan esas reformas (que se han querido postergar irresponsable y demagógicamente), tendríamos pensiones de IVM para muchas décadas más.

• De lo contrario, la CCSS se irá comiendo las inversiones (pensiones del futuro), para atender las pensiones de hoy. Eso es una locura. Yo prefiero saber que me voy a pensionar a los 65 o a los 66, pero con un sistema sostenible que no me dejará botado cuando llegue a los 70 años; que el sistema que tenemos hoy, donde podemos pensionarnos antes, pero la viabilidad del sistema es muy endeble.

• OBJETIVOS• Garantizar sostenibilidad de IVM (pensiones de la CCSS)• El manejo y la composición de las reservas y las inversiones• Revisar pensión por invalidez (frente crecimiento desmesurado y abusivo).

Incomprensión social del concepto de invalidez (vs. Discapacidad). Pensar en una invalidez parcial (siempre que se eviten normativamente los abusos)

• Universalización del RNC para las personas mayores que no tengan pensión y están en situaciones de pobreza. Garantizar la igualdad y equidad en el otorgamiento de las pensiones del RNC.

• En el RNC, lo que se nota en los últimos 5 años, es una caída del número de beneficiarios (hay 20.000 menos que hace 8 años), a cambio de un aumento de los montos asignados por pensionado.

• El régimen es sostenible, porque como poca gente tiene derecho adquirido al RNC (salvo las personas con parálisis cerebral profunda), la CCSS solo asigna pensiones en función de los fondos de que dispone.

• Este régimen es el más solidario. Es un contrasentido que el país subsidie ampliamente los regímenes de sectores menos necesitados (poder judicial, magisterio, hacienda), y que asigne pocos fondos para los más pobres. Con aumentar la edad de esos regímenes con cargo al presupuesto nacional (que no administra la CCSS), habría fondos para pensionar con medio salario mínimo a cada persona mayor de 65 años. Pero lamentablemente los viejitos pobres no tienen grupos de presión que hablen a su favor.

REFORMAS NECESARIAS EN PENSIONES

CCSS: Principales problemas a abordarCambio en perfiles demográfico (ingresos y gastos), epidemiológico (gastos), mercado de trabajo (ingresos):• Compensar el efecto sobre ingresos

del cambio de perfil demográfico y del mercado de trabajo

• Contener el gasto de personal (remuneraciones y beneficios) y enfrentar la mayor demanda previsible (por perfil demográfico y epidemiológico)

SEGURO DE SALUD. BALANCE FINANCIERO AL 2050(Según Escenarios sobre ingresos y gastos)

Fabio Durán: Envejecimiento e impacto económico en el seguro de salud de Costa Rica (ACA, 2004)

Escenarios INGRESOS

GASTOS

PESIMISTA MEDIO OPTIMISTA

PESIMISTA -31.8% -6.1% 2.3%

MEDIO -21.4% 8.0% 17.8%

OPTIMISTA -8.1% 26.6% 37.8%• El escenario más probable de ingresos sería el medio (crecimiento económico, perfil demográfico, mercado de trabajo (formalización), salarios, cuotas obrero patronales, recaudación, aporte estatal)• El escenario más probable de gastos estaría entre el medio y el pesimista:

• Perfil demográfico y epidemiológico• Demandas de la sociedad y del sistema jurídico: prestaciones médicas y económicas• Costo recursos humanos (crecimiento salarios en CCSS)• Costo tecnología médica o terapéutica (v.g.medicamentos)• Estancia hospitalaria esperable y Tasas de Hospitalización• Tasas de consultas, de medicamentos y de servicios

FODA CCSS• Fortalezas

– Un sistema relativamente eficiente: logra una cobertura aceptable e índices de salud buenos

– Compromiso histórico, social y político con el modelo– Autonomía constitucional, funcional y administrativa– Personal profesional y técnico calificado– Relativa independencia financiera (Potestades y capacidades de

recaudación y cobro de cuotas obrero-patronales, SICERE)• Oportunidades

– Buen perfil demográfico (próximos 10 años)– Economía y empleo (crecen poco, pero crecen)– Formalización economía y del mercado de trabajo– Incorporación de la mujer al trabajo remunerado – Salarios crecientes (crecen más que inflación, sobre todo en el sector público)– Sistema legal favorable: Ley Constitutiva, Ley de Desconcentración CCSS,

Ley Protección al Trabajador (recaudación y extensión de cobertura contributiva)

– Autonomía y diversificación de proveedores (dentro o fuera de la institución)– Capacitación y actualización profesional y técnica del personal

CCSS: Debilidades• Demanda elástica (infinita) y oferta inelástica (limitada):

– mecanismo de equilibrio no transparente: filas, tiempos de espera y biombos• Una operación ineficiente y sobre-regulada, tanto externa como

internamente• Ingresos dependen desproporcionadamente de las planillas y de un

Estado sobre-endeudado (incluida la propia Institución)• Desconocimiento del sistema de seguridad social y de sus limitaciones

inherentes, por parte de clientes externos e internos (cuadros básicos de prestaciones –no transparentes- y de medicamentos –lista oficial, numerus apertus-)

• Modelo de contratación y pago al personal (independiente de los servicios, de su calidad, de la dignidad del usuario)

• Falta de motivación e incentivos automáticos al personal• Falta de control de resultados (a pesar de compromisos de gestión) o de

efectos del control (no pasa nada si se logran o si no se alcanzan). Tendencia a compromisos light

• Sociedad espera un servicio completo con un presupuesto limitado• Peso desproporcionado del 3er nivel de atención (Hospitales). Caída del

primer nivel. De casi 25% a menos del 18%• Debilidad social y legal de autoridades (frente a subalternos, sindicatos o

terceros)

Amenazas• Cambio en el perfil epidemiológico (ya)• Cambio en el perfil demográfico (mediano plazo):

– Envejecimiento de la población = mayores necesidades y demandas de servicios

• Demandas crecientes de la sociedad: mayores prestaciones y más sofisticadas (de mucho mayor costo)

• Judicialización de la salud (derecho a la salud exacerbado)• Demandas crecientes de los empleados y poder excesivo

de sus organizaciones (sobre el modelo y los servicios)• Crecimiento automático y desproporcionado de

remuneraciones de profesionales y trabajadores CCSS• Costo creciente de la tecnología médica o terapéutica• Costo creciente de los medicamentos y rompimiento fáctico

de los cuadros básicos (lista oficial)• Peso desproporcionado y cobertura periodística de la

“retórica interesada”• Presión sociedad y profesionales por 3er nivel a costa de

1er nivel

El ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO plantea retos importantes para el sostenimiento económico del sistema de salud costarricense:• Mayor proporción de personas mayores de 65 años (efectos sobre pensiones y salud)• Menos personas en edad de trabajar respecto de personas mayores o menores

(dependientes)• Adultos mayores generaran menos ingresos (cuotas) y requieren prestaciones de

jubilación (gasto IVM + RNC)• Requieren un gasto en prestaciones salud, muy superior al de otros grupos de edad:

• El gasto en salud de las personas mayores es, en términos relativos, muy superior al promedio del resto de la población.

• Entre 4 y 18 veces más que un jóven menor de 14 años (Canadá, ver Durán).• Entre 2,7 veces (Alemania) y 4.8 veces (Japón, Canadá) más que antes de los 64

años.• Es decir, multiplicar por tres la proporción de adultos mayores implica aumentar,

de 3% a 4% participación en el PIB del gasto en Salud. Es decir (si hoy es de 8-9%, sería de 12-13%). Menos dinero para otros menesteres y menos ingresos por cuotas obrero patronales (ceteris paribus).

•Impacta el PERFIL EPIDEMIOLÓGICO. Este, por sí mismo:• Enfermedades de tratamiento más costoso• Mayor demanda de servicios (real, política, judicial)• Tecnología médica, terapéutica y medicamentos más costosos

EFECTOS ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO Y PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

SEGURO DE SALUD. FACTORES DETERMINANTES DEL EQUILIBRIO FINANCIERO (Ingresos y Gastos). R.Piza a partir de Fabio DURÁN

Ingresos GastosExógenos •Perfil Demográfico

•Crecimiento económico•Tasa de participación laboral (formalización, femenina)•Crecimiento de los salarios

•Perfil demográfico•Perfil epidemiológico•Costo recursos humanos (crecimiento salarios en CCSS)•Costo tecnología médica o terapéutica (v.g.medicamentos)

Semi –Endógenos

•Cobertura contributiva (contribuyentes no asalariados)•Nivel de cumplimiento o de evasión•Manejo inversiones

•Estancia hospitalaria media•Tasas de Hospitalización•Tasas de consultas•Demandas sociedad y jueces•Costo recursos humanos

Endógenos •Tasas de cotización•Recaudación cuotas•Contribuciones estatales

• Tamaño del gasto directo o fijo incurrido por el sistema (infraestructura…)

Dado un escenario demográfico de envejecimiento y costos crecientes de atención en salud,

el sistema solo puede sobrevivir con crecimiento económico.•Si economía creciera 7% anual en términos reales, ingresos Seguro Social crecerían el 10% anual, es decir, cada 7 años se duplicaría el ingreso real:

• Se formalizaría más el mercado laboral (reducción del sector informal)• Mejora salarial (en función del crecimiento económico)• Sería más fácil combatir evasión y morosidad• Se podrían aumentar las prestaciones (más del 50% en 7 años)

•Si economía creciera 3% anual en términos reales, ingresos CCSS, crecerían apenas 5% (el crecimiento se lo comería la inercia de aumentos de gastos):

• Se formalizaría menos el mercado laboral, Crecerían poco los salarios• Sería más difícil combatir evasión y morosidad• Se congelarían prácticamente las prestaciones sanitarias

•Un escenario de crecimiento igual o menor al de la población (no permitiría ni siquiera cubrir la inercia del crecimiento del gasto de la CCSS. Se haría a costa de menores servicios (más proporción de gasto privado).A diferencia del carácter “exógeno” del proceso de envejecimiento y del cambio del perfil epidemiológico, hay un conjunto de variables que sí pueden ser objeto de intervención en términos de políticas sanitarias y de gestión del sistema de salud, como:• Las políticas y acciones para la extensión de la cobertura contributiva • Control de la evasión de contribuciones• Estancia media hospitalaria o las tasas de egresos hospitalarios (ambos relacionados

con los modelos de atención y gestión y con la selección de tecnología costo-efectiva)

CCSS: LISTAS DE ESPERA SALUD• Un problema permanente

– Las listas (tiempos) de espera son un problema consustancial a los servicios públicos de salud

– Todos los sistemas públicos de salud y seguridad social tienen listas• Un problema que se ha agravado:

– La oferta de servicios de CCSS no ha crecido con la demanda (pero los gastos han crecido más que la demanda)

– Crece más la población que los servicios (consultas, consultas de especialistas, cirugías, EBAIS, etc.)

– Hay menos consultas de especialistas y menos cirugías por habitante– Crecen más las necesidades (perfil demográfico y epidemiológico) que

los servicios de salud– Una población que envejece necesita más servicios de salud– Un país que supera los problemas de salud primaria, necesita servicios

más caros y sofisticados– Muchos hospitales y clínicas tienen agendas cerradas (invisible la

magnitud del problema). Más que listas, podemos hablar de “tiempos”– Las demandas en la Defensoría y en la Sala IV, permiten descubrir la

gravedad (hay casos que denuncian citas a 2 y 3 años)

FILAS Y LISTAS DE ESPERA EN SERVICIOS DE SALUD (CCSS). Múltiples causas:•Estructurales (consustanciales a los modelos públicos de salud) o•Coyunturales (dependen del diseño particular de nuestra institución, legislación y sociedad). • Enfrentar las filas y los tiempos de espera es imperativo (su existencia supone la negación de servicios a los usuarios no “enchufados”)•Cada causa debe enfrentarse o, al menos, compensarse. Repasemos algunas de las causas principales:1. FALTA DE EQUILIBRIO ENTRE LA OFERTA (inelástica) Y LA DEMANDA (elástica). En los servicios públicos de

salud, la oferta y demanda de los mismos, no se puede equilibrar mediante un precio (ello podría implicar negarle servicios a los más pobres) y por ello habrá siempre una mayor demanda de lo que se puede ofrecer. La demanda es prácticamente infinita (elástica). Excepciones. La oferta, siempre será limitada.. Como el precio no puede –ni debe- utilizarse para lograr equilibrar la oferta y la demanda, el equilibrio aparecerá en la fila o en las listas de espera o en la discriminación. Lo más que podemos y debemos hacer es compensar este problema estructural.

1. Definir cuáles tiempos son razonables y cuáles son insoportables (GRD + Condición de salud personal)2. Siempre es posible encontrar algunos paliativos a este fenómeno

2. REFERENCIAS Y CONTRA-REFERENCIAS INCENTIVADAS. Los especialistas considerarán que les refieren más casos de los que deberían y los médicos de cabecera (de clínicas y EBAIS), tenderán a pensar que les rechazan o que les contra-refieren, más de la cuenta. Es posible utilizar mecanismos financieros que castiguen a los centros que refieren por encima de las necesidades promedio y que compensen a los que deben soportar esa mayor demanda proporcional.

3. COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES FRENTE A LA INSTITUCIÓN. La ausencia de prohibición en la prestación de servicios privados de salud por los profesionales de la institución…

4. EL MODELO DE PAGO Y CONTRATACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE SALUD no premia (y hasta castiga) la prestación oportuna de servicios de salud. Hay mayor probabilidad de ser sancionado por hacer que por no hacer

5. AUSENCIA DE TRANSPARENCIA y DISCRECIONALIDAD en la asignación de las citas (deberían ser automáticas para garantizar transparencia y deberían poderse solicitar por teléfono o por internet, con respuesta formal y sin decir que están cerradas las agendas (esto, una vez que los médicos generales de EBAIS, Clínicas o de Hospitales, lo mismo que otros especialistas,).

6. Existe INSUFICIENCIA DE PROFESIONALES Y CONDICIONES EN DETERMINADOS SERVICIOS Y LOCALIDADES..7. BIOMBO: a) A cambio de pago por saltarse la fila y reciibir un trato preferencial. B) Biombo social (apoyo a enchufados, entre un 10

y un 20% de la población)

CCSS: Cambios necesarios

1. EDIFICIOS Y EQUIPO La CCSS necesita invertir, al menos, US$ 80 millones por año en equipo o construcciones. 50% más que en últimos años.

2. MEDICAMENTOS E INSUMOS1. Cuadro básico debe mantenerse, so pena de desfinanciar y afectar a los equilibrios financieros de la

institución,

2. Debe revisarse constantemente y con una perspectiva más integral que se centre en el usuario, cliente o paciente. Deben, por ejemplo, revisar la incorporación de, al menos, los 50 medicamentos más recetados por los médicos y que no forman parte hoy del cuadro básico.

3. Los médicos generales de los EBAIS y de las Clínicas (mayores y menores), deberían poder recetar un más amplio surtido de medicamentos sin necesidad de referir, en cada caso, a los especialistas.

4. Esas medidas y el esperado incremento en los costos, implicarían aumentos en la factura de medicamentos. Debemos pensar que el gasto total en medicamentos e insumos, aumentará seguramente en los próximos años de un 8-9% del gasto total de salud (como hoy), a un 12-16% como en sociedades más desarrolladas, durante esta década.